TARTALOMJEGYZÉK
Critical Care
betegségbiztosítás feltételei
Budapest, 2015. július 31.
TARTALOMJEGYZÉK
Áttekintés a Critical Care biztosítási termék főbb feltételeiről 6
A MetLife Biztosító Zrt. Critical Care 1 (MET-801, MET-802, MET-803 és MET-804),
Critical Care 7 (MET-805, MET-806, MET-807, MET-808) és Critical Care 32 (MET-809, MET-810, MET-811, MET-812)
elnevezésű betegségbiztosításának feltételei 9
Melléklet: Egyes, a feltételekben meghatározott változók értékei 24
Tájékoztató a Critical Care betegségbiztosításhoz köthető kiegészítő biztosításokról 25
Balesetből vagy betegségből származó kórházi ellátás esetén, napi térítésre (MET-NA1)
és műtéti térítésre szóló biztosítások (MET-SA1) feltételei 27
1. számú melléklet: Tájékoztató a biztosítási esemény által kiváltott
szolgáltatás igénybevételéhez benyújtandó iratokról 34
Cégismertető 35
Amikor egyszer arról kérdezték a Dalai lámát, mi az, ami leginkább meglepi az emberiséggel
kapcsolatban, ezt válaszolta:
„Az ember. Mert feláldozza az egészségét,
hogy pénzt keressen, aztán feláldozza
a pénzét, hogy visszaszerezze az
egészségét.”
A szomorú valóság hazánkban az, hogy minden évben
• minden negyedik ember kórházi ellátást vesz igénybe (2,5 millió fő), ez szemé- lyenként átlagosan 8 kórházban eltöltött napot jelent,
• több mint 59 ezer férfi és több mint 58 ezer nő hal meg rákban, krónikus lég- zőszervi, szív- és érrendszeri betegségben, illetve a cukorbetegség különböző szövődményeiben.
Forrás: KSH, 2011-es adatok szerint, WHO, 2010-es adatok szerint.
Belegondolt már abba, hogy egy kritikus betegség hogyan változtatná meg életét és családja mindennapjait?
Tudja a válaszokat
az alábbi kérdésekre?
Elegendő az Ön jövedelme ahhoz, hogy fedezze egy esetleges kórházi ellátás vagy otthoni ápolás költségeit?
Megfelelő egzisztenciával rendelkezik ahhoz, hogy egy kritikus betegség bekövetkezése után is megőrizze jelenlegi
életszínvonalát?
Rendelkezik Ön pénzügyi stratégiával, amely abban az esetben nyújt támaszt, ha maradandó egészségkárosodást szenvedne?
Számíthat biztos jövedelemre, ha Ön vagy akár partnere egy súlyos betegség következtében munkaképtelenné válna, vagy nem lenne képes korábbi munkájának elvégzésére?
A MetLife globális szakértője és szolgáltatója ezen váratlan helyzetek rendszeres, tervezhető költségű megoldásainak, kiszámítható pénzügyi biztonságot nyújt 32 kritikus betegség, illetve műtét esetén.
Gondoskodjon előre az Ön és családja biztonságáról betegségbiztosítási
programunk segítségével!
ÁTTEKINTÉS A CRITICAL CARE BIZTOSÍTÁSI TERMÉK FŐBB FELTÉTELEIRŐL1
Az alábbi áttekintés a MetLife Biztosító Zrt. Critical Care 1 (MET-801, MET-802, MET-803 és MET-804), Critical Care 7 (MET-805, MET- 806, MET-807, MET-808) és Critical Care 32 (MET-809, MET-810, MET-811, MET-812) elnevezésű betegségbiztosítási feltételeinek a 2003. évi LX. törvényben (Bit.) meghatározott jellemzőit, a Bit-ben meghatározott adat- és titokvédelmi, illetve adatkezelési tájékoz- tatását, valamint a biztosító főbb adatait tartalmazza. Ez az áttekintés kizárólag azt a célt szolgálja, hogy rövid összefoglalót adjon az ügyfeleknek ezen biztosítások főbb feltételeiről, így nem tekinthető a Bit. szerinti ügyfél-tájékoztatónak. A biztosítási szerződés további jellemzőiről és a biztosítás részletes feltételeiről a biztosítási feltételek nyújtanak tájékoztatást. A törvényben előírt tájékoztatási kötelezettségét a biztosító a biztosítási feltételek átadásával teljesíti. A kiegészítő tájékoztató és a biztosítási feltételek kizárólag együtt érvényesek és együttes ismeretük minősül ügyféltájékoztatásnak.
Kérdés
Válasz
Kinek szól az ajánlatunk? A biztosítás megköthető minden 18 és 64 éves kor közötti személyre, aki biztosítási
szerződés keretében szeretne gondoskodni a saját és/vagy családja anyagi biztonsá-
gáról a váratlan, súlyos betegségek előfordulása esetén.
Kik a biztosításban érintett személyek?
Hogyan jön létre a biztosítás?
Mikortól érvényes a biztosítás?
Milyen hosszú a biztosítás tartama?
Milyen szolgáltatást nyújt a biztosító?
A biztosított az a természetes személy, akinek az egészségi állapotában bekövet- kező változással, illetve kialakult betegségével kapcsolatos biztosítási eseményre a biztosítási szerződés létrejön. A biztosítás 18 és 64 éves kor között lévő személyekre köthető.
A szerződő az a természetes vagy jogi személy, aki a biztosítási szerződés megköté- sére ajánlatot tesz és a díj fizetésére kötelezettséget vállal.
A kedvezményezett az a természetes vagy jogi személy, aki a biztosítási esemény bekövetkeztekor a biztosítási szerződésben megjelölt szolgáltatásra jogosult. (Részletek a 9. oldalon)
A biztosítási szerződés a szerződő és a biztosító kölcsönös megállapodása alapján jön létre a biztosított hozzájárulásával.
(Részletek a 10. oldalon)
A biztosító kockázatviselése az azt követő nap 0 órájakor kezdődik, amikor a szer- ződő az első díjat a biztosító számlájára vagy pénztárába befizeti, feltéve, hogy a betegségbiztosítási szerződés már létrejött vagy utóbb létrejön.
A várakozási idő a kockázatviselés kezdetétől számított 3 hónap. A várakozási idő alatt bekövetkező biztosítási esemény esetén a biztosító nem szolgáltat és az addig befizetett díjakat visszafizeti.
(Részletek a 10. oldalon)
A biztosítás egy éves időtartamra szól és minden esetben egy újabb évvel meg- hosszabbodik, ha azt a biztosítási év eltelte előtt legalább 30 nappal egyik fél sem mondja fel.
(Részletek a 10. oldalon)
Ha a biztosított a várakozási időt követően a következő betegségek, állapotok vagy műtéti beavatkozások egyikét elszenvedi – feltéve, hogy a pontos diagnózis felállí- tását vagy a műtéti beavatkozást követően a biztosított legalább 30 napig életben van – a biztosító kifizeti a szerződésben meghatározott biztosítási szolgáltatást és a szerződés megszűnik.
- Critical Care 1 (MET-801, MET-802, MET-803, MET-804): rosszindulatú daganat.
- Critical Care 7 (MET-805, MET-806, MET-807, MET-808): 1. rosszindulatú daganat, 2. szívizominfarktus, 3. agyi érkatasztrófa, 4. szívkoszorúér műtét, 5. veseelégtelenség, 6. aplasztikus anémia, 7.vakság.
- Critical Care 32 (MET-809, MET-810, MET-811, MET-812): 1. rosszindulatú daganat, 2. szívizominfarktus, 3. agyi érkatasztrófa, 4. szívkoszorúér műtét, 5.
veseelégtelenség, 6. aplasztikus anémia, 7. vakság, 8. szívbillentyű műtét, 9. aorta műtét, 10. egyéb súlyos szív-koszorúér betegség, 11. elsődleges kisvérköri hipertónia, 12. végállapotú tüdőbetegség, 13. végállapotú májbetegség, 14. végállapotú betegség, 15. heveny, középsúlyostól súlyosig terjedő B, C hepatitis vírus okozta májgyulladás, 16. szervátültetés, 17. kóma, 18. apalliumos szindró- ma, 19. agyvelőgyulladás, 20. bakteriális agyhártyagyulladás, 21. poliomyelitis,
22. Alzheimer kór, 23. Xxxxxxxxx kór, 24. súlyos fejsérülés, 25. szklerózis multiplex, 26. végtagbénulás, 27. beszédképesség elvesztése, 28. siketség, 29. nagyfokú égési sérülés, 30. jóindulatú agydaganat, 31. scleroderma progresszíva,
32. szisztémás lupus erythematosus nephritis-szel.
6
1 Ez az áttekintés kizárólag azt a célt szolgálja, hogy rövid összefoglalót adjon az ügyfeleknek a kockázati életbiztosítás főbb feltételeiről, így nem tekinthető a biztosítókról és a biztosítási tevékenységről szóló 2003. évi LX. törvény szerinti ügyfél-tájékoztatónak. A törvényben előírt tájékoztatási kötelezettségét a biztosító a biztosítási feltételek átadásával teljesíti.
Kérdés
Válasz
Példák
48 éves férfi ügyfelünknél előzmény nélkül erős mellkasi fájdalom jelent- kezett, mely miatt sürgősséggel kórházi felvétel történt és EKG készült. Az EKG akut szívizominfarktust igazolt. A kórházban koszorúérfestés történt, mely beavatkozás során koszorúér tágítást végeztek. Biztosítottunk állapo- ta azóta gyógyszeres kezelés mellett stabil, és a munkáját teljes értékűen ellátja. A biztosító az orvosi dokumentumok megvizsgálása után kifizette a Critical Care 7 biztosításhoz tartozó biztosítási szolgáltatást. A szerződés kötésekor az ügyfél 5 000 000 Ft-ot választott biztosítási összegként, így
a biztosító 5 000 000 Ft-ot szolgáltatott. A szolgáltatással a Critical Care 7 biztosítás megszűnt.
45 éves nő ügyfelünknél rutin ultrahang vizsgálat során észlelték a bal emlő elváltozását. Diagnosztikus vizsgálat az emlő többgócú rosszindula- tú daganatát mutatta ki. Sebészeti ellátás során a bal emlő eltávolításra került a környező megnagyobbodott nyirokcsomókkal együtt. A szövettani vizsgálat a rosszindulatú sejtek egészséges szövetek közé terjedését írta
le, ezért a biztosító rosszindulatú daganat címén szolgáltatást teljesített. Ügyfelünk állapota jelenleg folyamatos ellenőrzés mellett kielégítő. Aján- latfelvételkor az ügyfél 3 000 000 Ft biztosítási összeget választott, így a biztosító a betegség diagnosztizálásakor 3 000 000 Ft-ot szolgáltatott.
Milyen szolgáltatást nyújt a biztosító?
Mit kell tenni, ha káresemény történik?
Mely esetekre nem vonatkozik a biztosítás?
(Részletek a 11. oldalon)
A biztosítási eseményt 10 napon belül a biztosítónak írásban kell bejelenteni a kárbejelentő nyomtatványon. A kárbejelentő nyomtatványhoz csatolni kell az eredeti kötvényt és a biztosítási eseményt leíró és alátámasztó, szakorvos- vagy intézmény által igazolt orvosi dokumentációt. A szolgáltatási igény bejelentéséhez szükséges iratok felsorolását a 8. § tartalmazza.
(Részletek a 16. oldalon)
A biztosító nem szolgáltat azokra a megbetegedésekre, sérülésekre, illetve műtétek- re, amelyek bekövetkezése közvetlenül vagy közvetve okozati összefüggésben van az alábbiakkal:
– a biztosított által szándékosan okozott sérülés vagy megbetegedés (tekintet nélkül a biztosított elkövetéskori tudatállapotára);
– a biztosított gyógyszerekkel vagy tudatmódosító szerekkel történő visszaélése;
– a biztosított alkoholizmusa vagy alkoholos befolyásoltsága;
– a biztosított bűncselekményben vagy erőszakos cselekedetekben vagy zavargás- ban történő részvétele;
– a biztosított AIDS betegsége vagy HIV-vírussal való fertőzöttsége;
– maghasadás, illetve radioaktív vagy egyéb ionizáló sugárzás, kivéve, ha az ilyen sugárzást jogszabályban feljogosított egészségügyi intézmény vagy orvos utasítá- sára gyógyászati céllal alkalmazzák;
– mérgező vagy maró anyagok bevétele, illetve gázok, gőzök vagy füst belélegzé- se, amennyiben a belélegzett anyagok koncentrációja a jogszabályban meghatá- rozott egészségügyi határértéket meghaladja;
– a szerződés hatályba lépése előtt bekövetkezett bármely testi sérülés, betegség vagy egészségi rendellenesség.
Amennyiben a biztosított a szerződéskötés előtt a jelen szerződésben meghatáro- zott betegségek, egészségkárosodások valamelyikében már szenvedett, a biztosító kockázatviselése ezen betegségekre, illetve azok kezelésére nem terjed ki. (Részletek a 16. oldalon)
Mikor kell a díjat megfizetni? Az első díj az ajánlat megtételekor, minden későbbi díj pedig annak a biztosítási
időszaknak az első napján esedékes, amelyre a díj vonatkozik. A díjfizetés történhet
éves, féléves, negyedéves vagy havi részletekben.
(Részletek a 17. oldalon)
Mikor szűnik meg a biztosítás? A biztosítási szerződés a következő esetekben szűnik meg:
– a biztosított halálával;
– a biztosítási összeg kifizetésével;
– a díjfizetés elmaradása miatt;
– annak a biztosítási évnek a végén, amelyben a biztosított a 65. életévét betölti;
– a 3 hónapos várakozási időn belül bekövetkezett biztosítási esemény esetén a díj visszafizetésével;
– a szerződés írásbeli felmondásával.
(Részletek a 18. oldalon.)
Kérdés
Válasz
Milyen kötelezettségei vannak az ügyfélnek?
Mit tesz a biztosító az adataim biztonsága érdekében?
A biztosított és a szerződő a szerződéskötéskor kötelesek a biztosítás elvállalása szempontjából lényeges minden olyan körülményt a biztosítóval a valóságnak meg- felelően és hiánytalanul közölni, amelyekre a biztosító írásban kérdést tett fel, és amelyeket ismertek vagy ismerniük kellett. A kérdések megválaszolatlanul hagyása önmagában nem jelenti a közlési kötelezettség megsértését. A közlési kötelezettség megsértése esetén a biztosító szolgáltatási kötelezettsége nem áll fenn.
(Részletek a 18. oldalon)
A biztosító a biztosítási titokra és személyes adatokra vonatkozó törvények és előírá- sok alapján jár el, amelyeket a termékfeltételek külön fejezetekben részleteznek. (Részletek a 19. oldalon)
Panasz esetén hova lehet fordulni?
Melyek az alkalmazandó jogszabályok?
Mit érdemes tudni a biztosítóról?
telefonszám: 00-00-000-000, telefax: 00-0-000-0000
A panasz elutasítása esetén a Magyar Nemzeti Bankról szóló 2013. évi CXXXIX. törvényben meghatározott fogyasztóvédelmi rendelkezések megsértése esetén a Magyar Nemzeti Banknál (MNB Pénzügyi Fogyasztóvédelmi Központ: 1013 Buda- pest, Krisztina krt. 39.) fogyasztóvédelmi eljárást kezdeményezhet, vagy a szerződés létrejöttével, érvényességével, joghatásaival és megszűnésével, továbbá a szerződés- szegéssel és annak joghatásaival kapcsolatos jogvita esetén bírósághoz fordulhat, vagy a Pénzügyi Békéltető Testület (1013 Budapest, Krisztina krt. 39.) eljárását kezdeményezheti.
(Részletek a 23. oldalon)
A szerződésre, illetve az abból származó jogviták elbírálására a mindenkor hatályos magyar jogszabályok az irányadóak, különös tekintettel az 2013. évi V. törvény (Pol- gári Törvénykönyv), a 2003. évi LX. törvény (biztosítókról és a biztosítási tevékeny- ségről szóló törvény), a 2011. évi CXII. törvény (az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról ) és az 1995. évi CXVII. törvény (a személyi jövedelem- adóról) rendelkeznek.
A biztosító a MetLife Biztosító Zrt., az a jogi személy, amellyel a szerződő szerződést köt, és amely társaság a biztosítási szerződés létrejötte esetén a biztosítási szolgálta- tások teljesítésére kötelezettséget vállal.
A termékfeltételek végén található Cégismertetőből részletesen tájékozódhat az anyavállalatról és a MetLife Biztosító Zrt.-ről.
(Részletek a 35. oldalon)
Budapest, 2015. július 31.
A METLIFE BIZTOSÍTÓ ZRT.
CRITICAL CARE 1 (MET-801, MET-802, MET-803 ÉS MET-804), CRITICAL CARE 7 (MET-805, MET-806, MET-807, MET-808) ÉS CRITICAL CARE 32 (MET-809, MET-810, MET-811, MET-812) ELNEVEZÉSŰ BETEGSÉGBIZTOSÍTÁSÁNAK FELTÉTELEI
A Critical Care 1 (MET-801, MET-802, MET-803, MET- 804), Critical Care 7 (MET-805, MET-806, MET-807, MET-808) és Critical Care 32 (MET-809, MET-810, MET-
811, MET-812) elnevezésű betegségbiztosítási szerződés a MetLife Biztosító Zrt. és a szerződő között jön létre a jelen feltételek szerint. A szerződő díjfizetése ellenében a biztosító vállalja, hogy a szerződésben leírt biztosítá- si események bekövetkeztekor biztosítási szolgáltatást teljesít a szerződésben megfogalmazottak szerint, a szerződés érvényességi ideje alatt. A feltételekben és a szerződésben nem rendezett kérdésekben a hatályos jogszabályok rendelkezései az irányadók.
Kik a biztosításban érintett személyek?
1. § A biztosítási szerződés alanyai
(1) A biztosító: a MetLife Biztosító Zrt. - az a jogi sze- mély, amely a biztosítási szerződés létrejötte esetén a biztosítási szolgáltatások teljesítésére kötelezettséget vállal.
(2) A szerződő: az a természetes vagy jogi személy, aki a biztosítási szerződés megkötésére ajánlatot tesz és a díj fizetésére kötelezettséget vállal.
(3) A biztosított: az a természetes személy, akinek az egészségi állapotában bekövetkező változással, illetve kialakult betegségével kapcsolatos biztosítási esemény- re a biztosítási szerződés létrejön. A biztosítás 18 és 64 éves kor között lévő személyekre köthető.
Ha a szerződést nem a biztosított köti, a biztosítási ese- mény bekövetkezéséig vagy a biztosított belépéséig a szerződő a hozzá intézett nyilatkozatokról és a szerző- désben bekövetkezett változásokról a biztosítottat köte- les tájékoztatni.
(4) A kedvezményezett: az a természetes vagy jogi személy, aki a biztosítási esemény bekövetkeztekor a biztosítási szerződésben megjelölt szolgáltatásra jogo- sult. A jelen szerződés szolgáltatásainak kedvezménye- zettje maga a biztosított, kivéve, ha a szerződésben a biztosítási esemény bekövetkezéséig más névszerinti kedvezményezett került megjelölésre. A biztosított ha- lála esetén a biztosítottat illető valamennyi biztosítási
szolgáltatás a haláleseti kedvezményezett részére kerül kifizetésre.
2. § A biztosítási szerződést érintő alapfogalmak
(1) A biztosítási szerződés: részét képezi a jelen biz- tosítási feltétel, a biztosító hiánytalanul kitöltött ajánlati nyomtatványa, az ajánlathoz csatolt nyilatkozatok, a szerződésről kiállított biztosítási kötvény.
(2) A biztosítási összeg: a kötvényben feltüntetett, az adott biztosítási esemény bekövetkezésekor a szer- ződés feltételei szerint maximálisan kifizethető összeg.
(3) A biztosítás kezdete: a biztosító kockázatviselése a biztosítás első díjának megfizetését követő nap 0. órá- jától kezdődik, feltéve, hogy a biztosítási szerződés már létrejött, vagy utóbb létrejön. Ha a szerződő a díjat a biztosító üzletkötőjének fizette, a díjat legkésőbb a fize- tés napjától számított negyedik napon a biztosító szám- lájára, illetőleg pénztárába beérkezettnek kell tekinteni; a szerződő azonban bizonyíthatja, hogy a díj korábban érkezett be.
(4) A biztosítási évforduló: a biztosítás kezdetét követő, a biztosítás kezdetének napjával és hónapjával megegyező évforduló.
(5) A biztosítási év: két egymást követő biztosítási évforduló között eltelt időszak.
(6) Biztosítási esemény: a szerződésben meghatáro- zott esemény, amelynek a biztosítás hatálya alatt törté- nő bekövetkezésekor a biztosító a szerződésben szabá- lyozott módon biztosítási szolgáltatást teljesít.
(7) Várakozási idő: A biztosító a kockázatviselés kez- detétől számítva 3 hónap várakozási időt köt ki. A bizto- sító a biztosítási esemény kockázatát csak a várakozási idő eltelte után vállalja. Amennyiben a biztosítási ese- mény a várakozási időn belül következik be, a biztosító a befizetett díjakat visszatéríti és ezzel a biztosítás meg- szűnik.
(8) Biztosítási időszak: a rendszeres díjas biztosí- tások esetén a díjfizetés esedékességétől a követ- kező díjfizetés esedékességéig terjedő egyéves, féléves, negyedéves vagy egy havi időszak.
a) A biztosítási időszak kezdete (fordulónap) mindig a tárgyhónapnak a biztosítás hatálybalépésének napjával megegyező napja.
b) Amennyiben a biztosítási időszak fordulónapja munkaszüneti napra esik, akkor a fordulónap az ezt kö- vető első munkanap.
c) A szerződőnek lehetősége van az évfordulóig díjjal rendezett szerződés díjfizetési gyakoriságát a biztosító- hoz intézett írásbeli nyilatkozattal, vagy a 22. § (2) be- kezdésében található telefonos elérhetőségen történő bejelentéssel megváltoztatni. Az új díjfizetési gyakoriság a díjjal rendezett évfordulótól lép hatályba.
(9) Fogyasztó: a szakmája, önálló foglalkozása vagy üzleti tevékenysége körén kívül eljáró természetes sze- mély.
(10) Vállalkozás: a szakmája, önálló foglalkozása vagy üzleti tevékenysége körében eljáró személy.
Hogyan jön létre a biztosítás?
3. § A biztosítási szerződés létrejötte
(1) A biztosítási szerződés a szerződő (biztosított) és a biztosító kölcsönös megállapodása alapján jön létre.
(2) Ha a szerződő nem a biztosított, a biztosítási szer- ződés létrejöttéhez és módosításához a biztosított írás- beli hozzájárulása szükséges. A biztosított a szerződés megkötéséhez adott hozzájárulását írásban bármikor visszavonhatja. A visszavonás következtében a szerző- dés a biztosított visszavonó nyilatkozatával a biztosítási időszak végével megszűnik, kivéve, ha a biztosított a szerződésbe belép.
(3) Ha a szerződő fogyasztó, a biztosítási szerződés akkor is létrejön, ha a biztosító az ajánlatra 15 napon
– ha az ajánlat elbírálásához egészségügyi vizsgálatra van szükség, 60 napon – belül nem nyilatkozik, feltéve, hogy az ajánlatot a jogviszony tartalmára vonatkozó, jogszabályban előírt tájékoztatás birtokában, a biztosí- tó által rendszeresített ajánlati lapon és a díjszabásnak megfelelően tették. Ilyen esetben a szerződés – az aján- lat szerinti tartalommal – az ajánlatnak a biztosító vagy képviselője részére történt átadásának időpontjára visz- szamenő hatállyal jön létre.
(4) Ha a biztosító kifejezett nyilatkozata nélkül létrejött szerződés lényeges kérdésben eltér jelen szerződési fel- tételektől, a biztosító a szerződés létrejöttétől számított tizenöt napon belül javasolhatja, hogy a szerződést jelen szerződési feltételeknek megfelelően módosítsák. Ha a szerződő a javaslatot nem fogadja el vagy arra tizen- öt napon belül nem válaszol, a biztosító az elutasítás- tól vagy a módosító javaslat kézhezvételétől számított tizenöt napon belül a szerződést harminc napra írásban felmondhatja.
(5) A szerződő az ajánlatát írásban, a biztosító ajánlati nyomtatványán terjeszti elő. A szerződő
az ajánlatát a szerződés létrejötte előtt bármikor írásban visszavonhatja. Ha a szerződő a szerződés létrejötte előtt írásban visszavonja a szerződés megköté- sére tett ajánlatát, akkor a biztosító az összes befizetést
– kamat nélkül – visszafizeti a szerződőnek.
(6) Az ajánlat elfogadása esetén a biztosító a szerző- désről kötvényt állít ki. A megállapodás szerinti módo- zatot, biztosítási összeget és fizetendő díjat a biztosítási kötvény tartalmazza.
(7) A biztosítási szerződés a kockázatviselés kezdeté- nek napján lép hatályba, feltéve, hogy a biztosító az ajánlatot nem utasítja vissza és az első esedékes díj befi- zetésre került.
(8) Az ajánlat esetleges elutasítását a biztosító nem köteles megindokolni.
(9) A biztosított a biztosítóhoz intézett írásbeli nyilatko- zattal a szerződésbe a szerződő helyébe bármikor beléphet. A belépéshez a biztosító hozzájárulása nem szükséges. A belépéssel a szerződőt megillető jogok és kötelezettségek összessége – ideértve a biztosítási díj fizetésére vonatkozó kötelezettséget – a biztosítottra szállnak át. Belépés esetén a folyó biztosítási időszakban esedékes díjakért a biztosí- tott a szerződővel egyetemlegesen felelős.
Mikortól érvényes a biztosítás?
4. § A kockázatviselés kezdete – várakozási idő
A biztosító kockázatviselése az azt követő nap 0 órá- jakor kezdődik, amikor a szerződő az első díjat megfi- zette, feltéve, hogy a biztosítási szerződés már létrejött vagy utóbb létrejön. A biztosító a kockázatviselés kezdetétől számítva 3 hónap várakozási időt köt ki, amely alatt a biztosítási esemény kockázatát nem vállalja. Amennyiben a biztosítási esemény a várakozási időn belül következik be, a biztosító a befizetett díjakat visszatéríti és ezzel a biztosítás megszűnik.
Milyen hosszú a biztosítás tartama?
5. § A biztosítás tartama
A biztosítás egy éves időtartamra szól és minden eset- ben egy újabb évvel meghosszabbodik, ha azt a bizto- sítási év letelte előtt legalább 30 nappal egyik fél sem mondja fel, illetve a biztosítási évfordulón esedékes díj megfizetésre kerül.
Milyen szolgáltatást nyújt a biztosító?
7. § A kockázatviselés hatálya alá tartozó betegségek, egészségi rendellenességek, sérülések és műtéti beavatkozások meghatározása
6. § Biztosítási esemény és biztosítási szolgáltatás
(1) A biztosítási szerződés alapján a biztosító a szerző- désben meghatározott kockázatokra fedezetet nyújt, és a kockázatviselés kezdetét követően, a kockázatviselés hatálya alatt bekövetkező, jelen biztosítási feltételekben meghatározott biztosítási esemény bekövetkezése ese- tén az alábbi szolgáltatásokat teljesíti.
(2) A biztosítottnak a biztosítás lejárata előtt, a kocká- zatviselés kezdetétől számított 3 hónap várakozási idő eltelte után a jelen szerződés 7. §-ában,
a) Critical Care 1 (MET-801, MET-802, MET-803 és MET-804) esetén 1),
b) Critical Care 7 (MET-805, MET-806, MET-807 és MET-808) esetén 1)-7),
c) Critical Care 32 (MET-809, MET-810, MET-811 és MET-812) esetén 1)-32)
sorszám alatt meghatározott és leírt betegségek, álla- potok egyikének első alkalommal történő elszenvedése, vagy a meghatározott műtéti beavatkozások egyikének első alkalommal történő végrehajtása esetén, a biztosító a biztosított részére (lásd 6. § (5) bekezdés) kifizeti a biz- tosítási összeget, feltéve, hogy a betegség vagy álla- pot pontos diagnózisának megállapítását, illetve a műtét elvégzését követően a biztosított legalább 30 napig életben van.
(3) A szolgáltatási összegből az esedékes, de meg nem fizetett díjak levonásra kerülnek. A kifizetést követően a szerződés megszűnik. A jelen biztosítási feltételek alapján a biztosítási összeg csak egyszeresen kerülhet kifizetésre. Több betegség egyidejű, vagy egymást kö- vető fellépése esetén a biztosító nem teljesít többszöri kifizetést.
(4) A biztosítási események bármelyikének a koc- kázatviselés kezdetétől számított 3 hónap várako- zási idő eltelte előtt történő bekövetkezése esetén a biztosító a biztosításra befizetett díjakat a szer- ződőnek visszafizeti, és ezzel a biztosítás megszű- nik.
(5) A biztosított életében esedékes szolgáltatás ked- vezményezettje a biztosított, ha a szerződő által írásban tett, a biztosítóhoz eljuttatott nyilatkozaton más ked- vezményezettet a biztosítási esemény bekövetkeztéig nem neveztek meg. Amennyiben a biztosított részére kifizetendő szolgáltatás a biztosított halála miatt nem kézbesíthető, a szolgáltatási összeget a biztosító a halál- eseti kedvezményezett részére teljesíti.
1) Rosszindulatú daganat
A rosszindulatú daganat (malignus tumor) a rosszindula- tú sejtek korlátlan osztódása és az egészséges szövetek közé terjedése, utóbbiak elpusztításával. A rosszindula- tú daganat diagnózisát szövettani vizsgálattal onkoló- gus vagy kórboncnok állítja fel. A biztosítás nem ter- jed ki az alábbiakban felsoroltakra:
– Természetes helyzetében kialakuló, a környe- zetét nem elárasztó, határokat át nem törő, helyben lévő (in situ) rosszindulatú elváltozá- sok, a szövettanilag premalignus (a környezet- be nem törő olyan daganatok, amelyek korai rosszindulatúvá válás jeleit mutatják) vagy noninvazív, a környezetét nem elárasztó daga- natok, ideszámítva az in situ melldaganatokat és a szövettani besorolás alapján CIN-1, CIN-2, CIN-3 osztályba sorolt méhnyaki diszpláziákat (olyan szövettani elváltozás vagy jelenség, amely már bizonyos átalakulást jelent a daga- nat irányában);
– Hiperkeratózisok (a bőr szarurétegének túl- burjánzása), bazalióma (a bőr legfelső rétegét alkotó hám alsó területéről kiinduló rosszin- dulatú daganat), és pikkelyes bőrrákok, áttét nélküli melanómák, ha a tumor vastagsága (Breslow-féle osztályozás szerint) 1,5 mm alatt van, vagy a Clark szerinti osztályozás szerinti 3-as szint alatti;
– A TNM osztályozás szerint szövettanilag iga- zolt T1a vagy T1b típusú prosztatarákok vagy más stádium besorolás esetén a TNM-mel azo- nos vagy alacsonyabb besorolású prosztata- rákok, a pajzsmirigy 1 cm-nél kisebb átmérőjű T1N0M0 besorolású kapilláris mikro karcinómá- ja, a hólyag papilláris mikrokarcinómája, RAI 3 stádiumnál alacsonyabb besorolású krónikus limfoid leukémia (a nyirokrendszer burjánzá- sával a limfociták termelésével járó daganatos betegség);
– AIDS megbetegedés illetve HIV fertőzöttség mellett megjelenő bármely rosszindulatú daga- nat.
2) Szívizominfarktus
A szívizominfarktus a szívizom egy részének az elhalá- sa a szívizomzat elégtelen vérellátása következtében. A diagnózisnak legalább három, egyidejűleg fennálló tényen kell alapulnia az alábbi öt közül:
– típusos klinikai tünetek (mellkasi fájdalom) a kórtör- ténetben;
– az infarktust igazoló jellegzetes EKG (elektrokardi- ogram) elváltozások;
– a Troponin T vagy I koncentráció típusos emelkedé- se;
– szívizomenzim koncentrációjának jelentős emelke- dése (CK-MB);
– az eseményt követő 3 hónap után készült szívult- rahangból számítható, a bal kamra funkcióra utaló ejekciós frakció kisebb mint 50%.
3) Agyi érkatasztrófa
Agyi érkatasztrófa olyan agyi szövetelhalást okozó hir- telen fellépő idegrendszeri esemény, amit agyi értrom- bózis, illetve embólia vagy-, koponyán belüli vérzés (xx- xxxxxxx, illetve pókhálóhártya alatti) okoz. A diagnózis felállításához MRI (Mágneses rezonancia vizsgálat), CT (Komputertomográfia) vagy más megbízható képalkotó eljárással készült vizsgálati eredmény szükséges, vala- mint neurológiai szakvélemény, amely az eseményt kö- vető 6 hét után, az eseménnyel okozati összefüggésben álló maradandó, kóros idegrendszeri károsodást állapít meg.
A biztosítás nem terjed ki az alábbiakban felsorol- takra:
– TIA Transiens Ischemic Attack (átmeneti, 24 óránál rövidebb ideig tartó, maradandó tüne- teket nem okozó agyi keringési zavarok);
– Baleset sérülés, fertőzés, érgyulladás vagy gyulladásos betegség következtében kialakult agykárosodás;
– A szemet vagy látóideget érintő érbetegség;
– Az egyensúlyrendszert érintő iszkémiás (vérel- látás csökkenést okozó) eltérések.
4) Szívkoszorúér műtét
Nyitott mellkasban végzett műtét, a szívkoszorúerek szűkületének vagy elzáródásának megoldására, meg- kerülő (by-pass) ér beültetésével. A diagnózist koszo- rúérfestéssel előzetesen igazolt szignifikáns koszorúér szűkület alapján kell az illetékes kardiológusnak megál- lapítania. A biztosítás nem terjed ki a nem nagyse- bészeti megoldásokra, a koszorúér tágításra és az összes katéteres kezelési eljárásra, valamint azok- ra a műtétekre, amelyek szükségességét kardioló- gus szakvélemény nem támasztotta alá.
5) Veseelégtelenség
A veseelégtelenség mindkét vese működésének tartós, krónikus, visszafordíthatatlanul beszűkült, végállapotot jelző károsodása, amelynek a kezelése rendszeres dia- lízist vagy veseátültetést igényel. Az állapot bekövetke- zésének időpontja a rendszeres dialízis kezelés megkez- désének időpontja vagy a veseátültetés időpontja, attól függően melyik következik be előbb.
6) Aplasztikus Anémia (csontvelő elégtelenség) Krónikus, tartós csontvelő elégtelenség, amely anémi- ában (vérszegénységben), neutropéniában (csökkent neutrofil fehérvérsejt szám) és thrombocitopéniában (csökkent thrombocitaszám) nyilvánul meg, és kezelése az alábbiak közül legalább egy beavatkozást igényel:
– Vérkészítmény átömlesztése (vérátömlesztés);
– Csontvelő stimuláció;
– Immunszupresszív (immunrendszert gátló) szerek al- kalmazása;
– Csontvelő átültetése.
A diagnózist hematológus által készített szakvélemény- nyel kell alátámasztani.
7) Vakság
Mindkét szem látóképességének teljes, végleges és visszafordíthatatlan elvesztése betegség vagy baleset következtében. A súlyos látásgyengülés, csökkent fényérzékelés, látótér csökkenés vagy részleges vakság jelen feltételek szempontjából nem tekint- hető biztosítási eseménynek. Az állapot bekövetke- zésének időpontja a teljes vakság diagnosztizálásának időpontja, amelyet szemész szakorvos véleménye igazol.
8) Szívbillentyű műtét
Nyitott mellkasban végzett műtét, a szívbillentyűk rend- ellenességének megoldására. A billentyűelégtelenség diagnózisát szívkatéteres és szívultrahang vizsgálattal kell igazolni, és a műtét szükségességét kardiológus szakvéleményével kell alátámasztani.
9) Aorta műtét
Nyitott mellkasban vagy hasban végzett nagyműtét, az aorta szűkületének, elzáródásának, az aorta aneurizma (verőértágulat) vagy az aorta dissectio (az aortafal belső rétegének berepedése, ami az aorta egész hosszában végigszaladhat) megszüntetése céljából. A jelen definí- ció szempontjából az aorta megfogalmazás a mellkasi és hasi aortát jelenti, az oldalágak nélkül.
A biztosítás nem terjed ki a nem nagy sebészeti megoldásokra, az endoszkópos vagy katéteres el- járásokra.
10) Egyéb súlyos szív-koszorúér betegség
A szív-koszorúér átmérőjének, koszorúér-festéssel iga- zolt, legalább 75%-os beszűkülése, vagy másik két arté- ria 60%-os lumen (koszorúér átmérőjének) csökkenése, függetlenül attól, hogy műtéti beavatkozás történt-e. A jelen definíció szempontjából a szív koszorúér-rendszer részei a következők: bal főtörzs, bal elülső leszálló ág (LAD, RDA), a körbefutó ág (RCX) és a jobb koszorúér (RCA, ACD).
A diagnózis alátámasztásához az alábbi feltételek mind- egyikének a teljesülése szükséges:
– Csökkent fizikai aktivitás;
– Terheléses EKG ST depresszióval (minimum 2 mm 2 elvezetésben);
– Terheléses szívultrahang vizsgálattal alátámasztott, legalább két szívizom szegmensre kiterjedő mozgás- zavar.
11) Elsődleges kisvérköri hipertónia
Az elsődleges pulmonáris hypertónia (tüdő vérnyo- másának emelkedése) diagnózisának legalább három, egyidejűleg fennálló tényen kell alapulnia az alábbi négy közül. A szakorvos által felállított diagnózist vizs- gálati eredményekkel kell alátámasztani, beleértve a szívkatéteres vizsgálatot is.
– Az artéria pulmonális nyomása legalább 30 Hgmm vagy annál nagyobb;
– Az EKG jobb kamra hipertrófiát mutat (RV1 + SV5>1.05mV) (jobb kamra megvastagodásának je- lei);
– Nyugalmi állapotban csökkent a vér oxigén koncent- rációja;
– Szívultrahang jobb kamra tágulatot mutat (d>30mm).
12) Végállapotú tüdőbetegség
A krónikus légzőszervi elégtelenség következtében ki- alakuló végállapotú tüdőbetegség. A diagnózis alátá- masztásához az alábbi feltételek mindegyikének a tel- jesülése szükséges:
– FEV1 teszt eredménye következetesen kevesebb, mint 1 liter. A FEV1 az egy mp alatt erőltetett légzés- sel kilégzett levegő mennyisége;
– Állandó oxigénpótló kezelés a hipoxémiára (vér oxi- génhiányos állapotára);
– Artériás vérgáz vizsgálat során az oxigén parciális nyomása 55 Hgmm (higanymilliméter) vagy keve- sebb (PaO2 55 Hgmm);
– Nyugalmi nehézlégzés. A diagnózist tüdőgyógyász szakvéleményének kell alátámasztania. Az állapot bekövetkezésének időpontja a fent leírt feltételek bekövetkezésének a szakorvos által megállapított időpontja.
13) Végállapotú májbetegség
A végállapotú májbetegség diagnózisának alátámasztá- sához az alábbi feltételek mindegyikének a teljesülése szükséges:
– Állandó sárgaság;
– Hasvízkór (hasi folyadékgyülem);
– Hepatoencephalopathia. (A májelégtelenség végső stádiumának a szövődménye, amikor a felszapo- rodott méreganyagok következtében az agy és az idegrendszer károsodik. Ennek következménye- képpen kóma, vagy más fokú eszméletváltozások, viselkedési zavarok és reflex zavarok alakulnak ki). Az alkohol vagy gyógyszer, illetve kábítószer
okozta másodlagos májbetegségekre a bizto- sítás nem terjed ki. Az állapot bekövetkezésének időpontja a fent leírt feltételek bekövetkezésének a szakorvos által megállapított időpontja.
14) Végállapotú betegség
Olyan betegség diagnózisának egyértelmű megálla- pítása, melynek következtében a biztosított halála 12 hónapon belül várhatóan bekövetkezik. A diagnózist szakorvos véleménye alapján a biztosító orvos szakér- tője állapítja meg.
Az AIDS megbetegedés, illetve HIV fertőzöttség mellett felállított végállapotú betegség diagnózisa nem minősül biztosítási eseménynek, és a biztosí- tás az ilyen eseményekre nem terjed ki.
15) Heveny, középsúlyostól súlyosig terjedő B, C hepatitis vírus okozta májgyulladás
Hepatitis vírus okozta, középsúlyostól a súlyosig terjedő jelentős májállomány elhalás, amely rohamosan vezet a máj működésének elégtelenségéhez. A szakorvos által felállított diagnózis alátámasztásához az alábbi feltéte- lek mindegyikének a teljesülése szükséges.
– A máj méretének gyors csökkenése;
– Az állományelhalás/szövetelhalás a teljes májlebenyt elpusztítja, csak az összeesett kötőszöveti szerkeze- tet megtartva a szerkezetkárosodott vázon;
– A májfunkciós tesztek gyors romlása;
– Mélyülő sárgaság;
– Hepatoencephalopathia. (A májelégtelenség végső stádiumának a szövődménye, amikor a felszapo- rodott méreganyagok következtében az agy és az idegrendszer károsodik. Ennek következményekép- pen kóma, vagy más fokú eszmélet változások, vi- selkedési és reflex zavarok alakulhatnak ki).
16) Szervátültetés
A szervátültetés olyan műtéti beavatkozást jelent, amelynek során a biztosított, mint szervet kapó (recipi- ens) testébe az adott szerv végállapotú károsodása mi- att, más személy (donor) szervezetéből szív, tüdő, máj, vese vagy hasnyálmirigy kerül beültetésre. Nem minő- sül szervátültetésnek az őssejt beültetés, kivéve az emberi csontvelő beültetést őssejt beültetéssel, teljes csontvelő kiirtás után.
17) Kóma (eszméletvesztés)
Kómának minősülő állapot, amikor az eszméletvesztés legalább 96 óráig folyamatosan fennáll. A diagnózis alátámasztásához az alábbi feltételek mindegyikének a teljesülése szükséges.
– Legalább 96 óráig nincs válasz a külső ingerekre;
– Az életben lét fontos funkcióinak műszeres fenntar- tása szükséges;
– A kóma bekövetkezése után legalább 30 nappal megállapítható maradandó agyi károsodás.
Közvetlenül az alkohol és drogfüggőség következ- tében kialakult eszméletvesztésre a biztosítás nem terjed ki. Az állapot bekövetkezésének időpontja a fent leírt feltételek bekövetkezésének a szakorvos által meg- állapított időpontja.
18) Vigil kóma (Apalliumos szindróma)
Az agykéreg általános elhalása, az agytörzs érintettsége nélkül. Az egyértelmű diagnózist egy erre a célra akkre- ditált kórház neurológusának és pszichiáter orvos szak- értőjének együttes, egybehangzó szakvéleményével kell alátámasztani, az állapot legalább egy hónapja történő fennállását bizonyító orvosi dokumentumok benyújtásá- val egyidejűleg.
19) Agyvelőgyulladás
Az agy állományának (agyfélteke, agytörzs vagy kisagy) súlyos gyulladását okozó vírusfertőzés, amely tartós neurológiai károsodáshoz vezet. A tartós neurológiai károsodásnak minimum 6 hétig folyamatosan fenn kell állnia, és a diagnózist neurológus szakvéleményével kell alátámasztani.
A HIV vírus okozta agyvelőgyulladás a jelen fel- tételek szempontjából nem tekinthető biztosítási eseménynek.
20) Bakteriális agyhártyagyulladás
Bakteriális fertőzés, ami az agyhártyák és a gerincvelő gyulladásos folyamatain keresztül súlyos és visszafordít- hatatlan neurológiai károsodást okoz, és a károsodás már legalább 6 hete folyamatosan fennáll. A diagnózist gerinccsapolással nyert gerincvelő-folyadékban azonosí- tott bakteriális fertőzéssel és neurológus szakorvosi vé- leményével kell alátámasztani.
A HIV fertőzött állapotban diagnosztizált bakteri- ális agyhártyagyulladás nem tekinthető biztosítási eseménynek.
21) A gerincvelő szürkeállományának gyulladása (Poliomyelitis-Gyermekbénulás)
A Poliomyelitis diagnózisát az alábbi két feltétel együt- tes jelenléte támasztja alá.
– Azonosított Poliovirus (a gyermekbénulást okozó ví- rus) a megbetegedés okozója,
– A végtagok vagy a légzőszervek izmainak legalább három hónapja folyamatosan fennálló bénulása.
22) Alzheimer kór/Súlyos szellemi leépülés (60 éves kor előtt)
Alzheimer kór vagy visszafordíthatatlan szervi rend- ellenesség következtében kialakult értelmi képesség hanyatlás, ami olyan magatartásváltozással jár, hogy a biztonságos mindennapi életvitel folyamatos külső
felügyeletet igényel. A funkciók beszűkülését klinikai értékelés és képalkotó eljárások is bizonyítják. A diag- nózist a benyújtott orvosi dokumentumok és szakorvosi vélemények alapján a biztosító orvos szakértője állapítja meg.
A nem szervi eredetű megbetegedések, neuró- zisok, pszichiátriai betegségek, és az alkoholfüg- gőség okozta agyi károsodások nem minősülnek biztosítási eseménynek, és a biztosítás az ilyen eseményekre nem terjed ki.
23) Parkinson kór
Az idiopathiás (ismeretlen eredetű) Parkinson betegség vitathatatlan fennállását neorológus szakorvos állapítja meg. A diagnózis alátámasztásához az alábbi körülmé- nyek és feltételek mindegyikének a teljesülése, illetve fennállása szükséges:
– A betegség kialakulását gyógyszeres kezeléssel nem lehet visszafordítani;
– A betegség súlyosbodó károsodások jeleit mutatja;
– Legalább 3, a mindennapi életvitelhez szükséges tevékenység elvégzésének képtelensége az alább felsorolt tevékenységek közül és ezen tevékenysé- gek elvégzésének képtelensége legalább 6 hónapja folyamatosan fenn áll.
A jelen feltételek szempontjából a mindennapi életvitel- hez szükséges tevékenységek az alábbiak:
– Tisztálkodás képessége: a tisztálkodás képessége kádban vagy zuhanyzóban (beleértve a kádba és a zuhanyzóba való be- és kiszállás képességét) vagy más eszközzel történő megfelelő tisztálkodás;
– Öltözködés képessége: valamennyi ruházat le- és felvételének, biztonságos ki- és begombolásának kivitelezése, művégtagok vagy más gyógyászati se- gédeszközök le- és felvételének képessége;
– Helyváltoztatás: az ágyból, karosszékből, tolószék- ből történő felállás és az azokra történő leülés ké- pessége;
– Mozgásképesség: beltéri mozgás képessége ugyan- azon a lakószinten, egyik helyiségből a másikba tör- ténő eljutás képessége;
– Mellékhelység használata: széklet vagy vizeletüríté- se mellékhelyiségben vagy egyéb megfelelő eszköz használata a személyes higiéné céljából;
– Táplálkozás: az elkészített vagy készen kapható étel önálló elfogyasztásának képessége.
A kábítószerek vagy egyéb mérgezés okozta Parkinsonizmus (Parkinson szindróma) nem minő- sül biztosítási eseménynek, és a biztosítás az ilyen eseményekre nem terjed ki.
24) Súlyos fejsérülés
Baleset eredményeként bekövetkező fejsérülés, ami olyan tartós neurológiai károsodást okoz, amely a bal- esetet követő 6. hét után is egyértelműen megítélhető.
A diagnózist neurológus szakorvos állapítja meg MRI (Mágneses rezonancia), CT (Komputertomográfia) vagy más megbízható képalkotó eljárással végzett vizsgálat egyértelmű eredménye alapján.
A baleset – a jelen feltételek szempontjából – kizáró- lag a biztosított akaratától függetlenül, hirtelen fellépő külső, erőszakos behatás, amely független minden más tényezőtől. A gerincvelő sérülései és a fej bármilyen más okból bekövetkező sérülései nem tekinthetők biztosítási eseménynek.
25) Szklerózis multiplex
A szklerózis multiplex vitathatatlan diagnózisát az aláb- bi körülmények és feltételek mindegyikének teljesülése, illetve fennállása támasztja alá:
– Összetett neurológiai károsodások, amelyek leg- alább folyamatosan 6 hónapja fennállnak;
– Jól dokumentált kórtörténet a tünetek és az ideg- rendszeri károsodások leírásával, a javulások és a visszaesések stádiumaival;
– A szakorvos által felállított diagnózis, amelyet az elemzett és értékelt vizsgálati eredmények egyértel- műen alátámasztanak.
Idegrendszeri károsodásokat okozó egyéb beteg- ségre (mint SLE (Szisztémás lupus erythematosus nephritis-szel), HIV) a biztosítás nem terjed ki.
26) Végtagbénulás
Legalább 2 teljes végtag, teljes (100%) és visszafordítha- tatlan bénulása betegség vagy baleset következtében. A két teljes végtag teljes és visszafordíthatatlan bénulá- sát neurológus szakorvos állapítja meg. Az állapot be- következésének időpontja a neurológus által felállított diagnózis időpontja.
A biztosított által szándékosan vagy súlyosan gondatlanul, önmagán okozott vagy előidézett sérülés következtében fellépő bénulás nem minő- sül biztosítási eseménynek, és a biztosítás az ilyen eseményekre nem terjed ki.
27) Beszédképesség elvesztése
A beszédképesség teljes és visszafordíthatatlan elveszté- se, a hangszalagok betegség vagy baleset okozta káro- sodása miatt. A beszédképtelenségnek folyamatosan 12 hónapig fenn kell állnia, és a diagnózist fül-orr-gégész szakorvosnak kell alátámasztania.
A pszichiátriai betegségekkel összefüggésben ki- alakult beszédképtelenségre a biztosítás nem ter- jed ki.
28) Siketség
Mindkét fül hallóképességének teljes, végleges és visz- szafordíthatatlan elvesztése betegség vagy baleset következtében. A diagnózist audiometriás és hallás-
küszöb vizsgálattal fül-orr-gégész szakorvosnak kell megállapítani.
A teljes hallásképesség elvesztése a hallás minden frekvenciatartományában a legalább 80 decibeles hal- láscsökkenést jelenti. Az állapot bekövetkezésének időpontja a hallóképesség teljes, végleges és vissza- fordíthatatlan diagnosztizálásának időpontja, amelyet szakorvos véleménye igazol.
29) Nagyfokú égési sérülés
Harmadfokú (teljes bőrvastagságot érintő) égési sérülés, amely a biztosított testfelületének legalább 20%-t érin- ti. Az állapot bekövetkezésének időpontja a harmadfo- kú égési sérülés bekövetkezésének időpontja, amelyet szakorvos véleménye igazol.
30) Jóindulatú agydaganat
A diagnózist neurológus vagy idegsebész szakorvos állítja fel, mágneses rezonanciás (MRI), komputertomografiás (CT) vagy más megbízható képalkotó eljárással készült vizsgálati eredmény alapján. A diagnózis alátámasztá- sához az alábbi feltételek mindegyikének a teljesülése szükséges:
– Az életfontos funkciókat veszélyezteti;
– Agykárosodást okoz;
– Túlnőtt a műtéti eltávolíthatóság határain (inoperábilis);
– Maradandó neurológiai károsodást okoz.
A biztosítás nem terjed ki az alábbiakban felsorol- takra:
– Ciszták;
– Granulomák (sarjdaganat);
– Érrendellenesség;
– Vérömleny;
– Agyalapi mirigy és gerincvelő daganatai.
31) Előrehaladott bőrkérgesedés (Scleroderma progressiva)
A szisztémás kollagén-érrendszer megbetegedése, amely tovaterjedő kötőszövetes átalakulást okoz a bőr- ben, az erekben és a belső szervekben. A diagnózist biopsziás és szerológiai (a vérszérum (vérsavó) és más testnedvek tudományos vizsgálata) vizsgálat egyértelmű eredményével kell alátámasztani, és bizonyítani kell a szív, a tüdő vagy a vese érintettségét. A biztosítás nem terjed ki az alábbiakra:
– Helyi bőrkérgesedés (scleroderma linearis, morphoea);
– Fascitis eosinophylica;
– CREST szindróma.
32) Szisztémás lupus erythematosus nephritis-szel (SLE)
Több szervet érintő autoimmun megbetegedés, amit a saját veseszövet elleni auto-antitestek (saját szervezet el-
len forduló sejtek) termelése jellemez. A jelen feltételek értelmében az SLE diagnózisát azokra az esetekre tart- juk fenn, amikor az SLE a veséket érinti (vesebiopsziával igazolt Class III – Class V lupus nephritis, a WHO osz- tályozás szerint). A diagnózis tényét rheumatológus, immunológus vagy nefrológus szakvéleményével kell alátámasztani.
A lupus nephritis WHO szerinti klasszifikációja:
Class I: lupus glomerulonephritis minimális elváltozással Class II: mezangiáliás lupus glomerulonephritis
Class III: fokális szegmenseket érintő proliferatív lupus glomerulonephritis
Class IV: diffúz proliferatív lupus glomerulonephritis Class V: membranózus lupus glomerulonephritis
Mit kell tenni, ha káresemény történik?
Class VI: Előrehaladott szklerotikus glomerulonephritis.
séhez a biztosító annyiban megtagadhatja a szolgáltatás teljesítését, amennyiben emiatt lényeges körülmények utóbb kideríthetetlenekké válnak.
(5) A szükséges iratok beszerzésével kapcsolatos költ- ségeket annak kell viselnie, aki az igényét a biztosítóval szemben érvényesíteni kívánja.
(6) A biztosító a szolgáltatásokat az igény elbírálásá- hoz, illetve a teljesítéshez szükséges összes irat beér- kezése után, az utoljára beérkezett irat kézhezvételétől számított 30 napon belül teljesíti. A szolgáltatási összeg kifizetésével kapcsolatban felmerülő költségek az igény- jogosultat terhelik. A fel nem vett szolgáltatási összeget az elévülési időn belül a biztosító kamatmentes letét- ként kezeli.
(7) A biztosító a már esedékessé vált, de még meg nem fizetett díjakat bármely szolgáltatás összegéből le- vonja.
Mely esetekre nem vonatkozik a biztosítás?
8. § A biztosító teljesítése
(1) A biztosítási eseményt, annak bekövetkeztétől szá- mított 10 napon belül a biztosítónak írásban be kell je- lenteni.
(2) A szolgáltatás igénybevételéhez a következő irato- kat kell a biztosító részére bemutatni, illetve átadni:
a) a biztosító erre a célra szolgáló, kitöltött és aláírt szolgáltatási igénybejelentő nyomtatványát,
b) eredeti, érvényben lévő biztosítási kötvényt, vagy a kötvény elvesztésére vonatkozó nyilatkozatot két tanú aláírásával,
c) a biztosítási eseményt leíró és alátámasztó, szakor- vos- vagy intézmény által igazolt orvosi dokumentációt (zárójelentések, vizsgálati- és szövettani eredmények),
d) szükség esetén a biztosítási eseményt alátámasztó, aktuálisan elvégzett szakorvosi vizsgálati eredményt.
(3) A biztosító által meghatározott, a szolgáltatás igénybevételének elbírálásához szükséges irato- kat legkésőbb a diagnózis megállapítását, illetve a kórházból történő elbocsátást követő 30 napon belül be kell nyújtani a biztosító részére. Ennek elmulasztása esetén a biztosító annyiban megta- gadhatja a szolgáltatás teljesítését, amennyiben emiatt lényeges körülmények utóbb kideríthetet- lenekké válnak.
(4) Az igényelbírálás tartama alatt a biztosító jogosult a saját költségén és az általa megnevezett orvosokkal a biztosítottat megvizsgáltatni. A biztosítási esemény megállapítása érdekében a biztosító szükség esetén bi- zonyos kérdések tisztázására maga is beszerezhet ada- tokat. Amennyiben a biztosított megtagadja a szüksé- ges orvosi vizsgálatok elvégeztetését vagy a benyújtott vizsgálati eredmények elégtelenek a kárigény megítélé-
9. § Kizárások
(1) A biztosító kockázatviselése nem terjed ki azon megbetegedésekre, illetve műtétekre, ame- lyek bekövetkezése közvetlenül vagy közvetve okozati összefüggésben van az alábbiakkal:
a) a biztosított által szándékosan okozott sérü- lés vagy megbetegedés (tekintet nélkül a biztosí- tott elkövetéskori tudatállapotára);
b) a biztosított gyógyszerekkel vagy tudatmódo- sító szerekkel történő visszaélése;
c) a biztosított alkoholizmusa vagy alkoholos befolyásoltsága;
d) a biztosított bűncselekményben vagy erősza- kos cselekedetekben vagy zavargásban történő részvétele;
e) a biztosított AIDS betegsége vagy HIV-vírussal való fertőzöttsége;
f) maghasadás, illetve radioaktív vagy egyéb io- nizáló sugárzás, kivéve, ha az ilyen sugárzást jog- szabályban feljogosított egészségügyi intézmény vagy orvos utasítására gyógyászati céllal alkal- mazzák;
g) mérgező vagy maró anyagok bevétele, illetve gázok, gőzök vagy füst belélegzése, amennyiben a belélegzett anyagok koncentrációja a jogszabály- ban meghatározott egészségügyi határértéket meghaladja;
h) a szerződés hatálybalépése előtt bekövetke- zett bármely testi sérülés, betegség vagy egészsé- gi rendellenesség.
(2) Amennyiben a biztosított a szerződéskötés előtt a jelen szerződésben meghatározott beteg- ségek, egészségkárosodások valamelyikében már szenvedett, a biztosító kockázatviselése ezen be- tegségekre, illetve azok kezelésére nem terjed ki.
10. § A biztosítási díj
(1) A biztosítási díj az az összeg, amelynek fizetésére a szerződő kötelezettséget vállal a biztosítási szerző- désben meghatározott biztosítási szolgáltatások érde- kében. A biztosítási díj kiszámítása a biztosított élet- korának, egészségi állapotának, foglalkozásának, a választott díjfizetési tartamnak és a biztosítási összeg nagyságának, továbbá a szerződőtől beérkezett infor- mációkból következő egyéb kockázati tényezőknek a figyelembevételével történik. A biztosított belépési kora a biztosítás kezdetekor, illetve a biztosítás megújításakor betöltött életkor alapján kerül megállapításra.
(2) A választható díjfizetési tartamok a következők:
a) Megújítható 1 éves díjfizetési tartam. A megújítha- tó 1 éves tartamú biztosítás esetén a szerződő választá- sától függően a biztosítás tartama és egyben a díjfizetési tartama minden egyes biztosítási évfordulón egy újabb évvel meghosszabbodik, ha a szerződő a biztosítási év- fordulón betöltött életkornak megfelelő biztosítási díjat megfizeti.
b) Megújítható 5 éves díjfizetési tartam. A megújítha- tó 5 éves díjfizetési tartamú biztosítás esetén a szerződő választásától függően a díjfizetési tartam minden 5. biz- tosítási évfordulón újabb öt évvel meghosszabbodik, ha a szerződő az 5. biztosítási évfordulón betöltött életkor- nak megfelelő biztosítási díjat megfizeti, és a biztosítási évfordulón betöltött életkora kevesebb, mint 61 év. A biztosítás 5 éves tartama alatt a biztosítás díja a biztosí- tott életkorának változása miatt nem változik.
c) Megújítható 10 éves díjfizetési tartam. A megújít- ható 10 éves díjfizetési tartamú biztosítás esetén a szer- ződő választásától függően a díjfizetési tartam minden
10. biztosítási évfordulón újabb 10 évvel meghosszab- bodik, ha a szerződő a 10. biztosítási évfordulón betöl- tött életkornak megfelelő biztosítási díjat megfizeti, és a biztosítási évfordulón betöltött életkora kevesebb, mint 56 év. A biztosítás 10 éves tartama alatt a biztosítás díja a biztosított életkorának változása miatt nem változik.
d) 65 éves életkorig szóló díjfizetési tartam. A 65 éves életkorig szóló biztosítás esetén a biztosítás tartama alatt a biztosítás díja a biztosított életkorának változása miatt nem változik.
(3) A biztosító fenntartja a jogot arra, hogy a dí- jat a feltételekben meghatározott biztosítási ese- mények bekövetkezési valószínűségének változá- sa esetén a biztosítási évfordulón felülvizsgálja, és az új díjkalkuláció alapján új díjtételeket állapítson meg, amelyek minden hatályban lévő biztosításra
egységesen érvényesek. A díjmódosítás mérté- kéről a biztosító írásban tájékoztatja a szerződőt oly módon, hogy a szerződő legalább 30 nappal a következő biztosítási évforduló előtt kézhez kapja az értesítést. Amennyiben a szerződő a módosí- tott díjat elutasítja, úgy az erre vonatkozó írásbeli nyilatkozatát a biztosítási évfordulót megelőzően kell eljuttatnia a biztosítóhoz, amelynek következ- tében a jelen biztosítás az első emelt díj esedé- kességét megelőző nap 24. órájával megszűnik. A nyilatkozathoz csatolni kell a biztosítási kötvényt. Írásbeli nyilatkozat hiányában a jelen biztosítás módosított díja a biztosítási évfordulótól kezdő- dően automatikusan életbe lép.
Mikor kell a díjat megfizetni?
11. § Díjfizetés esedékessége, fizetési késedelem
(1) A biztosítás rendszeres éves díjfizetésű. A díjfizetés gyakoriságát a szerződő évesről, féléves, negyedéves vagy havi díjfizetésre módosíthatja. Az erre irányuló ké- rést a biztosítási évforduló előtt 60 nappal írásban kell jelezni. Az első díj az ajánlat megtételekor, minden ké- sőbbi díj pedig annak a biztosítási időszaknak az első napján esedékes, amelyre a díj vonatkozik. A biztosító a díjfizetési gyakoriságnak megfelelő díj(ak) esedékes- ségéről nem köteles a szerződőt az esedékességet meg- előzően értesíteni. Az értesítés elmaradására az ügyfél követelést nem alapíthat.
(2) A biztosítás díjait forintban kell megfizetni a biz- tosító által megadott, erre a célra fenntartott bank- számlaszámra. A díjfizetés felmerülő költségei a szer- ződőt terhelik. A biztosító díjfizetésként a megadott számlaszámra, forintban történő jóváírást fogadja el. A díjfizetés időpontja az esedékes díj megadott szám- laszámra történő jóváírásának időpontja. A megadott számlaszámtól eltérő számlaszámra történő utalás nem minősül díjfizetésnek, és az ilyen téves utalásból adó- dóan a biztosítót a biztosítási szerződésre vonatkozó kötelezettség nem terheli, illetve a téves utaláshoz kap- csolódó esetleges átváltással összefüggésben felmerült árfolyam-különbözet a szerződőt terheli/ illeti.
(3) Amennyiben a szerződő a díjat az esedékes- ségkor maradéktalanul nem egyenlíti ki, a biztosí- tó a díjelmaradás 30. napján a szerződőt – a követ- kezményekre történő figyelmeztetés mellett – 30 napos póthatáridő tűzésével a teljesítésre írásban felszólítja (türelmi idő). A biztosító a kockázatot a türelmi idő lejártáig viseli. Ezen türelmi időn belül a szerződő az elmaradt díj befizetését pótolhatja.
A türelmi idő eredménytelen elteltével a 61. napon a szerződés megszűnik.
(4) Amennyiben a türelmi időn belül biztosítási esemény következik be, a biztosító a fizetendő szolgáltatási összegből levonja az elmaradt esedé- kes díjat és csak a különbözetet fizeti ki.
(5) A biztosítás díja a biztosítás lejáratáig vagy a biz- tosítási eseményt közvetlenül követő díjesedékesség időpontjáig fizetendő, ha a szerződés másképpen nem rendelkezik. Tartamon túli díjfizetéssel nem keletke- zik jogosultság biztosítási szolgáltatásra. A tarto- zatlanul fizetett díjakat a biztosító kamatok nélkül fizeti vissza.
12. § A biztosítás újra érvénybehelyezése
A biztosítási esemény nélkül megszűnt biztosítás a meg- szűnés napjától számított 120 napon belül újra érvény- be helyezhető, ha a szerződő a korábban esedékessé vált díjat, valamint a szerződés szerint soron következő esedékes díjat befizeti. Újra érvénybehelyezés esetén a biztosító kockázatviselése az elmaradt díjak befizetését követő nap 0 órájától folytatódik, feltéve, hogy a biz- tosító a szerződés újra érvénybehelyezését nem utasítja el. Az újra érvénybehelyezés vonatkozásában a biztosí- tó jogosult kockázatelbírálásra, egészségi nyilatkozatot kérhet, szükség szerint a biztosított orvosi vizsgálatát is előírhatja, de az összes előírt dokumentum birtokában sem kötelezett a szerződés újra érvénybehelyezésére.
13. § A biztosítás pénzneme
Mikor szűnik meg a biztosítás?
A biztosítási szerződés díjainak és szolgáltatásainak pénzneme forint.
dási idő 30 nap. A felmondással a biztosító kockázatvi- selése a biztosítási időszak végén teljesen megszűnik.
(3) A biztosítás megszűnése esetén a biztosító a be- fizetett díj meg nem szolgált részét visszafizeti. A biz- tosítás megszűnése után tartozatlanul fizetett díjak a visszafizetésen kívül másra nem kötelezik a biztosítót.
15. § A kedvezményezett jelölése és megváltoztatása
(1) A jelen szerződés szolgáltatásainak kedvezménye- zettje maga a biztosított, kivéve, ha a szerződésben a biztosítási esemény bekövetkezéséig más névszerinti kedvezményezett került megjelölésre. A biztosított ha- lála esetén a szolgáltatás a haláleseti kedvezményezett részére kerül kifizetésre. Haláleseti kedvezményezett állítás hiányában a kedvezményezett a biztosított törvé- nyes örököse.
(2) Több kedvezményezett jelölése esetén minden egyes kedvezményezett vonatkozásában meg kell je- lölni a kedvezményezés mértékét. Ennek hiányában a kedvezményezés arányát egyenlőnek kell tekinteni.
(3) A szerződő az eredetileg jelölt kedvezményezett helyett a biztosítóhoz intézett írásbeli nyilatkozatával a biztosítási esemény bekövetkeztéig bármikor más ked- vezményezettet nevezhet meg. Az új kedvezményezett állítás, a kérelemnek a biztosító kötvénykiállításra jogo- sult szervezeti egységéhez történő beérkezésének idő- pontjától hatályos, feltéve, hogy ez az időpont megelőzi a biztosítási esemény bekövetkezésének az időpontját. Ha nem a biztosított a szerződő, ehhez a biztosított írás- beli hozzájárulása is szükséges.
(4) A kedvezményezett jelölése hatályát veszti, ha a kedvezményezett a biztosítási esemény bekövetkezte előtt meghal.
Milyen kötelezettségei vannak az ügyfélnek?
14. § A biztosítási szerződés megszűnése
(1) A biztosítási szerződés automatikusan megszűnik a következő esetekben:
a) annak a biztosítási évnek a végén, amelyben a biz- tosított a 65. életévét betölti;
b) a biztosítottnak a biztosítás tartama alatt bekövet- kező halálával;
c) a biztosítási összeg kifizetésével;
d) a díjfizetés elmaradása miatt, a türelmi idő végével;
e) a három hónapos várakozási időn belül bekövetke- zett biztosítási esemény esetén a díj visszafizetésével;
f) a szerződő írásbeli felmondásával.
(2) A szerződést írásban a biztosítási időszak végére le- het felmondani. A biztosítási időszak egy év. A felmon-
16. § Közlési és bejelentési kötelezettség, valamint ezek megsértésének következményei
(1) A biztosított és a szerződő a szerződéskötéskor kötelesek a biztosítás elvállalása szempontjából lénye- ges minden olyan körülményt a biztosítóval a valóság- nak megfelelően és hiánytalanul közölni, amelyekre a biztosító írásban kérdést tett fel, és amelyeket ismertek vagy ismerniük kellett. A biztosított orvosi vizsgálatának elvégzése a közlési kötelezettség alól a szerződőt és a biztosítottat nem mentesíti. A közlésre irányuló kötele- zettség egyaránt terheli a szerződőt és a biztosítottat; egyikük sem védekezhet olyan körülmény nem tudásá-
val, amelyet bármelyikük elmulasztott a biztosítóval kö- zölni vagy neki bejelenteni, noha arról tudnia kellett, és a közlésre köteles lett volna. A biztosító írásban közölt kérdéseire adott, a valóságnak megfelelő válaszokkal a szerződő, illetőleg a biztosított eleget tesz közlési kö- telezettségnek. A kérdések megválaszolatlanul hagyása önmagában nem jelenti a közlési kötelezettség megsér- tését.
(2) A közlési kötelezettség megsértése esetén a biztosító szolgáltatási kötelezettsége nem áll be, kivéve ha:
a) bizonyítják, hogy az elhallgatott vagy nem a va- lóságnak megfelelően közölt körülményt a biztosító a szerződéskötéskor ismerte, illetve az nem hatott közre a biztosítási esemény bekövetkeztében;
b) a biztosítás már legalább 2 éve megszakítás nélkül fennállott, arra 2 évi díj befizetésre került,
c) a szerződés megkötésétől a biztosítási esemény be- következtéig 5 év már eltelt.
(3) A közlési kötelezettségre vonatkozó szabályok ér- vényesek abban az esetben is, ha a biztosítás tartama alatt – a szerződő igénye alapján – a biztosítási összeg emelésére kerül sor, de csak a megemelt és a régi bizto- sítási összeg különbözetére vonatkozóan, és csak azon tények és körülmények tekintetében, amelyekre a biz- tosító az összegemelés kapcsán írásban kérdéseket tett fel.
(4) A közlési kötelezettségre vonatkozó szabályok ér- vényesek abban az esetben is, ha a biztosítás tartama alatt – a szerződő kérése alapján – a biztosítási szerző- dés újra érvénybehelyezésére kerül sor, de csak azon té- nyek és körülmények tekintetében, amelyekre a biztosí- tó az újra érvénybehelyezés kapcsán írásban kérdéseket tett fel.
(5) A szerződő fél, illetőleg a biztosított köteles a lé- nyeges körülmények változását a biztosítónak írásban bejelenteni; lényeges körülménynek minősülnek a jelen
§ (6) és (7) bekezdésében meghatározott körülmények. A változás bejelentésére irányuló kötelezettség egyaránt terheli a szerződő felet és a biztosítottat; egyikük sem védekezhet olyan változás nem tudásával, amelyet bár- melyikük elmulasztott a biztosítónak bejelenteni, noha arról tudnia kellett, és a bejelentésre köteles lett volna.
(6) Üzleti kapcsolat fennállása alatt az ügyfél köteles a tudomásszerzéstől számított 5 munkanapon belül a biztosítót értesíteni az ügyfél-átvilágítás során megadott adatokban, illetve a tényleges tulajdonos (2007. évi CXXXVI. törvény a pénzmosás és terrorizmus finanszíro- zása megelőzéséről és megakadályozásáról 3. § r) pont) személyét érintően bekövetkezett változásról.
(7) A szerződő, illetőleg a biztosított köteles a biztosí- tónak 15 napon belül írásban bejelenteni, ha a biztosí- tott foglalkozása, munkaköre vagy rendszeres szabad- idős tevékenysége a szerződés tartama alatt az ajánlat adataihoz képest megváltozik.
(8) Ha a biztosító a szerződéskötés után szerez tudo- mást a szerződést érintő lényeges körülményekről vagy azok változásáról, és ezek a körülmények a biztosítási kockázat jelentős növekedését eredményezik, a tudo- másszerzéstől számított 15 napon belül javaslatot tehet a szerződés módosítására, vagy a szerződést 30 napra írásban felmondhatja; e jogokat a biztosító a szerződés fennállásának az első öt évében gyakorolhatja.
(9) Ha a szerződő a módosító javaslatot nem fogadja el, vagy arra annak kézhezvételétől számított 15 napon belül nem válaszol, a szerződés a módosító javaslat köz- lésétől számított 30. napon megszűnik, ha a biztosító erre a következményre a módosító javaslat megtétele- kor a szerződő figyelmét felhívta.
(10) Ha a szerződést nem a biztosított köti, a biztosítási esemény bekövetkezéséig vagy a biztosított belépéséig a szerződő a hozzá intézett nyilatkozatokról és a szerző- désben bekövetkezett változásokról a biztosítottat köte- les tájékoztatni.
Mit tesz a biztosító az adataim biztonsága érdekében?
17. § A biztosítási és az üzleti titok
(1) A biztosító köteles a biztosítókról és a biztosítási tevékenységről szóló 2003. évi LX. törvény (a továbbiak- ban: Bit.) 153-161/A. §-aiban meghatározott biztosítási titokra vonatkozó szabályokat maradéktalanul betar- tani. Biztosítási titok minden olyan – minősített adatot nem tartalmazó –, a biztosító, a viszontbiztosító, a biz- tosításközvetítő, a biztosítási szaktanácsadó rendelkezé- sére álló adat, amely a biztosító, a biztosításközvetítő, a biztosítási szaktanácsadó egyes ügyfeleinek (ideértve a károsultat is) személyi körülményeire, vagyoni helyze- tére, illetve gazdálkodására vagy a biztosítóval kötött szerződéseire vonatkozik.
(2) Biztosítási titok csak akkor adható ki harmadik sze- mélynek, ha
a) a biztosító, a biztosításközvetítő és a biztosítási szaktanácsadó ügyfele, vagy annak törvényes képviselő- je a kiszolgáltatható biztosítási titokkört pontosan meg- jelölve, erre vonatkozóan írásbeli felmentést ad,
b) a Bit alapján a titoktartási kötelezettség nem áll fenn.
(3) A Bit 157. §-ában meghatározott esetekben a ti- toktartási kötelezettség nem áll fenn:
a) a feladatkörében eljáró Felügyelettel,
b) a folyamatban lévő büntetőeljárás keretében eljáró nyomozó hatósággal és ügyészséggel, továbbá az álta- luk kirendelt szakértővel,
c) a büntetőügyben, polgári ügyben, valamint a csőd- eljárás, illetve a felszámolási eljárás ügyében eljáró bí-
rósággal, továbbá a végrehajtási ügyben eljáró önálló bírósági végrehajtóval,
d) a hagyatéki ügyben eljáró közjegyzővel, továbbá az általuk kirendelt szakértővel,
e) az adóhatósággal (a biztosítási titok megtartá- sának kötelezettsége abban az esetben nem áll fenn, ha adóügyben, az adóhatóság felhívására a biztosítót törvényben meghatározott körben nyilatkozattételi kö- telezettség, illetve, ha biztosítási szerződésből eredő adókötelezettség alá eső kifizetésről törvényben meg- határozott adatszolgáltatási kötelezettség terheli),
f) a feladatkörében eljáró nemzetbiztonsági szolgá- lattal,
g) a feladatkörében eljáró Gazdasági Versenyhivatal- lal,
h) a feladatkörében eljáró gyámhatósággal,
i) az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény
108. § (2) bekezdésében foglalt egészségügyi hatóság- gal,
j) a külön törvényben meghatározott feltételek meg- léte esetén a titkosszolgálati eszközök alkalmazására, titkos információgyűjtésre felhatalmazott szervvel,
k) a viszontbiztosítóval, valamint közös kockázatválla- lás (együttbiztosítás) esetén a kockázatvállaló biztosítók- kal,
l) az állományátruházás keretében átadásra kerülő biztosítási szerződési állomány tekintetében az átvevő biztosítóval,
m) a kiszervezett tevékenység végzéséhez szükséges adatok tekintetében a kiszervezett tevékenységet vég- zővel,
n) fióktelep esetében – ha a magyar jogszabályok által támasztott követelményeket kielégítő adatkezelés fel- tételei minden egyes adatra nézve teljesülnek, valamint a harmadik országbeli biztosító székhelye szerinti állam rendelkezik a magyar jogszabályok által támasztott kö- vetelményeket kielégítő adatvédelmi jogszabállyal – a harmadik országbeli biztosítóval, biztosításközvetítővel,
o) feladatkörében eljáró alapvető jogok biztosával szemben,
p) a feladatkörében eljáró Nemzeti Adatvédelmi és In- formációszabadság Hatósággal szemben.
Ha az a)-j), és n) pontban megjelölt szerv vagy személy írásbeli megkereséssel fordul hozzá, amely tartalmazza az ügyfél nevét, vagy a biztosítási szerződés megjelölé- sét, a kért adatok fajtáját, az adatkérés célját és jogalap- ját, azzal, hogy a k), l), n), o) és p) pontban megjelölt szerv vagy személy kizárólag a kért adatok fajtáját, az adatkérés célját és jogalapját köteles megjelölni. A cél és jogalap igazolásának minősül az adat megismerésére jogosító jogszabályi rendelkezés megjelölése is.
(4) A biztosítási titoktartási kötelezettség az eljárás keretén kívül a (3) bekezdésben meghatározott szervek alkalmazottaira is kiterjed.
(5) A biztosító, a biztosításközvetítő és a biztosítási szaktanácsadó a nyomozó hatóság, a nemzetbiztonsági szolgálat részére és az ügyészség írásbeli megkeresésé- re akkor is köteles haladéktalanul tájékoztatást adni, ha adat merül fel arra, hogy a biztosítási ügylet:
a) a 2013. június 30-ig hatályban volt a Büntető törvény- könyvről szóló 1978. évi IV. törvényben foglaltak szerinti kábítószerrel visszaéléssel, új pszichoaktív anyaggal visz- szaéléssel, terrorcselekménnyel, robbanóanyaggal vagy robbantószerrel visszaéléssel, lőfegyverrel vagy lőszer- rel visszaéléssel, pénzmosással, bűnszövetségben vagy bűnszervezetben elkövetett bűncselekménnyel,
b) a Büntető törvénykönyvről szóló 2012. évi C. tör- vény szerinti kábítószer-kereskedelemmel, kábítószer birtoklásával, kóros szenvedélykeltéssel vagy kábítószer készítésének elősegítésével, új pszichoaktív anyaggal visszaéléssel, terrorcselekménnyel, terrorcselekmény feljelentésének elmulasztásával, terrorizmus finan- szírozásával, robbanóanyaggal vagy robbantószerrel visszaéléssel, lőfegyverrel vagy lőszerrel visszaéléssel, pénzmosással, bűnszövetségben vagy bűnszervezetben elkövetett bűncselekménnyel van összefüggésben.
(6) A biztosító, a biztosításközvetítő és a biztosítási szaktanácsadó a nyomozó hatóságot a „halaszthatatlan intézkedés” jelzéssel ellátott, külön jogszabályban előírt ügyészi jóváhagyást nélkülöző megkeresésére is köteles tájékoztatni az általa kezelt, az adott üggyel összefüg- gő, biztosítási titoknak minősülő adatokról.
(7) A biztosítási titok megtartásának kötelezettsége nem áll fenn abban az esetben, ha a biztosító, bizto- sításközvetítő és a biztosítási szaktanácsadó az Európai Unió által elrendelt pénzügyi és vagyoni korlátozó in- tézkedések végrehajtásáról szóló törvényben meghatá- rozott bejelentési kötelezettségének tesz eleget.
(8) Nem jelenti a biztosítási titok sérelmét a biztosító által a harmadik országbeli biztosítóhoz vagy harmadik országbeli adatfeldolgozó szervezethez (harmadik or- szágbeli adatkezelő) történő adattovábbítás abban az esetben:
a) ha a biztosító ügyfele (adatalany) ahhoz írásban hozzájárult, vagy
b) ha – az adatalany hozzájárulásának hiányában – az adattovábbításnak törvényben meghatározott adat- köre, célja és jogalapja van, és a harmadik országban a személyes adatok védelmének megfelelő szintje az információs önrendelkezési jogról és az információsza- badságról szóló 2011. évi CXII. törvény (a továbbiakban: Infotv.) 8. § (2) bekezdésében meghatározott bármely módon biztosított.
(9) Nem jelenti a biztosítási titok sérelmét
a) az olyan összesített adatok szolgáltatása, amelyből az egyes ügyfelek személye vagy üzleti adata nem álla- pítható meg,
b) fióktelep esetében a külföldi székhelyű vállalkozás székhelye (főirodája) szerinti felügyeleti hatóság számá-
ra a felügyeleti tevékenységhez szükséges adattovábbí- tás, ha az megfelel a külföldi és a magyar felügyeleti hatóság közötti megállapodásban foglaltaknak,
c) a jogalkotás megalapozása és a hatásvizsgálatok elvégzése céljából a miniszter részére személyes adatnak nem minősülő adatok átadása,
d) a Bit-ben az összevont alapú felügyeletre és a külön törvényben szabályozott kiegészítő felügyeletre vonat- kozó rendelkezések teljesítésének érdekében történő adatátadás,
e) a közérdekű adatok nyilvánosságára és a közérdek- ből nyilvános adatra vonatkozó külön törvényben meg- határozott adatszolgáltatási kötelezettség.
(10) A biztosító az esetleges kiszervezett tevékenységet végző személyek, valamint az orvosszakértői véleményt készítő szakorvosok számára az ügyfelek személyes és különleges adatait továbbíthatja abból a kizárólagos célból, hogy azok szolgáltatásaikat a szerződő számára közvetlenül ajánlhassák fel, illetőleg a kiszervezett te- vékenységet maradéktalanul elláthassák. A biztosító az ügyfelek személyes adatait, valamint a biztosítási szer- ződés pénzügyi és aktuáriusi adatait pedig a szerződés fenntartása és kezelése, illetve a szerződésben foglal- tak teljesítése céljából és érdekében a külföldre törté- nő adattovábbítás szabályainak figyelembevételével, adatfeldolgozási céllal a külföldi székhelyű anyavállala- ta (MetLife EU Holding Company Ltd., Írország, ALICO USA, MetLife Inc. USA), az anyavállalat regionális köz- pontjai (Alico Services Central Europe, s.r.o. - Szlovákia, Amplico Services Sp. z.o.o. - Lengyelország), az anya- vállalat adatfeldolgozója (Verizon UK Limited, Egyesült Királyság; Microsoft Corporation, Egyesült Királyság), illetve viszontbiztosítója részére, az anyavállalat és a re- gionális központok, illetve a viszontbiztosító székhelye szerinti országokba továbbítja. Azon személyek nevét, akik részére az ügyfelek személyes és különleges adatai adatfeldolgozás céljából átadásra kerülnek, beleértve a kiszervezett tevékenységet végzők, viszontbiztosítók, valamint az orvosszakértői véleményt készítő szakorvo- sok személyét, a biztosító hirdetményben teszi közzé.
(11) A biztosító kötelezettséget vállal arra, hogy meg- felelő nyilvántartással rendelkezik, amely megvalósítja a biztosítási titok védelmét.
(12) A biztosító, a biztosításközvetítő és a biztosítási szaktanácsadó ügyfeleinek azon biztosítási titkait jogo- sult kezelni, amelyek a biztosítási szerződéssel, annak létrejöttével, nyilvántartásával, a szolgáltatással össze- függnek. Az adatkezelés célja csak a biztosítási szerző- dés megkötéséhez, módosításához, állományban tartá- sához, a biztosítási szerződésből származó követelések megítéléséhez szükséges, vagy a Bit. által meghatáro- zott egyéb cél lehet. Ettől eltérő célból végzett adatke- zelést a biztosító, a biztosításközvetítő és a biztosítási szaktanácsadó csak az ügyfél előzetes hozzájárulásával végezhet. A hozzájárulás megtagadása miatt az ügyfe-
let nem érheti hátrány és annak megadása esetén részé- re nem nyújtható előny.
(13) A biztosítási titok tekintetében időbeli korlátozás nélkül – ha törvény másként nem rendelkezik – titoktar- tási kötelezettség terheli a biztosító, a független bizto- sításközvetítő, a biztosítási szaktanácsadó tulajdonosait, vezetőit, alkalmazottait és mindazokat, akik ahhoz a biztosítóval kapcsolatos tevékenységük során bármilyen módon hozzájutottak.
(14) Az ügyfél egészségügyi állapotával összefüggő adatokat a biztosító a (12) bekezdésben meghatározott célokból az 1997. évi XLVII. törvény rendelkezései sze- rint, kizárólag az érintett írásbeli hozzájárulásával kezel- heti.
(15) A biztosítási titok megtartásának kötelezettsége nem áll fenn abban az esetben, ha
a) a magyar bűnüldöző szerv – nemzetközi kötele- zettségvállalás alapján külföldi bűnüldöző szerv írásbeli megkeresésének teljesítése céljából – írásban kér bizto- sítási titoknak minősülő adatot a biztosítótól;
b) a pénzügyi információs egységként működő ható- ság a pénzmosás és a terrorizmus finanszírozása meg- előzéséről és megakadályozásáról szóló törvényben meghatározott feladatkörében eljárva vagy külföldi pénzügyi információs egység írásbeli megkeresésének teljesítése céljából írásban kér biztosítási titoknak minő- sülő adatot a biztosítótól.
(16) Az adattovábbítási nyilvántartásban szereplő sze- mélyes adatokat az adattovábbítástól számított 5 év elteltével, a (14) bekezdésben szereplő adatok vagy az adatvédelmi törvény szerint különleges adatnak minő- sülő adatok továbbítása esetén 20 év elteltével törölni kell.
(17) A biztosító az érintett személyt nem tájékoztathatja a (3) bekezdés b), f) és j) pontjai, illetve az (5) bekezdés alapján végzett adattovábbításokról.
(18) A biztosító (megkereső biztosító) – a veszélyközös- ség érdekeinek a megóvása érdekében – a biztosítási szolgáltatás teljesítése során, a biztosítási szerződések- kel kapcsolatos visszaélések megakadályozása céljából megkereséssel fordulhat más biztosítóhoz (megkeresett biztosító) a megkeresett biztosító által kezelt meghatá- rozott adatok vonatkozásában. A megkeresés tényéről és a továbbításra került adatokról a biztosító a biztosítá- si időszak alatt legalább egyszer értesíti a szerződőt.
18. § A személyes adatok kezelése
(1) A biztosító, illetőleg a biztosításközvetítő a szer- ződő és a biztosított személyes és különleges adatait annak hozzájárulásával jogosultak kezelni. A biztosító azon személyes és különleges adatokat kezeli, amelye- ket a szerződő, illetőleg a biztosított az ajánlati űrlapon, illetőleg az ajánlat megtétele, vagy a szerződés hatálya, illetőleg a szerződésből eredő igények érvényesítése so-
rán egyéb formában a biztosítási szerződés létrehozása, fenntartása és a biztosítási szolgáltatás érdekében a biz- tosítóval közölt.
(2) A biztosító, a biztosításközvetítő és a biztosítási szaktanácsadó a személyes adatokat a biztosítási, illetve a megbízási jogviszony fennállásának idején, valamint azon időtartam alatt kezelheti, ameddig a biztosítási, illetve a megbízási jogviszonnyal kapcsolatban igény ér- vényesíthető.
(3) A biztosító a létre nem jött biztosítási szerződéssel kapcsolatos személyes adatokat addig kezelhet, amed- dig a szerződés létrejöttének meghiúsulásával kapcso- latban igény érvényesíthető.
(4) A biztosító köteles törölni minden olyan, ügyfele- ivel, volt ügyfeleivel, vagy létre nem jött szerződéssel kapcsolatos személyes adatot, amelynek kezelése eseté- ben az adatkezelési cél megszűnt, vagy amelynek keze- léséhez az érintett hozzájárulása nem áll rendelkezésre, illetve amelynek kezeléséhez nincs törvényi jogalap.
(5) A biztosító által kezelhető adatok köre:
a) biztosított (szerződő, kedvezményezett és károsult) személyes adatai, a biztosított különleges adatai,
b) biztosítási összeg,
c) a kifizetett biztosítási összeg mértéke és a kifizetés ideje,
d) a biztosítási szerződéssel, létrejöttével, nyilvántar- tásával, a szolgáltatással összefüggő összes lényeges tény, körülmény.
(6) Az elhunyt személyhez kapcsolódó adatok kezelé- sére a személyes adatok kezelésére vonatkozó jogsza- bályi rendelkezések az irányadók. Az elhunyt személlyel kapcsolatba hozható adatok tekintetében az érintett jogait az elhunyt örököse, illetve a biztosítási szerződés- ben nevesített jogosult is gyakorolhatja.
(7) Az adatkezelés célja kizárólag a biztosítási szerző- dés megkötése, módosítása, állományban tartása és a követelések megítéléséhez szükséges adatok nyilvántar- tása, illetőleg törvényi kötelezettségek teljesítése lehet.
(8) A biztosítási ajánlat aláírásával a szerződő és a biztosított megadja a személyes és különleges adatai kezelésére vonatkozó írásbeli hozzájárulást az ajánlati nyilatkozattal és a biztosítási feltételekkel összhangban történő kezeléséhez.
(9) A szerződő, a biztosított és bármely más érintett személy jogosult a biztosítótól kérelmezni:
a) tájékoztatást személyes és különleges adatai kezelé- séről,
b) személyes vagy különleges adatainak helyesbítését vagy módosítását, illetve
c) személyes vagy különleges adatainak – a kötelező adatkezelés kivételével – törlését vagy zárolását; emel- lett
d) az Infotv. 21. §-ban meghatározott esetekben tilta- kozhat személyes adatainak kezelése ellen.
A felsoroltakat a szerződő, a biztosított, illetve az érin- tett személy írásban kérheti a MetLife Biztosító Zrt. ügy- félszolgálatánál (1138 Budapest, Népfürdő u. 22.), ha személyazonosságát megfelelő dokumentumokkal iga- zolta.
(10) A biztosító a vele szerződő bel- és külföldi adatke- zelő, illetőleg viszontbiztosító intézményeket szerződés- ben nyilatkoztatja az adatok kezelésére és továbbítására szolgáló eljárások és berendezések biztonsági előírások- nak való megfeleléséről, illetőleg az adatszolgáltatás és tárolás biztonságának szintjéről, valamint az ezért viselt felelősségükről. A személyes és különleges adatokat a biztosító kizárólag azon adatkezelő részére jogosult to- vábbítani, amelynél az adatvédelem az irányadó jogsza- bályok által támasztott követelményei valamennyi adat- ra nézve teljesülnek.
(11) A biztosító a telefonon vagy interneten történő, az ügyfelet, illetőleg szerződését érintő tevékenysége során gondoskodik a személyes és különleges adatok kezelésére, valamint a biztosítási titok védelmére vonat- kozó szabályok maradéktalan érvényesítéséről.
(12) Abban az esetben, ha a személyes vagy különle- ges adatokhoz fűződő jogokat megsértik, a szerződő, a biztosított, illetve az érintett személy a Nemzeti Adatvé- delmi és Információszabadság Hatóság (0000 Xxxxxxxx, Xxxxxxxx Xxxxxxxx xxxxx 00/X; telefon: x00-0-000-0000; fax: x00-0-000-0000; e-mail: xxxxxxxxxxxxxxx@xxxx.xx) vizsgálatát kezdeményezheti, vagy bírósági eljárást in- díthat. Az adatkezeléssel kapcsolatos részletes jogokat és jogorvoslati lehetőségeket részletesen az Infotv. 13-
17. és 30. alfejezetei tartalmazzák.
19. § Az életkor helytelen bevallása
Az életkor helytelen bevallása esetén a biztosító az esedékes szolgáltatás összegét megfelelően módosítja a díjtáblázat alapján, a befizetett díjak és a biztosított valóságos belépési kora szerint, feltéve, hogy a biztosítás a valóságos belépési életkorral létrejö- hetett; ebben az esetben a szerződést érintő lényeges körülményekről a szerződéskötés után való tudomás- szerzésre vonatkozó szabályok irányadóak (16. § (8) be- kezdés). Amennyiben a tényleges belépési kor szerint a biztosítás nem jöhetett volna létre, a közlési kötelezett- ség megsértésére vonatkozó szabályokat kell alkalmazni (16. § (2) bekezdés).
20. § Jognyilatkozatok
(1) A biztosító nyilatkozatait írásban juttatja el a biz- tosítási szerződésben érdekelt személyeknek, az általuk megadott és a biztosító által ismert utolsó értesítési cím- re.
(2) Amennyiben a szerződő egy hónapnál hosszabb időre külföldre utazik, a biztosító számára magyarorszá-
gi kézbesítési meghatalmazottat nevezhet meg. Ennek hiányában a biztosító az általa ismert utolsó címre jog- hatályosan küldhet nyilatkozatot.
(3) A biztosító a szerződéskötéskor vagy azt követően hozzá eljuttatott jognyilatkozatokat és bejelentéseket csak akkor köteles joghatályosnak tekinteni, ha azokat írásban juttatták el hozzá. A nyilatkozat akkor hatályos, ha az a biztosító központjába bizonyítható módon meg- érkezett.
(4) A biztosító köteles a tudomására jutott adatokat megőrizni és biztosítási titokként kezelni.
21. § Elévülés
A biztosítási szerződésből eredő biztosítási igé- nyek a biztosítási esemény bekövetkezésétől szá- mított 2 év elteltével elévülnek.
c) faxon a (2) bekezdésben foglalt fax számon.
A biztosító az írásbeli panasszal kapcsolatos, indokolás- sal ellátott álláspontját a panasz közlését követő har- minc napon belül megküldi az ügyfélnek.
(6) Amennyiben a biztosító a panaszkérelmet elutasít- ja, a panaszos a Magyar Nemzeti Bankról szóló 2013. évi CXXXIX. törvényben meghatározott fogyasztóvédel- mi rendelkezések megsértése esetén a Magyar Nemzeti Banknál fogyasztóvédelmi eljárást kezdeményezhet, vagy a biztosítás létrejöttével, érvényességével, joghatá- saival és megszűnésével, továbbá a szerződésszegéssel és annak joghatásaival kapcsolatos jogvita esetén az il- letékes bírósághoz fordulhat, vagy a Pénzügyi Békéltető Testületnél (amelynek levelezési címe: H-1525 Budapest, BKKP Postafiók: 172.) eljárást kezdeményezhet.
Panasz esetén hova lehet fordulni?
22. § Illetékes bíróság, illetékes panaszfórum
(1) Jelen biztosítási feltételekre és a biztosítási szerző- désre vonatkozóan a magyar jogszabályok irányadók.
(2) A biztosítási szerződésből eredő igények érvénye- sítésére indított valamennyi, járásbíróság hatáskörébe tartozó perre kizárólagosan a Budapesti II. és III. Kerületi Bíróság illetékes. Az illetékes felügyeleti szerv a Magyar Nemzeti Bank (1013 Budapest, Krisztina krt. 39.). További illetékes panaszfórum a biztosító magyarországi fióktelepe (1138 Budapest, Népfürdő u. 22.). Az ügyfél- szolgálat elérhetőségei az alábbiak:
Cím: H-1138 Budapest, Népfürdő u. 22. E-mail: xxxx@xxxxxxx.xx
Fax: 00 0 000 0000
Telefon: 00 00 000 000
(3) A panaszt az ügyfélszolgálat részére szóban (tele- fonon vagy személyesen), illetve írásban lehet megtenni. Személyesen panasz tehető a MetLife Biztosító Zrt. sze- mélyes ügyfélszolgálatán (1138 Budapest, Népfürdő u.
22. fsz.) hétfői munkanapon 8 és 20 óra között, más munkanapokon 9 és 17 óra között.
(4) Szóbeli panasz tehető a biztosító kék telefonszá- mán (06 40 444 445) hétfői munkanapon 8 és 20 óra között, más munkanapokon 8 és 17 óra között. A fenti telefonszámon bejelentett panaszokat a biztosító rögzí- ti.
(5) Írásbeli panasz tehető az alábbi módokon:
a) postai úton a MetLife Biztosító Zrt. részére, az 1138 Budapest, Népfürdő u. 22. címen,
b) e-mailben a (2) bekezdésben foglalt címre küldve, vagy
MELLÉKLET
Egyes, a feltételekben meghatározott változók értékei
Minimális éves díj | 24 000 Ft |
Minimális féléves díjrészlet | 12 000 Ft |
Minimális negyedéves díjrészlet | 6 000 Ft |
Minimális havi díjrészlet | 2 000 Ft |
A biztosítási összeg minimális értéke 1 000 000 Ft.
A biztosítási összeg maximális értéke 50 000 000 Ft
A díj lehívásának időpontja a folyószámláról: | A folyószámla terhelésének lehetséges kezdődátumai a biztosító |
által bankoknak átadott állomány alapján a következők: | |
2015.08.13. | |
2015.09.11. | |
2015.10.13. | |
2015.11.12. | |
2015.12.11. | |
2016.01.14. | |
2016.02.11. | |
2016.03.11. | |
2016.04.13. | |
2016.05.12. | |
A biztosító kizárja a felelősséget a saját tevékenységi körén kívül | |
bekövetkező esetleges eltérésekért. |
Jelen mellékletben meghatározott költségek és díjak – szerződési feltételek szerinti – változtatását a biztosító hirdetményben teszi közzé.
Budapest, 2015. július 31.
Tájékoztató a Critical Care betegségbiztosításhoz köthető kiegészítő biztosításokról
Kérdés
Válasz
Mit jelent a kiegészítő bizto- sítás?
A főbiztosítás a kritikus betegségek bekövetkezése esetén szolgáltat. A kiegészítő biztosításokkal a biztosítási védelem kiegészíthető. A kiegészítő biztosítások kevésbé súlyos következménnyel járó balesetekre, illetve betegségekre szolgáltatnak.
Kinek szól az ajánlatunk? A biztosítást megkötheti minden felnőtt 18 és 59 éves kor közötti személy, aki
kritikus betegségekre történő felkészülés mellett kórházi ellátás előfordulása esetére
is biztosítási védelmet keres.
Kire vonatkozik a biztosítási védelem?
Mikortól érvényes a biztosítás és milyen hosszú a biztosítás tartama?
Milyen szolgáltatásokat nyújt a biztosító?
A biztosítási védelem a Critical Care betegségbiztosítás biztosítottjára vonatkozik.
Ha a kiegészítő biztosítási ajánlatot a főbiztosítási ajánlattal együtt nyújtják be, akkor a kiegészítő biztosítások a főbiztosítással együtt jönnek létre.
Már meglévő főbiztosítás mellé is felvehető kiegészítő biztosításra tett ajánlat a főbiztosítás évfordulója előtt legalább 30 és legfeljebb 15 nappal. Ha a biztosító kockázatelbírálása elfogadja a kiegészítő biztosításra tett ajánlatot, a kiegészítő biztosítás kockázatviselésének kezdete a főbiztosítás évfordulója lesz.
A kiegészítő biztosítások tartama 1 év, mely minden évfordulón automatikusan meghosszabbodik, amíg a biztosított el nem éri a 60. életévét. A biztosított 60. élet- évének elérése utáni biztosítási évfordulón a kiegészítő biztosítások megszűnnek. (Részletek a 27. oldalon)
A balesetből vagy betegségből származó kórházi ellátásra és műtéti beavat- kozás esetére szóló kiegészítő biztosítások
Baleseti vagy betegségi kórházi napi térítés szolgáltatás esetén akkor térít a biztosí- tó, ha a beteg, vagy balesetet szenvedett biztosított legalább 1 éjszakát kórházban töltött. A szolgáltatási összeg a kórházban töltött napok számát a biztosítási összeg- gel szorozva alakul ki. Ha a biztosított intenzív ellátásban részesül, az intenzív ellátás napjaira jutó térítés összege a normál ellátás összegének másfélszerese. A biztosító a napi térítés összegén felül rehabilitációra szóló térítésként a kórházi napokra megál- lapított térítés összegének ötven százalékát teljesíti.
Példa
Ha a biztosított egy hetet kórházban tölt, amiből 2 napot intenzív osztá- lyon fekszik és a biztosítási összeg 5 000 Ft, akkor a biztosító szolgálta- tása (5 000 Ft * 7 nap + 2 500 Ft * 2 nap + 2 500 Ft * 7 nap) összesen
57 500 Ft.
Műtéti térítés esetén akkor nyújt szolgáltatást a biztosító, ha a beteget, vagy a balesetet szenvedett biztosítottat kórházba utalják és orvos által előírt műtétet végeznek el rajta.
Példa
Ha a biztosított egy hetet kórházban tölt, mialatt mandulaműtétet végeznek, akkor kórházi napi térítésre 7*10 000 Ft-ot, azaz 70 000 Ft-ot (ha például 10 000 Ft a biztosítási összeg) fizet ki a biztosító, plusz kifizet 35 000 Ft-ot rehabilitációra szóló térítésként. Műtéti térítésre további 250 000 Ft-ot szolgáltat a biztosító 1 000 000 Ft-os biztosítási összeg vá-
lasztása esetén, mivel a mandulaműtét a műtéti beavatkozások százalékos térítésének táblázata alapján 25%-os műtétnek minősül. Vagyis a biztosító összes szolgáltatása a mandulaműtét után: 355 000 Ft.
Mely esetekre nem vonatkozik a biztosítás?
(Részletek a 28. oldalon)
A biztosítók a veszélyközösség érdekében az átlagostól nagymértékben eltérő koc- kázatok és a szándékos események elkerülése, csökkentése, valamint a megfelelő díj megállapítása érdekében feltételeket szabnak a szerződések megkötésével kap- csolatban. A feltételek egyik csoportjába tartoznak a kizárt kockázatok, amelyekre a biztosító kockázatviselése nem terjed ki a tartam során. A mentesülés eseteit és a részletes kizárásokat a termékfeltételek tartalmazzák.
(Részletek a 28. oldalon)
Kérdés
Válasz
Mikor kell a díjat megfizetni? A kiegészítő biztosítás díját a főbiztosítás díjával együtt kell fizetni.
(Részletek a 30. oldalon)
Mikor szűnik meg a biztosítás? A kiegészítő biztosítások a következő esetekben szűnnek meg:
– ha a szerződő évfordulóra írásban felmondja
– a főbiztosítás lejáratakor, de legkésőbb a biztosított 60. életévének betöltését követő biztosítási évfordulón
– a főbiztosítás megszűnése esetén
– a biztosított halálával
– késedelmes díjfizetés esetén a díjfizetés esedékességétől számított 61. napon
– amikor a biztosítottat ideg-, illetve elmebetegségére való tekintettel cselekvőkép- telennek nyilvánítják
– amikor a biztosított háború idején (függetlenül a hadüzenet tényétől) katonai szolgálatot teljesít bármely hadiállapotban lévő ország, nemzetközi szervezet vagy szemben álló fél bármely fegyveres erejénél
– amikor a biztosított háború idején (függetlenül a hadüzenet tényétől) kisegítő (nem harcoló) egység tagjaként polgári szolgálatot teljesít bármely hadiállapot- ban lévő ország, nemzetközi szervezet vagy szemben álló fél bármely fegyveres ereje mellett.
(Részletek a 30. oldalon)
Milyen dokumentumokra van szüksége a biztosítónak a ki- fizetéshez?
A biztosítónak a biztosítási fedezettől és a káreseménytől függően eltérő adatokra van szüksége az igény elbírálásához. A kárigény intézését elősegítendő, a benyúj- tandó dokumentumokról részletes lista található a termékfeltételek 1. sz. mellékle- tében.
(Részletek a 34. oldalon)
Budapest, 2015. július 31.
A METLIFE BIZTOSÍTÓ ZRT. CRITICAL CARE BETEGSÉGBIZTOSÍTÁSHOZ KÖTHETŐ KIEGÉSZÍTŐ BIZTOSÍTÁS FELTÉTELEI
BALESETBŐL VAGY BETEGSÉGBŐL SZÁRMAZÓ KÓRHÁZI ELLÁTÁS ESETÉN, NAPI TÉRÍTÉSRE (MET-NA1) ÉS MŰTÉTI TÉRÍTÉSRE SZÓLÓ BIZTOSÍTÁSOK (MET-SA1) FELTÉTELEI
Kire vonatkozik a biztosítási védelem?
1. § A biztosított személye
A jelen kiegészítő biztosítás biztosítottja a főbiztosítás- ban biztosítottként megjelölt természetes személy.
2. § Fogalmak
a) Baleset: a kockázatviselés ideje alatt bekövetkezett olyan esemény, amely a biztosított akaratán kívül, hir- telen fellépő külső behatás következménye, amely köz- vetlenül és bármely más októl függetlenül a biztosítási eseményt okozza.
b) Betegség: olyan egészségkárosodást jelent, amelyet a biztosított a kiegészítő biztosítás hatályba lépését kö- vetően, első alkalommal szenved el.
c) Bennfekvő beteg: a jelen biztosítás szempontjából benn fekvő beteg az a személy, aki a 180 napnál nem korábban elszenvedett balesete miatt benn fekvőként, legalább 24 órán folyamatosan kórházi ellátásban ré- szesült.
d) Kórház: azt a létesítményt jelenti, amely mindenben megfelel az alábbi követelményeknek:
– kórházi működésre vonatkozó engedéllyel rendel- kezik (ha az ilyen engedély hatósági előírás),
– elsősorban a kórházban történő kezeléssel, benn fekvő betegek ellátásával foglalkozik,
– a betegápolást napi 24 órán át, szakképzett sze- mélyzettel látja el,
– egy vagy több engedéllyel rendelkező orvost foglal- koztat,
– biztosítja a diagnosztizálás és a magas szintű orvosi beavatkozások szervezett szolgáltatását,
– elsődlegesen nem rendelőintézet, szanatórium, vagy rehabilitációs intézet, vagy hasonló létesítmény, és nem foglalkozik alkohol vagy kábítószer függőségi terá- piával,
– nem lakása a biztosítottnak.
e) Intenzív ellátás: a jelen biztosítás szempontjából intenzív ellátásnak minősül a kórháznak a közvetlen életveszély elhárítását célzó és arra szakosodott, 24 órás
folyamatos szakorvosi felügyeletet biztosító és intenzív elnevezés alatt működő különálló egységében nyújtott ellátás.
f) Orvos: az orvos az, a biztosítottól vagy annak köze- li hozzátartozóitól eltérő személy, aki a jogszabályban meghatározott vizsgákkal és engedéllyel rendelkezik az igény alapjául szolgáló baleseti sérülés vagy betegség gyógyítására.
Mikortól érvényes a biztosítás és milyen hosszú a biztosítás tartama?
3.§ A biztosítás tartama, kockázatviselés kezdete, korhatárok
(1) A kiegészítő biztosítás köthető:
a) a főbiztosítással együtt, amennyiben a biztosító a szerződő főbiztosításra és kiegészítő biztosításra tett ajánlatát egyaránt elfogadja;
b) már érvényben lévő főbiztosítás mellé, a főbiztosítás biztosítási évfordulója előtt legalább 15 és legfeljebb 30 nappal felvett ajánlat elfogadása révén.
(2) A kiegészítő biztosítás az ajánlatnak a biztosító által történő elfogadásával jön létre.
(3) A biztosítás kockázatviselésének kezdete
a) amennyiben a kiegészítő biztosításra vonatkozó xxxx- xxxxx a főbiztosítással együtt nyújtották be, akkor a koc- kázatviselés kezdete megegyezik a főbiztosítás kocká- zatviselésének kezdetével;
b) amennyiben a kiegészítő biztosításra vonatkozó ajánlatot már a főbiztosítás hatálybalépését követően nyújtották be, akkor a kiegészítő biztosítás kockázatvi- selésének kezdete az azt követő biztosítási évforduló, amikor a biztosító kockázatelbírálásra jogosult szerve a benyújtott kiegészítő ajánlatot elfogadta.
(4) A biztosító egyes kiegészítő biztosítások esetén a biz- tosítási esemény kockázatát csak várakozási idő eltelte után vállalja. A várakozási idő
- kórházi ellátás és műtéti beavatkozás esetére szóló ki- egészítő biztosítások esetében a kockázatviselés kezde- tétől számított 60 nap;
- a mandula, illetve orrpolip eltávolítását célzó műtét, illetve kórházi gyógykezelése esetében a kockázatviselés kezdetétől számított 180 nap.
A várakozási idő nem vonatkozik az ezen időszak alatt bekövetkező baleseti eseményből eredő szolgáltatások- ra való jogosultságokra.
(5) A kiegészítő biztosítás tartama 1 év. A kiegészítő biztosítás a főbiztosítás biztosítási évfordulóján automa- tikusan, újabb 1 évvel hosszabbodik meg, ha a felek a főbiztosítás biztosítási évfordulóját megelőzően 30 nap- pal másképp nem nyilatkoznak. Az automatikus hosz- szabbítás esetén feltétel, hogy az éves tartam során a főbiztosítás is hatályban maradjon és a biztosított még ne töltse be a 60. életévét.
(6) A kiegészítő biztosítás 18 és 59 éves kor között lévő személyekre köthető, de a biztosított életkora a lejárat- kor nem haladhatja meg a 60 évet.
(7) A főbiztosítás megszűnésével a kiegészítő biztosítás is megszűnik.
Milyen szolgáltatásokat nyújt a biztosító?
4.§ Biztosítási esemény és szolgáltatás
(1) Kórházi ellátásra szóló napi térítés
a) Amennyiben a biztosított személy, a biztosítási szerződés hatályba lépése után bekövetkezett sérülés vagy első alkalommal bekövetkezett betegség következ- tében benn fekvőként kórházi ellátásban részesül, a biz- tosító a biztosítási szerződésben meghatározott kórházi napi térítési összeget fizeti a biztosítottnak a kórházi el- látás 1. napjától az ellátás tartama alatt, de legfeljebb a
90. naptári napig.
b) Amennyiben a biztosított személy a kórházi ellátás tartama alatt intenzív ellátásban részesül, a biztosító az intenzív ellátás napjaira jutó napi térítés összegét 50 százalékkal növelten teljesíti.
c) A biztosító a napi térítés összegén felül, a kórházi ellátást követően rehabilitációra szóló térítésként a kór- házi napokra megállapított térítés összegének 50 száza- lékát teljesíti a kórházi napi térítéssel fedezett napokkal megegyező számú napra, függetlenül bármely más té- nyezőtől.
d) A kórházi ellátás tartamának legalább 1 napos megszakítása esetén a biztosító a következő kórházi ellátás(oka)t a korábbi kórházi ellátás(ok)tól függetlenül, új kórházi ellátásként veszi figyelembe.
e) Ugyanazon, vagy hasonló ok következtében szük- ségessé váló, egymást követő kórházi ápolások esetén a kórházi ellátás teljes időtartama ugyanazon baleset vagy betegség következményének számít, kivéve, ha az
egyes kórházi ápolási periódusok között legalább 12 hó- nap eltelik.
f) Ugyanazon, vagy hasonló ok következtében szük- ségessé vált kórházi ellátás esetén a biztosító a biztosí- tási szerződés teljes érvényességi ideje alatt legfeljebb 2 alkalommal teljesít kórházi napi térítési szolgáltatást.
(2) Műtéti térítés
a) Ha a biztosított személy a biztosítási szerződés ha- tályba lépése után bekövetkezett sérülés vagy első alka- lommal bekövetkezett betegség következtében kórházi ellátásban részesül, és orvos által elvégzendő műtéti eljárás alá utalják, a biztosító a szerződés rendelkezései- nek megfelelően műtéti térítést fizet, melynek összegét a műtéti táblázatban az adott eljárásra megállapított százalékos érték és a szerződésben meghatározott biz- tosítási összeg alapján állapítja meg.
b) Ha ugyanazon műtéti eljárásban több sebészeti be- avatkozás szükséges, akkor az egész műtéti eljárásért fizetendő összeg a legmagasabb százalékos értékű mű- téti beavatkozás térítési összegével egyezik meg.
c) Abban az esetben, ha a biztosított olyan műté- ti térítésre jogosult, mely térítés nincs egyértelműen megjelölve a műtéti táblázatban, akkor a biztosító a táblázatban feltüntetett, azonos bonyolultságú műtétre megállapított térítési összeget fizeti. A műtét bonyolult- sági fokát a műtéti táblázatban szereplő esetekkel való összehasonlítás alapján a biztosító orvosa állapítja meg.
Mely esetekre nem vonatkozik a biztosítás?
5.§ Kizárások
(1) A biztosítás nem terjed ki azon eseményekre, amelyek oka közvetlenül vagy közvetve, egészé- ben vagy részben:
a) veleszületett egészségi rendellenességek és az ebből fakadó következmények;
b) a biztosított mérgezése vagy mérgező gázok belélegzése;
c) a biztosítottnak bármely kábítószer, gyógy- szer vagy gyógykezelés hatása alatti állapota, ki- véve, ha ezeket egészségügyi intézmény vagy sze- mély előírására alkalmazzák;
d) a biztosított alkoholos befolyásoltságú álla- pota, amennyiben véralkoholszintje megegyezik vagy magasabb a közlekedésrendészeti szabá- lyokban megengedett határértéknél;
e) ha a biztosított utasként vagy vezetőként olyan járműben utazik, amelynek vezetője nem rendelkezik szabályos jármű vezetői engedéllyel vagy tudatmódosító szerek hatása alatt vezet,
vagy alkoholos befolyásoltság alatt vezet, ameny- nyiben véralkohol szintje megegyezik, vagy maga- sabb a közlekedésrendészeti szabályokban meg- engedett határértéknél;
f) a biztosított öngyilkossága, öncsonkítása, valamint ezek kísérlete, illetve a biztosított által önmagának okozott egyéb testi sérülés (tekintet nélkül a biztosított elkövetéskori tudatállapotára), valamint a biztosított kérésére vagy beleegyezésé- vel más személy által a biztosítottnak okozott testi sérülés;
g) bármely idegi vagy elmebeli rendellenesség, pszichiátriai betegség és gyógykezelése, elneve- zéstől vagy osztályozástól függetlenül (pszichikai állapot, depresszió vagy elmezavar);
h) bármely sérvet, lumbágót vagy sciaticat (az ülő-ideg zsába egyedi formáját) okozó sérülés;
i) bármely veszteség, amelynek oka a biztosított által megkísérelt vagy elkövetett jogellenes cse- lekedet, illetve abban való szándékos részesség, vagy olyan cselekmény, amely a biztosított őrizet- be vételéhez vezet, illetve a letartóztatással való aktív vagy passzív szembeszegülés;
j) háború (a hadüzenet tényétől függetlenül), zavargás, zendülés, sztrájk, lázadás, polgári felke- lés vagy bármely ezzel kapcsolatos esemény, illet- ve bármely rendőrségi feladat ellátása során, vagy erőszakos cselekmények elkövetése során; vagy a hadsereg, a haditengerészet, a légierő kiegészítő-, illetve a polgári védelem nem harcoló egységeiben történő szolgálat során szerzett vagy elszenvedett sérülések (függetlenül attól, hogy aktív vagy pasz- szív részvételről van szó);
k) a szerződés hatálybalépése előtt bekövetke- zett bármely testi sérülés, betegség vagy egészsé- gi rendellenesség.
(2) Továbbá nem terjed ki a biztosítás azon sé- rülésekre, amelyek az alábbi körülmények között következtek be:
a) a biztosított hivatásos sportolói minőségben végzett sporttevékenysége;
b) a biztosított amatőrként végzett alábbi sport- tevékenységei: bármely autó- és motorsport, bár- milyen lovas sport, légi sportok, hegymászás, szik- lamászás, lövészet, búvárkodás, katonai sportok, harcművészetek, hegyi kerékpározás (Mountain bike), canyoning, barlangászat, bungee jumping;
c) a biztosított részvétele bármely olyan, magán vagy hivatalos szervezésű versenyben vagy ver- senyre való felkészülésben, amely motoros meg- hajtású szárazföldi-, vízi- vagy légi jármű haszná- latával jár;
d) amennyiben a biztosított 125 cm3-nél nagyobb hengerűrtartalmú motorkerékpárt vagy motorcsó- nakot vezet, vagy azon utazik;
e) amennyiben a biztosított fizető utasként utazik olyan légi járművön, amely nem tartozik egyetlen légitársasághoz sem, és nincs megfelelő bejegyezése, illetve engedélye fizető utasok szállí- tására rendszeres és közzétett menetrend szerinti útvonalon;
f) a biztosított aktív katonai vagy polgári szol- gálata bármely nemzet vagy nemzetközi szervezet bármely fegyveres erejénél vagy félkatonai szer- vezeténél; vagy a biztosított katonaként vagy pol- gári alkalmazottként történő közvetlen részvétele hadműveletekben, hadgyakorlatokon, hadieszkö- zök tesztelésében vagy hasonló műveletekben;
g) bármely olyan kezelés vagy gyógymód, ame- lyet kórháztól eltérő egészségügyi intézményben, rehabilitációs vagy utókezelő központban végez- nek;
h) mialatt a biztosított pilótaként vagy utasként gyakorlásra vagy egyéb célból sárkányrepülőt, vitorlázó- vagy egyéb könnyűszerkezetű repülő- gépet, illetve ejtőernyőt használ, vagy nem utas minőségben bármilyen légi járművel utazik;
i) mialatt a biztosított nem utas minőségben tengerjáró, óceánjáró vagy folyami hajó vagy re- pülőgép fedélzetén utazik;
j) bármely, radioaktív energia vagy maghasadás által működtetett vagy működtetésre alkalmas fegyver vagy eszköz használata, illetve az azokkal összefüggésben bekövetkezett radioaktív szeny- nyeződés, illetve sugárfertőzöttség, minden körül- mények között, békében és háborúban egyaránt, kivéve ezek orvosi alkalmazását.
(3) A jelen biztosítás szempontjából nem minősül biztosítási eseménynek és a szolgáltatási összeg nem kerül kifizetésre, ha a biztosított kórházi és/ vagy műtéti ellátását okozó baleset vagy betegség közvetve vagy közvetlenül okozati összefüggés- ben van a felsoroltak bármelyikével:
a) terhesség, szülés, elvetélés, koraszülés vagy abortusz,
b) a szerződés hatályba lépését követő első 60 napon belül bekövetkezett bármilyen betegség miatt szükségessé vált kórházi ellátás és műtéti beavatkozás,
c) a szerződés hatályba lépését követő első 180 nap alatt végrehajtott, a mandula, illetve orrpolip eltávolítását célzó műtét, illetve kórházi gyógyke- zelése,
d) kozmetikai és plasztikai sebészet, kivéve a szerződés által fedezett baleset következménye- ként szükséges beavatkozást,
e) orvosi rutin vizsgálat vagy egyéb vizsgálat, ha nincsen egészségromlásra utaló tényleges tüneti jel, továbbá laboratóriumi diagnózis és röntgen vizsgálat, kivéve a megelőző orvosi vizsgálat so-
rán megállapított, egészségkárosodás következté- ben alkalmazott ilyen jellegű vizsgálatot,
f) alkohol és hallucinogén anyag függőségi el- vonókúra és gyógykezelésük,
g) a kórházi ellátás tartama alatt elszenvedett bármilyen fertőzés.
Mikor kell a díjat megfizetni?
6. § A biztosítás díja
A kiegészítő biztosítás díja a főbiztosítás díjával együtt fizetendő a kiegészítő biztosítás megszűnéséig, vagy a biztosított halálát közvetlenül követő díjesedékesség időpontjáig. A biztosító fenntartja a jogot arra, hogy a biztosítás díját a biztosítási évfordulón felülvizsgálja és az új díjkalkuláció alapján új díjtételeket állapítson meg. A díjmódosítás mértékéről a biztosító írásban tájékoz- tatja a szerződőt oly módon, hogy a szerződő legalább 30 nappal a következő biztosítási évforduló előtt kézhez kapja az értesítést. Amennyiben a szerződő a módosított díjat elutasítja, úgy az erre vonatkozó írásbeli nyilatkoza- tát a biztosítási évfordulót megelőzően kell eljuttatnia a biztosítóhoz, amelynek következtében a jelen kiegészítő biztosítás az első emelt díj esedékességét megelőző nap
24. órájával megszűnik. A nyilatkozathoz csatolni kell a biztosítási kötvényt. Írásbeli nyilatkozat hiányában a jelen kiegészítő biztosítás módosított díja a biztosítási évfordulótól kezdődően automatikusan életbe lép.
Mikor szűnik meg a biztosítás?
7. § A biztosítás megszűnése
(1) Ezen kiegészítő biztosítást a szerződő (biztosított) évfordulóra – 30 nappal az évforduló előtt – írásban fel- mondhatja. A felmondó nyilatkozathoz csatolni kell a biztosítási kötvényt. A kiegészítő biztosítás nélküli szer- ződésről a biztosító módosított kötvényt állít ki.
(2) A jelen kiegészítő biztosítás és a biztosító kockázatvi- selése automatikusan megszűnik:
a) a főbiztosítás lejáratakor, de legkésőbb annak a biz- tosítási évnek a végén, amelyben a biztosított a 60. élet- évét betölti;
b) a biztosított halálával;
c) ha a jelen kiegészítő biztosítás díját az esedékesség- kor, illetve az esedékességtől számított 60 napon belül nem fizetik meg, a 61. napon;
d) amikor a főbiztosítás bármely okból megszűnik;
e) amikor a biztosítottat ideg-, illetve elmebetegségére való tekintettel cselekvőképtelennek nyilvánítják;
f) amikor a biztosított háború idején (függetlenül a had- üzenet tényétől) katonai szolgálatot teljesít bármely ha- diállapotban lévő ország bármely fegyveres erejénél;
g) amikor a biztosított háború idején (függetlenül a had- üzenet tényétől) kisegítő (nem harcoló) egység tagja- ként polgári szolgálatot teljesít bármely hadiállapotban lévő ország bármely fegyveres ereje mellett.
8. § A biztosító teljesítése
Eljárási rend a kórházi ellátásra szóló napi térítés és a műtéti térítés esetén:
A biztosítási eseményt annak bekövetkezésétől számí- tott 8 napon belül a biztosítónak be kell jelenteni, a szükséges felvilágosításokat meg kell adni, és lehetővé kell tenni a bejelentés és a felvilágosítások tartalmának ellenőrzését. A biztosító szolgáltatási kötelezettsége nem áll be, amennyiben ezen kötelezettségeket nem teljesítik és emiatt utóbb lényeges körülmények kiderít- hetetlenekké válnak.
A biztosítási szolgáltatás igénybevételéhez az 1. számú mellékletben felsorolt iratokat kell a biztosító részére benyújtani.
A biztosító az igényelbírálás tartama alatt jogosult a sa- ját költségén a biztosítottat az általa megnevezett orvo- sokkal megvizsgáltatni olyan gyakran, ahogy az orvosi- lag indokolt.
MŰTÉTI BEAVATKOZÁSOK SZÁZALÉKOS TÉRÍTÉSÉNEK TÁBLÁZATA a balesetből vagy balesetből és betegségből származó kórházi ellátás esetén, napi térítésre és műtéti térítésre szóló biztosításokhoz | |
MŰTÉTI BEAVATKOZÁS LEÍRÁSA | A maximális szolgáltatási összeg %-a |
FEJ, NYAK | |
Pajzsmirigy eltávolítása | 75% |
Száj daganatának műtéti ellátása | 25% |
Fültőmirigy daganat | 50% |
Thyreoglossus ciszta vagy tályog kimet- szése | 50% |
MELLKAS, MELL | |
Mellkas megnyitása, mellkas plasztika | 100% |
Tüdő vagy tüdőlebeny eltávolítása | 100% |
Echinococcus ciszta eltávolítása a tüdőből | 75% |
Nyelőcsőműtét | 75% |
Szív vagy aortaműtét | 100% |
Egy - vagy kétoldali radikális melleltá- volítás | 75% |
Egy - vagy kétoldali egyszerű melleltá- volítás | 50% |
Mell részleges eltávolítása | 25% |
Melldaganat vagy ciszta kimetszése | 25% |
Légcsőmetszés | 25% |
Becsövezés mellkas csapoláshoz | 25% |
Mellkas csapolás | 10% |
Mediasztinum daganat eltávolítása a szegycsont felvágásával | 75% |
Mellhártya összenövésének felszabadí- tása | 25% |
Tüdőbeékelődés eltávolítása | 50% |
Légmellkezelés a mellkas megnyitásával | 50% |
Diagnosztikus mellkas feltárás | 50% |
Hörgő- vagy légcsősztent behelyezése | 50% |
Hörgő ciszta vagy tályog eltávolítása | 50% |
HAS | |
Has feltárása | 50% |
Vakbélműtét | 25% |
Hasi tályog becsövezése | 25% |
Sérvek műtéti ellátása: bubonokéle, omphalokéle, merokéle, hidrokéle, cirsokéle, heresérv, hasfali sérv, műtét utáni sérv | 25% |
Teljes vagy részleges gyomoreltávolítás, vagotómia, pylorus plasztika, nyombél- fekély | 50% |
Fekély perforációjának elvarrása | 50% |
Béleltávolítás | 50% |
Hasüregi daganat eltávolítása | 75% |
Végbél eltávolítás hasi behatolással | 100% |
Végbél előreesés műtéti ellátása hasi behatolással | 75% |
A végbél záró izomzatának berepedése, tályog vagy ciszta | 25% |
Aranyérműtét | 25% |
Májtályog (feltárással) | 50% |
Echinococcus ciszta a májban | 75% |
Részleges májeltávolítás | 75% |
Epehólyag eltávolítása | 75% |
Hasnyálmirigyműtét | 100% |
Lép eltávolítása | 75% |
Vastagbél-, vékonybél-, hólyag sztóma készítése | 50% |
Bél anasztomózis | 50% |
Teljes vastagbél eltávolítás | 75% |
Záróizom plasztika, epevezeték beszájaztatása | 75% |
Azonos hasi metszésből végzett két vagy több sebé- szi beavatkozás egyetlen műtétnek számít. | |
NYIROKCSOMÓK | |
Nyirokcsomó eltávolítása hónaljból vagy lágyékból | 50% |
HÚGY ÉS IVARSZERVEK | |
Vese eltávolítása | 75% |
Daganat, kő, húgycső, húgyhólyag eltávolítása: | |
- sebészi úton | 75% |
- endoszkóppal | 25% |
Prosztata eltávolítása | 75% |
Prosztata eltávolítása a húgycsövön keresztül | 50% |
Here vagy mellékhere eltávolítása | 25% |
Húgycsőműtét | 25% |
Hólyageltávolítás, szeméremcsont fölötti behatolással | 75% |
Húgyhólyag teljes eltávolítása | 100% |
Vese, húgycső, vesemedence plasztika | 50% |
Vesekő, epekő vagy húgycsőben lévő kő zúzása | 50% |
Pig-Tail katéter felhelyezése | 10% |
Barlangos test plasztika | 50% |
Részleges húgyvezeték eltávolítás áthi- dalással | 50% |
Teljes pénisz eltávolítás a nyirokcsomó eltávolításával | 100% |
Teljes prosztata eltávolítás medencei nyirokcsomó eltávolítással | 100% |
Körülmetélés | 10% |
Ondózsinór lekötése | 25% |
Hólyag diverticulum eltávolítása | 50% |
ORTOPÉDIAI MŰTÉTEK | |
Hosszú csöves csontok korrekciós műtéti ellátása | 50% |
Egyéb csontok korrekciós műtéti ellátása | 25% |
Törések egyszerű rögzítése | 10% |
Kulcscsont, bordák, ujjpercek, csukló, kézközépcsontok, lábtő és lábközép- csontok, csontnyúlványok, csigolyák törésének rögzítése | 10% |
Izületi metszés, beleértve az izületi sza- badtest eltávolítását | 50% |
Ganglion eltávolítása | 10% |
Csontkinövés eltávolítása | 25% |
Alagút szindróma műtéti ellátása | 25% |
Váll-, könyök-, csukló-, boka-, csípő-, térdficam rögzítése | 10% |
Térdkalács ficamának rögzítése | 10% |
Xxxxxxx sebészeti eltávolítása | 50% |
Ujjficam rögzítése | 10% |
Meniszkusz eltávolítás arthroszkóppal | 50% |
Ujjamputáció (bármely ujj) | 25% |
Lábközépcsont, kézközépcsont ampu- tációja | 25% |
Amputáció a csuklótól vagy a lábtőcson- toktól felfelé | 75% |
Ínhüvely bemetszése (tendosynovitis okozta szűkület felszabadítása) | 10% |
Kalapácsujj, ujj deformitás, lábközép- csont deformitás korrekciós műtétje | 25% |
Inak vagy idegek összevarrása | 25% |
Arthroszkópos térd vagy vállműtét | 50% |
Csípő- vagy egyéb hosszú csöves csont csontvésése | 75% |
Achilles-ín szakadása | 50% |
Közepes ízületek merevítése (pl. boka) | 50% |
Könyök, térd, váll ízületbehatoló vagy supracondylaris törései | 50% |
Csípő, térd vagy váll teljes ízületi plasz- tikája | 100% |
Gerinctörés sebészeti ellátása vagy elmerevítése | 100% |
VÉNÁK | |
Varicosus véna eltávolítása (visszérműtét) | |
- egy lábon | 25% |
- mindkét lábon | 50% |
Varicosus vénák lekötése | 10% |
Véna elvarrása sérülés után | 25% |
Vénás thrombus eltávolítása | 25% |
XXX - XXX – GÉGE | |
Külső-, vagy középfül műtét | 25% |
Mandulaeltávolítás - adenoid vegetáció eltávolítása | 25% |
Légcsőmetszés | 25% |
Gége kiirtása | 75% |
Hangszalagműtét | 25% |
Nyelvcsap eltávolítása | 25% |
Légcsőmetszés, sztóma készítése | 25% |
Tubus vagy lélegeztető cső eltávolítása | 10% |
Rekesztályog, vérömleny bemetszése | 10% |
Fülpolip eltávolítása | 10% |
Mandula körüli tályog kimetszése | 10% |
Nyelvfék átvágása | 10% |
Dobhártya bemetszése és tubus behe- lyezése | 10% |
Külső hallójáratokból csontkinövés vagy csontdaganat eltávolítása | 25% |
Teljes vagy részleges állkapocs eltávolítás | 75% |
Gége-, garat-, nyelőcső eltávolítás | 75% |
Egyensúlyozó ideg kimetszése | 75% |
Kengyel eltávolítása | 50% |
Dobhártya plasztika | 50% |
Labirintus szerv eltávolítása | 50% |
Ékcsonton keresztüli rostacsont eltávolítása | 50% |
Teljes fültőmirigy eltávolítás | 75% |
Koponyalékelés az üregek felől | 50% |
Hangszalag eltávolítása | 75% |
Plasztikai beavatkozás az ajkakon | 25% |
Nyelvfék kimetszése | 10% |
Fültőmirigy eltávolítása | 75% |
DIAGNOSZTIKUS BEAVATKOZÁSOK | |
Gégetükrözés | 10% |
Hörgő-, nyelőcső-, vastagbél-, szigma- bél-, végbéltükrözés, húgyhólyagtükrö- zés | 10% |
Laparoszkópia, | 25% |
ÉRSEBÉSZETI MŰTÉTEK | |
Érplasztika (katéteres tágítás) | 50% |
Hasi aortatágulat, csípőaorta vagy combaorta műtét | 100% |
Hasi aortaműtét | 100% |
Szívkoszorúér festés | 50% |
Aorto-carotis vagy aorto- arteria subclavia áthidaló műtét | 100% |
Artériás vérrög eltávolítása | 50% |
Arteria carotis endarterektómia | 75% |
ÁLTALÁNOS SEBÉSZET | |
Körömeltávolítás | 5% |
Tályog bemetszése | 5% |
Polip eltávolítása a bélből | 25% |
KÜLÖNLEGES MŰTÉTEK | |
Csontvelő átültetés | 100% |
Bőrbiopszia | 5% |
PLASZTIKAI SEBÉSZET | |
Hegkimetszés | 10% |
Xxxxxxxxx kimetszése átültetésre | 25% |
Többszörös ín és idegvarrat | 50% |
Arcideg dekompressziós műtétje | 75% |
Homlok vagy arccsont csontvésése | 100% |
IDEGSEBÉSZET | |
Koponyatörés műtéti ellátása | 75% |
Koponyaplasztika | 100% |
Diagnosztikus vagy tüneti koponyalé- kelés | 100% |
Agyi aneurizma eltávolítása | 100% |
Agyállományi műtét | 100% |
Agy vagy agyhártyák műtéti ellátása | 100% |
Meningeoma eltávolítása | 100% |
Koponyalékelés | 100% |
Rosszindulatú agyi érelváltozás | 100% |
Hallóideg műtét | 75% |
Gerincvelő daganatok | 100% |
Ideggyök kimetszése | 50% |
Idegvarrat | 50% |
Neurinóma kimetszése | 50% |
Szimpatikus ideg átmetszése | 75% |
DIAGNOSZTIKUS BEAVATKOZÁSOK | |
Gégetükrözés | 10% |
Hörgő-, nyelőcső-, gyomor-,végbél-, szigmabél-, vastagbél-, húgyhólyagtük- rözés | 10% |
Laparoszkópia | 25% |
Lumbalpunkció | 10% |
DAGANATOK | |
Ugyanazon daganat műtéti ellátására és sugárkeze- lésére összességében fizethető szolgáltatási összeg megegyezik, a daganat sebészi eltávolításáért fizet- hető maximális szolgáltatási összeggel. | |
Budapest, 2015. július 31.
Faggyúciszta bemetszése | 5% |
Szemölcs eltávolítása | 5% |
NŐI NEMI SZERVEK | |
Teljes méheltávolítás | 75% |
Részleges méheltávolítás | 50% |
Petevezeték eltávolítása | 50% |
Petefészek eltávolítása | 50% |
Myoma eltávolítása | 50% |
Xxxxxxx polip eltávolítása | 10% |
Xxxxxxxxx-xxxxxx ciszta kimetszése vagy kivarrása | 25% |
Méhnyak csonkolása | 25% |
Hüvelyplasztika | 25% |
Vulva teljes kimetszése | 50% |
Méhkürtplasztika | 50% |
Petefészek ékrezekciója | 25% |
Endoszkópia (invazív laparoszkópia) | 50% |
Endoszkópia (invazív hiszteroszkópia) | 25% |
SZEMÉSZET | |
Szaruhártya varrat | 10% |
Kötőhártya varrat | 10% |
Elülső üvegtest műtét | 10% |
Hátsó üvegtest műtét | 50% |
Jégárpa eltávolítása | 10% |
Szürkehályog eltávolítása | 50% |
Zöldhályog műtét | 25% |
Szem eltávolítása | 50% |
Röphártya kimetszése | 10% |
Szemhéj be vagy kifordítása műtétileg | 25% |
Retinaleválás műtéti ellátása | 50% |
Könnycsatorna kimetszése | 25% |
Szivárványhártya eltávolítása vagy bemetszése | 25% |
Szaruhártya bemetszése asztigmia miatt | 25% |
Kancsalság műtéti ellátása | 50% |
Könnytömlő kimetszése | 50% |
Inhártyaplasztika | 50% |
Szemlencse beültetése vagy eltávolítása | 50% |
Kötőhártya átültetése | 25% |
Kötőhártya felszínes sérülésének ellátása | 10% |
Szemhéj plasztika | 10% |
A szaruhártya fedőhám lekaparása | 10% |
Lencse plasztika (első kamra bemetszé- se, másodlagos szürkehályogműtét) | 25% |
Membráneltávolítás | 10% |
1. SZÁMÚ MELLÉKLET
Milyen dokumentumokra van szüksége a biztosítónak a kifizetéshez?
Tájékoztató a biztosítási esemény által kiváltott szolgáltatás igénybevételéhez benyújtandó iratokról
A szolgáltatási igény elbírálásához a következő iratokat szükséges benyújtani:
Valamennyi szolgáltatási igény esetén:
a) a biztosító erre a célra szolgáló kitöltött és aláírt kárbejelentő nyomtatványát,
b) a biztosítási eseményt okozó eseményre vonatkozó (annak bekövetkezésében szerepet játszó baleset), illet- ve az azt követő valamennyi ellátás orvosi dokumentáci- ója, kezelések, vizsgálatok iratai, kórházi zárójelentések, szövettani eredmények, műtéti leírások, szakorvosi ira- tok másolatait,
c) háziorvosi betegkarton másolatát,
d) hatósági eljárás esetén a tényállás megállapítására alkalmas hiteles hatósági okiratot, vádindítványt vagy vádiratot, bírósági ítéletet vagy az eljárást befejező/el- utasító határozatot, amennyiben ilyen készült és az ok- irat szükséges a biztosítási esemény bekövetkezésének igazolásához, illetve a teljesítendő szolgáltatás mértéké- nek meghatározásához,
e) külföldön bekövetkezett biztosítási esemény ese- tén a biztosítási esemény körülményeiről a külföldi álla- mi, vagy önkormányzati hatóság és egészségügyi intéz- mények által kiállított okiratok hiteles magyar fordítását,
f) a baleset tényét és körülményeit igazoló rendőrha- tósági jegyzőkönyv vagy más hatósági jelentés másola- tát (amennyiben ilyen készült),
g) továbbá mindazon okiratokat, amelyek a biztosí- tási esemény bekövetkezésének igazolásához, illetve a teljesítendő szolgáltatás mértékének megállapításához szükségesek.
Kórházi ellátásra és műtéti beavatkozás esetére járó szolgáltatás igénybevételéhez:
a) a kórházi tartózkodásról és ellátásról szóló magyar nyelvű orvosi dokumentáció (zárójelentés) másolatát, amely tartalmazza a kórházi tartózkodás időtartamát, a kórtörténeti adatokat, a felállított diagnózisokat, az alkalmazott kezeléseket, illetve műtét esetén a műtéti beavatkozás pontos leírását, valamennyi sérülés jellegé- nek és mértékének igazolásával,
b) a sérült testrésszel kapcsolatban, a biztosítási ese- mény bekövetkezését megelőzően felállított, orvosi diagnózisok, vizsgálatok, gyógykezelések leírását tar- talmazó orvosi dokumentációk másolatait (ha létezik ilyen),
c) kórházi zárójelentést (nem kórházi igazolás!), kül- földi kórházi zárójelentés esetén magyar nyelvű hiteles fordítással,
d) ambuláns lapot, orvosi dokumentumok másolatát, hiteles magyar nyelvű fordítással,
e) orvosi nyilatkozatot*,
f) továbbá mindazon okiratokat, amelyek a biztosí- tási esemény bekövetkezésének igazolásához, illetve a teljesítendő szolgáltatás mértékének megállapításához szükségesek.
*A kezelőorvos, háziorvos nyilatkozata a káresemény hátterében álló alapbetegség(ek) megnevezésével és a betegség(ek) első kórismézésének pontos időpontjával.
Budapest, 2015. július 31.
Mit érdemes tudni a biztosítóról?
CÉGISMERTETŐ
A MetLife Inc. bemutatkozója
Az 1868-ban alapított MetLife leányvállalatain és társvállalatain keresztül világszerte kínál életbiztosítási és életjáradék programokat, alkalmazotti juttatásokat valamint vagyonkezelői szolgáltatásokat. A mintegy 100 millió ügyfelet kiszolgáló és a FORTUNE 100® közül 90 céggel együttműködő MetLife közel 50 országban van jelen, és piacvezető szerepet tölt be az Egyesült Államokban, Japánban, Latin-Amerika, Ázsia, Európa és a Közel-Kelet országaiban.
MetLife Biztosító Zrt.
Általános információk
Cégnév: MetLife Biztosító Zrt.
Cím: 1138 Budapest, Népfürdő u. 22.
Ügyfélszolgálat: 06 40 444 445 Internet: xxx.xxxxxxx.xx Email: xxxx@xxxxxxx.xx
Jegyzett tőke: 2,142 milliárd forint
Tulajdonos: MetLife EU Holding Company Ltd. (MetLife Inc.) Adószám: 12175239-2-44
Cégjegyzékszám: 00-00-000000
Felügyeleti szerv: Magyar Nemzeti Bank (MNB), 1013 Budapest, Krisztina krt. 39.