WMT–21

WMT–21

Nőknek szóló műtéti térítést nyújtó kiegészítő biztosítás különös feltételei

Érvényes: 2023. szeptember 1-jei és az azt követő technikai kezdetű szerződésekre

1. ÁLTALÁNOS RENDELKEZÉSEK

1.1. Jelen kiegészítő biztosításra az alapbiztosítás általános szerződési feltételei érvényesek kivéve azokat a részeket, ahol a kiegészítő biztosítás feltételei az alapbiztosítás feltételeitől eltérnek.

1.2. Jelen kiegészítő biztosítás a Biztosító által meghatározott, folyamatos díjas alapbiztosításokhoz, az alapbiztosítással egyidejűleg, illetve annak tartamán belül megköthető, illetve megszüntethető az alapbiztosítás általános feltételeinek megszüntetésre vonatkozó pontjai alapján.

2. BIZTOSÍTOTT

2.1. Jelen kiegészítő biztosítás biztosítottja a szerződés megkötésekor legalább 16 és legfeljebb 65 éves azon természetes személy lehet, aki a szerződéskötéskor nem részesül semmilyen megváltozott munkaképesség miatti (sem rokkantsági, sem rehabilitációs) ellátásban és erre vonatkozó igényt sem nyújtott be, és akit a Biztosító biztosítottként elfogad.

2.2. Jelen kiegészítő biztosítás legkésőbb a biztosított 70. életévének betöltését követő biztosítási évfordulót követő első nap 0. órájakor megszűnik.

2.3. A jelen kiegészítő biztosításnak egy biztosítottja lehet.

3. BIZTOSÍTÁSI ESEMÉNY

3.1. A biztosítási esemény a biztosítottnak orvosi szempontból szükséges műtéte, amit a jelen kiegészítő biztosítás kockázatviselése alatt, erre enge- déllyel rendelkező egészségügyi szolgáltatónál végzett el, valamint a Biztosító orvosszakértője által összeállított részletes műtéti listán szerepel.

3.2. A biztosítási esemény bekövetkezésének időpontja a 3.1. pont szerinti műtét napja.

3.3. Területi hatály: a Biztosító kockázatviselése az Európai Unió, illetve Svájc, Norvégia, Izland, Liechtenstein és az Egyesült Királyság területén bekövetkezett biztosítási eseményekre terjed ki.

3.4. A Biztosító kockázatviselésének megszűnése után elvégzett műtét nem számít biztosítási eseménynek még akkor sem, ha a kocká- zatviselés alatt bekövetkezett balesettel vagy kialakuló betegséggel összefüggésben vált szükségessé.

3.5. Jelen kiegészítő biztosítás szempontjából műtét az olyan, terápiás célú sebészeti eljárás, amelyet kórházban vagy egynapos ellátás nyújtására engedéllyel rendelkező egészségügyi szolgáltatónál, az érvényes orvosszakmai szabályok betartásával végeznek.

3.6. A Biztosító a műtéteket, beavatkozásokat a biztosítási szolgáltatás szempontjából öt – kis, közepes, nagy, kiemelt, kizárt műtétek – kategóriába sorolja be. Jelen szabályzat Melléklete tartalmaz egy tájékoztató listát az egyes műtétek kategóriákba sorolásáról. A Biztosító részletes, aktuális műtéti listája és a műtétek műtéti kategóriákba sorolása megtekinthető a Biztosító honlapján.

3.7. Amennyiben az adott műtét nem szerepel a Biztosító részletes műtéti listájában, és ugyanott kizárásra sem kerül, úgy az adott műtét műtéti besorolása – a műtét jellege és súlyossága alapján – a Biztosító orvosának joga.

3.8. Jelen kiegészítő biztosítás szempontjából kórháznak (aktív fekvőbeteg-ellátást nyújtó intézménynek) minősül az az intézmény, amely állandó orvosi felügyeletet nyújt, szakképzett ápolószemélyzettel rendelkezik, és amely aktív fekvőbeteg-szakellátásra engedélyt kapott.

3.9. Jelen kiegészítő biztosítás szempontjából nem minősülnek kórháznak (aktív fekvőbeteg-ellátást nyújtó intézménynek) az alábbiak:

a) az alkoholisták és kábítószerfüggők kezelésére szolgáló intézmény;

b) a tüdőbetegek kezelésére szolgáló intézmény;

c) pszichiátriai betegek ellátására szolgáló intézmény vagy intézményi részleg;

d) a gyógyfürdőkórház, illetve gyógyfürdőhely;

e) rehabilitációs osztály, egyéb rehabilitációt végző gyógyintézmény;

f) az úgynevezett elfekvő betegek ápolására szakosodott intézmény (krónikus belgyógyászat), illetve az utógondozási feladatokat ellátó intézmény;

g) nappali kórházi ellátás helyszíne;

h) geriátriai (időskori) ellátók, szociális otthonok;

i) hospice tevékenységet nyújtó intézmények.

4. AKTUÁLIS MŰTÉTI TÉRÍTÉSI ÖSSZEG

Az aktuális műtéti térítési összeg a szerződő által az ajánlat aláírásakor meghatározott és a tartam során az alapbiztosítás esetén alkalmazott értékkövetéssel növelt műtéti térítési összeg.

5. BIZTOSÍTÁSI SZOLGÁLTATÁS

5.1. A biztosítási esemény bekövetkezése esetén a szolgáltatás összege megegyezik a biztosítási esemény bekövetkezésének időpontjában az aktuális műtéti térítésre szóló biztosítási összegnek a biztosítotton végrehajtott műtéti szolgáltatási kategóriájához rendelt – alábbi táblázat szerinti – százalékával.

Szolgáltatási kategória	A kifizetés százaléka
Kizárt műtétek	nincs szolgáltatás
Kis műtétek	20%
Közepes műtétek	40%
Nagy műtétek	60%
Kiemelt műtétek	100%

5.2. Ha egyazon műtét során ugyanazon a szerven több sebészeti beavatkozást végeznek, akkor az adott szerven végzett sebészeti beavatkozások miatt esedékes biztosítási szolgáltatás kizárólag azon beavatkozás alapján kerül meghatározásra, amely az alkalmazott eljárások közül a legmagasabb szolgáltatási kategóriába esik. A többi műtéti beavatkozás nem kerül térítésre.

5.3. Ha egyazon műtét során, több szerven végeznek sebészeti beavatkozásokat, akkor a biztosítási szolgáltatás az egyes szerveken történt beavat- kozások alapján esedékes biztosítási szolgáltatások összege, ami azonban nem haladhatja meg a kiemelt műtétekre fizetendő szolgáltatás összegét.

5.4. A biztosítási szolgáltatás igényléséhez – az alapbiztosítás általános feltételeinek „A teljesítéshez szükséges dokumentumok” meg- nevezésű mellékletében foglaltakon felül az egészségügyi szolgáltató zárójelentése, illetve minden olyan kórházi zárójelentés, illetve minden olyan kórházi, orvosi dokumentum benyújtása szükséges, amelyek tartalmazzák a műtéti beavatkozás pontos megnevezését, illetve leírását, okát, előzményeit, időpontját.

5.5. A Biztosító a biztosítási szolgáltatást a Biztosító orvosának orvosszakmai véleménye alapján teljesíti. A Biztosító a szolgáltatás teljesítését a biztosítottnak a Biztosító orvosa által történő felülvizsgálatához vagy egyéb orvosi vizsgálatokhoz kötheti.

5.6. A Biztosító szolgáltatásának teljesítését követően a jelen kiegészítő biztosítás nem szűnik meg.

6. A BIZTOSÍTÁS KOCKÁZATVISELÉSÉNEK KEZDETE, TARTAMA, ÉVFORDULÓJA, LEJÁRATA

6.1. A jelen kiegészítő biztosítás létrejöttekor az alapbiztosítás tartamából – illetve, ha az alapbiztosítás különös feltételeinek értelmében az alapbiztosítás tartama és a díjfizetési tartam különböző, úgy a díjfizetési tartamból – még legalább egy teljes évnek hátra kell lennie.

6.2. Jelen kiegészítő biztosítás határozott, egy éves tartamra jön létre, de folyamatosan érvényben marad a következő biztosítási évre, kivéve, ha a szerződő vagy a Biztosító a biztosítási év végét legalább 30 nappal megelőzően írásban jelzi, hogy nem kívánja a jelen szerződést megújítani.

6.3. Jelen kiegészítő biztosítás díját a Biztosító, a kiegészítő biztosítás megkötésétől számított, 1 éves időszakokra garantálja. Az 1 éves időszakok elteltét követően a Biztosító a fizetendő díjat a biztosítási események bekövetkezési valószínűségének jelentős változása miatt felülvizsgálhatja, új díjkalkuláció és díjszabás alapján új díjakat állapíthat meg. A díjmódosítás mértékéről a Biztosító legalább 60 nappal a határozott tartam lejárta előtt, írásban tájékoztatja a szerződőt. Az így módosított díj a biztosítás évfordulójától kezdődően érvényes. Amennyiben a szerződő a módosított díjat nem fogadja el, vagy erre nem válaszol legkésőbb 30 nappal az új biztosítási időszak első napját megelőzően, a szerződés a díjmódosítás közlését követő 60. napon megszűnik, ha erre a Biztosító a szerződő figyelmét a módosítással egyidejűleg felhívja. Ezzel jelen kiegészítő biztosítás a következő biztosítási időszak első napjának 0 órájával maradékjogok nélkül megszűnik. Jelen kiegészítő biztosítás utólagos felvétele esetén az 1 éves határozott tartam számítása az alapbiztosítás biztosítási évfordulójához igazodik, így az első biztosítási év tört év is lehet.

7. KOCKÁZATELBÍRÁLÁS, VÁRAKOZÁSI IDŐ

7.1. A biztosítás szolgáltatási összegének nagyságától, a biztosított életkorától, nemétől, foglalkozásától, életmódjától (szabadidős, sport- tevékenység) és az egyéb kockázati körülményektől függően, a biztosítási kockázat elbírálásához a biztosított egészségi nyilatkozata és/vagy orvosi vizsgálata, illetve egyéb orvosi iratok lehetnek szükségesek.

7.2. A Biztosító a jelen kiegészítő biztosítás ajánlatának aláírásától számított 6 havi várakozási időt köt ki. Ezen időszak alatt a Biztosító kockázatviselése kizárólag a balesetből eredő biztosítási eseményekre terjed ki.

8. KIZÁRT KOCKÁZATOK

Az alapbiztosítás általános feltételeiben és a Mellékletben felsorolt kizárásokon túl nem minősül biztosítási eseménynek:

a) az úgynevezett halasztott műtét, amelynek szükségessége a Biztosító jelen kiegészítő biztosításra vonatkozó kockázatviselésének kezdetét megelőzően már megállapítható volt, és amelynek szükségességéről a biztosított tudott, vagy tudnia kellett.

b) a biztosított veleszületett rendellenességeivel, illetve a születés körüli időszakban szerzett betegségekkel, állapotokkal, károso- dásokkal összefüggő műtéti beavatkozás;

c) a biztosított olyan balesete, betegsége, amely okozati összefüggésben áll a biztosított testrészeinek, illetve szerveinek a Biztosító jelen biztosítására vonatkozó kockázatviselésének kezdetét megelőzően már kialakult maradandó károsodásával, illetve korábban már sérült vagy károsodott, funkciójában korlátozott testrészt érint;

d) a biztosítotton végzett olyan műtéti beavatkozás, amely okozati összefüggésben áll olyan betegséggel, vagy állapottal, amely a Biztosító jelen kiegészítő biztosításra vonatkozó kockázatviselésének kezdetét megelőző 3 évben már fennállt és arról a biztosított tudott, vagy tudnia kellett, kivéve, ha a biztosított erről nyilatkozott és a Biztosító ennek ismeretében vállalta a kockázatot;

e) a biztosított olyan műtéte, amely az alábbi tevékenységekkel összefüggésben következik be: gépi erővel hajtott szárazföldi, légi vagy vízi járművek használatával kapcsolatos sportok, légi sportok, hegyi-sportok, extrém sportok, küzdősportok, továbbá tereplovaglás akadályokkal, díjugratás, síugrás és akrobatikus síelés, illetve az extrém körülmények közötti snowboardozás.

f) a mesterséges megtermékenyítés, művi terhességmegszakítás és fogamzásgátlás valamennyi formájával kapcsolatos műtéti beavatkozás;

g) kockázatviselés kezdete előtt bekövetkezett fogantatással kapcsolatos műtéti események;

h) a nemzőképesség megszüntetését célzó (sterilizáló) műtéti beavatkozások;

i) a magzaton végzett beavatkozások esetén a magzatot ért károsodásokra nem terjed ki a biztosítás szolgáltatása;

j) a kozmetikai és plasztikai célú műtéti beavatkozás,

9. VEGYES RENDELKEZÉSEK

Jelen kiegészítő biztosítás nem visszavásárolható, nem díjmentesíthető és kölcsönnel nem terhelhető; megszűnése esetén maradékjogokkal nem rendelkezik.

MELLÉKLET

Példák műtétek szolgáltatási kategóriákba való besorolásához

I. KIS MŰTÉTEK

• Szájsebészeti, de nem fogászati műtétek

• Erek kisebb műtétei, perifériás idegvarratok

• Kisebb szemműtétek (kötőhártya, szaruhártya, szemhéj varrata, idegentest műtéti eltávolítása szem felületes rétegeiből)

• Kisebb fül-, orrműtétek (pl. lágyrész elváltozás, dobhártyaműtétek)

• Mellüreg drenálása, légmell ellátása, idegentest eltávolítása bronhoszkóppal, bordarezekció

• Hasfali helyreállító műtétek, kisebb sérvműtétek

• Egyszerűbb ízületi vagy csontelváltozások műtétei végtagokon, ín- és szalagvarratok, artroszkópos műtétek, kisebb amputációk (kézujj, lábujj)

• Külső nemiszervek műtétei a nemi szervek megtartásával

• Kis területű égés műtéti kezelése (testfelület 6%-a alatt, III., IV. fokú), kisebb bőrátültetések, bőrplasztika

• Kisebb méhüregi beavatkozások (anyagvétel, méhnyálkahártya-eltávolítás, stb.)

• Méhszájplasztika

• Kisebb mellműtétek

• Szövődményes szülészeti események (pl. fogóműtétek, méhszájsérülések ellátása, nem tekinthető sérülésnek a gátmetszés)

• Császármetszés

II. KÖZEPES MŰTÉTEK

• Agyállományt nem érintő koponya-elváltozások műtétei

• Izolált gerincelváltozások műtétei (pl. porckorong, egy csigolyára kiterjedő műtétek)

• Arccsont- vagy állkapocs részleges elváltozásainak műtétei, lágy és kemény szájpad helyreállító műtétei

• Közepes műtétek ereken, érpótlások, érátültetések, nagyobb idegvarratok

• Helyreállító szemműtétek (pl. íriszplasztika, szemizmon végzett műtétek), szemlencse eltávolítása, szemgolyó eltávolítása

• Közepes fül-, orr- és gégeműtétek (pl. gégerezekció)

• Pajzsmirigy és mellékpajzsmirigy műtétei

• Emlő részleges eltávolítása, mellüregi beavatkozások, rekeszizomműtétek, mellhártyakiirtás, tüdőlebeny-kiirtás

• Egyes hasüregi beavatkozások (máj, epe, hasnyálmirigy, vese, gyomor, bél elváltozásainak egyes műtétei, lépeltávolítás, veseeltávolítás, féreg- nyúlvány-eltávolítás – „vakbélműtét”)

• Végtagon végzett csontműtétek (csavar-, velőűrszeg-, lemezbehelyezés, csonteltávolítás, csontpótlás)

• Ízületek közepes műtétei, kisebb protézisek beültetése, ínátültetések, részleges végtag-amputációk

• Kismedencei műtétek: nemi szervek nagyobb műtétei (pl. miomaeltávolítás), hólyagműtétek, húgyvezeték műtétei

• A testfelület 6–20%-át érintő, III., IV. fokú égések műtétei

• Vizeletinkontinenciát megszüntető műtétek (hüvelyplasztikai műtéteknél bonyolultabb beavatkozások)

• Laparoszkópos, illetve kisebb hasi beavatkozások petefészken, méhkürtön

• Laparoszkóppal, illetve hüvelyi úton történő méheltávolítás

III. NAGY MŰTÉTEK

• Agyállományt is érintő koponya-elváltozások műtétei, kiterjedt gerincelváltozások műtétei (pl. több csigolyát érintő műtétek, gerincvelőelváltozások műtétei)

• Arccsont és állkapocs eltávolítása

• Nagyerek helyreállító műtétei, idegátültetés

• Nagy mellüregi beavatkozások (szívkoszorúér műtétei, egyéb zárt szívműtétek, féloldali tüdőkiirtás, mellkasfal helyreállítása)

• Nagyobb hasüregi beavatkozások (pl. gyomor, vastagbél teljes kiirtása)

• Nagy műtétek ízületeken (pl. csípőn, vállon), nagyízületi protézisek behelyezése, teljes végtag-amputációk

• A testfelület 20–40%-át érintő III., IV. fokú égési sérülések műtétei

• Csontvelő-átültetés

• Has megnyitásával járó méheltávolítás, petefészek eltávolítása

• Méh, emlő teljes eltávolítása nyirokcsomók eltávolításával

IV. KIEMELT MŰTÉTEK

• Kiterjedt, agyállományt érintő elváltozások műtétei, kiterjedt gerincvelő műtétek

• Testfelület 40%-ánál nagyobb kiterjedésű, III., IV. fokú égési sérülések műtétei

• Nyitott szíven végzett műtétek pl. billentyűműtétek

• Nyelőcsőkiirtás, több hasi szerv együttes és teljes kiirtása

• Szervtranszplantáció (szív, szív-tüdő komplexum, máj, vese)

• Kismedencei szervek kiterjesztett műtéte

• Méh, emlő teljes eltávolítása nyirokcsomók és egyéb szövetek eltávolításával

• Kismedencei endometriózis miatti kiterjesztett műtét

KIZÁRÁSOK

• Fogászati műtétek, fog, foggyökér, granuloma és foggyökér körüli ciszta eltávolítása

• Mandulaműtétek

• Bőrvarratok és szövődményeik ellátása sebek/hegek műtétet követő ellátása (sebtisztítás, váladékelvezetés)

• Bőrfelszíni és bőr alatti szövetek elváltozásainak műtéti ellátása, kivéve melanoma malignum

• Punkciók, kanülök vagy katéterek diagnosztikus és terápiás célú alkalmazása

• Műtét során behelyezett idegen anyagok (pl. lemez, szeg) eltávolítása

• Idegen test eltávolítása bőr alatti szövetekből, testnyílásokból

• I–II. fokú égések ellátása

• Diagnosztikus beavatkozások (invazív, non-invazív)

• Endoszkópos mintavétel

• Kozmetikai műtétek, plasztikai műtétek, kivéve, ha azok sérülés miatt válnak szükségessé

• Szövődménymentes szüléssel kapcsolatos műtétek (pl. gátmetszés ellátása), terhességmegszakítás, meddőséggel,

• sterilizációval kapcsolatos műtétek

• Nemek megváltoztatását célzó műtétek

• Látásjavító, lézeres szemműtét, amennyiben szemüveg, vagy kontaktlencse kiváltását célozza