Szerződő Hatóság: A Nemzeti Fejlesztési Ügynökség által Magyarországon működtetett Közös Irányító Hatóság

Szerződő Hatóság: A Nemzeti Fejlesztési Ügynökség által Magyarországon működtetett Közös Irányító Hatóság

Pályázati felhívás címe:

Magyarország-Szlovákia-Románia-Ukrajna ENPI CBC Program

2007-2013

Pályázati Formanyomtatvány

TÁJÉKOZTATÓ CÉLLAL KÖZZÉTETT DOKUMENTUM!!

AZ ANGOL NYELVŰ VÁLTOZAT AZ IRÁNYADÓ ÉS KITÖLTENDŐ

Költségvetési sorok: General budget articles 19 08 02 01 és 19 08 02 02 Hivatkozási szám: HUSKROUA/0901

Pályázatok benyújtási határideje: 2009. szeptember 22.

Takarékossági és környezetvédelmi okokból azt tanácsoljuk, hogy pályázatát papíralapú anyagok felhasználásával nyújtsa be (ne használjon műanyag borítókat vagy elválasztókat). Javasoljuk továbbá, hogy ahol lehetséges, a papír mindkét oldalára nyomtasson.

Dosszié szám

   (csak belső használatra)     

PÁLYÁZATI FORMANYOMTATVÁNY

I. PROJEKT

minden egyes Pályázónak be kell nyújtania

1. LEÍRÁS

1.1. Általános információ

Projekt címe:
Program prioritás száma és címe1:
Intézkedés száma és címe 2:
A projekt helyszíne(i):	<a Projekt eredményeiből részesülő ország(ok), területi egység(ek), térsége(ek) és város(ok) megnevezése> Amennyiben a projekt részben az Útmutató 1.2 pontjában foglalt területi egységen kívül valósul meg, kérjük, indokolja ennek szükségességét.
A projekt jellege3:
A Pályázó teljes hivatalos neve:
A Pályázó bejegyzés szerinti országa:4
Jogi forma:5
A Projekt teljes időtartama:	<hónap>
Partner(ek)6	Teljes hivatalos név, az Alapító Okiratban meghatározott bejegyzés szerinti ország
A Projekt teljes elszámolható	Szerződő Hatóságtól igényelt	A Projekt teljes elszámolható

1 A Pályázati Útmutató 1.3 pontja

2 A Pályázati Útmutató 1.3 pontja

3 A Pályázati Útmutató 2.1.3 pontja

4 Az Alapító Okirat alapján meg kell tudni állapítani, hogy a szervezetet az érintett országok (Magyarország, Szlovákia, Románia, Ukrajna) valamelyikének nemzeti jogával összhangban alapították. E szempont alapján más országban alapított jogi személy nem tekinthető jogosult helyi szervezetnek.

5 Pl.: non-profit költségvetési szerv

6 Szükség szerint illesszen be partnerenként további sorokat!

költsége (A)	összeg (B)	költségének %-a (B/Ax100)
EUR	EUR	%

Figyelem! A társfinanszírozásnak a Projekt teljes elszámolható költségének legalább 10%-át kell kitennie!

A Projekt költségeit és a Szerződő Hatóságtól igényelt összeget euróban kérjük feltüntetni!

Szucsava (Románia) és Csernovic (Ukrajna) területén bejegyzett Pályázóknak a fenti részek kitöltése során figyelembe kell venniük a korlátozott részvételi jogosultsággal rendelkező szomszédos területekre vonatkozó szabályokat (lásd a Pályázati Útmutató 1.2.2 pontját)

Elérhetőségek a Projekt során:

Postai cím:

Telefonszám: Országkód + város kódja + telefonszám

Fax szám: Országkód + város kódja + fax szám

A Projekt kapcsolattartója:

Kapcsolattartó beosztása

Kapcsolattartó email címe:

A Szervezet honlapja:

A Pályázónak minden címmel, telefonszámmal, fax számmal, és különösen email címmel kapcsolatos változásról írásban tájékoztatnia kell a Szerződő Hatóságot. A Szerződő Xxxxxxx nem vállal felelősséget azért, ha nem tudja a Pályázóval felvenni a kapcsolatot.

1.2. Összefoglalás (maximum 1 oldal)

A Projekt célkitűzése(i)	<Átfogó célkitűzés(ek)> <Specifikus célkitűzés >
Határon túli Partner(ek)7
Helyi Partner(ek)
Célcsoport(ok)8
Végső kedvezményezettek9
Várt eredmények

7 Csak olyan pályázatokat lehet benyújtani, ahol a partnerek egyike Ukrajnából származik és legalább további egy partner a programterületen bejegyzett Európai Uniós tagországban bejegyzett szervezet.

8 A Pályázati Útmutató 2.1.2 pontja

9 A Pályázati Útmutató 2.1.2 pontja

Fő tevékenységek

Szucsava (Románia) és Csernovic (Ukrajna) területén bejegyzett Pályázóknak a 1.2, 1.3, 1.4, 1.5 pontok kitöltése során figyelembe kell venniük a korlátozott részvételi jogosultsággal rendelkező szomszédos területekre vonatkozó szabályokat (lásd a Pályázati Útmutató 1.2.2 pontját)

1.3. Célkitűzések (maximum 1 oldal)

Kérjük, írja le azt az átfogó célkitűzést, melyhez a Projekt hozzá kíván járulni, és az elérni kívánt specifikus célkitűzés(eke)t.

1.4. A Projekt relevanciája (maximum 4 oldal)

Kérjük, ismertesse az alábbiakat:

• Részletesen fejtse ki és elemezze a problémákat és azok különböző szintű kapcsolódásait!

• Részletesen mutassa be a célcsoportokat és a végső kedvezményezetteket, becsülje meg azok számát!

• Azonosítsa a Projekt által kezelni kívánt specifikus problémákat, valamint a célcsoportok feltárt igényeit és szükségleteit!

• Mutassa be a Projekt relevanciáját a célország(ok) vagy régió(k)/megyé(k) igényei és szükségletei szempontjából általánosságban, valamint különösen a Projekt célcsoportjai/végső haszonélvezői szempontjából! Fejtse ki, hogy a Projekt hogy fog hozzájárulni a problémák megoldáshoz, különösen a megcélzott kedvezményezettek számára!

• Mutassa be a Projekt illeszkedését a pályázati felhívás prioritásaihoz és intézkedéseihez!

• Mutassa be a Projekt illeszkedését a Program horizontális szempontjaihoz: esélyegyenlőség, fenntartható fejlődés, területi kohézió!

• Fejtse ki a Projekt relevanciáját a meghatározott Projektjelleg szempontjából: tükör, illetve integrált projekt. Indokolja a projekt jellegének megválasztását!

• Mutassa be a Projekt együttműködési kritériumnak való megfelelését!

1.5. A Projekt leírása és hatékonysága (maximum 12 oldal)

Ismertesse röviden a pályázatot! Szükség szerint térjen ki a projekt-meghatározás alapjául szolgáló háttér információra. A leírás tartalmazza az alábbiakat:

• Várt eredmények (maximum 3 oldal). Ismertesse, hogy a Projekt milyen módon fogja javítani a célcsoportok/végső kedvezményezettek helyzetét. Mutassa be továbbá a célcsoportok és/vagy helyi partnerek (ha vannak) szakmai és projektmenedzsment kapacitását! Konkrét, és amennyire csak lehet, számszerűsített eredményeket határozzon meg! Sorolja fel a várható fontosabb publikációkat! Írja le a projekteredmények megsokszorozódásának, illetve kiterjesztésének a lehetőségeit (multiplikáló hatás)!

• Ismertesse a potenciális szereplőket (országos, helyi önkormányzati, magánszféra, stb.), feltételezett szerepvállalásukat és/vagy a projekthez való várható hozzáállásukat!

• Ismertesse a Projekt becsült hozzáadott értékét a határon átnyúló együttműködés tekintetében! (Milyen mérhető hatása lesz a projektnek a határ mindkét oldalán?)

• Várt környezeti hatás:

- Pozitív hatással bír-e a projekt a környezetre, szem előtt tart-e környezetvédelmi szempontokat?

- Hatással van-e a projekt a szennyezőanyag-kibocsátásra vagy van-e egyéb környezetkárosító hatása? Ha igen, az milyen mértékű? (megnövekedett határforgalom, turisták és a lakosság számának növekedése)?

- Hozzájárul-e a projekt a természeti örökség újjáépítéséhez?

- A Projekt akciói érintenek-e NATURA 2000 területeket vagy egyéb természeti értékkel bíró érzékeny területet?

- Csökkenti-e a projekt a nem megújuló energiaforrások felhasználását?

- Hozzájárul-e a projekt a biodiverzitás megőrzéséhez?

- A projekt céljai közé tartozik-e a környezetvédelem és természetvédelem fontosságára való figyelemfelhívás? Mutassa be a tervezett projekteket!

• A tervezett tevékenységek és hatékonyságuk. Töltse ki az alábbi táblázatot10 (maximum 9 oldal). Ebből e szempontból ügyeljen arra, hogy ne a Projekttervet magában foglaló 1.7 pontban leírtakat ismételje meg!

A tevékenység száma és címe	Azonosítsa az eredmények elérése érdekében megvalósítani kívánt tevékenységet!	Indokolja a tevékenység szükségességét és hatékonyságát, feltüntetve azok sorrendiségét és összefüggéseit!	Az egyes tevékenységek tekintetében, ahol releváns, mutassa be röviden a tervezett közbeszerzési eljárást (építés, árubeszerzés, szolgáltatás)	Az egyes tevékenységekre vonatkozóan határozza meg az adott tevékenység megvalósításában részt vevő partner(ek) (vagy közreműködő, társult szervezet) szerepét!
1. Tevékenység (Cím)
2. Tevékenység (Cím)

10 Xxxxx sort adjon hozzá, amennyi tevékenységet tervez!

Page 6 of 25

1.6. Módszertan (maximum 4 oldal )

Fejtse ki részletesen:

• A megvalósítás módját, és indokolja a javasolt módszertant;

• Amennyiben a Projekt egy korábbi Projekt folytatása, fejtse ki, miként építkezik annak eredményeire! Ismertesse a korábbi Projekt értékelésének (ha volt) főbb következtetéseit és javaslatait;

• Amennyiben a Projekt egy nagyobb programhoz kapcsolódik (nemzeti, regionális, EK vagy más támogatóval), fejtse ki, hogyan illeszkedik ehhez a programhoz vagy egyéb esetlegesen tervezett projekthez, illetve hogyan lehet koordinálni azokkal. Kérjük térjen ki a más (különös tekintettel az Európai Bizottság által támogatott) kezdeményezésekkel való potenciális szinergiákra;

• Miként lehet biztosítani az eredmények nyomon követését és külső/belső értékelését;

• A tevékenységek által érintett szereplők bevonása a Projektbe (helyi partner(ek), célcsoportok, helyi hatóságok, stb.), részvételük indoklásával;

• A projekt végrehajtásának javasolt szervezeti struktúrája és a projekt csapata (funkciók szerint: a konkrét személyek megnevezése nem szükséges, részletes adatokat a Pályázati Formanyomtatvány C Mellékletében kell megadni);

• A projekt végrehajtásához javasolt legfontosabb eszközök (berendezések, anyagok és eszközök vásárlása, bérlése);

• A helyi szereplők projekthez való hozzáállása általában, és az egyes tevékenységek szerint;

1.7. A Projekt végrehajtásának időtartama és indikatív Projektterve

A projekt tervezett időtartama <X> hónap.

A Projektvégrehajtás kezdeti dátumának valós megjelölése nem szükséges, elegendő, ha a Pályázó „1. hónap”, „2. hónap” stb. ütemezés szerint tünteti fel az időtartamokat.

Azt tanácsoljuk, hogy az egyes tevékenységek és a teljes projekt ütemezését a legvalószínűbb időtartam és ne a lehető legrövidebb időtartam alapján tervezzék, minden tényezőt figyelembe véve, mely befolyásolhatja a megvalósítás ütemtervét.

A Projekttervben feltüntetett tevékenységeknek egyezniük kell az 1.5 pontban részletezett tevékenységekkel. A végrehajtó szervezet lehet: a Pályázó vagy bármely Partner, közreműködő (vagy társult) szervezet, illetve alvállalkozó. A Projekttervben fel kell tüntetni azokat a hónapokat vagy köztes időszakokat is, melyek során nem valósítanak meg tevékenységeket, mert ezek az időszakok is beletartoznak a projekt tervezett teljes időtartamának kiszámításába.

A megvalósítás első 12 hónapjának Projektterve elég részletes kell, hogy legyen ahhoz, hogy megfelelő áttekintést nyújtson a tevékenységek előkészítéséről és végrehajtásáról. A további évekre vonatkozó Projektterv általánosabb is lehet, elegendő az időszak tervezett fő tevékenységeinek felsorolása. Ebből a célból az 1. éven felüli időszakot féléve slebontásban kell ismertetni, nem havi lebontásban. (Fontos! A Támogatási Szerződés Általános Feltételei 2.1 pontja értelmében minden ezt követő években részletes Projekttervet kell benyújtani az aktuális előfinanszírozás kifizetése előtt).

A Projekttervet az alábbi minta alapján kell elkészíteni:

1. év
	1. félév						2. félév
Tevékenység	1. hónap	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	Végrehajtó szervezet
Példa	példa												Példa
Előkészítő tevékenység 1 (cím)													határon átnyúló /helyi Partner 1
Végrehajtási tevékenység 1 (cím)													határon átnyúló /helyi Partner 1
Előkészítő tevékenység 2 (cím)													határon átnyúló /helyi Partner 2
Stb.

A következő évekre vonatkozóan
Tevékenység	3. félév	4	5	6	7	8	9	10	Végrehajtó szervezet
Példa	példa								példa
Előkészítő tevékenység 1 (cím)									határon átnyúló /helyi Partner 2
Végrehajtási tevékenység 1 (cím)									határon átnyúló /helyi Partner 2
Előkészítő tevékenység 2 (cím)									határon átnyúló /helyi Partner 2
Stb.

1.8. Fenntarthatóság (maximum 3 oldal )

• Ismertesse a végrehajtásra és az azt követő időszakra vonatkozó fő előfeltételeket és feltételezéseket!

• Mutasson be egy részletes kockázatelemzést és váratlan események kezelésére vonatkozó akciótervet. A tervnek legalább felsorolásszerűen tartalmaznia kell a javasolt tevékenységekhez kötődő kockázatokat, feltüntetve az ezen kockázatok enyhítését célzó intézkedéseket. Egy alapos kockázatelemezés kitér a különböző kockázattípusok széles skálájára: fizikai, környezeti, politikai gazdasági és társadalmi kockázatokat.

• Ismertesse, hogy a projekt fenntarthatósága hogyan biztosítható a projekt lezárását követően. Ez magában foglalhatja a Projekt részét képező szükséges intézkedések és stratégiák szempontjait, az ellenőrzési tevékenységeket, célcsoportok tulajdonviszonyait stb.

A projektvégrehajtás alatt, illetve az azt követő időszakra vonatkozó előfeltételeket és feltételezéseket a fenntarthatóság alábbi dimenziói szerint csoportosítsa:

• Pénzügyi fenntarthatóság – (az ellenőrzési tevékenységek finanszírozása, a jövőben felmerülő fenntartási és üzemeltetési költségeket fedező jövedelemforrások, a tevékenység projektzárást követő finanszírozása, stb.);

• Intézményi fenntarthatóság (lesz-e a projekt eredményeinek folytatását lehetővé tevő intézményi háttér a projekt befejezésekor? Lesz-e helyi „tulajdonosa” a projekt eredményeinek?);

• Politikai szintű fenntarthatóság, amennyiben releváns (milyen strukturális hatása lesz a projektnek? - pl.: hatással lesz-e a törvényhozásra, eljárásokra, módszerekre, stb.?);

• Környezeti fenntarthatóság (milyen környezeti hatása lesz a Projektnek – a megfelelő feltételek kialakítása a Projekt alapját képező természeti erőforrásokra és a tágabb értelemben vett természeti környezetre gyakorolt negatív hatások elkerülése érdekében).

2. A PROJEKT KÖLTSÉGVETÉSE

Töltse ki a Pályázati útmutató B Mellékletét (1. munkalap) a Projekt teljes időtartamára vonatkozóan és az első 12 hónapra vonatkozóan. További információt a Pályázati útmutató 1.2.2, 1.5, 2.1.4 bekezdéseiben talál.

Kérjük, töltse ki az alábbi táblázatot a támogatás tervezett elosztásának projekt partnerenkénti lebontásáról.

	Teljes projektidőszak	Első év
Pályázó
1 Partner
2 Partner
Partner …11
Összesen

3. A PROJEKT TERVEZETT FORRÁSAI

Töltse ki a Pályázati útmutató B Mellékletét (2. munkalap) a Projekt tervezett támogatási forrásaira vonatkozóan.

Figyelem! A B Melléklet két kitöltendő munkalapot tartalmaz!

4. PROJEKT INDIKÁTOROK (MUTATÓK)

Kérjük, határozza meg a kiválasztott Prioritás és Intézkedés szerinti projekt mutatókat! Alkalmazzon a Pályázati Útmutató 2.6.1 pontjában meghatározott mutatókból (key outputs) legalább egyet! Nevezzen meg további mutatókat a pályázat várható kimenetei, eredményei és hatásai alapján!

11 Szükség szerint illesszen be további sorokat!

Írja be a Prioritás számát és címét!
Írja be az Intézkedés számát és címét!	Előre meghatározott mutatók	mértékegység	kiindulás	cél
	Specifikus mutatók12	mértékegység	kiindulás	cél

12 Szükség szerint illesszen be további sorokat!

II. A PÁLYÁZÓ

1. AZONOSÍTÓ ADATOK

A Pályázó teljes hivatalos neve angol nyelven
A Pályázó teljes hivatalos neve helyi nyelven
Rövidített név (amennyiben van ilyen)
A bejegyzés száma (vagy egyenértékű hivatalos nyilvántartási szám) (amennyiben van ilyen)
A bejegyzés időpontja13
A bejegyzés helye	Ország, város (falu)
A Pályázó hivatalos címe
Adószám
A Pályázó Szervezet e-mail címe
Telefonszám: országkód+ város kódja + telefonszám
Fax szám: országkód+ város kódja + fax szám

2. PROFIL

Jogi forma14
Profittermelő tevékenységet végez	□ Igen □ Nem
ÁFA alany	□ Igen □ Nem
Civil szervezet	□ Igen □ Nem

2.1. Kategória

Kategória15 Közintézmény Magán

13 Önkormányzatok esetében a bejegyzés napjának a tanács alakuló ülésének napja tekinthető

14 Pl.: non-profit, költségvetési szerv

15 Adja meg 1) a Szervezet az Alapító Okiratban (vagy ezzel egyenrangú dokumentumban) rögzített tevékenységi köre szerinti ágazatot,: Közintézmény (költségvetési szerv által alapított és/vagy működtetett ) VAGY magán (nem költségvetési szerv által alapított és/vagy működtetett); 2) jelölje meg a megfelelő oszlopban, hogy melyik kategóriába tartozik (CSAK EGYET JELÖLJÖN BE!).

□ Közigazgatási intézmény □ Független államok decentralizált képviseletei □ Nemzetközi Szervezet □ Bíróság □ Helyi hatóság □ Végrehajtási Ügynökség □ Egyetem/Oktatás □ Kutatóintézet □ „Think Tank” □ Alapítvány □ Egyesület □ Média □ Hálózat/Szövetség □ Szakmai és/vagy ipari Szervezet □ Szakszervezet □ Kulturális Szervezet □ Kereskedelmi Szervezet
□ Végrehajtási ügynökség □ Egyetem/Oktatás □ Kutatóintézet □ Think Tank □ Alapítvány □ Egyesület □ Média □ Hálózat/Szövetség □ Szakmai és/vagy ipari Szervezet □ Szakszervezet □ Kulturális Szervezet □ Kereskedelmi Szervezet □ Egyéb nem állami szerv

2.2. Tevékenységek ágazat(ok) szerint

Kérjük, határozza meg azokat az Alapító okirat szerinti tevékenységi területeket (ágazatokat), mely területeken a Pályázó szervezet tapasztalatot szerzett az utolsó három évben!16

1. …….

2. …….

3. PROJEKTEK MENEDZSELÉSÉHEZ ÉS VÉGREHAJÁSÁHOZ SZÜKSÉGES KAPACITÁS

3.1. Hasonló Projektek során szerzett tapasztalat

3.1.1 Kérjük, részletesen ismertesse a fent említett (2.2. pont) ágazatokban, tevékenységi területeken az Ön szervezete által, az elmúlt három évben megvalósított Projekteket!17

Ez az információ annak megítélését szolgálja, hogy rendelkezik-e a pályázó a jelenleg megpályázott támogatáshoz hasonló méretű, és hasonló ágazatban megvalósított projekt megvalósításához szükséges tapasztalattal.

Ágazat
Projekt helyszíne	Ország, területi egység, város
A Program címe
A Projekt címe
A Projekt célkitűzése
Kapcsolattartó telefonszáma
A Pályázó szervezet Projektben betöltött szerepe
Időtartam (éééé/hh/nn-tól éééé/hh/nn- ig)		Teljes költségvetés euróban	EUR	Saját hozzájárulás (amennyiben	EUR

16 Szükség szerint illesszen be további sorokat!

17 Szükség szerint illesszen be további táblázatokat!

releváns)

3.1.2 Kérjük, részletesen ismertesse az Ön szervezete által, az elmúlt három évben megvalósított határon átnyúló Projekteket!18

Ez az információ annak megítélését szolgálja, hogy rendelkezik-e a pályázó a jelenleg megpályázott támogatáshoz hasonló méretű, és hasonló ágazatban megvalósított projekt megvalósításához szükséges tapasztalattal.

Ágazat
Projekt helyszíne	Ország, területi egység, város
A Program címe
A Projekt címe
A Projekt célkitűzése
Kapcsolattartó telefonszáma
A Pályázó szervezet Projektben betöltött szerepe
Határon átnyúló partnerek (tüntesse fel a nevüket és az országot!)
Időtartam (éééé/hh/nn-tól éééé/hh/nn- ig)		Teljes költségvetés euróban	EUR	Saját hozzájárulás	EUR

3.2. Pénzügyi források

3.2.1 Pénzügyi adatok. Kérjük, adja meg a kért adatokat a Szervezet elmúlt három pénzügyi évre vonatkozó mérlegek és eredmény-kimutatások alapján! Az összegeket ezer euróban tüntesse fel!

év	Éves bevétel vagy annak megfelelő adat	Adózott eredmény vagy annak megfelelő adat	Mérleg főösszeg vagy költségvetés	Saját tőke vagy annak megfelelő adat	Közép, és hosszú távú kötelezettség ek	Rövidlejárat ú kötelezettség ek (< 1 évnél kevesebb)
N19
N-1
N-2

3.2.2 500,000 euró támogatási igény felett kérjük, adja meg a legutóbbi pénzügyi évről hiteles könyvvizsgáló által készített külső ellenőri jelentés hivatkozási adatait. Ez a követelmény közintézményekre és közép-, illetve felsőoktatási intézményekre nem vonatkozik.

Év	Hiteles könyvvizsgáló neve	Vizsgált időszak
N		éééé/hh/nn-tól éééé/hh/nn- ig

18 Szükség szerint illesszen be további táblázatokat!

19 N = előző pénzügyi év

N – 1		éééé/hh/nn-tól éééé/hh/nn- ig
N – 2		éééé/hh/nn-tól éééé/hh/nn- ig

3.2.3 További tényezők, melyek a pénzügyi kompetenciát hivatottak alátámasztani, illetve a megvalósítással kapcsolatos kockázatok, bizonytalanságok:

a) Adja meg, hogy a projekt megvalósításához munkakörönként hány főt alkalmaz teljes munkaidőben, illetve részmunkaidőben (pl.: hány fő projektmenedzser, könyvelő, HR munkatárs, stb.), és jelölje meg munkavégzésük helyét

Munkakör Fizetett munkaerő száma Fizetésben nem részesülő munkaerő száma

b) Egyéb fontos erőforrások (pl.: önkéntesek, társult szervezetek, hálózatok, amelyek hozzájárulhatnak a sikeres megvalósításhoz)

c) Ismertesse, hogy milyen – a projekt megvalósításához szükséges – irodákkal és berendezésekkel rendelkezik.

4. TÁMOGATÁSI JOGOSULTSÁG

	Igen	No
1. A programterületen van-e a szervezet székhelye?
2. Ha nem, a programterületen van-e a szervezet jogi személyiséggel rendelkező bejegyzett regionális/helyi fiókja?
3. Központi/országos közintézmény, vagy a résztvevő országok valamely közszolgáltatást végző közjog hatálya alá tartozó testülete rész vehet a Programban Pályázóként, vagy Partnerként, amennyiben helyi szinten a programterületen nem rendelkezik képviselettel, de igazolni tudja, hogy a tevékenység a Program jogosultsági területén fejti ki hatását?

Ha a 3. kérdésre igennel felelt, kérjük, indokolja válaszát (maximum 1 oldal) és csatolja a Pályázati Formanyomtatványhoz a releváns alátámasztó dokumentumokat! (pl.: törvény, rendelet, meghatalmazás, alapító okirat stb.)

5. A PÁLYÁZÓ SZERVEZET VEZETŐINEK/VEZETŐ TESTÜLETÉNEK FELSOROLÁSA

Név
Foglalkozás
Beosztás
Állampolgárság A vezetőségben töltött évek száma

III. A PÁLYÁZÓ PROJEKT PARTNEREI

1. A PARTNEREK ADATAI

Ezt a részt minden egyes partner tekintetében ki kell tölteni a Pályázati Útmutató 2.1.2 pontja szerint. Ugyanezen pontban meghatározott közreműködő (vagy társult) szervezeteket nem kell itt felsorolni. Több partner esetén kérjük, készítsen annyi másolatot erről a táblázatról, amennyi szükséges!

	1. Partner
A Pályázó teljes hivatalos neve angol nyelven
A Pályázó teljes hivatalos neve helyi nemzeti nyelven
A bejegyzés száma (amennyiben van ilyen)
A bejegyzés időpontja 20
A bejegyzés helye	Ország, város (falu) Ha a projekt célkitűzései csak a pályázati útmutató 1.2 pontjában foglalt területi egységeken kívüli partner bevonásával érhetők el, kérjük, indokolja meg!
A Partner hivatalos címe
Jogi forma21
ÁFA alany	□ Igen □ No
Adószám
Ágazat - A partner tevékenységének megfelelően
Kapcsolattartó
Telefonszám: országkód + város kódja + telefonszám

20 Önkormányzatok esetében a bejegyzés napjának a tanács alakuló ülésének napja tekinthető

21 Pl. Non-profit költségvetési szerv

Fax szám: országkód+ város kódja + fax szám
E-mail cím
Alkalmazottak száma
Határon átnyúló projektekben szerzett tapasztalat	Xxxx meg a Projekt támogatóját, megnevezését, a Támogatási Szerződés számát, a Projekt időtartamát (...tól ...ig), teljes költségvetését, a projektben vállalt szerepét, a projekt célkitűzését!
Hasonló projektek során szerzett tapasztalat	Xxxx meg a Projekt támogatóját, megnevezését, a Támogatási Szerződés számát, a Projekt időtartamát (...tól ...ig), teljes költségvetését, a projektben vállalt szerepét, a projekt célkitűzését!
A Pályázóval való együttműködés ismertetése	Mutassa be a Pályázóval megvalósított közös tevékenységeket! Adja meg a közös projektek megnevezését, számát és a szerződés aláírásának időpontját, amennyiben volt ilyen
A javasolt projekt előkészítésében betöltött szerepe és annak mértéke
A javasolt projekt megvalósításában betöltött szerepe és annak mértéke	Xxxx meg a Partner tervezett pénzügyi hozzájárulását a javasolt Projekthez! Euróban adja meg összeget!

Fontos! A Pályázati formanyomtatványhoz csatolni kell minden egyes Partner részéről a rendelkezésre bocsátott minta alapján kitöltött, aláírt és dátummal ellátott Partnerségi Nyilatkozatot, (Partnerenként 1 nyilatkozat kitöltése kötelező, tehát annyi Partnerségi Nyilatkozatot kell benyújtani, ahány Partner bevonásra kerül)

2. A PROJEKTEK MENEDZSMENTJÉHEZ ÉS MEGVALÓSÍTÁSÁHOZ SZÜKSÉGES KAPACITÁS

2.1. Hasonló projektek során szerzett tapasztalat

2.1.1 Kérjük, részletesen ismertesse az Ön szervezete által az elmúlt három évben megvalósított Projekteket! 22

Ez az információ annak megítélését szolgálja, hogy rendelkezik-e a jelenleg megpályázott támogatáshoz hasonló méretű, és hasonló ágazatban megvalósított projekt megvalósításához szükséges tapasztalattal.

Ágazat
Projekt helyszíne	Ország, területi egység, város
A Program címe
A Projekt címe
A Projekt célkitűzése
Kapcsolattartó telefonszáma

22 Szükség szerint illesszen be további táblázatokat!

Projektben betöltött szerep
Időtartam		Teljes	EUR	Saját	EUR
(éééé/hh/nn-tól éééé/hh/nn- ig)		költségvetés		hozzájárulás
		euróban		(amennyiben
				releváns)

2.1.2 Kérjük, részletesen ismertesse az Ön szervezete által az elmúlt három évben megvalósított határon átnyúló Projekteket!23

Ez az információ annak megítélését szolgálja, hogy rendelkezik-e a jelenleg megpályázott támogatáshoz hasonló méretű, és hasonló ágazatban megvalósított projekt megvalósításához szükséges tapasztalattal.

Ágazat
Projekt helyszíne	Ország, területi egység, város
A Program címe
A Projekt címe
A Projekt célkitűzése
Kapcsolattartó telefonszáma
Projektben betöltött szerep
Határon átnyúló partnerek (tüntesse fel a nevüket és az országot!)
Időtartam		Teljes	EUR	Saját	EUR
(éééé/hh/nn-tól éééé/hh/nn-		költségvet		hozzájárulás
ig)		és
		euróban

2.2. Pénzügyi források

2.2.1 Pénzügyi adatok. Kérjük, adja meg a kért adatokat a Szervezet elmúlt három pénzügyi évre vonatkozó mérlegek és eredmény-kimutatások alapján! Az összegeket ezer euróban tüntesse fel!

év	Éves bevétel vagy annak megfelelő adat	Adózott eredmény vagy annak megfelelő adat	Mérleg főösszeg vagy költségvetés	Saját tőke vagy annak megfelelő adat	Közép, és hosszú távú kötelezettség ek	Rövidlejárat ú kötelezettség ek (< 1 évnél kevesebb)
N24
N-1
N-2

3.2.2 Továbbá, 500,000 euró támogatási igény felett kérjük, adja meg a legutóbbi pénzügyi évről hiteles könyvvizsgáló által készített külső ellenőri jelentés hivatkozási adatait. Ez a követelmény közintézményekre és közép-, illetve felsőoktatási intézményekre nem vonatkozik.

23 Szükség szerint illesszen be további táblázatokat!

24 N = előző pénzügyi év

Év	Hiteles könyvvizsgáló neve	Vizsgált időszak
N		éééé/hh/nn-tól éééé/hh/nn- ig
N – 1		éééé/hh/nn-tól éééé/hh/nn- ig
N – 2		éééé/hh/nn-tól éééé/hh/nn- ig

3.2.3 További tényezők, melyek a pénzügyi kompetenciát hivatottak alátámasztani, illetve a megvalósítással kapcsolatos kockázatok, bizonytalanságok:

d) Adja meg, hogy a projekt megvalósításához munkakörönként hány főt alkalmaz teljes munkaidőben, illetve részmunkaidőben (pl.: hány fő projektmenedzser, könyvelő, HR munkatárs, stb.), és jelölje meg munkavégzésük helyét

Munkakör Fizetett munkaerő száma Fizetésben nem részesülő munkaerő száma

e) Egyéb fontos erőforrások (pl.: önkéntesek, társult szervezetek, hálózatok, amelyek hozzájárulhatnak a sikeres megvalósításhoz)

f) Ismertesse, hogy milyen – a projekt megvalósításához szükséges – irodákkal és berendezésekkel rendelkezik.

3. TÁMOGATÁSI JOGOSULTSÁG

	Igen	No
1. A programterületen van-e a szervezet székhelye?
2. Ha nem, a programterületen van-e a szervezet jogi személyiséggel rendelkező bejegyzett regionális/helyi fiókja?
3. Központi/országos közintézmény, vagy a résztvevő országok valamely közszolgáltatást végző közjog hatálya alá tartozó testülete rész vehet a Programban Pályázóként, vagy Partnerként, amennyiben helyi szinten a programterületen nem rendelkezik képviselettel, de igazolni tudja, hogy a tevékenység a Program jogosultsági területén fejti ki hatását?

Ha a 3. kérdésre igennel felelt, kérjük, indokolja válaszát (maximum 1 oldal) és csatolja a Pályázati Formanyomtatványhoz a releváns alátámasztó dokumentumokat! (pl.: törvény, rendelet, meghatalmazás, alapító okirat stb.)

4. A PÁLYÁZÓ SZERVEZET VEZETŐINEK/VEZETŐ TESTÜLETÉNEK FELSOROLÁSA

Név
Foglalkozás
Beosztás
Állampolgárság A vezetőségben töltött évek száma

5. PARTNERSÉGI NYILATKOZAT25

A társulás két vagy több szervezet között létrejött kapcsolat, amely a Szerződő Xxxxxxx által finanszírozott tevékenység megvalósítása során közös felelősséget ró az együttműködő partnerekre. A gördülékeny lebonyolítás érdekében a Szerződő Xxxxxxx az összes Partnert felkéri arra, hogy ezt olyan módon ismerjék el, hogy elfogadják a jóhiszemű társulás alábbiakban ismertetett alapelveit.

1. Minden Partner elolvasta a pályázati formanyomtatványt, és megértette a projektben betöltött szerepét, a pályázat Szerződő Hatósághoz történő benyújtása előtt.

2. Minden Partner elolvasta a támogatási szerződés mintáját, s megértették abból fakadó kötelezettségeiket, amennyiben a pályázat támogatásban részesül. Felhatalmazzák a Pályázó szervezetet a Szerződő Hatósággal való szerződéskötésre,.továbbá arra, hogy a projektvégrehajtással kapcsolatban teljeskörűen járjon el a Szerződő Hatóság felé.

3. A Pályázó köteles rendszeresen egyeztetni Partnereivel, és köteles őket hiánytalanul tájékoztatni a projekttevékenységek előrehaladásáról.

4. Minden Partnernek másolatot kell kapnia a Szerződő Hatóság részére készített – szakmai és pénzügyi – beszámolókról.

5. A Projekttel kapcsolatban javasolt alapvető változtatásokat (pl. tevékenységek vagy partnerek megváltoztatása stb.) illetően a Partnereknek megállapodásra kell jutniuk még a változtatási kérelemnek a Szerződő Hatósághoz való benyújtása előtt. Ha ezt a megállapodást nem sikerült elérni, akkor ezt a Pályázónak jeleznie kell a változtatási kérelemnek a Szerződő Hatósághoz való benyújtásakor.

6. A Pályázó és Partnerek a projekt lezárultáig megállapodnak arról, hogyan biztosítják az EU támogatásból beszerzett eszközökhöz és járművekhez való egyenlő hozzáférést a végső kedvezményezettek és helyi partnerek számára.

A Szerződő Hatósághoz benyújtott pályázatot megismertem és annak tartalmával egyetértek. Vállalom, hogy betartom a jóhiszemű partnerség alapelveit.

Név:
Szervezet:
Beosztás:
Aláírás:	A Partner szervezet aláírásra jogosult képviselőjének aláírása
Dátum és hely:

25 Annyi másolatot kell készíteni, amennyi Partner van. Minden egyes Partnernek külön Partnerségi Nyilatkozatot kell aláírnia.

IV. A PROJEKTBEN RÉSZTVEVŐ KÖZREMŰKÖDŐ (VAGY

TÁRSULT) SZERVEZETEK

Ezt a részt minden közreműködő (vagy társult) partner tekintetében ki kell tölteni a Pályázati Útmutató

2.1.2 pontja szerint. Több esetén kérjük, készítsen annyi másolatot erről a táblázatról, amennyi szükséges!

	1. Partner
A szervezet teljes hivatalos neve angol nyelven
A bejegyzés száma (amennyiben van ilyen)
A bejegyzés országa
Jogi forma
ÁFA alany
Hivatalos cím
Kapcsolattartó
Telefonszám: országkód+ város kódja + telefonszám
Fax szám: országkód+ város kódja + fax szám
E-mail cím
Alkalmazottak száma
Egyéb releváns erőforrás
Hasonló projektekben szerzett tapasztalat, a javasolt Projekt megvalósításában vállalt azonos szerepben
A Pályázóval való együttműködés ismertetése
A javasolt projekt előkészítésében betöltött szerepe és annak mértéke
A javasolt projekt megvalósításában betöltött szerepe és annak mértéke	Amennyiben releváns, kérjük adja meg a társult partner tervezett pénzügyi hozzájárulását a javasolt Projekthez! Euróban adja meg összeget!

V. ELLENŐRZŐ LISTA

Hivatkozási szám: HUSKROUA/0901. Kiírás címe: HUSKROUA CBC ENPI. Költségvetési sorok: General budget articles 19 08 02 01 és 19 08 02 02

ADMINISZTRÁCIÓS ADATOK	Pályázó tölti ki
A Pályázó neve
A szervezet bejegyzésének dátuma és országa
Adószám
Jogi forma26
1. Partner	A szervezet bejegyzésének száma: Adószám: A szervezet bejegyzésének országa: Jogi forma:
2. Partner	A szervezet bejegyzésének száma: Adószám:
	A szervezet bejegyzésének országa:
Figyelem!: Xxxxx sort illesszen be, ahány	Jogi forma:
projekt Partner van

26 Pl. Non-profit költségvetési szerv

A PÁLYÁZAT BENYÚJTÁSA ELŐTT KÉRJÜK, ELLENŐRIZZE, HOGY A FELSOROLT ÖSSZES DOKUMENTUMOT KITÖLTÖTTE ÉS AZOK MEGFELELNEK AZ ALÁBBI KRITÉRIUMOKNAK:	A Pályázó tölti ki
A PÁLYÁZAT címe: <cím megadása>	Igen	Nem
1. RÉSZ (ADMINISZTARTÍV (FORMAI)) 1. A Pályázó a megfelelő Pályázati Formanyomtatványt töltötte ki, melyet erre a Pályázati felhívásra tettek közzé
2. A Pályázó Nyilatkozata van töltve és alá van írva
3. A pályázat gépelve, angol nyelven készült
4. Egy eredeti és 2 másolati példány van csatolva
5. Elektronikus formában (CD-ROM) is mellékelték a pályázatot
6. Xxxxxxxx van minden egyes Partner részéről egy kitöltött és aláírt Partnerségi Nyilatkozat. A Pályázónak (Vezető Partnernek) nem kell kitöltenie és aláírnia Partnerségi Nyilatkozatot.
7. A költségvetés a közzétett formában lett kitöltve és mellékelve, az adatok euróban vannak megadva
8. A Projekt prioritása és intézkedései összhangban vannak a Pályázati felhívásban foglaltakkal
9. A Projekt jellege meghatározásra került
10. Betartották a korlátozott részvételi jogosultsággal rendelkező szomszédos területekre vonatkozó szabályokat (amennyiben releváns)27
11. A Projekt partnerségben van ukrán Partner
2. RÉSZ (JOGOSULTSÁGI) 12. A Projekt időtartama nem haladja meg a 24 hónapot (az engedélyezett maximum)
13. A Projekt időtartama minimum 6 hónap (az engedélyezett minimum)
14. Az igényelt támogatás euróban van feltüntetve, és eléri, illetve meghaladja az engedélyezett minimális összeget28
15. Az igényelt támogatás euróban van feltüntetve, és nem haladja meg az engedélyezett minimális összeget29
16. A társfinanszírozás aránya eléri, illetve meghaladja a Projekt elszámolható költségeinek 10 %-át (előírt minimális arány)

27 Ellenőrizze az Útmutató 1.2.2 pontját

28 Ellenőrizze az Útmutató 1.5 pontját

29 Ellenőrizze az Útmutató 1.5 pontját

VI. A PÁLYÁZÓ NYILATKOZATA

A Pályázó alulírott, meghatalmazott, aláírásra jogosult képviselője, jelen Pályázati felhívás keretében a Pályázat Partnereinek képviseletében kijelentem:

□ a Pályázó rendelkezik a Pályázati útmutató 2. fejezetében előírt pénzügyi forrásokkal, valamint szakmai kompetenciával és képzettséggel;

□ a Pályázó mindent megtesz a Pályázati Formanyomtatványban megfogalmazott Partnerségi Nyilatkozatból eredő kötelességeinek való megfelelés, valamint a jó partnerség elvének gyakorlati megvalósítása érdekében;

□ a Pályázó és Partnerei (nem értendők ide a projektben közreműködő/társult szervezetként szerepet vállaló partnerek) közvetlenül felelősek a Projekt előkészítéséért, megvalósításáért és menedzsmentjéért;

□ Nem pályázhatnak, vagy nem részesülhetnek pénzügyi támogatásban a Pályázó és Partnere(i), ha az Európai Bizottság külső akcióira vonatkozó szerződéses eljárásokról szóló Gyakorlati Útmutató

2.3.3 pontjának valamelyike érvényes rájuk (részletes leírás az alábbi honlapon található: xxxx://xx.xxxxxx.xx/xxxxxxxxx/xxxx/xxxxxxxxxx/xxxxxxxxxxxxxx/xxxxxxxxx_xxxxx/xxxxxxxxx/0000xx w_prag_final_en.pdf Tudomásul vesszük és elfogadjuk, hogy ha annak ellenére támogatási pályázatot nyújtunk be, hogy e helyzetek egyike igaz ránk, akkor a Gyakorlati Útmutató 2.3.4 pontjának értelmében ez más pályázati eljárásból való kizárást vonhat maga után;

□ a Pályázó és Partnerei kérésre azonnal be tudja mutatni a Pályázati útmutató 2.2.1 pontjában felsorolt alátámasztó dokumentumokat;

□ a Pályázati útmutató 2.1.1 és 2.1.2 bekezdésében foglaltak alapján a Pályázó és minden egyes Partnere jogosult pályázó;

□ amennyiben a projekt támogatást nyer, a Pályázó elfogadja a Pályázati útmutató F Mellékletét képező Támogatási Szerződésből eredő kötelességeket;

□ a Pályázó és Partnerei tisztában vannak azzal, hogy az Európai Közösségek pénzügyi érdekeinek megóvása érdekében személyes adataikat a belső auditoroknak, az Európai Számvevőszéknek, a Pénzügyi Szabálytalanságokat Figyelő Testületnek és az Európai Csaláselleni Hivatalnak átadhatják.

Az elmúlt 12 hónapban Európai Uniós Intézményekhez, Európai Fejlesztési Alaphoz vagy EU-s tagországokhoz benyújtott, vagy benyújtani tervezett pályázatok:

• <csak a Pályázattal hasonló témájú projekteket tüntesse fel >

A Pályázó vállalja, hogy a Szerződő Hatóságot haladéktalanul értesíti, ha jelen pályázat Európai Bizottsághoz történő benyújtását követően ugyanez a pályázat támogatást nyer más Bizottsági illetékes szolgálat vagy Közösségi Intézmény által.

A Pályázó szervezet nevében aláírta

Név

Aláírás

Beosztás

Dátum

VII. ÉRTÉKELŐ ŰRLAP

(A SzerzŐdŐ Hatóság tölti ki!)

	IGEN	NEM
1. LÉPÉS: bontási ülés, formai és jogosultsági ellenŐrzés
1. A pályázat a benyújtási határidőig beérkezett
2. A Pályázati Formanyomtatvány az Ellenőrző lista 1. részében (a Pályázati Formanyomtatvány V. bekezdésében) megadott kritériumok szerint lett kitöltve.
3. A Pályázati Formanyomtatvány az Ellenőrző lista 2. részében (a Pályázati Formanyomtatvány V. bekezdésében) megadott kritériumok szerint lett kitöltve.
4. Az alább felsorolt alátámasztó dokumentumok a Pályázati útmutató 2.2.1 pontjában foglaltak szerint be lettek nyújtva, a Pályázó és Partnere(i) megfelelnek a jogosultági követelményeknek
a. A Pályázó alapító okirata
b. Alapító okirat vagy bejegyzést igazoló dokumentum minden Partner részéről
c. A Pályázó legfrissebb éves beszámolója (mérleg és eredmény-kimutatás az előző pénzügyi évre)
d. A Pályázó által kitöltött és aláírt Szervezeti azonosító (minta adott), a benne kért alátámasztó dokumentumokkal együtt be lett nyújtva
e. Pénzügyi azonosító
f. Eredeti, közjegyző által hitelesített aláírási címpéldány a Pályázó képviseletére feljogosított személy részéről
g. A Pályázó külső pénzügyi audit jelentése (amennyiben releváns)
h. Beruházási projekt esetén a Pályázati útmutató 2.2.1 bekezdés 8-12 pontjában meghatározott alátámasztó dokumentumok
A formai és jogosultági kritériumoknak való megfelelést ellenőrizte: Dátum:
1. SZINTŰ DÖNTÉS: A pályázat megfelelt a Pályázati útmutatóban meghatározott formai és jogosultsági követelményeknek. Ennek alapján a Szerződő Hatóság a pályázatot szakmai értékelésre ajánlja.
2. LÉPÉS: A Pályázati Formanyomtatvány Értékelése
2. SZINTŰ DÖNTÉS: A. A Kiválasztó Bizottság támogatásra javasolja a pályázatot, legtöbb pontot elérő pályázatok rangsora alapján az elérhető támogatási kereten belül.
B. A Kiválasztó Bizottság javasolja a pályázat tartaléklistára kerülését, a legtöbb pontot elérő pályázatok rangsora alapján.
A pályázatot ellenőrizte: Dátum: