STUDIUM szolgáltatásfinanszírozó egészségbiztosítás szerződési feltételei (STUDIUM14)

STUDIUM szolgáltatásfinanszírozó egészségbiztosítás szerződési feltételei (STUDIUM14)

Jelen STUDIUM szolgáltatásfinanszírozó egészségbiztosítás általános szerződési feltételei STUDIUM14) (továbbiakban: feltétel, vagy általános feltételek) a Generali Biztosító Zrt. STUDIUM szolgáltatásfinanszírozó egészségbiztosításaira érvényesek, feltéve, hogy a biztosítási szerződést (továbbiakban: szerződés) a jelen általános feltételekre hivatkozással kötötték. Jelen általános feltételekben nem szabályozott kérdésekben az Ügyféltájékoztató és a biztosítási szerződésre vonatkozó általános rendelkezések elnevezésű dokumentum, valamint a Polgári Törvénykönyv rendelkezései, illetve az egyéb hatályos magyar jogszabályok az irányadók.

A biztosítási szerződés részét képező Ügyféltájékoztató és a biztosítási szerződésre vonatkozó általános rendelkezések elnevezésű dokumentumban és a jelen feltételben foglaltak eltérése esetén a feltétel rendelkezései irányadóak.

A biztosítási szerződés alapján a biztosító a jelen általános feltételekben meghatározott biztosítási kockázat viselésére, továbbá a biztosítási esemény bekövetkeztétől függően – jogalap fennállása esetén

– biztosítási szolgáltatás nyújtására, a szerződő fél pedig biztosítási díj fizetésére kötelezi magát.

1.§. Értelmező rendelkezések

1.1. Ajánlat és kötvény (rajta biztosítotti nyilatkozatok): olyan sorszámmal ellátott írásbeli dokumentum, mellyel a Biztosító ajánlati nyomtatványa egyben kötvényként is szolgál, így ez az ajánlat elfogadását és a szerződés létrejöttét igazoló okirat is egyben. (Az ajánlat a biztosítási igényt megfogalmazó és a szerződéskötésre irányuló egyoldalú írásbeli nyilatkozat.) Az Ajánlat és kötvény tartalmazza a Biztosított egészségbiztosítási szerződéssel kapcsolatos nyilatkozatait is, így különösen a Biztosított jogaira és kötelezettségeire vonatkozó tájékoztatást, a hatóságokra, intézményekre vonatkozó titoktartási kötelezettség alóli felmentést, illetve a Biztosítottnak a szolgáltatás teljesítésével kapcsolatos – a biztosítotti nyilatkozat részét képező – Engedményező nyilatkozatát. Az Ajánlat és kötvény elnevezésű dokumentum a STUDIUM szerződés részét képezi.

1.2. Betegség az emberi szervezet működésében bekövetkező rendellenes állapot.

1.3. Baleset az a hirtelen fellépő, egyszeri, külső fizikai és/vagy kémiai behatás, amely a biztosítottat akaratától függetlenül a kockázatviselés tartama alatt éri, és amellyel összefüggésben a biztosított egészségkárosodást szenved, illetve amely a biztosított halálát okozza.

1.4. Egészségügyi ellátás az egészségügyi szolgáltató által végzett, az egészségügyi igazgatási szerv által kiadott működési engedély birtokában végezhető egészségügyi tevékenységek összessége, amely a biztosított egészségének megőrzése, továbbá a megbetegedések megelőzése, korai felismerése, megállapítása, gyógykezelése, életveszély elhárítása, a megbetegedés, illetve baleset következtében kialakult állapot javítása vagy a további állapotromlás megelőzése céljából a beteg vizsgálatára és kezelésére, gondozására, ápolására, a fájdalom és a szenvedés csökkentésére, továbbá a fentiek érdekében a beteg vizsgálati anyagainak feldolgozására irányul.

Egészségügyi ellátásnak minősülnek továbbá a gyógyszerekkel, kötszerekkel, a gyógyászati segédeszközökkel, a gyógyászati ellátásokkal kapcsolatos hatályos jogszabályok szerinti tevékenységek, a betegszállítás.

1.5. Alapellátás (egészségügyi vagy orvosi rendelkezésre állás): betegség vagy baleset következményeként szükségessé vált, általánosan igénybe vehető „alap" (nem szak) egészségügyi szolgáltatás: háziorvosi jellegű ellátás.

1.6. Orvosi szakellátás: a biztosított által orvosi rendelvény alapján igénybe vett egészségügyi ellátások.

1.7. Egészségügyi szolgáltató (intézmény) a tulajdoni formától és fenntartótól függetlenül minden, a hatályos jogszabályok alapján egészségügyi szolgáltatás nyújtására jogosult, az egészségügyi igazgatási szerv által - Magyarországra vonatkozóan - kiadott működési engedéllyel rendelkező egyéni egészségügyi

vállalkozó, jogi személy vagy jogi személyiség nélküli szervezet. Jelen feltételek szempontjából nem minősülnek egészségügyi szolgáltatónak - még abban az esetben sem, ha azokban egészségügyi ellátást végeznek - a szanatóriumok, rehabilitációs intézetek, gyógyfürdők, gyógyüdülők, elmekóros állapotú és egyéb pszichiátriai betegek gyógy- és gondozóintézetei, geriátriai, krónikus intézetek, szociális otthonok, alkohol- és kábítószer-elvonó intézmények (a továbbiakban együtt: egyéb egészségügyi intézmények), illetve orvosi ellátást végző intézménynek a jelen pontban meghatározott egyéb egészségügyi intézmények jellegének megfelelő szolgáltatást nyújtó osztályai (jelen bekezdésben a továbbiakban: osztály), feltéve, hogy a biztosított az egyéb egészségügyi intézmény, illetve az osztály jellegének megfelelő szolgáltatásban részesült.

1.8. A kijelölt egészségügyi szolgáltató az az egészségügyi szolgáltató, amellyel a Biztosító az egészségügyi ellátásra szerződést köt és amelyet a Biztosító az Egészségbiztosítási Kártyán (Health insurance card) nevesít.

1.9. Járóbeteg-szakellátásban részesül az a személy, aki betegség vagy baleset következményeként szükségessé vált olyan orvosi, szakorvosi beavatkozást igénylő egészségügyi ellátást kap, amely a 24 órát nem haladja meg, és nem minősül fekvőbeteg-ellátásnak.

1.10. Fekvőbeteg-ellátásban részesül az a személy, akit betegség vagy baleset következményeként szükséges egészségügyi ellátás céljából az egészségügyi szolgáltató intézményébe több napra szólóan úgy vesznek fel, hogy a személy az intézménybe való felvétele, illetve elbocsátása napja között minden éjszakát az intézményben tölt egészségügyi ellátásával összefüggésben. Az egészségügyi szolgáltató intézményébe való felvétel több napra szól, ha az intézményből való elbocsátás későbbi napon történik, mint az intézménybe való felvétel.

1.11. Sürgősségi eset: sürgősségi eset az egészségi állapotban bekövetkezett olyan változás, amelynek következtében azonnali egészségügyi ellátás hiányában a biztosított közvetlen életveszélybe kerülne, illetve súlyos vagy maradandó egészségkárosodást szenvedne. Ilyen esetben azonnal mentőt kell hívni.

1.12. Előfinanszírozott egészségügyi ellátás a biztosított által igénybe vett olyan orvosilag indokolt - egészségügyi szolgáltatás nyújtására jogosult személy, vagy intézmény által nyújtott - egészségügyi szolgáltatás, amelynek költségét a szolgáltatást nyújtó felé a biztosítótól eltérő személy közvetlenül megtérítette.

1.13. Egészségbiztosítási kártya (Health insurance card): A biztosító által kiállított, a biztosítotti jogviszonyra vonatkozó legfontosabb adatokat tartalmazó, a 1.1. pontban nevesített Ajánlat/Kötvény sorszámával azonos sorszámmal ellátott kártya, mely az Egészségügyi szolgáltató előtti biztosítotti jogosultság igazolására szolgál.

1.14. Éves limit: a szerződés részét képező STUDIUM terméktájékoztatóban meghatározott, a Biztosító szolgáltatási kötelezettségének mértékére vonatkozó felső szolgáltatási összeghatár (éves limit), amely felett a Biztosító a biztosított egészségügyi ellátásával kapcsolatban az adott Biztosított biztosítotti jogviszonyának teljes tartama alatt (max.12 hónapra) a nevesített szolgáltatás típusok tekintetében további szolgáltatás nyújtására nem köteles.

1.15. Részlimit: a szerződés részét képező STUDIUM terméktájékoztatóban meghatározott, a biztosított egészségügyi ellátásával kapcsolatban az adott Biztosított biztosítotti jogviszonyának teljes tartama alatt (max. 12 hónapra) a nevesített szolgáltatás típusok tekintetében az éves limit része.

1.16. Önrész: a szerződés részét képező STUDIUM terméktájékoztatóban meghatározott, a Biztosító szolgáltatási kötelezettségének mértékére vonatkozó, biztosítási eseményenként és biztosítottanként értelmezendő és alkalmazandó alsó szolgáltatási összeghatár, amelynek megfelelő összeget a biztosított egészségügyi ellátásával kapcsolatban saját maga köteles viselni.

1.17. Ápolás: azoknak az ápoló és gondozó ellátásoknak, eljárásoknak az összessége, amelyek feladata az egészségi állapot javítása, az egészség megőrzése és helyreállítása, a páciens állapotának stabilizálása, a betegségek megelőzése, a szenvedések enyhítése, a páciens emberi méltóságának a megőrzésével, környezetének az ápolási feladatokban történő részvételre való felkészítésével és bevonásával.1.17. Egészségügyi dokumentum, dokumentáció: az egészségügyi szolgáltatás során az egészségügyi személyzet tudomására jutó, a páciens kezelésével kapcsolatos egészségügyi és személyazonosító adatokat tartalmazó, a hatályos jogszabályok alapján és az egészségügyi, orvosszakmai előírások betartásával készített feljegyzés, nyilvántartás vagy bármilyen más módon rögzített adat, függetlenül annak hordozójától vagy formájától. Az általános feltételek alkalmazásában, jogszabályokban meghatározott egészségügyi dokumentumok különösen a részben jogszabályban is szabályozott alábbi

iratok: ambuláns lap, kórházi zárójelentés, műtéti leírás, vizsgálati lap, ápolási-, illetve ellátási dokumentáció, vizsgálati lelet, orvosi szakvélemény, laborlap, diagnosztikai- vagy szövettani vizsgálatok során készült felvételek, vény(másolat), beutaló(másolat).

1.18. Gyógyszer, kötszer és gyógyászati segédeszköz: gyógyszernek, kötszernek, gyógyászati segédeszköznek csak azok a szerek, kellékek, eszközök minősülnek, amelyeket Magyarországon gyógyszerként, kötszerként, gyógyászati segédeszközként bejegyeztek és elismertek. A látásjavító eszközök (szemüveg, kontaktlencse, látóüveg, stb.), a hallásjavító eszközök és a fogászati ellátás keretében felhasznált anyagok, eszközök (műfog, műfogsor, tömések, implantátumok, fogszabályzók, fogfehérítő anyagok és eszközök, stb.) nem minősülnek gyógyászati segédeszköznek. Nem minősülnek gyógyszernek a fogamzásgátlók, esemény utáni tabletták, óvszerek, stb.

1.19. Kezelés: olyan, egészségügyi szakszemélyzet által végzett tevékenységek összessége, amelyek a diagnosztika eredményeit felhasználva a betegségek gyógyítására, az állapot stabilizálására, a fájdalom (vagy egyéb panaszok) csillapítására irányulnak.

1.20. Vizsgálat (orvosi): olyan egészségügyi tevékenység, amelynek célja a biztosított egészségi állapotának felmérése, egészségének megőrzése, a betegségek, sérülések, egészségkárosodások, baleseti következmények, illetve kockázatuk felderítése, a konkrét betegség(ek) meghatározása, prognózisuk, változásuk megállapítása, a gyógykezelés eredményességének ellenőrzése.

2.§. Általános rendelkezések

2.1. A biztosítási szerződés alanyai

2.1.1. A biztosító a Generali Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) a biztosítási díj ellenében a biztosítási szerződésben meghatározott tartam, illetve az Ajánlat/Kötvény és Biztosítotti nyilatkozaton megjelölt, adott biztosítottra vonatkozó biztosítási időszak alatt viseli a biztosítási kockázatot, és a jelen feltételekben meghatározott szolgáltatások teljesítésére vállal kötelezettséget.

2.1.2. Szerződő egyben Biztosított (továbbiakban: Biztosított vagy Szerződő/Biztosított) az a fogyasztónak minősülő természetes személy, akinek az egészségi állapotával kapcsolatos eseményekre a biztosítási szerződés létrejön, aki a biztosítási szerződés megkötésére ajánlatot tesz és a biztosítási díj megfizetésére kötelezettséget vállal. (Fogyasztónak minősül a szakmája, önálló foglalkozása vagy üzleti tevékenysége körén kívül eljáró természetes személy.)

2.1.3. Jelen feltétel értelmében Biztosított lehet az a Magyarországon tartózkodó külföldi állampolgársággal rendelkező természetes személy, akinek az egészségi állapotával kapcsolatos eseményekre a biztosítási szerződés létrejön, aki a biztosítási szerződés megkötésének időpontjában a Xxxxxx Xxxxxx Tudományegyetemmel hallgatói jogviszonyban áll.

2.2. A biztosítási szerződés létrejötte

2.2.1. A szerződés a Szerződő/Biztosított és a Biztosító írásbeli megállapodása alapján jön létre oly módon, hogy a Szerződő/Biztosított az Ajánlat és kötvény dokumentumot kitölti és aláírja, valamint az Ajánlat és kötvényen meghatározott biztosítási időszakra vonatkozó biztosítási díjat egy összegben megfizeti.

2.2.2. A Biztosító jogosult a szerződés megkötése előtt a biztosítási időszakra vonatkozó díjnak megfelelő összeget beszedni, melyet kamatmentes előlegként kezel.

2.2.3. A Biztosító a biztosítotti jogviszonyra vonatkozó legfontosabb adatokat tartalmazó Egészségbiztosítási kártyát (Health insurance card) állít ki.

2.3. A kockázatviselés kezdete, várakozási idő

2.3.1. Adott biztosított vonatkozásában a biztosító kockázatviselése Ajánlat és kötvény és a biztosítotti nyilatkozat szerződő/biztosított általi aláírását követő nap 0. órájától kezdődik, feltéve, hogy a biztosítotti nyilatkozaton feltüntetett biztosítási időszakra vonatkozó teljes biztosítási díj a biztosító részére megfizetésre került, de legkorábban a biztosítási időszak kezdő napján.

2.3.2. A biztosító a szerződésben várakozási időt nem köt ki.

2.4. A biztosítás tartama

2.4.1. A STUDIUM szolgáltatásfinanszírozó egészségbiztosítási szerződés a biztosítotti nyilatkozaton megjelölt biztosítási időszakkal megegyező határozott időtartamra jön létre, de legfeljebb egy biztosítási évre.

2.4.2. Biztosítási év (biztosítási időszak): egy év, amely adott biztosított vonatkozásában a tárgyév szeptember 01. napján kezdődik, és a következő naptári év augusztus 31. napjáig tart.

2.4.3. A biztosítotti jogviszony 1 (egy) hónapnál rövidebb időtartamra nem létesíthető. Biztosítási hónap alatt biztosítási díjjal fedezett naptári hónapot kell érteni azzal, hogy a biztosítási hónap a díjjal fedezett naptári hónap 01. napjától az adott hónap utolsó napjáig tart azzal, hogy a biztosítotti jogviszony első biztosítási hónapjának kezdő napja a kockázatviselés kezdő időpontjával azonos.

2.4.4. A biztosítási év biztosítási időszakokra bontható:

I. A biztosítási időszak tárgyév szeptember 01-től tárgyévet követő augusztus 31-ig (12 biztosítási hónap) tart.

II. A biztosítási időszak tárgyév szeptember 01-től tárgyévet követő február 28/29-ig (6 biztosítási hónap) tart.

III. A biztosítási időszak tárgyév március 01-től tárgyév augusztus 31-ig (6 biztosítási hónap)

2.5. A biztosítotti jogviszony megszűnése, a kockázatviselés megszűnése

2.5.1. A biztosítotti jogviszony az adott biztosított vonatkozásában megszűnik:

a) a biztosítotti nyilatkozaton meghatározott biztosítási időszak végén, vagy

b) annak a naptári évnek a végén, amelyben a biztosított a 65. életévét betöltötte, vagy

c) a biztosított halála esetén, a halál időpontjában.

2.6. A biztosítás területi hatálya

A Biztosító kockázatviselése illetve szolgáltatási kötelezettsége kizárólag a Magyarország területén igénybevett egészségügyi ellátásokkal és egészségügyi szolgáltatásokkal kapcsolatos költségekre terjed ki.

2.7. A szerződés alanyainak jogai és kötelezettségei

2.7.1. A szerződő/biztosított kötelesek a közlési- és változás-bejelentési kötelezettségüknek eleget tenni.

2.7.2. A szerződő/biztosított kötelesek a biztosítás fennállása alatt 5 munkanapon belül írásban bejelenteni a biztosítotti nyilatkozaton közölt, illetve a szerződésben szereplő lényeges körülmények megváltozását.

2.7.3. Lényeges körülménynek minősül xxxxxx, amire a biztosító kérdést tett fel, továbbá amire vonatkozóan a szerződő vagy a biztosított nyilatkozattételi kötelezettségét előírta, különösen a szerződő és a biztosított nevének, címének, levelezési címének, telefonszámának megváltozására.

2.8. Biztosítás díj

2.8.1. A szerződő vállalja, hogy a biztosítási díjat a szerződéskötéskor a biztosítotti nyilatkozaton rögzített biztosítási időszakra (a biztosítás teljes tartamára) előre egyösszegben megfizeti.

2.8.2. A szerződő a biztosítási díj fizetésére vonatkozó kötelezettségét abban az időpontban teljesíti, amikor a biztosítási díj a biztosító számlájára beérkezik.

2.8.3. Az adott biztosítási időszak tartama alatt bármely időpontban történő szerződéskötés esetén a folyamatban lévő biztosítási időszakra vonatkozó teljes díjat meg kell fizetni.

3.§. Biztosítási védelem

3.1. Biztosítási esemény

3.1.1. Biztosítási esemény az olyan egészségügyi szolgáltatás, melyet a biztosított a kockázatviselés tartama alatt, de annak kezdetéhez képest előzmény nélküli betegsége, kóros állapota vagy balesete miatt az Egészségbiztosítási kártyán (Health insurance card) nevesített kijelölt egészségügyi szolgáltatónál, annak szervezésében, vagy tudtával, illetve jóváhagyásával vett igénybe.

3.1.2. Jelen pont szempontjából előzmény nélküli betegségnek, balesetnek vagy kóros állapotnak minősül az a betegség, baleset vagy kóros állapot, amely a kockázatviselés kezdetét megelőzően fennállott vagy kórismézett vagy kezelést igénylő betegséggel vagy balesettel vagy kóros állapottal vagy megállapított maradandó egészségkárosodással okozati összefüggésben nem áll.

3.1.3. Amennyiben a biztosított az egészségügyi ellátást nem a kijelölt szolgáltatónál vagy a kijelölt szolgáltató szervezésében vette igénybe, úgy a biztosító – jogalap fennállása esetén - abban az esetben téríti meg az ellátás költéségét, ha a biztosított állapota nem tette lehetővé a kijelölt szolgáltatónál, vagy annak szervezésében történő ellátást (sürgősségi eset) és az ellátás megkezdését követő legfeljebb 48 órán belül értesíti a kijelölt szolgáltatót.

3.1.4. A biztosítási esemény időpontja az egészségügyi ellátás igénybevételének első napja. A jelen általános feltételek alkalmazásában egy biztosítási eseménynek azok az azonos sérülési, egészségkárosodási, megbetegedési okra, okokra, illetve egészségi problémára visszavezethető egészségügyi szolgáltatások minősülnek, amelyek egy napon vagy egy egészségügyi ellátás keretében történtek, és ugyanahhoz a szolgáltatásfajtához tartoznak.

3.2. A biztosító szolgáltatásának általános szabályai

3.2.1. A biztosító szolgáltatási kötelezettsége a biztosítási esemény bekövetkezése esetén a biztosítási szerződésben meghatározott orvosi, egészségügyi és egyéb szolgáltatások költségeinek megtérítésére terjed ki a jelen általános feltételekben (3.2. pont) foglalt szabályok szerint.

3.2.2. A biztosító szolgáltatási kötelezettsége kizárólag a Magyarországon igénybe vett egészségügyi ellátásra terjed ki.

3.2.3. A biztosító megtéríti a biztosított orvosilag szükséges egészségügyi ellátásával kapcsolatos, a jelen feltételekben meghatározott költségeket abban az esetben, ha a biztosított annak indokolt igénybevételét megfelelően igazolja.

3.2.4. A biztosító az 1.§. Értelmező rendelkezések 1.14., 1.15., 1.16. pontokban meghatározott éves szolgáltatási limit és részlimit keretein belül, önrészek alkalmazása mellett téríti meg a jelen feltételekben meghatározott egészségügyi ellátással kapcsolatos költségeket.

3.2.5. Abban az esetben, ha a biztosítási szolgáltatás jogalapja a biztosítási szerződés alapján nem vagy csak részben áll fenn, és emiatt a biztosító részben vagy egészben nem kötelezett a biztosítási szolgáltatás teljesítésére, akkor a biztosított az általa igénybe vett egészségügyi ellátás költségének biztosítással nem fedezett ellenértékét köteles megtéríteni az egészségügyi szolgáltatást nyújtó, illetve arról számlát kiállító félnek.

3.2.6. A járóbeteg-ellátás keretében megtérítésre kerülnek:

a) az orvosi alapellátás költségei,

b) az orvosi szakellátás költségei,

c) a külön vizsgálatok költségei (pl. laboratóriumi vizsgálat, röntgendiagnosztika, ultrahang-vizsgálat); amelyeket a biztosító csak akkor téríti meg, ha azok a betegség feltárásához, gyógyításához szükségesek.)

3.2.7. A fekvőbeteg-ellátás keretében a biztosító a biztosított kórházi tartózkodásának és kezelésének költségeit téríti meg. Ezen belül megtérítésre kerülnek különösen:

a) az orvos előírása szerinti egészségügyi ellátás (ideértve a szükséges műtétek) költségei;

b) az ápolás költségei;

c) az orvosilag indokolt egészségügyi okból elvégzett terhesség-megszakítás költségei.

3.2.8. A biztosító megtéríti az egészségügyi ellátáshoz szükséges gyógyszer, kötszer, ideiglenes gyógyászatai segédeszköz (gyógyászati segédeszközök hivatalos listáján szereplő termékek) költségeit biztosítotti nyilatkozaton szereplő éves limit (1.14.), részlimit (1.15.) és önrész (1.16.) figyelembevételével. Az egészségügyi ellátáshoz szükséges gyógyszer, kötszer, ideiglenes gyógyászati segédeszköz költségét a biztosítottnak kell előfinanszíroznia (1.11). A biztosító a jelen bekezdés szerinti költséget utólag abban az esetben téríti meg a biztosított részére, ha a biztosított a költségek elszámolása céljából a jelen általános feltételek 3.3.4.1. pontjában leírtak szerint szolgáltatási igényt terjeszt elő a kijelölt egészségügyi szolgáltatónál, és a biztosító szolgáltatási kötelezettsége a feltételek alapján fennáll.

3.2.9. Betegszállítás: Ha a biztosított mozgásképtelenné válik, illetve nem megoldott az egészségügyi ellátó intézménybe való jutása, a biztosító az országhatáron belül a - mentőápolói felügyeletet nem igénylő

- betegszállítás költségét abban az esetben téríti meg, ha az általános feltételek szerint biztosítási eseménynek minősülő egészségügyi ellátások igénybevételéhez szükséges.

3.2.10. A biztosító megtéríti az éves limit figyelembevételével a hazaszállítás költségeit, ha a biztosított egészségi állapota alapján az orvosilag (az orvos írásos szakvéleménye alapján) indokolt és a kijelölt szolgáltató is javasolja a biztosított állandó lakóhelye szerinti országba történő egyszeri hazaszállítást.

3.3. A biztosító teljesítése

3.3.1. A kijelölt egészségügyi szolgáltatónál igénybe vett, vagy a kijelölt szolgáltató szervezésében, közreműködésével (tudtával, illetve jóváhagyásával) elvégzett egészségügyi ellátás költségeit a biztosító közvetlenül a kijelölt szolgáltató részére teljesíti.

3.3.2. A nem a kijelölt szolgáltatónál vagy nem a kijelölt szolgáltató szervezésében, sürgősségi esetben igénybe vett egészségügyi szolgáltatás esetén a biztosítottnak előfinanszírozási (1.11.) kötelezettsége keletkezhet.

3.3.3. A nem a kijelölt szolgáltatónál, sürgős szükség miatt igénybe vett egészségügyi szolgáltatás, illetve ellátás költségeit a Biztosító a kijelölt szolgáltató által a biztosítottal és az érintett egészségügyi szolgáltatóval folytatott egyeztetést követően téríti meg.

3.3.4. A biztosított által előfinanszírozott egészségügyi szolgáltatás, illetve gyógyszer-, kötszer- és gyógyászati segédeszköz vásárlása esetén az egészségügyi szolgáltatás költségtérítésére vonatkozó szolgáltatási igényt a számla keltét követő 15 napon belül be kell jelenteni a biztosítónak.

3.3.4.1. A biztosított által előfinanszírozott egészségügyi szolgáltatás, illetve gyógyszer-, kötszer- és gyógyászati segédeszköz költségtérítésére vonatkozó szolgáltatási igény érvényesítéséhez az alábbi dokumentumokat kell benyújtani:

a) az egészségügyi szolgáltatás teljesítéséről (az egészségügyi ellátásról) az egészségügyi szolgáltatás igénybevételének utolsó napján, az orvosi ellátást végző orvos által vényre felírt és kiváltott gyógyszerről, gyógyászati segédeszközről a gyógyszertárban kell igényelni a biztosított nevére (szerződésszámának feltüntetésével) kiállított számlát,

b) a biztosítási eseménnyel kapcsolatos valamennyi orvosi dokumentum másolatát,

c) a biztosított magyarországi (forint) bankszámlaszámát tartalmazó nyilatkozatot (aláírással és dátummal ellátva).

3.3.4.2. A biztosító a szolgáltatási igényt a jogalap fennállása esetén az igény elbírálásához szükséges összes dokumentum benyújtásától számított 15 napon belül teljesíti.

3.4. Kizárások

3.4.1. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki az alábbiakkal okozati összefüggésben álló egészségügyi szolgáltatásokra, eseményekre:

a) a biztosított olyan betegsége vagy kóros állapota, amely a biztosító kockázatviselése kezdetét megelőzően bizonyíthatóan fennállott, vagy amelyet a kockázatviselést megelőzően kórisméztek, vagy amely ez idő alatt gyógykezelést, orvosi ellenőrzést igényelt, továbbá a biztosítottnak a biztosító kockázatviselését megelőzően megállapított maradandó egészségkárosodása,

b) a terhességgel (terhesség megállapításával, terhesgondozással) és a szüléssel kapcsolatos egészségügyi ellátások, felmerülő költségek,

c) a művi terhesség-megszakítás, (kivéve az anya egészségének megőrzése, életének megmentése érdekében végrehajtott terhesség-megszakítások, illetve a bűncselekmény kapcsán előállott terhesség megszakításának eseteit)

d) a kizárólag a meddőség megszüntetésével kapcsolatos műtétek, illetve a mesterséges megtermékenyítés bármely formájával kapcsolatos orvosi ellátás,

e) sterilizáló műtét és következményei,

f) nemi jelleg megváltoztatására irányuló műtét,

g) esztétikai (kozmetikai) célból végzett kezelés és sebészeti beavatkozások következményei,

h) szemkorrekciós műtétek,

i) dioptriás szemüveg/napszemüveg, kontaktlencse (és tartozékai), és ezek elkészítéséhez szükséges orvosi vizsgálat költségei,

j) hallókészülék,

k) a fogászati kezelések, kivéve az azonnali ellátást igénylő eseteket (gyökérkezelés, tályogkezelés, foghúzás), illetve a baleseti következmények miatti ellátásokat,

l) a HIV-vírusfertőzés miatti egészségügyi ellátások,

m) az alkohol-, drog vagy kábítószer-fogyasztással illetve egyéb szenvedélybetegséggel összefüggésben elvégzett vizsgálatok, kezelések,

n) a kiemelt szintű (V.I.P.) egészségügyi ellátás (pl. egyágyas szoba),

o) az akupunktúra, akupresszúra kezelés, keleti gyógyászat, alternatív gyógyászat, természetgyógyászati kezelés,

ö) lelki működés zavarai, pszichiátriai megbetegedések; pszichiátriai, pszichoterápiai kezelés,

p) védőoltások vakcinájának beszerzése, költségtérítése

q) a szanatóriumi, ill. ápolási otthonban történő ellátások,

r) a krónikus betegségek rehabilitációja, gondozása (különösen geriátriai, hospice ellátás, gyógypedagógiai, logopédiai ellátás, gyógytorna, fizikoterápia, fürdőkúra, fogyókúra, infúziós keringésjavító vagy infúziós fájdalomcsillapító kezelések) kivéve a krónikus betegségek kórismézésével, a gyógykezelés első beállításával, jelentős akut állapotrosszabbodás elhárításával kapcsolatos kezeléseket,

s) az olyan orvosi ellátás, amelyeknek célja nem a biztosított betegségének megállapítása, egészségi állapota romlásának megakadályozása, egészségének helyreállítása, így különösen a nem a biztosítással összefüggésben elrendelt, ill. igénybe vehető szűrővizsgálat, a szülőnek a gyermeke miatti vagy a biztosítottnak a szülője ápolása miatti, az orvosi ellátást végző intézményben való tartózkodása,

t) orvosi végzettséggel és működési engedéllyel nem rendelkező személy által folytatott, továbbá ilyen személy által végzett kezelés miatt utóbb szükségessé vált orvosi vagy egyéb egészségügyi ellátás.

3.4.2. A biztosító kockázatviselése továbbá nem terjed ki azokra az eseményekre, amelyek oka részben vagy egészben:

a) ionizáló sugárzás

b) nukleáris energia

c) HIV-fertőzés

d) háború, harci cselekmények, idegen hatalom ellenséges cselekedetei, zavargások, kormány elleni puccs vagy puccskísérlet, zendülés, polgárháború, forradalom, lázadás, tüntetés, felvonulás, sztrájk, terrorcselekmény, munkahelyi rendbontás, határvillongások, felkelés.

Jelen feltételek szempontjából háborús eseménynek minősül a háború (hadüzenettel vagy anélkül), határvillongás, felkelés, forradalom, zendülés, kormány elleni puccs vagy puccskísérlet, polgárháború.

3.4.3. A biztosító kockázatviselése a 3.4.2.d. pontban foglaltakkal ellentétben kiterjed a biztosított egészségi állapotában bekövetkező olyan károsodásokra, amelyek a biztosítottnak a tüntetés, sztrájk, illetve felvonulás hatályos magyar jogszabályok rendelkezéseinek megfelelően előre bejelentett és lebonyolított eseményein való aktív részvétele kapcsán keletkeznek abban az esetben, ha a biztosított a kár megelőzésére és enyhítésére vonatkozó kötelezettségének eleget tett.

3.4.4. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki a biztosított öngyilkossági kísérletével okozati összefüggésben álló eseményekre, még akkor sem, ha a biztosított az öngyilkossági kísérletet zavart tudatállapotban követte el.

3.4.5. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki azokra az eseményekre sem, amelyek okozati összefüggésben vannak a biztosított alábbiakban meghatározott veszélyes sporttevékenységével: búvárkodás légzőkészülékkel 40 m alá, félkezes és nyílttengeri vitorlázás, vadvízi evezés, hydrospeed, canyoning, surf, hegymászás és sziklamászás az V. foktól, magashegyi expedíció, barlangászat, barlangi expedíció, Bungee Jumping (mélybe ugrás), autó- motor sportok (pl. auto- crash (roncsautó) sport, go-kart, moto-cross, motorcsónak sport, motorkerékpár sport, rally, ügyességi versenyek gépkocsival), quad, privát-/sportrepülés/repülõsportok (pl. paplanrepülés,

léghajózás, siklóernyős repülés, motoros vitorlázó repülés, siklórepülés, sárkány és ultrakönnyű repülés, hőlégballonozás, ejtőernyős ugrás, vitorlázó repülés, műrepülés, bázisugrás).

3.4.6. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki továbbá azokra az eseményekre, amelyek okozati összefüggésben vannak a biztosítottnak az alábbiakban meghatározott tevékenységeivel: kaszkadőr, cirkuszi artista, akrobata, tesztpilóta, berepülő pilóta, ejtőernyős ugró, hadseregben sugárhajtású gép személyzetéhez tartozó egyén, testőr, kommandós, idegenlégiós, békefenntartó, hírszerző, fegyveres őr, pénzszállító, hadseregben dolgozó hivatásos vagy katonai szolgálatot teljesítő olyan személy, aki fokozott veszélynek kitett tevékenységet végez (pl.: tűzszerész, búvár).

3.4.7. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki a biztosító kockázatviselésének tartama alatt bekövetkezett eseményre, ha

a) az esemény a biztosított rendszeres alkohol-fogyasztásával, kábítószer-fogyasztásával, kábító hatású anyag vagy gyógyszer szedésével okozati összefüggésben következett be kivéve, ha ez utóbbiakat kezelőorvos előírására, az előírásnak megfelelően alkalmazták,

b) a biztosított az esemény idején bizonyíthatóan alkoholos állapotban volt, illetőleg kábítószer vagy kábító hatású anyag vagy gyógyszer hatása alatt állt és ez a tény az esemény bekövetkeztében közrehatott. Ha történt véralkohol vizsgálat, alkoholos állapotnak tekintendő a 1,5‰-et meghaladó, gépjárművezetés közben a 0,8‰-et meghaladó mértékű véralkohol- koncentráció,

c) a biztosított érvényes vezetői engedély vagy érvényes forgalmi engedély nélkül vezetett gépjárművet és egyúttal egyéb közlekedési szabályt is megszegett, és az esemény ezzel okozati összefüggésben következett be,

d) a biztosított az esemény időpontjában alkoholos állapotban vezetett gépjárművet és egyúttal egyéb közlekedési szabályt is megszegett, és az esemény ezzel okozati összefüggésben következett be.

3.5. Mentesülés

3.5.1. A Biztosító mentesül a szolgáltatás teljesítése alól, ha a Biztosító bizonyítja, hogy a biztosítási esemény alapjául szolgáló eseményt jogellenesen és szándékosan vagy jogellenesen és súlyosan gondatlan magatartással:

a) Biztosított; vagy

b) a vele közös háztartásban élő hozzátartozójuk okozta.

3.5.2. A Biztosított súlyosan gondatlanul jár el különösen, ha

a) olyan gépjárművet vezetett, amelynek nem volt érvényes forgalmi engedélye, vagy amelynek vezetéséhez szükséges érvényes vezetői engedéllyel nem rendelkezett, és ez a tény a biztosítási esemény bekövetkeztében közrehatott,

b) a biztosítási esemény alapjául szolgáló esemény bekövetkezése okozati összefüggésben áll azzal, hogy a Biztosított a biztosítási esemény alapjául szolgáló esemény időpontjában legalább két közlekedésrendészeti szabályt megszegett.

3.5.3. Ha a Szerződő vagy a Biztosított közlési, illetve változás-bejelentési kötelezettségét megsérti, a Biztosító szolgáltatási kötelezettsége nem áll be kivéve, ha bizonyítják, hogy az alábbi körülmények valamelyike fennáll:

a) a Biztosító az elhallgatott vagy be nem jelentett körülményt a szerződéskötéskor ismerte, vagy

b) az elhallgatott vagy be nem jelentett körülmény nem hatott közre a biztosítási esemény bekövetkeztében.

3.5.4. A Biztosított a biztosítási esemény alapjául szolgáló esemény bekövetkezése esetén az adott helyzetben általában elvárható módon köteles eljárni, így késedelem nélkül orvosi, illetve egészségügyi segítséget kell igénybe vennie. Ha a Biztosított ennek a kötelezettségének nem tesz eleget, úgy a Biztosító mentesül a szolgáltatási kötelezettsége alól. Nem jelenti azonban a kárenyhítési kötelezettség megsértését, ha a Biztosított az őt törvény alapján megillető rendelkezési joggal élve az orvosi beavatkozáshoz nem járul hozzá.

A fentiek nem jelentik a Biztosított korlátozását a szabad orvosválasztási és egészségügyi szolgáltató- választási jogában.

4.§ Egyéb rendelkezések

4.1. Elévülés

4.1.1. A szerződés alapján érvényesíthető igények elévülési ideje egy (1) év.

4.1.2. Amennyiben a biztosított előfinanszírozta az egészségügyi szolgáltatást (3.3.4. pont), úgy a biztosító fizetési szolgáltatására vonatkozó igénye tekintetében az elévülési idő a következő időpontokban kezdődik meg:

a) az igény bejelentésének elmaradása esetén az igénybevett egészségügyi szolgáltatás utolsó napját követő napon,

b) az igény bejelentése esetén az utolsó iratnak a biztosítóhoz történt beérkezését követő 15. napot követő naptól,

c) az igény bejelentése esetén, amennyiben a biztosító által igényelt iratcsatolás, vagy információszolgáltatás elmarad, a biztosító által ennek teljesítésére meghatározott határnapot követő naptól, határidő hiányában a felhívást tartalmazó levél keltétől számított 30. napot követő naptól.

4.2. Eljárás véleménykülönbség esetén

Ha az ügyfél vitatja a biztosító – szolgáltatási igénnyel kapcsolatos – álláspontját, írásban kérheti a döntés felülvizsgálatát. A biztosító illetékes szervezeti egysége a kérelem elbírálásához valamennyi írat/adat kézhezvételétől számított 30 napon belül döntést hoz és a döntésről a kérelmezőt értesíti.

4.3. Az általános feltételek Polgári Törvénykönyvtől lényegesen eltérő rendelkezései

4.3.1. Jelen fejezet összefoglalóan tartalmazza a STUDIUM szolgáltatásfinanszírozó egészségbiztosítás általános szerződési feltételeinek (STUDIUM14) azon rendelkezéseit, melyek a Polgári Törvénykönyv (Ptk.) rendelkezéseitől lényegesen eltérnek.

4.3.1.1. Jelen feltételek 2.2.1. pontja értelmében – a Ptk. 6:443. § (1) bekezdésétől eltérően – a biztosítási szerződés a szerződő és a biztosító írásbeli megállapodása alapján jön létre.

4.3.1.2. Jelen feltételek 4.1.1. pontjában foglalt elévülésre vonatkozó előírása eltér a Ptk. 6:22.§ (1) bekezdésében meghatározott általános 5 éves elévülési időtől. Jelen szerződésből eredő igények 1 (egy) év elteltével évülnek el.