Contract
Xxxxxxxx Xxxxxxxx- és Önsegélyező Pénztár tagjai részére szóló Generali Navigátor csoportos egészségbiztosítás általános szerződési feltétele (GN-ÁSZF/02019)
Hatályos: 2019. augusztus 1-jétől
Nysz.: 21468
Tartalomjegyzék
I. A biztosítási szerződés tartalma 3
IV. Biztosítási esemény, a biztosító szolgáltatása és
V. A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesítése alól
a költségtérítéses szolgáltatások esetében 7
VI. A biztosító kockázatviseléséből kizárt események
a költségtérítéses szolgáltatások esetében 7
VIII. Az általános feltételek Polgári Törvénykönyvtől lényegesen eltérő rendelkezései 10
Jelen általános szerződési feltételek (továbbiakban: általános feltételek vagy feltételek) a Generali Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) és a Generali Egészség- és Önsegélyező Pénztár (továbbiakban: szerződő) között létrejött csoportos egészségbiztosítási szerződésre (továbbiakban: szerződés) érvényes.
Jelen általános feltételekben nem szabályozott kérdésekben a Polgári Törvénykönyv rendelkezései, valamint az egyéb hatályos magyar jogszabályok
az irányadóak.
A biztosítási szerződés részét képező Ügyféltájékoztató és a biztosítási szerződésre vonatkozó általános rendelkezések elnevezésű dokumen- tumban és a feltételekben foglaltak eltérése esetén a feltételek rendelkezései az irányadóak.
I. A biztosítási szerződés tartalma
A biztosítási szerződés alapján a biztosító a jelen általános feltételekben meghatározott biztosítási kockázatok viselésére, továbbá a biztosítási esemény bekövetkeztétől függően biztosítási szolgáltatás teljesítésére, a szerződő fél pedig biztosítási díj fizetésére kötelezi magát.
II. Általános rendelkezések
II.1. A biztosítási szerződés alanyai (a biztosító, a szerződő, a biztosított és a kedvezményezett)
II.1.1. Biztosító az a jogi személy, amely a biztosítási díj ellenében a biztosítási kockázatot viseli és a jelen feltételekben meghatározott szolgáltatás teljesítésére kötelezettséget vállal.
II.1.2. Szerződő a Generali Egészség- és Önsegélyező Pénztár (továbbiakban: Pénztár), mint fogyasztónak nem minősülő szervezet, amely a biztosítási szerződést a biztosítóval megköti és a biztosítási díj fizetésére kötelezettséget vállal.
II.1.3. Biztosított az a természetes személy, aki a Generali Egészség- és Önsegélyező Pénztár tagja, akit a Pénztár az Alapszabályában megfogalmazottak szerint a Navigátor Közösségi Alaphoz csatlakoztat, továbbá akinek az egészségpénztári egyéni számlájának közös- ségi szolgáltatásra zárolt részéből a Pénztár az egészségbiztosítás díjának megfelelő összeget hozzájárulási díjként folyamatosan levonja a biztosítási időszak során és akinek az egészségi állapotával kapcsolatos eseményekre a szerződés létrejött.
II.1.4. Kedvezményezett az a személy, aki a biztosítási szolgáltatásra jogosult.
II.2. A biztosítási szerződés létrejötte, módosítása
II.2.1. A szerződés a felek írásbeli megállapodásával jön létre.
II.2.2. A szerződés csak a szerződő és a biztosító közös megegyezésével, írásban módosítható.
II.2.3. A szerződő javaslatot tehet a szerződés módosítására, további biztosított beléptetésére, illetve kiléptetésére is. A biztosítási szerződés megkötéséhez, módosításához és megszűntetéséhez, illetve a biztosított be- és kiléptetéséhez a biztosított hozzájárulására nincs szükség.
II.3. A biztosítotti jogviszony létrejötte, tartama, a felek jogai és kötelezettségei
II.3.1. A biztosítotti jogviszony adott Pénztártag, mint biztosított vonatkozásában annak a hónapnak az első napjának 0. óráján kezdődik, amely hó- napot megelőzően a Pénztár a Navigátor Közösségi Alap hozzájárulási díját a tag számlájáról levonta.
II.3.2. A biztosítotti jogviszony határozatlan időtartamra jön létre.
II.3.3. A szerződő köteles tájékoztatni a biztosítottakat a biztosítási szerződés tartalmáról és az abban bekövetkező valamennyi változásról.
II.3.4. A biztosított a szerződő helyébe nem léphet.
II.3.5. A szerződő és a biztosított kötelesek a közlési- és változásbejelentési kötelezettségüknek eleget tenni.
II.3.5.1. A közlési kötelezettség alapján a szerződő és a biztosított szerződéskötéskor és a biztosítási szerződéssel kapcsolatos szolgáltatási igény bejelentése esetén kötelesek a biztosítóval közölni minden olyan körülményt, amely a biztosítási kockázat elvállalása, valamint a szolgáltatási igény elbírálása szempontjából lényeges, és amelyet ismertek vagy ismerniük kellett. A biztosító írásban közölt kérdéseire adott, a valóságnak megfelelő válaszokkal a szerződő és a biztosított közlési kötelezettségüknek eleget tesz. A kérdések megválaszolatlanul hagyása önmagában nem jelenti a közlési kötelezettség megsértését.
II.3.5.2. A szerződő és a biztosított kötelesek a biztosítás fennállása alatt 5 munkanapon belül írásban bejelenteni a biztosítási szerződésben szereplő lényeges körülmények megváltozását.
Lényeges körülménynek minősül mindaz, amire a biztosító kérdést tett fel, továbbá amire vonatkozóan a szerződő vagy a biztosított nyilatko- zattételi kötelezettségét előírta, így különösen a szerződő és a biztosított neve, állandó lakcíme, címe, levelezési címe, elektronikus kommuni- káció esetén e-mail címe.
A biztosított az egészségi állapotában beállott változást nem köteles a biztosítónak bejelenteni.
II.3.5.3. A közlésre vagy a változás bejelentésére irányuló kötelezettség megsértése esetén a biztosító kötelezettsége nem áll be, kivéve, ha a szerződő, illetve a biztosított bizonyítja, hogy az elhallgatott vagy be nem jelentett körülményt a biztosító a szerződéskötéskor, illetve a biztosítotti jogvi- szony létesítésekor ismerte, vagy az nem hatott közre a biztosítási esemény bekövetkeztében.
II.3.5.4. Ha a biztosító a szerződéskötés után szerez tudomást a szerződést, vagy valamely biztosítotti jogviszonyt érintő lényeges körülményekről vagy azok változásáról, és ezek a körülmények a biztosítási kockázat jelentős növekedését eredményezik, akkor az adott biztosított(ak) vonat- kozásában kockázatelbírálást végezhet, és ennek eredményeként a tudomásszerzéstől számított 15 napon belül javaslatot tehet a szerződés (biztosítotti jogviszony) módosítására, vagy a szerződést – annak az adott biztosítottat érintő részét – 30 napra írásban felmondhatja.
II.3.5.5. Jelentős kockázatnövekedésnek minősül különösen, ha a biztosító a tudomására jutott lényeges körülmény alapján a szerződésre vonatko- zóan kizárást vagy elutasítást alkalmazna. Ha a biztosító e jogával nem él, a szerződés (az adott Biztosított biztosítotti jogviszonya) az eredeti tartalommal marad hatályban.
II.3.5.6. Ha a szerződő fél/Biztosított a módosító javaslat kézhezvételétől számított 15 napon belül írásban nyilatkozik arról, hogy a módosító javaslatot nem fogadja el, a szerződés, vagy a szerződésnek az adott biztosítottra vonatkozó része (az adott Biztosított biztosítotti jogviszonya) a módo- sító javaslat közlésétől számított 30. napon megszűnik.
II.3.5.7. Ha a szerződő/Biztosított a módosító javaslat kézhezvételétől számított 15 napon belül nem válaszol, a szerződés (az adott Biztosított biztosí- totti jogviszonya) a módosító javaslatban foglaltak szerint módosul a módosító javaslat közlésétől számított 30. napon, feltéve, hogy a biztosító erre a következményre a módosító javaslat megtételekor a szerződő fél/Biztosított figyelmét felhívta.
II.4. A kockázatviselés kezdete, megszűnése és a várakozási idő
II.4.1. Xxxxx biztosított vonatkozásában a biztosító kockázatviselése adott biztosított biztosítotti jogviszonyával egyidejűleg kezdődik, feltéve, hogy a szerződő az adott biztosítottra vonatkozó biztosítási díjat a biztosítónak megfizette.
II.4.2. Az egyes biztosítottak vonatkozásában a biztosítotti jogviszony és azzal egyidejűleg a biztosító kockázatviselése megszűnik az alábbi esetekben:
a) a biztosított halála esetén a halál időpontjával,
b) az adott biztosított Navigátor Közösségi Alapban fennálló tagságának bármely okból történő megszűnése (pl. kizárás vagy pénztári tagsági jogviszony megszűnése) esetén a megszűnéssel egyidejűleg,
c) a biztosítottnak a biztosítotti jogviszony megszüntetésére vonatkozó írásbeli kérelmével (lemondó nyilatkozat) A biztosított a biztosítotti jogviszonyát az erre irányuló kifejezett – szerződő részére eljuttatott – írásbeli lemondó nyilatkozattal bármikor jogosult megszüntetni (ki- lépés). Amennyiben a lemondó nyilatkozat az adott hónap 10. napjáig a szerződőhöz beérkezik, úgy a biztosítotti jogviszony a következő hónap első napjának 0 órájában szűnik meg. Amennyiben a lemondó nyilatkozat az adott hónap 10. napját követően érkezik meg a szer- ződőhöz, úgy a biztosítotti jogviszony a nyilatkozat átvételét követő második hónap első napjának 0 órájában szűnik meg,
d) a biztosított közlési- és változásbejelentési kötelezettségének megsértése esetén a II.3.5. pontban foglaltak szerint;
e) a biztosító kockázatviselése valamennyi biztosított vonatkozásában megszűnik a biztosítási szerződés bármely okból történő megszű- nése esetén, a szerződés megszűnését követő nap 0. órájában.
II.4.3. A Navigátor Közösségi Alapból kilépett vagy bármilyen okból kizárt pénztártag kizárólag a következő biztosítási évfordulótól válhat újra bizto- sítottá. Ebben az esetben a biztosító kockázatviselése adott biztosított Navigátor közösségi alaphoz történő újbóli csatlakoztatásával annak a hónapnak az első napjának 0. óráján kezdődik, amely hónapot megelőzően a Pénztár a Navigátor Közösségi Alap hozzájárulási díját a tag számlájáról levonta és az adott biztosítottra vonatkozó biztosítási díjat a biztosítónak megfizette.
II.4.4. A biztosító várakozási időt nem alkalmaz.
II.5. A szerződés tartama
A biztosítási szerződés határozatlan időtartamra jön létre.
II.6. A biztosítási szerződés megszűnésének esetei
II.6.1. A biztosítási szerződés megszűnik
b) ha a szerződő jogutód nélkül megszűnik, a jogutód nélküli megszűnés időpontjában;
c) a közlési- és változásbejelentési kötelezettség megsértése esetén a II.3.5. pontban foglaltak szerint;
d) a szolgáltatásszervezővel való együttműködés megszűnésének időpontjában, ha a biztosító a szolgáltatásszervezési szolgáltatását rajta kívülálló, előre nem látható, ellenőrzési körén kívül eső körülmények bekövetkezése miatt teljesíteni nem tudja.
II.6.2. A biztosítási szerződés megszűntetése
A szerződő és a biztosító a szerződést írásban, a biztosítási évforduló napjával – legkésőbb a biztosítási évfordulót megelőző 60 nappal – fel- mondhatják. A szerződés felmondása esetén a szerződés az évforduló napján szűnik meg.
II.7. A biztosítási szerződés területi hatálya
A biztosító kockázatviselése Magyarország területére terjed ki.
III. Biztosítási díj
III.1. A biztosítási díj megállapítása
III.1.1. A biztosítási díj a biztosító kockázatviselésének ellenértéke. A biztosítás díj megfizetésére a szerződő köteles.
III.1.2. A szerződő a biztosítási időszak során esedékes biztosítási díjat a biztosítottak egészségpénztári egyéni számlájának közösségi szolgáltatásra zárolt részéből fizeti meg a biztosító részére.
III.2. A biztosítási díj fizetése (a díjfizetés gyakorisága, a díj esedékességének időpontja, a biztosítási időszak, a biztosítási évforduló fogalma)
III.2.1. A biztosítási évre vonatkozó éves díj havi, negyedéves és féléves részletekben is fizethető (díjfizetési gyakoriság).
III.2.2. A díjfizetés gyakoriságát a szerződő a szerződéskötéskor határozza meg, és bármely biztosítási évfordulón megváltoztathatja, ha a változtatási szándékot a biztosítási évforduló előtt legalább 60 nappal írásban jelzi a biztosítónak.
III.2.4. A szerződő a biztosítási díj fizetésére vonatkozó kötelezettségét abban az időpontban teljesíti, mely napon a biztosító számlájára beérkezik.
III.2.5. A szerződő vállalja, hogy a biztosítás díját az összes biztosítottra vonatkozóan – a díj (díjrészlet) esedékességének megfelelően – egy összeg- ben fizeti meg.
III.2.6. A biztosítási időszak egy év, amelynek kezdő napja a szerződés létrejöttét követő naptári hónap első napja (technikai kezdet), és ettől számított egy évig tart (a továbbiakban: biztosítási év). A biztosítási időszak kezdő napja egyben a biztosítási évforduló napja is.
IV. Biztosítási esemény, a biztosító szolgáltatása és teljesítésének feltételei
IV.1. Biztosítási esemény
IV.1.1. Biztosítási esemény a biztosítottnak a rá vonatkozó kockázatviselési tartam alatt, egészségi állapotával összefüggésben a jelen feltétel szerinti biztosítói szolgáltatás igénybevétele.
IV.1.2. A biztosítási esemény időpontja a biztosító által finanszírozott (költségtérítéses) szolgáltatások vonatkozásában a megszervezett egészségügyi ellátás igénybevételének napja. A biztosító költségtérítése nélküli szolgáltatások vonatkozásában a biztosítási esemény időpontja az ellátás megszervezésének (az időpont közlésének) a napja.
IV.2. A biztosító szolgáltatásai
A biztosító a költségtérítés nélküli szolgáltatások esetében kizárólag ellátásszervezést nyújt, a költségtérítéses szolgáltatások vonat- kozásában a biztosító szolgáltatási kötelezettsége a jelen pontban részletezett orvosi, egészségügyi és egyéb szolgáltatások meg- szervezésére és költségeinek megtérítésére terjed ki a jelen feltételekben foglalt szabályok szerint. A biztosítottak a szolgáltatásokat kizárólag a Generali egészségügyi asszisztencia telefonvonalon keresztül vehetik igénybe.
A biztosító szolgáltatása az azonnali ellátási esetekre nem terjed ki.
Ellátásszervezés kizárólag Magyarországon működő egészségügyi intézménybe történik.
IV.2.1. Generali egészségügyi asszisztencia vonal (Generali Navi24) szolgáltatásai
A Generali egészségügyi asszisztencia vonal (Generali Navi24) egészségügyi tanácsadással áll a biztosítottak rendelkezésére 24 órán keresz- tül, továbbá szervezi az egészségügyi ellátásokat. Az elhangzott beszélgetéseket a hatályos magyar jogszabályok betartásával a szolgáltatás- szervező rögzíti és tárolja.
IV.2.1.1. Teledoktor szolgáltatás: telefonos egészségügyi tanácsadás keretében a szolgáltatásszervező a következő témákban nyújt tájékoztatást és az alábbiakat szolgáltatja:
a) általános orvosi tanácsadás telefonon keresztül, orvos által, az alábbi témakörökben:
– információ egészségi állapotról,
– orvosi szakkifejezések, kórházi zárójelentések magyarázata, laboratóriumi eredmények és ezekből eredő összefüggések magyarázata,
– orvosi eljárások magyarázata.
b) prevenció, egészségmegőrzés és egészséges életmód,
c) sürgősségi, orvosi, fogorvosi, gyógyszertári ügyeletek elérhetőségei és ügyeleti ideje.
A telefonos egészségi tanácsadás semmilyen módon nem helyettesíti az orvossal személyesen folytatott konzultációt, az orvosi vizsgálatot, illetve más egészségügyi szolgáltatást sem.
A szolgáltatásszervező kizárólag a telefonos egészségi tanácsadás során általa adott információkért vállal felelősséget, azok felhasználása az információt kapó, illetve információt felhasználó fél felelőssége, így sem a biztosító, sem a szolgáltatásszervező ezzel kapcsolatban nem vállal felelősséget.
IV.2.1.2. Költségtérítés nélküli ellátásszervezés:
a) Belgyógyászati; fül-, orr-, gégészeti; szemészeti; urológiai; nőgyógyászati; bőrgyógyászati szakorvosi vizsgálatok megszervezése a bizto- sító költségtérítése nélkül;
b) Röntgen, EKG, ultrahang, MR, CT, PET-CT és laborvizsgálatok megszervezése a biztosító költségtérítése nélkül.
A biztosító költségtérítése nélküli esetekben a biztosító szolgáltatása kizárólag az ellátásszervezés teljesítése az ellátásszervező szolgáltatón keresztül. A megszervezetett ellátások költségei a biztosítottat terhelik.
IV.2.2. Költségtérítéses szolgáltatások esetében nyújtott szolgáltatások biztosítottanként, egy biztosítási éven belül
IV.2.2.1. CT, MR vizsgálatok megszervezése és költségeinek biztosító általi megtérítése legfeljebb 300.000 Ft összeghatárig, a biztosítottnak a rá vonatkozó kockázatviselési tartam alatt, de annak kezdetéhez képest előzmény nélküli betegsége, kóros állapota vagy balesete miatt szükségessé váló, orvosilag indokolt esetben.
IV.2.2.2. Egynapos sebészeti beavatkozás megszervezése és költségének biztosító általi megtérítése biztosítási évente egy alkalommal és legfeljebb 350.000 Ft összeghatárig, a biztosítottnak a rá vonatkozó kockázatviselési tartam alatt, de annak kezdetéhez képest előz- mény nélküli betegsége, kóros állapota vagy balesete miatt szükségessé váló, orvosilag indokolt esetben. A jelen szolgáltatás tartal- mazza az egynapos sebészeti beavatkozást megelőzően, a beavatkozást végző szakorvos és aneszteziológus általi egy-egy szakor- vosi vizsgálat, a beavatkozás utáni varratszedés és első kontroll vizsgálat (továbbá a biztosított kérésére a műtétet megelőző labor, EKG és mellkas röntgen) megszervezését és költségének megtérítését is a limit erejéig.
Az igényelt egynapos sebészeti beavatkozás és a hozzá kapcsolódóan szervezésre kerülő ellátások költségéről és a limitet esetlegesen meg- haladó összeg nagyságáról a Szolgáltatásszervező a beavatkozást megelőzően tájékoztatja a biztosítottat. A limitet meghaladó összeg Egészségügyi szolgáltató részére történő megfizetése a biztosítottat terheli.
Jelen feltételek vonatkozásában egynapos sebészeti beavatkozásnak minősül az a jogszabályban meghatározott tervezhető és programozott sebészeti beavatkozás, amelyet a jogszabálynak megfelelően, erre engedélyezetten működő egészségügyi szolgáltatónál végeznek, feltéve, hogy az orvosi szakvélemény és a szakma szabályai szerint az ellátás indokolt és elvégezhető a vizsgálati eredménye alapján, és amely elvég- zését követően a páciens a műtétet követő 24 órán belüli megfigyelés után, a saját lábán kísérővel elhagyhatja az ellátó intézményt.
IV.2.2.3. Betegszállítás. a biztosító által finanszírozott egynapos sebészeti beavatkozáshoz kapcsolódóan
Ha a biztosítottnak a biztosító által szervezett és finanszírozott egynapos sebészeti beavatkozást megelőzően majd azt követően beteg- szállításra van szüksége mozgásképtelensége okán, akkor a szolgáltatásszervező a Generali egészségügyi asszisztencia vonalon keresztül megszervezi a betegszállítást a biztosított otthonából az egynapos sebészeti beavatkozást végző egészségügyi intézménybe és a beavatko- zást követően a biztosítottat otthonába hazaszállítja, és megtéríti a betegszállítás költségét. A szolgáltatást igényelni az egynapos sebészeti beavatkozás igénylésekor lehet, később már nem. A betegszállítás nem jelent azonnali rendelkezésre állást.
IV.3. Biztosítási szolgáltatások igénybevétele
IV.3.1. Általános szabályok
IV.3.1.1. A jelen feltétel szerinti szolgáltatásokat a szolgáltatásszervezőn keresztül, a Generali egészségügyi asszisztencia (Generali Navi24) telefonvo- nalon kell igényelni.
IV.3.1.2. Kizárólag a szolgáltatásszervező és a biztosító rendelkezik mérlegelési joggal a szolgáltatások szervezésével és azok költségének megtérítésével kapcsolatban.
IV.3.1.3. A biztosító által finanszírozott (költségtérítéses) szolgáltatások vonatkozásában a biztosító a következő feltételek együttes fennállása esetén teljesít szolgáltatást, illetve szervez ellátást:
a) a biztosított által igénybe veendő egészségügyi szolgáltatás orvosszakmai szempontból indokolt és megalapozott, a biztosított egészsé- gének helyreállításához vagy megőrzéséhez, betegségből való meggyógyulásához, egészségkárosodás bekövetkezésének elkerüléséhez legyen szükséges,
b) a hatályos magyar jogszabályok és orvosi protokollok szerinti esetekben, az azokban meghatározott módon és indikáció alapján a javaslat megtételére jogosult fél által javasolt legyen az egészségügyi szolgáltatás,
c) az egészségügyi szolgáltatást a biztosított a szolgáltatásszervező szervezésében vegye igénybe,
d) az általános feltételek alapján a szolgáltatási igényre a biztosítási fedezet terjedjen ki.
IV.3.2. Az egészségügyi szolgáltatás igénybevétele
IV.3.2.1. Egészségügyi szolgáltatás igénybevételének menete:
a) A biztosított szolgáltatásszervezőhöz a 24 órás Generali egészségügyi asszisztencia vonalon (Generali Navi24) keresztül, telefonon jelent- kezhet be a x00 0 000 0000 telefonszámon.
b) A pénztári tagi azonosító alapján a szolgáltatásra való jogosultságot (biztosítási fedezetet) a szolgáltatásszervező ellenőrzi.
c) Biztosító általi költségtérítéses ellátási igény esetén az ellátásszervező a biztosított kifejezett hozzájárulása esetén bekéri az adott ellátásra vonatkozó orvosi javaslatot és orvosi dokumentációt (ld. IV.5. pont) A bekért összes irat elektronikus úton történő beérkezését követően kezdődik meg az igény elbírálása és az ellátásszervezés.
d) A panaszok, igények alapján a szolgáltatásszervező javaslatot tesz a nyújtandó egészségügyi szolgáltatásra, annak időpontjára és helyszí- nére. A szolgáltatásszervező a betelefonálástól, illetve költségtérítéses szolgáltatási igény esetén a szükséges orvosi dokumen- tumok beérkezésétől számított átlagosan 5, de legfeljebb 10 munkanapon belüli időpontra szervezi meg a szükséges ellátást. Biztosító költségtérítése nélküli ellátási igény esetén az ellátásszervező a biztosított kifejezett hozzájárulása alapján egyes esetekben kérheti az igényelt ellátáshoz kapcsolódó orvosi dokumentumokat, annak érdekében, hogy egyértelmű legyen számára pontosan milyen vizsgálatot kell szerveznie.
e) Az egyeztetett időpontban megjelenés a szolgáltatásszervező által szervezett egészségügyi szolgáltatónál. Személyazonosításra alkalmas fényképes dokumentum bemutatása az egészségügyi ellátást nyújtó intézményben a biztosított beazonosítása céljából a szolgáltatás igénybevétele előtt.
A biztosító fenntartja magának a jogot, hogy ha a biztosított személye nem azonosítható, akkor az egészségügyi szolgáltató megtagadhat- ja az egészségügyi szolgáltatást, kivéve, ha a biztosított élete veszélyben forog, illetve a sürgős szükség esetét.
f) Amennyiben a biztosított nem tud megjelenni az előre egyeztetett időpontban a megjelölt egészségügyi szolgáltatónál, akkor a lemondást legkésőbb 48 órával az egyeztetett időpont előtt a Generali egészségügyi asszisztencia vonalon keresztül jeleznie kell a szolgáltatásszerve- zőnek. Ennek elmulasztása esetén a megszervezett, de le nem mondott vizsgálat(ok) költségének megtérítésére a biztosított kötelezhető, tekintettel arra, hogy a lefoglalt ellátás költségének megtérítésére az egészségügyi szolgáltató igényt tarthat.
Időben történt lemondás esetén a szolgáltatásszervező kérésre újabb időpontot egyeztet.
IV.3.2.2. Magyarországon az azonnali ellátást igénylő esetekben a 104-es telefonszámon mentőt kell hívni vagy azonnal el kell menni a sürgős- ségi ügyeletre ugyanis telefonon keresztül diagnózis nem állapítható meg, orvosi indikáció nem adható, kezelés nem végezhető, mint ahogy nem lehetséges megfelelő orvosi vizsgálat, gyógyszer, gyógyászati segédeszköz orvosi elrendelése sem.
Ha a szolgáltatásszervező a telefonon közölt tünetek, panaszok alapján azt javasolja, akkor haladéktalanul mentőt kell hívni vagy azonnal el kell menni a sürgősségi ügyeletre.
IV.4. A szolgáltatások korlátozásának esetei
IV.4.1. A szolgáltatásszervező elutasítja a szolgáltatás megszervezését, amennyiben a szolgáltatási igényre a biztosítási fedezet nem terjed ki.
IV.4.2. Abban az esetben, ha a biztosítási szolgáltatás jogalapja a biztosítási szerződés alapján nem vagy csak részben áll fenn, és emiatt a biztosító részben vagy egészben nem kötelezett a biztosítási szolgáltatás teljesítésére, akkor a biztosított az általa igénybevett egészségügyi ellátás költségének biztosítással nem fedezett ellenértékét köteles megtéríteni az egészségügyi szolgáltatást nyújtó, illetve arról számlát kiállító félnek.
IV.4.3. A biztosító nem felelős a biztosított által igénybevett egészségügyi szolgáltatások szakmai minőségéért és a biztosítottnak az egész- ségügyi szolgáltatás teljesítése során okozott károkért és a sérelemdíjért, azokért az egészségügyi szolgáltató tartozik felelősséggel.
IV.5. A szolgáltatások igénybevételéhez szükséges dokumentumok költségtérítéses szolgáltatások esetében
IV.5.1. A biztosító költségtérítéses szolgáltatások vonatkozásában a szolgáltatás teljesítéséhez a jelen feltételekben meghatározott dokumentumok benyújtását kéri.
a) a vizsgálatot/beavatkozást szükségessé tevő betegség, tünet, panasz teljes kórlefolyását tartalmazó orvosi dokumentumok (ambuláns lapok, zárójelentések stb.), beleértve az első orvosi ellátás dokumentumát is,
b) az elvégzendő vizsgálatra/ beavatkozásra vonatkozó orvosi javaslatot tartalmazó ambuláns lap/zárójelentés.
Nem költségtérítéses szolgáltatás esetén az ellátásszervező egyes esetekben kérheti az igényelt ellátáshoz kapcsolódó orvosi dokumentu- mokat, annak érdekében, hogy egyértelmű legyen számára pontosan milyen vizsgálatot kell szerveznie.
IV.5.2. A költségtérítéses szolgáltatások vonatkozásában a biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához szükség esetén jogosult bekérni az alábbi doku- mentumok másolatát is, amelyek a szolgáltatási igény jogalapjának fennállását bizonyítják:
a) A biztosítási esemény alapjául szolgáló esemény közelebbi körülményeinek és következményeinek tisztázásához szükséges iratok (a biz- tosított és a biztosítási eseménnyel érintett más személy nyilatkozata a biztosítási esemény körülményeiről);
A biztosító által rendelkezésre bocsátott és a biztosított kezelőorvosa, illetve az őt ellátó egészségügyi szolgáltató által kitöltött forma- nyomtatvány a biztosítási eseménnyel kapcsolatos egészségügyi adatokról, a biztosított egészségi állapotáról, illetve a biztosított kórelőz- ményi adatairól;
b) A biztosítottnak a biztosítási eseménnyel és a kórelőzményi adatokkal összefüggő egészségügyi dokumentumai: házi-, vagy üzemorvosi, illetve állományilletékes orvosi karton, a járó- és fekvőbeteg-ellátás során keletkezett iratok, valamint a gyógyszerfelhasználást igazoló iratok;
c) A társadalombiztosítási szerv, vagy más személy, szervezet által kezelt, a biztosítási eseménnyel vagy annak alapjául szolgáló körülmény- nyel kapcsolatos biztosítotti adatokat tartalmazó iratok (a jogosult titoktartás alóli felmentéshez és adatbekéréshez szükséges meghatal- mazása alapján);
d) Az igény tárgyában meghozandó döntéshez szükséges összes idegen nyelvű dokumentumnak a szolgáltatási igény előterjesztője költsé- gén elkészített magyar nyelvű hiteles fordításának benyújtását;
e) A biztosító kérheti a fenti dokumentumok eredeti példányának bemutatását és bármely az ügyfél által megválasztott adathordozón történő benyújtását.
IV.5.4. A biztosító teljesítésének ideje
a) A biztosító a hozzá bejelentett szolgáltatási igényt az annak elbírálásához szükséges valamennyi dokumentum beérkezését követő 15 napon belül teljesíti vagy elutasítja a IV.3.2.1.d pontban foglaltak figyelembe vételével.
b) A biztosító iratbeszerzés esetén a szolgáltatási igényről legkésőbb az igény beérkezését követő 120 napig köteles dönteni és döntéséről az ügyfelet tájékoztatni a IV.3.2.1.d pontban foglaltak figyelembe vételével.
c) Abban az esetben, ha a biztosító által kért dokumentumokat felhívás ellenére nem, vagy újból hiányosan nyújtják be, a Biztosító a szolgál- tatási igényt a rendelkezésre álló dokumentumok alapján bírálja el.
V. A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesítése alól a költségtérítéses szolgáltatások esetében
V.1. Ha a biztosított a jelen Feltétel II.3.5. pontjában szabályozott közlési-, és változásbejelentési kötelezettségét megsérti, a biztosító szolgáltatási kötelezettsége nem áll be kivéve, ha bizonyítják, hogy az alábbi körülmények valamelyike fennáll:
a) a biztosító az elhallgatott vagy be nem jelentett körülményt a biztosítotti jogviszony kezdetekor ismerte;
b) a biztosított a közlési és változásbejelentési kötelezettségét megsértette, de az elhallgatott vagy be nem jelentett körülmény a biztosítás fennállása alatt, a biztosítási eseményt megelőzően a biztosító tudomására jutott és az 15 napon belül nem élt a jelen általános feltételek II.6.3. pontjában szabályozott szerződésmódosítási illetve szerződésmegszüntetési lehetőségével;
c) az elhallgatott vagy be nem jelentett körülmény nem hatott közre a biztosítási esemény bekövetkeztében.
V.2. A biztosító mentesül a balesetbiztosítási szolgáltatások teljesítése alól, ha a biztosító bizonyítja, hogy a biztosítási esemény alapjául szolgáló eseményt jogellenesen és szándékosan vagy jogellenesen és súlyosan gondatlan magatartással a biztosított okozta.
V.3. A biztosított a biztosítási esemény alapjául szolgáló esemény bekövetkezése esetén az adott helyzetben általában elvárható módon köteles eljárni, így késedelem nélkül orvosi, illetve egészségügyi segítséget kell igénybe vennie. Ha a biztosított ennek a kötelezett- ségének nem tesz eleget, úgy a biztosító mentesül a szolgáltatási kötelezettsége alól.
Nem jelenti azonban a kárenyhítési kötelezettség megsértését, ha a biztosított az őt törvény alapján megillető rendelkezési joggal élve az orvosi beavatkozáshoz nem járul hozzá.
A fentiek nem jelentik a biztosított korlátozását a szabad orvosválasztási és egészségügyi szolgáltató-választási jogában.
VI. A biztosító kockázatviseléséből kizárt események a költségtérítéses szolgáltatások esetében
VI.1. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki azokra az eseményekre, amelyek oka részben vagy egészben:
a) ionizáló sugárzás,
b) nukleáris energia,
c) HIV-fertőzés,
d) háború, harci cselekmények, idegen hatalom ellenséges cselekedetei, zavargások, kormány elleni puccs vagy puccskísérlet, zendülés, polgárháború, forradalom, lázadás, tüntetés, felvonulás, sztrájk, terrorcselekmény, munkahelyi rendbontás, határvillon- gások, felkelés.
VI.2. Jelen feltétel alkalmazása szempontjából terrorcselekménynek minősül különösen az olyan erőszakos, erőszakkal fenyegető, az emberi életre, a materiális, immateriális javakra vagy az infrastruktúrára veszélyes cselekmény, amely vagy politikai, vallási, ideoló- giai, etnikai célok mellett foglal állást vagy valamely kormány befolyásolására vagy a társadalomban, illetve annak egy részében való félelemkeltésre irányul, illetve arra alkalmas.
VI.3. A biztosító kockázatviselése a VI.1.d) pontban foglaltakkal ellentétben kiterjed a biztosított egészségi állapotában bekövetkező olyan károsodásokra, amelyek a biztosítottnak a tüntetés, sztrájk, illetve felvonulás hatályos magyar jogszabályok rendelkezéseinek meg- felelően előre bejelentett és lebonyolított eseményein való aktív részvétele kapcsán keletkeznek abban az esetben, ha a biztosított a kár megelőzésére és enyhítésére vonatkozó kötelezettségének eleget tett.
VI.4. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki az alábbiakban felsorolt esetekkel okozati összefüggésben álló eseményekre:
a) a biztosított olyan betegsége vagy kóros állapota, amely a biztosító kockázatviselése kezdetét megelőző három évben bizonyítha- tóan fennállott, vagy amelyet a kockázatviselést megelőző három éven belül kórisméztek, vagy amely ez idő alatt gyógykezelést, orvosi ellenőrzést igényelt,
b) a biztosítottnak a biztosító kockázatviselését megelőzően megállapított maradandó egészségkárosodása.
VI.5. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki a biztosító kockázatviselésének tartama alatt bekövetkezett eseményre, ha
a) az esemény a biztosított rendszeres alkohol-fogyasztásával, kábítószer-fogyasztásával, kábító hatású anyag vagy gyógyszer szedésével okozati összefüggésben következett be kivéve, ha ez utóbbiakat kezelőorvos előírására, az előírásnak megfelelően alkalmazták,
b) a biztosított az esemény idején bizonyíthatóan alkoholos állapotban volt, illetőleg kábítószer vagy kábító hatású anyag vagy gyógyszer hatása alatt állt. Ha történt véralkohol vizsgálat, a jelen pont szempontjából alkoholos állapotnak tekintendő a 1,5‰-et meghaladó, gépjárművezetés közben a 0,8‰-et meghaladó mértékű véralkohol-koncentráció,
c) a biztosított érvényes vezetői engedély vagy érvényes forgalmi engedély nélkül vezetett gépjárművet és egyúttal egyéb közleke- dési szabályt is megszegett,
d) a biztosított az esemény időpontjában alkohol fogyasztása ellenére vezetett gépjárművet és egyúttal egyéb közlekedési szabályt is megszegett.
VI.6. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki az alábbiakkal összefüggő egészségügyi szolgáltatásokra, amelyek oka részben vagy egészben:
a) a terhesség, szülés, gyermekágy,
b) az emberi reprodukcióra (beleértve a mesterséges megtermékenyítést és annak bármely formáját, valamint a kizárólag a meddő- ség megszüntetése miatti eseményeket is) irányuló eljárások, az embriókkal és ivarsejtekkel végzett kutatások,
c) a művi terhesség-megszakítás, kivéve az anya egészségének megőrzése, életének megmentése érdekében végrehajtott ter- hesség-megszakítások, illetve a bűncselekmény kapcsán előállott terhesség megszakításának eseteit, valamint a magzat olyan várható rendellenességei miatti beavatkozásokat, melyek orvosi szempontból indokolják a terhesség megszakítását,
d) a sterilizáció,
e) a nemi jelleg megváltoztatása,
f) az olyan egynapos sebészet, amelyeknek célja nem a biztosított betegségének megállapítása, egészségi állapota romlásának megakadályozása és egészségének helyreállítása,
g) orvosi végzettséggel és működési engedéllyel nem rendelkező személy által folytatott kezelés,
h) az esztétikai céllal végzett kezelés, sebészet és következményei,
i) protézisek, mesterséges és korrekciós segédeszközök beszerzése, beültetése,
j) a fogászati, szájsebészeti ellátások és kezelések,
k) bennalvásos alvásvizsgálat (somnographia, polysomnographia),
l) védőoltás vakcinájának beszerzése, költségtérítése, beadása,
m) gyógyszer, kötszer és gyógyászati segédeszköz,
n) emberen végzett orvostudományi kutatások,
o) Magyarországon elfogadott és a magyarországi egészségügyi szolgáltatóknál általánosan alkalmazott orvosszakmai protokollok által nem támogatott ellátások, egyszer használatos eszközök és a tételes elszámolás alá eső gyógyszerek és biológiai terápiás gyógyszerek költségei, valamint a NEAK (OEP) által be nem fogadott illetve nem finanszírozott eljárások, eszközök és gyógysze- rek költségei,
p) jogszabályban meghatározott nem-konvencionális eljárások,
q) az alábbi fertőző betegségekkel összefüggő szolgáltatási igények: TBC, tetanusz, poliovírusok, kanyaró, mumpsz, rubeola, hepa- titis B, C vírusfertőzés, diftéria, pertussis miatti események (STD),
r) szaruhártyán végzett látásjavító műtét, beavatkozás,
s) pre- és posztoperatív vizsgálat, kivéve a biztosító által finanszírozott egynapos sebészeti beavatkozásnál a IV.2.2.2. pontban meg- határozott szolgáltatásokat az egynapos sebészeti beavatkozásra vonatkozó limit erejéig,
t) jogszabályban meghatározott megelőzés, és a más jellegű megelőző ellátások, szűrővizsgálatok, állapotfelmérések.
VI.7. Sportártalmak kizárása költségtérítéses szolgáltatások esetében
Ha a biztosított a biztosítotti jogviszony létrejöttekor, illetve azt megelőzően legalább 3 éven keresztül a jelen általános feltételek
VII.3. pont szerint kiemelt vagy versenyzői szinten az alábbi sporttevékenységek bármelyikét űzte, és a sportolást 5 éven belül hagyta abba, vagy a szerződés hatálya alatt bármikor kiemelt vagy versenyzői szinten az alábbi sporttevékenységek bármelyikét űzi vagy űzte, akkor mindkét térde, bokája, válla és gerince a biztosítási védelemből kizárva, kivéve, ha a szolgáltatási igény alapja csonttörés, csontrepedés.
Sporttevékenységek
Labdajátékok: asztalitenisz, tenisz, tollaslabda, baseball, fallabda, rögbi, röplabda, korfball, amerikai futball, kosárlabda, kézilabda, labdarúgás, footbag, floorball, lábtoll-labda, futsal, lábtenisz.
Küzdő sportok: birkózás, ökölvívás, harcművészetek, így különösen: judo, karate, aikido, kungfu, iaido, taekwon-do, kempo, kendo, kick-box, pankráció, szumo, capoeira, tai-chi, tai-box, hapkido.
Télisportok: így különösen síelés, lesiklás, műlesiklás, óriás műlesiklás, biatlon, snowboard, síakrobatika, síugrás, szánkó, bob, gyor- skorcsolyázás, jégtánc, műkorcsolya, jégkorong.
Egyéb: kötélugrás, versenytánc, akrobatikus Rock & Roll, aerobik, fitnesz, ritmikus gimnasztika, torna, atlétikai számok, öttusa, hét- próba, tízpróba, gyaloglás, futás, tájfutás, triatlon, vívás, görkorcsolyázás, gördeszka, skate, barlangászat, barlang expedíció, hegy- mászás, magashegyi expedíció, sziklamászás V. foktól, mountainboard, canyoning, mélybeugrás (bungee jumping).
VII.1. Elévülési idő
A szerződés alapján érvényesíthető igények elévülési ideje 2 év.
VII.2. Eljárás véleménykülönbség esetén
Ha a biztosított vitatja a biztosító – szolgáltatási igénnyel kapcsolatos – álláspontját, írásban kérheti a döntés felülbírálását. A biztosító illetékes szervezeti egysége a kérelem elbírálásához szükséges valamennyi irat/adat kézhezvételétől számított 30 napon belül döntést hoz és döntéséről a kérelmezőt írásban értesíti.
VII.3. A biztosított sporttevékenységének minősítése
VII.3.1. Jelen általános feltételek szempontjából kiemelt sportoló: az a biztosított, aki sportszervezettel (szakszövetséggel) létesített munkaviszony, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszony vagy sportszerződés keretében végez sporttevékenységet, továbbá aki külföldi sportszövetség feltételei szerint megszerzett sportolói engedéllyel rendelkezik.
VII.3.2. Jelen általános feltételek szempontjából versenyző sportoló az a biztosított (továbbiakban: versenyző sportoló), aki sporttevékenységet nem kiemelt sportolóként végez feltéve, hogy versenyen (bajnokságon, meccsen) is indul, függetlenül a verseny jellegétől (függetlenül pl. attól, hogy helyi, kerületi, megyei, területi, országos, nemzetközi, stb. vagy, hogy barátságos-e a verseny, mi a tétje, stb.).
VII.3.3. Jelen általános feltételek szempontjából hobbi-sportoló az a biztosított, aki sporttevékenységet nem kiemelt sportolóként és nem versenyző sportolóként végez.
VII.4. Értelmező rendelkezések
Azonnali ellátási esetek: gyűjtőnéven jelöli a mentés, életmentő beavatkozás és a sürgős szükség körébe tartozó ellátásokat (beleértve a balesetek miatti azonnali ellátási eseteket is).
Baleset: a biztosítás tartama alatt a biztosított akaratától független, egyszeri és hirtelen fellépő külső, fizikai és/vagy kémiai behatás, amelynek következtében a biztosított testi sérülést szenved. Jelen feltételek alkalmazásában nem minősül balesetnek pl. a szívinfarktus, az agyi érka- tasztrófa (stroke), az ájulás (collapsus).
Betegség: rendellenes testi vagy szellemi állapot, egészségérzet hiánya.
Betegszállítás: arra jogosult orvos rendelése alapján a páciens – jogszabályban meghatározott feltételeknek megfelelő – szállítása abból a célból, hogy biztosítsák számára a szükséges, tervezhető egynapos sebészeti beavatkozáshoz való hozzáférést abban a – mentőápolói fel- ügyeletet nem igénylő – esetben, amikor az egészségügyi ellátás elérhetősége egészségi állapota miatt másként nem biztosítható.
Egészségügyi ellátás: a biztosított egészségi állapotához kapcsolódó, az egészségügyi, orvosszakma szabályainak és a hatályos egészség- ügyi törvények rendelkezéseinek megfelelően végzett és dokumentált egészségügyi tevékenységek összessége.
Egészségügyi szolgáltató (intézmény): a tulajdoni formától és fenntartótól függetlenül minden, a hatályos jogszabályok alapján egészségügyi szolgáltatás nyújtására jogosult, az egészségügyi államigazgatási szerv által - Magyarországra vonatkozóan - kiadott működési engedéllyel rendelkező egyéni egészségügyi vállalkozó, jogi személy vagy jogi személyiség nélküli szervezet.
Egynapos sebészet: jogszabályban meghatározott olyan tervezhető és programozott sebészeti beavatkozás, amelyet a jogszabálynak meg- felelően, erre engedélyezetten működő egészségügyi szolgáltatónál végeznek, feltéve, hogy az orvosi szakvélemény és a szakma szabályai szerint az ellátás indokolt és elvégezhető a vizsgálati eredménye alapján, és amely elvégzését követően a páciens a műtétet követő 24 órán belüli megfigyelés után, a saját lábán kísérővel elhagyhatja az ellátó intézményt.
Ellátásszervezés: lásd szolgáltatásszervezés.
Ellátásszervező: lásd szolgáltatásszervező.
Generali egészségügyi asszisztencia telefonvonal (Generali Navi24): a nap 24 órájában, megszakítás nélkül, folyamatosan működő te- lefonos szolgáltatás, melyen keresztül egészségügyi végzettségű személyzettel szakmai tanácsadás és az egészségügyi szolgáltatásokkal kapcsolatos információk kérhetők, továbbá egészségügyi szolgáltatásokkal összefüggésben igénybejelentésre kerülhet sor.
Járóbeteg-szakellátás: szakorvos által végzett egyszeri, illetve alkalomszerű szakorvosi egészségügyi ellátás, illetve szakorvosi konzílium, ha az nem minősül sem fekvőbeteg-ellátásnak, sem egynapos sebészetnek, sem pedig fekvőbeteg szakellátást igénylő, krónikus betegség esetében alkalmazott folyamatos, szakorvos által teljesített, egészségügyi ellátásnak, szolgáltatásnak.
Navigátor Közösségi Alap: A Generali Egészség- és Önsegélyező Pénztár által létrehozott közösségi alap, mely alaphoz csatlakoztatott és oda hozzájárulási díjat fizető tagok a Navigátor Közösségi Alap terhére a Generali Navigátor csoportos egészségbiztosítás jelen feltételei sze- rint jogosultak szolgáltatásra.
Orvosszakma: orvosi szakképesítéssel, továbbá jogszabályban meghatározott szakmai (személyi és tárgyi) feltételekkel ellátható olyan egész- ségügyi szolgáltatások összessége, mely szerepel az egészségügyi szakmai kódjegyzékben.
Rehabilitáció (orvosi, egészségügyi): azon egészségügyi eljárások, ellátások összessége, amelyek célja a kialakult funkcióveszteség (moz- gáskorlátozottság, beszédzavar, csökkent szívteljesítmény, stb.) helyreállítása vagy pótlása, illetve kompenzáló új képességek kifejlesztése.
Az orvosi rehabilitáció szerves része különösen a keringésjavítást- és/vagy fájdalomcsillapítást célzó infúziós kezelések, fizioterápia a sport- terápia, a logopédia, a pszichológiai ellátás, a foglalkoztatásterápia, a gyógyászati segédeszköz ellátás és ezek használatának betanítása is, az elmebetegek gyógy- és gondozóintézeti-, gyógyfürdői-, gyógyüdülői, geriátriai-, szociális otthoni-, alkohol- és kábítószer-elvonói, valamint egyéb szanatóriumi-rehabilitációs intézeti ellátások.
Sürgős szükség: az egészségi állapotban bekövetkezett olyan változás, amelynek következtében azonnali orvosi ellátás hiányában a páciens közvetlen életveszélybe kerülne, illetve súlyos vagy maradandó egészségkárosodást szenvedne.
Sürgősségi ügyelet: azonnali ellátási esetek ellátására az állami egészségügyi rendszeren belül kialakított és működtetett egészségügyi szol- gáltató, mely a napi munkarenden kívül bekövetkező és szükséges esetekben folyamatosan igénybe vehető egészségügyi ellátást nyújt.
Szolgáltatásfinanszírozás: egészségügyi szolgáltatás költségének - biztosítási szolgáltatásként részben vagy egészben való - megtérítése biztosítási szerződés keretében és az abban foglalt és meghatározott feltételek szerint.
Szolgáltatásszervezés: orvosszakmai szempontból szükséges egészségügyi szolgáltatások (különösen a tervezhető járóbeteg- és fekvőbe- teg-ellátás) megszervezése a biztosított részére. Szolgáltatásszervezés a feltételek alkalmazásában: a biztosított egészségügyi ellátásának menedzselése, az egészségügyi ellátások és az ellátások útjának figyelése, ellenőrzése, kapcsolattartás a biztosított ellátását végző egész- ségügyi szolgáltatókkal, biztosított által a szolgáltatásszervező szervezésében vagy tudtával illetve jóváhagyásával igénybevett egészségügyi ellátások nyilvántartása.
Szolgáltatásszervező: a tulajdoni formától és fenntartótól függetlenül olyan fél, amely a biztosítóval kötött szerződés alapján jogosult és kötelezett a biztosított által a szerződése terhére igénybe vehető – főleg a tervezhető módon hozzáférhető – egészségügyi szolgáltatások megszervezésére, a biztosítottnak teljesített egészségügyi szolgáltatások minőségi és szakmai ellenőrzésére. A szolgáltatásszervező a vele szerződéses kapcsolatban álló egészségügyi szolgáltatókon keresztül teljesíti azokat az egészségügyi szolgáltatásokat, amelyek a szerződés- re vonatkozó szolgáltatási csomag alapján és annak terhére a biztosított által igénybe vehetők.
Szülészeti ellátás és gyermekágy: a vajúdás, a szülés alatti és szülés utáni 6 héten belüli egészségügyi ellátások összessége – beleértve a gyermekágyi kontrollvizsgálatot is –, melyeket az anyának és a gyermekének nyújtja szüléssel/születéssel összefüggésben az ellátást teljesítő egészségügyi szolgáltató.
Transzplantáció: lásd szerv- és szövetátültetés.
Ügyeleti ellátás: a napi munkarenden kívül bekövetkező azonnali ellátási esetekben történő, jogszabály szerinti egészségügyi ellátás, amely bizonyos egészségügyi ellátások folyamatos igénybevételének lehetőségét biztosítja, és amelynek célja az egészségügyi szolgáltatók napi munkarend szerinti munkaidő befejezésének időpontjától a következő napi munkarend szerinti munkaidő kezdetéig az ellátást igénylő személy vizsgálata, egészségi állapotának észlelése, alkalomszerű és azonnali ellátást igénylő beavatkozások, elvégzése, illetőleg fekvőbeteg-(gyógy) intézetbe történő azonnali ellátási eset miatti beutalása, valamint a külön jogszabályokban meghatározott eljárásokban való részvétel.
VIII. Az általános feltételek Polgári Törvénykönyvtől lényegesen eltérő rendelkezései
Jelen fejezet összefoglalóan tartalmazza a Generali Navigátor egészségbiztosítás általános szerződési feltételeinek azon rendelkezé- seit, melyek a Polgári Törvénykönyv (Ptk.) rendelkezéseitől lényegesen eltérnek.
VIII.1. A szerződés létrejötte
Jelen feltételek II.2.3. pontja alapján – eltérően a Ptk. 6:475. § – a biztosítási szerződés megkötéséhez, módosításához és megszünteté- séhez a biztosított hozzájárulására nincs szükség.
Jelen feltételek II.6.2. pontja alapján – eltérően a Ptk. 6:490. § (2) bekezdésétől – a biztosítási szerződést a biztosító is jogosult rendes felmon- dással megszüntetni.
VIII.2. A biztosító mentesülésének feltételei
Jelen feltételek X. pontjában foglalt mentesülési szabálya eltér a Ptk. 6:464.§ (1) bekezdésében meghatározott mentesülési feltételtől, annyi- ban, hogy csak a biztosított jogellenes és szándékos vagy jogellenes és súlyosan gondatlan magatartása eredményezi a biztosító mentesü- lését.
VIII.3. Az elévülési időszak tartama
Jelen feltételek VII.1. pontjában foglalt elévülésre vonatkozó előírása eltér a Ptk. 6:22.§ (1) bekezdésében meghatározott általános 5 éves elé- vülési időtől. Jelen szerződésből eredő igények 2 év elteltével évülnek el.
Jelen általános feltételek hatálybalépésének időpontja: 2019. augusztus 1.