MAGÁNSZEMÉLY SZERZŐDŐ ÉS BIZTOSÍTOTT NYILATKOZATAI

Adóügyi illetőségre vonatkozó nyilatkozatok

Ajánlatszám/kötvényszám:            

MAGÁNSZEMÉLY SZERZŐDŐ ÉS BIZTOSÍTOTT NYILATKOZATAI

Alulírott                            szerződő, valamint alulírott                        biztosított büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy

M A G Á N S Z E M É L Y	I. Általános adóügyi nyilatkozat	– kizárólag magyarországi adóügyi illetôséggel rendelkezem. SZERZŐDŐ: Igen, kijelentem. Nem tudom kijelenteni. 🡲 Ebben az esetben az alábbi nyilatkozatok kitöltése is szükséges! BIZTOSÍTOTT: Igen, kijelentem. Nem tudom kijelenteni. 🡲 Ebben az esetben az alábbi nyilatkozatok kitöltése is szükséges! Nyilatkozatok 1. SZERZŐDŐ: Kérjük adja meg azon országo(ka)t, amely(ek)ben a szerződő adóügyi illetőséggel rendelkezik, továbbá adja meg országonként a szerződő adóazonosítóját:                                      2. BIZTOSÍTOTT: Kérjük adja meg azon országo(ka)t, amely(ek)ben a biztosított adóügyi illetőséggel rendelkezik, továbbá adja meg országonként a biztosított adóazonosítóját:
	II. FATCA1	– nem vagyok amerikai állampolgár2, nem Amerikában születtem, nem rendelkezem amerikai adóilletőséggel, továbbá nem ren- delkezem amerikai adószámmal. SZERZŐDŐ: Igen, kijelentem. Nem tudom kijelenteni. 🡲 Kérjük, adja meg amerikai adószámát:             🡲 Amerikai állampolgársággal rendelkezem. BIZTOSÍTOTT: Igen, kijelentem. Nem tudom kijelenteni. 🡲 Kérjük, adja meg amerikai adószámát:             🡲 Amerikai állampolgársággal rendelkezem.

nyilatkozat

NEM MAGÁNSZEMÉLY SZERZŐDŐ NYILATKOZATAI

N E M M A G Á N S Z E M É L Y	I. Általános adóügyi nyilatkozat	1. Xxxxxxxxx                       , mint a                                 szer- ződő képviseletre jogosultja, büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a szerződő, valamint a szerződő tényleges tulajdonosai kizárólag magyarországi adóügyi illetôséggel rendelkeznek. Igen, kijelentem. Nem tudom kijelenteni. 🡲 Ebben az esetben az alábbi nyilatkozatok kitöltése is szükséges! Nyilatkozatok 1. Szerződő: Kérjük adja meg azon országo(ka)t, amely(ek)ben a szerződő adóügyi illetőséggel rendelkezik, továbbá adja meg országonként a szerződő adóazonosítóját:                                       2. A nem magyarországi adóügyi illetôséggel rendelkező tényleges tulajdonos(ok)ra vonatkozóan3: Kérjük adja meg azon országo(ka)t, amely(ek)ben a tényleges tulajdonos adóügyi illetőséggel rendelkezik, továbbá adja meg országonként a tényleges tulajdonos adóazonosítóját:                                       2. A szerződő Passzív Nem Pénzügyi Jogalanynak minősül? igen nem
	II.FATCA1 nyilatkozat	Xxxxxxxxx                                        , mint a                   képviseletre jogosultja, büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy – a szerződő nem rendelkezik amerikai adóilletőséggel, nem rendelkezik amerikai adószámmal, továbbá – ugyanezek igazak a tényleges tulajdonos(ok)ra is azzal, hogy a tényleges tulajdonos vagy több tényleges tulajdonos esetében azok egyike sem rendelkezik amerikai állampolgársággal vagy amerikai lakóhellyel. Kijelentem továbbá, hogy a szerződő nem minősül pénzügyi intézménynek. Igen, kijelentem. Nem tudom kijelenteni. 🡲 Ez esetben az alábbi nyilatkozatok kitöltése is szükséges! Nyilatkozatok Szerződőre vonatkozóan: • Amennyiben amerikai adóilletőséggel rendelkezik, kérjük adja meg amerikai adószámát:                      • A szerződő pénzügyi intézménynek minősül? igen nem Amennyiben rendelkezik GIIN számmal, kérjük adja meg:           Tényleges tulajdonosra vonatkozóan4: Tényleges tulajdonos neve:                                         Születési hely és idő:                                     Anyja neve:                 • Rendelkezik amerikai adóilletőséggel? igen nem Amennyiben igen, kérjük adja meg az amerikai adószámot!          • Rendelkezik amerikai lakóhellyel? igen nem Amennyiben igen, kérjük adja meg amerikai lakcímét:                                • Rendelkezik amerikai állampolgársággal? igen nem

Alulírott hozzájárulok ahhoz, hogy a megadott adatokat a biztosító teljes körűen kezelje és a biztosítási tevékenységről szóló törvényben meghatározott célok körében az arra jogosultakhoz, továbbá harmadik országbeli (viszont)biztosítóhoz vagy harmadik országbeli adatfeldolgozó szervezethez (harmadik országbeli adatkezelő) továbbítsa. Az adatkezelés célja a biztosítási szerződésből fakadó jogok és kötelezettségek teljesítése, továbbá a FATCA szabályozásnak és az adózással kapcsolatos jogszabályi rendelkezéseknek történő megfelelés. Az adatkezelés jogalapját a vonatkozó jogszabályok előírásai, valamint az érintett hozzájárulása képezi. Hozzájárulok ahhoz, hogy a biztosító a FATCA szabá- lyozás és az adózással kapcsolatos jogszabályi rendelkezések szerinti illetőségvizsgálatot elvégezze és annak alapján a szerződést minősítse, továbbá, hogy a szerződés adatait, a szolgáltatás összegét, valamint a FATCA és a vonatkozó egyéb adójogi szabályozásban meghatározott esetekben az e szabályozás által megkövetelt egyéb adatokat az illetékes magyar és amerikai hatóságok felé továbbítsa és jelentéstételi kötelezettségének eleget tegyen.

Kötelezettséget vállalok arra, hogy a fenti nyilatkozatokban rögzített adatok megváltozását 5 (öt) munkanapon belül írásban bejelentem a biztosítónak.

Kelt:                                                         , 20                                                                                                                                                                                                                

H 8746/2017. 10./202

szerződő aláírása biztosított aláírása

A szerződő és a biztosított azonosítását a jogszabályokban – különös tekintettel a pénzmosás és a terrorizmus finanszírozása

megelőzéséről és megakadályozásáról szóló 2017. évi LIII. törvényben és a FATCA szabályozásban – meghatározott módon elvégeztem.

biztosításközvetítő aláírása

1 Foreign Account Tax Compliance Act

2 Jelen formanyomtatványon használt „Amerika” és „amerikai” megjelölés az Amerikai Egyesült Államokra (USA) vonatkozik.

3 Több, nem magyarországi adóügyi illetôséggel rendelkező tényleges tulajdonos esetén külön for- manyomtatványon kell nyilatkozni!

4 Több tényleges tulajdonos esetén külön formanyomtatványon kell nyilatkozni!

TÉNYLEGES TULAJDONOS

Tényleges tulajdonosnak minősül az a természetes személy, akinek az érdekében az ügyfél az ügyleti megbízást adta. Azt a természetes személyt is tényleges tulajdonosnak tekintjük, aki jogi személyben vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezetben közvetlenül vagy közvetve rendelkezik a szavazati jogok vagy a tulajdoni hányad legalább huszonöt százalékával, ha a szervezet nem a szabályozott piacon (tőzsdén) jegyzett társaság, amelyre a közösségi jogi szabályozással vagy azzal egyenértékű nemzetközi előírásokkal összhangban lévő közzétételi követelmények vonatkoznak, valamint az a természetes személy, aki jogi személynek vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezetnek tagja, illetve részvényese és jogosult a jogi személy vezető tisztségviselői, vagy felügyelő bizottsága tagjai többségének megválasztására, illetve visszahívására, vagy a jogi személy más tag- jaival, illetve részvényeseivel kötött megállapodás alapján egyedül rendelkezik a szavazatok több mint ötven százalékával. Alapítványok esetében tényleges tulajdonos az a természetes személy, aki az alapítvány vagyona legalább huszonöt százalékának a kedvezményezettje, ha a leendő ked- vezményezetteket már meghatározták, továbbá akinek érdekében az alapítványt létrehozták, illetve működtetik, ha a kedvezményezetteket még nem határozták meg, vagy aki tagja az alapítvány kezelő szervének, vagy meghatározó befolyást gyakorol az alapítvány vagyonának legalább huszonöt százaléka felett, illetve az alapítvány képviseletében eljár. Amennyiben nincs olyan természetes személy, aki megfelel a tényleges tulajdonosként történő azonosítás feltételeinek, a jogi személy, vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet vezető tisztségviselőjét kell tényleges tulajdonosnak tekin- teni.