PÉNZÜGYI BESZÁMOLÓ

3. sz. melléklet

PÉNZÜGYI BESZÁMOLÓ

Pályázati eljárás száma: VKK/…/2006

Program neve:

A támogatási szerződés száma:

Kedvezményezett neve és székhelye:

A Program befejezésének határideje:

A Támogatás összege:

A beszámoló csak részeredményre vonatkozik:1 ◻

A részeredményre tekintettel a Támogatásból igényelt kifizetés összege:

1. A Kedvezményezett adatai

Adószáma:

Számlavezető bankja és bankszámlaszáma:

2. A Program (részeredmény) költségei2

	Saját forrás	Támogatás	Összesen
Személyi költségek
Dologi költségek
Eszközbeszerzések költségei
Egyéb költségek - … - …
Összes költség

3. Mutassa be, a Program megvalósítása mennyiben felel meg az eredeti költségtervnek (esetleges eltérések indokai, különös tekintettel a támogatási szerződés módosítása nélkül végrehajtottakra)!

4. Minősítse a pályázati forrásokkal való gazdálkodását (a megvalósítás egyes lépései, a pénzügyi eszközök milyen módon szükségesek a Program céljainak eléréséhez)!

1 Amennyiben a pénzügyi beszámoló a Program valamely fázisában született részeredményekkel kapcsolatos pénzügyi elszámolásra szolgál, a beszámolót csak az adott részeredményre vonatkozóan kell értelemszerűen kitölteni.

2 Az elszámolni kívánt számlák és más bizonylatok főbb adatait a mellékelt számlaösszesítőben kell feltüntetni, és másolatukat a beszámolóhoz csatolni. Hasonlóan csatolni kell a számlák teljesítéséről szóló bizonylatok másolatait. A másolatokon a képviselőnek cégszerű aláírásával kell igazolnia, hogy az az eredetivel mindenben megegyezik.

5. Csatolja törvényes képviselőjének cégszerű aláírásával ellátott nyilatkozatát, amelyben kijelenti, hogy a Kedvezményezett

- a beszámoló benyújtásának időpontjában nem rendelkezik esedékessé vált és meg nem fizetett, az adózás rendjéről szóló 2003. évi XCII. törvény 178. § 20. pontjában meghatározott köztartozással;

- megfelel az államháztartásról szóló 1992. évi XXXVIII. törvény 15. §-a szerinti rendezett munkaügyi kapcsolatok követelményének;

- a beszámoló benyújtásának időpontjában nem áll csődeljárás, felszámolási eljárás, végelszámolás alatt, illetve tevékenységét nem szünetelteti;

- a Program megvalósítása során a közbeszerzésekről szóló 2003. évi CXXIX. törvény rendelkezéseinek megfelelően járt el;

- a megvalósítással kapcsolatban minden adatot és bizonylatot hiánytalanul a Támogató rendelkezésére bocsátott, az eredeti bizonylatok a Kedvezményezett elszámolási nyilvántartásában megtalálhatóak, és azok a hatályos jogszabályoknak megfelelően kerültek kiállításra, elfogadásra és ellenőrzésre.

Kelt: ................................ .............

................................ ......................

Kedvezményezett (képviselőjének cégszerű) aláírása

ELSZÁMOLÓ LAP

- számlaösszesítő -

	A számla száma	A számla kiállítója (név, székhely, adószám)	Számla kiállításának időpontja	Teljesítés időpontja	A számla értéke (nettó / bruttó)	A termék vagy szolgáltatás megnevezése
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.