Nyilatkozatminták

„Egészségügyi alapellátás infrastruktúra fejlesztése Bana Községben (TOP-4.1.1-15- KO1-2016-00002)”

tárgyú, a Kbt. 115. § (1) bekezdés szerinti nyílt közbeszerzési eljáráshoz

Ajánlatkérő:

Bana Község Önkormányzata

I. Az ajánlatban benyújtandó dokumentumok

TARTALOMJEGYZÉK

„Egészségügyi alapellátás infrastruktúra fejlesztése Bana Községben (TOP-4.1.1-15- KO1-2016-00002)” tárgyú, a Kbt. 115. § (1) bekezdés szerinti nyílt közbeszerzési eljáráshoz

Tartalomjegyzék
irat megnevezése	oldalszám
I. Az ajánlatban benyújtandó dokumentumok
Tartalomjegyzék
Felolvasólap a Kbt. 66. § (5) bekezdése szerint a Kbt. 68. § (5) bekezdés szerinti információkkal
Árazott költségvetés
Teljességi nyilatkozat (I) a Kbt. 66. § (2) bekezdése szerint
Nyilatkozat (II) a Kbt. 62. § (1) bekezdés g)-k), m) és q) pontjai szerinti kizáró okokról
Nyilatkozat a Kkv tv. hatálya alá tartozásról (III) a Kbt. 66. § (4) bekezdése szerint
Nyilatkozat alvállalkozókról (IV) a Kbt. 66. § (6) bekezdés a)-b) pontjai szerint
Nyilatkozat alvállalkozókról (V) a Kbt. 67. § (4) bekezdése szerint
Nyilatkozat ajánlati kötöttségről (VI) a Kbt. 81. § (11) bekezdése szerint
Nyilatkozat változásbejegyzésről (VII) a felhívás 19)20. pontja szerint
Nyilatkozat üzleti titokról (VIII) a Kbt. 44. § szerint
Nyilatkozat felelősségbiztosításról (IX) a 322/2015. (X.30.) Korm. rendelet 26. § szerint
Aláírási címpéldány
Meghatalmazás (adott esetben)
Közös ajánlatevők megállapodása a felhívás 19)7. pontja szerint (adott esetben)

FELOLVASÓLAP

a „Egészségügyi alapellátás infrastruktúra fejlesztése Bana Községben (TOP-4.1.1-15- KO1-2016-00002)” tárgyú közbeszerzési eljárásban

1. AZ AJÁNLATTEVŐ ADATAI

Név
Székhely
Adószám
Cégjegyzékszám
Bankszámlaszám
Képviselő neve, beosztása
Telefon, fax
e-mail

2. AZ AJÁNLATTEVŐ ÉRTÉKELÉSI SZEMPONT SZERINTI AJÁNLATA

Összesített nettó ajánlati ár		HUF
Jótállás ideje (legalább 36 hó)		hónap

KELT: ..., ... év … hónap ... nap

……………………………………... cégszerű aláírás

Árazott költségvetés

„Az ajánlatban benyújtandó a teljes körűen kitöltött és cégszerűen aláírt árazott költségvetés is, amely soraiból törölni, azt további sorokkal, cellákkal bővíteni nem lehet. Az árazott költségvetést az elektronikus példányok kérjük, hogy szíveskedjenek .xls formátumban is benyújtani. A költségvetéssel kapcsolatban felhívjuk ajánlattevő figyelmét a Kbt. 71. § (8) bekezdésének rendelkezéseire.”

Alulírott ... (név), mint a(z) ... (cégnév) (székhely: ...) ajánlattevő cégjegyzésre jogosult képviselője a „Egészségügyi alapellátás infrastruktúra fejlesztése Bana Községben (TOP- 4.1.1-15-KO1-2016-00002)” tárgyban indított közbeszerzési eljárásban a jelen okirat aláírásával az alábbi

teszem:

NYILATKOZATOT 1

I.

Kijelentem, hogy a fent hivatkozott közbeszerzési eljárásban az eljárást megindító felhívást, dokumentációt, valamint a közbeszerzési eljárás során keletkezett minden további dokumentumot, ide értve a kiegészítő tájékoztatás(oka)t is adott esetben, megvizsgáltunk, azok feltételeit és rendelkezéseit fenntartás vagy korlátozás nélkül elfogadjuk, és mindezek alapján a közbeszerzési eljárásban ajánlattevőként kívánunk részt venni és ajánlatot kívánunk benyújtani.

Kijelentem, hogy nyertességünk esetén készek és képesek vagyunk az eljárást megindító felhívásban, a dokumentációban, valamint a közbeszerzési eljárás során keletkezett minden további dokumentumban rögzített feltételeknek, illetőleg az ajánlatunkban foglaltaknak megfelelően a szerződés megkötésére és teljesítésére.

Vállaljuk továbbá, hogy a szerződés megkötése esetén a szerződést az ajánlatunkban meghatározott ellenszolgáltatás fejében, az eljárást megindító felhívásban, dokumentációban, a közbeszerzési eljárás során keletkezett minden további dokumentumban rögzített feltételeknek, illetve az ajánlatunkban tett vállalásoknak megfelelően, szerződésszerűen teljesítjük.

Elfogadjuk, hogy amennyiben olyan kitételt tettünk ajánlatunkban, ami ellentétben van az eljárást megindító felhívással, dokumentációval, illetőleg a közbeszerzési eljárás során keletkezett bármely további dokumentummal vagy azok bármely feltételével, akkor az ajánlatunk érvénytelen.

KELT: ..., ... év … hónap ... nap

……………………………………... cégszerű aláírás

1 eredeti példányban benyújtandó

teszem:

NYILATKOZATOT II.

Nyilatkozom, hogy nem állnak fenn velünk szemben a Kbt. 62. § (1) bekezdés g)-k), m) és q) pontjai szerinti kizáró okok.

A Kbt. 62. § (1) bekezdés k) pontjának kb) alpontja tekintetében nyilatkozom, hogy a.) Társaságunkat2

□ nem jegyzik szabályozott tőzsdén,

□ szabályozott tőzsdén jegyzik.

b.) ha társaságunkat szabályozott tőzsdén nem jegyzik:3

□ A pénzmosás és a terrorizmus finanszírozása megelőzéséről és megakadályozásáról szóló 2007. évi CXXXVI. törvény (a továbbiakban: pénzmosásról szóló törvény) 3. §

r) ra)-rd) alpontjai szerint definiált tényleges tulajdonosa nincs.

□ A pénzmosásról szóló törvény 3. § r) ra)-rd) alpontjai szerint definiált valamennyi tényleges tulajdonos (természetes személy) nevének és állandó lakóhelyének bemutatása a következő:4

	Tulajdonos neve	Állandó lakóhelye
1.
2.

KELT: ..., ... év … hónap ... nap

……………………………………... cégszerű aláírás

2 A megfelelő jelölendő

3 A megfelelő jelölendő

4 A táblázat további sorokkal bővíthető, adott esetben sorai törölhetőek.

teszem:

NYILATKOZATOT III.

Nyilatkozom továbbá, hogy általam képviselt ajánlattevő a kis- és középvállalkozásokról, fejlődésük támogatásáról szóló 2004. évi XXXIV. törvény szerint

□ mikrovállalkozásnak minősül,

□ kisvállalkozásnak minősül,

□ középvállalkozásnak minősül,

□ nem tartozik a 2004. évi XXXIV. törvény hatálya alá.5

KELT: ..., ... év … hónap ... nap

……………………………………... cégszerű aláírás

5 A megfelelő jelölendő

teszem:

NYILATKOZATOT IV.

A következő táblázatban mutatom be a közbeszerzésnek azon részét, amelynek teljesítéséhez alvállalkozót kíván igénybe venni általam képviselt ajánlattevő; valamint a már ismert alvállalkozó(ka)t:6

A közbeszerzés részének megnevezése	Alvállalkozó (amennyiben már ismert)

KELT: ..., ... év … hónap ... nap

……………………………………... cégszerű aláírás

6 a táblázat további sorokkal bővíthető, adott esetben törölhető

teszem:

NYILATKOZATOT V.

Ezúton nyilatkozom, hogy az általam képviselt ajánlattevő nem vesz igénybe a szerződés teljesítéséhez a Kbt. 62. § (1) bekezdés g)-k), m) és q) pontjai szerinti kizáró okok hatálya alá eső alvállalkozót.

KELT: ..., ... év … hónap ... nap

……………………………………... cégszerű aláírás

teszem:

NYILATKOZATOT VI.

Kijelentem, hogy ajánlattételi határidőtől számított 60 napig kötve vagyunk jelen ajánlatunkhoz, ebben foglaltak ránk nézve kötelező érvényűek és ezen időszak lejártáig ajánlatkérő által elfogadhatóak.

KELT: ..., ... év … hónap ... nap

……………………………………... cégszerű aláírás

teszem:

NYILATKOZATOT VII.

Általam képviselt ajánlattevő vonatkozásában Cégbíróság előtt 7

□ változásbejegyzési eljárás nincs folyamatban.

□ változásbejegyzési eljárás van folyamatban, a cégbírósághoz benyújtott változásbejegyzési kérelmet és az annak érkezéséről a cégbíróság által megküldött igazolást ajánlatom oldalai tartalmazzák.

KELT: ..., ... év … hónap nap

……………………………………... cégszerű aláírás

7 a megfelelő jelölendő

teszem:

NYILATKOZATOT

VIII.

□ Az ajánlatban üzleti titok elkülönített módon található a … oldalakon. Indokolás: …

□ Az ajánlatunk üzleti titkot nem tartalmaz.

KELT: ..., ... év … hónap ... nap

……………………………………... cégszerű aláírás

teszem:

NYILATKOZATOT IX.

Az ajánlattételi felhívásban előírt mértékű (30.000.000,- HUF/év és 5.000.000 HUF/káresemény) szakmai felelősségbiztosítással legkésőbb a szerződéskötés időpontjára rendelkezni fogunk:8

□ Fenti mértékű felelősségbiztosítással rendelkezünk.

□ Felelősségbiztosításunkat a fenti mértékre kiterjesztjük.

□ Fenti mértékű felelősségbiztosítási szerződést kötünk nyertességünk esetén a szerződéskötés időpontjáig.

KELT: ..., ... év … hónap ... nap

……………………………………... cégszerű aláírás

8 A megfelelő jelölendő.

ALÁÍRÁSI CÍMPÉLDÁNY vagy ALÁÍRÁS-MINTA

és

MEGHATALMAZÁS (adott esetben)

MEGHATALMAZÁS

(minta)

Alulírott , mint a(z) (székhely: ) ajánlattevő/alvállalkozó cégjegyzésre jogosult képviselője ezennel meghatalmazom (xxxx.xx.: ; szül.: ; an.: ; lakcím: ), hogy az Bana Község Önkormányzata, mint Ajánlatkérő által „Egészségügyi alapellátás infrastruktúra fejlesztése Bana Községben (TOP-4.1.1-15-KO1-2016-00002)” tárgyban kiírt közbeszerzési eljárásban készített ajánlatunkat az Ajánlattevő nevében aláírásával lássa el, helyette eljárjon és hatályos jognyilatkozatot tegyen.

Keltezés (helység, év, hónap, nap)

(meghatalmazó cégjegyzésre jogosult (meghatalmazott aláírása) képviselőjének aláírása)

Előttünk, mint tanúk előtt:

Aláírás: Aláírás:

Név: Név:

Lakcím: Lakcím:

Figyelem! Ajánlattételi felhívás vonatkozó rendelkezései:

„Az ajánlatnak tartalmaznia kell az Ajánlattevő (közös ajánlattétel esetében valamennyi Ajánlattevő), nevében aláírásra jogosult vezető tisztségviselő, valamint az ajánlatban lévő valamely egyéb nyilatkozatot aláíró alvállalkozó nevében aláírásra jogosult vezető tisztségviselő aláírási címpéldányát, vagy aláírás-mintáját (továbbiakban: címpéldány) (2006. évi V. törvény 9. § (1) bekezdésében meghatározott okiratok). A címpéldány lehet másolat is és a kiállítás dátuma nincs határidőhöz kötve. A cégkivonatban nem szereplő kötelezettségvállaló(k) esetében a cégjegyzésre jogosult személytől származó, az ajánlat aláírására vonatkozó (a meghatalmazó és a meghatalmazott aláírását is tartalmazó) teljes bizonyító erejű magánokiratba foglalt meghatalmazás eredeti, hiteles másolati, vagy egyszerű másolati példányát kell tartalmaznia az ajánlatnak.”

KÖZÖS AJÁNLATTEVŐK MEGÁLLAPODÁSA – adott esetben

Figyelem! Ajánlattételi felhívás vonatkozó rendelkezései:

„Közös ajánlatot benyújtó ajánlattevők esetében nyilatkozatot (konzorciális megállapodást) szükséges csatolni az ajánlatban legalább a következő tartalommal:

- a közös ajánlattevők neve, székhelye, cégjegyzékszáma

- adott esetben közös ajánlattevők megnevezése (konzorcium neve),

- a közbeszerzési eljárás tárgya,

- a közös ajánlattevők nyilatkozata arra vonatkozóan, hogy a közbeszerzési eljárásban közös ajánlattevőként részt kívánnak venni,

- a közös ajánlattevőket vezető tag megjelölése azzal, hogy a vezető tag korlátozás nélkül jogosult valamennyi közös ajánlattevőt képviselni az ajánlatkérővel szemben a jelen közbeszerzési eljárásban és az ajánlatkérő felé megteendő, illetve megtehető jognyilatkozat

– a szerződés aláírása kivételével – tekintetében,

- a vezető tag, mint képviselő felel az ajánlatkérővel való kapcsolattartásért, a közbeszerzési eljárás eredményeként megkötendő szerződés teljesítésének a közös ajánlattevők közötti koordinálásáért és a közös ajánlattevők általi végrehajtásáért,

- a tervezett feladatmegosztás részletes ismertetése és a szerződéses árból való részesedésük mértéke

- valamennyi közös ajánlattevő nyilatkozata arról, hogy egyetemleges felelősséget vállalnak a közbeszerzési eljárás eredményeként megkötendő szerződés szerződésszerű teljesítéséért, amennyiben, mint nyertes ajánlattevő kiválasztásra kerülnek

- a közös ajánlattevők nyertes ajánlattevőként történő kihirdetésének esetére, hogy a szerződés hatályának beállta vagy annak megszűnése nem függ valamely további feltételtől vagy időponttól, illetve, hogy a szerződés hatálybalépése nem függ harmadik személy beleegyezésétől, illetve hatósági jóváhagyástól

- a megállapodás valamennyi közös ajánlattevő aláírásával hatályba lép.

Az Ajánlatkérőnek közös ajánlattétel esetén a közös ajánlattevőkkel való kapcsolattartása a közbeszerzési eljárásban kizárólag a közös ajánlattevői nyilatkozatban (együttműködési megállapodásban) megjelölt képviselőjén keresztül valósul meg. Ajánlatkérő ennek megfelelően az eljárás során keletkezett iratokat kizárólag a közös ajánlattevők által megjelölt kapcsolattartónak küldi meg.”

Document Metadata

Table of Contents

Nyilatkozatminták

Document Metadata