GB1036 JELŰ NEM BALESETI NŐI MŰTÉTI TÉRÍTÉSRE SZÓLÓ KIEGÉSZÍTŐ BIZTOSÍTÁS KÜLÖNÖS FELTÉTELEK ÉS ÜGYFÉLTÁJÉKOZTATÓ
Az OTP Csoport partnere
GB1036 JELŰ NEM BALESETI NŐI MŰTÉTI TÉRÍTÉSRE SZÓLÓ KIEGÉSZÍTŐ BIZTOSÍTÁS KÜLÖNÖS FELTÉTELEK ÉS ÜGYFÉLTÁJÉKOZTATÓ
1.§ Általános rendelkezések
(1) A GB1036 jelű Nem baleseti női műtéti térítésre szóló kiegészítő bizto- sítás (továbbiakban: kiegészítő biztosítás) a jelen különös feltételek és a Groupama Biztosító Zrt. Baleset- és Egészségbiztosítási Általános Feltételei és Ügyféltájékoztató (továbbiakban: Baleset- és Egészségbiztosítási Általá- nos Feltételek) alapján jön létre a Groupama Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító), valamint bármely személy (továbbiakban: szerződő) között.
(2) Amennyiben jelen különös feltételek bármely rendelkezése eltér a Baleset- és Egészségbiztosítási Általános Feltételekben foglaltaktól, a külö- nös feltételek rendelkezései az irányadóak.
(3) A jelen különös feltételek szerint létrejövő egészségbiztosítási szerződés alapján a biztosító a biztosított jelen különös feltételek- ben meghatározott nem baleseti eredetű műtéte, mint biztosítási esemény bekövetkezése esetén a szerződésben meghatározott biz- tosítási összeg, mint szolgáltatás teljesítésére vállal kötelezettséget (összegbiztosítás).
2.§ A szerződés létrejötte és tartama
(1) A kiegészítő biztosítás a Baleset- és Egészségbiztosítási Általános Felté- telek 2.§-ában foglaltak szerint jön létre. A szerződés megkötését a szer- ződő ajánlattal kezdeményezi.
(2) A kiegészítő biztosítási szerződés csak akkor köthető meg, ha a szerző- dő a biztosító rendelkezései szerint szerződője a biztosító által meghatáro- zott életbiztosítási szerződésnek (továbbiakban: főbiztosítás).
(3) A kiegészítő biztosítás a főbiztosítással egyidejűleg vagy a főbiztosítás biztosítási díjfordulóján köthető meg.
(4) A kiegészítő biztosítás tartama a főbiztosítás tartamának végéig tart, de legfeljebb addig az évig, amikor a biztosított 65. életévét betölti. A szerző- dés legalább 5 éves tartamra jöhet létre. A biztosítási szerződés lejáratának napja a tartam utolsó évének biztosítási évfordulója.
3.§ Fogalmak
Jelen különös feltételek alkalmazása szempontjából:
(1) Kezdeti biztosítási díj: A szerződő által az ajánlattételkor vállalt bizto- sítási díj.
Groupama Biztosító Zrt. – 1146 Xxxxxxxx, Xxxxxxxx xxxxxxxx xxxx 0/X Nyomtatványszám: 13257/1 – Hatályos 2015. július 1-jétől visszavonásig.
(2) Baleset: A biztosított akaratán kívül, hirtelen fellépő külső behatás, amelyből eredően a biztosított a bekövetkezésétől számított egy éven belül meghal, vagy 2 éven belül végleges munkaképtelenséget, maradandó egészségkárosodást (rokkantságot) és/vagy azonnali múlékony sérülést szenved. Jelen feltételekben balesetnek minősülnek az alábbi események is, amennyiben ezek a biztosított akaratán kívül, hirtelen következnek be:
– vízbefúlás;
– égési sérülések, leforrázás, villámcsapás, elektromos áram hatásai;
– károsító gázok, gőzök belélegzése, mérgező vagy maró anyagok szer- vezetbe való kerülése.
A betegségek bekövetkezte nem minősül balesetnek, a fertőző be- tegségek bekövetkezte nem tekinthető baleseti következménynek. Az öngyilkosság és az öngyilkossági kísérlet nem baleset.
(3) Betegség: Az orvostudomány aktuális, általánosan elfogadott álláspontja szerint a biztosított egészségében bekövetkező rendellenes testi vagy szellemi állapot, mely nem minősül baleseti eredetűnek és objektív tüneteket mutat.
(4) Műtét: Minden olyan – orvos által – orvosszakmai szempontok szerint végzett sebészeti beavatkozás, amelyet gyógyítás vagy kórmegállapítás cél- jából hajtottak végre. A biztosítónál megtekinthető azoknak a műtéteknek a teljes, WHO kóddal ellátott és a biztosító által kis-, közepes és nagymű-
tét kategóriába besorolt listája, amelyekre a biztosító szolgáltatást nyújt. A műtétek összevont listáját a Baleset- és Egészségbiztosítási Általános Fel- tételek 2-4. számú mellékletei tartalmazzák.
(5) Kórházi ápolás: legalább 24 órás kórházi benntartózkodást jelent, mely a kórházba történő felvétellel kezdődik és a kórházból történő távo- zással, a kórházi zárójelentés kiadásával végződik. A kórházi ápolás olyan, az illetékes minisztérium és az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (továb- biakban: OEP) által elismert orvosi beavatkozás, mely az orvostudomány ál- talánosan elfogadott korszerű ismereteit tartalmazza és az egészség újbóli helyreállítása, az egészségi állapot javítása, illetve rosszabbodásának meg- akadályozása céljából szükséges.
(6) Kórház: Az egészségügyi hatóság által engedélyezett, illetőleg ilyen- ként nyilvántartott kórházak, klinikák, amelyek állandó szakorvosi irányítás és felügyelet alatt állnak; az üzemi kórházak; a fegyveres testületek kórhá- zai; minden olyan, az erre jogosult egészségügyi hatóság által elismert egyéb gyógyintézmény, ahová az orvos a biztosítottat beutalja.
Jelen feltételek alapján létrejövő szerződések szempontjából nem minősül- nek kórháznak különösen:
– a tüdőbetegek számára fenntartott gyógyintézetek és szanatóriumok;
– az idült, gyógyíthatatlan betegségben szenvedők gyógy- és gondozóin- tézetei;
– gyógyüdülők és utógondozó szanatóriumok;
– az idősek szociális otthonai és azok betegosztályai;
– a fürdő- és egyéb gyógyintézetek;
– az ideg- és elmebetegek gyógy- és gondozóintézetei.
(7) Kiemelt műtéti eljárások: Jelen különös feltételek alkalmazása szem- pontjából a biztosító az alábbi szerveket érintő műtéti eljárásokat, sebészeti beavatkozásokat kiemelt műtétként kezeli és kiemelt szolgáltatást nyújt rá:
– emlő rosszindulatú daganatos megbetegedése miatti műtét;
– méhtest (uterus) rosszindulatú daganatos megbetegedése miatti műtét;
– méhnyak (cervix) rosszindulatú daganatos megbetegedése miatti műtét;
– petefészek (ovarium) rosszindulatú daganatos megbetegedése miatti műtét;
– petevezeték (tuba uterina) rosszindulatú daganatos megbetegedése mi- atti műtét;
– méhszalag (ligamentum) rosszindulatú daganatos megbetegedése mi- atti műtét;
– hüvely (vagina) rosszindulatú daganatos megbetegedése miatti műtét;
– külső női nemiszerv, szeméremtest (vulva) rosszindulatú daganatos meg- betegedése miatti műtét.
(8) Rosszindulatú daganat (rák betegség): Egy vagy több rosszindulatú daganat jelenlétét jelenti, amelyeket a rosszindulatú sejtek ellenőrizhetet- len növekedése és áttételei, valamint az egészséges szövetekre történő rá- terjedése és azok megsemmisítése jellemeznek. A diagnózist onkológus szakorvosnak kell igazolnia. A megfelelő kórszövettani vizsgálati eredmény, onkológiai lelet alapján a biztosító orvosszakértője állapítja meg, hogy az orvosi dokumentumokban jelzett diagnózis megfelel a jelen feltételekben biztosítási eseménynek minősülő rosszindulatú daganatnak.
Jelen biztosítási szerződés az alábbi rákfajtákra nem terjed ki:
A rák rosszindulatú elváltozásait in situ mutató daganatokra (beleért- ve a CIN-1, CIN-2, CIN-3 típusú cervicalis dysplasiát is), vagy amelyeket szövettanilag rosszindulatúvá válása előtti állapotúnak írtak le.
4.§ A biztosító kockázatviselésének kezdete
A kiegészítő biztosítás esetén a biztosító kockázatviselésének kez- dete a főbiztosítással egyidejűleg történő kötés esetén az ajánlat
1
biztosító vagy alkusz részére történő átadását követő nap, főbiztosí- tás tartama alatt történő kötés esetén az ajánlat átadását követő díj- fizetési időszak első napja.
5.§ Kockázatelbírálás, egészségügyi kockázatfelmérés
(1) A Baleset- és Egészségbiztosítási Általános Feltételekben foglalt szabá- lyozáson túl jelen kiegészítő biztosítási szerződés megkötésének előfeltéte- le lehet a biztosított írásban tett egészségi nyilatkozata.
(2) Ajánlattételkor a már meglévő betegség, rokkantság, egészségkároso- dás megfelelő dokumentálásának kötelezettsége az ajánlattevőt terheli.
(3) Ajánlattételkor a már meglévő betegség vonatkozásában a biztosító to- vábbi orvosi vizsgálatot, véleményt kérhet, ez lehet: kezelőorvosi doku- mentáció, vizsgálati eredmények, orvosszakértői véleményezések.
(4) Az egészségügyi kockázatfelmérés során a biztosító kötelező orvosi vizsgálatot is előírhat, melynek költsége a biztosítót terheli.
6.§ A biztosítási szerződés alanyai
(1) Szerződő: A kiegészítő biztosítás szerződője azonos a főbiztosítás szer- ződőjével.
(2) Biztosított: Az az ajánlattételkor 16–60 év közötti természetes sze- mély, akit az ajánlatban a szerződő biztosítottként nevezett meg, és aki a szerződés megkötésekor biztosítható volt.
(3) Kedvezményezett: Az a személy, aki a jelen különös feltételek alapján létrejövő kiegészítő biztosítás szerint a biztosító szolgáltatására jogosult.
7.§ Biztosítási esemény
A kiegészítő biztosítás szempontjából biztosítási eseménynek minősülnek a biztosítotton nem baleseti eredetű betegség miatt végrehajtott, orvosilag in- dokolt, a kockázatviselési tartamon belül orvos által elvégzett műtéti eljárások, sebészeti beavatkozások, vagy a betegségek pontosabb okait feltáró műtétek.
8.§ A biztosító szolgáltatása
(1) A biztosító jelen különös feltételek alapján műtéti támogatást nyújthat a biztosított betegsége miatt szükségessé vált nagy-, közepes vagy kis- műtétre, amelyet Magyarországon végeznek el.
(2) A műtétek tájékoztató jellegű besorolását a biztosító Baleset- és Egész- ségbiztosítási Általános Feltételeinek 2., 3. és 4. számú melléklete tartal- mazza. A műtétek WHO kódok szerint besorolásának részletes listája a biz- tosítónál tekinthető meg.
(3) A biztosító a szolgáltatási igény elbírálását követően kifizetheti a műté- tekre a biztosítási esemény időpontjában aktuális biztosítási összegnek a műtéti besorolás szerint meghatározott százalékát.
(4) A nagyműtéti szolgáltatás mértéke a kötvényben szereplő biztosítási összegnek az indexálás során megnövelt, a biztosítási esemény időpontjában érvényes összege. A közepes műtéti szolgáltatás mértéke a kötvényben sze- replő biztosítási összegnek az indexálás során megnövelt, a biztosítási ese- mény időpontjában érvényes összegének 50%-a. A kisműtéti szolgáltatás mértéke a kötvényben szereplő biztosítási összegnek az indexálás során megnövelt, a biztosítási esemény időpontjában érvényes összegének 25%-a.
(5) A biztosító ugyanabból a betegségből származóan egy műtéti szolgáltatás teljesítését vállalja.
(6) Amennyiben a biztosító jelen szerződési kikötések alapján kis- vagy közepes műtéti szolgáltatást teljesített, és ugyanazon beteg- ségből származóan a későbbiekben közepes vagy nagyműtét elvég- zésére is sor kerül, a biztosító pótlólagos szolgáltatási kötelezettsé- ge a különbözet megfizetésére terjed ki. A különbözet kifizetésére az alábbi esetekben kerül sor:
– kisműtétet követően közepes műtét elvégzése;
– kisműtétet követően nagyműtét elvégzése;
– közepes műtétet követően nagyműtét elvégzése.
(7) Ha a biztosítotton ugyanabból a betegségből származóan egyidejűleg többféle műtéti beavatkozást (nagy-, közepes, kisműtét) hajtanak végre, a biztosító a legmagasabb összegű szolgáltatást teljesíti.
(8) Ha a biztosítotton különböző betegségből származóan egyidejűleg
többféle műtéti beavatkozást (nagy-, közepes, kisműtét) hajtanak végre, a biztosító a legmagasabb összegű szolgáltatást teljesíti.
(9) A szolgáltatás mértéke egy éven belül nem haladhatja meg az ak- tuális biztosítási összeg kétszeresét.
(10) A biztosító a 3.§ (7) pontban meghatározott kiemelt műtéti eljárások- ra vonatkozóan a 8.§ (3) pontjában meghatározott szolgáltatás 150%-át fi- zeti ki.
9.§ A biztosítási díj
(1) Jelen különös feltételek alapján létrejövő kiegészítő biztosítás folyama- tos díjas lehet.
(2) A biztosítás díja a szerződő választása szerint xxxxxxx, negyedévente, félévente vagy évente esedékes. A díjfizetés gyakorisága és módja nem tér- het el a főbiztosításnál választott díjfizetési gyakoriságtól és módtól.
(3) A szerződő az első vállalt biztosítási díjat az ajánlat átadásakor, a folyta- tólagos díjat minden ezt követő, díjfizetési gyakoriságnak megfelelő időszak- nak az első díjfizetés napjával megegyező naptári napjáig köteles megfizetni.
10.§ Értékkövetés
(1) Jelen kiegészítő biztosítási szerződés értékkövetése, azaz indexálása, valamint az indexálással kapcsolatos ügyféltájékoztatás a főbiztosítás in- dexálási eljárásával, valamint az ahhoz kapcsolódó ügyféltájékoztatással azonosan történik.
(2) Jelen feltételek alapján létrejött kiegészítő biztosítás csak akkor indexál- ható, ha a szerződő a főbiztosításnál is vállalta a magasabb díj fizetését.
11.§ Kizárt kockázatok
(1) A biztosító nem nyújt műtéti térítést – a Baleset- és Egészségbiz- tosítási Általános Feltételekben foglalt kizárási okokon túl – a man- dulaműtétre és az ezzel összefüggésben bekövetkező, illetve ehhez szükséges beavatkozásokra.
(2) Nem számítanak biztosítási eseménynek a baleset miatt szüksé- gessé váló műtéti eljárások.
12.§ A biztosító teljesítése
A biztosítási esemény bejelentésekor a Baleset- és Egészségbiztosítási Álta- lános Feltételek 17.§ (4) pontjában felsoroltakon kívül az alábbi iratok be- mutatását kéri a biztosító:
a. az intézmény igazolását arról, hogy a biztosítottat ellátja, továbbá az el- látás indokát (a beteg diagnózisát);
x. xxxxxxx zárójelentést, az elvégzett műtét tényének igazolásával és a WHO kódjának megjelölésével.
13.§ A szerződés megszűnésének esetei
A kiegészítő biztosítási szerződés megszűnik:
– a főbiztosítás megszűnésével egyidejűleg;
– ha a főbiztosítás díjmentessé válik, akkor a díjmentessé válás napján;
– a biztosított halála esetén a biztosított halála napján;
– annak a biztosítási évnek a végén, amelynek során a biztosított a 65. életévét betölti;
– a Baleset- és Egészségbiztosítási Általános Feltételek a 2.§ (9)-(10) pon- tokban foglalt szerződő általi felmondása esetén;
– a Baleset- és Egészségbiztosítási Általános Feltételek a 2.§ (11) pontban foglalt szerződő általi felmondása esetén;
– a Baleset- és Egészségbiztosítási Általános Feltételek 4.§ (2) pontban fel- tüntetett esetben;
– a díjfizetés elmulasztása esetén a biztosító által küldött írásbeli felszólí- tásban megállapított 30 napos határidő eredménytelen elteltével az esedékességre visszamenő hatállyal.
14.§ Egyéb rendelkezések
A biztosító mentesülésének, a biztosító szolgáltatása korlátozásának feltételeit és a biztosítási szerződésben alkalmazott kizárásokat a szerző- dési feltétel figyelemfelhívó módon, félkövér betűtípussal tartalmazza.
2