Visszavásárlás és szerződés felmondási nyilatkozat

Visszavásárlás és szerződés felmondási nyilatkozat

KÖTVÉNYSZÁM:

Felhívjuk szíves figyelmét, hogy a hatályos adójogszabályok alapján a kifizetett összegből, kamatadó és egészségügyi hozzájárulás kerülhet levonásra. Ha az Ön szerződésére korábban személyi jövedelemadó adójóváírás érkezett, akkor felhívjuk szíves figyelmét arra, hogy amennyiben nyugdíjbiztosítási szer- ződéséről nyugdíjbiztosításnak nem minősülő vagyoni érték kivonására kerül, úgy az Ön szerződésén adójóváírás címen jóváírt összeget 20 % - al növelten köteles visszafizetni az adóhatóság részére.

SZERZŐDŐ ADATAI:

Név:

Születési név:

Születési hely:

Születési idő:

Xx

Xxxxx

Lakcím:

E- mail:

Telefonszám:

+

3

6

Kifizetésre jogosult személy adatai: (Amennyiben azonos a szerződővel a kitöltés nem kötelező)

Név:

Születési név:

Születési hely:

Születési idő:

Xx

Xxxxx

Lakcím:

E- mail:

Telefonszám:

+

3

6

A pénzmosás terrorizmus finanszírozása megelőzéséről és megakadályozásáról szóló 2007. évi CXXXVI. Törvényben foglaltaknak megfelelően a Biztosító kizárólag azt követően teljesít kifizetést, ha a szerződő (vagy egyébként a kifizetésre jogosult személy) ügyfél – átvilágítására sor került. A biztosító az összes körülmény mérlegelését követően kérheti az ügyfél – átvilágítását, aminek köteles a kifizetésre jogosult személy alávetnie magát. Ellenkező esetben nem áll a Biztosító módjában a kifizetést végrehajtani. Alulírottak sajátkezű aláírásunkkal nyilatkozzuk, hogy biztosítási szerződésünket jelen dokumentum aláírásának napjával felmondjuk. Kijelentjük, hogy a visz- szavásárlást a ránk irányadó Általános Ügyféltájékoztató és Szerződési Feltételek, valamint a mindenkori hatályos jogszabályi rendelkezések ismeretében kezdeményezzük. Tudomásul vesszük, hogy a Biztosító kockázatviselése a visszavásárlással egyidejűleg megszűnik.

ADÓÜGYI ILLETÉKESSÉG ÉS FATCA NYILATKOZAT:

Alulírott szerződő, büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy nem vagyok az Amerikai Egyesült Államok (továbbiakban: USA) állampolgára, nem USA- ban születtem, adóilletőségem nem USA- i és nincs USA- i adószámom. Igen, kijelentem. Nem tudom kijelenteni. (Adatszolgáltatási nyilatkozat kitöltése kötelező.) Tudomásul veszem, hogy amennyiben adóügyi szempontból USA- i illetőségű személynek minősülök, úgy a FATCA szabályozás értelmében a biztosító a szerződést jelentendő, vagy nem jelentendő számlának minősíti, továbbá, a szerződés adatait, a szolgáltatás összegét, valamint a FATCA szabályozásban meghatározott esetekben az e szabályozás által megkövetelt egyéb adatokat az Amerikai Egyesült Államok Kormányával történő információcsere érdekében az illetékes Hivatalok részére továbbítja.

Kelt

, 20 Szerződő

év

hónap

napján.

Kelt

, 20 Biztosított

év

hónap

napján.

NOVIS Poisťovňa a.s., (NOVIS Biztosító)

Námestie Xxxxxxxx Xxxxx 0, 000 00 Xxxxxxxxxx

Cégjegyzékszám: 47 251 301

Adószám: 30375916 - 1 - 51

xxxxxxxxxxxxxxx@xxxxx.xx

xxx.xxxxx.xx