PrivateMed Next egészségbiztosítás
PrivateMed Next egészségbiztosítás
Biztosítotti csatlakozási nyilatkozat
Szerződő: MOZDONYVEZETŐK SZAKSZERVEZETE (1145 Budapest, Bácskai u. 11)
Biztosított adatai:
Családi és utónév: Születési név:
Anyja születési neve: Születési hely, idő:
TAJ-szám*:
*TAJ szám hiányában más alfanumerikus azonosító (pl.: útlevélszám)
Adóazonosító:
Állandó lakcím / Levelezési cím:
Telefonszám / e-mail cím:
1. Alulírott tudomásul veszem, hogy a MOZDONYVEZETŐK SZAKSZERVEZETE, mint szerződő (a továbbiakban: „szerződő”) és az UNION Vienna Insurance Group Biztosító Zrt. mint biztosító (a továbbiakban:
„biztosító”) PrivateMed Next egészségbiztosítási szerződést (a továbbiakban: „szerződés”) kötött egymással.
2. Jelen Biztosítotti nyilatkozat (a továbbiakban: Nyilatkozat) aláírásával kijelentem, hogy a PrivateMed Next egészség- biztosításhoz Biztosítottként csatlakozni kívánok.
3. Kijelentem, hogy a jelen Xxxxxxxxxxx aláírása előtt megfelelő tájékoztatást kaptam a biztosító főbb adatairól és a biztosítási szerződés főbb jellemzőiről, a biztosítási feltételeket és az ahhoz csatolt Adatkezelési tájékoztatót megis- mertem, a biztosítási termékismertetőt, a biztosítási feltételekről szóló összefoglaló tájékoztatót átvettem és mindezt aláírásommal igazolom.
4. Kijelentem, hogy a személyes adataim megadását megelőzően részletes, világos és általam megértett tájékoztatást kaptam adataimnak a biztosító általi kezelésére vonatkozóan. Az adatkezelés célja a biztosítási jogviszony létrejötte, fenntartása, valamint a biztosítási jogviszonyhoz kapcsolódó díjak, igények megállapítása. A Biztosító részére átadásra kerülő személyes adataim a következőek: név, anyja neve, születési hely és idő, lakcím és levelezési cím, mobilszám és e-mail cím, TAJ szám vagy adóazonosító jel, annak hiányában más alfanumerikus azonosító (pl.: útlevélszám)
5. Tudomásom van arról, hogy
– a biztosító a feladatai, kötelezettségei teljesítéséhez külső szervezeteket, adatfeldolgozókat, viszontbiztosítókat vehet igénybe. Ezen szervezetek listája, valamint az Adatkezelési tájékoztató a xxx.xxxxx.xx/xxxxxxxxxxx web- oldalon érhető el.
– a biztosító a szerződésben foglalt egészségügyi ellátás megszervezéséhez ellátásszervező szolgáltatását veszi igénybe.
– a biztosítási jogviszony létesítése, állományban tartása során a biztosítóval közölt vagy a szolgáltatás teljesítése során megismert és keletkező személyes adatokkal kapcsolatban élhetek többek között az adatokhoz való hozzá- férési és helyesbítési, valamint az adathordozhatósághoz való jogommal. Az érintetti jogokról teljes körű informá- ció az Adatkezelési tájékoztató III. fejezetében található.
– a biztosítási titkot képező személyes adat csak az írásbeli hozzájárulásommal, vagy a biztosítási törvény felhatal- mazása alapján továbbítható harmadik személynek, a felhatalmazásra vonatkozó szabályokat az Adatkezelési tájékoztató 1. számú Függeléke tartalmazza.
– a biztosító önkéntes és kifejezett hozzájárulásommal a különleges – egészségügyi – adataimat is kezelheti a biz- tosítási jogviszony fennállásának tartama alatt, valamint azt követően addig, ameddig a biztosítási jogviszonnyal kapcsolatban igény érvényesíthető. Az egészségügyi adatok kezelésére vonatkozó további részleteket az Adatkezelési tájékoztató tartalmaz.
6. A biztosítótól kapott, az adatkezelés céljáról és tartalmáról szóló megfelelő tájékoztatás alapján önkéntesen, kifeje- zetten hozzájárulok ahhoz, hogy
– az egészségi állapotomra vonatkozó, a biztosítási szerződésből származó igények megítélésével közvetlenül össze- függő, a szolgáltatási igény elbírálásához, valamint az ezekből fakadó jogviták rendezéséhez elengedhetetlenül szükséges adatokat a biztosító beszerezze és nyilvántartsa, és ebben a körben felhasználja.
– a biztosító a társadalombiztosítási azonosító jelemet (TAJ szám) vagy adóazonosító jelemet, ezek hiányában valamely más alfanumerikus azonosítómat (pl. útlevélszámomat) az egészségügyi szolgáltatási igényem fedezetvizsgálata, teljesítése, finanszírozása céljából, valamint ezekkel összefüggő azonosítási célból nyilvántartsa és kezelje.
– azok a társadalombiztosítási, igazgatási szervezetek, hatóságok (pl.: NEAK, orvosszakértői intézet, rehabilitációs hatóság, rendőrség, bíróság, ügyészség, egészségügyi intézmények), kezelő- és vizsgáló orvosaim, akik a biztosítási szerződéssel kapcsolatba hozható ügyekben eljártak, a kockázat-elbíráláshoz és a szolgáltatási igény elbírálásához, valamint az ezekből fakadó jogviták rendezéséhez szükséges adatokat a biztosítóhoz továbbítsák. A Biztosítóval szemben ezen adatok vonatkozásában felmentem a titoktartási kötelezettség alól az ezen adatokat jogszabályi felha- talmazás alapján nyilvántartó személyeket (pl. a kezelő- és vizsgáló orvosaimat), valamint szervezeteket (pl. egész- ségügyi intézményeket, társadalombiztosítási igazgatási szerveket, nyomozó hatóságokat).
7. Kijelentem, hogy a szerződésbe annak hatálya alatt szerződőként nem lépek be.
8. Alulírott kijelentem, hogy a jelen Nyilatkozatban rögzítettek megfelelnek a valóságnak. Tudomásul veszem, hogy a
valótlan adatok közlése esetén a biztosító megtagadhatja a szolgáltatást.
9. Kijelentem, hogy a jelen Nyilatkozatom annak visszavonásáig hatályos.
10. Kiskorú biztosított szülői felügyeletet gyakorló törvényes képviselőjeként teszem meg a fenti jognyilatkozatokat.
Kelt: , 20 év hó nap
Biztosított/kiskorú biztosított törvényes képviselőjének aláírása
Hatályos: 2022. június 1-től Xx.xx.: U25428/5