Feltételek
Feltételek
Gépjármû cascóhoz köthetõ
„Segítõtárs” élet-, baleset- és egészségbiztosítási szerzõdés általános szerzõdési feltételei
Érvényes: 2004. február 1-jétõl
Xx.xx.: 11111
Tartalomjegyzék
Ügyféltájékoztató 3
I. Értelmezõ rendelkezések 5
II. Általános rendelkezések 5
III. A biztosító teljesítésének feltételei 6
IV. A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesítése alól, a kockázatviselésbõl kizárt események 7
V. Eljárás véleménykülönbség esetén 8
VI. A panaszok bejelentése – panaszfórum 8
VII. Egyéb rendelkezések 8
VIII. Elévülés 8
Záradék 8
– 2 –
Tisztelt Partnerünk!
Köszönjük bizalmát, hogy biztosítási szerzõdés megkötésére irányuló ajánlatával a Generali-Providencia Biztosító Részvény- társasághoz fordult.
Kérjük, szíveskedjék figyelmesen elolvasni alábbi tájékoztatónkat, amelyben bemutatjuk társaságunk fõbb adatait, tájékoztat- juk a fogyasztói bejelentésekkel és panaszokkal foglalkozó szervezeti egységeinkrõl, felügyeleti szervünk megnevezésérõl és székhelyérõl, valamint megismertetjük önt az adatvédelem és adatkezelés legfontosabb szabályaival. Felsoroljuk továb- bá azokat a szervezeteket, amelyek részére társaságunk az ügyfelek – biztosítási titkot képezõ – adatait a biztosítóintéze- tekrõl és a biztosítási tevékenységrõl szóló 1995. évi XCVI. törvény alapján kiadhatja.
Külön kitérünk a biztosítási ajánlat aláírása elõtt szükséges leglényegesebb tudnivalókra, amelyek birtokában a szerzõdés- kötési szándékát kifejezõ jognyilatkozatát megfontoltan teheti meg.
1. A Generali-Providencia Biztosító Rt. a Providencia Osztrák-Magyar Biztosító Rt. és a Generali Budapest Biztosító Rt. egyesülésével jött létre 1999. évi április hó 30. napján.
A társaság alaptõkéje (jegyzett tõkéje): 4 000 000 000 Ft
A társaság székhelye: 1066 Budapest, Teréz krt. 42-44.
Telefon: (00-0) 000-0000
A társaság egyedüli részvényese: Generali Holding Vienna AG Székhelye: A–1010 Wien, Landskrongasse 1–3.
2. A biztosítási szerzõdésével kapcsolatos kérdésével, problémájával forduljon bizalommal biztosításközvetítõjéhez, bárme- lyik ügyfélszolgálati irodánkhoz, illetõleg a TeleCenter munkatársaihoz, akik a (06-40) 200-250-es kék számon készséggel állnak az ön rendelkezésére.
Információt és támogató útmutatást talál a xxx.xxxxxxxx.xx címen is.
További kérdéseivel vagy problémáival forduljon a lakóhelye vagy székhelye szerint illetékes területi ügyviteli központokhoz:
Budapest és Vidéke Területi Ügyviteli Központ | 0000 Xxxxxxxx, Xxxx xx 00-00. | (0) 000-0000 |
Miskolci Területi Ügyviteli Központ | 3530 Miskolc, Szemere B. u. 13. | (46) 517-100 |
Debreceni Területi Ügyviteli Központ | 4024 Debrecen, Xxxxx Xxxx u. 37. | (52) 419-937 |
Szegedi Területi Ügyviteli Központ | 0000 Xxxxxx, Xxxxxxxxx xxx 0. | (62) 566-199 |
Pécsi Területi Ügyviteli Központ | 7624 Pécs, Xxxxx Xxxx Xxxxx u. 1. | (72) 512-412 |
Gyõri Területi Ügyviteli Központ | 9022 Gyõr, Bajcsy-Xx. xx 00. | (96) 507-000 |
Amennyiben munkatársaink segítõ közremûködése ellenére sem sikerült felmerült problémáját megnyugtatóan rendezni, a Generali-Providencia Biztosító Rt. Vezérigazgatóságán mûködõ Ügyfélkapcsolatok csoportnál – 1066 Budapest, Teréz krt. 42-44. – személyesen vagy írásban élhet bejelentéssel.
3. | A biztosító felügyeleti szerve: | Pénzügyi Szervezetek Állami Felügyelete |
Székhelye: | 1013 Budapest, Krisztina krt. 39. (Xxxxxxxxx Xxxxx) | |
Levélcím: | 1535 Budapest, 114. Pf. 777. | |
Központi telefonszám: | 489-9100 | |
Helyi tarifával mûködõ kék szám: | (06-40) 203-776 | |
Központi fax: | 000-0000 |
4. A fogyasztói jogokkal, azok érvényesítésével, valamint a fogyasztóvédelem intézményrendszerével kapcsolatos legalap- vetõbb szabályokat a fogyasztóvédelemrõl szóló 1997. évi CLV. törvény tartalmazza.
A fogyasztóvédelem országos hatáskörrel rendelkezõ, a fõvárosi és megyei fogyasztóvédelmi felügyelõségek szakmai irányítását is ellátó központi szerve: Fogyasztóvédelmi Felügyelõség
Székhelye: 1088 Budapest, József krt. 6.
Telefon: 000-0000
Fax: 000-0000
A biztosítási szerzõdés megkötésével és teljestésével kapcsolatos esetleges fogyasztói jogviták bírósági eljáráson kívüli ren- dezése érdekében kérelmet terjeszthet elõ a lakóhelye, ennek hiányában a tartózkodási helye szerint illetékes békéltetõ testületnél. A testületi eljárás megindításának feltétele, hogy a fogyasztó a biztosítótársasággal közvetlenül megkísérelje a panaszügy rendezését.
5. Tájékoztatjuk, hogy a biztosító a feladatai ellátásához az alábbi adatokat jogosult kezelni:
– a biztosított (szerzõdõ, kedvezményezett és károsult) személyi adatait;
– a biztosított vagyontárgyat és annak értékét;
– a biztosítási összeget;
– élet-, baleset-, betegség- és felelõsségbiztosítási szerzõdés esetén az egészségi állapottal összefüggõ adatokat;
– a kifizetett biztosítási összeg mértékét és a kifizetés idejét;
– a biztosítási szerzõdéssel, létrejöttével, nyilvántartásával, a szolgáltatással összefüggõ összes lényeges tényt és körülményt.
6. A fenti biztosítási titkot képezõ adatok tekintetében, idõbeli korlátozás nélkül – ha a törvény másként nem rendelkezik – titoktartási kötelezettség terheli a biztosító tulajdonosait, vezetõit, alkalmazottjait és mindazokat, akik ahhoz a biztosítóval kap- csolatosan tevékenységük során bármilyen módon hozzájutottak.
Biztosítási titok (biztosítási titkot képezõ adat) csak akkor adható ki harmadik személynek, ha a biztosító ügyfele vagy annak törvényes képviselõje a kiszolgáltatható adatok körét pontosan megjelölve, erre vonatkozóan írásban felmentést ad.
7. A biztosítóintézetekrõl és a biztosítási tevékenységrõl szóló 1995. évi XCVI. törvény értelmében a titoktartási kötelezettség nem áll fenn
– a feladatkörében eljáró felügyelettel,
– az ügyészségi felhatalmazással rendelkezõ rendészeti nyomozó hatóság vezetõjével,
– az ügyészséggel,
– büntetõügyben, polgári ügyben, valamint csõdeljárás, illetve felszámolási eljárás ügyében eljáró bírósággal,
– a hagyatéki ügyben eljáró közjegyzõvel,
– a törvényben meghatározott esetekben az adóhatósággal,
– a feladatkörében eljáró nemzetbiztonsági szolgálattal,
– a feladatkörében eljáró Gazdasági Versenyhivatallal,
– a feladatkörében eljáró gyámhatósággal,
– az egészségügyi hatósággal.
8. Tájékoztatjuk, hogy a Generali-Providencia Biztosító Rt. részére – társaságunk irányítása és ellenõrzése alatt – a Generali Holding Vienna AG számítógépes adatfeldolgozási szolgáltatást nyújt, mely szolgáltatónál a magyar jogszabályok által támasztott követelményeket kielégítõ adatkezelés feltételei minden egyes adatra nézve teljesülnek, továbbá a szolgáltató székhelye szerinti állam tagja az Európai Uniónak, és rendelkezik a magyar jogszabályok által támasztott követelményeket kielégítõ adatvédelmi jogszabállyal.
9. Társaságunk köteles a biztosított (szerzõdõ, kedvezményezett) kérésére a biztosító által vezetett nyilvántartásokban tárolt saját adatairól tájékoztatást adni, valamint a biztosított (szerzõdõ, kedvezményezett, károsult) által kezdeményezett adathe- lyesbítéseket a nyilvántartásban átvezetni.
10. A biztosítási ajánlat aláírása elõtt kérjük, szíveskedjék figyelembe venni a következõket:
– A megkötendõ biztosítási szerzõdésre, a szerzõdõ felek jogaira és kötelezettségeire a biztosítási szerzõdési feltételek és záradékok elõírásai az irányadók.
– Kérjük, szíveskedjék ezeket gondosan áttanulmányozni és ajánlatát csak ezt követõen aláírni.
– A jognyilatkozatok csak írásban érvényesek. A szerzõdõ (biztosított) nyilatkozata csak akkor hatályos, ha az a biztosító valamely szervezeti egységének a tudomására jut.
A sikeres együttmûködés reményében:
Generali-Providencia Biztosító Rt.
Gépjármû cascóhoz köthetõ „Segítõtárs” élet-,
baleset- és egészségbiztosítási szerzõdés általános szerzõdési feltételei
Jelen élet-, baleset és egészségbiztosítási feltételek (a továbbiakban: felté- telek) – ellenkezõ megállapodás hiányában – a Generali-Providencia Bizto- sító Rt. casco alapbiztosításhoz köthetõ „Segítõtárs” biztosítási szerzõdé- sekre (a továbbiakban: szerzõdés) érvényesek, feltéve, hogy a szerzõdést jelen feltételekre hivatkozással kötötték.
Jelen feltételekben nem szabályozott kérdésekben a mindenkor hatályos Jármûvek casco biztosításának különös feltételei (JCKF), a Polgári Tör- vénykönyv rendelkezései, valamint az egyéb hatályos magyar jogszabályok az irányadóak.
I. Értelmezõ rendelkezések
1. A baleset fogalma
a) Xxxxx feltételek szempontjából a baleset az a hirtelen fellépõ, egy- szeri, külsõ fizikai és/vagy kémiai behatás, amely a biztosítottat akaratától függetlenül a kockázatviselés tartama alatt éri és amely- lyel összefüggésben a biztosított egészségkárosodást szenved, illetve amely a biztosított halálát okozza.
b) Xxxxx feltételek szempontjából balesetnek minõsül továbbá:
– a gyermekbénulás és a kullancscsípés következtében kiala- kuló agyburok- vagy/és agyvelõgyulladás, ha a betegséget szerológiai módszerrel megállapították és az legkorábban 15 nappal a kockázatviselés kezdete után, legkésõbb pedig 15 nappal annak befejezõdése után jelentkezik. A betegség kez- detének az a nap tekintendõ, amikor a gyermekbénulásként vagy agyburok- vagy/és agyvelõgyulladásként diagnosztizált betegség miatt elõször fordultak orvoshoz;
– a veszettség, ha a betegséget megállapították és az legkoráb- ban 60 nappal a kockázatviselés kezdete után, legkésõbb pedig 60 nappal annak befejezõdése után jelentkezik. A be- tegség kezdetének az a nap tekintendõ, amikor a veszettség- ként diagnosztizált betegség miatt elõször fordultak orvoshoz;
– a tetanuszfertõzés, ha a betegséget megállapították és az leg- korábban 20 nappal a kockázatviselés kezdete után, legké- sõbb pedig 20 nappal annak befejezõdése után jelentkezik. A betegség kezdetének az a nap tekintendõ, amikor a tetanusz- fertõzésként diagnosztizált betegség miatt elõször fordultak orvoshoz.
c) Jelen feltételek szerint – figyelemmel a fenti (a), (b) bekezdésre – nem minõsül balesetnek az élõ kórokozók (baktérium, vírus, pro- tozoon) emberi vagy állati gazdaszervezetbõl (hordozó) emberi fogadószervezetbe jutása/juttatása (a továbbiakban együtt: átvi- tele) még abban az esetben sem, ha az átvitelt balesetszerû fizi- kális ok váltja ki. Nem minõsül balesetnek továbbá a foglalkozási betegség (ártalom), valamint a biztosított öngyilkossága, öngyil- kossági kísérlete, még abban az esetben sem, ha az a biztosított zavart tudatállapotában következett be.
2. Jelen szerzõdés alkalmazásában casco biztosítás (a továbbiakban: alap- biztosítás) az a biztosítás, melyet a szerzõdõ köt a biztosított gépjármûre és amely a Segítõtárs biztosítás megkötésének feltételét képezi.
II. Általános rendelkezések
1. A szerzõdés alanyai (a biztosító, a szerzõdõ, a biztosított és a kedvezményezett)
1.1. A biztosító a Generali-Providencia Biztosító Rt. (a továbbiakban: biz- tosító), amely a biztosítási díj ellenében a biztosítási kockázatot viseli és a feltételekben meghatározott szolgáltatás teljesítésére kötelezett- séget vállal.
1.2. Szerzõdõ
Az alapbiztosítás (casco) szerzõdõjével azonos 18 életévét betöltött természetes személy, aki a „segítõtárs” biztosítási szerzõdés megkö- tésére ajánlatot tett és a biztosítás díját fizeti.
1.3. Biztosított
A biztosított személye megegyezik a szerzõdõ személyével.
1.4. Kedvezményezett
A biztosítási szerzõdés kedvezményezettje(i) a biztosított életében esedékes szolgáltatások tekintetében a biztosított, a biztosított halála esetén teljesítendõ szolgáltatások tekintetében a biztosított örököse(i).
2. A biztosítási szerzõdés létrejötte, hatálybalépése
A szerzõdés létrejöttére és hatálybalépésére vonatkozóan az alapbiz- tosítás megfelelõ rendelkezései irányadóak.
A biztosító az alap- és a „Segítõtárs” biztosításról csak abban az eset- ben állít ki kötvényt, amennyiben az ajánlattól eltérõ tartalmú elfogadó nyilatkozatot tesz. Ennek hiányában a szerzõdés az ajánlat tartalmá- nak megfelelõen jön létre és a felek az ajánlatot tekintik kötvénynek.
3. A biztosító kockázatviselése
3.1. A biztosító kockázatviselése a biztosítási szerzõdés hatálybalépésé- nek idõpontjában kezdõdik meg.
3.2. A biztosító a szerzõdésben az élet- és egészségbiztosítási kockáza- tokra várakozási idõt köt ki, melynek idõtartama a szerzõdés hatályba- lépésétõl számított 2 hónap. A biztosító kockázatviselése a várakozási idõ alatt részleges, kizárólag a balesetekre, illetve a balesettel okoza- ti összefüggésben álló biztosítási eseményekre terjed ki.
3.3. Amennyiben a várakozási idõ alatt olyan balesettel okozati összefüg- gésben nem álló biztosítási esemény következik be, amely a biztosí- tási szerzõdés megszûnését vonja maga után, akkor a biztosító a szerzõdõ részére visszafizeti a szerzõdésre befizetett díjat, kivéve, ha a biztosítónak ezt megelõzõen a szerzõdéssel kapcsolatban már szol- gáltatási kötelezettsége keletkezett.
3.4. A biztosító kockázatviselése megszûnik a biztosítási esemény bekö- vetkezésének idõpontjában annak a kockázatnak a tekintetében, ami- vel kapcsolatban a biztosítottal biztosítási esemény következett be.
3.5. A biztosító kockázatviselése megszûnik a „Segítõtárs” biztosítással kapcsolatban annak a naptári évnek az utolsó napján, amelyben a biztosított 65. életévét betölti.
4. A biztosítási szerzõdés megszûnése
A biztosítási szerzõdés megszûnik az alábbi esetek bekövetkezésekor:
a) a biztosított halála esetén a halál bekövetkezésének idõpontjában;
b) díjfizetés elmulasztása esetén, az elsõ elmaradt díj esedékessé- gét követõ 60. nap elteltével;
c) az alapbiztosítás megszûnése esetén az alapbiztosítás megszûné- sének idõpontjában;
d) a biztosítási szerzõdés felmondása esetén.
A szerzõdést írásban, a biztosítási év végére, 30 napos felmondási idõ megtartásával bármelyik fél indokolás nélkül felmondhatja.
5. A biztosítás területi hatálya
A biztosító kockázatviselése az egész világra kiterjed.
6. Díjfizetés
A biztosítás díja folyamatos díj, melynek díjfizetési módja és üteme az alapbiztosítási szerzõdésben választottakhoz igazodik.
7. A biztosítás díja
A biztosítás díja fix díj, mely megfelel a biztosító érvényes díjsza- básának. A biztosítási esemény bekövetkezése esetén a biztosítási díj annak a biztosítási évnek a végéig illeti meg a biztosítót, amelyben a biztosítási esemény bekövetkezett.
Amennyiben a jelen feltételek III.1.1.c) pontja esetében a kockázatvi- selés tartalma alatt kezdeményezett orvosszakértõi eljárásban a mun- kaképesség-csökkenés mértékét megállapító orvosszakértõi hatá- rozat meghozatala a tartamon túl következik be, akkor a biztosítót a szerzõdés tartamának végéig járó biztosítási díj illeti meg.
III. A biztosító teljesítésének feltételei
1. A biztosítási esemény
1.1. Jelen feltételekre hivatkozással létrejött szerzõdés alkalmazásában biztosítási esemény:
a) a biztosítottnak a kockázatviselés tartama alatt bármely okból be- következõ halála;
b) a biztosítottnak a kockázatviselés tartama alatt bekövetkezett bal- esetbõl eredõ, 50%-os mértéket meghaladó, maradandó egész- ségkárosodása;
c) a biztosítottnak a kockázatviselés tartama alatt bekövetkezõ vég- leges, 100%-os mértékû munkaképesség-csökkenése.
1.2. A biztosítási szerzõdés alkalmazásában az III.1.1.b) pontjában meg- jelölt biztosítási esemény megítélése szempontjából a biztosító orvo- sának véleménye irányadó.
2. Maradandó egészségkárosodás
2.1. Egészségkárosodás az olyan testi és/vagy szellemi mûködõképes- ség-csökkenés, mely a biztosított szokásos életvitelét korlátozza.
2.2. Maradandó az egészségkárosodás akkor, ha a biztosított egészségi állapota orvosilag kialakultnak, stabilnak tekinthetõ.
2.3. A III.2.2. bekezdésben meghatározott egészségi állapot fennállása tekintetében a biztosító orvosának szakvéleménye irányadó.
2.4. A biztosított maradandó egészségkárosodásának fokát a biztosító or- vosa az alábbiak szerint határozza meg:
Testrészek, érzékszervek Egészségkárosodás egészségkárosodása foka %
Egy kar vállízülettõl való teljes elvesztése vagy teljes
mûködésképtelensége 70%
Egy kar könyökízület fölöttig való teljes elvesztése vagy teljes mûködésképtelensége 65%
egyik kar könyökízület alattig való, vagy egyik kéz teljes elvesztése,
vagy teljes mûködésképtelensége 60%
egyik hüvelykujj teljes elvesztése vagy teljes mûködésképtelensége 20% egyik mutatóujj teljes elvesztése vagy teljes mûködésképtelensége 10% bármely más kézujj teljes elvesztése vagy teljes mûködésképtelensége 5%
egyik comb csípõízületben történõ elvesztése vagy a csípõízület teljes mûködésképtelensége 70%
egyik comb részleges csonkolása vagy a térdízület teljes mûködésképtelensége 60%
Egyik lábszár részleges csonkolása 50% egyik bokaízület elvesztése vagy teljes mûködésképtelensége 30% egyik nagylábujj teljes elvesztése vagy teljes mûködésképtelensége 5% bármely más lábujj teljes elvesztése vagy teljes mûködésképtelensége 2% mindkét szem látóképességének teljes elvesztése 100%
Egyik szem látóképességének teljes elvesztése 35%
2.5. Ha az egészségkárosodás foka a III.2.4. bekezdés alapján nem álla- pítható meg, akkor azt a biztosító orvosa aszerint állapítja meg, hogy a testi és/vagy szellemi mûködõképesség orvosi szempontból milyen mértékben csökkent. A biztosítót a maradandó egészségkárosodás mértékének megállapítása tekintetében más orvosszakértõi testületek határozata nem köti, így a társadalombiztosítási szervek határozata nem szolgál alapul a szolgáltatás mértékének megállapításánál. A baleset elõtt már maradandóan károsodott, nem ép szervek, testré- szek a korábbi károsodás mértékéig a biztosítási védelembõl kizártak.
2.6. Jelen feltételek szempontjából a III.1.1.b) pontban meghatározott biztosítási eseménynek tekintendõ a biztosítottnak a kockázatviselés tartama alatt bekövetkezett balesetbõl eredõ, folyamatosan változó mértékû egészségkárosodása, amelynek foka a biztosító orvosának véleménye szerint várhatóan eléri az 50%-os mértéket.
2.7. Amennyiben az egészségkárosodás folyamatosan változik, de az el- bírálás alapján annak foka nem éri el az 50%-os mértéket, a biztosító orvosa a rendelkezésre álló iratok alapján, az utolsó irat biztosítóhoz való benyújtását követõ 15 napon belül, írásban véleményt ad arról, hogy az egészségkárosodás várhatóan véglegessé válik-e és végle- gessé válása esetén eléri-e a III.2.4–III.2.5. bekezdés alapján az 50%-os mértéket. Ha a biztosító orvosának véleménye alapján a biztosítási esemény bekövetkezése várható, a biztosító a III.5.2. pont alapján szolgáltatást teljesít. A biztosító által teljesítendõ szolgáltatási összeg kiszámítására vonatkozóan a baleset idõpontja irányadó.
2.8. Amennyiben a biztosító orvosának véleménye alapján a maradandó egészségkárosodás várhatóan nem válik véglegessé, illetve annak mértéke nem éri el a III.2.4–III.2.5. bekezdés szerinti 50%-os mérté- ket, a biztosítottnak joga van biztosítási eseményenként, a kockázat- viselés tartama alatt, a bejelentett baleset napjától számított 2 évig, évenként egy alkalommal a maradandó egészségkárosodás orvosi megállapítását kérni, feltéve, hogy a biztosított egészségkárosodásá- nak mértéke a biztosító orvosának véleményadása óta változott. A biztosított ismételt szolgáltatási igény bejelentésével és megfelelõ ke- zelés ellenére kialakult állapotváltozást igazoló orvosi iratainak benyúj- tásával kezdeményezheti a maradandó egészségkárosodás megálla- pítását. Ha a biztosító orvosának véleménye alapján a maradandó egészségkárosodás a III.2.4–III.2.5. bekezdés szerint várhatóan eléri az 50%-os mértéket, a biztosító által teljesítendõ szolgáltatási összeg kiszámítására vonatkozóan ebben az esetben is a baleset idõpontja irányadó.
2.9. Amennyiben a biztosítási esemény bekövetkezésekor a már meglévõ sérülés, egészségkárosodás (a továbbiakban: meglévõ egészségká- rosodás) közrehatott az 50%-ot elérõ mértékû baleseti eredetû mara- dandó egészségkárosodás kialakulásában, a biztosító a maradandó egészségkárosodás fokát a meglévõ egészségkárosodás mértékével csökkenti.
3. Végleges, 100%-os munkaképesség-csökkenés meghatározása
egyik szem látóképességének teljes elvesztése, amennyiben a biztosított a másik szem látóképességét már a biztosítási esemény bekövetkezte elõtt elvesztette | 65% | 4. |
mindkét fül hallóképességének teljes elvesztése | 60% | |
Egyik fül hallóképességének teljes elvesztése | 15% | |
egyik fül hallóképességének teljes elvesztése, amennyiben a biztosított a másik fül hallóképességét már a biztosítási esemény bekövetkezte elõtt elvesztette | 45% | |
A szaglóérzék teljes elvesztése | 10% | |
Az ízlelõképesség teljes elvesztése | 5% |
Biztosítási esemény a kockázatviselés tartama alatt bekövetkezett, a kockázatviselés kezdetéhez képest elõzmény nélküli, váratlan beteg- ség, baleset, egészségi állapotromlás, testi vagy szellemi fogyatko- zás, melynek következtében a biztosítottnál 100%-os mértékû munka- képesség-csökkenést (OOSZI I., II. rokkantsági csoportok) állapítanak meg orvosszakértõi határozatban, feltéve, hogy a munkaképesség- csökkenés orvosszakértõi megállapítását az ilyen eljárás lefolytatására jogosult orvosszakértõi intézetnél – így különösen az Országos Or- vosszakértõi Intézetnél, MÁV Orvosszakértõi Intézetnél – a kockázat- viselés tartama alatt kezdeményezik.
A biztosítási esemény bekövetkezésének idõpontja
A biztosítási esemény bekövetkezésének idõpontja:
a) a biztosított halála esetében a halál bekövetkezésének idõpontja;
b) a biztosított maradandó egészségkárosodása esetében a baleset idõpontja;
c) a biztosított végleges, 100%-os munkaképesség-csökkenése ese- tén az az idõpont, amikor a munkaképesség-csökkenés megál- lapítását az orvosszakértõi intézetnél kezdeményezik.
5. A biztosító szolgáltatása
5.1. A biztosított halála esetén a biztosító szolgáltatása az ajánlaton – vagy ha a biztosító kötvényt állított ki, akkor a halál idõpontjában hatályos kötvényen – szereplõ biztosítási összegnek megfelelõ szolgáltatási összeg.
5.2. A biztosított balesetbõl eredõ, 50%-os mértéket meghaladó, mara- dandó egészségkárosodása esetén a biztosító szolgáltatása az aján- laton – vagy ha a biztosító kötvényt állított ki, akkor a baleset idõpont- jában hatályos kötvényen – szereplõ biztosítási összegnek megfelelõ szolgáltatási összeg.
5.3. A biztosított végleges, 100%-os munkaképesség-csökkenése esetén a biztosító szolgáltatása az ajánlaton – vagy ha a biztosító kötvényt állí- tott ki, akkor a III.4.c) pont szerinti idõpontban hatályos kötvényen – szereplõ biztosítási összegnek megfelelõ szolgáltatási összeg.
6. A biztosítási esemény és a szolgáltatási igény bejelentésének határideje
6.1. A biztosítási eseményt és a szolgáltatási igényt a biztosítási esemény bekövetkeztétõl számított 15 napon belül írásban kell bejelenteni a biztosítónál.
6.2. A biztosított köteles a biztosítási szerzõdéssel kapcsolatban keletke- zett, minden – a biztosító szolgáltatásának teljesítése szempontjából lényeges – okiratot, azok kézhezvételét követõ 15 napon belül a bizto- sító részére benyújtani.
7. A biztosító teljesítése
7.1. A biztosító a szerzõdés alapján a biztosítási esemény bekövetkezése esetén a III.5. pontban meghatározott szolgáltatás teljesítésére köte- lezi magát.
7.2. A biztosító a hozzá bejelentett szolgáltatási igénnyel kapcsolatban az igény elbírálásához szükséges valamennyi irat beérkezését követõ 15 napon belül teljesít szolgáltatást.
7.3. Abban az esetben, ha a biztosító által kért dokumentumokat felhívás ellenére nem vagy újból hiányosan nyújtják be, a biztosító a szolgál- tatási igényt elutasíthatja, illetõleg azt a rendelkezésre álló dokumen- tumok alapján bírálja el.
8. A teljesítéshez szükséges dokumentumok
8.1. A szolgáltatási igény elõterjesztésekor minden esetben be kell nyújtani a biztosító által rendelkezésre bocsátott, hiánytalanul kitöltött szolgál- tatási igénybejelentõt.
8.2. Halál esetén be kell nyújtani továbbá:
a) a halottvizsgálati bizonyítvány másolatát;
b) a biztosított halotti anyakönyvi kivonatának másolatát.
8.3. A biztosított halálát okozó betegség kezdeti idõpontjának és lefolyá- sának, valamint a halál közelebbi körülményeinek tisztázásához szük- séges iratokat (kezelõorvosi igazolás, zárójelentés, kórbonctani lelet stb.);
8.4. Külföldön bekövetkezett halál esetén a halál körülményeirõl a külföldi hatóság által kiállított okirat hiteles magyar fordítását.
8.5. Amennyiben a biztosítási eseménnyel kapcsolatban hatósági eljárás indult, az eljárást befejezõ határozat másolatát, feltéve, hogy az a jog- alap vagy az összegszerûség megállapításához szükséges (így külö- nösen az eljárást megtagadó vagy megszüntetõ határozatot, illetve a jogerõs bírósági határozatot).
8.6. Baleset esetén be kell nyújtani továbbá – amennyiben ilyen készült – a baleseti jegyzõkönyv másolatát; közlekedési baleset esetén be kell nyújtani a rendõrségi jegyzõkönyv másolatát.
8.7. Baleset miatti egészségkárosodás esetén be kell nyújtani továbbá a biztosítási eseménnyel kapcsolatos, a balesettõl a szolgáltatási igény bejelentéséig született összes orvosi dokumentum másolatát.
8.8. Végleges munkaképesség-csökkenés (TB I., II.) esetén be kell nyúj- tani továbbá:
a) Az Országos Orvosszakértõi Intézet rokkantsági határozatát (a to- vábbiakban: orvosszakértõi határozat);
b) A munkaképesség-csökkenés megállapítására jogosult szerv ál- tal rendszeresített nyomtatványok, határozatok, orvosi indoklások másolatát (OOSZI szakvélemény).
IV. A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesítése alól, a kockázatviselésbõl kizárt események
1. A biztosító mentesülése
1.1. A biztosító – a halál esetén fizetendõ térítést kivéve – mentesül a szol- gáltatás teljesítése alól, amennyiben bizonyítja, hogy a biztosítási ese- ményt a biztosított jogellenesen, szándékosan vagy súlyosan gondat- lanul okozta.
1.2. A biztosított súlyosan gondatlanul jár el különösen, ha
a) a biztosítási esemény bekövetkezésében a biztosított rendszeres alkoholfogyasztása, illetve a biztosított kábítószer-fogyasztása, kábító hatású anyag vagy gyógyszer szedése következtében tör- tént, kivéve, ha ez utóbbiakat a biztosított esetében a kezelõorvos elõírására, az elõírásnak megfelelõen alkalmazták;
b) a baleset idején alkoholos állapotban volt, illetõleg kábítószer vagy kábító hatású anyag hatása alatt állt és ez a tény a baleset bekö- vetkeztében közrehatott. Ha történt véralkohol vizsgálat, alkoholos állapotnak tekintendõ a 1,5‰-et meghaladó, gépjármûvezetés közben a 0,8‰-et meghaladó mértékû véralkohol-koncentráció;
c) olyan gépjármûvet vezetett, amelynek nem volt érvényes forgalmi engedélye vagy amelynek vezetéséhez szükséges érvényes ve- zetõi engedéllyel nem rendelkezett és ez a tény a baleset bekö- vetkeztében közrehatott;
d) a biztosítási esemény bekövetkezése okozati összefüggésben áll azzal, hogy a szerzõdõ, illetve a biztosított a biztosítási esemény idõpontjában legalább két közlekedésrendészeti szabályt meg- szegett;
e) a munkáltató biztosította az egészséges és biztonságos munka- végzés feltételeit és a szerzõdõ, illetve a biztosított – neki felróha- tóan – munkavégzése során legalább két munkavédelmi szabályt megszegett, és a szabályok be nem tartása a biztosítási ese- mény bekövetkezésében közrehatott.
1.3. A biztosított a biztosítási esemény bekövetkeztekor úgy köteles eljárni, ahogy az az adott helyzetben általában elvárható, ennek megfelelõen haladéktalanul orvosi segítséget kell igénybe vennie és az eljáró orvos elõírásainak a gyógyító eljárás befejezéséig folyamatosan eleget kell tennie. Mentesül a biztosító a biztosítási összeg kifizetése alól annyi- ban, amennyiben a biztosított e kötelezettségének nem tett eleget. Ez a rendelkezés nem befolyásolja a biztosított szabad orvosválasztási jogát.
1.4. A biztosító a halál esetén fizetendõ térítés tekintetében mentesül a biztosítási összeg kifizetése alól, amennyiben
a) a biztosított a kedvezményezett szándékos magatartása követ- keztében vesztette életét;
b) a biztosított szándékosan elkövetett súlyos bûncselekménye foly- tán vagy azzal összefüggésben hunyt el;
c) ha a biztosított a szerzõdés megkötésétõl számított két éven belül elkövetett öngyilkossága vagy öngyilkossági kísérlete következté- ben vesztette életét – akkor is, ha az öngyilkosságot a biztosított zavart elme- és tudatállapotban kísérelte meg.
1.5. A felsorolt körülmények valóságnak megfelelõ voltát annak kell bizo- nyítania, aki azokra hivatkozik.
2. A kockázatviselésbõl kizárt események
2.1. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki azokra az eseményekre, amelyek oka egészben vagy részben:
a) HIV-fertõzés;
b) ionizáló sugárzás;
c) nukleáris energia;
d) háború, harci cselekmények, idegen hatalom ellenséges cselekede- tei, zavargások, kormány elleni puccs vagy puccskísérlet, zendülés, polgárháború, forradalom, lázadás, tüntetés, felvonulás, sztrájk, ter- rorcselekmény, munkahelyi rendbontás, határvillongások, felkelés. Jelen feltétel alkalmazása szempontjából terrorcselekménynek minõsül, különösen az olyan erõszakos, erõszakkal fenyegetõ, az emberi életre, a materiális, immateriális javakra vagy az infrastruk- túrára veszélyes cselekmény, amely vagy politikai, vallási, ideoló- giai, etnikai célok mellett foglal állást vagy valamely kormány befo- lyásolására vagy a társadalomban, illetve annak egy részében va- ló félelemkeltésre irányul, illetve arra alkalmas.
A biztosító kockázatviselése a jelen d) pontban foglaltakkal ellentétben kiterjed a biztosított egészségi állapotában bekövetkezõ olyan károso- dásokra, amelyek a biztosítottnak a sztrájk, illetve felvonulás hatályos magyar jogszabályok rendelkezéseinek megfelelõen elõre bejelentett és lebonyolított eseményein való aktív részvétele kapcsán keletkez- nek, abban az esetben, ha a biztosított a kár megelõzésére és enyhí- tésére vonatkozó kötelezettségének eleget tett.
2.2. A biztosító kockázatviselése a haláleseti szolgáltatás tekintetében nem terjed ki a biztosító kockázatviselésének tartama alatt bekövetke- zett biztosítási eseményre, ha
a) az kábítószer-fogyasztás, kábító hatású anyag vagy gyógyszer szedésével okozati összefüggésben következett be, kivéve, ha ez utóbbiakat kezelõorvos elõírására, az elõírásnak megfelelõen al- kalmazták,
b) a biztosított érvényes vezetõi engedély vagy érvényes forgalmi engedély nélkül vezetett gépjármûvet és egyúttal egyéb közleke- dési szabályokat is megszegett és a biztosítási esemény ezzel okozati összefüggésben következett be,
c) a biztosított a biztosítási esemény idõpontjában alkoholos állapot- ban vezetett gépjármûvet és egyúttal egyéb közlekedési szabályt is megszegett, és a biztosítási esemény ezzel okozati összefüg- gésben következett be.
2.3. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki azokra az eseményekre, amelyek oka részben vagy egészben a biztosított olyan betegsége, amely a biztosító kockázatviselése elõtti három évben bizonyíthatóan fennállott és amelyet a kockázatviselést megelõzõ három éven belül kórisméztek vagy ez idõ alatt gyógykezelést igényelt.
2.4. Nem terjed ki a biztosító kockázatviselése azokra az eseményekre sem, amelyek oka részben vagy egészben a biztosítottnak a biztosító kockázatviselését megelõzõen megállapított maradandó egészségká- rosodása.
2.5. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki azokra a biztosítási esemé- nyekre, amelyek okozati összefüggésben vannak a biztosított IV.2.6. bekezdésben meghatározott sporttevékenységével.
2.6. Sporttevékenységek:
Autó-motor sportok: versenyzés gépkocsival, motorkerékpár sport, rally, motocross, ügyességi versenyek gépkocsival, go-kart sport, auto-crash (roncsautó) sport, motorcsónak sport.
Repülõsportok: sportrepülés, ejtõernyõs ugrás, vitorlázó és motoros repülés, sárkány és ultrakönnyû repülés, paplanrepülés, hõlégballo- nozás.
Egyéb: búvárkodás légzõkészülékkel 40 m alá; félkezes, illetve nyílt- tengeri vitorlázás, vadvízi evezés; hegymászás, illetve sziklamászás az
V. foktól; magashegyi expedíció; barlangászat; barlang expedíció.
V. Eljárás véleménykülönbség esetén
1. Amennyiben a kedvezményezett a biztosító által megállapított szolgál- tatás mértékét nem fogadja el, írásban kérheti a szolgáltatási összeg felülbírálását.
2. Amennyiben ez a felülbírálat orvosszakértõi kérdésre vonatkozik, a biztosított és a kedvezményezett írásban másodfokú orvosszakértõi eljárás lefolytatását kezdeményezheti, amelyet a biztosító orvosszak- értõje végez el.
3. A másodfokú orvosszakértõi eljárás költségeit a biztosító viseli.
VI. A panaszok bejelentése – panaszfórum
1. A szerzõdéssel kapcsolatban felmerült panaszokat írásban, a biztosí- tónál lehet bejelenteni: Generali-Providencia Biztosító Rt., Ügyfélkap- csolatok csoportja, 1066 Budapest, Teréz krt. 42–44.
2. A biztosító köteles a panaszokat, bejelentéseket kivizsgálni és a vizs- gálata eredményérõl a panaszosnak 15 napon belül írásban tájékoz- tatást adni.
VII. Egyéb rendelkezések
1. A jognyilatkozatok (bejelentések, értesítések) hatályosságának feltételei
1.1. A biztosító a hozzá eljuttatott ajánlatokat, jognyilatkozatokat, bejelenté- seket csak akkor köteles hatályosnak tekinteni, ha azokat írásban jut- tatták el hozzá. A biztosító nyilatkozatait szintén írásban juttatja el a szerzõdésben érdekelt személyeknek.
1.2. Amennyiben a biztosító a jognyilatkozatot a szerzõdõnek, a biztosított- nak vagy egyéb jogosultnak az általa ismert utolsó címére ajánlott le- vélben küldi, az abban az idõpontban tekintendõ megérkezettnek, amikor azt a címzés helyén átvették.
2. Adatok titkosítására vonatkozó szabályok
2.1. A jelen szerzõdés teljesítése során a biztosító tudomására jutott vala- mennyi információ és adat biztosítási és üzleti titkot képez, ide értve a személyhez fûzõdõ jogokat érintõ adatokat is. A biztosító a rendelke- zésére bocsátott anyagokat, adatokat, dokumentumokat, informá- ciókat, stb. a szerzõdés keretén kívül nem használhatja fel, azokat a szerzõdõ érdekeit sértõ vagy veszélyeztetõ módon nem kezelheti, harmadik fél számára semmilyen formában nem szolgáltathatja ki, ki- véve, ha ehhez a szerzõdõ elõzetesen írásban hozzájárulását adta.
2.2. A titoktartási kötelezettség a biztosítót idõbeli korlátozás nélkül terheli, mind a biztosítási, mind az üzleti titok tekintetében. Biztosító köteles megtéríteni azt a vagyoni és nem vagyoni kárt, amelyet a fentiekben meghatározott titokvédelmi kötelezettség megszegésével okoz.
3. Kockázatviselés tartama a szerzõdés megszûnése esetén
Jelen szerzõdés alapján biztosítottnak tekintendõ személyek vonatko- zásában a biztosítási védelem legkésõbb a biztosítási díjjal fedezett idõszak utolsó napján megszûnik.
VIII. Elévülés
A biztosítási szerzõdés alapján érvényesíthetõ igények elévülési ideje két év.
Záradék
450. sz. záradék
Adatvédelem, titoktartási kötelezettség alóli felmentés
A szerzõdõ felhatalmazza a biztosítót, hogy a szerzõdés megkötésével, fenntartásával és a biztosító szolgáltatásával összefüggõ adatokat, beleért- ve a biztosított egészségi állapotára vonatkozó adatokat is, a biztosító be- szerezze és nyilvántartsa, és ebben a körben felhasználja. Egyúttal felmen- tik az ezen adatokat szolgáltató és a biztosított adatait kezelõ intézménye- ket (pl. kórházakat), illetve személyeket (pl. orvosokat) a titoktartási kötele- zettség alól, továbbá hozzájárulnak ahhoz, hogy a szolgáltatási igény elbí- rálásához a biztosító beszerezze a vele megbízási (kiszervezési) szerzõdé- ses jogviszonyban álló személyek szakvéleményét, amelyhez a biztosító a biztosított egészségi állapotára vonatkozó adatokat e személyeknek átad- hatja.