Generali Biztosító Zrt. • Levelezési cím: 7602 Pécs, Pf. 888 • Telefonos ügyfélszolgálat: +36 1 452 3333 • generali.hu
Generali Company Care egészségbiztosítás összegbiztosításokra vonatkozó különös feltételei (GCC-ÖB/02016)
Generali Biztosító Zrt. • Levelezési cím: 7602 Pécs, Pf. 888 • Telefonos ügyfélszolgálat: x00 0 000 0000 • xxxxxxxx.xx
Jelen különös feltételek a Generali Biztosító Zrt. (továbbiakban: bizto- sító) Generali Company Care egészségbiztosítási szerződéseinek összegbiztosításokra vonatkozó biztosítási kockázatára érvénye- sek feltéve, hogy a szerződést jelen különös feltételekre hivatkozással kötötték.
A különös feltételekben nem szabályozott kérdésekben a Generali Company Care egészségbiztosítás általános szerződési feltételek (GCC-ÁSZF/02016) (a továbbiakban: általános feltételek) az irányadóak.
I. Biztosítási esemény
I.1. 30%-ot elérő baleseti eredetű maradandó egészségkárosodás
I.1.1. Biztosítási esemény az a kockázatviselés tartama alatt bekövet- kezett baleset (általános feltételek VII.5), melynek következtében a biztosított 30%-ot elérő mértékű maradandó egészségkárosodást szenved.
I.1.2. Egészségkárosodásnak tekintendő az olyan testi és/vagy szelle- mi működőképesség-csökkenés, mely a szokásos életvitelt kor- látozza.
I.1.3. Maradandó az egészségkárosodás akkor, ha az orvosilag kiala- kultnak, stabilnak tekinthető. Ha az egészségkárosodás mértéke még folyamatosan változik, de a baleset napjától számított 2 év el- telt, akkor a baleset napjától számított 2 év letelte után a biztosító orvosszakértője megállapítja az igazolhatóan fennálló egészség- károsodás mértékét, melyet a biztosító a szolgáltatási kötelezett- sége és a szolgáltatás mértéke szempontjából a baleset következ- ményeként kialakult maradandó egészségkárosodásnak tekint.
A maradandó egészségkárosodás megállapítása során a munka- képesség megváltozása, és/vagy a sporttevékenység abbahagyá- sának kényszere nem irányadó. A baleset következtében kialakuló hátrányos esztétikai következmények és egyéb (szociális, anyagi, stb.) hátrányok önmagukban nem képezhetik maradandó egész- ségkárosodásra vonatkozó szolgáltatási igény alapját.
I.1.4. A biztosítási esemény időpontja a baleset időpontja.
I.2. Csonttörés
I.2.1. Biztosítási esemény az a kockázatviselés tartama alatt bekövet- kezett baleset (általános feltételek VII.5.), melynek következtében a biztosított csonttörést, csontrepedést szenved. Jelen különös feltételek szempontjából a fogtörés nem minősül csonttörésnek.
I.2.2. A biztosítási esemény időpontja a baleset időpontja.
I.3. Kórházi egyösszegű térítés 8 nap önrésszel
I.3.1. Biztosítási esemény a kockázatviselés kezdetéhez képest előz- mény nélküli, váratlan betegség vagy baleset (általános feltételek VII.5), melynek következtében a biztosított kórházi (általános felté- telek VII.5.) fekvőbeteg-ellátásban részesül, ha az orvosilag szük- séges.
Nysz.: 18544
I.3.2. Jelen biztosítás szempontjából kórházi fekvőbeteg-ellátásban ré- szesül az a személy, akit orvosi ellátás igénybevétele céljából, a kórházba több napra szólóan úgy vesznek fel, hogy a személy a kórházi felvétel és elbocsátás napja között minden éjszakát a kór- házban tölt az orvosi ellátással összefüggésben. A kórházi felvétel több napra szól, ha a kórházból való elbocsátás későbbi napon történt, mint a kórházi felvétel. A kórházi fekvőbeteg-ellátás ese- tén a biztosító szolgáltatása szempontjából a kórházi ellátás első napja a kórházi felvétel napja, a kórházi ellátás utolsó napja a kór- házból történő elbocsátás napja.
I.3.3. A biztosítási esemény időpontja a biztosított betegség miatti kór- házi fekvőbeteg-ellátása esetén a kórházi ellátás első napja, a biz- tosított baleset miatti kórházi fekvőbeteg-ellátása esetén a baleset időpontja.
I.4. 40 elemű kiemelt kockázatú betegségek
I.4.1. Biztosítási esemény az alábbiakban felsorolt, az I.4.2. pontban definiált, a kockázatviselés tartama alatt bekövetkezett, a koc- kázatviselés kezdetéhez képest előzmény nélküli, váratlan be- tegség, illetve a kockázatviselés kezdetéhez képest előzmény nélküli, váratlan alapbetegség miatt szükséges kezelés vagy műtét.
1) szívizomelhalás (szívinfarktus),
2) rosszindulatú daganatos betegség,
3) agyi érkatasztrófa,
4) krónikus veseelégtelenség,
5) szívkoszorúérműtét,
6) szervátültetés,
7) AIDS
8) jóindulatú daganatos betegség
9) pacemaker-defibrillátor beültetés
10) coronaria sclerosis
11) coronaria bypass műtét
12) szívbillentyű műtét
13) cardiomyopathia
14) koponyaér műtét
15) nyitott mellkasi aorta és/vagy hasi aorta műtét
16) aorto-bifemoralis bypass műtét
17) Alzheimer-kór
18) Parkinson-kór
19) sclerosis multiplex
20) hallás elvesztése
21) látás elvesztése
22) beszédkészség elvesztése
23) aplasztikus anaemia
24) haemofilia
25) Osler kór
26) hepatitis C vírusfertőzés
27) súlyos égés
28) colitis ulcerosa
29) familiáris poliposis
30) Crohn betegség
31) vékonybél műtét
32) nephrostoma kialakítása
33) végstádiumú tüdőbetegség
34) rheumatoid arthritis
35) spondylitis ankylopoetica (Bechterew kór)
36) amputáció
37) arcidegbénulás
38) nyelőcsőszűkület
39) constrictiv pericarditis
40) krónikus szerzett gyulladásos bőrbetegség
I.4.2. Jelen különös feltételek vonatkozásában az I.4.1. pontban felso- rolt betegségek definíciói a következőek:
1) A szívizomelhalás (szívinfarktus) a szívizomzat bizonyos ré- szének elhalása, melynek oka az elhalt terület vérellátásának hirtelen kialakuló elégtelensége. Jelen különös feltételek szem- pontjából csak azok a kóros állapotok tekinthetők szívizomel- halásnak, ahol a sérült terület kiterjedése olyan mértékű, amely a szokásos EKG regisztrációs technikákkal is észlelhető kóros Q-hullám kialakulását okozza.
Biztosítási esemény időpontja: a betegség bekövetkezésé- nek a kezelőorvos által megállapított időpontja.
2) Rosszindulatú daganatos betegség esetén a szövettani atí- pia jeleit mutató sejtek (rosszindulatú sejtek) kontrollálatlan
szaporodása áll fenn, melynek során a rosszindulatú sejtek a szövethatárokat áttörve terjeszkednek (invázió) és fennáll a rosszindulatú sejtek távoli szervekben való megtelepedésé- nek, szaporodásának és a szerv inváziójának lehetősége (me- tasztázis).
Jelen különös feltételek szerint a rosszindulatú betegségek csoportjába a vérképző szövetek rosszindulatú daganatai (le- ukémiák), a retikuloendoteliális és nyirokrendszerből kiinduló daganatok (limfómák), a rosszindulatú plazmasejt-rendelle- nességek (plazmasejtes mieloma) is beletartoznak.
A biztosító kockázatviselése nem terjed ki a rosszindulatú daganatok alábbi csoportjaira:
– rákelőző (precarcinóma) állapotok,
– a környezetet el nem árasztó (in situ) daganatok,
– a bőrrák, kivéve a festékes anyajegyek rosszindulatú da- ganatait (melanoma malignum),
– a HIV pozitív diagnózis mellett fellépő bármely daganat. Biztosítási esemény időpontja: a betegség diagnosztizálá- sának időpontja.
3) Agyi érkatasztrófa az a koponyán belüli érben kialakuló kó- ros állapot (érfalszakadás, teljes- vagy részleges érelzáródás trombózis vagy embólia következtében), melynek folytán a központi idegrendszernek az ér által ellátott területei elhalá- sa, infarktusa és maradandó szervi, idegrendszeri károsodása (úgynevezett góctünet) alakul ki, azaz a károsodást jelző fizi- kális tünetek az érkatasztrófa fellépését követő 30 nap után is egyértelműen kimutathatók. Az általános feltételek VII.5. bekezdése szerinti balesettel okozati összefüggésben lévő érkatasztrófákra a biztosítás nem terjed ki.
Az érkatasztrófa tényét, a maradandó neurológiai deficit té- nyét és a kettő közötti okozati összefüggés tényét a biztosító orvosa vagy az általa kijelölt konziliárius állapítja meg.
Biztosítási esemény időpontja: a betegség bekövetkezésé- nek időpontja feltéve, hogy a maradandó szervi idegrendszeri károsodást jelző fizikális tünetek a betegség fellépését követő 30 nap után is egyértelműen kimutathatók.
4) Krónikus veseelégtelenség azon formája, ha mindkét vese működése visszafordíthatatlanul csökkent és ez a csökkenés olyan mértékű, hogy az állapot művesekezelés vagy veseátül- tetés nélkül az élettel nem összeegyeztethető és a biztosított a dialízis kezdetétől számított legalább 60 napig dialíziskezelés- re szorul.
Biztosítási esemény időpontja: a dialíziskezelés első napja feltéve, hogy a biztosított a dialízis kezdetétől számított lega- lább 60 napig dialíziskezelésre szorul.
5) Szívkoszorúér-műtét az a nyitott mellkasi beavatkozás, melynek célja két vagy több ér koszorúérfestéssel igazolt szű- kületének vagy elzáródásának megszüntetése a beteg érsza- kasz eltávolítása és annak a szervezet más részéből származó érrel való pótlása vagy a beteg érszakasz ép artériával történő áthidalása által.
Biztosítási esemény időpontja: a műtét időpontja.
6) Szervátültetés az a műtéti beavatkozás, melynek során a szervet kapó (recipiens) testébe más szervezetéből (donor) szív, szív-tüdő komplexum, tüdő, máj vagy vese kerül átülte- tésre. Szövet- és sejtátültetés nem fedi a szervátültetés fogal- mát, emiatt a hasnyálmirigy-, bőr- és csontátültetés, transzfú- zió nem biztosítási esemény.
Biztosítási esemény időpontja: a műtét időpontja.
7) AIDS az az állapot, amelyben a HIV fertőzött vérében a CD4+ (limfociták) sejtek száma tartósan 200/μl alatt marad és oppor- tunista – az emberben meglévő, egyébként ártalmatlan kór- okozók okozta – fertőzés lép fel.
Biztosítási esemény időpontja: a betegség megállapításá- nak időpontja.
8) Jóindulatú daganatos betegség az a fejlett diagnosztikai módszerrel (CT/MR) jóindulatúnak igazolt agy vagy gerincvelő daganat, amely gyógykezelésének befejezését követő 6 hó- nap elteltével is az egyik testfél teljes bénulását eredményezi. Biztosítási esemény időpontja: a diagnózist megállapító di- agnosztikai eljárás időpontja.
9) Pacemaker-defibrillátor beültetés az ingerületvezetési zavar és kamrafibrilláció miatt szükséges végleges pacemaker és defibrillátor beültetés.
Biztosítási esemény időpontja: a végleges pacemaker-defib- rillátor beültetésének időpontja.
10) Coronaria sclerosis a koszorúserek háromért érintő olymér- tékű szűkülete, mely szívkatéteres eljárással igazoltan revas- cularisaciot tenne szükségessé, azonban a bal szívkamrát ellátó fő koszorúsér (LAD) az orvosi dokumentáció alapján semmilyen beavatkozásra és műtétre nem alkalmas. Biztosítási esemény időpontja: szívkatéterezés napja.
11) Coronaria bypass műtét a koszorúserek azon nyitott mellkasi műtéte minősül, melynek során mind a három fő koszorúsér áthidaló műtétjét egyidejűleg elvégezték, és a műtét után a bal szívkamrát ellátó fő koszorúsér (LAD) ágon legalább 50%-os szűkület maradt vissza, és ezt a műtétet követően fennmaradt szűkületet a műtét elvégzése után legalább 6 hónapon túl el- végzett szívkatéteres vizsgálattal igazolták, valamint ezen szív- katéteres vizsgálatot legalább 30 nappal követő kardiológiai szakvizsgálat dokumentációja alapján további beavatkozással sem érhető el 50%-os szűkületnél jobb eredmény. Biztosítási esemény időpontja: a műtét időpontja.
12) Szívbillentyű műtét az a mellkas megnyitásával járó extra- corporalis („szívmotor”) keringésfenntartás mellett végzett szívműtét minősül, melynek során billentyű plasztika és/vagy billentyűcsere történik, és melyet követően a biztosított a mű- tétet követő 30. napon túl is kardiológiai ellenőrzés alatt áll. Biztosítási esemény időpontja: a műtét időpontja.
13) Cardiomyopathia az a szívizom megbetegedés minősül, melynek során a szív teljesítménye (EF) legalább 6 hónapon keresztül, kezelés mellett, folyamatosan a 20 %-ot nem halad- ja meg.
Nem minősül biztosítási eseménynek az alkohol-, valamint drogfogyasztás következtében kialakuló cardiomyopathia.
Biztosítási esemény időpontja: a betegség diagnosztizálásá- nak időpontja.
14) Koponyaér műtét az agykoponya megnyitásával járó, beteg- ség miatt szükségessé váló agyi vagy agyburki ér műtéte. Nem minősül biztosítási eseménynek a baleset miatt szüksé- gessé váló, továbbá a kizárólag koponyaűri nyomás csökken- tésére szolgáló műtét.
Biztosítási esemény időpontja: a műtét időpontja.
15) Nyitott mellkasi aorta és/vagy hasi aorta műtét a mellkas és/vagy hasüreg megnyitásával járó, betegség miatt elvégzett műtét minősül.
Nem minősül biztosítási eseménynek a baleset miatt szüksé- gessé váló műtét.
Biztosítási esemény időpontja: a műtét időpontja.
16) Aorto-bifemoralis bypass műtét a mindkét combverőéren egy beavatkozás során, érszűkület miatt elvégzett bypass mű- tét minősül.
Nem minősül biztosítási eseménynek a kockázatviselés kez- detét követő 6 hónapon belül megállapított érelmeszesedés által okozott combverőér szűkület miatti műtét, továbbá az ér- katéteres technikával elvégzett beavatkozás.
Biztosítási esemény időpontja: a műtét időpontja.
17) Alzheimer-kór az a súlyossági fokú neurológiai megbetege- dés minősül, amely a mentális képességek fokozatos rom- lásával, viselkedési zavarral, elbutulást követően kialakuló biológiai leépüléssel jellemezhető, és amely következtében az Orvosszakértői Intézet szakvéleménye kizárólag ezen be- tegségből kifolyólag 49 %-ot meghaladó egészségkárosodást állapít meg.
Biztosítási esemény időpontja: Orvosszakértői Intézet szak- véleményének a kelte.
18) Parkinson-kórnak az a súlyossági fokú progresszív neuroló- giai megbetegedés minősül, amelyet nem akaratlagos moz- gások jellemeznek, melyek remegésben, izomfeszülésben, mozgások meglassulásában, egyensúlyzavarban nyilvánul-
nak meg; és amely következtében az Orvosszakértői Intézet szakvéleménye kizárólag ezen betegségből kifolyólag 49 %-ot meghaladó egészségkárosodást állapít meg.
Nem minősül biztosítási eseménynek a Parkinson syndroma- ként megjelölt betegség (pl. gyógyszerek, toxikus ártalmak, arteriosclerosis által okozott).
Biztosítási esemény időpontja: Orvosszakértői Intézet szak- véleményének a kelte.
19) Sclerosis multiplex az a súlyossági fokú demyelinizációs, progrediáló neurológiai és pszichés tüneteket okozó megbe- tegedés minősül, amely következtében az Orvosszakértői In- tézet szakvéleménye kizárólag ezen betegségből kifolyólag 49
%-ot meghaladó egészségkárosodást állapít meg. Biztosítási esemény időpontja: Orvosszakértői Intézet szak- véleményének a kelte.
20) Hallás elvesztése a betegség vagy baleset következtében mindkét fülön kialakult, végleges, sem műtéttel, sem segéd- eszközzel nem korrigálható, legalább 6 hónapon keresztül folyamatosan fennálló, mindkét fülön legalább 91 Db-es hal- láscsökkenés minősül.
Biztosítási esemény időpontja: a hallás mindkét fülön törté- nő elvesztését megállapító, állapotát véglegesnek tekintő, au- diogrammos vizsgálati eredményt is rögzítő fül-, orr- gégészeti szakorvosi vizsgálati dokumentum dátuma.
21) Látás elvesztése abban az esetben következik be, amikor mindkét szem látása betegség vagy baleset következtében visszafordíthatatlanul, legalább 6 hónapja fennállóan, korrek- cióval sem javítható módon oly mértékben megromlott, hogy a látótér kiesés miatt a megmaradt látótér egyik szemen sem éri el a 10%-ot, és/vagy a látásélesség-romlás következtében mindkét szem csak kézmozgást észlel, vagy a látótérkiesés és a látásélesség-romlás együttes következtében is a látásé- lesség csökkenés (LÉCS) 100 %, és az Orvosszakértői Intézet szakvéleménye az előzőket alátámasztja.
Biztosítási esemény időpontja: a biztosítási eseményt alátá- masztó, és állapotát véglegesnek leíró szemészeti szakorvosi vizsgálati dokumentum dátuma.
22) Beszédkészség elvesztése abban az esetben következik be, ha a korábban ép beszédkészség teljesen és véglegesen, segédeszköz alkalmazásával sem korrigálható módon, oly mértékben károsodik, hogy legalább 6 hónapja fennállóan, a kommunikációhoz szükséges hangerő és a beszéd-artikuláció hiánya miatt értelmes szavak kiejtése nem megoldható, és ezt az Orvosszakértői Intézet szakvéleménye is alátámasztja. Nem minősül biztosítási eseménynek a pszichiatriai ok miatt kialakult beszédkészség elvesztése.
Biztosítási esemény időpontja: az Orvosszakértői Intézet szakvéleményének a kelte.
23) Aplasztikus anaemia abban az esetben következik be, ha a betegséget csontvelővizsgálat alapján haematológiai szak- vélemény támasztja alá, és a kezelés során már legalább 1 éve, havi rendszerességgel legalább 4 egységnyi transzfúzióra (vérpótlás) kerül sor. Az egyéb betegségek, balesetek miatt adott vérkészítmény ezen mennyiségbe nem számítódik bele. Biztosítási esemény időpontja: a biztosítási esemény meg- határozása szerint adott első transzfúzió napja.
24) Haemofilia abban az esetben következik be, ha már legalább 1 éve haemofilia miatti folyamatos faktorpótlásra van szükség és a hiányzó véralvadási faktor az élettani érték 1%-a alatt van. Nem minősül biztosítási eseménynek a bármely vérzésve- széllyel járó beavatkozás/műtét, vagy egyéb betegség miatt szükséges, illetve nem folyamatosan adott faktorpótlás. Biztosítási esemény időpontja: a biztosítási esemény meg- határozása szerint adott első faktorpótlás napja.
25) Osler kór abban az esetben minősül biztosítási esemény- nek, ha a betegséget szakorvosi vizsgálat szakvéleményei támasztják alá, és ezen betegség miatt már legalább 1 éve, havi szinten átlagosan legalább 4 egységnyi transzfúzióra (vér- pótlás) kerül sor. Az egyéb betegségek, balesetek miatt adott vérkészítmény ezen mennyiségbe nem számítódik bele.
Biztosítási esemény időpontja: a biztosítási esemény feltételei szerint adott első transzfúzió napja.
26) Hepatitis C vírusfertőzés abban az esetben minősül bizto- sítási eseménynek, ha az antivirális vagy egyéb gyógyító ke- zelés lezárulása után a kezelést végző hepatológiai intézet dokumentációja alapján továbbra is fennáll a Hepatitis C vírus- fertőzöttség és a májkárosodás miatti májcirrózis, mely nyelő- cső varikozitással és kóros májfunkciós eredményekkel társul, és további oki kezelésre nincs lehetőség.
Biztosítási esemény időpontja: a biztosítási eseményt alátá- masztó hepatologiai szakorvosi vizsgálati lelet kelte.
27) Súlyos égés abban az esetben következik be, ha hő hatására a teljes testfelület legalább 20%-át érintő III. fokú égési sérülés keletkezik, és azzal a biztosított az égést követő 30. napon túl is kezelés alatt áll.
Biztosítási esemény időpontja: a baleset időpontja.
28) Colitis ulcerosa abban az esetben minősül biztosítási ese- ménynek, ha a betegség következtében a teljes vastagbél el- távolításra kerül, és ezzel egyidejűleg végleges ileostoma kerül kialakításra.
Biztosítási esemény időpontja: a műtét időpontja.
29) Familiáris poliposis abban az esetben minősül biztosítási eseménynek, ha a betegség következtében a teljes vastagbél eltávolításra kerül, és ezzel egyidejűleg végleges ileostoma ke- rül kialakításra.
Biztosítási esemény időpontja a műtét időpontja.
30) Crohn betegség abban az esetben minősül biztosítási ese- ménynek, ha a betegség lefolyása alatt 3 alkalommal történt műtéti bélszakasz eltávolítás, vagy a végleges stoma kialakítá- sa megtörtént (végbél zárása és a rectum eltávolítása megtör- tént).
Biztosítási esemény időpontja a 3. műtét/a végleges stoma kialakításának időpontja.
31) Vékonybél műtét abban az esetben minősül biztosítási ese- ménynek, ha bármely okból kifolyólag a vékonybél legalább felének – műtéti leírással és szövettannal alátámasztott – eltá- volítása megtörtént.
Biztosítási esemény időpontja: a műtét időpontja.
32) Nephrostoma kialakítása abban az esetben minősül bizto- sítási eseménynek, ha a végleges nephrostoma kialakítása mindkét oldalon legalább 6 hónapja megtörtént.
Biztosítási esemény időpontja: a második, vagy az egyidejű kétoldali nephrostoma kialakításának időpontja.
33) Végstádiumú tüdőbetegség abban az esetben minősül biz- tosítási eseménynek, ha az Orvosszakértői Intézet szakvéle- ménye kizárólag ezen betegségből kifolyólag 79 %-ot megha- ladó egészségkárosodást állapít meg.
Biztosítási esemény időpontja: Orvosszakértői Intézet szak- véleményének a kelte.
34) Rheumatoid arthritis abban az esetben minősül biztosítási eseménynek, ha az Orvosszakértői Intézet szakvéleménye ki- zárólag ezen sokízületi betegségből kifolyólag 69 %-ot meg- haladó egészségkárosodást állapít meg.
Biztosítási esemény időpontja: Orvosszakértői Intézet szak- véleményének a kelte.
35) Spondylitis ankylopoetica (Bechterew kór) abban az eset- ben minősül biztosítási eseménynek, ha az Orvosszakértői Intézet szakvéleménye kizárólag ezen gerincbetegségből kifo- lyólag 69 %-ot meghaladó egészségkárosodást állapít meg. Biztosítási esemény időpontja: Orvosszakértői Intézet szak- véleményének a kelte.
36) Amputációnak a kettő vagy több végtag kockázatviselés alat- ti időszakban, bármely okból – kivéve öncsonkítás – legalább az alsó végtag esetében a comb felső harmadában, vagy a fel- ső végtag esetében a csuklóízület feletti részén bekövetkező amputációja minősül.
A biztosítási esemény időpontja: a második, vagy az egyide- jű két végtagot érintő amputáció időpontja.
37) Arcidegbénulás akkor következik be, ha a Nervus facialis (arcideg) bénulása olyan mértékű, hogy a táplálkozás a száj zárásának zavara miatt lehetetlen, és emiatt már legalább 6 hónapon keresztül folyamatosan, hasfalon keresztül beültetett gyomor-, vagy vékonybél szondatáplálás történik.
A biztosítási esemény időpontja: a gyomor-, vagy vékony- bélszonda beültetésének időpontja.
38) Nyelőcsőszűkület akkor következik be, ha a nyelőcső nem daganatos eredetű betegsége következtében kialakult szűkü- lete olyan mértékű, hogy emiatt már legalább 6 hónapon ke- resztül folyamatosan, hasfalon keresztül sebészi technikával beültetett gyomor-, vagy vékonybél szondatáplálás történik. A biztosítási esemény időpontja: a gyomor-, vagy vékony- bélszonda beültetésének időpontja.
39) Constrictiv pericarditis akkor minősül biztosítási esemény- nek, ha kezelése érdekében nyitott mellkasi szívburokműtétet végeztek.
A biztosítási esemény időpontja: a műtét időpontja.
40) Krónikus szerzett gyulladásos bőrbetegség (pl. allergiás vagy irritatív kontakt bőrgyulladás, atópiás bőrgyulladás, pik- kelysömör) akkor minősül biztosítási eseménynek, ha a gyul- ladás bőrgyógyász szakorvos által irányított kezelés ellenére a szolgáltatási igény bejelentésekor már legalább egy éve fo- lyamatosan, a testfelszín legalább 30%-át, ezen belül mindkét tenyeret és talpat érintően aktív stádiumban fennáll.
A biztosítási esemény időpontja: a betegség diagnosztizálá- sának időpontja.
II. A biztosító szolgáltatásának általános szabályai és a szolgál- tatás korlátozásának esetei
II.1. 30%-ot elérő baleseti eredetű maradandó egészségkárosodás
II.1.1.A biztosító kizárólag 30%-ot elérő maradandó egészségkároso- dás (jelen különös feltételek I.1.3.) fennállása esetén teljesít szol- gáltatást.
II.1.2.A biztosító a biztosítási esemény bekövetkezése esetén a mara- dandó egészségkárosodás mértékének megállapításakor érvé- nyes biztosítási szerződés szerinti, ennek hiányában a szerződés megszűnése időpontjában hatályos szerződés szerinti, adott biz- tosítottra vonatkozó biztosítási összegnek a maradandó egész- ségkárosodás mértékével megegyező százalékát nyújtja szolgál- tatásként, amennyiben az egészségkárosodás mértéke eléri a 30%-ot.
II.1.3.A szolgáltatás alapjául szolgáló maradandó egészségkárosodás mértékét a biztosító orvosa állapítja meg a szerződésre vonatkozó általános feltételek elválaszthatatlan részét képező 3. számú mel- lékletében található táblázat figyelembevételével.
II.1.4.Ha az egészségkárosodás mértéke a táblázat alapján nem álla- pítható meg, úgy a szolgáltatást a testi és/vagy szellemi épség orvosi szempontból csökkent mértéke alapján kell megállapítani. A baleset előtt már maradandóan károsodott, nem ép szervek, testrészek a korábbi károsodás mértékéig a biztosításból ki- zártak.
Az Orvosszakértői intézet a mindenkor hatályos magyar jogszabá- lyokban meghatározott, az egészségkárosodás (egészségi állapot) mértékének megállapítására jogosult szerv) szakvéleményében, il- letve a nyugdíjbiztosítási igazgatási szerv határozatában megálla- pított egészségkárosodás mértéke, a biztosító orvosa által megál- lapítandó egészségkárosodás mértékének meghatározásánál nem irányadó.
A biztosítót az egészségkárosodás maradandó jellegének, illetve a maradandó egészségkárosodás mértékének megállapítása tekin- tetében más orvosszakértői testületek határozata, szakvéleménye nem köti.
II.1.5.Egy biztosítási esemény következményeként megállapított mara- dandó egészségkárosodás mértéke nem lehet nagyobb 100%-nál.
II.1.6.Ha a biztosított az egészségkárosodás véglegessé válása előtt meghal, és a legutolsó orvosi vizsgálat anyaga alapján a biztosító orvosának megállapítása szerint figyelembe vehető egészségká- rosodás mértéke a 30%-ot elérte, a biztosító a halál időpontjában az adott biztosítottra vonatkozó aktuális biztosítási összegnek a maradandó egészségkárosodás mértékével megegyező százalé- kát fizeti ki szolgáltatásként.
II.1.7.Maradandó egészségkárosodásra vonatkozó szolgáltatási igény nem támasztható, ha a biztosított a balesetet követő 15 napon belül meghal.
II.1.8.Amennyiben az elbírálás alapján az egészségkárosodás foka nem éri el a 30%-os mértéket, akkor a biztosítottnak joga van biztosítá- si eseményenként a biztosítotti jogviszony tartama alatt bejelentett baleset napjától számított 2 évig évenként egy alkalommal a mara- dandó egészségkárosodás újbóli orvosi megállapítását kérni, fel- téve, hogy a biztosított baleset miatti egészségi állapota folyama- tosan romlik. A biztosított ismételt szolgáltatási igény bejelentéssel és megfelelő kezelés ellenére kialakuló állapotrosszabbodást iga- zoló orvosi iratainak benyújtásával kezdeményezheti a maradandó egészségkárosodás felülvizsgálatát.
II.2. Csonttörés
II.2.1.A biztosító a biztosítási esemény bekövetkezése esetén – balese- tenként a törések számától függetlenül – a biztosítási esemény időpontjában hatályos szerződés szerinti, adott biztosítottra vo- natkozó biztosítási összeget téríti meg.
II.3. Kórházi egyösszegű térítés, 8 nap önrésszel
II.3.1.A biztosító a biztosított
a) betegsége esetén a kockázatviselés tartama alatti,
b) balesete esetén a baleset napjától számított két éven belül, a baleseti következmények elhárítása miatt szükségessé vált,
8 nap önrészt meghaladó kórházi fekvőbeteg-ellátására az ellátás megkezdésekor hatályos szerződés szerinti, adott biztosítottra vo- natkozó biztosítási összeget téríti.
Amennyiben a biztosított a kockázatviselés tartama alatt bekövet- kezett balesete miatt a biztosítási szerződés tartamán túl részesül kórházi fekvőbeteg-ellátásban, akkor a térítés mértékének megál- lapításánál az utolsó hatályos szerződés szerinti, adott biztosított- ra vonatkozó biztosítási összeget kell figyelembe venni.
II.3.2.A biztosító nem teljesít szolgáltatást, amennyiben a kórházi fek- vőbeteg-ellátási napok száma nem haladja meg a nyolc napot.
II.3.3.A biztosító egy biztosítási eseményre egy biztosítási éven be- lül legfeljebb egy alkalommal teljesít szolgáltatást.
II.4. 40 elemű kiemelt kockázatú betegségek
II.4.1.A biztosító a biztosítási esemény bekövetkezése esetén a biz- tosítási esemény időpontjában hatályos szerződés szerinti, adott biztosítottra vonatkozó biztosítási összeget téríti meg.
II.4.2.Abban az esetben, ha a biztosítási esemény a jelen különös feltételek I.4.1. pontjában szereplő valamely esettel ok-oko- zati összefüggésben bekövetkezik, de a biztosító jelen külö- nös feltételek II.4.1. pontja szerinti szolgáltatására a biztosított életében nem került sor, akkor a biztosító a halál időpontjában hatályos kötvényben rögzített biztosítási összeget a törvényes örökös(ök) részére fizeti ki.
II.4.3.A biztosító a jelen különös feltételek alapján ugyanazon biztosí- tott esetében a biztosítási összegnek megfelelő szolgáltatást legfeljebb egyszer nyújtja akkor is, ha a biztosított esetében több, a jelen különös feltételek I.4.1. pontjában említett betegség együttesen, vagy külön-külön lép fel.
II.4.4.Jelen különös feltételek alkalmazásában – az általános felté- telek VI.1.c) pontjában foglaltakkal ellentétben – a biztosító kockázatviselése kiterjed a HIV fertőzésre kivéve, ha a bizto- sított már az ajánlattételkor bizonyíthatóan HIV fertőzött volt.
III. A biztosító teljesítésének feltételei
III.1. A szolgáltatási igényt a biztosítási esemény bekövetkezését köve- tő 15 napon belül kell a biztosítónak bejelenteni.
III.2. Abban az esetben, ha a fenti határidőt nem tartják be, és emiatt lényeges körülmények kideríthetetlenné váltak, a biztosító men- tesülhet a szolgáltatás teljesítése alól.
IV. A szolgáltatás teljesítéséhez benyújtandó dokumentumok
IV.1. Összegbiztosítási szolgáltatási igény kapcsán minden eset- ben be kell nyújtani:
a) a biztosító által rendelkezésre bocsátott, hiánytalanul kitöltött szolgáltatási igénybejelentőt,
b) ha a baleset a munkahelyen, munkavégzés közben történt, a szerződő által írásban készített baleseti jegyzőkönyvet, amely tartalmazza a baleset helyét, a baleset pontos időpontját, a balesetet szenvedett személy személyi adatait, a baleset rész- letes körülményeit, következményeit, a tanúk adatait és elér- hetőségét,
c) közlekedési baleset esetén a rendőrségi jegyzőkönyv másola- tát, amennyiben ilyen készült, továbbá amennyiben a biztosí- tott közlekedési balesetben jármű vezetőjeként sérült meg, a vezetői engedélyének és a jármű forgalmi engedélyének má- solatát
IV.2. A IV.1. pontban megfogalmazott dokumentumokon túl az alábbi dokumentumok másolatát is be kell nyújtani:
IV.2.1. 30%-ot elérő baleseti eredetű maradandó egészségkároso- dás esetén:
a) a biztosítási eseménnyel kapcsolatban, a balesettől a szolgál- tatási igény bejelentéséig született összes orvosi dokumen- tum, de különösen az első orvosi ellátás dokumentumai,
b) a baleseti jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült,
c) véralkohol és/vagy kábító hatású anyag vizsgálati eredmény, amennyiben ilyen készült,
d) a baleset közelebbi körülményeinek tisztázásához szükséges egyéb iratok.
IV.2.2. Csonttörés esetén:
a) a csonttörést igazoló röntgenlelet vagy orvosi igazolás,
b) a biztosítási eseménnyel kapcsolatos, a balesettől a szolgál- tatási igény bejelentéséig keletkezett összes orvosi dokumen- tum, de különösen az első orvosi ellátás dokumentumai,
c) a baleseti jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült,
d) véralkohol és/vagy kábító hatású anyag vizsgálati eredmény, amennyiben ilyen készült.
IV.2.3. Kórházi egyösszegű térítés, 8 nap önrésszel kockázat esetén:
a) kórházi zárójelentés,
b) baleset miatti kórházi fekvőbeteg-ellátás esetén továbbá:
– a biztosítási eseménnyel kapcsolatos, a balesettől a szol- gáltatási igény bejelentéséig keletkezett összes orvosi do- kumentum, de különösen az első orvosi ellátás dokumen- tumai,
– baleseti jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült,
– véralkohol és/vagy kábító hatású anyag vizsgálati ered- mény, amennyiben ilyen készült.
IV.2.4. 40 elemű kiemelt kockázatú betegségek esetén:
a) kórházi zárójelentés,
b) ha műtét is történt, akkor műtéti leírás, amennyiben ilyen ké- szült.
IV.2.4.1. továbbá az alábbiakban meghatározott dokumentumokat:
1) szívizomelhalás esetén
a) friss szívizomelhalásra utaló EKG elváltozás (jelen különös feltételek szempontjából csak azok a szívizomelhalások tekinthetők a kockázatviselési körbe tartozónak, melyek- nél a koszorúér-elzáródással okozati összefüggésben a
hagyományos – 12 elvezetéses – EKG felvétel bármelyik elvezetésében kóros, korábban nem észlelt Q hullám – szélessége meghaladja a 40 ms-ot, amplitúdója az R hul- lám amplitúdójának 25%-át) és
b) az úgynevezett szívizomspecifikus enzimszintek kórjel- ző mértékű emelkedése – bármelyik intracelluláris enzim (CPK, CKMB, SGOT, LDH, alfa-HBDH) szintjének szignifi- káns, jól dokumentált emelkedése ezen feltétel megvaló- sulásaként értékelendő.
2) rosszindulatú daganat esetén
a pozitív (a sejtek rosszindulatú elfajulására és a folyamat inva- zív terjedésére utaló) szövettani vizsgálati lelet másolatát.
3) agyi érkatasztrófa esetén
a hiteles dokumentummal igazolható érkatasztrófa után 30 nappal is fennálló, az érkatasztrófával okozati összefüggésben álló szervi központi idegrendszeri károsodást jelző tüneteket igazoló egészségügyi dokumentumok másolatát.
4) krónikus veseelégtelenség esetén
a legalább 60 nap óta tartó rendszeres művesekezelést iga- zoló – a dialízist végző egészségügyi intézmény által kiállított
– egészségügyi dokumentumok másolatát.
5) szívkoszorúér-műtét esetén
az előzetes koszorúérfestés eltéréseire alapozott, helyesen fel- állított orvosi javaslat alapján az áthidaló műtét megtörténtét igazoló zárójelentés másolatát.
6) szervátültetés esetén
a helyes orvosi javaslat alapján elvégzett műtéti beavatkozást igazoló egészségügyi dokumentum másolatát.
7) AIDS esetén
a) legalább két mérési eredmény, amely igazolja, hogy a CD4+ sejtszám a kritikus érték alatt marad és
b) az ehhez járuló opportunista fertőzést igazoló dokumentum.
8) jóindulatú daganatos betegség esetén,
a) a diagnózist megállapító diagnosztikai eljárás dokumen- tuma,
b) a kezelés befejezését legalább 6 hónappal követően vég- zett, a biztosítási eseményt alátámasztó idegsebészeti vagy ideggyógyászati kontrollvizsgálat eredménye.
9) Pacemaker-defibrillátor beültetés esetén
kardiológiai betegség teljes dokumentációja.
10) Coronaria sclerosis esetén
a) kardiológiai betegség teljes dokumentációja,
b) szívkatéteres vizsgálat dokumentációja.
11) Coronaria bypass műtét esetén
a) kardiológiai betegség teljes dokumentációja,
b) a műtétet követően legalább 6 hónappal végzett szívkaté- teres vizsgálat eredménye, valamint
c) a szívkatéteres vizsgálatot legalább 30 nappal követő kar- diológiai kontrollvizsgálat eredménye.
12) Szívbillentyű műtét esetén
a) kardiológiai betegség teljes dokumentációja,
b) a nyitott mellkasi műtét zárójelentése,
c) a műtétet legalább 30 nappal követő kardiológiai kontroll- vizsgálat eredménye.
13) Cardiomyopathia esetén
a teljes kardiológiai dokumentációt, beleértve a szolgáltatási igény benyújtását megelőző 6 hónapra vonatkozó dokumen- tumokat is.
14) Koponyaér műtét esetén
a műtéthez vezető betegséggel kapcsolatos. valamennyi orvo- si dokumentum.
15) Nyitott mellkasi aorta és/vagy hasi aorta műtét esetén
a műtéthez vezető betegséggel kapcsolatos. valamennyi orvo- si dokumentum.
16) Aorto-bifemoralis bypass műtét esetén
a műtéthez vezető betegséggel kapcsolatos. valamennyi orvo- si dokumentum.
17) Alzheimer-kór esetén
a) betegséggel kapcsolatos. valamennyi orvosi dokumentum
b) az Orvosszakértői Intézet szakvéleménye.
18) Parkinson-kór esetén
a) betegséggel kapcsolatos. valamennyi orvosi dokumentum
b) az Orvosszakértői Intézet szakvéleménye.
19) Sclerosis multiplex esetén
a) betegséggel kapcsolatos, valamennyi orvosi dokumentum
b) az Orvosszakértői Intézet szakvéleménye.
20) Hallás elvesztése esetén
a) a halláselvesztéssel kapcsolatos valamennyi orvosi doku- mentum,
b) a biztosítási eseményt alátámasztó audiogrammok.
21) Látás elvesztése esetén
a) a látásromlás kezdetétől a szolgáltatási igény benyújtásáig keletkezett valamennyi orvosi dokumentum,
b) az Orvosszakértői Intézet szakvéleménye.
22) Beszédkészség elvesztése esetén
a) a beszédkészség elvesztésétől a szolgáltatási igény be- nyújtásáig keletkezett valamennyi orvosi dokumentum,
b) az Orvosszakértői Intézet szakvéleménye.
23) Aplasztikus anaemia esetén
a betegséggel kapcsolatos valamennyi orvosi dokumentum, beleértve a transfúziókra vonatkozó dokumentációt is.
24) Haemofilia esetén
a betegséggel kapcsolatos valamennyi orvosi dokumentum, beleértve a faktorpótlásra vonatkozó dokumentációt is.
25) Osler kór esetén
a betegséggel kapcsolatos valamennyi orvosi dokumentum, beleértve a transfúziókra vonatkozó dokumentációt is.
26) Hepatitis C esetén
a betegséggel kapcsolatos valamennyi orvosi dokumentum.
27) Súlyos égés esetén
a balesettel kapcsolatos valamennyi orvosi dokumentum, be- leértve a baleset időpontjától a balesetet követő 30. napon túli kezelés orvosi dokumentumait is.
28) Colitis ulcerosa esetén
a) betegséggel kapcsolatos valamennyi orvosi dokumentum,
b) műtét zárójelentése műtéti leírással.
29) Familiáris polyposis esetén
a) a betegséggel kapcsolatos valamennyi orvosi dokumentum,
b) műtét zárójelentése műtéti leírással.
30) Crohn betegség esetén
a) a betegséggel kapcsolatos valamennyi orvosi dokumentum,
b) műtét zárójelentése műtéti leírással.
31) Vékonybél műtét esetén
a) a betegséggel kapcsolatos valamennyi orvosi dokumentum,
b) műtét zárójelentése műtéti leírással és szövettani ered- ménnyel.
32) Nephrostoma kialakítása esetén
a) betegséggel kapcsolatos valamennyi orvosi dokumentum, beleértve a műtétet legalább 6 hónappal követő urológiai kontrollvizsgálat eredményét,
b) műtét zárójelentése műtéti leírással.
33) Végstádiumú tüdőbetegség esetén
a) a betegséggel kapcsolatos valamennyi orvosi dokumentum,
b) az Orvosszakértői Intézet szakvéleménye.
34) Rheumatoid arthritis esetén
a) a betegséggel kapcsolatos valamennyi orvosi dokumentum,
b) az Orvosszakértői Intézet szakvéleménye.
35) Spondylitis ankylopoetica (Bechterew kór)
a) a betegséggel kapcsolatos valamennyi orvosi dokumentum,
b) az Orvosszakértői Intézet szakvéleménye.
36) Amputáció esetén
az amputációkhoz kapcsolódó zárójelentés/ek és műtéti le- írás/ok.
37) Arcidegbénulás esetén
a betegséggel kapcsolatos valamennyi orvosi dokumentum, beleértve a műtétet legalább 6 hónappal követő kontrollvizs- gálat eredményét is.
38) Nyelőcsőszűkület esetén
a betegséggel kapcsolatos valamennyi orvosi dokumentum, beleértve a műtétet legalább 6 hónappal követő kontrollvizs- gálat eredményét is.
39) Constrictiv pericarditis esetén
a betegséggel kapcsolatos valamennyi orvosi dokumentum, beleértve a műtétet megelőző kardiológiai kivizsgálás doku- mentumait is.
40) Krónikus szerzett gyulladásos bőrbetegség esetén
a betegség megállapításától a szolgáltatási igény benyújtásáig keletkezett valamennyi orvosi dokumentum, beleértve a be- tegség kezelésére jogosult bőrgyógyász szakorvos által irányí- tott ellátások orvosi dokumentumait is.
IV.2.4.2. A jelen különös feltételben szereplő bármely biztosítási esemény miatt bekövetkező halál esetén be kell nyújtani to- vábbá a következő dokumentumok másolatát:
a) halottvizsgálati bizonyítvány/halotti epikrízis,
b) biztosított halotti anyakönyvi kivonata,
c) a biztosított halálát okozó betegség vagy műtéthez vezető alapbetegség első diagnosztizálásának időpontját, a beteg- ség lefolyását tartalmazó orvosi iratok, valamint a halál kö- zelebbi körülményeinek tisztázásához szükséges iratok (kez- előorvosi igazolás, zárójelentés, kórbonctani lelet, stb.),
d) a kedvezményezetti jogosultságot igazoló okirat (jogerős hagyatékátadó végzés, öröklési bizonyítvány, bírósági határo- zat) feltéve, hogy a kedvezményezettet a szerződésben név szerint nem nevezték meg.
IV.2.4.3. A fentieken kívül a biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges – az általános feltételek IV.3.2. pontjában felsorolt
– további igazolásokat, nyilatkozatokat is bekérhet, illetve be- szerezhet.
IV.2.4.4. A biztosító jogosult arra, hogy a biztosítottnál a gyógyke- zelés, az orvosi ellátás indokoltságát és az egészségi állapo- tot a biztosító által megnevezett orvosokkal ellenőriztesse, és ennek eredményétől függően a szolgáltatási igényt elfogadja vagy elutasítsa.
IV.2.4.5. A biztosító a szolgáltatás teljesítésének feltételéül orvosi vizsgálatot írhat elő – ennek előírása esetén a biztosító szol- gáltatása mindaddig nem válik esedékessé, amíg a biztosított az orvosi vizsgálat elvégzését nem teszi lehetővé.
V. A biztosítás területi hatálya
Jelen feltételben szabályozott biztosítási események tekintetében
– eltérően az ÁSZF II.7. pontjától – a biztosító kockázatviselése az egész világra kiterjed.
VI. A biztosító jelen biztosítás esetében az általános feltételek V. fejezetében meghatározottak szerinti esetekben mentesül a szolgáltatás teljesítése alól, valamint az általános feltételek
VI. fejezetében felsorolt esetekre nem terjed ki a kockázatvi- selése.
Ha a szerződés adott biztosítottra való kiterjesztése előtt egészségi kockázatelbírálás történt, és ennek során a biztosított tájékoztatta a biztosítót a rá vonatkozó kockázatviselés kezdetét megelőzően fennállott vagy kórismézett vagy kezelést igénylő betegségéről, vagy balesetéről vagy kóros állapotáról vagy megállapított mara- dandó egészségkárosodásáról és a biztosító nem zárta ki kocká- zatviselési köréből, akkor az ezekkel összefüggésben bekövetkező események biztosítási eseménynek minősülnek.
Jelen különös feltételek hatálybalépésének időpontja: 2016. augusztus 1.