Allianz Bank Zrt.
Allianz Bank Zrt.
0000 Xxxxxxxx, Xxxx xx 00.
Lakossági bankszámla szolgáltatások igénylőlap és szerződés
Allianz biztosítások kötvényszámai, melyeket beszedési megbízással kívánok fizetni 1. biztosítási kötvényszám:
2. biztosítási kötvényszám:
3. biztosítási kötvényszám:
Jelen igénylőlapon igényelt termékekre az igénylés időpontjában érvényes lakossági kondíciós listák vonatkoznak. Az igénylőlapon szereplő kondíciók mindenkor hatá- lyos jogszabályoknak megfelelő megváltoztatásának jogát a Bank fenntartja. A szerződéskötés időpontjában érvényes feltételeket, díjakat, jutalékokat és kamatokat a xxx.xxxxxxx.xx honlapon, bankfiókjainkban vagy Telebankon keresztül tekintheti meg.
I. Xxxxxxxxxxx és állandó meghatalmazotti személyes adatok
I.1 Számlatulajdonos megjelölése
Számlatulajdonos előneve, családi és utóneve:
Ügyfélszám:
Az alábbi azonosító adatok kitöltése csak új Ügyfél, illetve Ügyfelünk adatváltozása esetén szükséges!
Neme: ■ Férfi ■ Nő
■
■
■
■
Születéskori neve: Születési helye, ideje: Anyja születési neve:
ideje: év hó nap
■
Azonosító okmány típusa:
személyi igazolvány útlevél és lakcímkártya
személyi igazolvány és lakcímkártya kártyás vezetői engedély és lakcímkártya
személyazonosító igazolvány és lakcímkártya
Azonosító okmány száma:
Állampolgársága: ■ magyar, ■ vagy:
Állandó lakcíme, amely személyi igazolványában vagy lakcímkártyáján szerepel
■ Magyarország ■ vagy:
Lakcímkártya száma:
irányítószám:
út/utca:
település:
AB-110030/2/F
házszám: emelet: ajtó:
Kérjük, ügyeljen adatainak pontos megadására, különösen telefonszáma és levelezési címe helyességére. Ezzel biztosíthatja, hogy szükség esetén pontos értesítést adhassunk a bankszámláját érintő fontos eseményekről. Bármely személyes adata, telefonszáma vagy levelezési címe változása esetén ne felejtse el azt bankfiókunk- ban is bejelenteni.
Levelezési címe, külföldi esetén magyarországi tartózkodási helye:
(utóbbi esetben kérjük, töltse ki a Külföldi lakóhellyel rendelkező ügyfél nyilatkozata című nyomtatványunkat.)
Erre a címre rendelheti számlakivonatait, bankkártyáját. Amennyiben megegyezik állandó lakcímével, kérjük üresen hagyni. Magyarország irányítószám: település:
út/utca: házszám: emelet: ajtó:
Vezetékes telefonszáma: / Mobil telefonszáma*: / E-mail címe:
*(melyen napközben elérhető, Netbank vagy SMS szolgáltatás igénylése esetén kötelező kitölteni!)
Amennyiben Ön nem tartózkodik életvitelszerűen Magyarországon, a vonatkozó MNB rendelet szerint nem-rezidens személyként kell statisztikai célból nyilván tartani, ezért ebben az esetben kérjük, jelölje be: ■ Ebben az esetben kérjük, töltse ki és csatolja a Nyilatkozat adóilletőségről és haszonhúzói státuszról című nyomtatványunkat.
Alulírott Számlatulajdonos büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom, hogy az alább megadott Bankszámlaszámon természetes személyként saját magam nevében járok el.
Amennyiben a bankszámlán Ön nem a saját nevében jár el, kérjük jelezze itt ■
Ebben az esetben kérjük töltse ki és csatolja az igényléshez a „Tényleges tulajdonosi nyilatkozat lakossági ügyfelek részére” nyomtatványt!
Kedvezményezett jelölés
A Számlatulajdonosnak joga van elhunyta esetére kedvezményezett(ek)et (továbbiakban: Kedvezményezett) megjelölni. Ilyen kedvezményezetti jelölés esetén a jelen igénylőlap alapján megnyitott bankszámla pozitív egyenlege nem tartozik a Számlatulajdonos hagyatékához, a Kedvezményezett a bankszámlán lévő összeg felett a hagyatéki eljárás lefolytatásától függetlenül rendelkezhet. Amennyiben jelen igénylőlapon a Társtulajdonos is rögzítésre kerül a Bank úgy tekinti, hogy a Számlatulajdonos és a Társtulajdonos nyilatkozatot tettek, miszerint egymást jelölték meg egyedüli Kedvezményezettnek. A Bank ebben az esetben, valamint ha a
Halálom esetén az Allianz Bank Zrt.-nél vezetett, jelen igénylőlap alapján részemre megnyitott bankszámlám pozitív egyenlegét az alábbi Kedvezményezett(ek)nek
1. Név:
1. Név: Születéskori neve: Születési hely, idő:
Anyja születési neve: Lakcíme irányítószám:
út/utca:
Telefonszáma:
település:
/
ideje: év hó nap
Százalék*: %
házszám: emelet: ajtó:
2. Név: Születéskori neve: Születési hely, idő:
Anyja születési neve: Lakcíme irányítószám:
út/utca:
Telefonszáma:
település:
/
ideje: év hó nap
Százalék*: %
házszám: emelet: ajtó:
* Az Allianz Bank Zrt. a rendelkezést csak abban az esetben tudja elfogadni, amennyiben a feltüntetett százalékok összege 100%
A fenti rendelkezésem visszavonásig, illetve új Kedvezményezett megadásáig érvényes.
Tanúk
Neve
Állandó lakcíme, IR.szám:
út/utca:
település:
házszám: emelet: ajtó:
Tanú aláírása
Neve
Állandó lakcíme, IR.szám:
út/utca:
település:
AB-110030/2/F
házszám: emelet: ajtó:
Tanú aláírása
I.2. Társtulajdonos megjelölése
A Számlatulajdonos és a Társtulajdonos (továbbiakban együttesen: Ügyfél) bankszámla-szerződéssel kapcsolatos jogai és kötelezettségei azonosak, és a bank- számlával kapcsolatosan keletkezett tartozásokért (ideértve a kamatokat, jutalékokat, díjakat, költségeket) egyetemlegesen felelnek. Társtulajdonos megjelölése esetén a társtulajdonosi státusz megszüntetéséről, a bankszámla-szerződés bármely kötelezettségvállalással járó módosításáról vagy megszüntetéséről, valamint a bankszámla zárolásáról a Számlatulajdonos és a Társtulajdonos csak együttesen rendelkezhetnek. Egyebekben a Számlatulajdonosok a bankszámla-szerződésben meghatározott szolgáltatásra vonatkozóan szabadon és önállóan jogosultak rendelkezni, a Számlatulajdonos és a Társtulajdonos rendelkezési joga egyenlő, a Bank azok korlátozását nem fogadja el.
A Társtulajdonos előneve, családi és utóneve:
Ügyfélszám:
Az alábbi azonosító adatok kitöltése csak új Ügyfél, illetve Ügyfelünk adatváltozása esetén szükséges!
Neme: ■ Férfi ■ Nő
■
■
■
Születéskori neve: Születési helye, ideje: Anyja születési neve:
ideje: év hó nap
■
■
Azonosító okmány típusa:
személyi igazolvány útlevél és lakcímkártya
személyi igazolvány és lakcímkártya kártyás vezetői engedély és lakcímkártya
személyazonosító igazolvány és lakcímkártya
Azonosító okmány száma:
Állampolgársága: ■ magyar, ■ vagy:
Állandó lakcíme, amely személyi igazolványában vagy lakcímkártyáján szerepel
Lakcímkártya száma:
■ Magyarország ■ vagy:
irányítószám:
út/utca:
település:
házszám: emelet: ajtó:
Kérjük, ügyeljen adatainak pontos megadására, különösen telefonszáma és levelezési címe helyességére. Ezzel biztosíthatja, hogy szükség esetén pontos értesítést adhassunk a bankszámláját érintő fontos eseményekről. Bármely személyes adata, telefonszáma vagy levelezési címe változása esetén ne felejtse el azt bankfiókunk- ban is bejelenteni.
Levelezési címe, külföldi esetén magyarországi tartózkodási helye:
(ez esetben kérjük, töltse ki a Külföldi lakóhellyel rendelkező ügyfél nyilatkozata című nyomtatványunkat.) Erre a címre rendelheti számlakivonatait, bankkártyáját.
Amennyiben megegyezik állandó lakcímével, kérjük üresen hagyni.
Magyarország irányítószám:
út/utca:
Vezetékes telefonszáma: / E-mail címe:
település:
házszám: emelet: ajtó:
Mobil telefonszáma*: /
*melyen napközben elérhető, Netbank vagy SMS szolgáltatás igénylése esetén kötelező kitölteni!
Amennyiben Ön nem tartózkodik életvitelszerűen Magyarországon, a vonatkozó MNB rendelet szerint nem-rezidens személyként kell statisztikai célból nyilván tartani, ezért ebben az esetben kérjük, jelölje: ■
Alulírott Társtulajdonos büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom, hogy az alább megadott Bankszámlaszámon természetes személyként saját magam nevében járok el.
Amennyiben a bankszámlán Ön nem a saját nevében jár el, kérjük jelezze itt ■
AB-110030/2/F
Ebben az esetben kérjük töltse ki és csatolja az igényléshez a „Tényleges tulajdonosi nyilatkozat lakossági ügyfelek részére” nyomtatványt!
I.3. Az Állandó meghatalmazott megjelölése
Az állandó meghatalmazott (továbbiakban: Állandó meghatalmazott) rendelkezési joga a rendelkezésre álló egyenleg erejéig kiterjed különösen a jelen igénylés alapján megnyitott bankszámlán – a Számlatulajdonos és Társtulajdonos nevében – készpénzforgalom bonyolítására, átutalási megbízások adására, módosítására, betét lekötésére, lekötés módosítására és megszüntetésére, szolgáltatói díjak kiegyenlítésére vonatkozó megbízások adására és módosítására, illetve a saját személyi adataiban bekövetkezett változások közlésére, azonban nem terjed ki a Bankszámla-szerződés módosítására, illetve megszüntetésére. Az Állandó meghatalmazás időben nem korlátozott, az visszavonásig érvényes.
Alulírott Ügyfél kérem, hogy az alábbi természetes személyt a jelen igénylőlap alapján megnyitott bankszámlán Állandó meghatalmazottként rögzíteni szíveskedjenek.
Állandó meghatalmazott elő-, családi- és utóneve:
Ügyfélszám:
Az alábbi azonosító adatok kitöltése csak új Ügyfél, illetve Ügyfelünk adatváltozása esetén szükséges!
Neme: ■ Férfi ■ Nő
■
■
■
Születéskori neve: Születési helye, ideje: Anyja születési neve:
ideje: év hó nap
■
■
Azonosító okmány típusa:
személyi igazolvány útlevél és lakcímkártya
személyi igazolvány és lakcímkártya kártyás vezetői engedély és lakcímkártya
személyazonosító igazolvány és lakcímkártya
Azonosító okmány száma:
Állampolgársága: ■ magyar, ■ vagy:
Állandó lakcíme, amely személyi igazolványában vagy lakcímkártyáján szerepel
Lakcímkártya száma:
■ Magyarország ■ vagy:
irányítószám:
út/utca:
település:
házszám: emelet: ajtó:
Kérjük, ügyeljen adatainak pontos megadására, különösen telefonszáma és levelezési címe helyességére. Ezzel biztosíthatja, hogy szükség esetén pontos értesítést
-
kunkban is bejelenteni.
Külföldi esetén magyarországi tartózkodási helye (ez esetben kérjük, töltse ki a Külföldi lakóhellyel rendelkező ügyfél nyilatkozata című nyomtatványunkat.) Erre a címre rendelheti számlakivonatait, bankkártyáját.
Amennyiben megegyezik állandó lakcímével, kérjük üresen hagyni.
Magyarország irányítószám:
út/utca:
Vezetékes telefonszáma: / E-mail címe:
település:
házszám: emelet: ajtó:
Mobil telefonszáma*: /
* melyen napközben elérhető, Netbank vagy SMS szolgáltatás igénylése esetén kötelező kitölteni!
AB-110030/2/F
Amennyiben Ön nem tartózkodik életvitelszerűen Magyarországon, a vonatkozó MNB rendelet szerint nem-rezidens személyként kell statisztikai célból nyilván tartani, ezért ebben az esetben kérjük, jelölje be: ■
II.1 Bankszámla igénylés
Alulírott Ügyfél kérem az alábbi Forint devizanemű bankszámla megnyitását. Tudomásul veszem, hogy a bankszámlaszerződés a jelen igénylőlap és szerződés (továbbiakban: Igénylés) Bank általi elfogadásával, a szerződést hatályba léptető záradék Bank általi aláírásának napján jön létre (jelen igénylőlapon egy forint és egy deviza bankszámla igényelhető):
■ Allianz Alap Bankszámla (nem igényelhető hozzá bankkártya illetve bankkártya SMS szolgáltatás, valamint csoportos beszedési megbízás)
■ Allianz Kedvező Bankszámla ■ Allianz ATM Plusz Bankszámla
■ Allianz Senior Plusz Bankszámla ■ Allianz Státusz Plusz Bankszámla*
■ Allianz Partner Plusz Bankszámla* ■ Allianz Horizont Plusz Bankszámla*
■ Egyéb bankszámla:
*Kérjük, töltse ki és csatolja az e bankszámla igényléséhez szükséges szerződéskiegészítés és ügyfélnyilatkozatot is.
Alulírott Ügyfél kérem az alábbi devizanemű bankszámla megnyitását. Tudomásul veszem, hogy a bankszámlaszerződés az Igénylés Bank általi elfogadásával, a szerződést hatályba léptető záradék Bank általi aláírásának napján jön létre:
■ Allianz Deviza Plusz bankszámla.
A számla devizaneme: ■ EUR ■ USD ■ CHF ■ GBP
II.2. Allianz Telebank
Telebank elérhetősége: 00-00-000-000
Telebank szolgáltatás keretében telefonon keresztül jogosult a Bank vonatkozó Kondíciós listáiban felsorolt szolgáltatások igénybevételére, a vonatkozó Általános Szerződési Feltételekben közzétett napokon és az ott megjelölt időtartam alatt. Ezt a díjmentes szolgáltatásunkat minden ügyfelünknek ajánljuk, hiszen csak Telebank jogosultsággal van lehetősége arra, hogy Xxxxxxxxxxxxxxx, Bankkártyájával kapcsolatosan azonnal segítséget nyújtsunk akár otthonról, akár külföldről tele- fonál. Telefonos azonosító kódját tartsa titokban, ezzel azonosíthatja magát biztonságosan telefonon keresztül. Igénylés esetén Telebank kódját a korábban megadott levelezési címére postázzuk.
Alulírott Számlatulajdonos/Társtulajdonos/Állandó meghatalmazott kérem, hogy a Bank részemre díjmentes Allianz Telebank szolgáltatást nyújtson. Tudomásul veszem, hogy az Allianz Telebank szolgáltatás az Igénylés Bank általi elfogadásával, a szerződést hatályba léptető záradék Bank általi aláírásának napján jön létre.
III. Az ügyfél által a későbbiekben megjelölt időpontban hatályba lépő szerződések
Alulírott Ügyfél kérem, hogy – a jelen Igénylés Bank általi elfogadását, valamint az Igénylő V.3. pontjában foglaltak szerinti erre vonatkozó kifejezett rendelkezésem során megjelölt kezdő időpontot követően – részemre, valamint amennyiben az Igénylésen Állandó meghatalmazott került feltüntetésre, az Állandó meghatalma- zott részére a jelen igénylés alapján megnyitott Bankszámlához kapcsolódóan Visa Electron és Visa Classic típusú bankkártyát kibocsátani, továbbá a Bank Netbank szolgáltatását, és a Bankszámlához kapcsolódó SMS, illetve a Bankszámlához kibocsátott bankkártyához kapcsolódó SMS Alap, SMS Extra és külföldi utasbiztosításra vonatkozó szolgáltatásokat is szíveskedjenek nyújtani.
IV. Jelen igénylőlap Bank általi elfogadásával, a szerződést hatályba léptető záradék keltének napján hatályba lépő további szerződések
IV.1. Allianz Netbank szolgáltatás
Az Allianz Netbank, mint alkalmazás célja, hogy biztonságos módon lehetővé tegye közvetlenül a Bank honlapjáról a banki szolgáltatások Interneten keresztül történő távoli elérését. Kérjük, ellenőrizze, hogy személyes adatainál helyesen adta-e meg mobil telefonszámát! Ez a szolgáltatás csak mobil telefonszám meg- adása mellett igényelhető érvényesen. Amennyiben nem töltötte ki a szolgáltatás igénylésére vonatkozó mezőt, a Bank úgy tekinti, hogy nem kívánja igénybe venni ezt a szolgáltatást.
Alulírott
Számlatulajdonos Társtulajdonos Ügyfél az Állandó meghatalmazott részére
■ Kérem ■ nem kérem ■ Kérem ■ nem kérem ■ Kérem ■ nem kérem,
hogy a Bank részemre/az Állandó meghatalmazott részére Allianz Netbank szolgáltatást nyújtson az Igénylés Bank általi elfogadásától, azaz a szerződést hatályba léptető záradékának Bank általi aláírásától kezdődően.
IV.2. SMS szolgáltatás bankszámlához:
AB-110030/2/F
A Bankszámlához kapcsolódó SMS szolgáltatás segítségével a Bank által mobiltelefonjára küldött SMS üzenetben értesülhet a számláin történő tranzakciókról. A szolgáltatást a Bank az Ügyfél személyes adatainál megadott mobil telefonszámra teljesíti. Kérjük, amennyiben nem adott meg mobil telefonszámot, azt pótolja, ellenkező esetben a szolgáltatást nem tudjuk biztosítani. Amennyiben nem töltötte ki a szolgáltatás igénylésére vonatkozó mezőt, a Bank úgy tekinti, hogy nem kívánja igénybe venni ezt a szolgáltatást.
Alulírott Számlatulajdonos
■ Kérem ■ nem kérem, hogy ■ fent igényelt forint bankszámlához ■ fent igényelt deviza bankszámlához a Bank részemre /az Állandó meghatalmazott részére Bankszámla SMS szolgáltatást nyújtson az Igénylés Bank általi elfogadásától, azaz a szerződést hatályba léptető záradékának Bank általi aláírásától kezdődően.
IV.3. Bankkártya
IV.3.1. Főkártyaigénylés
Alulírott Számlatulajdonos, mint Főkártyabirtokos az alábbi típusú Főkártya / Főkártyák kibocsátását kérem:
Kártyatípus Kártyakép Kapcsolódó szolgáltatások
■ Visa Electron elektronikus
■ Lánchíd
■ SMS Alap
Fent igényelt Forint bankszámlához kérem
■ Visa Classic dombornyomott
■ Sárga rajzolatos
■ Földgömb
■ Egyéb:
■ SMS Extra
■ Külföldi utasbiztosítás
■ Visa Electron elektronikus
■ Visa Classic dombornyomott
Fent igényelt Deviza Plusz bankszámlához kérem
■ SMS Alap
■ SMS Extra
■ Külföldi utasbiztosítás
■ Lánchíd
■ Sárga rajzolatos
■ Földgömb
■ Egyéb:
A fent igényelt kapcsolódó szolgáltatások tartalma:
SMS Alap szolgáltatás Bankkártyához
Fokozott biztonságot nyújt, hiszen minden kártyahasználatról azonnal értesül a mobiltelefonjára küldött SMS üzenetünkből!
SMS Extra szolgáltatás Bankkártyához
SMS Extra szolgáltatásunk a Főkártyabirtokos számára nyújtott szolgáltatásunk, amellyel a Társkártyabirtokos költéseiről is értesül. SMS Extra szolgáltatásunk tartal- mazza a Társkártyabirtokos részére, a saját kártyahasználatáról küldött SMS üzeneteket is.
Külföldi utasbiztosítás Bankkártyához
Visa Electron bankkártya igénylése esetén opcionális, Visa Classic bankkártya esetén beépített, díjmentes szolgáltatás
Napi készpénzfelvételi és vásárlási limitek a mindenkor hatályos, vonatkozó Kondíciós Lista szerint kerülnek beállításra. A Bank által beállított limitértékeket a Call Centerben Telebank kódja segítségével módosíthatja.
A Számlatulajdonos nevének kártyán / kártyákon szereplő változata (maximum 24 karakter):
A Bankkártyát / Bankkártyákat, PIN kódot / PIN kódokat az alábbi módon kérem részemre eljuttatni:
■ Az Igénylésen megjelölt Levelezési címre postázva ■ A
Allianz bankfiókban személyesen veszem át.
IV.3.2. Társkártyaigénylés
A társkártya típusa megegyezik a Főkártyáéval, a kártyakép a Társkártyabirtokos választásától függően különbözhet.
AB-110030/2/F
Alulírott Társtulajdonos a saját részemre, valamint alulírott Ügyfél az Állandó meghatalmazott részére az alábbi Társkártya / Társkártyák kibocsátását, és az ahhoz kapcsolódó alábbi szolgáltatásokat igényelem:
Kérjük, választását a megfelelő oszlopba tett X-el jelölje! | A Társtulajdonos részére kibocsátott Társkártya | Az Állandó meghatalmazott részére kibocsátott Társkártya | ||
Társkártyához rendelni kívánt bankszámlaszám (mindkét bankszámlaszám bejelölése esetén a Bank 2 db bankkártyát bocsát a Társkártyabirtokos rendelkezésére) | ■ fent igényelt forint bankszámla | ■ fent igényelt deviza bankszámla | ■ fent igényelt forint bankszámla | ■ fent igényelt deviza bankszámla |
Kártyakép | ■ Lánchíd ■ Sárga rajzolatos ■ Földgömb ■ Egyéb: | ■ Lánchíd ■ Sárga rajzolatos ■ Földgömb ■ Egyéb: | ■ Lánchíd ■ Sárga rajzolatos ■ Földgömb ■ Egyéb: | ■ Lánchíd ■ Sárga rajzolatos ■ Földgömb ■ Egyéb: |
Választható szolgáltatások | ||||
SMS Alap (fokozott biztonságot nyújt, hiszen minden kártyahasználatról azonnal értesül a mobiltelefonjára küldött SMS üzenetünkből) | ||||
■ igénylem | ■ igénylem | ■ igénylem | ■ igénylem | |
Külföldi utasbiztosítás (Visa Electron bankkártya igénylése esetén opcionális és díjköteles, Visa Classic bankkártya esetén beépített, díjmentes szolgáltatás) | ||||
■ igénylem | ■ igénylem | ■ igénylem | ■ igénylem | |
Bankkártya, PIN kód átvételének a helye | ■ levelezési cím ■ számlatulajdonos által fent megadott Allianz bankfiókban | ■ igénylem ■ számlatulajdonos által fent megadott Allianz bankfiókban | ||
Társtulajdonos kártyáján szereplő név (maximum 24 karakter)
*
Állandó Meghatalmazott kártyáján szereplő név (maximum 24 karakter)
*
* Amennyiben a mező nincs kitöltve, úgy a Társtulajdonos/Állandó meghatalmazott fentebb megadott előneve, családi és utóneve. 24 karaktert meghaladó név esetén a Bank a nevet a megadott hosszra rövidíti.
IV. 4. Felhatalmazás csoportos beszedési megbízás teljesítésére
Adjon csoportos beszedési felhatalmazást telefon, kábel tv, Internet, gáz, víz, villany, közmű számláinak automatikus kiegyenlítésére is! A szolgáltatótól kapott számlát követően 6 nappal a beszedést a kiküldött számlán lévő összegről küldheti be bankunknak a szolgáltató és az automatikusan leemelésre kerül, a számlához mellékelt csekket nem kell befizetnie. A megbízáshoz felső értéket adhat meg, melyet Telebank kódja segítségével bármikor módosíthat, így Ön dönt, hogy a besze- dést milyen összeg alatt engedélyezi, és mikor függeszti fel.
Felhatalmazás csoportos beszedési megbízás teljesítésére
Kötelezett / Fizető fél (Számlatulajdonos) neve: megegyezik az Ügyfél nevével,
Bankszámla / Fizetési számla pénzforgalmi jelzőszáma: a jelen igénylés feldolgozásakor a Bank által megnyitott forint Bankszámla / Fizetési számla száma, melyet a Bank a szerződés létrejöttekor visszaigazoló levélben küld meg az Ügyfélnek.
Kötelezett / Fizető fél címe: megegyezik az Ügyfél címével.
Tájékoztatjuk, hogy az itt megadott csoportos beszedési megbízások adatait lehetősége van Telebank szolgáltatásunk segítségével a későbbiekben módosítani.
1. megbízás | 2. megbízás | 3. megbízás | 4. megbízás | 5. megbízás | |
Fogyasztó / Szerződő fél neve: | megegyezik az első oldalon megadott 1. biztosítási kötvényszámú szerződés Szerződőjével | megegyezik az első oldalon megadott 2. biztosítási kötvényszámú szerződés Szerződőjével | megegyezik az első oldalon megadott 3. biztosítási kötvényszámú szerződés Szerződőjével | ||
Fogyasztó / Szerződő fél címe: | megegyezik az 1. biztosítási kötvényszámú szerződés Szerződőjének levelezési címével | megegyezik az 2. biztosítási kötvényszámú szerződés Szerződőjének levelezési címével | megegyezik az 3. biztosítási kötvényszámú szerződés Szerződőjének levelezési címével | ||
Fogyasztó / Szerződő fél azonosítója a Jogosultnál / Kedvezményezettnél: | megegyezik a fent szereplő 1.biztosítási kötvényszámmal | megegyezik a fent szereplő 2. biztosítási kötvényszámmal | megegyezik a fent szereplő 3. biztosítási kötvényszámmal | ||
Jogosult / Kedvezményezett neve: | Allianz Hungária Zrt. | Allianz Hungária Zrt. | Allianz Hungária Zrt. | ||
Jogosult / Kedvezményezett azonosítója: | A10337587 | A10337587 | A10337587 | ||
Érvényesség kezdete: | jelen igénylőlap alapján megnyitott bankszámla megnyitását követő munkanap | jelen igénylőlap alapján megnyitott bankszámla megnyitását követő munkanap | jelen igénylőlap alapján megnyitott bankszámla megnyitását követő munkanap | ||
A teljesítés felső értékhatára: |
A felhatalmazás jellege: Eredeti felhatalmazás
Nyilatkozat
elérhető Kitöltési Útmutató ismeretében adtam meg. Tudomásul veszem, hogy a beszedési megbízás teljesítésére szóló felhatalmazás elfogadásáról, a beszedés megkezdésének tényleges időpontjáról, illetve elutasításáról és annak okáról a Jogosulttól / Kedvezményezettől a Bank és a Fogyasztó kap értesítést.
■ Hozzájárulok,
■ Nem járulok hozzá,
AB-110030/2/F
hogy a számlavezetőm a teljesítés felső értékhatáráról értesítse a kedvezményezetett. A hozzájárulás 2009. november 1-jétől kezdődő hatállyal tagadható meg.
V. Szerződéses feltételek, nyilatkozatok:
V.1.
Alulírott Ügyfél tudomásul veszem, hogy jelen Xxxxxxxx aláírása részemről az Allianz Bank Zrt.-hez (1139 Xxxxxxxx, Xxxx xx 00., továbbiakban: Bank) intézett szerződéskötési ajánlatnak minősül, amely alapján a Bank általi elfogadást követően, a szerződést hatályba léptető záradék Bank általi aláírásának napján közöttem és a Bank között Bankszámlaszerződés/Bankkártya szolgáltatási szerződés/Telebank szolgáltatási szerződés/Bankkártya SMS szolgáltatási szerződés/Bankszámla SMS szolgáltatási szerződés, illetve Allianz Netbank szolgáltatási szerződés (együttesen: „Szerződés”) jön létre. Tudomásul veszem, hogy az Igénylés feldolgozásakor a Bank által részemre megnyitott Bankszám- la számáról a fentebb megjelölt mobiltelefon számra küldött üzenetben is értesít. Kijelentem, hogy az Igénylés aláírását megelőzően a Bank Üzletsza- bályzatát („Üzletszabályzat”), a Bankkártya, Bankszámla valamint Call center
és Telebank Általános Szerződési Feltételeket („ÁSZF”), a vonatkozó Kondíciós listákat („Kondíciós lista”), az Allianz Hungária Zrt. (1052 Budapest, Bajcsy- Zsilinszky u. 52, továbbiakban: Biztosító) vonatkozó Biztosítási feltételeit („Biz- tosítási feltétel”), valamint a Netbank Felhasználói Kézikönyvet („Kézikönyv”) a Bank a rendelkezésemre bocsátotta, valamint jóváhagyólag tudomásul veszem, hogy az Üzletszabályzat, ÁSZF, Kondíciós lista, Kézikönyv, Biztosítási feltétel (együttesen továbbiakban: Szerződéses dokumentáció) az Igényléssel együttesen képezik az adott szolgáltatásra vonatkozó szerződést. Kijelentem, hogy a Szerződéses dokumentációt magamra nézve kötelezőnek ismerem el, és tudomással bírok arról, hogy az egyes, az Igénylésen általam igényelt szol- gáltatásokra vonatkozó részletes szerződéses rendelkezéseket a Szerződéses dokumentációt, az Igénylés, valamint a szerződést hatályba léptető záradék együttesen tartalmazzák. Kijelentem, hogy tájékoztatást kaptam arra vonatko-
zóan, hogy Szerződéses dokumentáció a Bank fiókjainkban, értékesítési pontja-
in és honlapján (xxx.xxxxxxx.xx) egyaránt elérhető és a rendelkezésemre áll. Kijelentem, hogy az Igénylés, valamint Szerződéses dokumentáció a Szerződés létrejöttéhez szükséges valamennyi, általam lényegesnek minősített kérdést, adatot tartalmaz. Kijelentem, hogy Igénylésem teljes adattartalmát az Igénylés és a Bank rendszerei által rögzített és mindenkor visszakereshető módon tárolt (pl. hangfelvétel), általam az Igénylés V.3. pontjában hivatkozott rendelkezé- sem során szóban megadott adatok együttesen képezik. Büntetojogi felelős- ségem tudatában kijelentem, hogy az Igénylésen, az V.3. pontban foglaltak szerinti rendelkezésem során, valamint az általam csatolt dokumentumokban megadott adataim a valóságnak megfelelnek, egyben jelen Igénylés aláírásával felhatalmazom a Bankot arra, hogy a megadott adatok, csatolt dokumentumok helytállóságát, valódiságát közvetlenül ellenőrizze.
Alulírott Állandó meghatalmazott kijelentem, hogy a Szerződéses doku- mentációt megismertem, azokat magamra nézve kötelezőnek ismerem el, és kötelezettséget vállalok arra, hogy a Bankszámla feletti rendelkezési jogomat kizárólag az abban foglaltaknak megfelelően gyakorlom.
V.2. Az egyes szolgáltatásokra vonatkozó külön nyilatkozatok
1. Bankszámla szolgáltatás:
Alulírott Ügyfél tudomásul veszem, hogy a Bank a Szerződéses dokumentáci- óban foglaltak szerint részemre az általam az Igénylés II. pontjában megjelölt bankszámlára vonatkozó Bankszámlaszerződést az Igénylés V.3. pontja szerinti hatálybalépésével egyidejűleg megnyitja, annak javára és terhére pénzügyi műveleteket hajt végre, valamint a Bankszámla terhére a betétlekö- tési rendelkezéseimet teljesíti.
Nyilatkozat a Bankkal kötött Allianz Bankszámla-szerződéshez kapcsolódó csoportos életbiztosítási szerződéshez:
AB-110030/2/F
Alulírott Ügyfél tudomásul veszem, hogy személyemre, mint Betéttulajdonosra vonatkozóan a Bank és a Biztosító között Csoportos életbiztosítási szerződés jön létre. A biztosítás a Banknál nyitott bankszámlámról indított lekötött beté- tekre vonatkozik. Tudomásul veszem, hogy személyemre, mint Biztosítottra a Bank által kötött csoportos biztosítás alapján a biztosítási fedezet az általam történt betétlekötés napját követő nap 0. órájától kezdődően a betétlekötés megszűnésének napján 24. óráig, de legfeljebb addig áll fenn, amíg a csopor- tos életbiztosítási szerződésre vonatkozó, a Bank és a Biztosító között fennálló megállapodás érvényben van. Úgy rendelkezem, hogy amennyiben a Bank- számlám esetében megneveztem halál esetén rendelkezni jogosult személyt, akkor a rendelkezésre jogosult személy egyben a csoportos életbiztosítás haláleseti kedvezményezettje is legyen. Ilyen rendelkezés hiányában halálom esetén a haláleseti biztosítási összeget a biztosító a törvényes örökösömnek fizesse. Jelen nyilatkozat aláírásával felhatalmazom a Bankot arra, hogy a Bankszámlaszerződéssel és/vagy annak módosításával kapcsolatos összes a csoportos életbiztosítási szerződéssel összefüggő dokumentumot (szerződést,
annak módosítását, továbbá a Bankszámla-szerződéssel összefüggő mindazon iratokat, melyek a Bank rendelkezésére állnak) a Biztosító részére átadja, illetve megadja. Hozzájárulok ahhoz, hogy a Biztosító és ügynöke a biztosítási szol- gáltatás teljesítése céljából a különleges személyes adataimat (az egészségi adataimat) kezelje. Alulírott Ügyfél ezúton önként és határozottan felhatal- mazom a haláleseti kedvezményezettet, valamint a Biztosítót, hogy a halálom esetére járó szolgáltatás iránti igény teljesítése érdekében szükséges egészségi és egyéb adataimat háziorvosomtól, valamint mindazoktól az egészségügyi intézményektől, orvosoktól, gyógyszerészektől, természetgyógyászoktól, és gyógykezelésemmel foglalkozó más személyektől, amelyek, illetve akik eddig kezeltek, valamint az Országos Egészségbiztosítási Pénztártól, a társadalom- biztosítási kifizetőhelytől a Biztosító részére beszerezze. A felsorolt szervek, személyek által nyilvántartott, a gyógykezelésemmel kapcsolatos valamennyi adatra vonatkozik jelen felhatalmazásom, mely nyilatkozatom egyben az orvosi titoktartásra vonatkozó felmentésnek minősül. Kijelentem, hogy a Csoportos életbiztosítás „Ügyfél-tájékoztató”-ját megismertem és átvettem.
Úgy rendelkezem, hogy amennyiben a Bankszámlám esetében megneveztem halál esetén rendelkezni jogosult személyt, akkor a rendelkezésre jogosult személy egyben a csoportos balesetbiztosítás, illetve csoportos életbiztosítás haláleseti kedvezményezettje is legyen. Tudomásul veszem, hogy ilyen rendel- kezés hiányában halálom esetén a haláleseti biztosítási összeget a Biztosító a törvényes örökösömnek fizeti ki.
2. Bankkártya szerződés:
Alulírott Ügyfél és Állandó meghatalmazott tudomásul veszem, hogy a Bank a Szerződéses dokumentációban foglaltak szerint részemre a Bankszámlához tartozóan – a Bankkártya szerződés jelen igénylés V.3. pont szerinti hatály- balépését követően – Visa Electron és/vagy Visa Classic Bankkártyát bocsát
ki a hozzá kapcsolódó titkos kóddal, és a bankkártyával kezdeményezett tranzakciók alapján a kártyához kapcsolódó bankszámla terhére pénzügyi műveleteket hajt végre.
Nyilatkozat a Bankkal kötött Bankkártya-szerződéshez kapcsolódó díjmentes csoportos külföldi utazásról szóló biztosítással kapcsolatban:
Alulírott Ügyfél és Állandó meghatalmazott tudomásul elfogadom, hogy szemé- lyemre vonatkozóan a Bank és a Biztosító között Külföldi utazásra szóló – sürgős betegellátás, baleseti halál, balesetből eredő maradandó egészségkárosodás, poggyászkárok, jogvédelem – csoportos biztosítás jöjjön létre. Elfogadom, hogy személyemre, mint Biztosítottra a Bank által kötött külföldi utazásra szóló csoportos biztosítás alapján a biztosítási fedezet a Bankkártya aktiválásának napját követő nap 0. órájától kezdődően a Bankkártya érvényességének utolsó napján 24. óráig, de legfeljebb addig áll fenn, amíg a külföldi utazásra szóló csoportos biztosítási szerződésre vonatkozó, a Bank és Biztosító között fennálló megállapodás érvényben van. Az Igénylés aláírásával kifejezetten hozzájárulok ahhoz, hogy a Bank a Biztosító részére, a Biztosító pedig az Igénylés aláírását követően a kárrendezéshez szükséges esetekben és mértékben banktitoknak, illetve biztosítási titoknak minősülő adataimat átadja a következő tevékenysé-
get végző megbízottjainak: segítségnyújtó partnerének, a Mondial Assistance Groupnak, megbízott szakértőnek, megbízott orvosnak, megbízott felülvizsgáló- nak, megbízott fordítónak, adósság- és díjbehajtással megbízott vállalkozásnak és megbízott ügyvédjének.
Nyilatkozat a Bankkal kötött Bankkártya-szerződéshez kapcsolódó, külön díj megfizetése mellett igényelt csoportos külföldi utazásról szóló biztosítással kapcsolatban:
Alulírott Ügyfél és Állandó meghatalmazott elfogadom, hogy személyem- re vonatkozóan a Bank és a Biztosító között Csoportos külföldi utazásra szóló – sürgős betegellátás, baleseti halál, balesetből eredő maradandó egészségkárosodás, poggyászkárok, jogvédelem – díjköteles biztosítás jöjjön létre. Tudomásul veszem, hogy a díjköteles biztosítás hatályba lépé- sének feltétele, hogy a hatályba lépésre vonatkozó igényemet a Bank által megadott telefonszámon (Telebank: 00-00-000-000) és módon jelezzem. Elfogadom, hogy telefonon jelzett igénylésem alapján a személyemre, mint Biztosítottra a Bank által kötött csoportos biztosítások alapján a biztosítási fedezet (a Biztosító kockázatviselése) a Bankkártya aktiválásának napját követő nap 0. órájától – amennyiben a díjköteles biztosítás hatályba lépését a Bankkártya aktiválást követően kérem a fent jelzett telefonszámon és
módon, akkor a kérelmemet követő nap 0 órájától – kezdődően a Bankkártya érvényességének utolsó napján 24. óráig, de legfeljebb addig áll fenn, amíg a biztosítások – mindenkori Kondíciós Lista szerinti mértékű – díját megfize- tem. Az Igénylés aláírásával kifejezetten felhatalmazom a Bankot arra, hogy az általam igényelt biztosítás kondíciós listában meghatározott, esedékes díjával a Bankkártya érvényességi ideje alatt, a bankszámlámat megterhelje. Tudomásul veszem, hogy amennyiben a díjköteles biztosítás hatályba lépését a Bankkártya aktiválást követően kérem a fent jelzett telefonszámon és módon, akkor az általam igényelt biztosítás első havi díjának esedékessége a telefonon jelzett igénylésemet követő hónap első napja. Tudomásul veszem, hogy az általam igényelt biztosítások lemondására a Bankkártya évfordu-
lójakor vagyok jogosult, azzal, hogy lemondási szándékomat az évfordulót megelőző legkésőbb 60. napig vagyok köteles írásban bejelenteni. A Bank- kártya-szerződéshez kapcsolódó díjmentes és külön díj megfizetése mellett igényelt csoportos külföldi utazásról szóló biztosítással kapcsolatos közös nyilatkozat Jelen nyilatkozat aláírásával felhatalmazom a Bankot arra, hogy a bankkártyaszerződéssel és/vagy annak módosításával kapcsolatos összes a biztosítási szerződéssel összefüggő dokumentumot (szerződést, annak
módosítását, továbbá a bankkártyaszerződéssel összefüggő mindazon irato- kat, melyek a Bank rendelkezésére állnak) a Biztosító részére átadja, illetve megadja. Hozzájárulok ahhoz, hogy a Biztosító és ügynöke a biztosítási szol- gáltatás teljesítése céljából a különleges személyes adataimat (az egészségi adataimat) kezelje. Jelen igénylőlap aláírásával kifejezetten kijelentem, hogy Bankkártyákhoz tartozó, valamint az azokhoz általam igényelt biztosítási szolgáltatások ügyfél-tájékoztatóit és szerződési feltételeit megismertem és átvettem, az átvett szerződési feltételek tartalmát elfogadom.
3. Telebank szolgáltatás:
Alulírott Ügyfél és Állandó meghatalmazott tudomásul veszem, hogy a Bank a Szerződéses dokumentációban foglaltak szerint részemre a Telebank szerződés jelen igénylés V.3. pont szerinti hatálybalépésétől a Telebank szolgáltatás használatához szükséges titkos kódot bocsát ki. Tudomással
bírok arról, hogy a Telebank szolgáltatás keretében a titkos kód használatával telefonon keresztül jogosult vagyok a Bank vonatkozó Kondíciós listáiban felsorolt szolgáltatások igénybevételére, a Telebank szolgáltatásra vonatkozó ÁSZF-ben közzétett napokon és az ott megjelölt időtartam alatt. Tudomásul veszem, hogy a telefonon adott megbízások teljesítésére a vonatkozó ÁSZF- ben foglaltak az irányadók.
4. Bankkártya SMS szolgáltatás
Alulírott Ügyfél és Állandó meghatalmazott tudomásul veszem, hogy a Bank a Szerződéses dokumentációban foglaltak szerint részemre a Bankkártya SMS szolgáltatásra vonatkozó szerződés jelen igénylés V.3. pont szerinti hatályba- lépésétől az általam megjelölt tranzakciókról SMS üzeneteket küld az általam
a Bank részére erre a célra megadott mobiltelefonszámra. Tudomásul veszem, hogy amennyiben az Igénylőlap V.3. pontjában hivatkozott rendelkezésem során általam megadott telefonszámom a banki nyilvántartásban szerep-
lőtől eltér, úgy a Bank a nyilvántartásában szereplőt a rendelkezésem során megadott telefonszámra módosítja. Tudomásul veszem, hogy a telefonszám módosítása az általam más banki szolgáltatásokhoz esetlegesen megadott telefonszámot is módosítja. Tudomással bírok arról, hogy az általam a Banknak mindenkor bejelentett mobiltelefonszám megváltozását, illetve az ahhoz kapcsolódó SIM kártya elvesztését, illetéktelen harmadik személy birtokába jutását köteles vagyok a Banknak haladéktalanul bejelenteni. Jóváhagyólag tudomásul veszem, hogy a Bank nem felel az ezen értesítési kötelezettségem elmulasztásából, illetve az abból eredő károkért, ha a szolgáltatás teljesítésének célszámaként helytelen telefonszámot adok meg és az SMS üzenet ennek következtében illetéktelen személyhez érkezik.
5. Bankszámla SMS szolgáltatás
Alulírott Ügyfél és Állandó meghatalmazott tudomásul veszem, hogy a Bank a Szerződéses dokumentációban foglaltak szerint részemre a Bankszámla SMS szolgáltatásra vonatkozó szerződés jelen igénylés V.3. pont szerinti hatályba- lépésétől az általam megjelölt tranzakciókról SMS üzeneteket küld az általam a Bank részére erre a célra megadott mobiltelefonszámra. Tudomásul veszem, hogy a Bankkártya SMS szolgáltatás fent részletezett, a telefonszámomra –
így különösen annak a banki nyilvántartásban rögzített telefonszámtól való eltérésére, megváltozására, SIM kártya elvesztésére – vonatkozó rendelkezései a Bankszámla SMS szolgáltatásra is megfelelően irányadók.
6. Allianz Netbank szolgáltatás
AB-110030/2/F
Alulírott Ügyfél és Állandó meghatalmazott tudomásul veszem, hogy a Bank a Szerződéses Dokumentációban foglaltak szerint részemre az Allianz Netbank szerződés jelen igénylőlap V.3. pont szerinti hatálybalépésétől az Allianz Netbank („Netbank”) szolgáltatáshoz használatához szükséges Belépési Jelszót bocsát ki. Tudomással bírok arról, hogy a Netbank szolgáltatás keretében a Belépési Jelszó használatával a Netbankon keresztül jogosult vagyok a Bank vo- natkozó Kondíciós listáiban felsorolt szolgáltatások igénybevételére, a Netbank szolgáltatásra vonatkozó ÁSZF-ben meghatározottak szerint. Tudomásul veszem, hogy a Netbankon adott megbízások teljesítésére a vonatkozó ÁSZF- ben foglaltak az irányadók. Tudomásul veszem, hogy a Netbank szolgáltatás használati útmutatójaként szolgáló Felhasználói Kézikönyv a xxx.xxxxxxx.xx internetes címen hozzáférhető. Kijelentem, hogy a Felhasználói Kézikönyvet megismertem, azt magamra nézve kötelezőnek ismerem el. Tudomással bírok arról, hogy a szolgáltatáshoz történő hozzáférést mindenkor biztosító Belépési Jelszó, illetve a mindenkori SMS-ben kapott azonosító, bármely más személy általi megismerhetőségét, hozzáférését kizáró módon, titkosan kezelendő és amennyiben ezen feltételek bármely okból nem teljesülnek, azt – az arról való tudomásszerzésemet követően – haladéktalanul köteles vagyok a Banknak bejelenteni és a hozzáférést letiltani.
V.3. A szerződés létrejötte, hatálybalépése
Alulírott Ügyfél tudomásul veszem, hogy az általam a jelen igénylés II.1. pont- jában kifejezetten megjelölt bankszámlára vonatkozó Bankszámlaszerződés, a II.2. pontjában hivatkozott Telebank szolgáltatási szerződés, valamint a IV. pontjában megjelölt kiegészítő szolgáltatásokra vonatkozó szerződés(ek) az
Igénylés Bank általi elfogadását követően a szerződést hatályba léptető záradék Bank általi cégszerű aláírásának napján jön(nek) létre és lép(nek) hatályba.
Tudomásul veszem, hogy az Igénylés III. pontjában meghatározott szolgálta- tásokra vonatkozó szerződés(ek) – amennyiben ezen szolgáltatásokat a jelen igénylés IV. pontjában nem igényeltem kifejezetten – az Igénylés Bank általi el- fogadását követően a szerződést hatályba léptető záradék Bank általi cégszerű aláírásának napján jön(nek) létre, azonban ezen szerződés(ek) hatályba lépé- sének – azaz a szolgáltatás igénybevételének és Bank általi nyújtásának – felté- tele, hogy azt a Bank által megadott telefonszámon (Telebank: 00-00-000-000) és módon a későbbiekben adott rendelkezésemmel kifejezetten kérjem.
Adatkezelési nyilatkozat
Az Allianz Csoport1 (továbbiakban: Jogosultak) ügyfeleként (a továbbiakban: Ügyfél) a Jogosultak által a 4-6. pont szerint megadott tájékoztatás alapján az alábbi önkéntes és kifejezett nyilatkozatokat teszem:
1. Mint az Allianz Allianz Bank Zrt. (székhelye: 1139 Xxxxxxxx, Xxxx xx 00., xxxxxxxxxxxxxx: Cg. 00-00-000000, adószáma: 12701533-4-44) ügyfele ön- kéntes, kifejezett és határozott hozzájárulásomat adom ahhoz, hogy részemre az Allianz Csoport termékeivel kapcsolatos információkat, reklámot, illetve egyéb marketingcélú küldeményt juttassanak el a bank által kezelt, banktitok- nak minősülő adataim felhasználásával a közvetlen megkeresés módszerével (közvetlen üzletszerzés), így különösen postai úton, elektronikus levelezés vagy azzal egyenértékű más egyéni kommunikációs eszköz útján.
Ha a fentiekkel ■ Számlatulajdonos ■ Társtulajdonos ■ Állandó meghatalmazott nem ért egyet, nem járul hozzá, kérjük jelölje!
2. Felhatalmazom a Jogosultakat, hogy a rám vonatkozó, bank-, értékpapír-, biztosítási és pénztártitoknak, üzleti titoknak, valamint természetes személyek esetében személyes adatnak (a továbbiakban együtt: Adatok) minősülő infor- mációkat és/vagy adatokat (az egészségi állapotra vonatkozó adatok kivételével) az Allianz Csoport tagjai részére adatkezelés – ideértve az adatkezelések össze- kapcsolását is – és nyilvántartás céljára, valamint a Jogosultak szolgáltatásainak nyújtásához szükséges és igénybe vett – az Allianz Csoport tagjaival szerződéses viszonyban lévő és titoktartási kötelezettség alatt álló – ügynökei, illetve egyéb megbízottjai, képviselői részére továbbítsák, és felmentem a Jogosultakat, hogy a titoktartási kötelezettségüket ebben a körben fenntartsák. Személyes adatok: személynév, születési hely/idő, anyja neve, személyazonosító okmány adatai,
telefonszám, elektronikus és postai levelezési cím. Felhatalmazom a Jogosultakat arra, hogy egymás részére az ebben a pontban meghatározott Adatokat átadják abból a célból, hogy a többi Jogosult azokat nyilvántartsa, kezelje, tárolja és feldolgozza az Ügyfél hatékony kiszolgálása érdekében, továbbá kockázatkezelé- si, statisztikai elemzési, piackutatási, közvetlen üzletszerzési és marketingcélokra, valamint elszámolás céljából a szerződéses vagy szerződésen kívüli kötelezett- ségek és jogosultságok igazolására. A hozzájárulás kiterjed a hozzájárulást adó természetes személyek időről időre hirdetési célokból levélben (direct mail), telefonon vagy egyéb, elektronikus és más formájú kommunikációs eszközökön keresztül történő értesítéséhez az Allianz Csoport termékeiről.
Ha a fentiekkel ■ Számlatulajdonos ■ Társtulajdonos ■ Állandó meghatalmazott nem ért egyet, nem járul hozzá, kérjük jelölje!
3. Alulírott Ügyfél hozzájárulok ahhoz, hogy a Bank az egyes banki termékek és szolgáltatások igénylése esetén arcképes személyazonosító igazolványomról másolatot készítsen, és azt kockázatkezelés és a személyi adatok egyezősé- gének ellenőrzése céljából, a jogok és kötelezettségek érvényesíthetőségének elévüléséig felhasználja. Felhatalmazom a Bankot, – valamint az e célból igénybevett, titoktartási kötelezettség alatt álló megbízottját, – hogy az általam közölt adatokat, benyújtott és bemutatott okmányokat, továbbá arcképet és aláírást, a dokumentumot kiállító hivatal nyilvántartásában ellenőrizze.
Ha a fentiekkel ■ Számlatulajdonos ■ Társtulajdonos ■ Állandó meghatalmazott nem ért egyet, nem járul hozzá, kérjük jelölje!
4. Tájékoztatást kaptam az adatkezeléssel kapcsolatos jogaimról és jogorvos- lati lehetőségeimről, így arról, hogy a Jogosultak címére – illetve a hivatalos honlapjukon szereplő elektronikus levél (e-mail) címére – küldött, a nyilatkozat tevőjének egyértelmű azonosítását lehetővé tévő bejelentéssel bármikor korlátozás nélkül és ingyenesen visszavonhatom a közvetlen üzletszerzési célú hirdetés küldésére vonatkozó hozzájárulásomat, illetve letilthatom a marke- tingcélú küldeményeket. Tájékoztatást kaptam arról, hogy írásbeli kérésemre a Jogosultak minden, a személyemre vonatkozóan nyilvántartott, kezelt és továb-
bított adatot írásban közölnek velem a hatályos jogszabályoknak megfelelően. A Jogosultak személyes adataimat a jogok és kötelezettségek érvényesíthető- ségének elévülését követő 5 évig, illetőleg a vonatkozó jogszabályokban foglalt határidőig tartják nyilván és kezelik.
5. A jelen nyilatkozatban tett felhatalmazásom feltételévé teszem, hogy a Jogosultak a tudomásukra jutott rám vonatkozó valamennyi adatot bizalmasan, titokként kezelik a jelen nyilatkozatban felsorolt, illetve a vonatkozó jogsza- bályok alapján, s azokat a megismerésre jogosult harmadik személyeken kívül senki számára nem teszik hozzáférhetővé.
6. A jelen nyilatkozat aláírásával kijelentem, hogy nyilatkozatom a személyes adatok védelméről és a közérdekű adatok nyilvánosságáról szóló 1992. évi LXIII. törvénynek és a fenti ágazati jogszabályok szerinti felhatalmazásnak/ hozzájárulásnak minősül, továbbá elismerem, hogy az adatkezelésre, -átadásra vonatkozó előzetes tájékoztatást a megnevezett Jogosult(ak)tól teljes körűen megkaptam, és annak ismeretében írom alá a jelen nyilatkozatot.
1 Az Allianz Csoport tagjai: Allianz Hungária Biztosító Zrt., Allianz Bank Zrt., Allianz Hungária Nyugdíjpénztár, Allianz Hungária Egészségpénztár, Allianz Direct Kft., Allianz Alapkezelő Zrt., valamint az itt felsorolt Allianz Csoport tagok hatályos üzletszabályzataiban megnevezett, esetlegesen változó Allianz Csoport tag lista, a Jogosultaknak a szerződésközvetítésben nem közreműködő más ügynökei (üzletkötői)
Ügyfélnyilatkozat/ügyféltájékoztató a KHR-re vonatkozóan
Alulírott Ügyfél tudomásul veszem, hogy a Bank jogosult a Központi Hitelinfor- mációs Rendszert (a továbbiakban: KHR) kezelő pénzügyi vállalkozás részére átadni annak az Ügyfélnek
· az alábbi a) és b) pontban meghatározott referenciaadatait, aki elektronikus pénz, valamint készpénz-helyettesítő fizetési eszköz kibocsátása, illetőleg az ezzel kapcsolatos szolgáltatás nyújtására vonatkozó szerződésben vállalt fize- tési kötelezettségének oly módon nem tesz eleget, hogy a lejárt és meg nem fizetett tartozásának összege meghaladja a késedelembe esés időpontjában érvényes legkisebb összegű havi minimálbért és ezen minimálbérösszeget meghaladó késedelem folyamatosan, több mint 90 napon keresztül fennállt.
· az alábbi a) és c) pontban meghatározott referenciaadatait, aki az elekt- ronikus pénz, valamint készpénz-helyettesítő fizetési eszköz kibocsátása, illetőleg az ezzel kapcsolatos szolgáltatás nyújtására vonatkozó szerződés megkötésének kezdeményezése során valótlan adatot közöl, hamis vagy hamisított okiratot használ, ha mindez okirattal bizonyítható.
· az alábbi a) és d) pontban meghatározott referenciaadatait,
· aki a készpénz-helyettesítő fizetési eszközre vonatkozó azon bejelentését követően, miszerint az elektronikus fizetési eszköz kikerült a birtokából, vagy az elektronikus fizetési eszköz használatához szükséges személyazo- nosító, illetve egyéb kódja vagy más hasonló azonosító adata jogosulatlan harmadik személy tudomására jutott, a bejelentett fizetési eszközzel tranzakciót hajt végre,
· aki a készpénz-helyettesítő fizetési eszköz használata során jogosulatlanul más személy személyazonosító vagy egyéb kódját, illetve más azonosító adatát használja fel,
· akivel szemben a készpénz-helyettesítő fizetési eszköz használata miatt a bíróság jogerős határozatában készpénz-helyettesítő fizetési eszközzel visszaélés bűncselekményének elkövetését állapítja meg.
a) azonosító adatok: név, születési név, születési idő, hely, anyja születési neve, személyi igazolvány vagy útlevél száma, lakcím, levelezési cím,
b) szerződési adatok: az Ügyfél szerződésének típusa és azonosítója (száma), a szerződés megkötésének, lejáratának, megszűnésének időpontja, a szer- ződés összege és devizaneme, a késedelembe esés időpontja, a késedelem- be esés időpontjában fennálló lejárt és meg nem fizetett tartozás összege, a lejárt és meg nem fizetett tartozás megszűnésének módja és időpontja,
AB-110030/2/F
a követelés más referenciaadat-szolgáltató részére történő átruházására, perre utaló megjegyzés;
c) a szerződés kezdeményezésére vonatkozó adatok: az igénylés elutasításá- nak időpontja, indoka, okirati bizonyítékok, perre utaló megjegyzés.
d) a készpénz-helyettesítő fizetési eszköz használatával kapcsolatos adatok: a készpénzhelyettesítő fizetési eszköz típusa és azonosítója (száma), a letiltás időpontja, a letiltott készpénz-helyettesítő fizetési eszközzel végrehajtott műveletek időpontja, száma, összege, a jogosulatlan felhasználások száma, az okozott kár összege, a bírósági határozat jogerőre emelkedésének idő- pontja, perre utaló megjegyzés.
Tudomásul veszem, hogy
· a KHR olyan, az 1996. évi CXII. tv. alapján létrejött, zárt rendszerű adatbázis, amelynek célja a hitelképesség differenciáltabb megítélésének és ezáltal a hitelezésnek szélesebb körű lehetővé tétele, valamint a pénzügyi szolgálta- tók biztonságosabb működése érdekében a hitelezési kockázat csökkenté- sének elősegítése;
· a referenciaadat bármely olyan adat, ideértve a nyilvántartott Ügyfél személyazonosító adatait is, amelyet a KHR-t kezelő pénzügyi vállalkozás törvény alapján kezelhet;
· a referenciaadat-szolgáltató az alábbi szolgáltatások nyújtására irányuló tevékenységek legalább egyikét végző pénzügyi intézmény, Diákhitel Központ, a kizárólag garanciavállalással, illetőleg készfizető kezesség vállalásával foglalkozó jogi személy, befektetési hitelt nyújtó befektetési társaság, értékpapír-kölcsönzést végző befektetési szolgáltató, befekte- tési alapkezelő, elszámolóházi tevékenységet végző szervezet, önkéntes kölcsönös biztosító pénztár, magánnyugdíjpénztár, pénzügyi intézmény, központi értéktár, biztosító: hitel és pénzkölcsön nyújtása, pénzügyi lízing, elektronikus pénz- valamint készpénz-helyettesítő fizetési eszköz kibocsátása és az ezzel kapcsolatos szolgáltatás nyújtása, kezesség és bankgarancia vállalása, egyéb bankári kötelezettség vállalása, jogszabály- ban meghatározott hallgatói hitelszerződés, befektetési hitel, értékpapír kölcsönzés. Tudomásul veszem, hogy a Bank köteles írásbeli tájékoztatást adni az adatátadás tervezett végrehajtását 30 nappal megelőzően arról, hogy a fent meghatározott esetekben adataim bekerülnek a KHR-be,
ha nem teszek eleget a szerződésben foglalt kötelezettségemnek; az
adatátadást követően legfeljebb 8 napon belül, annak megtörténté- ről. Tudomásul veszem, hogy a KHR-t kezelő pénzügyi vállalkozás a
referenciaadatokat további referenciaadat-szolgáltatóknak is átadhatja a fent hivatkozott szolgáltatás nyújtására vonatkozó szerződés megkötését megalapozó döntés meghozatala céljából. Tudomásul veszem, hogy jogosult vagyok tájékoztatást kérni a Banktól arról, hogy milyen adataim szerepelnek a KHR-ben, és ezen adataimat mely referenciaadatszolgáltató adta át. A tájékoztatás részemre évente egy alkalommal díjtalan. További tájékoztatás kérése esetén költségtérítést kell fizetnem. A Bank a kérelmet a KHR-t kezelő pénzügyi vállalkozásnak haladéktalanul továbbítja, amely öt napon belül a kért adatokat zárt módon megküldi a Banknak. A Bank a kézhezvételt követően ugyancsak zárt módon, kézbesítési bizonyítvánnyal feladott irat formájában haladéktalanul, de legkésőbb két munkana-
pon belül eljuttatja. Tudomásul veszem, hogy jogosult vagyok kifogást emelni referenciaadataimnak a KHR-t kezelő pénzügyi vállalkozás részére történt átadása, azoknak a KHR-t kezelő pénzügyi vállalkozás által történő kezelése ellen, és kérhetem a referenciaadatok helyesbítését, illetve törlését. A kifogást a Bankhoz,vagy a KHR-t kezelő pénzügyi vállalkozáshoz nyújthatja be. A kifogás eredményéről írásban kapok tájékoztatást. Ha az adatok jogellenesen kerültek a KHR-be, vagy azokat a kifogás következté- ben helyesbíteni vagy törölni kell, a megfizetett költségtérítés részemre visszatérítésre kerül, és a KHR-t kezelő pénzügyi vállalkozás a helyesbí- tésről vagy törlésről értesít valamennyi olyan szervezetet, amely rólam a helyesbítést vagy törlést megelőző egy éven belül adatot kért. A nyilván- tartott Ügyfél (mint Számlatulajdonos, Társtulajdonos) adatainak átadása és kezelése miatt, illetőleg azok helyesbítése vagy törlése céljából a Bank és a KHR-t kezelő pénzügyi vállalkozás ellen keresetet indíthat. A kereset- levelet a tájékoztató kézhezvételét követő 30 napon belül a nyilvántartott lakóhelye szerint illetékes helyi bírósághoz kell benyújtani vagy ajánlott küldeményként postára adni. A határidő elmulasztása miatt igazolásnak van helye. A KHR-t kezelő pénzügyi vállalkozás a per megindítását az eljárás jogerős befejezéséig a vitatott referenciaadattal együtt köteles nyilvántartani.
Státusz Plusz / Partner Plusz / Horizont Plusz szerződés-kiegészítés és / vagy ügyfélnyilatkozat | |||
Külföldi lakóhellyel rendelkező ügyfél nyilatkozata | |||
Adóilletőség és haszonhúzói nyilatkozat | |||
Tényleges tulajdonosi nyilatkozat | |||
Egyéb |
Tanácsadó / fióki ügyintéző tölti ki!
Tanácsadó / ügyintéző neve:
Azonosítója:
Fiókkód:
Az Ügyfél és az Állandó meghatalmazott az Igénylést a jelenlétemben írta alá.
Az alábbi igénylési dokumentumokat Számlatulajdonostól és Társtulajdonostól a megjelölt példányszámban átvettem – az igénylőhöz mellékelem:
Minden dokumentumhoz be kell írni a mellékelt példányszámot! Ha az adott dokumentum nincs mellékelve, a Számlatulajdonos illetve Társtulajdonos oszlopba 0 írandó!
Kelt:
év
hó
nap
Tanácsadó / fióki ügyintéző aláírása
Számla-tulajdonos Társ-tulajdonos Meghatalmazott
Alulírott Ügyfél kijelentem, hogy a jelen igénylőlap és szerződést teljes terjedelmében elolvastam és tartalmát tudomásul veszem, magamra nézve kötelezőnek fogadom el, ide értve a szerződéses rendelkezéseket és nyilatkozataimat is.
Tudomásul veszem, hogy a Bank hiányos, vagy valótlan adatok közlése esetén a kért szolgáltatást nem tudja biztosítani.
Kelt:
év
hó
nap
Számlatulajdonos aláírása
Társtulajdonos aláírása
Állandó meghatalmazott aláírása
Bank tölti ki!
Szerződést hatályba léptető záradék
1. Tájékoztatjuk, hogy a jelen igénylését Bankunk elfogadta, melyre tekintettel a Szerződést hatályba léptető záradék keltének napján Ön és Bankunk között az alábbi szerződések jöttek létre és léptek hatályba
bankszámlaszerződés,
Forint bankszámlaszám:
IBAN száma: Deviza bankszámlaszám:
IBAN száma:
H U
–
–
H
U
–
1 8 1 0 0 0 0 2 –
1 8 1 0 0 0 0 2 –
1 8 1 0 0 0 0 2 –
– 1 8 1 0 0 0 0 2 –
–
–
–
–
Telebank szerződés a Számlatulajdonos, a Társtulajdonos, az Állandó meghatalmazott részére.
AB-110030/2/F
Számlatulajdonos Társtulajdonos Állandó meghatalmazott
Allianz Visa Electron bankkártya-szerződés
Allianz Visa Classic bankkártya-szerződés
Bankszámla SMS szolgáltatási szerződés
Bankkártya SMS szolgáltatási szerződés
Allianz Netbank szerződés, kapcsolódó Felhasználói Azonosító
■ forint bankszámlámhoz
■ deviza bankszámlámhoz
■ forint bankszámlámhoz
■ deviza bankszámlámhoz
■ forint bankszámlámhoz
■ deviza bankszámlámhoz
■ Alap ■ Extra forint bankszámlámhoz igényelt bankkártyához
■ Alap ■ Extra deviza bankszámlámhoz igényelt bankkártyához
■ forint bankszámlámhoz
■ deviza bankszámlámhoz
■ forint bankszámlámhoz
■ deviza bankszámlámhoz
■ forint bankszámlámhoz
■ deviza bankszámlámhoz
■ Alap
forint bankszámlámhoz
igényelt bankkártyához
■ Alap
deviza bankszámlámhoz
igényelt bankkártyához
■ forint bankszámlámhoz
■ deviza bankszámlámhoz
■ forint bankszámlámhoz
■ deviza bankszámlámhoz
■ forint bankszámlámhoz
■ deviza bankszámlámhoz
■ Alap
forint bankszámlámhoz
igényelt bankkártyához
■ Alap
deviza bankszámlámhoz
igényelt bankkártyához
A Felhatalmazás csoportos beszedésre részben megadott megbízásokat a megadott adatokkal rögzítettük.
2. Tájékoztatjuk továbbá, hogy az Igénylésen megjelölt kérelmére tekintettel Ön és a Bankunk között Szerződést hatályba léptető záradék Bank általi aláírásának napján az alábbi szerződések is létrejöttek, mely szerződések hatályba lépésének feltétele, hogy Ön arról Telebank szolgáltatásunk igénybevétele útján (Telebank: 00-00-000-000) rendelkezzék.
Számlatulajdonos Társtulajdonos Állandó meghatalmazott
■
■
■
■ Alap
deviza bankszámlámhoz
igényelt bankkártyához
■ Alap
deviza bankszámlámhoz
igényelt bankkártyához
■ Alap ■ Extra deviza bankszámlámhoz igényelt bankkártyához
■ Alap
forint bankszámlámhoz
igényelt bankkártyához
■ Alap
forint bankszámlámhoz
igényelt bankkártyához
■ Alap ■ Extra forint bankszámlámhoz igényelt bankkártyához
Bankkártya SMS szolgáltatási szerződés
■ deviza bankszámlámhoz
■ deviza bankszámlámhoz
■ deviza bankszámlámhoz
■ forint bankszámlámhoz
■ forint bankszámlámhoz
■ forint bankszámlámhoz
Bankszámla SMS szolgáltatási szerződés
■ deviza bankszámlámhoz
■ deviza bankszámlámhoz
■ deviza bankszámlámhoz
■ forint bankszámlámhoz
■ forint bankszámlámhoz
■ forint bankszámlámhoz
Allianz Visa Classic bankkártya-szerződés
■ deviza bankszámlámhoz
■ deviza bankszámlámhoz
■ deviza bankszámlámhoz
Allianz Visa Electron bankkártya-szerződés
■ forint bankszámlámhoz
■ forint bankszámlámhoz
■ forint bankszámlámhoz
Kelt:
év hó
nap
AB-110030/2/F
Allianz Bank Zrt.
Név | Ügyfélszám | Személyazonosító okmány típusa, száma | Rendelkezés módja | Bejelentett aláírás (kézjegy) |
Számlatulajdonos | ||||
Önálló | ||||
Társtulajdonos | ||||
Önálló | ||||
Meghatalmazott | ||||
Önálló | ||||
Bank tölti ki!
Érvényes:
év
hó
nap
Allianz Bank Zrt.
Tanácsadó / bank-biztosítói fióki ügyintéző tölti ki!
Tanácsadó / ügyintéző neve:
Azonosítója:
Fiókkód:
Rendelkezésre jogosultak az aláírás-mintákat előttem tették, a dokumentumot átvettem.
Tanácsadó / bank-biztosítói fióki ügyintéző
Aláírás bejelentő
Számlatulajdonos neve:
Ügyfélszám:
Bankszámla száma: 1 8 1 0 0 0 0 2 –
–
Az üres sorokat át kell húzni. Kérjük, hogy aláírása a megadott kontúrvonalakat ne lépje túl!
Alulírott Számlatulajdonos tudomásul veszem, hogy ellenkező rendelkezésem/rendelkezésünk benyújtásáig a lenti Meghatalmazott lentiek szerinti rendelkezési joga valamennyi, jövőben nyitott bankszámlámra/bankszámlánkra is érvényes.
Felelősséget vállalok azért, hogy az aláírót/aláírókat az erre vonatkozó jogszabályoknak és egyéb rendelkezéseknek megfelelően jelöltem ki és jelentem be. A számla feletti rendelkezésre a Számlatulajdonos illetve a lentiekben meghatalmazott személy a megadott, illetve a vonatkozó Általános Üzleti Feltételek figyelembevételével jogosult.
A lentiek szerint bejelentettől eltérő aláírásokat a Bank érvénytelennek tekinti. Jelen aláírás minta módosításhoz új Aláírás bejelentő kitöltése és benyújtása szüksé- ges. Jelen aláírás minta hatályon kívül helyezi a korábban adottakat. Jelen aláírás minta a vonatkozó ÁSZF-ben foglaltak szerint lép érvénybe.
Kelt:
év
hó
nap
Számlatulajdonos aláírása
AB-110030/2/F
Név | Ügyfélszám | Személyazonosító okmány típusa, száma | Rendelkezés módja | Bejelentett aláírás (kézjegy) |
Számlatulajdonos | ||||
Önálló | ||||
Társtulajdonos | ||||
Önálló | ||||
Meghatalmazott | ||||
Önálló | ||||
Bank tölti ki!
Érvényes:
év
hó
nap
Allianz Bank Zrt.
Tanácsadó / bank-biztosítói fióki ügyintéző tölti ki!
Tanácsadó / ügyintéző neve:
Azonosítója:
Fiókkód:
Rendelkezésre jogosultak az aláírás-mintákat előttem tették, a dokumentumot átvettem.
Tanácsadó / bank-biztosítói fióki ügyintéző
Aláírás bejelentő
Számlatulajdonos neve:
Ügyfélszám:
Bankszámla száma: 1 8 1 0 0 0 0 2 –
–
Az üres sorokat át kell húzni. Kérjük, hogy aláírása a megadott kontúrvonalakat ne lépje túl!
Alulírott Számlatulajdonos tudomásul veszem, hogy ellenkező rendelkezésem/rendelkezésünk benyújtásáig a lenti Meghatalmazott lentiek szerinti rendelkezési joga valamennyi, jövőben nyitott bankszámlámra/bankszámlánkra is érvényes.
Felelősséget vállalok azért, hogy az aláírót/aláírókat az erre vonatkozó jogszabályoknak és egyéb rendelkezéseknek megfelelően jelöltem ki és jelentem be. A számla feletti rendelkezésre a Számlatulajdonos illetve a lentiekben meghatalmazott személy a megadott, illetve a vonatkozó Általános Üzleti Feltételek figyelembevételével jogosult.
A lentiek szerint bejelentettől eltérő aláírásokat a Bank érvénytelennek tekinti. Jelen aláírás minta módosításhoz új Aláírás bejelentő kitöltése és benyújtása szüksé- ges. Jelen aláírás minta hatályon kívül helyezi a korábban adottakat. Jelen aláírás minta a vonatkozó ÁSZF-ben foglaltak szerint lép érvénybe.
Kelt:
év
hó
nap
Számlatulajdonos aláírása
AB-110030/2/F