Generali Company Care

Jelen általános szerződési feltételek (továbbiakban: általános feltételek vagy feltételek) a Generali Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) Generali Com- pany Care egészségbiztosítási szerződéseire (továbbiakban: szerződés) érvényesek feltéve, hogy a szerződést jelen általános feltételekre hivatkozás- sal kötötték.

Jelen általános feltételekben nem szabályozott kérdésekben a Polgári Tör- vénykönyv rendelkezései, valamint az egyéb hatályos magyar jogszabályok az irányadóak.

A biztosítási szerződés részét képező Ügyféltájékoztató és a biztosítási szerződésre vonatkozó általános rendelkezések elnevezésű dokumen- tumban és a feltételekben foglaltak eltérése esetén a feltételek rendel- kezései az irányadóak.

I. A biztosítási szerződés tartalma

A biztosítási szerződés alapján a biztosító a jelen általános és külö- nös feltételekben meghatározott biztosítási kockázatok viselésére, továbbá a biztosítási esemény bekövetkeztétől függően biztosítási szolgáltatás megfizetésére, a szerződő fél pedig biztosítási díj fize- tésére kötelezi magát.

II. Általános rendelkezések

II.1. A biztosítási szerződés alanyai (a biztosító, a szerződő, a biztosított és a kedvezményezett)

II.1.1. Biztosító az a jogi személy, amely a biztosítási díj ellenében a bizto- sítási kockázatot viseli és a kapcsolódó különös feltételekben meg- határozott szolgáltatás teljesítésére kötelezettséget vállal.

II.1.2. Szerződő az a fogyasztónak nem minősülő személy vagy szer- vezet, amely a biztosítási szerződést a biztosítóval megköti és a biztosítási díj fizetésére kötelezettséget vállal.

Jelen általános feltételek alapján a biztosítási szerződés szer- ződője nem lehet a jelen általános feltételek VII.4.1 és VII.4.2. pontjaiban foglalt kiemelt és versenyző sportolókat foglalkoz- tató sportszövetség, sportegyesület, sportklub, sportkör vagy sportvállalkozás.

II.1.3. Biztosított az a – felek eltérő megállapodása hiányában – szer- ződővel munkaviszonyban álló természetes személy, akinek az egészségi állapotával kapcsolatos eseményekre a szerződés létrejön, és aki a biztosítási szerződés hatályának rá való kiterjesz- tése (belépés) napján a 18. életévét már, a 69. életévét még nem töltötte be.

II.1.4. A létrejövő szerződésben több biztosítotti csoport képezhető. Egy biztosítotti csoportba azok a biztosítottak sorolhatóak, akik azonos foglalkozási kockázattal rendelkeznek és azonos biztosítási szolgál- tatásra jogosultak. Foglalkozási kockázat szempontjából a biztosító megkülönböztet normál és veszélyes foglalkozásokat. A veszélyes foglalkozásokat a jelen általános feltételek részét képező 2. számú melléklet tartalmazza.

A csoportképzés szempontja kizárólag a munkakör, a munkavégzés helye vagy a szervezeti hierarchiában elfoglalt hely lehet. Ajánlat- tételkor, illetve a biztosítotti nyilatkozat megtétele során a szerző- dő, illetve a biztosított köteles az adott biztosítotti csoportot annak munkaköre, munkavégzési helye vagy a szervezeti hierarchiában elfoglalt helye egyértelmű megjelölésével meghatározni. Ameny- nyiben a munkaszerződés szerinti munkavégzési helyen többfajta tevékenység is folyik, úgy lehetőség szerint meg kell jelölni a tevé- kenység végzésének helyét is.

II.1.5. Kedvezményezett az a személy, aki a biztosítási szolgáltatásra jo- gosult. Az összegbiztosítások vonatkozásában a szerződő – a bizto- sított írásbeli hozzájárulásával – a kedvezményezettet a biztosítóhoz címzett és a biztosítónak eljuttatott írásbeli nyilatkozattal jelölheti ki, és a biztosítási esemény bekövetkezéséig bármikor ugyanilyen for- mában a kijelölését visszavonhatja vagy a kijelölt kedvezményezett helyett más kedvezményezettet nevezhet meg.

II.1.5.1. A kedvezményezett-jelölés hatályát veszti, ha a kedvezménye- zett a biztosítási esemény bekövetkezése előtt meghal, vagy jog- utód nélkül megszűnik.

II.1.5.2. Kedvezményezett jelölésére és a kedvezményezett személyének módosítására a biztosítotti jogviszony létesítésekor, illetve a biztosí- tás tartama alatt – a biztosítási esemény bekövetkezése előtt – írás- ban bármikor sor kerülhet.

II.2. A biztosítási szerződés létrejötte, módosítása

II.2.1. Ha a szerződést a felek nem írásban kötötték meg, a biztosító bizto- sítási fedezetet igazoló dokumentumot állít ki.

II.2.2. Ha a szerződő az ajánlattól eltérő tartalommal kiállított kötvény- ben szereplő eltérést a kötvény kézhezvételét követően késedelem nélkül, de legfeljebb 15 napon belül írásban nem kifogásolja, a szerződés a kötvény tartalma szerint jön létre. Ha a szerződő az el- térést elutasítja (kifogásolja), a szerződés nem jön létre. A lényeges eltérésre a biztosító a kötvény átadásakor a szerződő figyelmét írásban felhívja. Ha a felhívás elmarad, a szerződés az ajánlat tar- talmának megfelelően jön létre.

II.2.3. A szerződő az ajánlatához annak megtételétől számított 15 napig – egészségi kockázatelbírálás esetén 60 napig - van kötve.

II.2.4. Amennyiben a jelen feltétel eltérően nem rendelkezik, a szerződés csak a szerződő és a Biztosító közös megegyezésével, írásban mó- dosítható.

II.2.5. A szerződő javaslatot tehet a szerződés, valamint a már létrejött biz- tosítotti jogviszony módosítására, további biztosított beléptetésére, illetve kiléptetésére is. A biztosítási szerződés megkötéséhez és módosításához illetve a biztosított kiléptetéséhez a biztosított hozzájárulására nincs szükség.

II.2.6. Csomagmódosítás esetén az új szolgáltatási csomagban szereplő új szolgáltatástípusok tekintetében a VI.4. pontban szereplő kizárás a szerződés módosításának időpontjától alkalmazandó.

II.3. A biztosítotti jogviszony létrejötte, tartalma, a felek jogai és kötelezettségei

II.3.1. A szerződő jogosult a biztosítottak szerződés hatálya alá vonását kezdeményezni oly módon, hogy a biztosítási szerződés kereté- ben biztosítandó személytől a valóságnak megfelelően, hiánytala- nul kitöltött és aláírt biztosítotti nyilatkozatot beszerzi, és azt a biztosító részére eredetiben eljuttatja – ellenkező megállapodás hiányában – legkésőbb a biztosítotti nyilatkozat aláírását követő 3 munkanapon belül. A biztosítotti jogviszony a biztosító elfogadó nyilatkozatával jön létre.

II.3.2. A biztosított a biztosítotti nyilatkozatát írásban bármikor vissza- vonhatja. A visszavonás következtében a biztosító kockázatviselé- se adott biztosított vonatkozásában a visszavonásról szóló nyilatko- zat biztosítóhoz történő beérkezését követő hónap első napjának 0. órájától megszűnik.

II.3.3. A biztosító a szerződés adott biztosítottra történő kiterjesztésére vo- natkozó kérelem elfogadása előtt egészségi kockázatelbírálást is végezhet, melyhez a biztosítotthoz kérdéseket intézhet, továbbá a biztosított egészségi nyilatkozatát, vagy orvosi vizsgálatát, és egyéb írásos nyilatkozatait is kérheti. A biztosító az egészségi nyilatkozat megtételét papír alapú nyomtatvány formájában, vagy előre egyez- tetett időpontban telefonon kérheti a biztosítottól. Amennyiben az egészségi nyilatkozat megtételére telefonon kerül sor, úgy a beszél- getésről hangfelvétel készül, melyet a biztosító mindaddig megőriz, míg a szerződésből igény érvényesíthető, illetve amíg a jogszabályi előírás azt kötelezővé teszi. A biztosítónak az egészségi kockázatel- bírálás elvégzésére legfeljebb 60 nap áll rendelkezésére. A biztosító jogosult az így tudomására jutott adatokat is ellenőrizni.

Az elvégzett orvosi vizsgálatok eredményeit a biztosított az egész- ségügyről szóló törvény alapján az egészségügyi szolgáltatónál is- merheti meg.

II.3.4. A kockázatelbírálás eredményétől függően a biztosító a biztosított csatlakozási kérelmét elfogadja vagy elutasítja, vagy arra módosító javaslatot tesz. Az elutasítást, illetve a módosító javaslatot a biztosí- tó nem köteles indokolni.

II.3.5. A szerződő köteles tájékoztatni a biztosítottakat a biztosítási szer- ződés tartalmáról és az abban bekövetkező valamennyi változásról.

II.3.6. A biztosított a szerződő helyébe nem léphet.

II.3.7. A szerződő és a biztosított köteles közlési- és változásbejelentési kötelezettségének eleget tenni. A biztosított az egészségi állapo- tában történt változást nem köteles a biztosítónak bejelenteni.

II.3.8. A közlési kötelezettség abban áll, hogy a szerződő és a biztosí- tott köteles a biztosítóval közölni minden olyan körülményt, amely a biztosítás elvállalása szempontjából lényeges, és amelyeket ismert vagy ismernie kellett. Ez a kötelezettség a szerződés vagy a bizto- sítotti jogviszony létrejöttekor és tartama alatt mindvégig fennáll. A nyilatkozatok megtételével és a biztosító kérdéseire adott hiányta- lan és a valóságnak megfelelő válaszokkal a felek a közlési kötele- zettségüknek eleget tesznek, valamint ezen adatok változását kell bejelenteni a változás bejelentési kötelezettség körében. Az orvosi vizsgálaton való részvétel nem mentesíti a biztosítottat közlési köte- lezettségének teljesítése alól. A biztosító jogosult a biztosított közlé- si kötelezettségének teljesítése során közölt adatok ellenőrzésére.

II.3.9. Amennyiben valamely biztosított születési évszámát helytelenül rög- zítették és megállapítást nyer, hogy a valós születési évszám alap- ján a biztosítotti jogviszony létrehozására nem kerülhetett volna sor, úgy a biztosító az adott biztosítotti jogviszony tekintetében a II.6.3. pontban foglaltak szerint jár el vagy megtámadhatja a szerződést.

II.3.10. A változásbejelentési kötelezettség abban áll, hogy a szerződő és a biztosított köteles a szerződés, illetve a biztosítotti jogviszony tartama alatt 5 munkanapon belül írásban bejelenteni az ajánlaton, illetve biztosítotti nyilatkozaton közölt, illetve a szerződésben sze- replő lényeges körülmények megváltozását.

II.3.11. Lényeges körülmény az, amire a biztosító kérdést tett fel, különö- sen a szerződő és a biztosított neve, lakó- vagy tartózkodási he- lyének, illetve székhelyének címe, levelezési címe, a biztosított fog- lalkozása, munkatevékenysége, sporttevékenysége, illetve annak versenyző jellege, a szerződő részéről megnevezett kapcsolattar- tójának megváltozása esetén, a kapcsolattartó neve, telefonszámai, fax száma, e-mail címe.

Ellenkező megállapodás hiányában, a szerződő köteles a biztosí- tót a biztosítottak személyében beállt változásról legkorábban 30 nappal a változás beállása előtt, de legkésőbb a változástól számított 8 napon belül írásban értesíteni.

II.4. A kockázatviselés kezdete, megszűnése és a várakozási idő

II.4.1. Amennyiben a biztosító egészségi kockázatelbírálást nem végez, adott biztosított vonatkozásában a biztosító kockázatviselése a biz- tosítotti nyilatkozat biztosítóhoz történő beérkezését követő hónap első napjának 0. órájakor kezdődik, feltéve, hogy a szerződő az adott biztosítottra vonatkozó biztosítási díjat a biztosítónak megfi- zette.

II.4.2. Amennyiben a biztosító kockázatelbírálást végez és annak ered- ményeképpen a kockázatot vállalja, adott biztosított vonatkozá- sában a biztosító kockázatviselése a kockázatelbírálás lezárását követő hónap első napjának 0. órájakor kezdődik feltéve, hogy a szerződő az adott biztosítottra vonatkozó biztosítási díjat a biztosí- tónak megfizette.

II.4.3. Az egyes biztosítottak vonatkozásában a biztosító kockázatvi- selése megszűnik az alábbi esetekben:

a) a biztosított halála esetén a halál időpontjával,

b) a biztosító felmondásával (II.6.3. pont),

c) a biztosított biztosítotti nyilatkozatának visszavonásával,

d) a szerződő egyoldalú írásbeli nyilatkozatával,

e) annak a biztosítási időszaknak a végén, amelyben a biztosított a 70. életévét betölti,

e) a biztosító kockázatviselése valamennyi biztosított vonatkozá- sában megszűnik a biztosítási szerződés bármely okból tör- ténő megszűnése esetén, a szerződés megszűnését követő nap 0. órájában.

II.4.4. A szerződő a biztosított jogviszonyának megszüntetését a biztosító- nál írásban bármikor kezdeményezheti, ehhez a biztosított hozzá- járulására nincs szükség. A biztosító kockázatviselése adott biz- tosított vonatkozásában a kérelem biztosítóhoz történő beérkezését követő hónap első napjának 0. órájától megszűnik.

II.4.5. A biztosító várakozási időt nem alkalmaz.

II.5. A szerződés tartama

A biztosítási szerződés határozatlan időtartamra jön létre.

II.6. A biztosítási szerződés megszűnésének esetei

II.6.1. A biztosítási szerződés megszűnik

a) a díjfizetés elmulasztása esetén a díjrendezettség utolsó napjá- nak 24. órájában;

b) ha a szerződő jogutód nélkül megszűnik, a jogutód nélküli meg- szűnés időpontjában;

c) amennyiben a biztosítottak létszáma bármely okból 10 fő alá csökken, az erről való biztosítói tudomásszerzéssel érintett hó- nap utolsó napjának 24. órájában kivéve, ha felek ettől eltérően állapodnak meg;

d) a szolgáltatásszervezővel való együttműködés megszűnésének időpontjában, ha a biztosító a szolgáltatásszervezési szolgál- tatását rajta kívülálló, előre nem látható, ellenőrzési körén kívül eső körülmények bekövetkezése miatt teljesíteni nem tudja.

II.6.2. A biztosítási szerződés megszűntetése

a) a szerződő és a biztosító a szerződést írásban, a biztosítási év- forduló napjával – legkésőbb a biztosítási év végét megelőző 30 nappal – felmondhatják;

b) a biztosítási szerződést érintő lényeges körülmények megválto- zása illetve a közlési- és változásbejelentési kötelezettség meg- sértése esetén, a II.6.3. pontban foglaltak szerint a biztosító a szerződést felmondhatja.

II.6.3. A biztosító módosítási és felmondási joga új, lényeges körülmények felmerülése, valamint a biztosítási kockázat jelentős növekedése miatt

Ha a biztosító szerződéskötés után szerez tudomást a szerző- dést vagy valamely biztosítotti jogviszonyt érintő lényeges körül- ményekről vagy azok változásáról, és ezek a körülmények a biztosítási kockázat jelentős növekedését eredményezik, akkor az adott biztosított(ak) vonatkozásában kockázatelbírálást végez- het, és ennek eredményeként a tudomásszerzéstől számított 15 napon belül írásban javaslatot tehet a szerződés módosítására, vagy a szerződést – illetve annak adott biztosított(ak)at érintő részét – 30 napra írásban felmondhatja.

Jelentős kockázatnövekedésnek minősül különösen, ha a bizto- sító a tudomására jutott lényeges körülmény alapján a szerződésre vonatkozóan pótdíjat, kizárást vagy elutasítást alkalmazna.

Ha a biztosító e jogával nem él, a szerződés az eredeti tartalom- mal marad hatályban.

Ha a szerződő fél a módosító javaslat kézhezvételétől számított 15 napon belül írásban nyilatkozik arról, hogy a módosító javaslatot nem fogadja el, a szerződés, vagy a szerződésnek az adott biztosí- tottra vonatkozó része a módosító javaslat közlésétől számított 30. napon megszűnik.

Ha a szerződő a módosító javaslat kézhezvételétől számított 15 na- pon belül nem válaszol, a szerződés a módosító javaslatban fog- laltak szerint módosul a módosító javaslat közlésétől számított 30. napon, feltéve, hogy a biztosító erre a következményre a módosító javaslat megtételekor a szerződő fél figyelmét felhívta.

Ha a biztosítási kockázat jelentős megnövekedése csak egyes biz- tosítottakkal összefüggésben merül fel, a biztosító az e pontban meghatározott jogait a többi biztosított vonatkozásában nem gya- korolhatja.

II.7. A biztosítási szerződés területi hatálya

A biztosító kockázatviselése Magyarország területére terjed ki felté- ve, hogy a különös feltételek másként nem rendelkeznek.

III. Biztosítási díj

III.1. A biztosítási díj megállapítása, a biztosítottak belépési kora

III.1.1. A biztosítási díj a biztosító kockázatviselésének ellenértéke. A biztosítás díj megfizetésére a szerződő köteles.

III.1.2. A biztosítási díj kiszámítása a biztosító díjszabása alapján, a bizto- sítottak létszámának, foglalkozásának – ha a biztosító kockáza- telbírálást végez –, a biztosított egészségi állapotának és a válasz- tott szolgáltatási csomagnak a figyelembevételével történik.

III.1.3. A biztosító a biztosítottak egy főre jutó biztosítási díját biztosítot- ti csoportonként határozza meg. Egy biztosítotti csoporton belül a biztosítottak egy főre jutó biztosítási díja azonos.

III.1.4. biztosítotti létszámváltozás esetén a biztosító a biztosítotti csoport- ra vonatkozó biztosítási díjat a III.1.2. pontban meghatározott díj összegének figyelembevételével módosítja a módosult létszámnak megfelelően. A díjmódosítás kezdő időpontja belépő biztosítottak esetén a kockázatviselés kezdete, kilépők esetén a kockázatviselés megszűnésének időpontja.

III.1.5. A biztosító a biztosított belépési korát úgy állapítja meg, hogy a biztosított születésének évszámát levonja annak a naptári évnek az évszámából, amely évben adott Biztosított vonatkozásában a koc- kázatviselés megkezdődik.

III.2. A biztosítási díj fizetése (a díjfizetés gyakorisága, a díj esedékességének időpontja, a biztosítási időszak, a biztosítási évforduló fogalma)

III.2.1. A biztosítási évre vonatkozó éves díj havi, negyedéves és féléves részletekben is fizethető (díjfizetési gyakoriság). Havi díjfizetéstől eltérő fizetési gyakoriság esetén a biztosító díjkedvezményt adhat.

III.2.2. A díjfizetés gyakoriságát a szerződő ajánlattételkor határozza meg, és bármely biztosítási évfordulón megváltoztathatja, ha a változtatá- si szándékot a biztosítási évforduló előtt legalább 60 nappal írásban jelzi a biztosítónak.

III.2.3. A biztosítás első díja a szerződés létrejöttekor, minden későbbi díj pedig annak az időszaknak (biztosítási év, félév, negyedév, hónap) az első napján esedékes, amelyre a díj vonatkozik.

III.2.4. A szerződő a biztosítási díj fizetésére vonatkozó kötelezettségét abban az időpontban teljesíti, mely napon a biztosítási díjat (díjrész- letet) függő biztosításközvetítő nyugtával igazoltan átvette, vagy egyéb esetekben, amely napon a biztosító számlájára beérkezik.

III.2.5. A szerződő vállalja, hogy a biztosítás díját az összes biztosítottra vonatkozóan – a díj (díjrészlet) esedékességének megfelelően – egy összegben fizeti meg.

III.2.6. A szerződő által a biztosítási szerződés létrejöttét megelőzően a biz- tosító részére megfizetett díj (vagy díjrészlet) díjelőlegnek minősül, melyet a biztosító kamatmentesen kezel. Ha a szerződés létrejön, a biztosító a díjelőleget a biztosítási díjba beszámítja. Ha a szerződés nem jön létre, a biztosító a díjelőleget a szerződőnek visszafizeti.

III.2.7. A biztosítási időszak egy év, amelynek kezdő napja a szerződés létrejöttét követő naptári hónap első napja (technikai kezdet), és ettől számított egy évig tart (a továbbiakban: biztosítási év). A biztosítási időszak kezdő napja egyben a biztosítási évforduló napja is.

III.3. A biztosítási díjfizetés elmulasztásának következményei, reaktiválás

III.3.1. A biztosítási díj esedékességétől számított 30 nap elteltével a szer- ződés megszűnik, ha addig a hátralékos díjat nem fizették meg, és a szerződő halasztást sem kapott, illetőleg a biztosító a díjkövetelést bírósági úton nem érvényesítette.

III.3.2. A reaktiválás a díjfizetés elmulasztása miatt megszűnt szerződés biztosítási fedezetének a megszűnt szerződés feltételei szerinti hely- reállítása.

III.3.3. A szerződő a díjfizetés elmaradása miatt megszűnt szerződés meg- szűnésének időpontjától (III.3.1. pont) számított 120 napon belül írásban kérheti a biztosító kockázatviselésének helyreállítását. Eb- ben az esetben a biztosítónak jogában áll kockázatelbírálást vé- gezni, és annak alapján a kérést elfogadni vagy azt indoklás nélkül elutasítani.

III.3.4. A megszűnt biztosítási fedezet az eredeti tartalommal kerül helyre- állításra, ha a biztosító a reaktiválásra vonatkozó kérelmet elfogadja, és erről írásban értesíti a szerződőt, valamint a be nem fizetett és esedékes biztosítási díjat a szerződő legfeljebb a kérelem elfogadá- sától számított 8 napon belül befizeti.

Ebben az esetben a biztosító kockázatviselése az elmaradt díj (díj- részletek) befizetését követő nap 0. órájától a szerződés megszű- nésének időpontjára visszamenő hatállyal helyreáll. A reaktiválás eredményeként a biztosító kockázatviselése folyamatos.

III.3.5. A biztosítás tartama alatt reaktiválást legfeljebb kétszer lehet igénybe venni.

III.4. A biztosítási díj módosításának a szabályai

III.4.1. A biztosítások költségfedező képességének megőrzése és a kockázatarányos díj elvének alkalmazása érdekében a biztosí- tó naptári évenként egyszer a biztosítási díjat az alábbi esetek szerint módosíthatja:

a) a biztosítási díj módosítása árindex-változásra tekintettel A biztosító a biztosítási díjat a Központi Statisztikai Hivatal (továbbiakban: KSH) által tárgyév február és az azt meg- előző év február hónapra vonatkozóan megadott egész- ségügyi árindex figyelembevételével módosíthatja. A mó- dosítás mértéke nem haladhatja meg a jelen pont szerint számított árindex mértékét.

b) díjigazítás

A biztosítási szerződés hatálya alatt a biztosító a biztosí- tás díjának mértékét a kockázati tényezők, így különösen a biztosítással fedezett egészségügyi ellátások igénybevé- tele gyakoriságának – a KSH statisztikai adatai és a bizto- sító saját veszélyközösségének az adatai alapján megha- tározott –, a módosítás hatálybalépését megelőző naptári évben bekövetkezett, jelentős, legalább 4%-ot meghaladó változására, vagy a biztosítási szolgáltatást érintő közter- hek megváltozására figyelemmel, a biztosítási szerződés következő évfordulójának napjától kezdődő hatállyal, a megváltozott körülményekkel arányos mértékben, de leg- feljebb 100%-os mértékben módosíthatja.

c) a fentiekben foglaltaktól függetlenül a biztosítási díj abban az esetben is módosul, ha a biztosító a biztosítási díjnak a biztosítási szerződés következő évfordulójának napjától kezdődő hatállyal történő módosítására tesz javaslatot a szerződő részére.

A biztosítási díj jelen pont szerinti módosítása esetén a biztosí- tó a biztosítási díj módosításáról és annak mértékéről a módo- sítás hatálybalépését legalább 30 nappal megelőzően írásban értesíti a szerződőt.

Amennyiben a szerződő a biztosító által közölt módosításokkal a biztosítási szerződését nem kívánja fenntartani, a szerződést a biztosítási évfordulóra, az évfordulót megelőzően – felmondá- si idő figyelembevétele nélkül – írásban felmondhatja.

Felmondás hiányában a szerződő a biztosítási évforduló nap- jától kezdődő hatállyal a megváltozott mértékű biztosítási díjat köteles megfizetni.

IV. Biztosítási esemény, a biztosító szolgáltatása és teljesítésének feltételei

IV.1. Biztosítási esemény

A jelen általános feltételek és a hozzá kapcsolódó különös fel- tételek alapján létrejött biztosítási szerződés szerinti biztosítási események a különös feltételekben ilyenként meghatározott események.

IV.2. Biztosítási szolgáltatások

A biztosító a különös feltételekben meghatározott biztosítá- si események bekövetkezése esetén a különös feltételekben meghatározott biztosítási szolgáltatást nyújtja. A szolgáltatási igény benyújtásával kapcsolatban felmerült költségeket abban az esetben téríti meg a biztosító, amennyiben a különös feltéte- lek alapján erre kifejezetten kötelezettséget vállalt.

IV.3. A szolgáltatási igény elbírálásához szükséges dokumentumok

IV.3.1. A biztosító a szolgáltatás teljesítéséhez a különös feltételekben meghatározott dokumentumok benyújtását kéri.

IV.3.2. A biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához szükség esetén jogo- sult bekérni az alábbi dokumentumok másolatát is, amelyek a szol- gáltatási igény jogalapjának fennállását bizonyítják és/vagy az igény összegszerűségének megállapításához szükségesek:

a) Amennyiben a biztosítási esemény alapjául szolgáló körül- ménnyel kapcsolatban hatósági eljárás indult, be kell nyújtani az eljárás során keletkezett, illetve az eljárás anyagának részét képező iratokat, továbbá az eljárást befejező határozatot (így különösen az eljárást megszüntető határozat, vagy a jogerős bí- rósági határozat). A büntetőeljárásban, és a szabálysértési eljá- rásban meghozott jogerős határozatot csak abban az esetben, ha az a szolgáltatási igény bejelentésekor már rendelkezésre áll;

b) A biztosítási esemény alapjául szolgáló esemény közelebbi körülményeinek és következményeinek tisztázásához szük- séges iratok (a biztosított és a biztosítási eseménnyel érintett más személy nyilatkozata a biztosítási esemény körülményei- ről, boncolási jegyzőkönyv, jogosítvány és forgalmi engedély, munkahely, oktatási intézmény, közlekedési vállalat által felvett baleseti jegyzőkönyv/határozat, a balesettel/következményeivel kapcsolatos szakértői vélemények);

A biztosító által rendelkezésre bocsátott és a biztosított kez- előorvosa, illetve az őt ellátó egészségügyi szolgáltató által ki- töltött formanyomtatvány a biztosítási eseménnyel kapcsolatos egészségügyi adatokról, a biztosított egészségi állapotáról, il- letve a biztosított kórelőzményi adatairól;

c) A biztosítottnak a biztosítási eseménnyel és a kórelőzményi ada- tokkal összefüggő egészségügyi dokumentumai: házi-, vagy üzemorvosi, illetve állományilletékes orvosi karton, a járó- és fek- vőbeteg-ellátás során keletkezett iratok, valamint a gyógyszerfel- használást igazoló iratok;

d) A társadalombiztosítási szerv, vagy más személy, szervezet ál- tal kezelt, a biztosítási eseménnyel vagy annak alapjául szolgáló körülménnyel kapcsolatos biztosítotti adatokat tartalmazó ira- tok (a jogosult titoktartás alóli felmentéshez és adatbekéréshez szükséges meghatalmazása alapján);

e) A biztosítottnak a sporttevékenységével kapcsolatos tagsági igazolványa, jogviszonyt igazoló dokumentuma, mérkőzés jegy- zőkönyve;

f) A biztosított születésének időpontját igazoló hivatalos bizonyít- vány (születési anyakönyvi kivonat, személyi igazolvány, útlevél, vezetői engedély);

g) Az igény tárgyában meghozandó döntéshez szükséges összes idegen nyelvű dokumentumnak a szolgáltatási igény előterjesz- tője költségén elkészített magyar nyelvű hiteles fordításának benyújtását;

h) A fenti dokumentumok eredeti példányának bemutatását és bármely adathordozón rögzített benyújtását.

IV.3.3. A biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához egyéb iratokat is be- szerezhet.

IV.4. A biztosítási szolgáltatás teljesítésének szabályai

IV.4.1. A biztosító a biztosított vagy nevében más által előfinanszírozott egészségügyi szolgáltatás költségét, illetve összegbiztosítási szol- gáltatásokat – a jogalap fennállása esetén – az összes dokumentum benyújtásától számított 15 napon belül, törvényes belföldi fizetőesz- közben, magyarországi pénzintézetnél vezetett bankszámlára való átutalással, a számla és a szolgáltatások, szolgáltatási korlátok fi- gyelembevételével teljesíti.

Amennyiben a rendelkezésre álló iratok alapján a szolgáltatási igény nem bírálható el, a biztosító elrendelheti a biztosított személyes or- vosi vizsgálatát (továbbiakban: szolgáltatás elbírálásához szüksé- ges orvosi vizsgálat) is a biztosító költségére.

IV.4.2. Ha a biztosító által bekért dokumentumokat felhívás ellenére sem, vagy ismételten hiányosan nyújtják be, illetve a biztosított nem jele- nik meg a szolgáltatás elbírálásához szükséges orvosi vizsgálaton, a biztosító a szolgáltatási igényről a rendelkezésre álló dokumentu- mok alapján dönt, így a szolgáltatási igényt el is utasíthatja.

IV.4.3. A biztosító szolgáltatási kötelezettsége nem áll be, ha a bizto- sított, illetve a szolgáltatási igény előterjesztője a jelen általá- nos és a különös feltételekben foglalt kötelezettségeiknek nem

tesznek eleget, különösen, ha a bejelentésre nyitva álló hatá- ridőt nem tartják be, és emiatt lényeges körülmények kideríthe- tetlenné válnak.

V. A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesítése alól

V.1. Ha a szerződő vagy a biztosított közlési-, illetve változásbeje- lentési kötelezettségét megsérti, a biztosító szolgáltatási köte- lezettsége nem áll be kivéve, ha a szerződő fél bizonyítja, hogy az alábbi körülmények valamelyike fennáll:

a) a biztosító az elhallgatott vagy be nem jelentett körülményt a szerződéskötéskor ismerte, vagy

b) a szerződő és/vagy a biztosított változásbejelentési köte- lezettségüket megsértették, de az elhallgatott vagy be nem jelentett körülmény a biztosítás tartama alatt, a biztosítá- si eseményt megelőzően a biztosító tudomására jutott és az 15 napon belül nem élt a jelen általános feltételek II.6.3. pontjában szabályozott szerződésmódosítási illetve fel- mondási lehetőségével, vagy

c) az elhallgatott vagy be nem jelentett körülmény nem hatott közre a biztosítási esemény bekövetkeztében.

V.2. A biztosító mentesül a balesetbiztosítási szolgáltatások teljesí- tése alól, ha a biztosító bizonyítja, hogy a biztosítási esemény alapjául szolgáló eseményt jogellenesen és szándékosan vagy jogellenesen és súlyosan gondatlan magatartással a biztosított okozta.

V.3. A biztosított súlyosan gondatlanul jár el különösen, ha

a) olyan gépjárművet vezetett, amelynek nem volt érvényes forgalmi engedélye, vagy amelynek vezetéséhez szükséges érvényes vezetői engedéllyel nem rendelkezett, és ez a tény a biztosítási esemény alapjául szolgáló esemény bekövet- kezésében közrehatott;

b) a biztosítási esemény alapjául szolgáló esemény bekövet- kezése okozati összefüggésben áll azzal, hogy a biztosított a biztosítási esemény alapjául szolgáló esemény időpont- jában legalább két közlekedésrendészeti szabályt megsze- gett.

V.4. A biztosított a biztosítási esemény alapjául szolgáló esemény bekövetkezése esetén az adott helyzetben általában elvárha- tó módon köteles eljárni, így késedelem nélkül orvosi, illetve egészségügyi segítséget kell igénybe vennie. Ha a biztosított ennek a kötelezettségének nem tesz eleget, úgy a biztosító mentesül a szolgáltatási kötelezettsége alól.

Nem jelenti azonban a kárenyhítési kötelezettség megsértését, ha a biztosított az őt törvény alapján megillető rendelkezési jog- gal élve az orvosi beavatkozáshoz nem járul hozzá.

A fentiek nem jelentik a biztosított korlátozását a szabad orvos- választási és egészségügyi szolgáltató-választási jogában.

VI. A biztosító kockázatviseléséből kizárt események

VI.1. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki azokra az esemé- nyekre, amelyek oka részben vagy egészben:

a) ionizáló sugárzás,

b) nukleáris energia,

c) HIV-fertőzés,

d) háború, harci cselekmények, idegen hatalom ellenséges cselekedetei, zavargások, kormány elleni puccs vagy pucs- cskísérlet, zendülés, polgárháború, forradalom, lázadás, tüntetés, felvonulás, sztrájk, terrorcselekmény, munkahelyi rendbontás, határvillongások, felkelés.

VI.2. Jelen feltétel alkalmazása szempontjából terrorcselekménynek minősül különösen az olyan erőszakos, erőszakkal fenyegető, az emberi életre, a materiális, immateriális javakra vagy az inf- rastruktúrára veszélyes cselekmény, amely vagy politikai, val- lási, ideológiai, etnikai célok mellett foglal állást vagy valamely kormány befolyásolására vagy a társadalomban, illetve annak egy részében való félelemkeltésre irányul, illetve arra alkalmas.

VI.3. A biztosító kockázatviselése a VI.1.d) pontban foglaltakkal el- lentétben kiterjed a biztosított egészségi állapotában bekö- vetkező olyan károsodásokra, amelyek a biztosítottnak a tün- tetés, sztrájk, illetve felvonulás hatályos magyar jogszabályok rendelkezéseinek megfelelően előre bejelentett és lebonyolított

eseményein való aktív részvétele kapcsán keletkeznek abban az esetben, ha a biztosított a kár megelőzésére és enyhítésére vonatkozó kötelezettségének eleget tett.

VI.4. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki az alábbiakban fel- sorolt esetekkel okozati összefüggésben álló eseményekre:

a) a biztosított olyan betegsége vagy kóros állapota, amely a biztosító kockázatviselése kezdetét megelőző három év- ben bizonyíthatóan fennállott, vagy amelyet a kockázatvi- selést megelőző három éven belül kórisméztek, vagy amely ez idő alatt gyógykezelést, orvosi ellenőrzést igényelt,

b) a biztosítottnak a biztosító kockázatviselését megelőzően megállapított maradandó egészségkárosodása.

VI.5. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki a biztosított öngyil- kossági kísérletével okozati összefüggésben álló eseményekre, még akkor sem, ha a biztosított az öngyilkossági kísérletet za- vart tudatállapotban követte el.

VI.6. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki a biztosító kockázat- viselésének tartama alatt bekövetkezett eseményre, ha

a) az esemény a biztosított rendszeres alkohol-fogyasztásá- val, kábítószer-fogyasztásával, kábító hatású anyag vagy gyógyszer szedésével okozati összefüggésben következett be kivéve, ha ez utóbbiakat kezelőorvos előírására, az elő- írásnak megfelelően alkalmazták,

b) a biztosított az esemény idején bizonyíthatóan alkoholos ál- lapotban volt, illetőleg kábítószer vagy kábító hatású anyag vagy gyógyszer hatása alatt állt és ez a tény az esemény bekövetkeztében közrehatott. Ha történt véralkohol vizsgá- lat, alkoholos állapotnak tekintendő a 1,5‰-et meghaladó, gépjárművezetés közben a 0,8‰-et meghaladó mértékű véralkohol-koncentráció,

c) a biztosított érvényes vezetői engedély vagy érvényes for- galmi engedély nélkül vezetett gépjárművet és egyúttal egyéb közlekedési szabályt is megszegett, és az esemény ezzel okozati összefüggésben következett be,

d) a biztosított az esemény időpontjában alkoholos állapotban vezetett gépjárművet és egyúttal egyéb közlekedési sza- bályt is megszegett, és az esemény ezzel okozati összefüg- gésben következett be.

VI.7. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki az alábbiakkal ösz- szefüggő egészségügyi szolgáltatásokra, illetve összegbiztosí- tási kockázatok esetén azokra az eseményekre, amelyek oka részben vagy egészben:

a) a terhesség, szülés, gyermekágy, kivéve összegbiztosítás esetén, ha az adott biztosítottra vonatkozó kockázatvise- lés kezdete és a terhességet dokumentáló hivatalos iratban

– pl. Terhességi kiskönyvben – a szülés várható időpontja- ként rögzített időpont között több, mint 285 nap van,

b) az emberi reprodukcióra (beleértve a mesterséges meg- termékenyítést és annak bármely formáját, valamint a ki- zárólag a meddőség megszüntetése miatti eseményeket is) irányuló eljárások, az embriókkal és ivarsejtekkel végzett kutatások,

c) a művi terhesség-megszakítás, kivéve az anya egészségé- nek megőrzése, életének megmentése érdekében végre- hajtott terhesség-megszakítások, illetve a bűncselekmény kapcsán előállott terhesség megszakításának eseteit, va- lamint a magzat olyan várható rendellenességei miatti be- avatkozásokat, melyek orvosi szempontból indokolják a terhesség megszakítását,

d) a sterilizáció,

e) a nemi jelleg megváltoztatása,

f) az olyan kórházi fekvőbeteg-ellátás, illetve egynapos se- bészet, amelyeknek célja nem a biztosított betegségének megállapítása, egészségi állapota romlásának megakadá- lyozása és egészségének helyreállítása, így különösen a szűrővizsgálat, a szülőnek a gyermeke miatti kórházi tar- tózkodása, a biztosítottnak a szülője ápolása miatti kórházi tartózkodása,

g) a krónikus betegségek rehabilitációja, gondozása (különö- sen geriátriai, gyógypedagógiai, logopédiai ellátás, fiziote- rápia, fürdőkúra, fogyókúra, infúziós keringésjavító vagy infúziós fájdalomcsillapító kezelések), ápolás és haldokló páciensek gondozása (hospice), életfenntartó beavatko- zások, a daganatos betegek rendszeres onkológiai keze- lése, kivéve összegbiztosítási kockázatok esetén a króni- kus betegségek kórismézését, a kezelésük első beállítását, jelentős akut állapotrosszabbodás akut ellátását, illetve

egészségügyi szolgáltatások esetén a betegség kezelése részeként elrendelt gyógyszerek felírását, továbbá fiziote- rápiás ellátások közül az elektroterápiát és a gyógytornát, ha a biztosítottra vonatkozó szolgáltatási csomag külön megjelölve tartalmazza,

h) orvosi végzettséggel és működési engedéllyel nem rendel- kező személy által folytatott kezelés,

i) az esztétikai céllal végzett kezelés, sebészet és következ- ményei,

j) lelki működés zavarai, pszichiátriai megbetegedések.

VI.8. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki az alábbiakkal ösz- szefüggő egészségügyi szolgáltatásokra:

a) reumatológiai kezelések, kivéve, ha jelentős akut állapot- rosszabbodás megszüntetésére irányulnak,

b) szerv- és szövetátültetés körébe tartozó egészségügyi szolgáltatások, beleértve azok előkészítéséhez illetve utó- gondozásához kapcsolódó ellátásokat is,

c) protézisek, mesterséges és korrekciós segédeszközök be- szerzése, beültetése,

d) művesekezelés,

e) a fogászati ellátások és kezelések,

f) bennalvásos alvásvizsgálat (somnographia, polysomnogra- phia),

g) védőoltás vakcinájának beszerzése, költségtérítése, be- adása, kivéve, ha a biztosítottra vonatkozó szolgáltatási csomag külön megjelölve tartalmazza azt,

h) gyógyszer, kötszer és gyógyászati segédeszköz, kivéve ha a biztosítási csomag által fedezett és az egészségügyi szol- gáltatónál történő ellátás része,

i) emberen végzett orvostudományi kutatások,

j) egészségügyi orvosszakértői véleménnyel kapcsolatos igények és költségek, kivéve, ha a biztosítottra vonatkozó szolgáltatási csomag külön megjelölve tartalmazza azt,

k) halottakkal kapcsolatos egészségügyi szolgáltatások,

l) jogszabályban meghatározott, a katasztrófa- és népegész- ségügy körébe tartozó egészségügyi ellátások és szolgál- tatások, ide értve a kötelező, illetve életkorhoz és/vagy munkakörhöz kapcsolódó, a bármely védőoltás beadásával kapcsolatos kiadásokat is,

m) alkohol, drog vagy kábítószer, illetve egyéb szenvedélybe- tegség miatti elvonókúrák, egészségügyi ellátás vagy szol- gáltatás,

n) Magyarországon elfogadott és a magyarországi egészség- ügyi szolgáltatóknál általánosan alkalmazott orvosszakmai protokollok által nem támogatott ellátások, egyszer hasz- nálatos eszközök és a tételes elszámolás alá eső gyógysze- rek és biológiai terápiás gyógyszerek költségei, valamint az OEP által be nem fogadott illetve nem finanszírozott eljárá- sok, eszközök és gyógyszerek költségei,

o) jogszabályban meghatározott nem-konvencionális eljárá- sok, természetgyógyászati kezelés, akupunktúra, alternatív gyógyászat, wellness szolgáltatások, gyógypedagógiai, lo- gopédiai ellátás, fürdőkúra, fogyókúra, természetes gyógy- tényezők, fürdő- és klímagyógyintézetek, gyógyhelyek által teljesített szolgáltatások,

p) az alábbi fertőző betegségekkel összefüggő szolgáltatási igények: TBC, tetanusz, poliovírusok, kanyaró, mumpsz, ru- beola, hepatitis B, C vírusfertőzés, diftéria, pertussis, trópu- si betegségek, mint malária, sárgaláz, kolera, Dengue-láz, SARS, továbbá a szexuális úton átvihető betegségek miatti események (STD),

q) szaruhártyán végzett látásjavító műtét, beavatkozás, vala- mint látásjavító eszközök, hallókészülék és kellékeik,

r) endoscopos vizsgálatokhoz végzett altatás,

s) pre- és posztoperatív vizsgálat, kivéve, ha a biztosító finan- szírozza/finanszírozta azt az egynapos sebészeti vagy fek- vőbeteg ellátást, amelyhez ezek szükségesek,

t) jogszabályban meghatározott megelőzés, és a más jellegű megelőző ellátások, szűrővizsgálatok, állapotfelmérések, kivéve a szolgáltatási csomag részét képező szűrővizsgá- latokat,

u) a kockázatelbírálás eredményeként a biztosítási kötvényen felsorolt esetek és események (tételes kizárás).

VI.9. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki a biztosított alábbi sporttevékenységével összefüggő eseményekre: autó-mo- tor sportok (pl. auto-crash vagy roncsautó sport, gokart, mo- to-cross, ügyességi versenyek gépkocsival), gépkocsiverseny bármely fajtája, barlangászat, barlangi expedíció, bázisugrás, BMX-cross, BMX és skate, gyorsasági kerékpár, bungee jum-

ping (mélybe ugrás), búvárkodás légzőkészülékkel 40 m alá, egykezes és nyílttengeri vitorlázás, ejtőernyőzés, falmászás, hegy¬mászás, sziklamászás az V. foktól, hőlégballonozás, jet- ski, léghajózás, magashegyi expedíció, motorcsónak sport, motorkerékpár sport, privát-/sportrepülés/repülősportok (pl. paplanrepülés, léghajózás, siklóernyős repülés, vitorlázó és motoros repülés, siklórepülés, sárkány és ultrakönnyű repülés, ejtőernyős ugrás, műrepülés), bázisugrás quad, rally, vadvízi evezés, vízisí, hydrospeed, canyoning, surf, mountainboard, síakrobatika, síugrás, snowboard, pankráció.

VI.10. Sportártalmak kizárása, kizárólag szolgáltatásfinanszírozó egészségbiztosításra vonatkozóan

Ha a biztosított a biztosítotti nyilatkozat megtételekor, illetve azt megelőzően legalább 3 éven keresztül a jelen általános fel- tételek VII. 4. pont szerint kiemelt vagy versenyzői szinten az alábbi sporttevékenységek bármelyikét űzte, és a sportolást 5 éven belül hagyta abba, vagy a szerződés hatálya alatt bármikor kiemelt vagy versenyzői szinten az alábbi sporttevékenységek bármelyikét űzi vagy űzte, akkor mindkét térde, bokája, válla és gerince a biztosítási védelemből kizárva, kivéve, ha a szolgálta- tási igény alapja csonttörés, csontrepedés.

Sporttevékenységek

Labdajátékok: asztalitenisz, tenisz, tollaslabda, baseball, fal- labda, rögbi, röplabda, korfball, amerikai futball, kosárlabda, kézilabda, labdarúgás, footbag, floorball, lábtoll-labda, futsal, lábtenisz.

Küzdő sportok: birkózás, ökölvívás, harcművészetek, így külö- nösen: judo, karate, aikido, kungfu, iaido, taekwon-do, kempo, kendo, kick-box, pankráció, szumo, capoeira, tai-chi, tai-box, hapkido.

Télisportok: így különösen síelés, lesiklás, műlesiklás, óriás műlesiklás, biatlon, snowboard, síakrobatika, síugrás, szánkó, bob, gyorskorcsolyázás, jégtánc, műkorcsolya, jégkorong.

Egyéb: kötélugrás, versenytánc, akrobatikus Rock & Roll, aero- bik, fitnesz, ritmikus gimnasztika, torna, atlétikai számok, öttu- sa, hétpróba, tízpróba, gyaloglás, futás, tájfutás, triatlon, vívás, görkorcsolyázás, gördeszka, skate, barlangászat, barlang ex- pedíció, hegymászás, magashegyi expedíció, sziklamászás V. foktól, mountainboard, canyoning, mélybeugrás (bungee jum- ping).

VII. Egyéb rendelkezések

VII.1. Elévülési idő

A szerződés alapján érvényesíthető igények elévülési ideje 2 év.

A biztosító fizetési szolgáltatására vonatkozó igénye tekintetében az elévülési idő a következő időpontokban kezdődik meg:

a) a biztosítási esemény bejelentésének elmaradása esetén a biztosítási esemény bekövetkezésekor, illetve ha a biztosítási esemény egészségügyi szolgáltatás igénybe vétele, akkor a szolgáltatás utolsó napját követő naptól,

b) a biztosítási esemény bejelentése esetén az utolsó iratnak a biz- tosítóhoz történt beérkezését követő 15. napot követő naptól,

c) a biztosítási esemény bejelentése esetén amennyiben a biztosí- tó által igényelt iratcsatolás, vagy információszolgáltatás elma- rad, a biztosító által ennek teljesítésére meghatározott határ- napot követő naptól, határidő hiányában a felhívást tartalmazó levél keltétől számított 30. napot követő naptól,

d) egyéb esetekben a követelés esedékessé válásának napján.

VII.2. A biztosítási kötvény elvesztése, megsemmisülése

Ha a biztosítási kötvény megsemmisült vagy elveszett, úgy a bizto- sító a szerződő kérésére a hatályos eredetivel megegyező tartalmú kötvényt állít ki.

VII.3. Eljárás véleménykülönbség esetén

Ha a biztosított vitatja a biztosító – szolgáltatási igénnyel kapcsola- tos – álláspontját, írásban kérheti a döntés felülbírálását. A biztosító illetékes szervezeti egysége a kérelem elbírálásához szükséges va- lamennyi irat/adat kézhezvételétől számított 30 napon belül döntést hoz és döntéséről a kérelmezőt írásban értesíti.

VII.4. A biztosított sporttevékenységének minősítése

VII.4.1. Jelen általános feltételek szempontjából kiemelt sportoló: az a biz- tosított, aki sportszervezettel (szakszövetséggel) létesített munkavi- szony, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszony vagy sportszer- ződés keretében végez sporttevékenységet, továbbá aki külföldi sportszövetség feltételei szerint megszerzett sportolói engedéllyel rendelkezik.

VII.4.2. Jelen általános feltételek szempontjából versenyző sportoló az a biztosított (továbbiakban: versenyző sportoló), aki sporttevékeny- séget nem kiemelt sportolóként végez feltéve, hogy versenyen (bajnokságon, meccsen) is indul, függetlenül a verseny jellegétől (függetlenül pl. attól, hogy helyi, kerületi, megyei, területi, országos, nemzetközi, stb. vagy, hogy barátságos-e a verseny, mi a tétje, stb.).

Jelen általános feltételek szempontjából a versenyző sportoló lehet élvonalbeli versenyző sportoló, regionális szinten versenyző sportoló vagy területi szinten versenyző sportoló:

a) élvonalbeli versenyző sportoló az a biztosított, aki nemzetközi, országos (nemzeti) versenyen indul,

b) regionális szinten versenyző sportoló az a biztosított, aki több megyét érintő versenyen indul feltéve, hogy nem élvonalbeli versenyző sportoló,

c) területi szinten versenyző sportoló az a biztosított, aki nem regi- onális szinten versenyző sportoló és nem élvonalbeli versenyző sportoló.

VII.4.3. Jelen általános feltételek szempontjából hobbi sportoló az a biz- tosított, aki sporttevékenységet nem kiemelt sportolóként és nem versenyző sportolóként végez.

VII.5. Értelmező rendelkezések

24 órás telefonos egészségügyi ügyelet/tanácsadás: Genera- li Medi24 telefonvonalon a nap 24 órájában, megszakítás nélkül, folyamatosan működő telefonos szolgáltatás, melyen keresztül egészségügyi végzettségű személyzettel szakmai tanácsadás és az egészségügyi szolgáltatásokkal kapcsolatos információk kérhetők, továbbá egészségügyi szolgáltatásokkal összefüggésben igénybe- jelentésre kerülhet sor.

Akut egészségügyi ellátási esetek (Akut esetek): azok az – egészségügyi, orvosszakma szabályai szerinti – akut állapotok, akár krónikus betegséggel kapcsolatban is, amikor olyan tünetek azo- nosíthatók, amelyek alapján az orvosszakma szabályai szerint 48 órán belüli orvosi ellátásra van szükség (így különösen: magas láz, görcsös fájdalom, hasmenés, hányás, heveny fertőzés).

Alapellátás (egészségügyi vagy orvosi rendelkezésre állás): be- tegség vagy baleset következményeként szükségessé vált, általá- nosan igénybe vehető „alap” (nem szak) egészségügyi szolgáltatás: háziorvosi jellegű ellátás.

Ambuláns műtét: olyan járóbeteg-ellátás keretében végzett mű- tét, amely után, a beavatkozást és megfigyelést követően az ellá- tott személy még a beavatkozás napján otthonába bocsátható, és amely nem minősül sem fekvőbeteg-ellátásnak, sem egynapos se- bészetnek.

Ápolás: azoknak az ápoló és gondozó ellátásoknak, eljárásoknak az összessége, amelyek feladata az egészségi állapot javítása, az egészség megőrzése és helyreállítása, a páciens állapotának sta- bilizálása, a betegségek megelőzése, a szenvedések enyhítése, a páciens emberi méltóságának a megőrzésével, környezetének az ápolási feladatokban történő részvételre való felkészítésével és be- vonásával.

Azonnali ellátási esetek: gyűjtőnéven jelöli a mentés, életmentő beavatkozás és a sürgős szükség körébe tartozó ellátásokat (bele- értve a balesetek miatti azonnali ellátási eseteket is).

Baleset: a biztosítás tartama alatt a biztosított akaratától független, egyszeri és hirtelen fellépő külső, fizikai és/vagy kémiai behatás, amelynek következtében a biztosított testi sérülést szenved. Jelen feltételek alkalmazásában nem minősül balesetnek pl. a szívinfark- tus, az agyi érkatasztrófa (stroke), az ájulás (collapsus).

Betegség: rendellenes testi vagy szellemi állapot, egészségérzet hiánya.

Betegszállítás: arra jogosult orvos rendelése alapján a páciens – jogszabályban meghatározott feltételeknek megfelelő – szállítása abból a célból, hogy biztosítsák számára a szükséges, tervezhető egészségügyi ellátáshoz való hozzáférést abban a – mentőápolói felügyeletet nem igénylő – esetben, amikor az egészségügyi ellátás elérhetősége egészségi állapota miatt másként nem biztosítható.

Diagnosztika: a biztosított panasza okának feltárására, állapotának tisztázására, valamely betegség fennállásának igazolására vagy ki- zárására irányuló orvosi vizsgálat, melynek önmagában nem célja az állapot megváltoztatása. Ide értve a képalkotó- és laborvizsgálato- kat valamint a szövettani vizsgálatot és a cytológiát.

Egészségügyi személyzet: az orvos, a fogorvos, az egyéb felsőfo- kú egészségügyi szakképesítéssel rendelkező személy, valamint az egészségügyi szakképesítéssel rendelkező személy.

Egészségügyi dokumentum, dokumentáció: az egészségügyi szolgáltatás során az egészségügyi személyzet tudomására jutó, a páciens kezelésével kapcsolatos egészségügyi és személyazo- nosító adatokat tartalmazó, a hatályos jogszabályok alapján és az egészségügyi, orvosszakmai előírások betartásával készített fel- jegyzés, nyilvántartás vagy bármilyen más módon rögzített adat, függetlenül annak hordozójától vagy formájától. A feltételek alkal- mazásában, jogszabályokban meghatározott egészségügyi doku- mentumok különösen a részben jogszabályban is szabályozott aláb- bi iratok: ambuláns lap, kórházi zárójelentés, műtéti leírás, vizsgálati lap, ápolási-, illetve ellátási dokumentáció, vizsgálati lelet, orvosi szakvélemény, laborlap, diagnosztikai- vagy szövettani vizsgálatok során készült felvételek, vény (másolat), beutaló (másolat).

Egészségügyi ellátás: a biztosított egészségi állapotához kapcso- lódó, az egészségügyi, orvosszakma szabályainak és a hatályos egészségügyi törvények rendelkezéseinek megfelelően végzett és dokumentált egészségügyi tevékenységek összessége.

Egészségügyi szakma: egészségügyi szakképesítéssel, továbbá jogszabályban meghatározott szakmai (személyi és tárgyi) mini- mumfeltételekkel ellátható olyan egészségügyi szolgáltatások ösz- szessége, mely szerepel az egészségügyi szakmai kódjegyzékben.

Egészségügyi szolgáltatás: az egészségügyi szolgáltató által vég- zett, az egészségügyi államigazgatási szerv által kiadott működési engedély birtokában végezhető egészségügyi tevékenységek ösz- szessége.

Egészségügyi szolgáltató (intézmény): a tulajdoni formától és fenntartótól függetlenül minden, a hatályos jogszabályok alapján egészségügyi szolgáltatás nyújtására jogosult, az egészségügyi ál- lamigazgatási szerv által – Magyarországra vonatkozóan – kiadott működési engedéllyel rendelkező egyéni egészségügyi vállalkozó, jogi személy vagy jogi személyiség nélküli szervezet.

A feltételek alkalmazásában nem tekintendők egészségügyi szol- gáltatónak a szanatóriumok, rehabilitációs intézetek, gyógyfürdők, gyógyüdülők elmebetegek gyógy- és gondozóintézetei, geriátriai ellátók, szociális otthonok, alkohol- és kábítószer-elvonó intézmé- nyek, ápolási intézetek, egyéb „krónikus” fekvőbeteg-ellátást nyújtó intézetek még abban az esetben sem, ha azokban egészségügyi szolgáltatást teljesítenek, valamint nem minősülnek egészségügyi szolgáltatónak a szakmai felügyelet által elismert, engedélyezett egészségügyi szolgáltatást nyújtó intézmények (pl. kórházak, klini- kák) fenti jellegű szolgáltatást nyújtó osztályai, osztályrészei.

Egészségügyi tevékenység: az egészségügyi szolgáltató által vég- zett egészségügyi szolgáltatás részét képező minden tevékenység, kivéve azokat, amelyek végzéséhez nem szükséges egészségügyi szakképesítés vagy egészségügyi szakképesítéssel rendelkező sze- mély szakmai felügyelete.

Egynapos sebészet: jogszabályban meghatározott olyan tervez- hető és programozott sebészeti beavatkozás, amelyet a jogsza- bálynak megfelelően, erre engedélyezetten működő egészségügyi szolgáltatónál végeznek, feltéve, hogy az orvosi szakvélemény és a szakma szabályai szerint az ellátás indokolt és elvégezhető a vizs- gálati eredménye alapján, és amely elvégzését követően a páciens a műtétet követő 24 órán belüli megfigyelés után, a saját lábán kísé- rővel elhagyhatja az ellátó intézményt.

Ellátásszervezés: lásd szolgáltatásszervezés.

Ellátásszervező: lásd szolgáltatásszervező.

Életfenntartó beavatkozás: az egészségügyi szolgáltató által vég- zett, a páciens életének mesterséges módon történő fenntartására, illetve egyes életműködéseinek pótlására irányuló egészségügyi te- vékenység.

Életmentő beavatkozás: hirtelen kialakult, életet veszélyeztető állapotban azonnali egészségügyi beavatkozás, mely a biztosított életének megmentésére irányul.

Emelt szintű kórházi- és hotelszolgáltatás: kórház szerves része- ként működő, a biztosítottak fekvőbeteg ellátását a magyar átlagos, illetve standard szolgáltatásnál magasabb színvonalon biztosító, kórházanként megadott protokoll alapján szervezett és nyújtott természetbeni szolgáltatás, amely kiterjed az egyén kórházi gyó- gykezelésének, ellátásának megszervezésére, valamint a minőségi ellátást nyújtó személyzet és ellátási környezet biztosítására.

Fekvőbeteg-ellátás: fekvőbeteg-ellátásban részesül az a személy, akit betegség vagy baleset következményeként szükségessé vált egészségügyi ellátás igénybevétele céljából az ellátást végző egész- ségügyi szolgáltató intézménybe (kórházba) több napra szólóan úgy vesznek fel, hogy a személy az intézménybe való felvétele, illetve el- bocsátási napja között minden éjszakát az intézményben tölt egész- ségügyi ellátásával összefüggésben. Az egészségügyi szolgáltató intézménybe való felvétel több napra szól, ha az intézményből való elbocsátás későbbi napon történik, mint az intézménybe való felvé- tel.

Generali Medi24: lásd 24 órás telefonos egészségügyi ügyelet/ta- nácsadás.

Gyógykezelés: lásd kezelés.

Gyógyszer, kötszer és gyógyászati segédeszköz: gyógyszernek, kötszernek, gyógyászati segédeszköznek csak azok a szerek, kel- lékek, eszközök minősülnek, amelyeket Magyarországon gyógy- szerként, kötszerként, gyógyászati segédeszközként bejegyeztek és elismertek. A látásjavító eszközök (szemüveg, kontaktlencse, látóüveg, stb.), a hallásjavító eszközök és a fogászati ellátás kere- tében felhasznált anyagok, eszközök (műfog, műfogsor, tömések, implantátumok, fogszabályzók, fogfehérítő anyagok és eszközök, stb.) nem minősülnek gyógyászati segédeszköznek.

Haldokló páciens gondozása = Hospice: haldokló egyén olyan gondozó (főleg palliatív) ellátása, amelynek célja nem pusztán a fájdalom csillapítása, hanem a hosszú lefolyású, halálhoz vezető betegségben szenvedő páciens testi, lelki ápolása-gondozása, élet- minőségének javítása, szenvedéseinek enyhítése és emberi méltó- ságának haláláig való megőrzése.

Háziorvos: a hozzá bejelentkezett páciensek egészségügyi ellátá- sát jogszabály alapján koordináló, illetve alapellátást nyújtó orvos.

Házivizit: a biztosított lakhelyén, illetve tartózkodási helyén (ott- honában) – a 24 órás telefonos egészségügyi ügyelet/tanácsadás telefonvonalán bejelentett igény esetén, akut, orvosszakmai szem- pontból indokolt ellátási esetekben, meghatározott településeken – igénybe vehető egészségügyi szolgáltatás, melynek során a biztosí- totthoz háziorvosi jellegű ellátást nyújtó orvost küldenek.

A biztosító a Generali Medi24-en keresztül ad információt arról, hogy a biztosítás terhére aktuálisan mely településeken vehető igénybe a házivizit.

Hospice: lásd haldokló páciens gondozása.

Járóbeteg-szakellátás: szakorvos által végzett egyszeri, illetve alkalomszerű szakorvosi egészségügyi ellátás, illetve szakorvo- si konzílium, ha az nem minősül sem fekvőbeteg-ellátásnak, sem egynapos sebészetnek, sem pedig fekvőbeteg szakellátást igénylő, krónikus betegség esetében alkalmazott folyamatos, szakorvos ál- tal teljesített, egészségügyi ellátásnak, szolgáltatásnak.

Kezelés: Olyan, egészségügyi szakszemélyzet által végzett tevé- kenységek összessége, amelyek a diagnosztika eredményeit fel- használva a betegségek gyógyítására, az állapot stabilizálására, a fájdalom (vagy egyéb panaszok) csillapítására irányulnak.

Kórház: kórháznak minősül a magyar tisztiorvosi és szakmai fel- ügyelet által elismert, engedélyezett fekvőbeteg-ellátást nyújtó in- tézmény, amely állandó orvosi irányítás, felügyelet alatt áll.

Nem minősülnek kórháznak – még abban az esetben sem, ha azokban kórházi fekvőbeteg-ellátást végeznek – a szanatóriumok, rehabilitációs intézetek, gyógyfürdők, gyógyüdülők, elmebetegek gyógy- és gondozóintézetei, geriátriai ellátók, szociális otthonok, alkohol- és kábítószerelvonó intézmények, ápolási intézetek, egyéb

„krónikus” fekvőbeteg-ellátást nyújtó intézetek illetve kórházak fenti jellegű szolgáltatást nyújtó osztályai, osztályrészei feltéve, hogy a biztosított az osztály ezen jellegének megfelelő szolgáltatásban ré- szesült.

Krónikus betegség: olyan diagnosztizált betegség vagy orvos által minősített állapot, amely állandó vagy időszakos járóbeteg- és/vagy fekvőbeteg-ellátást, kórházi tartózkodást igényel, és amelyet lassú kialakulás és/vagy hosszú távú lefolyás (legalább 3 hónap) - közben akár akut periódusok előfordulása, vagy a tünetek csökkenése, illet- ve enyhülése - jellemez.

Magzat: a méhen belül fejlődő emberi lény a terhesség 12. hetétől.

Meddőség: nemző-, illetve fogamzóképtelen állapot.

Mentés: az azonnali egészségügyi ellátásra szoruló páciensnek a feltalálási helyén, mentésre feljogosított szervezet által végzett, jog- szabályban meghatározott azonnali ellátása, illetve, ehhez szükség szerint kapcsolódóan, a páciens egészségi állapotának megfelelő ellátására alkalmas legközelebbi egészségügyi szolgáltatóhoz törté- nő szállítása, és a szállítás közben végzett ellátása.

Orvosszakma: orvosi szakképesítéssel, továbbá jogszabályban meghatározott szakmai (személyi és tárgyi) feltételekkel ellátható olyan egészségügyi szolgáltatások összessége, mely szerepel az egészségügyi szakmai kódjegyzékben.

Rehabilitáció (orvosi, egészségügyi): azon egészségügyi eljárá- sok, ellátások összessége, amelyek célja a kialakult funkcióvesz- teség (mozgáskorlátozottság, beszédzavar, csökkent szívtelje- sítmény, stb.) helyreállítása vagy pótlása, illetve kompenzáló új képességek kifejlesztése.

Az orvosi rehabilitáció szerves része különösen a keringésjavítást- és/vagy fájdalomcsillapítást célzó infúziós kezelések, fizioterápia a sportterápia, a logopédia, a pszichológiai ellátás, a foglalkoztatás- terápia, a gyógyászati segédeszköz ellátás és ezek használatának betanítása is, az elmebetegek gyógy- és gondozóintézeti-, gyógy- fürdői-, gyógyüdülői, geriátriai-, szociális otthoni-, alkohol- és ká- bítószer-elvonói, valamint egyéb szanatóriumi-rehabilitációs intézeti ellátások.

Sürgős szükség: az egészségi állapotban bekövetkezett olyan vál- tozás, amelynek következtében azonnali orvosi ellátás hiányában a páciens közvetlen életveszélybe kerülne, illetve súlyos vagy mara- dandó egészségkárosodást szenvedne.

Sürgősségi ügyelet: azonnali ellátási esetek ellátására az állami egészségügyi rendszeren belül kialakított és működtetett egész- ségügyi szolgáltató, mely a napi munkarenden kívül bekövetkező és szükséges esetekben folyamatosan igénybe vehető egészségügyi ellátást nyújt.

Szerv: azok a szövetcsoportosulások, amelyek anatómiailag és funkcionálisan egy bizonyos tevékenységre specializálódtak.

Szerv- és szövetátültetés: szerv és szövet eltávolítása emberi testből (donor), valamint annak más élő személy testébe (recipiens) történő beültetése.

Szolgáltatásfinanszírozás: egészségügyi szolgáltatás költségének

– biztosítási szolgáltatásként részben vagy egészben való – megté- rítése biztosítási szerződés keretében és az abban foglalt és meg- határozott feltételek szerint.

Szolgáltatási csomag: tartalma az 1. számú mellékletben.

Szolgáltatásszervezés: orvosszakmai szempontból szükséges egészségügyi szolgáltatások (különösen a tervezhető járóbeteg- és fekvőbeteg-ellátás) megszervezése a biztosított részére. Szolgálta- tásszervezés a feltételek alkalmazásában: a biztosított egészség- ügyi ellátásának menedzselése, az egészségügyi ellátások és az ellátások útjának figyelése, ellenőrzése, kapcsolattartás a biztosított ellátását végző egészségügyi szolgáltatókkal, biztosított által a szol- gáltatásszervező szervezésében vagy tudtával illetve jóváhagyásá- val igénybevett egészségügyi ellátások nyilvántartása.

Szolgáltatásszervező: a tulajdoni formától és fenntartótól függetle- nül olyan fél, amely a biztosítóval kötött szerződés alapján jogosult és kötelezett a biztosított által a szerződése terhére igénybe vehető

– főleg a tervezhető módon hozzáférhető – egészségügyi szolgál- tatások megszervezésére, a biztosítottnak teljesített egészségügyi szolgáltatások minőségi és szakmai ellenőrzésére. A szolgáltatás- szervező a vele szerződéses kapcsolatban álló egészségügyi szol- gáltatókon keresztül teljesíti azokat az egészségügyi szolgáltatáso- kat, amelyek a szerződésre vonatkozó szolgáltatási csomag alapján és annak terhére a biztosított által igénybe vehetők.

Szövet: A szövet hasonló alakú és azonos működésű sejtek összes- sége. Ide nem értve a vér és a véralkotóelemeket.

Szülészeti ellátás és gyermekágy: a vajúdás, a szülés alatti és szülés utáni 6 héten belüli egészségügyi ellátások összessége – be- leértve a gyermekágyi kontrollvizsgálatot is –, melyeket az anyának és a gyermekének nyújtja szüléssel/születéssel összefüggésben az ellátást teljesítő egészségügyi szolgáltató.

Szűrővizsgálat: olyan orvosi vizsgálat, illetve vizsgálati sor, amely- nek célja egyrészt az egészség védelme, az egyén életminőségének és élettartamának növelése, a rejtett, lappangó, illetve tüneteket nem produkáló betegségek, az egyes betegségeket megelőző kó- rállapotok, valamint az arra hajlamosító kockázati tényezők időben történő, korai – lehetőleg panaszmentes – szakaszban történő aktív felkutatása és felismerése.

Telefonos egészségi nyilatkozat: a biztosító által alkalmazott, a biztosított (biztosítandó személy) egészségi státuszának felméré- sét szolgáló olyan, a jogszabályoknak megfelelő ideig tárolásra és hangrögzítésre kerülő telefonon megválaszolt kérdéssor és nyilat- kozat, amelynek célja egyrészt a biztosítandó személy már meg- lévő panaszainak, betegségeinek, sérüléseinek, egészségkároso- dásainak felmérése, másrészt a biztosítandó fél – betegségi, illetve sérülési, egészségkárosodási tüneteket nem produkáló – lappangó betegségének, romlani képes egészségi vagy kórmegelőző állapo- tának, betegségre hajlamosító kockázati tényezőinek – felismerése és feltérképezése.

Terápia: lásd kezelés.

Tervezhető egészségügyi, illetve orvosi ellátás: olyan egész- ségügyi (orvosi) ellátás, amely egészségügyi, illetve orvosszakmai szempontból indokolt és nem minősül akut vagy azonnali ellátási esetnek, így elvégzésének időpontja tervezhetően előre egyeztet- hető, programozható. A szolgáltatásszervező várhatóan 14 napon belüli időpontra szervezi meg a szükséges ellátást.

Transzplantáció: lásd szerv- és szövetátültetés.

Ügyeleti ellátás: a napi munkarenden kívül bekövetkező azonnali ellátási esetekben történő, jogszabály szerinti egészségügyi ellátás, amely bizonyos egészségügyi ellátások folyamatos igénybevételé- nek lehetőségét biztosítja, és amelynek célja az egészségügyi szol- gáltatók napi munkarend szerinti munkaidő befejezésének időpont- jától a következő napi munkarend szerinti munkaidő kezdetéig az ellátást igénylő személy vizsgálata, egészségi állapotának észlelése, alkalomszerű és azonnali ellátást igénylő beavatkozások, elvégzése, illetőleg fekvőbeteg-(gyógy)intézetbe történő azonnali ellátási eset miatti beutalása, valamint a külön jogszabályokban meghatározott eljárásokban való részvétel.

Védőoltás: hatályos jogszabályok szerint engedélyezett vakcina (illetve annak beadása), mely olyan hatóanyagokat tartalmaz, ame- lyek fertőző betegség(ek)kel szembeni aktív, illetve passzív védett- ség kialakítására alkalmasak, s így védőoltás beadásával a fertőző betegségek terjedése megelőzhető, vagy megbetegedés esetén a gyógyulás elősegíthető, illetve megelőzhető a krónikus szövődmé- nyek kialakulása.

Vizsgálat (orvosi): olyan egészségügyi tevékenység, amelynek célja a biztosított egészségi állapotának felmérése, egészségének megőrzése, a betegségek, sérülések, egészségkárosodások, bal- eseti következmények, illetve kockázatuk felderítése, a konkrét be- tegség(ek) meghatározása, prognózisuk, változásuk megállapítása, a gyógykezelés eredményességének ellenőrzése.

VIII. Az általános feltételek Polgári Törvénykönyvtől lényegesen eltérő rendelkezései

Jelen fejezet összefoglalóan tartalmazza a Generali Company Care egészségbiztosítás általános szerződési feltételeinek azon rendelkezéseit, melyek a Polgári Törvénykönyv (Ptk.) ren- delkezéseitől lényegesen eltérnek.

VIII.1. A szerződés létrejötte

Jelen feltételek II.2.2. pontja alapján – eltérően a Ptk. 6:443. § (2) bekezdésétől – az ajánlattól eltérő tartalommal kiállított kötvényben szereplő eltérésre a szerződőnek késedelem nélkül, de legfeljebb 15 napon belül van lehetősége kifogását előterjeszteni.

Jelen feltételek II.2.5. pontja alapján – eltérően a Ptk. 6:475. § – a biztosítási szerződés módosításához a biztosított hozzájárulá- sára nincs szükség.

Jelen feltételek II.6.2. pontja alapján – eltérően a Ptk. 6:490. § (2) be- kezdésétől – a biztosítási szerződést a biztosító is jogosult rendes felmondással megszüntetni.

Jelen feltételek II.6.3. pontja alapján – eltérően a Ptk. 6: 446. § (2) bekezdésétől – ha a szerződő a módosító javaslat kézhezvételétől számított 15 napon belül nem válaszol, a szerződés a módosító javaslatban foglaltak szerint módosul a módosító javaslat köz- lésétől számított 30. napon, feltéve, hogy a biztosító erre a követ- kezményre a módosító javaslat megtételekor a szerződő fél figyel- mét felhívta.

VIII.2. A díjfizetési kötelezettség elmulasztásának következményei

Jelen feltételek III.3.1. pontja alapján – eltérően a Ptk. 6:449. § (1) bekezdésétől – a biztosítási díj esedékességétől számított 30 nap elteltével a szerződés megszűnik, ha addig a hátralékos díjat nem fizették meg, és a szerződő halasztást sem kapott, illetőleg a biztosító a díjkövetelést bírósági úton nem érvényesítette.

VIII.3. A biztosító közlési és változásbejelentési kötelezettség megsértéséből eredő jogai

Jelen feltételek V.1. pontja alapján – eltérően a Ptk. 6:482. § (1) be- kezdésétől – a biztosító a közlési és változásbejelentési kötelezett- ség megsértéséből eredő jogait a szerződés tartama alatt korlátla- nul gyakorolhatja.

VIII.4. A biztosító mentesülésének feltételei

Jelen feltételek X. pontjában foglalt mentesülési szabálya eltér a Ptk. 6:464. § (1) bekezdésében meghatározott mentesülési feltételtől, annyiban, hogy csak a biztosított jogellenes és szándékos vagy jogellenes és súlyosan gondatlan magatartása eredményezi a bizto- sító mentesülését.

VIII.5. Az elévülési időszak tartama

Jelen feltételek VII.1. pontjában foglalt elévülésre vonatkozó előírása eltér a Ptk. 6:22. § (1) bekezdésében meghatározott általános 5 éves elévülési időtől. Jelen szerződésből eredő igények 2 év elteltével évülnek el.

1. számú melléklet

Generali Company Care egészségbiztosítás szolgáltatási csomagja

A táblázatban található szolgáltatástípusok a szolgáltatási csomag szerinti tartalommal és korlátozásokkal vehetők igénybe, az általános és különös feltételekben részletezett szabályozások szerint.

Szolgáltatástípusok			Szolgáltatási csomagok
Szolgáltatástípusok			EXKLUZÍV	PRÉMIUM	NORMÁL	START
Szolgáltatásfinanszírozási elemek (egészségügyi szolgáltatások)	Generali Medi24		•	•	•	•
	Éves preventív szűrővizsgálat		extra szűrő	bővített szűrő	alap szűrő
	Alap ellátás	Belgyógyászat	•	•	•	•
		Járóbeteg-ellátás: belgyógyászat, fül-, orr-, gégészet, szemé- szet, nőgyógyászat, urológia, bőrgyógyászat	•	•	•	•
		Laborvizsgálatok: alapvető vérvizsgálatok, vizeletvizsgálat, szék- letvizsgálat, alapvető fertőzésvizsgálatok, nőgyógyászati citológiai vizsgálat, férfiaknak: prosztatarák kiszűrése (PSA)	•	•	•	•
		Diagnosztikai vizsgálatok: EKG-k, ultrahangok (UH), röntgenek, mammográfia, Doppler illetve arteriográfos érvizsgálat, hallásvi- zsgálat, anyajegy-vizsgálat, allergiatesztek, centrális csontsűrű- ség-vizsgálat, szem- és látásvizsgálat, látótérvizsgálat	•	•	•	•
	Bővített ellátás	Járóbeteg-ellátás: allergológia, kardiológia, ortopédia, reumato- lógia, elektorterápia, tüdőgyógyászat, neurológia, gasztroentero- lógia, onkológia, dietetika, ambuláns műtétek stb.	•	•	•
		Laborvizsgálatok: immunológiai vizsgálatok, hormonvizsgálatok, daganatos betegségek kiszűrése, HIV-teszt és más szexuális úton terjedő betegségek kiszűrése, genetikai vizsgálatok, mérgezések vizsgálata stb.	•	•	összesen max. 200 ezer Ft/fő/ biztosítási év és PET CT egy alkalom/fő/ biztosítási év
		Diagnosztikai vizsgálatok: sejt- és szövetvizsgálatok, allergének kimutatása vérből, endoszkópos-tükrözéses vizsgálatok, MRI, CT, PET CT, az agy és izmok illetve idegek elektromos aktivitásának vizsgálata (EEG, EMG, ENG), érrendszeri vizsgálatok és angio- gráfia, enterográfia, radioizotópos vizsgálatok, ízületi tűszúrásos vizsgálatok, légzésfunkció vizsgálata stb.	•	•
		Gyógytorna	max. 12 alka- lom/fő/biztosí- tási év	max. 6 alkalom/fő/ biztosítási év
		Influenza elleni védőoltás árának térítésével	•	•
		Betegszállítás (betegszállítóval)	•	•
		Házivizit: orvosszakmailag indokolt akut esetben otthoni fel- nőtt orvosi ellátás Budapesten és egyes vidéki településeken	•	két alkalom/fő/ biztosítási év
	Egynapos sebészet		•	két beavatkozás/ fő/biztosítási év	egy beavatkozás/ fő/biztosítási év
	Kórházi fekvőbeteg-ellátás (egészségügyi ellátás, műtét és hotelszolgál- tatás VIP szinten max. 4 000 000 Ft/fő/biztosítási év)		•
Nemzetközi második orvosi vélemény			•	•
Onkológiai diagnosztika			kivizsgálás, onkológiai szakvélemény, kezelési javaslat és egy évig tanácsadás	kivizsgálás, onkológiai szakvélemény és kezelési javaslat
Összeg- biztosítások	30%-ot elérő baleseti eredetű maradandó egészségkárosodás		10 000 000 Ft	7 000 000 Ft	5 000 000 Ft	3 000 000 Ft
	Csonttörés		100 000 Ft	75 000 Ft	50 000 Ft	50 000 Ft
	Kórházi egyösszegű térítés 8 nap önrésszel		100 000 Ft	60 000 Ft	40 000 Ft
	40 elemű kiemelt kockázatú betegségek		2 000 000 Ft	1 000 000 Ft
Külföldi egészségügyi segítség	Külföldi egészségügyi segítségnyújtási szolgáltatások (EUB utasbizto- sítás): Generali Medi24: 24 órás magyar nyelvű segítségnyújtás: telefonos orvosi tanácsadás, tájékoztatás helyi egészségügyi ellátók, mentőszolgá- latok, gyógyszertárak elérhetőségéről, beteg hazaszállításában szervezési segítség		•	•	•	•
Külföldi egészségügyi segítség	Külföldi egészségügyi biztosítás (EUB utasbiztosítás): (sürgősségi orvosi ellátási és mentési költségek térítése, hazaszállítás megszervezése és térítése)		•	•

2. számú melléklet

Veszélyes foglalkozások

Jelen 2. számú melléklet a Generali Company Care egészségbiztosítás általános szerződési feltételének elválaszthatatlan részét képezi és az abban foglaltakkal együtt érvényes.

Veszélyes foglalkozások

1. Nem polgári légi közlekedés dolgozói: műhelypilóta, reklámrepülő, légi kártevő irtó, légi fényképező, helikopteres mentés, helikopteres rendőrség, helikop- teres építés, helikopteres szállítás, helikopteres kártevők elleni harc.

2. Hadsereg repülő személyzete: dugattyú hajtóműves repülőgép személyzete, katonai szállítógép személyzete, helikopter személyzete, repülésoktató, repülő növendék, berepülő pilóta, ejtőernyős ugró, tesztpilóta, sugárhajtású gép személyzete.

3. Bányászati dolgozók: bányászati gépkezelő, bányászati technikus, mélyfúró, vájár, segédvájár, csillés, kőfejtő, kőtörő, olajbányász, szilárdásvány-kitermelő foglalkozások.

4. Kohászati dolgozók: kohászati gépkezelő, kohászati technikus, öntödei dolgozó, kazángépkezelő, vas- és színesfém kohászati olvasztár, hengerész.

5. Robbanó vagy könnyen gyulladó anyaggal dolgozók: robbantómester, pirotechnikus, ipari alpinista, ipari búvár.

6. Erősáramú villamosipari dolgozók: erősáramú villamosipari technikus-, szak- és segédmunkás.

7. Ipari alpinista

8. Ipari búvár

9. Fegyverviseléssel járó foglalkozások: testőr, kommandós, idegenlégiós, hírszerző, fegyveres őr, fegyveres őr büntetés-végrehajtási intézetben, bünte- tés-végrehajtási felügyelő, fegyőr, biztonsági őr, biztonsági őr - önvédelmi fegyverrel, pénzszállító, hadseregben dolgozó hivatásos és hadkötelezett (veszélyt növelő tevékenységgel: tűzszerész, búvár)

10. Békefenntartó

11. Sugármentesítő gépkezelő

12. Kaszkadőr

3. számú melléklet

Rokkantsági tábla – maradandó egészségkárosodás

A baleseti eredetű maradandó egészségkárosodásra és a közlekedési balesetből eredő maradandó egészségkárosodásra vonatkozó biztosítás külö- nös feltételeiben hivatkozott táblázat a biztosító szolgáltatásának meghatározásához.

Jelen táblázat célja, hogy szemléltesse a biztosítási szolgáltatás megállapításának elvét. A maradandó egészségkárosodás mértékét a biztosító orvosa az alábbiak figyelembevételével állapítja meg:
Testrészek, érzékszervek	Egészségkárosodás mértéke %
egy kar vállízülettől való teljes elvesztése vagy teljes működésképtelensége	70%
egy kar könyökízület fölöttig való teljes elvesztése vagy teljes működésképtelensége	65%
egyik kar könyökízület alattig való, vagy egyik kéz teljes elvesztése, vagy teljes működésképtelensége	60%
egyik hüvelykujj teljes elvesztése vagy teljes működésképtelensége	20%
egyik mutatóujj teljes elvesztése vagy teljes működésképtelensége	10%
bármely más kézujj teljes elvesztése vagy teljes működésképtelensége	5%
egyik comb csípőízületben történő elvesztése vagy a csípőízület teljes működésképtelensége	70%
egyik comb részleges csonkolása vagy a térdízület teljes működésképtelensége	60%
egyik lábszár részleges csonkolása	50%
egyik bokaízület elvesztése vagy teljes működésképtelensége	30%
egyik nagylábujj teljes elvesztése vagy teljes működésképtelensége	5%
bármely más lábujj teljes elvesztése vagy teljes működésképtelensége	2%
mindkét szem látóképességének teljes elvesztése	100%
egyik szem látóképességének teljes elvesztése	35%
egyik szem látóképességének teljes elvesztése, amennyiben a biztosított a másik szem látóképességét már a biztosítási
esemény bekövetkezte előtt elvesztette	65%
mindkét fül hallóképességének teljes elvesztése	60%
egyik fül hallóképességének teljes elvesztés	15%
egyik fül hallóképességének teljes elvesztése, amennyiben a biztosított a másik fül hallóképességét már a biztosítási esemény bekövetkezte előtt elvesztette	45%
a szaglóérzék teljes elvesztése	10%
az ízlelőképesség teljes elvesztése	5%

Jelen általános feltételek hatálybalépésének időpontja: 2019. január 26.

Generali Company Care egészségbiztosításba épített utasbiztosítás

Jelen leírás tájékoztató jellegű, a biztosítás részletes feltételei az EUB2016-06EG jelű általános és különös biztosítási feltételekben ta- lálhatók!

A biztosítás tárgya

A Generali Biztosító Zrt-vel létrejött Generali Company Care egészségbizto- sítás fedezetébe vont biztosítottja erre irányuló, írásbeli csatlakozása alapján a Generali Biztosító Zrt. és az Európai Utazási Biztosító Zrt. között létrejött cso- portos biztosítási szerződés hatálya alatt jogosulttá válik a(z) utasbiztosítási szerződés megszűnéséig az alábbiakban leírt, az EUB2016-06EG Utasbiz- tosítási feltételekben részletesen meghatározott utasbiztosítási szolgáltatások igénybevételére.

Az utasbiztosítási fedezetet az Európai Utazási Biztosító Zrt. (továbbiakban: EUB, 0000 Xxxxxxxx, Xxxx xx 00–00. tel.: (00-0) 000-0000, xxx.xxx.xx) nyújt- ja a szerződő részére az EUB2016-06EG jelű Utasbiztosítási feltételek szerint.

Biztosított

A Generali Company Care egészségbiztosítás biztosítottja, feltéve, hogy a lakóhely szerinti országban érvényes kötelező egészségbiztosítással rendel- kezik vagy az egészségügyi ellátásra egyéb jogon jogosult, és a biztosításhoz történő csatlakozáskor még nem töltötte be a 70. életévét.

Az utasbiztosítás szolgáltatásai

Külföldi utazás során bekövetkező váratlan betegség vagy baleset ese- tén a biztosító a mentés és a sürgősségi orvosi ellátás költségeit téríti meg legfeljebb az alábbi szolgáltatási táblázatban található limit erejéig, ezen felül megszervezi és kifizeti a beteg vagy sérült személy orvosilag indokolt haza- szállítását (pl. mentőautóval vagy mentőrepülővel), valamint elhalálozás esetén a holttest-hazaszállítást.

A biztosító 24 órában elérhető telefonos segítségnyújtó szolgálatának (Gene- rali Medi24) szakemberei egyeztetik a külföldi orvosokkal, kórházakkal az or- vosi ellátás részleteit és a költségvállalást.

Az utasbiztosítás területi hatálya

A következő országok földrajzi Európához tartozó része: Albánia, Andorra, Ausztria, Belgium, Bosznia-Hercegovina, Bulgária, Csehország, Dánia, Egye- sült Királyság, Észtország, Fehéroroszország, Finnország, Franciaország, Gö- rögország, Hollandia, Horvátország, Írország, Izland, Koszovó, Lengyelország, Lettország, Liechtenstein, Litvánia, Luxemburg, Macedónia, Málta, Moldávia, Monaco, Montenegró, Németország, Norvégia, Olaszország, Portugália, Ro- mánia, San Marino, Spanyolország (Kanári-szigetek is), Svájc, Svédország, Szerbia, Szlovákia, Szlovénia, Ukrajna, Vatikán; továbbá a következő országok teljes területe: Ciprus, Törökország.

Az utasbiztosítási fedezet hatálya

Az utasbiztosítási fedezet (kockázatviselés) legkorábban a Generali Biz- tosító Zrt-vel kötött Generali Company Care egészségbiztosítás koc- kázatviselési kezdete napján lép hatályba, és biztosítottanként évente korlátlan számú, egyenként 30 napnál nem hosszabb külföldi utazásokra érvényes. A Generali Company Care egészségbiztosítás megszűnésének napján ezen utasbiztosítási fedezet is megszűnik. A biztosítási fedezet megszűnésének további eseteit az EUB2016-06EG jelű Utasbiztosítási feltételek tartalmazza.

Az utasbiztosítás biztosítási védelmének korlátozása

A Generali Company Care egészségbiztosításhoz kapcsolódó utasbizto- sítás hagyományos turista célú utazásokra érvényes, így nem nyújt bizto- sítási védelmet pl. fizikai munkavégzésre, hivatásos gépjárművezetésre, veszélyes sportokra, valamint versenyszerű sportolók utazásaira. A kor- látozásokat részletesen az EUB2016-06EG jelű Utasbiztosítási feltételek tartalmazzák.

Az utasbiztosítási károk bejelentése

Betegség vagy baleset esetén a Generali Medi24 telefonszámán, a kárbeje- lentés során meg kell adni a biztosított nevét, születési dátumát, valamint a

bejelentő telefonszámát (ahol később is visszahívható), valamint az esemény rövid összefoglalását.

A Generali Medi24 telefonszáma: x00 0 000 0000. Telefonon 24 órában el- érhető magyar nyelven a Generali Medi24 segítségnyújtó szolgálat, amelynek a világ számos országában van kihelyezett partnere, ezáltal a bejelentő a kü- lönböző helyszíneken a helyi viszonyokat jól ismerő segítségre is számíthat. Közvetlen életveszély esetén először a helyi központi segélyhívó számon kell segítséget kérni (általános segélyhívó szám az Európai Unió területén belül: 112). és részletes jegyzőkönyvet kérni.

Az utasbiztosítás szolgáltatásaira valamint a kárbejelentésre vonatkozóan to- vábbi részletes információt az EUB2016-06EG jelű Utasbiztosítási feltételek tartalmaznak, amelyek elérhetőek a xxxxxxxx.xx oldalon a „Letölthető doku- mentumok” menüpontban, és a xxxx://xxx.xx/xxxxxxxx-xxxxxxxxxxx-xxxxxxxxxx/ oldalon.

EUB-Ügyfélszolgálat: Európai Utazási Biztosító Zrt., 0000 Xxxxxxxx, Xxxx xx 00–00., Tel.: 000 00 00, Fax: 000 0000, xxxxxxxxxxxxxxx@xxx.xx, nyitva tartás:

hétfő-péntek: 8:00–16:00, csütörtök: 8:00–17:00.

Utasbiztosítással kapcsolatos panaszok bejelentése

Amennyiben az Európai Utazási Biztosító Zrt. munkatársainak magatartásával, tevékenységével vagy mulasztásával kapcsolatban bármilyen panasz merül fel, úgy a panasz szóban és írásban egyaránt előterjeszthető. A szóbeli pa- nasz személyes megtétele az ügyfélszolgálati helyiség fent megadott címén és időpontokban lehetséges, a panasz telefonon történő bejelentése – csütörtöki nap kivételével, amikor 8:00-20:00 óra között – ugyancsak a fent megadott időpontokban és ügyfélszolgálati telefonszámon történhet, ahol a telefonbe- szélgetéseket a jogszabályi előírásoknak megfelelően rögzítik. Írásbeli panasz átadására személyesen vagy más által az EUB ügyfélszolgálatán van lehető- ség, továbbá postai úton elküldhető az EUB címére, vagy telefaxon a x00 0 000 0000 faxszámra, vagy elektronikus levélben az xxxxxxxxxxxxxxx@xxx.xx e-mail címre. Az EUB felügyeleti szerve: Magyar Nemzeti Bank (ügyfélszolgálat címe: 1013 Budapest, Krisztina krt. 39.).

Személyes adatok kezelése

Az EUB és a Generali Biztosító Zrt. a biztosított személyes és a szerződésé- vel kapcsolatos adatait biztosítási titokként kezeli, és azokat csak az érintett írásbeli hozzájárulásával adhatja ki harmadik személynek. A biztosítási titkot képező adatok a biztosítási tevékenységről szóló 2014. évi LXXXVIII. törvény- ben tételesen felsorolt esetekben és meghatározott szerveknek szolgáltatha- tók ki. Az EUB részére, kiszervezés keretében az Europ Assistance Kft. (1134 Budapest, Dévai u. 26–28.), mint az Európai Utazási Biztosító Zrt. megbízottja végez kárrendezési tevékenységgel kapcsolatos segítségnyújtó szolgáltatást. Ezzel összefüggésben az EUB törvényi felhatalmazás alapján a káreseménnyel kapcsolatos adatokat és információkat adhat át az Europ Assistance-nak.

Szolgáltatási összeghatárok a Generali Company Care egészségbiztosítási csomagok alapján (Ft – ettől eltérő külön jelölve)	START és NORMÁL	PRÉMIUM	EXKLUZÍV
A) Egészségügyi segítségnyújtás és biztosítás
Orvosi és mentési költségek térítése összesen:	–	25 000 000	50 000 000
Ezen belül:
– mentőhelikopteres mentés, hegyi- és vízi mentés		5 000 000	10 000 000
– mentőautóval történő szállítás		2 500 000	5 000 000
– sürgősségi fogászati ellátás		€ 300	€ 400
– telefon-, taxi- és tolmácsköltségek betegség		25 000	50 000
vagy baleset miatt
– kórházi napi térítés a biztosított részére, ha a		5 000	10 000
kórházi költségek megtérítése EEK vagy más
biztosítás alapján történik
(Ft/kórházban töltött éjszaka)
Hazaszállítás megszervezése, a felmerült többlet- költségek térítése (mentőrepülőgépes szállítás is orvosilag indokolt esetben)	–	limit nélkül	limit nélkül
Egészségügyi segítségnyújtási szolgáltatások	24 órás magyar nyelvű segítségnyújtás – telefonos orvosi tanácsadás – tájékoztatás helyi egészségügyi ellátók, mentőszolgálatok, gyógyszertárak elérhetőségéről – beteg hazaszállításában szervezési segítség
Xxxxxxxx hazaszállításának megszervezése, a felmerült költségek térítése	–	limit nélkül	limit nélkül

Document Metadata

Table of Contents

Generali Company Care

Document Metadata