NEM LAKOSSÁGI MELLÉKSZOLGÁLTATÁSI SZERZŐDÉS
NEM LAKOSSÁGI MELLÉKSZOLGÁLTATÁSI SZERZŐDÉS
Adatkezelési nyilvántartási számok: NAIH-51985/2012., NAIH-51987/2012., NAIH-51489/2012.
Fővárosi Vízművek Zrt. tölti ki
Üzleti partnerszám
Tervjóváhagyás száma
Kérjük nyomtatott betűvel kitölteni!
új szerződés
újraindítás
csere hitelességi idő lejárta miatt
csere mérő újrahitelesítése miatt
csere meghibásodás miatt
garanciális munkavégzés
I. Szerződés típusa
II. Szolgáltatás tárgya
vízszolgáltatás
szennyvízszolgáltatás1
III. Elkülönített vízhasználó adatai
Víziközmű-fejlesztési hozzájárulásra kötelezett2 igen nem
Szerződéskötés jogcíme
kizárólagos tulajdonos résztulajdonos
közös képviselő
egyéb jogcímen használója
Xxxxxx/ Név Anyja neve
Születési helye
Születési dátuma
Képviselő neve Xxxxxxxxx anyja neve Képviselő címe
Adószám
Cégjegyzékszám
KSH szám
Vezetékes telefon3 0 6
Mobiltelefon3 0 6
E-mail cím
Székhely Irányítószám Helység neve Út, utca, stb.4 Házszám ép/lh/em/ajtó
Levelezési cím5 Irányítószám Helység neve Postafiók Út, utca, stb.4 Házszám ép/lh/em/ajtó
Név Készülékhely
Irányítószám Helység Utca Házszám ép/lh/em/ajtó
V. Elkülönített felhasználói hely adatai | Csatornázott | Irányítószám | Helység neve | ||||
Út, utca, stb.4 | Házszám ép/lh/em/ajtó | ||||||
VI. Tulajdonos adatai (több tulajdonos esetén külön nyilatkozat szerint)
Ha a szerződés szerinti elkülönített vízhasználó az ingatlannak nem tulajdonosa, hanem egyéb jogcímen használója, a kizárólagos tulajdonos vagy tulajdonosok képviselőjének adataival kérjük kitölteni.
Név Anyja neve
E-mail cím3
Vezetékes telefon3 0 6 Mobiltelefon3 0 6
Kapcsolattartási cím Irányítószám Helység neve Postafiók Út, utca, stb. Házszám ép/lh/em/ajtó
VII. Kivitelező adatai Saját kivitelezés (csere esetén) Megbízott kivitelező
Név Anyja neve
E-mail cím3
Vezetékes telefon3 0 6 Mobiltelefon3 0 6
Kapcsolattartási cím Irányítószám Helység neve Postafiók Út, utca, stb. Házszám ép/lh/em/ajtó
Nyilatkozom, hogy a mellékszolgáltatási szerződésben feltüntetett mellékvízmérők beépítését a Fővárosi Vízművek Zrt. által jóváhyagyott terveknek megfelelően, az érvényben lévő jogszabályok figyelembevételével végeztem el. A tevékenységgel okozati összefüggésben felmerülő esetleges károk megtérítését vállalom.
Dátum:
VIII. Mellékvízmérő, biztonsági záróelem eltávolításának dokumentálása
Hozzájárulok, hogy a mérőcsere során a Fővárosi Vízművek Zrt., vagy az általa megbízott Vállalkozó leszedje és dokumentálja a leszerelt záróelem adatait.
Kivitelező (cégszerű) aláírása
1. mérőhely
2. mérőhely
3. mérőhely
4. mérőhely
Gyári szám Mérőállás (szám) Biztonsági záróelem száma
ép sérült
ép sérült
szabályos szabálytalan van nincs
Szerelés
Záróelem
Leszerelt biztonsági záróelem állapota
Leszerelt mérő állapota
A felek nyilatkoznak arról, hogy a biztonsági záróelem állapota, valamint a kiszerelési mérőállások a valóságnak megfelelnek. Az elkülönített vízhasználó tudomással bír arról, hogy amennyiben a beüzemelt mellékvízmérő az elkülönített vízhasználói helyről bármilyen oknál fogva kiszerelésre kerül, vagy a Fővárosi Vízművek Zrt. meghatalmazottja által felhelyezett, bélyeggel ellátott biztonsági záróelem eltávolításra kerül, az az üzemszerű működés megszakítását jelenti. A biztonsági záróelem eltávolítása, sérülése és az üzemszerű működés visszaállítása között legfeljebb 30 naptári nap telhet el. Ennek túllépése esetén a Szolgáltató a Mellékszolgáltatási szerződést felmondhatja.
Dátum
Elkülönített vízhasználó aláírása
Bekötési vízmérő fizetője
Vízművek meghatalmazottjának aláírása
Igen Nem
1Csak abban az esetben töltendő ki, ha a szennyvízelvezetési szolgáltatást a Fővárosi Vízművek Zrt. végzi. 2Amennyiben az elkülönített vízhasználó víziközmű-fejlesztési hozzájárulásra kötelezett, úgy jelen szerződés elválaszthatatlan részét képezi a Megállapodás a víziközmű-fejlesztési hozzájárulásról. 3Az adatok megadása nem kötelező. 4Ha a közterület még nem kapott elnevezést, kérjük, annak helyrajzi számát megadni. 5Ha a lakcímtől/székhelytől eltérő a cím.
IX. Szolgáltatás igénybevételének kezdete/mérőcsere dátuma vízre:
csatornára:
X. Mellékvízmérő(k) adatai
1. mérőhely Gyári szám Mérőállás (szám) Mérőállás (betűvel kiírva) Leszerelt mérő adatai
Felszerelt mérő adatai
Felszerelés helye
Biztonsági záróelem száma
(Függ./Vízsz.)
Gyártó Típus Hideg Xxxxx Xxxx. irány
Hit. év Digitszám Átmérő
Oszt.pont
Készülékhely száma
2. mérőhely Gyári szám Mérőállás (szám) Mérőállás (betűvel kiírva) Leszerelt mérő adatai
Felszerelt mérő adatai
Felszerelés helye
Biztonsági záróelem száma
(Függ./Vízsz.)
Gyártó Típus Hideg Xxxxx Xxxx. irány
Hit. év Digitszám Átmérő
Oszt.pont
Készülékhely száma
3. mérőhely Gyári szám Mérőállás (szám) Mérőállás (betűvel kiírva) Leszerelt mérő adatai
Felszerelt mérő adatai
Felszerelés helye
Biztonsági záróelem száma
(Függ./Vízsz.)
Gyártó Típus Hideg Xxxxx Xxxx. irány
Hit. év Digitszám Átmérő
Oszt.pont
Készülékhely száma
4. mérőhely Gyári szám Mérőállás (szám) Mérőállás (betűvel kiírva) Leszerelt mérő adatai
Felszerelt mérő adatai
Felszerelés helye
Biztonsági záróelem száma
(Függ./Vízsz.)
Gyártó Típus Hideg Xxxxx Xxxx. irány
Hit. év Digitszám Átmérő
Oszt.pont
Készülékhely száma
XI. A műszaki átvételt végző nyilatkozata
Nyilatkozom, hogy az V. pontban megjelölt elkülönített vízhasználói hely mellékvízmérő(k) által mért, a mellékvízmérők hitelesek, a kialakított mérőhely és a beszerelés szabályos, a biztonsági záróelemek felhelyezése megtörtént, melyek adatai a X. pontban felvezetésre kerültek.
Műszaki átvételt végző: Szolgáltató Vállalkozó Vállalkozó vagy szolgáltató azonosítója
Név E-mail cím2
Kapcsolattartási cím Irányítószám
Helység neve Postafiók
Út, utca, stb.3 Házszám ép/lh/em/ajtó
Dátum:
Záradék
Műszaki átvételt végző cégszerű aláírása
Alulírott, IV. pontban feltüntetett felhasználó hozzájárulását adja a Mellékszolgáltatási szerződés megkötéséhez/módosításához.
Dátum:
Szerződéses feltételek
Felhasználó aláírása (Bekötési vízmérő fizetője)
Xxxxx Xxxxxxxxxxxxxxxxxxx szerződés elválaszthatatlan része az Általános Szerződési Feltételek és a Szolgáltató Üzletszabályzata, melyet az elkülönített vízhasználó/felhasználó/tulajdonos jelen Mellékszolgáltatási szerződés aláírásával magára nézve elfogad. Jelen szerződés aláírásával a korábban az azonos felhasználási helyre kötött Xxxxxxxxxxxxxxxxxxx szerződés hatályát veszti.
Elkülönített vízhasználó nyilatkozata
Hozzájárulása esetén a Fővárosi Vízművek Zrt. adatait felhasználhatja kutatási és reklámozási célból. Nyilatkozatával kifejezetten hozzájárul ahhoz, hogy elkülönített vízhasználót a Fővárosi Vízművek Zrt. megkeresse az ismert elérhetőségein, telefonon, postai úton és e-mailben; és a megkeresés során elkülönített vízhasználónak reklámot, kutatási célú megkeresést küldjön.
A fentiekhez hozzájárulok: Igen Nem
A hozzájárulás megadása önkéntes, megfelelő tájékoztatás birtokában történt, és korlátozás nélkül, bármikor visszavonható a 06-40-247-247-es telefonszámon, valamint a xxxxxxxx@xxxxxxxx.xx címen.
Ezen szerződés aláírásával az elkülönített vízhasználó hozzájárul ahhoz, hogy a Szolgáltató közszolgáltatási tevékenységének ellátásához szükséges mértékben az elkülönített vízhasználó személyes adatait harmadik személynek továbbadja. A Szolgáltató az elkülönített vízhasználó személyes adatainak kezelését az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról 2011. évi CXII. törvény rendelkezéseinek megfelelően végzi. Jelen hozzájárulás alapján a Fővárosi Vízművek Zrt. jogosult arra, hogy a személyes adatokat a szerződés megkötésével és teljesítésével, a szolgáltatás nyújtásával, a szolgáltatással összefüggő igények érvényesítésével kapcsolatban kezelje, az irányadó jogszabályok, valamint a Vízművek irányadó szabályzatai – így különösen az Általános Szerződési Feltételek, az Üzletszabályzat, valamint az Adatvédelmi és adatbiztonsági szabályzat – szerint. Az adatkezelésről a xxx.xxxxxxxx.xx oldalon részletes tájékoztatás található. Az érintett adatai kezeléséről a Fővárosi Vízművek Zrt.-től tájékoztatást kérhet.
Dátum:
Dátum:
Elkülönített vízhasználó aláírása Xxxxxxxxxx aláírása
Átvétel dátuma:
Dátum:
Szolgáltató
NLMSZ/2014/1