SZERZŐDŐ MÓDOSÍTÓ NYILATKOZAT
SZERZŐDŐ MÓDOSÍTÓ NYILATKOZAT
élet- vagy nyugdíjbiztosítási szerződésekhez
A szerződésazonosítójú, termék, rövid nevű biztosítási szerződés tekintetében közös megegyezéssel kérjük a szerződő módosítását. | |
ADÓ- KEDVEZMÉNY: 2009. ÉVI | Kijelentjük, hogy tudatában vagyunk annak, hogy amennyiben nem kerül jelen nyilatkozatban feltüntetésre a szerződésmódosítás évét megelőző három naptári évben befizetett díjak után érvényesített adókedvezmény összege, akkor ez a szerződésmódosítás – adókedvezményre jogosító biztosítási szerződés esetében – rendelkezési joggyakorlásnak minősül. Ebben az esetben a Biztosító társaság ezt a tényt – törvényi előírásoknak megfelelően – jelenti az adóhatóság felé, illetve a korábbi szerződő a fel nem tüntetett adókedvezmény 20%-kal növelt összegét köteles az adóhatóságnak határidőre bevallani és megfizetni. Nyilatkozat (kérjük választásának megfelelő pont megjelölését) Kijelentjük, hogy a szerződésmódosítás évét megelőző három naptári évben befizetett díjak után bárki által érvényesített adókedvezmény* összege (ha jogosult(ak) volt(ak) rá, de nem vette/vették igénybe, akkor nullát kell beírni): 2006. évben: Ft 2007. évben: Ft 2008. évben: Ft Kijelentjük, hogy nem kívánjuk megadni a korábban érvényesített adókedvezmény összegét, vagy adókedvezményre nem voltunk jogosultak. * Korábbi szerződőváltás(ok) előtt más(ok) által érvényesített adókedvezményt is fel kell tüntetni évenkénti bontásban. |
KAMATADÓ | Xxxxxxxxx van arról, hogy a jelen biztosítás jogviszony új szerződőjeként minden olyan kötelezettség engem terhel, amelyet a hatályos törvényi rendelkezések a biztosítási jogviszony szerződőjére előírnak. |
KORÁBBI SZERZŐDŐ ADATAI ÁLLANDÓ LAKCÍM LEVELEZÉSI CÍM | Családi neve: Utóneve:
Anyja neve: Születéskori neve:
Születési helye: Születési év, hó, nap: Adóigazgatási száma: Adóazonosító jele:
Irányítószám: Helység: Út/utca/tér: Házszám: Emelet: Ajtó:
Irányítószám: Helység: Út/utca/tér: Házszám: Emelet: Ajtó: |
BIZTOSÍTÓ TÖLTI KI | Korábbi szerződő ügyfélazonosítója: |
BIZTOSÍTOTT (1) ADATAI ÁLLANDÓ LAKCÍM LEVELEZÉSI CÍM | Családi neve: Utóneve:
Anyja neve: Születéskori neve: Születési helye: Születési év, hó, nap: Állampolgársága: Neme: Adóazonosító jele: Adóigazgatási száma: Férfi Nő Jogi személy Telefonszám: E-mail cím:
Irányítószám: Helység: Út/utca/tér: Házszám: Emelet: Ajtó:
Irányítószám: Helység: Út/utca/tér: Házszám: Emelet: Ajtó: |
BIZTOSÍTOTT (2) ADATAI ÁLLANDÓ LAKCÍM LEVELEZÉSI CÍM | Családi neve: Utóneve:
Anyja neve: Születéskori neve: Születési helye: Születési év, hó, nap: Állampolgársága: Neme: Adóazonosító jele: Adóigazgatási száma: Férfi Nő Jogi személy Telefonszám: E-mail cím:
Irányítószám: Helység: Út/utca/tér: Házszám: Emelet: Ajtó:
Irányítószám: Helység: Út/utca/tér: Házszám: Emelet: Ajtó: |
ÚJ SZERZŐDŐ ADATAI ÁLLANDÓ LAKCÍM LEVELEZÉSI CÍM | A pénzmosásról szóló 2003. évi XV. törvény 3. §-a értelmében az új szerződő személyes azonosítása meghatározott értékhatár felett (jelenleg folyamatos díjfizetésű szerződéseknél évi 240 eFt feletti díj, egyszeri díjas szerződésnél 600 eFt feletti díj) kötelező. Családi neve: Utóneve:
Anyja neve: Születéskori neve: Születési helye: Születési év, hó, nap: Állampolgársága: Neme: Adóazonosító jele: Adóigazgatási száma: Xxxxx Xx Xxxx személy Telefonszám: E-mail cím:
Irányítószám: Helység: Út/utca/tér: Házszám: Emelet: Ajtó:
Irányítószám: Helység: Út/utca/tér: Házszám: Emelet: Ajtó: |
BIZTOSÍTÓ TÖLTI KI | Új szerződő ügyfélazonosítója: A nyilatkozat beérkezésének dátuma: A szerződőváltás érvénybe lépése: |
Tanúsítjuk, hogy a biztosítás korábbi szerződője a feltételeket ismertette az új szerződővel és átadta részére a szabályzatokat, mellékleteket, mindazon okiratot, amelyet a szerződés megkötésekor a biztosítótól átvett. Tudomásul vesszük, hogy a biztosító a szerződés-módosító nyilatkozatot elfogadni nem köteles, de amennyiben a hozzá való beérkezéstől számított 15 napon belül nem utasítja el, vagy nem módosítja, úgy a szerződés a nyilatkozat szerinti új tartalommal marad hatályban. A biztosítási díj befizetéséért a nyilatkozat időszakában a két szerződő egyetemlegesen felel. További információkat az Aegon Magyarország Általános Biztosító Zrt. Telefonos Ügyfélszolgalatán a 00-0-000-0000 és a xxx.xxxxx.xx honlapján kaphat. Kelt: ,
Korábbi szerződő aláírása Új szerződő aláírása
Biztosított (1) aláírása Biztosított (2) aláírása | |
SZERZŐDŐ MÓDOSÍTÓ NYILATKOZAT
élet- vagy nyugdíjbiztosítási szerződésekhez
A szerződésazonosítójú, termék, rövid nevű biztosítási szerződés tekintetében közös megegyezéssel kérjük a szerződő módosítását. | |
ADÓ- KEDVEZMÉNY: 2009. ÉVI | Kijelentjük, hogy tudatában vagyunk annak, hogy amennyiben nem kerül jelen nyilatkozatban feltüntetésre a szerződésmódosítás évét megelőző három naptári évben befizetett díjak után érvényesített adókedvezmény összege, akkor ez a szerződésmódosítás – adókedvezményre jogosító biztosítási szerződés esetében – rendelkezési joggyakorlásnak minősül. Ebben az esetben a Biztosító társaság ezt a tényt – törvényi előírásoknak megfelelően – jelenti az adóhatóság felé, illetve a korábbi szerződő a fel nem tüntetett adókedvezmény 20%-kal növelt összegét köteles az adóhatóságnak határidőre bevallani és megfizetni. Nyilatkozat (kérjük választásának megfelelő pont megjelölését) Kijelentjük, hogy a szerződésmódosítás évét megelőző három naptári évben befizetett díjak után bárki által érvényesített adókedvezmény* összege (ha jogosult(ak) volt(ak) rá, de nem vette/vették igénybe, akkor nullát kell beírni): 2006. évben: Ft 2007. évben: Ft 2008. évben: Ft Kijelentjük, hogy nem kívánjuk megadni a korábban érvényesített adókedvezmény összegét, vagy adókedvezményre nem voltunk jogosultak. * Korábbi szerződőváltás(ok) előtt más(ok) által érvényesített adókedvezményt is fel kell tüntetni évenkénti bontásban. |
KAMATADÓ | Xxxxxxxxx van arról, hogy a jelen biztosítás jogviszony új szerződőjeként minden olyan kötelezettség engem terhel, amelyet a hatályos törvényi rendelkezések a biztosítási jogviszony szerződőjére előírnak. |
KORÁBBI SZERZŐDŐ ADATAI ÁLLANDÓ LAKCÍM LEVELEZÉSI CÍM | Családi neve: Utóneve:
Anyja neve: Születéskori neve:
Születési helye: Születési év, hó, nap: Adóigazgatási száma: Adóazonosító jele:
Irányítószám: Helység: Út/utca/tér: Házszám: Emelet: Ajtó:
Irányítószám: Helység: Út/utca/tér: Házszám: Emelet: Ajtó: |
BIZTOSÍTÓ TÖLTI KI | Korábbi szerződő ügyfélazonosítója: |
BIZTOSÍTOTT (1) ADATAI ÁLLANDÓ LAKCÍM LEVELEZÉSI CÍM | Családi neve: Utóneve:
Anyja neve: Születéskori neve: Születési helye: Születési év, hó, nap: Állampolgársága: Neme: Adóazonosító jele: Adóigazgatási száma: Férfi Nő Jogi személy Telefonszám: E-mail cím:
Irányítószám: Helység: Út/utca/tér: Házszám: Emelet: Ajtó:
Irányítószám: Helység: Út/utca/tér: Házszám: Emelet: Ajtó: |
BIZTOSÍTOTT (2) ADATAI ÁLLANDÓ LAKCÍM LEVELEZÉSI CÍM | Családi neve: Utóneve:
Anyja neve: Születéskori neve: Születési helye: Születési év, hó, nap: Állampolgársága: Neme: Adóazonosító jele: Adóigazgatási száma: Férfi Nő Jogi személy Telefonszám: E-mail cím:
Irányítószám: Helység: Út/utca/tér: Házszám: Emelet: Ajtó:
Irányítószám: Helység: Út/utca/tér: Házszám: Emelet: Ajtó: |
ÚJ SZERZŐDŐ ADATAI ÁLLANDÓ LAKCÍM LEVELEZÉSI CÍM | A pénzmosásról szóló 2003. évi XV. törvény 3. §-a értelmében az új szerződő személyes azonosítása meghatározott értékhatár felett (jelenleg folyamatos díjfizetésű szerződéseknél évi 240 eFt feletti díj, egyszeri díjas szerződésnél 600 eFt feletti díj) kötelező. Családi neve: Utóneve:
Anyja neve: Születéskori neve: Születési helye: Születési év, hó, nap: Állampolgársága: Neme: Adóazonosító jele: Adóigazgatási száma: Xxxxx Xx Xxxx személy Telefonszám: E-mail cím:
Irányítószám: Helység: Út/utca/tér: Házszám: Emelet: Ajtó:
Irányítószám: Helység: Út/utca/tér: Házszám: Emelet: Ajtó: |
BIZTOSÍTÓ TÖLTI KI | Új szerződő ügyfélazonosítója: A nyilatkozat beérkezésének dátuma: A szerződőváltás érvénybe lépése: |
Tanúsítjuk, hogy a biztosítás korábbi szerződője a feltételeket ismertette az új szerződővel és átadta részére a szabályzatokat, mellékleteket, mindazon okiratot, amelyet a szerződés megkötésekor a biztosítótól átvett. Tudomásul vesszük, hogy a biztosító a szerződés-módosító nyilatkozatot elfogadni nem köteles, de amennyiben a hozzá való beérkezéstől számított 15 napon belül nem utasítja el, vagy nem módosítja, úgy a szerződés a nyilatkozat szerinti új tartalommal marad hatályban. A biztosítási díj befizetéséért a nyilatkozat időszakában a két szerződő egyetemlegesen felel. További információkat az Aegon Magyarország Általános Biztosító Zrt. Telefonos Ügyfélszolgalatán a 00-0-000-0000 és a xxx.xxxxx.xx honlapján kaphat. Kelt: ,
Korábbi szerződő aláírása Új szerződő aláírása
Biztosított (1) aláírása Biztosított (2) aláírása | |
Aegon Magyarország Általános Biztosító Zrt.
0000 Xxxxxxxx, Xxxxx xx 0.
ADATLAP azonosításhoz
Telefonos Ügyfélszolgálat: 00-0-000-0000
I. A TERMÉSZETES SZEMÉLY ELJÁRÓ ADATAI
Családi és utónév: Születéskori név (előző név, ha a családi és utónévtől eltér; leánykori név):
Születési hely: Születési idő:
Édesanyja neve:
év Állampolgárság:
hó nap
Irányítószám: Helység: Út/utca/tér: Házsz./em./ajtó:
Magyarországi tartózkodási hely (kizárólag külföldi állampolgár esetén):
Irányítószám: Helység: Út/utca/tér: Házsz./em./ajtó:
Lakcím nélküli státusz. Külföldi tartózkodási jogát igazoló okmány megnevezése: , száma:
érvényessége:
év hó
nap Kiállító hatóság:
Azonosító okmány típusa, száma, érvényessége:
Személyi igazolvány száma:
Útlevél száma:
Személyazonosító igazolvány száma:
Lakcím igazolvány száma:
Kártyás vezetői engedély száma: Természetes személy adóazonosító jele
Személyazonosság igazolására alkalmas Egyéb hatósági igazolvány megnevezése:
érvényessége: érvényessége: érvényessége:
érvényessége:
év év év
év
, száma:
hó nap
hó nap
hó nap
hó nap
II. JOGI SZEMÉLY, VAGY JOGI SZEMÉLYISÉGGEL NEM RENDELKEZŐ MÁS SZERV SZERZŐDŐ ADATAI (Egyéni vállalkozónál is ki kell tölteni!)
Név, rövidített név:
Székhely, magyarországi fióktelep címe (külföldi székhelyű vállalkozás esetén magyarországi fióktelep címe):
Irányítószám: Helység: Út/utca/tér: Házsz./em./ajtó:
Fő tevékenységi kör: Az azonosító okirat típusa:
Azonosító okirat száma: Az azonosító okiratot kiadó ország:
Képviseletre jogosult neve: Képviseletre jogosult beosztása:
Képviselet jogcíme:
Szervezeti képviselet
Meghatalmazás. Meghatalmazás érvényességi ideje1:
év hó
nap
Együttes képviselet:
Képviseletre jogosult 2 neve: Képviseletre jogosult 2 beosztása:
Képviselet jogcíme:
Szervezeti képviselet
Meghatalmazás. Meghatalmazás érvényességi ideje1:
év hó
nap
Jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező más szerv adószáma:
1 Meghatalmazás esetén kötelező.
Bejegyzés iránti kérelem igazolása csatolva? Amerikai alapítású/bejegyzésű:
Igen Igen
Nem
Nem Adószám (EIN):
FATCA pénzügyi intézmény:
Igen
Nem
GIIN azonosító:
FATCA státusz:
Passzív nem pénzügyi intézmény:
Amerikai adóügyi illetőség
(természetes személy főbiztosított neve)
Igen2
Igen
Nem
Nem Adószám (SSN):
Kézbesítési megbízott neve: Kézbesítési megbízott címe: Irányítószám: Helység:
Út/utca/tér:
(Kézbesítési megbízott esetén kitöltendő)
Házsz./em./ajtó:
2a)
2b)
2c)
Kijelentem, hogy nem vagyok kiemelt közszereplő (jelölje X-el) az államfő, a kormányfő, a miniszter, az államtitkár
III. KÜLFÖLDI LAKÓHELLYEL RENDELKEZŐ ÜGYFÉL NYILATKOZATA
az országgyűlési képviselő
az alkotmánybíróság és olyan bírói testület tagja, amelynek ítélete ellen fellebbezésnek helye nincs
Kijelentem, hogy kiemelt közszereplő vagyok (Írja be a lenti kategória kódját)
2d) a számvevőszék elnöke, a számvevőszék testületének tagja, a központi bank legfőbb döntéshozó szervének tagja
2e) a nagykövet, az ügyvivő és a fegyveres szervek hivatásos állományú főtiszti rendfokozatú, tábornoki beosztású és tábornoki rendfokozatú tagjai 2f) a többségi állami tulajdonú vállalkozás ügyviteli, igazgatási vagy felügyelő testületének tagja
3) Az 1) bekezdés alkalmazásában közeli hozzátartozó a Ptk. szerinti közeli hozzátartozó, továbbá az élettárs
4) Az 1) bekezdés alkalmazásában a kiemelt közszereplővel közeli kapcsolatban álló személy:
4a) bármely természetes személy, aki a 2) bekezdésben említett személlyel közösen ugyanazon jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet tényleges tulajdonosa vagy vele szoros üzleti kapcsolatban áll
4b) bármely természetes személy, aki egyszemélyes tulajdonosa olyan jogi személynek vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezetnek, amelyet a 2) bekezdésben említett személy javára hoztak létre
IV. ÁTVILÁGÍTÁS TÍPUSA | |
Normál ügyfél – átvilágítás Egyszerűsített ügyfél – átvilágítás Fokozott ügyfél – átvilágítás: ügyfél nem jelent meg személyesen | |
ügyfél politikai közszereplő (fenti nyilatkozata alapján)
Alulírott
(mint a
képviselője) büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom, hogy
V. ÜGYFÉL, TÉNYLEGES TULAJDONOS NYILATKOZATA
természetes személyként saját magam nevében járok el
természetes személyként más személy(ek) nevében járok el
természetes személy tényleges tulajdonos képviselőjeként járok el
jogi személy, vagy jogi személyiséggel nem rendelkező természetes személy tényleges tulajdonosa képviselőjeként járok el
jogi személy, vagy jogi személyiséggel nem rendelkező tényleges jogi személy tulajdonosa képviselőjeként járok el
2 Amennyiben passzív nem pénzügyi intézmény kérjük, hogy töltse ki a természetes személy tényleges tulajdonos(ok) adóügyi illetőségét is.
Ügyfél, természetes személy tényleges tulajdonos adata
1. Családi és utónév: Születéskori név (előző név, ha a családi és utónévtől eltér; leánykori név):
Születési hely: Születési idő:
Édesanyja neve:
év hó
Állampolgárság:
nap
Lakcíme: Helység: Út/utca/tér: Házsz./em./ajtó:
Magyarországi tartózkodási hely (kizárólag külföldi állampolgár esetén):
Irányítószám: Helység: Út/utca/tér: Házsz./em./ajtó:
Lakcím nélküli státusz. Külföldi tartózkodási jogát igazoló okmány megnevezése: Azonosító okmány típusa, száma, érvényessége:
, száma:
Személyi igazolvány száma:
Útlevél száma:
Személyazonosító igazolvány száma:
Lakcím igazolvány száma:
Kártyás vezetői engedély száma: Természetes személy adóazonosító jele
érvényessége: érvényessége: érvényessége:
érvényessége:
év hó
év hó
év hó
év hó
nap nap nap
nap
Igen Nem
Amerikai adóügyi illetőség:
Amerikai adóügyi illetőség
(természetes személy főbiztosított neve):
Személyazonosság igazolására alkalmas Egyéb hatósági igazolvány megnevezése:
Adószám (SSN):
Igen Nem Adószám (SSN):
, száma:
Kijelentem, hogy nem vagyok kiemelt közszereplő (jelölje X-el) Kijelentem, hogy kiemelt közszereplő vagyok
2. Családi és utónév: Születéskori név (előző név, ha a családi és utónévtől eltér; leánykori név):
Születési hely: Születési idő:
Édesanyja neve:
év hó
Állampolgárság:
nap
Irányítószám: Helység: Út/utca/tér: Házsz./em./ajtó:
Magyarországi tartózkodási hely (kizárólag külföldi állampolgár esetén):
Irányítószám: Helység: Út/utca/tér: Házsz./em./ajtó:
Lakcím nélküli státusz. Külföldi tartózkodási jogát igazoló okmány megnevezése: Azonosító okmány típusa, száma, érvényessége:
, száma:
Személyi igazolvány száma:
Útlevél száma:
Személyazonosító igazolvány száma:
Lakcím igazolvány száma:
Kártyás vezetői engedély száma: Természetes személy adóazonosító jele
érvényessége: érvényessége: érvényessége:
érvényessége:
év hó
év hó
év hó
év hó
nap nap nap
nap
Amerikai adóügyi illetőség:
Személyazonosság igazolására alkalmas Egyéb hatósági igazolvány megnevezése:
Igen
Nem Adószám (SSN):
, száma:
Kijelentem, hogy nem vagyok kiemelt közszereplő (jelölje X-el) Kijelentem, hogy kiemelt közszereplő vagyok
Ügyfél, természetes személy tényleges tulajdonos adata
3. Családi és utónév: Születéskori név (előző név, ha a családi és utónévtől eltér; leánykori név):
Születési hely: Születési idő:
Édesanyja neve:
év hó
Állampolgárság:
nap
Lakcíme: Helység: Út/utca/tér: Házsz./em./ajtó:
Magyarországi tartózkodási hely (kizárólag külföldi állampolgár esetén):
Irányítószám: Helység: Út/utca/tér: Házsz./em./ajtó:
Lakcím nélküli státusz. Külföldi tartózkodási jogát igazoló okmány megnevezése: Azonosító okmány típusa, száma, érvényessége:
, száma:
Személyi igazolvány száma:
Útlevél száma:
Személyazonosító igazolvány száma:
Lakcím igazolvány száma:
Kártyás vezetői engedély száma: Természetes személy adóazonosító jele
érvényessége: érvényessége: érvényessége:
érvényessége:
év hó
év hó
év hó
év hó
nap nap nap
nap
Amerikai adóügyi illetőség:
Személyazonosság igazolására alkalmas Egyéb hatósági igazolvány megnevezése:
Igen
Nem Adószám (SSN):
, száma:
Kijelentem, hogy nem vagyok kiemelt közszereplő (jelölje X-el) Kijelentem, hogy kiemelt közszereplő vagyok
Jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező más szerv tényleges tulajdonos adata
Név, rövidített név:
Székhely, magyarországi fióktelep címe (külföldi székhelyű vállalkozás esetén magyarországi fióktelep címe):
Irányítószám: Helység: Út/utca/tér: Házsz./em./ajtó:
Fő tevékenységi kör: Az azonosító okirat típusa:
Azonosító okirat száma: Az azonosító okiratot kiadó ország:
Képviseletre jogosult neve: Képviseletre jogosult beosztása:
Képviselet jogcíme:
Szervezeti képviselet
Meghatalmazás. Meghatalmazás érvényességi ideje1:
év hó
nap
Együttes képviselet:
Képviseletre jogosult 2 neve: Képviseletre jogosult 2 beosztása:
Képviselet jogcíme:
Szervezeti képviselet
Meghatalmazás. Meghatalmazás érvényességi ideje1:
év hó
nap
Jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező más szerv adószáma:
Bejegyzés iránti kérelem igazolása csatolva?
Igen
Nem
Kézbesítési megbízott neve: Kézbesítési megbízott címe: Irányítószám: Helység:
Út/utca/tér:
(Kézbesítési megbízott esetén kitöltendő)
Házsz./em./ajtó:
VI. ÜZLETI KAPCSOLAT/ÜGYLETI MEGBÍZÁS ADATAI
Üzleti kapcsolat típusa: Üzleti kapcsolat időtartama:
Üzleti kapcsolat tárgya:
Ügyleti megbízás tárgya: Ügylet összege:
Teljesítés helye: Helység: Út/utca/tér: Házsz./em./ajtó:
Teljesítés ideje: Teljesítés módja:
év hó
Pénzeszköz forrása:
nap
VII. KÜLFÖLDI, NEM AMERIKAI ADÓILLETŐSÉGŰ AZONOSÍTÓ ADATOK
Név: Ország:
Más, nem amerikai, külföldi adóilletőség:
Igen
Nem Azonosító szám:
Kiállító Joghatóság:
Szerződő
Kifizetésre jogosult
Tényleges tulajdonos
Név: Ország:
Más, nem amerikai, külföldi adóilletőség:
Igen
Nem Azonosító szám:
Kiállító Joghatóság:
Szerződő
Kifizetésre jogosult
Tényleges tulajdonos
Név: Ország:
Más, nem amerikai, külföldi adóilletőség:
Igen
Nem Azonosító szám:
Kiállító Joghatóság:
Szerződő
Kifizetésre jogosult
Tényleges tulajdonos
Név: Ország:
Más, nem amerikai, külföldi adóilletőség:
Igen
Nem Azonosító szám:
Kiállító Joghatóság:
Szerződő
Kifizetésre jogosult
Tényleges tulajdonos
Az azonosítást személyesen, okiratok alapján végeztem el.
Az adatokat rögzítő személy
(pl. biztosításközvetítő) aláírása: Törzsszáma:
Tudomásom van arról, hogy 5 (öt) munkanapon belül köteles vagyok bejelenteni a szolgáltatónak a fenti adatokban, vagy saját adataimban bekövetkező esetleges változásokat és e kötelezettség elmulasztásából eredő kár engem terhel.
Alulírott(ak) tudomásul veszem(szük), hogy a fenti a valósággal és az ezt tanúsító hiteles okmányokkal
teljes körűen megegyező adataimat az Aegon Magyarország Zrt., mint biztosítót terhelő azonosítási kötelezettség teljesítéséhez, továbbá az Amerikai Egyesült Államok és Magyarország közötti adózási illetőség (FATCA) és A Pénzügyi Számlákkal Kapcsolatos Információk Automatikus Cseréjéről Szóló, Illetékes Hatóságok közötti Többoldalú Megállapodás teljesítéséhez kezelje.
Kelt: Ügyfél aláírások3:
, év hó nap
3 Jogi személy szerződő esetén cégszerűen kérjük aláírni.
Aegon Magyarország Általános Biztosító Zrt.
0000 Xxxxxxxx, Xxxxx xx 0.
A–06 TÁJÉKOZTATÓ ÉS NYILATKOZAT
az adatkezelésről
Telefonos Ügyfélszolgálat: 00-0-000-0000
TÁJÉKOZTATÁS
1. Az adatkezelés alapja, célja és időtartama
A biztosító az ügyfél adatait vagy törvény rendelkezése, vagy az érintett önkéntes felhatalmazása alapján kezelheti, illetve adhatja át.
1.1. Az Aegon Magyarország Általános Biztosító Zrt. az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló 2011. évi CXII. törvény, továbbá a biztosítási tevékenységről szóló 2014. évi LXXXVIII. törvény (továbbiakban Bit.) felhatalmazása alapján a Bit. 4.§.(1) 101. pontjában megjelölt ügyfél személyes és különleges adatait a biztosítási szerződés megkötése, módosítása, nyilvántartása, állományban tartása, a biztosítási szerződésből származó követelések megítélése, a biztosító szolgáltatása céljából a szerződés hatálya alatt, illetve mindaddig kezelheti, ameddig a biztosítási szerződéssel összefüggésben igény érvényesíthető.
1.2. A biztosítót a tudomására jutott és az ügyfelei személyi körülményeire, vagyoni helyzetére, valamint biztosítási szerződéseire vonatkozó adatok (biztosítási titok) tekintetében időbeli korlátozás nélküli titoktartási kötelezettség terheli. A biztosítási titoknak minősülő adatot a biztosító harmadik fél részére csak akkor adhatja át, ha arra törvény felhatalmazza, vagy az érintett fél az adat átadáshoz hozzájárul.
1.3. Törölni kell minden olyan adatot, amellyel kapcsolatban az adatkezelési cél megszűnt, vagy az adat kezeléséhez nincs törvényi vagy ügyfél általi felhatalmazás.
1.4. Az adatszolgáltatás önkéntes, de a biztosítási szerződés megkötéséhez szükséges adatok tekintetében feltétele a szerződés létrejöttének, ezért ilyen esetben az adatszolgáltatás megtagadása kizárja a biztosítási szerződés létrejöttét. A biztosító egyéb, nem a biztosítási szerződés megkötéséhez, teljesítéséhez kapcsolódó célú adatkezeléséhez az ügyfél szabad belátása szerint járulhat hozzá.
1.5. Törvényi felhatalmazás hiányában az adatok az ügyfél előzetes, önkéntes felhatalmazása alapján kezelhetők, adhatók át.
1.6. A létre nem jött szerződéssel kapcsolatos személyes adatok addig kezelhetők, ameddig a szerződés meghiúsulásával kapcsolatban igény érvényesíthető.
1.7. Reklám elektronikus kommunikációs eszköz útján csak az érintett előzetes, önkéntes, egyértelmű és kifejezett hozzájárulása mellett közölhető.
2. Az érintett jogai és érvényesítésük
Az érintettet tájékoztatni kell, hogy adatait milyen forrásból szerezték, adatai kezelésének céljáról, jogalapjáról, időtartamáról, az adatfeldolgozó nevéről, címéről, továbbá arról, hogy kik és milyen célból kapják vagy kapták meg az adatait. Az érintett kérheti személyes adatainak helyesbítését, illetve – a jogszabályban elrendelt adatkezelések kivételével – ingyenes és korlátozásmentes törlését. Az érintett jogai megsértése esetén a Nemzeti Adatvédelmi és Információszabadság Hatósághoz és bírósághoz fordulhat.
3. Tiltakozási jog
Az érintett tiltakozhat személyes adatának kezelése ellen, ha
a) a személyes adatok kezelése (továbbítása) kizárólag az adatkezelő vagy az adatátvevő jogának vagy jogos érdekének érvényesítéséhez szükséges, kivéve, ha az adatkezelést jogszabály rendelte el;
b) a személyes adat felhasználása vagy továbbítása közvetlen üzletszerzés, közvélemény-kutatás vagy tudományos kutatás céljára történik;
c) a tiltakozás jogának gyakorlását egyébként törvény lehetővé teszi.
Szerződő
Biztosított 1
Biztosított 2/ Társbiztosított
HOZZÁJÁRULÁS
A biztonságos és az Ön igényei szerinti kapcsolatfelvétel, illetve adatfeldolgozás és nyilvántartás érdekében kérjük, jelölje hozzájárulását X-szel az alábbi pontok mellett található négyzetben.
4. Az ügyfél a fenti tájékoztatás alapján az alábbi nyilatkozatot teszi a biztosító tevékenysége szempontjából lényeges adatkezelési célok ismeretében.
4.1. Hozzájárulok, hogy az Aegon Magyarország Általános Biztosító Zrt. részére adataimat kockázatelemzési, marketing, valamint ügyfélkiszolgálás színvo- nalának emelése és a közös ügyfélkiszolgálás céljából visszavonó nyilatkozatomig történő adatkezelésre átadja.
4.2. Hozzájárulok ahhoz, hogy az Aegon Magyarország Általános Biztosító Zrt. részemre visszavonó nyilatkozatomig elektronikus (telefonhívás, sms, mms, e-mail, fax) reklámcélú üzeneteket, elektronikus hirdetéseket, elektronikus leveleket küldjön, hívásokat indítson.
4.3. Hozzájárulok ahhoz, hogy – a 4.1. pontban megjelölt célból – kizárólag számítástechnikai eszközzel végrehajtott automatizált adatfeldolgozással személyes jellemzőim értékelésére visszavonó nyilatkozatomig sor kerülhessen.
4.4. Hozzájárulok, hogy a biztosító az általa kezelt biztosítási titoknak minősülő adataimat a vele szerződésben álló biztosítási ügynökeinek a biztosítási szerződésemmel, illetve új biztosítási termékekkel összefüggésben szóban, postai levél vagy elektronikus eszköz útján történő informálásom érdekében visszavonó nyilatkozatomig, de legkésőbb a biztosítási szerződésemmel összefüggő igény érvényesíthetőségéig átadja.
4.5. Jelen nyilatkozatommal hozzájárulok ahhoz, hogy egészségi állapotomra vonatkozó, a biztosítási szerződés megkötésével, módosításával, állományban tartásával, a biztosítási szerződésből származó követelések megítélésével közvetlenül összefüggő, azokhoz elengedhetetlenül szükséges adatokat a biztosító beszerezze és nyilvántartsa, és ebben a körben felhasználja, illetve a biztosítókról és biztosítási tevékenységről szóló 2014. évi LXXXVIII. törvény 138.§ (1)–(8) bekezdésében, valamint a 139.§–141.§-okban meghatározott egyéb célok körében az arra jogosultak számára továbbítsa.
Egyúttal felmentem az ezen adatokat jogszabályi felhatalmazás alapján nyilvántartó személyeket és szervezeteket a titoktartási kötelezettségük alól. A biztosító az egészségi állapottal közvetlenül összefüggő, általa kezelt adatokat a biztosítási jogviszony fennállásának idején, valamint azon időtartam alatt kezelheti, ameddig a biztosítási jogviszonnyal kapcsolatban igény érvényesíthető.
A négyzet üresen hagyásával Ön nem járul hozzá az adott ponthoz.
Kelt:
Dátum:
év hó
nap
Szerződő aláírása
Biztosított 1 aláírása Biztosított 2/Társbiztosított aláírása
A Szerződő/Biztosított a jelen nyilatkozatot csak személyesen jogosult megtenni. A meghatalmazott útján tett nyilatkozat érvénytelen!
Érvényes: 2016. január 1-jétől