SZERZŐDŐRE VONATKOZÓ RENDELKEZÉSEK
Kötvényszám: | Biztosításközvetítő kódja: |
Szerződő neve: | |
Szerződő születési helye, dátuma: | Anyja neve: |
Alulírott szerződő személy kijelentem, hogy köz- szereplőnek minősülök.
igen nem
Amennyiben a válasz igen, kötelező kitölteni a „Ki- emelt Közszereplői Nyilatkozat” c. nyomtatványt.
SZERZŐDŐRE VONATKOZÓ RENDELKEZÉSEK
1. SZERZŐDŐ TOVÁBBI ADATAI KOCKÁZATI KIEGÉSZÍTŐ BIZTOSÍTÁS FELVÉTELE ESETÉN | ||
Személyazonosító okmány típusa: | Személyazonosító igazolvány Útlevél Vezetői engedély Magyarországi tartózkodásra jogosító személyazonosító igazolvány | |
Betűjele/száma: | Érvényességi ideje: | |
Lakcímet igazoló hatósági igazolvány betűjele/száma: | nincs | |
Alulírott szerződő büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a saját nevemben járok el:
igen nem
Nemleges válasz esetén kötelező kitölteni a „Tényleges tulajdonosi nyilatkozatot”.
Céges szerződés esetében kötelező kitölteni az „Azonosítási adatlapot” és a „Tényleges tulajdonosi nyilatkozatot”.
SZERZŐDŐ TOVÁBBI ADATAI (HA NEM MAGÁNSZEMÉLY) KOCKÁZATI KIEGÉSZÍTŐ BIZTOSÍTÁS FELVÉTELE ESETÉN | ||
E-mail cím: | ||
(Képviseletre jogosult) Személyazonosító okmány típusa: Személyazonosító igazolvány Útlevél Vezetői engedély Magyarországi tartózkodásra jogosító személyazonosító igazolvány | ||
Betűjele/száma: | Érvényességi ideje: | |
Lakcímet igazoló hatósági igazolvány betűjele/száma: | nincs | |
CSOMAGOK BIZTOSÍTÁSI ÖSSZEGE (Ft) | |||||
BIZTOSÍTÁSI SZOLGÁLTATÁSOK | Top | Top Plusz | Top Prémium | Gyermek* | Családi kiterjesztés** |
Baleseti halál | 12 000 000 | 17 000 000 | 22 000 000 | – | 1 000 000 |
Baleseti maradandó egészségkárosodás (15%-35%) | 8 000 000 | 12 000 000 | 16 000 000 | 8 000 000 | 1 000 000 |
Baleseti maradandó egészségkárosodás (36%-66%) | 12 000 000 | 18 000 000 | 24 000 000 | 12 000 000 | 2 000 000 |
Baleseti maradandó egészségkárosodás (67%- ) | 24 000 000 | 36 000 000 | 45 000 000 | 24 000 000 | 4 000 000 |
Baleseti kórházi napidíj | 12 000 | 15 000 | 20 000 | 12 000 | 6 000 |
Baleseti eredetű plasztikai műtét | 1 000 000 | 1 500 000 | 2 000 000 | 1 000 000 | – |
Baleseti csonttörés | 50 000 | 125 000 | 200 000 | 50 000 | 25 000 |
Lágy részek sérülése | 50 000 | 50 000 | 50 000 | 50 000 | 25 000 |
Égési sérülés | 500 000 | 750 000 | 1 000 000 | 500 000 | – |
Tanulási támogatás | – | – | – | 100 000 | – |
Baleseti műtéti térítés | 250 000 | 350 000 | 500 000 | 250 000 | 125 000 |
Baleseti keresőképtelenség | 100 000 | 150 000 | 200 000 | – | – |
Gyerek-segély | – | – | – | – | 25 000 |
Kérem a Családi kiterjesztést
* Gyermek csomag biztosítottja 1-20 éves belépési életkorú személy lehet.
** A családi kiterjesztés biztosítottjai a szerződővel azonos lakcímen lakó férj/feleség/bejegyzett élettárs, gyermek, akik nem rendelkeznek a szerződésben egyéb biztosítási csomaggal.
Kötvényszám:
BIZTOSÍTOTTRA VONATKOZÓ RENDELKEZÉSEK
2. BIZTOSÍTOTT ADATAI | |
Meglévő biztosított a megadott kötvényszámú szerződésben Új biztosított a megadott kötvényszámú szerződésben | |
Biztosított neve: | |
Biztosított lakcíme: | |
Születési dátuma: | |
Állampolgársága: | Anyja születési neve: |
Pontos munkatevékenysége: | |
Testmagassága: cm | Testsúlya: kg |
3. ALAPBIZTOSÍTÁS MÓDOSÍTÁSA/FELVÉTELE | ||||
Meglévő alapbiztosítás csomagjának módosítása Új biztosított alapbiztosításának kiválasztása | ||||
Választott alapbiztosítási csomag: | TOP | TOP PLUSZ | TOP PRÉMIUM | GYERMEK |
4. KIEGÉSZÍTŐ BIZTOSÍTÁSOK FELVÉTELE (Kérjük jelölje a megfelelőt!) | |
Mindkét opció választása is lehetséges amennyiben rendelkezik kiegészítő biztosítással és ezen szeretne módosítani és új kiegészítő biztosítást/bizto- sításokat is igényelne. Kérjük adja meg a választott kiegészítő biztosítás(ok) biztosítási összegeit (Kockázati kiegészítő biztosítás és Kritikus betegségek kiegészítő biztosítás esetén) | |
Meglévő kiegészítő biztosítás biztosítási összegének módosítása Új kiegészítő biztosítás felvétele | |
Kiegészítő biztosítások megnevezése | Biztosítási összeg/biztosítási limit (Ft) |
Kockázati kiegészítő biztosítás Nyilatkozat a dohányzási szokásokról Nem dohányzik, vagy napi 6 szálnál kevesebbet szív Napi 6 szálnál többet szív | |
Kritikus betegségek kiegészítő biztosítás | |
Daganatdiagnosztikára és betegvezetésre szóló kiegészítő egészségbiztosítás | – |
Nagy értékű diagnosztikai vizsgálatokra vonatkozó kiegészítő biztosítás | 1 000 000 Ft |
5. ALAP ÉS/VAGY KIEGÉSZÍTŐ BIZTOSÍTÁS(OK) TÖRLÉSE A MEGNEVEZETT BIZTOSÍTOTTRA (Kérjük jelölje a megfelelőt!) |
Alap és kiegészítő biztosítás/ok törlése Az alábbi kiegészítő biztosítás/ok törlése: Kockázati kiegészítő biztosítás Kritikus betegségek kiegészítő biztosítás Daganatdiagnosztikára és betegvezetésre szóló kiegészítő egészségbiztosítás Nagy értékű diagnosztikai vizsgálatokra vonatkozó kiegészítő biztosítás |
Hatályos: 2024.01.23-tól
Kötvényszám:
6. KEDVEZMÉNYEZETTEK ELHALÁLOZÁS ESETÉN | |||
Kérjük jelölje a megfelelőt: Korábban megadott kedvezményezett(ek) módosítása. Új biztosított felvétele esetén kedvezményezett jelölés. | |||
Örökösök (100%) Név szerinti kedvezményezettek: | |||
Családi és utóneve: | |||
Születési neve: | |||
Születési helye, ideje: | |||
Anyja születési neve: | |||
Lakcíme: | |||
Részarány: | % | % | % |
7. EGYSZERŰSÍTETT EGÉSZSÉGI NYILATKOZAT Kockázati kiegészítő biztosítás és Kritikus betegségek kiegészítő biztosítás felvétele/ biztosítási összegének emelése esetén kérjük kitölteni. |
Jelen nyilatkozattal kijelentem, hogy nem szenvedtem és jelenleg sem szenvedek sem akut, sem krónikus betegségben – kivétel egyszerű szövődménymentes nátha, influenza, heveny marad- ványtünetek nélkül gyógyult fertőző betegségek –, nem álltam és nem állok sem szakorvosi-, sem fekvőbeteg- ellátó intézményben kezelés alatt. Különös tekintettel nem szenvedek/nem szen- vedtem szív- és érrendszeri (pl. magas vérnyomás, szívritmus zavar, koszorúér) betegségben, légzőszervi, emésztőszervi, vese-, húgy- és ivarszervi, idegrendszeri (pl. epilepszia) vagy pszichés betegségem (-ben), mozgásszervi, vérképzőszervi, immunrendszeri, hormonrendszeri, anyagcsere (pl. cukorbetegség), bőr- és daganatos megbetegedésben. Nincs örökletes- vagy veleszületett megbetegedésem. Nincs semmilyen testi, szellemi (értelmi)- és (vagy) érzékszervi fogyatékosságom (nincs semmilyen testi, értelmi vagy érzékszervi akadá- lyozottságom), nem szenvedek némaságban, siketségben, csökkent hallóképességben vagy vakságban. Kijelentem, hogy nem szedtem/szedek rendszeresen gyógyszert és nem állok gyógyszeres kezelés alatt. Nem volt olyan baleseti sérülésem, ami fekvőbeteg intézményi kezelést vagy több alkalommal történő járóbeteg ellátást igényelt volna. Jelenleg sem terveznek nálam műtétet. Nincs megállapított munkaképesség- csökkenésem, nem részesülök rokkantsági vagy rehabilitációs ellátásban, nyugdíjban, járadékban és nem nyújtottam be ennek megállapítására irányuló kérelmet sem. Jelenleg nem vagyok keresőképtelen állományban, munkaképességem teljes. Nincs káros szenvedélyem, korábban sem volt és jelenleg sem szenvedek alkoholfüggősében. Kevesebb cigarettát szívok napi 20 szálnál. A fentiek alapján tehát ki tudom jelenteni, hogy az egészségi nyilatkozatban foglaltaknak maradéktalanul megfelelek, mert legjobb tudomásom szerint egészséges vagyok. Alulírott leendő biztosított kijelentem, hogy a jelen egészségi nyilatkozatban feltett kérdésekre önkéntesen, a valóságnak megfelelő válaszokat adtam és felhatalmazást adok a Biztosítónak a közölt adatok ellenőrzésére. Tudomásul veszem, hogy az egészségi nyilatkozat a biztosítási ajánlat elválaszthatatlan részét képezi. |
Az egészségi nyilatkozatot megteszem. Az egészségi nyilatkozatot nem teszem meg, külön nyilatkozatot teszek. |
8. ADATKEZELÉSI NYILATKOZATOK |
Adatkezelési nyilatkozat egészségügyi adatok kezeléséről Felhatalmazom a Biztosítót, hogy a biztosítási szerződés megkötéséhez, módosításához, állományban tartásához és a biztosítási szerződésből származó követelések megítéléséhez szükséges, azokkal közvetlenül összefüggő és elengedhetetlenül szükséges, az egészségi állapotomra vonatkozó és hozzájuk kapcsolódó személyes adataimat kezelje és nyilvántartsa. • Felhatalmazom továbbá a biztosítót, hogy a fenti célok elérése érdekében – még elhalálozásom esetén is – az elengedhetetlenül szükséges, egészségi állapotomra vonatkozó és hozzájuk kapcsolódó adataimat háziorvosomtól, valamint mindazoktól az egészségügyi intézményektől, orvosoktól, gyógyszerészektől, természetgyógyászoktól és a gyógykezelésemmel foglalkozó más személyektől, ame- lyek, illetve akik eddig kezeltek, valamint a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelőtől, a társadalombiztosítási kifizetőhelytől beszerezze, nyilvántartsa, és ebben a körben felhasználja, illetve a Bit. 138-141. §-ban és a 147-151. §-ban meghatározott jogosultak számára továbbítsa. • Egyúttal felmentem az ezen adatok jogszabályi felhatalmazása alapján nyilvántartó fenti személyeket és szervezeteket a titoktartási kötelezettségük alól, valamint felhatalmazom a háziorvosomat, kezelőorvosomat, valamint az egészségügyi ellátásomban részt vevő személyeket, hogy az egészség- ügyi ellátásom során tudomásukra jutott, a fenti célok eléréséhez az elengedhetetlenül szükséges egészségügyi és a hozzájuk kapcsolódó személyes adataimat írásbeli kérésre a biztosítónak, még elhalálozásom esetén is kiadják. • Igazolom, és elfogadom, hogy az egészségügyi adatok kezelésével kapcsolatos nyilatkozatot önkéntesen tettem azt követően, hogy az általános szerző- dési feltételekben szereplő adatkezelési tájékoztatót elolvastam és megértettem. • Felhatalmazom azokat a biztosítókat, amelyek rám, mint biztosítottra vonatkozóan azonos vagy összefüggő kockázatú biztosításokat kezelnek, hogy a kockázat elbírálásához, a szerződés kezeléséhez és a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges adatokat a biztosítóhoz továbbítsák. |
Adatkezelési nyilatkozat iratbetekintésről, felvilágosítás kéréséről Felhatalmazom a Biztosítót, hogy az esetleges kárüggyel kapcsolatban indult szabálysértési eljárás, büntetőeljárás során keletkezett iratokba betekintsen, azokról másolatokat, valamint az eljáró hatóságoktól felvilágosítást kérjen. Xxxxxxxx, és elfogadom, hogy a nyilatkozatot önkéntesen tettem azt követően, hogy az általános szerződési feltételekben szereplő adatkezelési tájékoztatót elolvastam és megértettem. |
Hozzájárulás a szerződés megkötéséhez és a kedvezményezett jelöléshez Kijelentem, hogy a szerződés megkötéséhez, valamint az ajánlaton megjelölt kedvezményezettek jelöléséhez kifejezett hozzájárulásomat adom. |
Adatközlési és változásbejelentési nyilatkozat Igazolom, hogy a megadott személyes, egészségügyi és tevékenységemre vonatkozó adataim az általam megadottak szerint, a hozzájárulásommal kerültek rögzítésre és a valóságnak megfelelnek. Igazolom továbbá, hogy a személyes adatokkal kapcsolatos válaszokat, nyilatkozatokat a valóságnak megfelelően tettem azt követően, hogy az azokra vonatkozó adatke- zelési tájékoztatót elolvastam és megértettem. Tudomásom van arról, hogy öt munkanapon belül köteles vagyok bejelenteni a biztosítónak a saját adataimban, a szerződésre vonatkozó adatokban bekövetkező esetleges változásokat. |
Alulírott Biztosított, a jelen dokumentum „Adatkezelési nyilatkozatok” pontjában foglaltakhoz, valamint az a rám vonatkozóan megjelölt kedvezményezett(ek) jelölés(é)hez saját aláírásommal kifejezett hozzájárulásomat adom. A biztosított írásbeli hozzájárulásának /aláírásának hiányában, elhalálozás esetén a kedvezményezett(ek) kizárólag a biztosított örököse(i) lehet(nek). Amennyiben a szerződés- kötéshez egyszerűsített egészségi nyilatkozatra van szükség, az „Egyszerűsített egészségi nyilatkozat” pontban adott válaszomat aláírásommal hitelesítem.
Kelt: | Szerződő aláírása: |
Biztosított neve: | Biztosított aláírása: |
Biztosított neve: | Biztosított aláírása: |
Biztosított neve: | Biztosított aláírása: |
Biztosított neve: | Biztosított aláírása: |
Biztosított neve: | Biztosított aláírása: |
Felhívjuk szíves figyelmét, hogy a módosítás elvégzéséhez a jelen dokumentumnak a biztosítási évfordulót / díjfizetési ütem fordulót megelőző 30 napig szükséges beérkeznie. Tájékoztatjuk továbbá, hogy biztosított felvétele, alapbiztosítási csomag felvétele / módosítása valamint kiegészítő biztosítás felvétele/ biztosítási összeg módosítása esetén szükség lehet Részletes egészségi nyilatkozat és/vagy orvosi vizsgálat és/vagy Pénzügyi kérdőív kitöltésére is. Erről a Biztosító küld tájékoztatást a jelen dokumentum beérkezését követően.