Tartalomjegyzék
– 0 –
Tartalomjegyzék
A Generali-Providencia Biztosító Zrt. ügyféltájékoztatója 4
Különösen veszélyes (extrém) sporttevékenység miatt bekövetkezõ
balesetekre vonatkozó biztosítás általános és különös biztosítási feltételei 7
I. A szerzõdés célja 7
II. Általános Feltételek 7
1. Általános rendelkezések 7
2. A szerzõdés alanyainak jogai és kötelezettségei 7
3. A biztosítási díj 8
4. A biztosító szolgáltatása 8
5. A biztosító teljesítésének feltételei 9
6. A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesítése alól 9
7. A kockázatviselésbõl kizárt események 9
8. Eljárás véleménykülönbség esetén 9
9. A panaszok bejelentése, panaszfórum 9
10. Elévülési idõ 10
11. Egyéb rendelkezések 10
12. Személyes adatok kezelésére vonatkozó elvi és gyakorlati tudnivalók 10
III. Különös Feltételek 11
A) Orvosi költségek térítésére vonatkozó biztosítás 11
1. Biztosítási esemény 11
2. A biztosító szolgáltatása 11
3. A biztosító teljesítésének feltételei 13
4. A kockázatviselésbõl kizárt események 14
B) A gyógyszer-, gyógyászati segédeszköz- és gyógyászati ellátás árához nyújtott
támogatásra, valamint utazási költségtérítésre vonatkozó kiegészítõ biztosítás 14
1. Biztosítási esemény 14
2. A biztosító szolgáltatása 14
3. A biztosító teljesítésének feltételei 14
4. A kockázatviselésbõl kizárt események 14
C) A baleseti halálra és 30%-ot elérõ baleseti eredetû maradandó
egészségkárosodásra vonatkozó kiegészítõ biztosítás 15
1. Biztosítási esemény 15
2. A biztosító szolgáltatása a biztosított extrémsport baleset miatt bekövetkezõ halála esetén 15
3. A biztosító szolgáltatása a biztosított extrémsport baleset miatt bekövetkezõ maradandó
egészségkárosodása esetén 15
4. A biztosító teljesítésének feltételei 16
5. A biztosító teljesítésének határideje a biztosított maradandó egészségkárosodása esetén 16
6. A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesítése alól 16
A melléklet 17
B melléklet – A különösen veszélyes (extrém) sporttevékenység miatt bekövetkezõ balesetekre vonatkozó biztosítás általános
és különös biztosítási feltételeiben hivatkozott jogszabályok gyûjteménye 18
1997: LXXX. tv a társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra jogosultakról,
valamint e szolgáltatások fedezetérõl 18
Egészségügyi szolgáltatásra jogosultak 18
1997: LXXXIII. tv a kötelezõ egészségbiztosítás ellátásairól 18
II. Gyógykezelés céljából végzett ellátások 18
319/2006. (XII. 23.) Korm. rendelet a kötelezõ egészségbiztosítás ellátásairól szóló
1997. évi LXXXIII. törvény végrehajtásáról szóló 217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelet módosítása 22
52/2006. (XII. 28.) EüM rendelet a sürgõs szükség körébe tartozó egyes egészségügyi szolgáltatásokról 22
Melléklet az 52/2006. (XII. 28.) EüM rendelethez 22
9/1993. (IV. 2.) NM rendelet az egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseirõl 23
1. számú melléklet a 9/1993. (IV. 2.) NM rendelethez 23
43/1999. (III. 3.) Korm. rendelet az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból
történõ finanszírozásának részletes szabályairól 23
8. számú melléklet a 43/1999. (III. 3.) Korm. rendelethez 23
217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelet a kötelezõ egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény végrehajtásáról 24
Utazási költségtérítés (Az Ebtv. 22. §-ához) 25
32/2004. (IV. 26.) ESzCsM rendelet a törzskönyvezett gyógyszerek és a különleges táplálkozási igényt kielégítõ tápszerek társadalombiztosítási támogatásba való
befogadásának szempontjairól és a befogadás vagy a támogatás megváltoztatásáról 26
I. Általános rendelkezések 27
II. Fogalmak 27
III. A gyógyszerek befogadásának és támogatásának alapelvei 28
IV. Támogatási szabályok 28
A Generali-Providencia Biztosító Zrt. ügyféltájékoztatója
Tisztelt Partnerünk!
Köszönjük bizalmát, hogy biztosítási szerzõdés megkötésére irányuló ajánlatával a Generali-Providencia Biztosító Részvénytársasághoz fordult.
Kérjük, szíveskedjék figyelmesen elolvasni alábbi tájékoztatónkat, amelyben bemutatjuk társaságunk fõbb adatait, tájékoztatjuk a fogyasztói bejelentésekkel és panaszokkal foglalkozó szervezeti egységeinkrõl, felügyeleti szervünk megnevezésérõl és székhelyérõl, az ügyfél pana- szoknak a Felügyelethez, a Fogyasztóvédelmi Fõfelügyelõséghez vagy a békéltetõ testületekhez való elõterjesztésének lehetõségérõl, a bí- rói út igénybevételérõl, valamint megismertetjük az adatvédelem és adatkezelés legfontosabb szabályaival.
Felsoroljuk továbbá azokat a szervezeteket, amelyek részére társaságunk az ügyfelek – biztosítási titkot képezõ – adatait a biztosítókról és a biztosítási tevékenységrõl szóló 2003. évi LX. törvény alapján kiadhatja.
Külön kitérünk a biztosítási ajánlat aláírása elõtt szükséges leglényegesebb tudnivalókra, közöttük a személyes adatok kezelésére vonatkozó elvi és gyakorlati ismeretekre, amelyek birtokában a szerzõdéskötési szándékát kifejezõ jognyilatkozatát megfontoltan teheti meg. Megjelöl- jük a biztosítási szerzõdésre vonatkozó adózással kapcsolatos szabályokat.
1. A Generali-Providencia Biztosító Rt. a Providencia Osztrák-Magyar Biztosító Rt. és a Generali Budapest Biztosító Rt. egyesülésével jött létre 1999. évi április hó 30. napján.
A társaság alaptõkéje (jegyzett tõkéje): 4 500 000 000 Ft
A társaság székhelye: 1066 Budapest, Teréz krt. 42–44.
Telefon: (00-0) 000-0000
A társaság egyedüli részvényese: Generali Holding Vienna AG
Székhelye: A–1010 Wien, Landskrongasse 1–3.
További kérdéseivel vagy problémáival forduljon a lakóhelye vagy székhelye szerint illetékes területi ügyviteli központokhoz:
Budapest és Vidéke Területi Ügyviteli Központ | 1132 Xxxxxxxx, Xxxx xx 00–00. | (0) 000-0000 |
Miskolci Területi Ügyviteli Központ | 3530 Miskolc, Szemere B. u. 13. | (46) 517-100 |
Debreceni Területi Ügyviteli Központ | 0000 Xxxxxxxx, Xxxx x. 49–51. | (52) 514-000 |
Szegedi Területi Ügyviteli Központ | 0000 Xxxxxx, Xxxxxxxxx xxx 0. | (62) 566-199 |
Pécsi Területi Ügyviteli Központ | 7624 Pécs, Xxxxx Xxxx Xxxxx u. 1. | (72) 512-412 |
Gyõri Területi Ügyviteli Központ | 0000 Xxxx, Xxxxxx-Xx. xx 00. | (96) 507-000 |
Amennyiben munkatársaink segítõ közremûködése ellenére sem sikerült felmerült problémáját megnyugtatóan rendezni, a Generali-Providencia Biztosító Zrt. Vezérigazgatóságán mûködõ Ügyfélkapcsolatok csoportnál – 1066 Budapest, Teréz krt. 42-44. – személyesen vagy írásban élhet bejelentéssel.
3. A biztosító felügyeleti szerve: Pénzügyi Szervezetek Állami Felügyelete Székhelye: 1013 Budapest, Krisztina krt. 39. (Xxxxxxxxx Xxxxx)
Levélcím: 1535 Budapest, 114. Pf. 777.
Központi telefonszám: 489-9100
Helyi tarifával mûködõ kék szám: (06-40) 203-776
Központi fax: 000-0000
4. A fogyasztói jogokkal, azok érvényesítésével, valamint a fogyasztóvédelem intézményrendszerével kapcsolatos legalapvetõbb szabá- lyokat a fogyasztóvédelemrõl szóló 1997. évi CLV. törvény tartalmazza.
A fogyasztóvédelem országos hatáskörrel rendelkezõ, a fõvárosi és megyei fogyasztóvédelmi felügyelõségek szakmai irányítását is ellátó központi szerve:
Fogyasztóvédelmi Felügyelõség 1088 Budapest, József krt. 6.
Telefon: 000-0000
Fax: 000-0000
A biztosítási szerzõdés megkötésével és teljesítésével összefüggõ esetleges fogyasztói jogviták bírósági eljáráson kívüli rendezése ér- dekében kérelmet terjeszthet elõ a lakóhelye, ennek hiányában a tartózkodási helye szerint illetékes békéltetõ testületnél. A testület eljá- rása megindításának feltétele, hogy a fogyasztó a biztosítótársasággal közvetlenül megkísérelje a panaszügy rendezését.
A fogyasztó a biztosítási szerzõdésbõl eredõ igényét közvetlenül bírói úton is érvényesítheti. A bírósági eljárásra a Polgári perrendtartásról szóló 1952. évi III. törvény rendelkezései irányadóak.
5. Tájékoztatjuk, hogy a biztosító a feladatai ellátásához az ügyfelei azon biztosítási titkait jogosult kezelni, amelyek a biztosítási szerzõdés- sel, létrejöttével, nyilvántartásával, a szolgáltatással összefüggnek. Az adatkezelés célja csak a biztosítási szerzõdés megkötéséhez, módosításához, állományban tartásához, a biztosítási szerzõdésbõl származó követelések megítéléséhez szükséges vagy a biztosítási törvényben meghatározott egyéb cél lehet.
A biztosító ügyfelének minõsül a szerzõdõ, a biztosított, a kedvezményezett, a károsult, a biztosító szolgáltatására jogosult más személy, az adatvédelemre vonatkozó rendelkezések alkalmazásában ügyfél az is, aki a szerzõdésre ajánlatot tesz.
Biztosítási titkot képeznek az alábbi adatok:
– a biztosító ügyfelének személyi adatai;
– a biztosított vagyontárgy és annak értéke;
– a biztosítási összeg;
– élet-, baleset-, betegség- és felelõsségbiztosítási szerzõdés esetén az egészségi állapottal összefüggõ adatok;
– a kifizetett biztosítási összeg mértéke és a kifizetés ideje;
– a biztosítási szerzõdéssel, létrejöttével, nyilvántartásával, a szolgáltatással összefüggõ összes lényeges tény és körülmény.
6. A biztosító a személyes adatokat a biztosítási jogviszony fennállásának idején, valamint azon idõtartam alatt kezelheti, ameddig a biztosí- tási jogviszonnyal kapcsolatban igény érvényesíthetõ. A biztosító a létre nem jött biztosítási szerzõdéssel kapcsolatos személyes adato- kat addig kezelheti, ameddig a szerzõdés létrejöttének meghiúsulásával kapcsolatban igény érvényesíthetõ.
7. A biztosítási titok tekintetében, idõbeli korlátozás nélkül – ha törvény másként nem rendelkezik – titoktartási kötelezettség terheli a Biztosí- tó tulajdonosait, vezetõit, alkalmazottait és mindazokat, akik ahhoz a Biztosítóval kapcsolatos tevékenységük során bármilyen módon hozzájutottak.
Biztosítási titok csak akkor adható ki harmadik személynek, ha
– a biztosító ügyfele vagy annak törvényes képviselõje a kiszolgáltatható biztosítási titokkört pontosan megjelölve, erre vonatkozóan írásban felmentést ad,
– a biztosítókról és a biztosítási tevékenységrõl szóló 2003. évi LX. törvény alapján a titoktartási kötelezettség nem áll fenn.
8. A biztosítási titok megtartásának kötelezettsége nem áll fenn
a) a feladatkörében eljáró felügyelettel,
b) a folyamatban lévõ büntetõeljárás keretében eljáró nyomozó hatósággal és ügyészséggel,
c) büntetõügyben, polgári ügyben, valamint csõdeljárás, illetve felszámolási eljárás ügyében eljáró bírósággal, továbbá a végrehajtási ügyben eljáró önálló bírósági végrehajtóval,
d) a hagyatéki ügyben eljáró közjegyzõvel,
e) az adóhatósággal abban az esetben, ha adóügyben, az adóhatóság felhívására a Biztosítót törvényben meghatározott körben nyilat- kozattételi kötelezettség, illetve, ha a biztosítási szerzõdésbõl eredõ kötelezettség alá esõ kifizetésrõl törvényben meghatározott adatszolgáltatási kötelezettség terheli,
f) a feladatkörében eljáró nemzetbiztonsági szolgálattal,
g) a biztosítóval, a biztosításközvetítõvel, a szaktanácsadóval, a harmadik országbeli biztosító, független biztosításközvetítõ vagy szak- tanácsadó magyarországi képviseletével, ezek érdekképviseleti szervezeteivel, illetve a biztosítási, biztosításközvetítõi, szaktanács- adói tevékenységgel kapcsolatos versenyfelügyeleti feladatkörében eljáró Gazdasági Versenyhivatallal,
h) a feladatkörében eljáró gyámhatósággal,
i) az egészségügyi hatósággal,
j) a külön törvényben meghatározott feltételek megléte esetén a titkosszolgálati eszközök alkalmazására, titkos információgyûjtésére felhatalmazott szervvel,
k) a viszontbiztosítóval, valamint közös kockázatvállalás (együttbiztosítás) esetén a kockázatvállaló biztosítókkal,
l) a biztosítási törvényben szabályozott adattovábbítások során átadott adatok tekintetében a kötvénynyilvántartást vezetõ Hivatallal,
m) az állományátruházás keretében átadásra kerülõ szerzõdési állomány tekintetében az átvevõ biztosítóval,
n) a kárrendezéshez és megtérítési igény érvényesítéséhez szükséges adatok tekintetében a Kártalanítási Számlát kezelõ szervezettel, az Információs Központtal, a Kártalanítási Szervezettel és a kárrendezési megbízottal,
o) a kiszervezett tevékenység végzéséhez szükséges adatok tekintetében a kiszervezett tevékenységet végzõvel,
p) az európai uniós támogatások felhasználásának szabályszerûségét ellenõrzõ Európai Csalásellenes Hivatallal (OLAF),
q) fióktelep esetében – ha a magyar jogszabályok által támasztott követelményeket kielégítõ adatkezelés feltételei minden egyes adatra nézve teljesülnek, valamint harmadik országbeli biztosító székhelye szerinti állam rendelkezik a magyar jogszabályok által támasztott követelményeket kielégítõ adatvédelmi jogszabállyal – a harmadik országbeli biztosítóval szemben, ha az a)-j) és n) pontban megjelölt szerv vagy személy írásbeli megkereséssel fordul hozzá, amely tartalmazza az ügyfél nevét vagy a biztosítási szerzõdés megjelölését, a kért adatok fajtáját, az adatkérés célját és jogalapját. A k), l), m), p) és q) pontban megjelölt szerv vagy személy kizárólag a kért ada- tok fajtáját, az adatkérés célját és jogalapját köteles megjelölni. A cél és a jogalap igazolásának minõsül az adat megismerésére jogo- sító jogszabályi rendelkezés megjelölése is.
9. Nem jelenti a biztosítási titok sérelmét
– az olyan összesített adatok szolgáltatása, amelybõl az egyes ügyfelek személye vagy üzleti adata nem állapítható meg,
– fióktelep esetében a külföldi székhelyû vállalkozás székhelye (fõirodája) szerinti felügyeleti hatóság számára a felügyeleti tevékeny- séghez szükséges adattovábbítás, ha az megfelel a külföldi és a magyar felügyeleti hatóság közötti megállapodásban foglaltaknak,
– a jogalkotás megalapozása és a hatásvizsgálatok elvégzése céljából a Pénzügyminisztérium részére személyes adatnak nem minõ- sülõ adatok átadása.
10. Tagállami biztosítóhoz vagy tagállami adatfeldolgozó szervezethez (tagállami adatkezelõ) történõ adattovábbítást úgy kell tekinteni, mint- ha a Magyar Köztársaság területén belüli adattovábbításra került volna sor.
11. Társaságunk köteles az érintett ügyfél kérésére tájékoztatást adni a biztosító által vezetett nyilvántartásokban tárolt saját adatairól, az adatkezelés céljáról, jogalapjáról, idõtartamáról, az adatfeldolgozó nevérõl, címérõl (székhelyérõl) és az adatkezeléssel összefüggõ tevé- kenységérõl, továbbá arról, hogy kik és milyen célból kapják vagy kapták meg az adatokat. Törvény az adattovábbításról való tájékozta- tást kizárhatja. Társaságunk az érintett ügyfél által kezdeményezett adathelyesbítéseket a nyilvántartásaiban átvezetni köteles.
Az elhunyt személlyel kapcsolatba hozható adatok tekintetében az érintett jogait az elhunyt örököse, illetve a biztosítási szerzõdésben nevesített jogosult is gyakorolhatja.
12. Felhívjuk figyelmét, hogy a személyi jövedelemadóról szóló, 1995. évi CXVII. törvény a biztosítási szerzõdésekre vonatkozó adózással kapcsolatos fontos szabályokat tartalmaz. E törvényben és a hozzá kapcsolódó egyéb adójogszabályokban lelhetõek fel a biztosításért fizetendõ díjra, a biztosító szolgáltatására, illetõleg a biztosítással kapcsolatos adókedvezményre vonatkozó rendelkezések.
13. A biztosítási ajánlat aláírása elõtt kérjük, szíveskedjék figyelembe venni a következõket:
– A megkötendõ biztosítási szerzõdésre, a szerzõdõ felek jogaira és kötelezettségeire a biztosítási szerzõdési feltételek és záradékok elõírásai az irányadók.
– Kérjük, szíveskedjék ezeket gondosan áttanulmányozni, és ajánlatát csak ezt követõen aláírni.
– A jognyilatkozatok csak írásban érvényesek. A szerzõdõ (biztosított) nyilatkozata csak akkor hatályos, ha az a Biztosító valamely szer- vezeti egységének a tudomására jut.
14. A biztosítási szerzõdésre, amennyiben a felek másként nem állapodnak meg, vagy jogszabály eltérõen nem rendelkezik, a magyar jog szabályai az irányadók.
A sikeres együttmûködés reményében:
Generali-Providencia Biztosító Rt.
Különösen veszélyes (extrém) sporttevékenység miatt bekövetkezõ balesetekre vonatkozó biztosítás általános és különös biztosítási feltételei
A különösen veszélyes (extrém) sporttevékenység miatt bekövet- kezõ balesetekre vonatkozó biztosítás általános és különös biztosí- tási feltételei a Generali-Providencia Biztosító Zrt. társasággal (a to- vábbiakban: biztosító) e biztosítási feltételekre hivatkozással kötött biztosítási szerzõdésekre (a továbbiakban: biztosítási szerzõdés) hatályosak, kivéve, ha a felek eltérõen nem rendelkeztek. Az általá- nos és a különös feltételekben nem szabályozott kérdésekben a Polgári Törvénykönyv rendelkezései, valamint a hatályos magyar jogszabályok elõírásai megfelelõen irányadóak.
I. A szerzõdés célja
A kötelezõ egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény 18.§ (6) bekezdés e) pontja alapján nem az Egészségbizto- sítási Alap terhére vehetõk igénybe a külön jogszabályban megha- tározott különösen veszélyes (extrém) sportolás közben bekövet- kezett baleset miatt szükségessé vált ellátások. A biztosító a külö- nösen veszélyes (extrém) sporttevékenység miatt bekövetkezõ balesetekre vonatkozó biztosítási szerzõdéssel az extrém sporto- lás közben bekövetkezett baleset miatt szükségessé vált ellátások a hatályos egészségügyi jogszabályok szerint történõ megtérítésé- re vállal kötelezettséget a szerzõdési feltételekben leírt feltételekkel és eltérésekkel.
II. Általános Feltételek
1. Általános rendelkezések
1.1. A biztosítási szerzõdés alanyai (a biztosító, a szerzõdõ, a biztosított)
(1) A biztosító az a jogi személy, amely a biztosítási díj ellenében a biztosítási kockázatot viseli, és a szerzõdésben meghatározott szolgáltatások teljesítésére kötelezettséget vállal.
(2) Szerzõdõ az a fél, aki a biztosítási szerzõdést megköti, és an- nak alapján a biztosítási díj megfizetésére köteles.
(3) Biztosított kizárólag az a magyar állampolgárságú, a biztosítási kötvényen biztosítottként megjelölt természetes személy, aki
a) a biztosítási szerzõdés létrejöttének idõpontjában a Magyar Köztársaság területén tartózkodik, és
b) a biztosítási szerzõdés létrejöttének idõpontjában, és fenn- állásának tartama alatt az 1997. évi LXXX. törvény értelmé- ben a kötelezõ egészségbiztosítás rendszerében biztosí- tott, vagy az egészségügyi szolgáltatásra jogosult, valamint érvényes társadalombiztosítási azonosító jellel (TAJ szám) rendelkezik, és
c) akinek az életével, egészségi állapotával kapcsolatos ese- ményekre a szerzõdés létrejön.
(4) A biztosító a fentiekben meghatározott feltételek fennállását jo- gosult ellenõrizni.
(5) A külföldi állampolgárságú természetes személyekre, továbbá azokra a magyar állampolgárokra, akiknek a személyében a (3) a)-c) feltételek együttesen nem állnak fenn, a biztosító a kocká- zatviselését kizárja, és az ilyen személyekkel létrejött szerzõdés érvénytelen.
(6) A biztosító a szolgáltatását a biztosított részére nyújtja, ameny- nyiben a felek másként nem rendelkeznek.
1.2. A biztosítási szerzõdés létrejötte (a biztosítási szerzõdés megkötése)
(1) A biztosítási szerzõdés a szerzõdõ és a biztosító által történõ aláírást követõen jön létre, melyet a biztosítási kötvény tanúsít. Ha a szerzõdõ és a biztosított személye nem azonos, a szerzõ- dés megkötéséhez és módosításához a biztosított írásbeli hozzájárulása szükséges.
(2) A biztosítási szerzõdés érvényességének feltétele az, hogy a biztosított a szerzõdés létrejöttének idõpontjában a Magyar Köztársaság területén tartózkodjon.
(3) A biztosítási szerzõdés érvényességének további feltétele, hogy a biztosított a szerzõdés létrejöttének idõpontjában és fennállásának tartama alatt az 1997. évi LXXX. törvény értel- mében a kötelezõ egészségbiztosítás rendszerében biztosí- tott, vagy az egészségügyi szolgáltatásra jogosult legyen, illet- ve érvényes TAJ-számmal rendelkezzen. A biztosító jogosult ezt ellenõrizni.
1.3. A szerzõdés hatálybalépése, a kockázatviselés kezdete, a szerzõdés tartama
(1) A biztosítási szerzõdés a kockázatviselés kezdeteként megje- lölt idõpontban, de legkorábban a biztosítási díjnak a biztosító (vagy megbízottja, illetve képviselõje) pénztárába történõ befi- zetését követõ nap 0. órakor lép hatályba. A díj befizetésének idõpontját a biztosítási kötvényen a kiállítás dátuma jelöli. A biz- tosítási idõszak a hatálybalépéstõl a szerzõdésben megjelölt lejárati idõpontig tart, feltéve, hogy a biztosítási díjat maradék- talanul megfizették.
(2) A kockázatviselés kezdetének legkésõbbi idõpontja a biztosí- tási szerzõdés létrejöttétõl számított legfeljebb 100. nap lehet.
(3) A biztosítási szerzõdés a biztosítás lejárataként megjelölt idõ- pontig, de legfeljebb a biztosítási szerzõdés hatálybalépésétõl számított 365 napig tart.
(4) A biztosító kockázatviselése a szerzõdés hatálybalépésének idõ- pontjában kezdõdik meg, kivéve ha a felek másként rendelkeznek.
1.4. A szerzõdés megszûnésének esetei
A szerzõdés megszûnik:
(a) a biztosítási szerzõdésben meghatározott lejárat napján, vagy
(b) a biztosított halálának napján, vagy
(c) ha a biztosítottnak a kötelezõ egészségbiztosítás rendsze- rében megszûnik a biztosítási jogviszonya az 1997. évi LXXX. törvény értelmében, a biztosítási jogviszony megszû- nésének napján,
(d) amennyiben a szerzõdõ díj-visszatérítési igénnyel él (3.3. bekezdés szerint), a díj-visszatérítési igény benyújtásának napján, vagy
(e) a biztosító felmondásával az 1997. évi LXXXIII. törvény mó- dosítása vagy hatályon kívül helyezése esetén, a felmon- dás idõpontjában, vagy
(f) a különös feltételekben szabályozott egyéb esetekben.
2. A szerzõdés alanyainak jogai és kötelezettségei
2.1. A szerzõdõ és a biztosított közlési és változás bejelentési kötelezettsége
(1) A szerzõdõ és a biztosított kötelesek a közlési és változás be- jelentési kötelezettségüknek eleget tenni.
(2) A közlési kötelezettség alapján a szerzõdõ és a biztosított kötele- sek szerzõdéskötéskor a biztosítóval közölni minden olyan körül- ményt, amely a biztosítás elvállalása szempontjából lényeges, és amelyet ismertek vagy ismerniük kellett. A biztosító írásban feltett kérdéseire adott hiánytalan és a valóságnak megfelelõ válaszok- kal, valamint a biztosító által rendszeresített formanyomtatványon szereplõ nyilatkozatok valóságnak megfelelõ megtételével a felek a közlési kötelezettségüknek eleget tesznek.
(3) A biztosító a közölt adatokat ellenõrizheti, és e célból a biztosí- tott tevékenységére, életkörülményeire vonatkozó további kér- déseket tehet fel.
(4) A szerzõdõ és a biztosított kötelesek a biztosítás tartama alatt 5 munkanapon belül írásban bejelenteni az ajánlaton közölt, illet- ve a szerzõdésben szereplõ lényeges körülmények megválto- zását. Lényeges körülmény az, amire a biztosító írásban kér- dést tett fel, továbbá amire vonatkozóan a szerzõdõ és a bizto- sított nyilatkozattételi kötelezettségét elõírta, különösen a szerzõdõ és a biztosított nevének, címének, levelezési címé- nek, a biztosított sporttevékenységének megváltozására, a biztosított kötelezõ egészségbiztosítás keretében fennálló biz- tosítási jogviszonyának (az 1997. évi LXXX. törvény értelmé- ben) megszûnésére vonatkozik.
2.2. A biztosított kármegelõzési és kárenyhítési kötelezettsége
(1) A biztosított köteles bármely tevékenységének végzése során az általában elvárható gondossággal eljárni.
(2) Baleset bekövetkezésekor haladéktalanul orvosi segítséget kell igénybe vennie, és az orvosi kezelést a gyógyító eljárás befejezé- séig folytatnia kell. Az orvosi kezelés során – az orvosi javallat fi- gyelembevétele mellett – a biztosítóval együttmûködve kell eljárni.
(3) A biztosított köteles a sporttevékenység folytatása során az adott sportágban kötelezõen elõírt, illetve általánosan elfoga- dott védõfelszereléseket használni, illetve az adott sportágra vonatkozóan kötelezõen elõírt, illetve általánosan elfogadott szabályokat betartani.
(4) A biztosított köteles betartani az általa végzett sporttevékenységre vonatkozó – a tevékenység végzésének helye szerint illetékes – hatóság vagy az adott létesítmény üzemeltetõjének elõírásait.
(5) Ha az adott extrém sporttevékenység gyakorlása szakszolgá- lati, orvosi vagy egyéb hatósági engedélyhez kötött (pl. jogosít- vány), akkor a biztosított köteles a szükséges engedélyt meg- szerezni, illetve annak érvényességét az elõírásoknak megfele- lõ gyakorisággal meghosszabbítani.
(6) Ha az adott extrém sporttevékenység gyakorlása elméleti/gya- korlati vizsgához kötött, akkor a biztosított köteles a szükséges vizsgát letenni, illetve annak érvényességét az elõírásoknak megfelelõ gyakorisággal megújítani.
(7) Ha az adott extrém sporttevékenység gyakorlása során alkal- mazott eszköz hatósági engedély köteles, akkor a biztosított köteles a vonatkozó hatósági engedélyt beszerezni.
3. A biztosítási díj
3.1. A biztosítási díj megállapítása
(1) A biztosítási díj a biztosító kockázatviselésének ellenértéke. A biztosítási díj mértékét a biztosítási szerzõdés tartalmazza.
(2) A biztosítási díj kiszámítása a biztosítónak a szerzõdés megkö- tésének idõpontjában érvényes díjszabása alapján, a biztosí- tottak számának, a biztosítás tartamának, szolgáltatásainak és biztosítási összegeinek a figyelembe vételével történik.
3.2. A biztosítási díj fizetése
(1) A biztosítási szerzõdés egyszeri díjú. A díj a szerzõdés létrejöt- tekor esedékes.
(2) A szerzõdõ a biztosítási díj fizetésére vonatkozó kötelezettsé- gét abban az idõpontban teljesíti, amikor a biztosítási díjat a biztosító vagy képviselõje részére megfizeti.
(3) A biztosító díjszabásában a “Csoportos napidíj” – ként megha- tározott díj akkor vehetõ igénybe, ha egy biztosítási szerzõdés- ben legalább 5 fõ biztosított szerepel, és az így biztosított sze- mélyek biztosítása azonos idõtartamra szól. “Csoportos napi- díj” elnevezésû díj igénybevétele esetén a biztosítási szerzõdés tartama legfeljebb 30 nap.
3.3. Díjvisszatérítés
(1) A biztosító a biztosítási díj teljes összegû visszatérítését abban az esetben vállalja, ha az alábbi feltételek együttesen teljesülnek:
– a szerzõdõ a díjvisszatérítésre vonatkozó igényét a biztosító vagy megbízottja azon szervezeti egységénél, ahol a bizto- sítási szerzõdést megkötötték, legkésõbb a kockázatvise- lés kezdete elõtti napon írásban bejelenti,
– a szerzõdõ az adott szervezeti egység részére egyidejûleg hiánytalanul átadja a biztosítási kötvényt
(2) A biztosító a biztosítási díj részleges visszatérítését nem vállal- ja.
4. A biztosító szolgáltatása
(1) A biztosító a biztosítási szerzõdés alapján a biztosítási ese- mény bekövetkezését és bejelentését követõen, a jogalap fennállása esetén a (4) bekezdésben található táblázatban, a biztosítási szerzõdésben, illetve a kötvényen meghatározott csomagra, illetve választott kiegészítõ biztosítás(ok)ra vonatko- zóan megadott szolgáltatási összegek keretein belül teljesíti a különös feltételekben meghatározott szolgáltatásokat.
(2) Az egészségügyi szolgáltató által megállapított térítési díjak és a biztosító szolgáltatása eltérhet egymástól.
(3) A biztosító a szolgáltatásokat biztosítási eseményenként leg- feljebb a (4) bekezdés szerinti Szolgáltatás-táblázatban meg- adott maximális szolgáltatási összeghatárokig nyújtja.
(4) Szolgáltatás-táblázat
Maximális szolgáltatási összegek (Ft) | ||
Alap csomag | Extra csomag | |
Orvosi költségek térítése: – Járóbeteg-szakellátás – Fekvõbeteg-gyógyintézeti ellátás – Orvosi rehabilitáció – Fogsebészeti ellátás – Betegszállítás Kórházi ápolás esetén az általános feltételek 5.1.(1) bekezdésében szereplõ bejelentési kötelezettség figyelembevételével. | 8 000 000 | 15 000 000 |
Választható kiegészítõ biztosítások | ||
Gyógyszer-, gyógyászati segédeszköz-ártámogatás és utazási költségtérítésre vonatkozó biztosítás | 100 000 | 150 000 |
Baleseti eredetû halálra vonatkozó biztosítás | 500 000 | 1 000 000 |
30%-ot elérõ baleseti eredetû maradandó egészségkáro- sodásra vonatkozó biztosítás | 1 000 000 | 2 000 000 |
5. A biztosító teljesítésének feltételei
5.1. A biztosító elõzetes értesítése a biztosított kórházi fekvõbeteg ellátása esetén
(1) Ha a biztosítási esemény következményeként a biztosított kórházi fekvõbeteg ellátásra szorul, akkor a biztosító kizáró- lag az alábbi (a., b. és c. pontban szereplõ) feltételek együt- tes teljesülése esetén vállalja a szolgáltatások teljesítését:
a. A biztosítót a biztosítási esemény bekövetkezésérõl a lehetõ legrövidebb idõn belül (de legfeljebb 24 órán belül) értesíteni kell telefonon vagy faxon keresztül. Az értesítést a biztosító
24 órás Segítségnyújtó szolgálata (a továbbiakban: Europ Assistance) felé kell megtenni. A Europ Assistance elérhetõsége: tel.: (00 0) 000-0000, fax: (00 0) 000-0000.
b. A balesettel kapcsolatos rendelkezésre álló, az a. pontban leírtaknak megfelelõ elõzetes értesítés elõtt keletkezett összes dokumentumot – baleseti jegyzõkönyv, orvosi lele- tek, számlák, stb. -, továbbá a kötvényt (annak hiányában az Adatok a 24h-s segítségnyújtó szolgáltatás igénybevé- teléhez elnevezésû adatlapot) faxon el kell juttatni a Europ Assistance-hoz.
c. A biztosító a szolgáltatások igénybevételét írásban engedé- lyezi.
Amennyiben a biztosító elõzetes értesítése a fentiek szerint nem történik meg vagy a biztosító a szolgáltatások igénybevé- telét elõzetesen nem engedélyezi, a biztosító a felmerült kórhá- zi költségek megtérítését legfeljebb 50 000 Ft összeghatárig vállalja (a jogalap fennállása esetén, számla alapján).
(2) Abban az esetben, ha a fenti határidõt nem tartják be, és emi- att lényeges körülmények kideríthetetlenné válnak, a biztosító mentesül a szolgáltatás teljesítése alól.
(3) A biztosítónak jogában áll a sürgõs szükség megszûnését követõen a már megkezdett kórházi fekvõbeteg ellátás folytatását a biztosító által megjelölt másik kórházban megszervezni, amennyiben a biztosított az egészségi ál- lapota alapján szállítható.
(4) A biztosító nem vállalja azoknak a többletköltségeknek a meg- térítését, amelyek annak következtében merültek fel, hogy – bár orvosilag megengedett lett volna – a biztosított döntése vagy együttmûködésének hiánya miatt a biztosító nem tudta a biztosítottat további gyógykezelés céljából a (3) pontban leírtak szerint másik kórházba átszállítani.
5.2. A biztosítási esemény bejelentésének határideje
(1) A biztosítási eseményt 15 napon belül írásban kell bejelenteni a biztosítónak, a szükséges felvilágosításokat meg kell adni, és lehetõvé kell tenni a bejelentés és a felvilágosítás tartalmának ellenõrzését.
(2) Amennyiben a biztosított ezeket a kötelezettségeket nem teljesí- ti, és emiatt lényeges körülmények kideríthetetlenekké válnak, a biztosító fizetési (szolgáltatási) kötelezettsége nem áll be.
5.3. A teljesítéshez szükséges dokumentumok
A biztosítási eseményre vonatkozó bejelentés során be kell nyújtani a különös feltételekben elõírt dokumentumokat.
5.4. A biztosító teljesítésének esedékessége
(1) A biztosító a hozzá bejelentett szolgáltatási igényt az annak el- bírálásához szükséges valamennyi okmány beérkezését köve- tõ 15 napon belül teljesíti, kivéve, ha a különös feltételek másként rendelkeznek.
(2) Abban az esetben, ha a biztosító által kért dokumentumokat felhívás ellenére sem, vagy újból hiányosan nyújtják be, a biz- tosító a szolgáltatási igényt elutasíthatja, illetõleg azt a rendel- kezésre álló dokumentumok alapján bírálja el.
(3) A biztosító elrendelheti a biztosított személyes orvosi vizsgála- tát is. Ha a biztosított az orvosi vizsgálaton nem jelenik meg, a biztosító a rendelkezésére álló adatok alapján hoz döntést.
A személyes orvosi vizsgálat költségeit a biztosító viseli. A biz- tosítottnak a személyes orvosi vizsgálaton való megjelenésével kapcsolatban felmerült költségeit a biztosított viseli.
(4) A biztosító a szolgáltatási összeget átutalással teljesíti. Amennyiben a biztosító szolgáltatására jogosult személy a szolgáltatást ettõl eltérõ módon kéri teljesíteni, az ezzel kap- csolatban felmerülõ költségeket a biztosító a szolgáltatásra jo- gosult személyre áthárítja, és azt a szolgáltatási összegbe beszámítja.
6. A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesítése alól
(1) A biztosító mentesül a szolgáltatás teljesítése alól, ha bizonyít- ja, hogy a biztosítási eseményt a biztosított jogellenesen, szán- dékosan vagy súlyosan gondatlanul okozta.
(2) A biztosított súlyosan gondatlanul jár el különösen, ha a bizto- sítási esemény idején bizonyíthatóan alkoholos állapotban volt, illetõleg kábítószer vagy kábító hatású anyag hatása alatt állt.
(3) Mentesül a biztosító a szolgáltatási kötelezettségének teljesíté- se alól annyiban, amennyiben a biztosított a kármegelõzési és kárenyhítési kötelezettségeinek nem tett eleget.
(4) A biztosító mentesül a szolgáltatások teljesítése alól abban az esetben, ha a bejelentés során a biztosított vagy megbízottja által tett nyilatkozatok, és a hivatalos dokumentumok tartalma eltér egymástól, és emiatt lényeges körülmények kideríthetet- lenné válnak.
(5) A biztosító mentesül a szolgáltatás teljesítése alól a különös fel- tételekben meghatározott esetekben.
7. A kockázatviselésbõl kizárt események
(1) A biztosító kockázatviselése nem terjed ki azokra az esemé- nyekre, amelyek oka egészben vagy részben:
(a) kóros elmeállapot,
(b) szenvedélybetegségek, valamint gyógyszer-, alkohol-, drog elvonásával összefüggésbe hozható események.
(2) A biztosító kockázatviselése nem terjed ki azokra az esemé- nyekre, amelyek oka részben vagy egészben:
a) a biztosított olyan betegsége, amely a biztosító kockázatvi- selése elõtti három évben bizonyíthatóan fennállott, vagy amelyet a kockázatviselést megelõzõ három éven belül kó- risméztek, vagy amely ez idõ alatt gyógykezelést igényelt,
b) a biztosítottnak a biztosító kockázatviselését megelõzõen megállapított maradandó egészségkárosodása.
8. Eljárás véleménykülönbség esetén
Amennyiben a szolgáltatási igény elõterjesztõje a biztosító által megállapított szolgáltatás mértékét nem fogadja el, kérheti a szol- gáltatási összeg felülbírálását. Az erre vonatkozó igényét a szolgál- tatási igény elõterjesztõje köteles a biztosítótól kapott szolgáltatási összeg vagy a szolgáltatási igény elutasításáról tájékoztató levél kézhezvételétõl számított 30 napon belül írásban benyújtani a biz- tosító felé.
9. A panaszok bejelentése, panaszfórum
(1) A szerzõdéssel kapcsolatban felmerült panaszokat írásban, a biztosítónál lehet bejelenteni: Generali-Providencia Biztosító Zrt., Ügyfélkapcsolatok csoportja, 1066 Budapest, Teréz krt. 42–44.
(2) A biztosító köteles a panaszokat, bejelentéseket kivizsgálni és a vizsgálat eredményérõl a panaszosnak a panasz kézhezvé- telétõl számított 15 napon belül írásban tájékoztatást adni.
(3) A biztosító felügyeleti szerve a Pénzügyi Szervezetek Állami Felügyelete (cím: 1013 Budapest, Krisztina krt. 39.).
10. Elévülési idõ
A szerzõdés alapján érvényesíthetõ igények elévülési ideje a bizto- sítási esemény bekövetkeztének napjától számított 2 év. Amennyi- ben a biztosítási esemény bejelentése ezen idõtartamon belül megtörtént, akkor az elévülési idõ a biztosító és a szerzõdõ, vagy a biztosított vagy egyéb jogosult között tett utolsó jognyilatkozat átvé- teli idõpontját (lásd 11.1. bekezdés) követõ 2 év.
11. Egyéb rendelkezések
11.1. A jognyilatkozatok (bejelentések, értesítések) alaki követelményei és hatályosságának feltételei
(1) A biztosítási szerzõdés alanyainak jognyilatkozatai csak írásbeli alakban érvényesek. Az írásbeli jognyilatkozat a biztosítóval szemben akkor hatályos, ha az a biztosító valamely szervezeti egységének tudomására jut. A biztosítóhoz faxon eljuttatott nyilatkozattal egyidejûleg, a nyilatkozatot levélpostai külde- ményként is meg kell küldeni. A biztosító a faxon elküldött nyi- latkozatokat alaki és tartalmi szempontból jogosult ellenõrizni.
(2) Ha a biztosító a jognyilatkozatot a szerzõdõnek, a biztosított- nak vagy egyéb jogosultnak az általa ismert utolsó címére aján- lott levélben küldi, az abban az idõpontban tekintendõ megér- kezettnek, amikor azt a címzés helyén átvették.
(3) Ha a szerzõdõ egy hónapnál hosszabb idõre külföldre utazik, és a biztosítónak írásban bejelentett magyarországi kézbesíté- si meghatalmazottról nem gondoskodik, úgy a biztosító az ál- tala ismert utolsó címre joghatályosan küldhet nyilatkozatot.
11.2. A biztosítási kötvény elvesztése, megsemmisülése
Ha a biztosítási kötvény megsemmisült vagy elveszett, úgy a bizto- sító a szerzõdõ kérésére a hatályos eredetivel megegyezõ tartalmú új kötvényt állít ki. Az ezzel kapcsolatban felmerülõ költségek a ké- relmezõt terhelik.
11.3. Értelmezõ rendelkezések
11.3.1. A baleset és az extrémsport baleset fogalma
(1) Jelen általános feltételek szempontjából baleset az a hirtelen fellépõ, egyszeri, külsõ fizikai és/vagy kémiai behatás, amely a biztosítottat akaratától függetlenül a kockázatviselés tartama alatt éri, és amellyel összefüggésben a biztosított egészségká- rosodást szenved, illetve amely a biztosított halálát okozza.
(2) Jelen általános feltételek szerint nem minõsül balesetnek a biz- tosított öngyilkossága, öngyilkossági kísérlete, még abban az esetben sem, ha az a biztosított zavart tudatállapotában követ- kezett be.
(3) Jelen általános feltételek szempontjából extrémsport baleset az a baleset, amely az 1997. évi LXXXIII. törvény a kötelezõ egészségbiztosítás ellátásairól 18. § (6) bekezdésében, illetve a 217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelet 5/B. §-ában meghatáro- zott különösen veszélyes (extrém) sporttevékenység közben következett be.
11.3.2. Az egészségügyi szolgáltató és a sürgõs szükség fogalma
(1) Jelen általános feltételek szempontjából egészségügyi szol- gáltatónak minõsül az a magyarországi kötelezõ egészségbiz- tosítás keretében mûködõ egészségügyi szolgáltató, amely az
1997. évi LXXXIII. törvényben meghatározott szolgáltatásokat nyújtja, és ebbõl a célból az Országos Egészségbiztosítási Pénztárral – az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosí- tási Alapból történõ finanszírozásának részletes szabályairól szóló 43/1999. (III. 3.) Korm. rendeletben foglaltak szerint – szerzõdést kötött.
(2) Jelen általános feltételek szempontjából a sürgõs szükség kö- rébe tartozó egészségügyi szolgáltatás az az egészségügyi szolgáltatás, amelyet az egészségügyi miniszter a sürgõs szükség körébe tartozó egyes egészségügyi szolgáltatásokról szóló 52/2006. (XII.28.) EüM rendelet 1.§-ában ily módon határozott meg.
11.3.3. Éves bérlet
“Éves bérlet” típusú biztosítási szerzõdés az a biztosítási szerzõ- dés, amelynél a biztosítási idõszak a kockázatviselés kezdeteként megjelölt idõponttól számított egy év.
11.3.4. Csoportos napidíjas biztosítás
„Csoportos napidíjas” típusú biztosítási szerzõdés az a biztosítási szerzõdés, amelynél az egy szerzõdés keretében biztosított sze- mélyek száma eléri az 5 fõt.
11.3.5. Az OENO kódszámok és HBCs súlyszámok fogalma
(1) A kötelezõ egészségbiztosítás keretében a járóbeteg szakellá- tó által elvégzett vizsgálatokat és beavatkozásokat a hatályos magyar jogszabályoknak megfelelõen az ún. OENO (Orvosi El- járások Nemzetközi Osztályozása) kódokkal azonosítják. Az egyes OENO kódokhoz a hatályos jogszabályok pontszámo- kat rendelnek. A járóbeteg szakellátó intézményt az Országos Egészségbiztosítási Pénztár az egészségügyi szolgáltató által elvégzett, az OENO kódszámokkal azonosított vizsgálatok és beavatkozások pontszáma alapján finanszírozza.
(2) A kötelezõ egészségbiztosítás keretében a fekvõbeteg intéz- ményben történõ aktív fekvõbeteg ellátásokat a hatályos ma- gyar jogszabályoknak megfelelõen az ún. HBCs kódokkal (Ho- mogén Betegség Csoport) azonosítják. Az egyes HBCs kó- dokhoz a hatályos jogszabályok súlyszámokat rendelnek. A fekvõbeteg szakellátó intézményt az Országos Egészségbizto- sítási Pénztár az egészségügyi szolgáltató által elvégzett, a HBCs kódszámokkal azonosított ellátások súlyszáma alapján finanszírozza.
12. Személyes adatok kezelésére vonatkozó elvi és gyakorlati tudnivalók
(1) A biztosított egészségi állapotával összefüggõ adatokat a biz- tosító a (2) pontban meghatározott célokból, a személyes ada- tok védelmérõl és a közérdekû adatok nyilvánosságáról szóló, 1992. évi LXIII. törvény, valamint az egészségügyi és a hozzá- juk kapcsolódó személyes adatok kezelésérõl szóló 1997. évi XLVII. törvény rendelkezései szerint, kizárólag az érintett írásbeli hozzájárulásával kezelheti.
(2) A szerzõdõ és a biztosított tudomásul veszik, hogy a biztosító az ügyfeleinek személyi körülményeire, vagyoni helyzetére illet- ve gazdálkodására vonatkozó adatait, továbbá azon üzleti tit- kait jogosult kezelni, amelyek a biztosítási szerzõdés létrejötté- vel, nyilvántartásával és a biztosító szolgáltatásával összefüg- genek.
Az adatkezelés célja csak a biztosítási szerzõdés megkötésé- hez, módosításához, állományban tartásához, a biztosítási szerzõdésbõl származó követelések megítéléséhez szüksé- ges vagy egyéb, a biztosítókról és a biztosítási tevékenységrõl szóló, 2003. évi LX. törvényben meghatározott cél lehet.
(3) A (2) pontban meghatározott céltól eltérõ célból végzett adat- kezelést a biztosító csak az ügyfél elõzetes hozzájárulásával végezhet. A hozzájárulás megtagadása miatt az ügyfelet nem érheti hátrány és a hozzájárulás megadása esetén részére nem nyújtható elõny.
(4) A biztosító köteles a tudomására jutott adatokat biztosítási ti- tokként kezelni és a biztosítási titkot idõbeli korlátozás nélkül megtartani. Biztosítási titok minden olyan – államtitoknak nem minõsülõ – a biztosító, a biztosításközvetítõ, a biztosítási szak- tanácsadó rendelkezésére álló adat, amely az ügyfelek sze- mélyi körülményeire, vagyoni helyzetére, illetve gazdálkodásá- ra vagy a biztosítóval kötött szerzõdéseire vonatkozik. A bizto- sítási titok tekintetében, idõbeli korlátozás nélkül – ha törvény másként nem rendelkezik – titoktartási kötelezettség terheli a biztosító, a független biztosításközvetítõ, a függõ biztosítás- közvetítõ tulajdonosait, vezetõit, alkalmazottait és mindazokat, akik ahhoz a biztosítóval kapcsolatos tevékenységük során bármilyen módon hozzájutottak.
(5) Nem jelenti a biztosítási titok sérelmét a biztosító által a harma- dik országbeli biztosítóhoz vagy harmadik országbeli adatfel- dolgozó szervezethez (harmadik országbeli adatkezelõ) törté- nõ adattovábbítás abban az esetben, ha a biztosító ügyfele (adatalany) ahhoz írásban hozzájárult, és a harmadik országbeli adatkezelõnél a magyar jogszabályok által támasztott követel- ményeket kielégítõ adatkezelés feltételei minden egyes adatra nézve teljesülnek, valamint a harmadik országbeli adatkezelõ székhelye szerinti állam rendelkezik a magyar jogszabályok ál- tal támasztott követelményeket kielégítõ adatvédelmi jogsza- bállyal. A biztosítási titoknak minõsülõ adatoknak másik tagál- lamba történõ továbbítása esetén a belföldre történõ adatto- vábbításra vonatkozó rendelkezéseket kell alkalmazni.
(6) Nem jelenti a biztosítási titok sérelmét:
a) az olyan összesített adatok szolgáltatása, amelybõl az egyes ügyfelek személye vagy üzleti adata nem állapítható meg,
b) a jogalkotás megalapozása és a hatásvizsgálatok elvégzé- se céljából a Pénzügyminisztérium részére személyes adatnak nem minõsülõ adatok átadása.
Ezen adatok átadását a biztosító a biztosítási titok védelmére hivatkozva nem tagadhatja meg.
(7) Az adattovábbítási nyilvántartásban szereplõ személyes ada- tokat az adattovábbítástól számított 5 év elteltével, az ügyfél egészségi állapotával összefüggõ adatokat vagy az adatvédel- mi törvény szerint különleges adatnak minõsülõ adatokat – to- vábbítás esetén – 20 év elteltével törölni kell.
(8) A biztosító a létre nem jött biztosítási szerzõdéssel kapcsolatos személyes adatot addig kezelhet, ameddig a szerzõdés létre- jöttének meghiúsulásával kapcsolatban igény érvényesíthetõ.
(9) A biztosító köteles törölni minden olyan – ügyfeleivel, volt ügy- feleivel vagy létre nem jött szerzõdéssel kapcsolatos – szemé- lyes adatot, amelynek kezelése esetében az adatkezelési cél megszûnt vagy amelynek kezeléséhez az érintett hozzájárulá- sa nem áll rendelkezésre, illetve amelynek kezeléséhez nincs törvényi jogalap.
(10) Az elhunyt személyhez kapcsolódó adatok kezelésére a sze- mélyes adatok kezelésére vonatkozó rendelkezések az irány- adók. Az elhunyt személlyel kapcsolatba hozható adatok tekin- tetében az érintett jogait az elhunyt örököse, illetve a biztosítási szerzõdésben nevesített jogosult is gyakorolhatja.
(11) A biztosított a szerzõdéskötést megelõzõen nyilatkozik arról, hogy a biztosító a biztosítási szerzõdés megkötése, módosítá- sa, állományban tartása és a biztosítási szerzõdésbõl szárma- zó követelése megítélése céljából a biztosított egészségi álla- potával összefüggõ adatokat kezelje. A biztosító egészségügyi adatnak tekinti a biztosított egészségi állapotával összefüggõ, valamint az egészségbiztosítási ellátására vonatkozó adatokat.
A szerzõdõ illetve a biztosított részére kötelezõen kiszolgálta- tandó iratokon kívül a létrejött szerzõdéssel kapcsolatos vala- mennyi irat a biztosító birtokában marad.
III. Különös Feltételek
A) Orvosi költségek térítésére vonatkozó biztosítás
1. Biztosítási esemény
(1) Biztosítási eseménynek minõsül a biztosítottnak a biztosítás tartama alatt bekövetkezõ olyan extrémsport balesete, amely- nek következtében a biztosított egészségügyi ellátásra szorul.
(2) A biztosítási esemény idõpontja a baleset bekövetkezésének idõpontja.
2. A biztosító szolgáltatása
(1) A biztosító biztosítási esemény bekövetkeztekor az egészség- ügyi szolgáltató (általános feltételek 11.3.2.) által a biztosított nevére kiállított, az 1997. évi LXXXIII. törvényben meghatáro- zott magyarországi kötelezõ egészségbiztosítás keretében tör- ténõ járóbeteg-szakellátásról, fekvõbeteg-gyógyintézeti ellátásról, orvosi rehabilitációról, fogsebészeti ellátásról és betegszállításról szóló számla összegét fizeti ki, egy bizto- sítási eseménnyel összesen legfeljebb az általános feltételek 4.(4) bekezdésében található Szolgáltatás-táblázatban a köt- vényen választott csomagra vonatkozó összeghatárig.
(2) A biztosító kizárólag az olyan egészségügyi ellátások költségeit téríti meg, amelyeket a kötelezõ egészségbiztosítás keretében biztosított vagy egészségügyi szolgáltatásra jogosult szemé- lyek számára (az 1997. évi LXXX. törvény értelmében) az Or- szágos Egészségbiztosítási Pénztár a hatályos törvények alap- ján egyébként finanszíroz (1997. évi LXXXIII. törvény, 43/1999. (III.3.) Korm. rendelet és további ide vonatkozó hatályos szabá- lyozások), beleértve a teljesítmény volumen korlát miatt egyébként nem finanszírozott ellátásokat is.
2.1. A szolgáltatás korlátozása
(1) A biztosító nem téríti meg a sürgõs szükség körébe tartozó egészségügyi szolgáltatásokról kiállított számla összegét, mert a sürgõs szükség körébe tartozó egészségügyi szolgáltatáso- kat a Magyar Köztársaság területén tartózkodó biztosított a kö- telezõ egészségbiztosítás keretében térítési díj nélkül veheti igénybe (1997. évi CLIV. törvény az egészségügyrõl, 142. §).
(2) A biztosító nem téríti meg a mentésrõl kiállított számla össze- gét, mert a mentést a biztosított a kötelezõ egészségbiztosítás keretében térítési díj nélkül veheti igénybe.
(3) Nem téríti meg a biztosító továbbá azokat a mentési költségeket sem, amelyek állami finanszírozása a kötelezõ egészségbiztosítás keretein belül nem az E. Alap terhére történik (pl. tûzoltóság által kiállított számla összege, barlangi mentõk költségei).
(4) A biztosító nem téríti meg a gyógyszerrõl, különleges táplálkozá- si igényt kielégítõ tápszerrõl, a gyógyászati segédeszközrõl és gyógyászati ellátásról kiállított számla összegét, továbbá a gyógyászati segédeszköz javításának és kölcsönzésének költ- ségeit. Ez alól kivételt képez a 9/1993. (IV. 2.) NM rendelet 1. számú mellékletében (Tételes elszámolás alá esõ egyszer hasz- nálatos eszközök és implantátumok jegyzéke) szereplõ egyszer használatos eszköz(ök)rõl és/vagy implantátum(ok)ról kiállított számla összege, feltéve, hogy a számlán szereplõ egyszer használatos eszköz(öke)t vagy implantátumo(ka)t a biztosított olyan mûtéte során használták fel, amelynek HBCs kódja és
súlyszáma más implantátum finanszírozását nem tartalmazza, és az eszköz vagy implantátum felhasználása orvosilag indokolt.
(5) A biztosító nem téríti meg az utazási költségekrõl kiállított szám- la összegét.
(6) Amennyiben a jelen szerzõdés biztosítottja olyan egészség- ügyi szolgáltatást vesz igénybe, amelyet az 1997. évi LXXX. Törvény szerint a kötelezõ egészségbiztosítás keretében biz- tosított vagy egészségügyi szolgáltatásra jogosult személy az1997. évi LXXXIII. törvény II. Fejezet 3. Cím A biztosított által részleges térítés mellett igénybe vehetõ egészségügyi szolgál- tatások pont alapján részleges térítési díj mellett vehet igénybe, akkor a biztosító az egészségügyi szolgáltatásról szóló számla összegét az 1997. évi LXXXIII. törvény II. Fejezet 3. Cím A biz- tosított által részleges térítés mellett igénybe vehetõ egészség- ügyi szolgáltatások pontban meghatározott mértékû részleges térítési díjjal csökkenti, és az így kapott összeget téríti meg.
(7) A biztosító nem téríti meg a külföldön történõ gyógykezelés költségeit.
(8) A biztosító nem téríti meg a magán egészségügyi szolgáltató (így különösen a magánorvos, magángyógytornász, magánkórház, magánklinika) által kiállított számla összegét, kivéve, ha az Orszá- gos Egészségbiztosítási Pénztár és a magán egészségügyi szol- gáltató között hatályos finanszírozási szerzõdés szerint a számlán szereplõ szolgáltatást az Országos Egészségbiztosítási Pénztár a kötelezõ egészségbiztosítás keretében biztosított vagy egész- ségügyi szolgáltatásra jogosult személyek (az 1997. évi LXXX. Törvény szerint) számára finanszírozza.
(9) A biztosító nem téríti meg a háziorvos által kiállított számla összegét.
(10) A biztosító nem téríti meg az egészségügyi szolgáltató által kiál- lított számla összegét, ha a számlán szereplõ ellátást, illetve egyszer használatos eszköz(öke)t vagy implantátumo(ka)t az egészségügyi szolgáltató az Országos Egészségbiztosítási Pénztár felé elszámolta.
2.2. A szolgáltatás korlátozása járóbeteg-szakellátás esetén
(1) A biztosító adott járóbeteg ellátásra nyújtott szolgáltatása nem haladhatja meg az ugyanerre a járóbeteg ellátásra az Országos Egészségbiztosítási Pénztár által az egészség- ügyi szolgáltatónak az OENO kódszámok alapján a hatá- lyos jogszabályoknak megfelelõen nyújtott térítés 1,5-szeresét. A biztosító a térítés mértékének megállapí- tásánál az így megállapított összegbõl levonja a sürgõs szükség miatt szükségessé vált ellátások költségeit a 2.1.
(2) bekezdéssel összhangban.
Az ellátás tartalma | Maximális szolgáltatási összeg |
1. Egyszerû vizsgálat röntgen és gipszelés nélkül | 3 000 Ft |
2. Vizsgálat röntgennel, gipszelés nélkül | 4 500 Ft |
3. Vizsgálat gipszeléssel (beleértve az esetleges gipszcserét is), röntgen nélkül | 6 000 Ft |
4. Vizsgálat röntgennel és gipszeléssel, beleértve az esetleges gipszcserét is | 7 500 Ft |
5. Vizsgálat varratszedéssel | 3 000 Ft |
6. Vizsgálat fémeltávolítással, bõrvarrattal, röntgennel | 7 500 Ft |
(2) A baleset miatt szükséges leggyakoribb ellátásokat – az (1) be- kezdéssel összhangban – a biztosító az alábbi táblázatban megadott maximális összeghatárokig téríti meg. Minden ellá- tás tartalmazza a fizikális vizsgálatot, és az esetleg szükséges sebkötözést, kötéscserét, rögzítést kötéssel, gipszkötés átpó- lyázását, gipszkötés eltávolítását, kontraktúra nyújtását, az esetlegesen szükséges rehabilitációs felmérést és az alap labor vizsgálatokat.
(3) A baleset miatt szükséges fizioterápiát, gyógytornát és balneo- terápiát – az (1) bekezdéssel összhangban – a biztosító az alábbi táblázatban megadott maximális összeghatárokig téríti meg egy biztosítási eseménybõl kifolyólag összesen legfeljebb 90 alkalommal, napi legfeljebb 1 alkalommal.
Az ellátás tartalma | Maximális szolgáltatási összeg |
7. Fizioterápia alkalmanként, napi legfeljebb 1 alkalommal | 1 000 Ft |
8. Gyógytorna alkalmanként, napi legfeljebb 1 alkalommal | 1 000 Ft |
9. Balneoterápiás kezelés alkalmanként, napi legfeljebb 1 alkalommal | 1 500 Ft |
2.3. A szolgáltatás korlátozása fekvõbeteg-szakellátás esetén
(1) A biztosító adott kórházi ápolásra nyújtott szolgáltatása nem haladhatja meg az ugyanerre a kórházi ápolásra az Országos Egészségbiztosítási Pénztár által az egészség- ügyi szolgáltatónak a HBCs súlyszámok alapján a hatályos jogszabályoknak megfelelõen nyújtott térítés 1,5-szeresét.
(2) A biztosító a térítés mértékének megállapításánál az (1) pontban meghatározott összegbõl – a 2.1. (2) bekezdés- sel összhangban – levonja a sürgõs szükség miatt szük- ségessé vált ellátások költségeit.
(3) A 9/1993. (IV.2.) NM rendelet 1. számú mellékletében – Téte- les elszámolás alá esõ egyszer használatos eszközök és implantátumok jegyzéke – szereplõ eszközök és implantá- tumok felhasználása esetén a biztosító az adott eszközrõl vagy implantátumról az egészségügyi szolgáltató nevére kiállított és a biztosított nevére azonosított, az eszköz vagy implantátum beszerzési árát tartalmazó számla összegét téríti meg.
(4) Fekvõbeteg-szakellátási intézetben történõ, a felsõ határnapot követõ kórházi ápolás esetén a 43/1999. (III.3.) Korm. rende- letben az erre az esetre meghatározott napidíj legfeljebb két- szeresét fizeti a biztosító.
(5) Fekvõbeteg-szakellátási intézetben történõ krónikus ellátás esetén a 43/1999. (III.3.) Korm. rendeletben meghatározott napidíj legfeljebb kétszeresét fizeti a biztosító. Ez alól kivételt képeznek a 43/1999. (III. 3.) Korm. rendelet 8. számú mellékle- tében meghatározott 00017 kódhoz tartozó ellátások (közpon- ti idegrendszeri sérültek és tartós légzésbénultak), ahol a napi- díj legfeljebb 1,2-szeresét fizeti meg a biztosító.
(6) Fekvõbeteg-szakellátási intézetben történõ krónikus ellátás esetén a biztosító legfeljebb 21 krónikus ellátási napról kiállított számla összegét fizeti meg. A 22. naptól történõ krónikus ellá- tásra a biztosító kizárólag akkor nyújt szolgáltatást, ha azt a biz- tosító elõzetesen írásban engedélyezte. A 22. naptól történõ ellátásra vonatkozó szolgáltatást a szerzõdõ írásban kérheti a biztosítótól, az ellátást megelõzõen. A biztosító a kérést indok- lás nélkül elutasíthatja.
(7) Fekvõbeteg-szakellátási intézetben történõ, a 43/1999. (III. 3.) Korm. rendelet 8. számú mellékletében meghatározott 00001 (Ápolási tevékenység) és 00017 (Központi idegrendszeri sé- rültek és tartós légzésbénultak) kódhoz tartozó krónikus ellátás esetén a biztosító – a (6) bekezdéstõl eltérõen – nem alkalmaz napszámra vonatkozó korlátozást.
(8) Fekvõbeteg-szakellátási intézetben történõ, a 43/1999. (III. 3.) Korm. rendelet 8. számú mellékletében meghatározott 00001 (Ápolási tevékenység) és 00017 (Központi idegrendszeri sé- rültek és tartós légzésbénultak) kódhoz tartozó krónikus ellátás esetén a biztosított vagy törvényes képviselõje írásban kérheti, hogy a biztosító az általános feltételek 4. (4) Szolgáltatás-táblá-
zatban szereplõ, a kötvényen megjelölt csomagra vonatkozó maximális szolgáltatási összeg és a már teljesített szolgáltatási összeg(ek) különbségét egy összegben, egyszeri kifizetésként teljesítse. A biztosító a kérést indoklás nélkül elutasíthatja.
(9) Amennyiben a biztosító a (8) bekezdésben szereplõ esetben – a biztosított vagy törvényes képviselõje írásbeli kérése alapján
– teljesíti a maximális szolgáltatási összeg és a már teljesített szolgáltatási összeg(ek) különbségét, a szerzõdõ/biztosí- tott/törvényes képviselõ további szolgáltatási igénnyel a bizto- sító felé jelen szerzõdés vonatkozásában nem élhet.
2.4. A szolgáltatás korlátozása otthoni szakápolás, dialízis kezelés és fogászati ellátás esetén
(1) A biztosító az otthoni szakápolás keretein belül legfeljebb a 43/1999. Korm. rendeletben meghatározott számú otthoni szakápolási tevékenységet tartalmazó vizitrõl, illetve otthoni hospice ellátási napról kiállított számla összegét téríti meg. A biztosító szolgáltatása nem haladhatja meg az Egészségügyi Minisztérium vonatkozó közleményében meghatározott mérté- kû vizitdíj, illetve napidíj legfeljebb kétszeresét, ezen felül területi pótlékot a biztosító nem térít.
(2) A biztosító a biztosított dialízis kezelése esetén nyújtott szolgál- tatása nem haladhatja meg a dialízis kezelésre az Országos Egészségbiztosítási Pénztár által az egészségügyi szolgáltató- nak a hatályos jogszabályoknak megfelelõen nyújtott térítés 1,5-szeresét, illetve a biztosított intenzív osztályon történõ dialí- zis kezelése esetén a 2-szeresét.
(3) A biztosító nem téríti meg a fogászati költségekrõl kiállított számla összegét. Ez alól kivétel – a 2. fejezet (A biztosító szol- gáltatása) (1) bekezdésben foglaltakkal összhangban – a fog- sebészeti ellátásról a biztosított nevére szóló számla összege, melyet a biztosító megtérít.
Az extrémsport balesettel összefüggõ, a rágóképesség hely- reállítása érdekében szükséges fogpótlás esetén foganként legfeljebb 10 000 Ft szolgáltatást fizet a biztosító.
(4) A (3) bekezdésben meghatározott szolgáltatások térítésének feltétele, hogy a biztosított a fogászati kezelés megkezdése elõtt a biztosítónak benyújtsa az extrémsport baleset miatt szükséges fogászati kezelést tartalmazó kezelési tervet és ár- ajánlatot, továbbá panorámaröntgen- vagy állkapocsröntgen felvételt (nem leírást). A biztosító a benyújtott dokumentumokat elbírálja. A biztosító a szolgáltatás teljesítését a kezelési terv módosításához kötheti. A biztosító jogosult a benyújtott keze- lési terv elbírálása során a szolgáltatás teljesítésének elutasítására is.
3. A biztosító teljesítésének feltételei
(1) A szolgáltatási igényt – a biztosító telefonon vagy faxon történõ elõzetes értesítését követõen, az általános feltételek 5.1. (1) bekezdése szerint – a számla keltét követõ 15 napon belül írásban kell a biztosítónak bejelenteni.
(2) A fenti határidõ elmulasztása az általános feltételek 5.2.(2) be- kezdésében rögzített következményeket vonhatja maga után.
(3) A szolgáltatási igény elõterjesztésekor az alábbi iratokat kell benyújtani:
(a) a biztosító által rendelkezésre bocsátott, hiánytalanul és a va- lóságnak megfelelõen kitöltött szolgáltatási igénybejelentõt,
(b) a biztosítási eseménnyel kapcsolatos, annak bekövetkezé- sétõl a szolgáltatási igény bejelentéséig keletkezett összes orvosi dokumentum fénymásolatát (a sürgõs szükség miatt szükségessé vált ellátások dokumentumait is),
(c) a baleset közelebbi körülményeinek tisztázásához szüksé- ges iratokat (pl. baleseti jegyzõkönyv),
(d) amennyiben a biztosítási eseménnyel kapcsolatban ható- sági eljárás indult, az eljárást befejezõ határozatot, (az eljá-
rást megtagadó vagy megszüntetõ határozatot, illetve a jogerõs bírósági határozatot),
(e) a felmerült költségek névre szóló, eredeti számláit,
(f) kórházi fekvõbeteg ellátás esetén
– a kórház által kiállított, a biztosított nevére szóló számlát, továbbá
– az 1997. évi LXXXIII. törvény 18. § (10) szerinti elszámo- lási nyilatkozat másolatát, amely tartalmazza a diagnózi- sok és beavatkozások kódjait (BNO és WHO kódokat) és az adott ellátáshoz tartalmazó HBCs kódot is, illetve
– a kórházi zárójelentés másolatát,
(g) tételes elszámolás alá esõ egyszer használatos eszközök és implantátumok felhasználása esetén
– az (f) pontban meghatározott dokumentumokat, továb- bá
– az adott eszközrõl vagy implantátumról az egészségügyi szolgáltató nevére kiállított, az eszköz vagy implantátum beszerzési árát tartalmazó számla másolatát, az eszköz vagy implantátum biztosítottra történõ felhasználásának igazolásával (betegre azonosított számla másolata, alá- írva, pecséttel ellátva), és
– az adott eszközrõl vagy implantátumról az egészségügyi szolgáltató által kiállított, a biztosított nevére szóló szám- lát,
(h) járóbeteg ellátás esetén
– a járóbeteg-intézmény által kiállított, a biztosított nevére szóló számlát, továbbá
– az ambuláns lap másolatát.
A számlának tartalmaznia kell 2.2. (2) vagy (3) bekezdésben szereplõ táblázatban meghatározott ellátás sorszámát és megnevezését is. Amennyiben az ellátás nem sorolható be a 2.2. (2) vagy (3) bekezdésben szereplõ táblázatokba, ak- kor a számlának tartalmaznia kell az elvégzett beavatkozá- sok kódjait és azok megnevezését is (a 9/1993. (IV. 2.) NM rendelet 2. számú melléklete szerint),
(i) betegszállítás esetén a betegszállító által kiállított, a biztosí- tott nevére szóló számlát, megjelölve a biztosított felvétel- ének és átadásának helyét és idõpontját, és a teljesített ki- lométerek számát,
(j) otthoni szakápolás esetén
– az otthoni szakápolást elrendelõ orvosi dokumentum másolatát, továbbá
– a szakápoló által kiállított, a biztosított nevére szóló számlát, amelynek tartalmaznia kell a vizitek, illetve ott- honi hospice ápolási napok számát, a teljesítés idõpont- ját, az ellátás típusát,
(k) dialízis kezelés esetén a dialízist végzõ intézmény által kiállí- tott, a biztosított nevére szóló számlát, továbbá a kórházi zárójelentés/ambuláns lap másolatát,
(l) fogsebészeti ellátás esetén, illetve a rágóképesség helyre- állítása érdekében szükséges fogpótlásra vonatkozó szol- gáltatási igény esetén
– a fogászati kezelés megkezdése elõtt a fogászati keze- lést tartalmazó kezelési tervet és árajánlatot, továbbá panorámaröntgen- vagy állkapocsröntgen felvételt (nem leírást),
– a fogászati intézmény által kiállított, a biztosított nevére szóló számlát,
– az ambuláns lap másolatát.
(m)az illetékes hatóság által kiállított részletes helyszíni jegyzõ- könyvet,
(n) szervezett társasutazás esetén az utazási iroda képviselõ- jének jegyzõkönyvét a biztosítási esemény bekövetkezésé- re és annak körülményeire vonatkozóan.
(4) A biztosító bekérhet a biztosított egészségi állapotára vonatko- zó elõzményi adatokat is.
(5) A biztosító bekérhet, illetve beszerezhet a szolgáltatási igény el- bírálásához szükséges további igazolásokat, nyilatkozatokat is.
4. A kockázatviselésbõl kizárt események
A kockázatviselés nem terjed ki továbbá:
(a) természetgyógyász által nyújtott kezelésre,
(b) védõoltásra, illetve szûrõvizsgálatokra,
(c) külföldön történt extrémsport baleset esetén a Magyar Köztár- saság területére történõ hazaérkezés idõpontja elõtt felmerült költségekre.
B) A gyógyszer-, gyógyászati segédeszköz- és gyógyászati ellátás árához nyújtott támogatásra, valamint utazási költségtérítésre vonatkozó kiegészítõ biztosítás
1. Biztosítási esemény
(1) Biztosítási eseménynek minõsül a biztosítottnak a biztosítás tartama alatt bekövetkezõ olyan extrémsport balesete, amely- nek következtében a biztosított 8 napon túl gyógyuló sérülést szenved, és egészségügyi ellátásra szorul.
(2) A biztosítási esemény idõpontja a baleset bekövetkezésének idõpontja.
2. A biztosító szolgáltatása
(1) A biztosító biztosítási esemény bekövetkeztekor az orvos által a biztosított számára gyógyászati céllal rendelt recept- köteles gyógyszer, különleges táplálkozási igényt kielégítõ tápszer, gyógyászati segédeszköz és gyógyászati ellátás árához, illetve a gyógyászati segédeszköz javítási és köl- csönzési díjához ártámogatást nyújt (a továbbiakban: gyógyszer- és gyógyászati segédeszköz ártámogatás).
(2) A biztosító biztosítási esemény bekövetkeztekor a biztosí- tott részére az 1997. évi LXXXIII. törvény 22. §-ában, illet- ve a 217/1997. (XII. 1.) Korm. rendeletben meghatározott módon és feltételekkel utazási költségtérítést nyújt (a to- vábbiakban: utazási költségtérítés).
(3) A biztosító gyógyszer- és gyógyászati segédeszköz ártámoga- tásának összege megegyezik a kötelezõ egészségbiztosítás keretében biztosított vagy egészségügyi szolgáltatásra jogo- sult személyek számára (az 1997. évi LXXX. törvény értelmé- ben) az 1997. évi LXXXIII. törvény 21. § – 21/A. § alapján, illet- ve az ide vonatkozó további hatályos jogszabályok alapján nyújtható ártámogatás összegével.
(4) A biztosító által nyújtott utazási költségtérítés összege meg- egyezik a kötelezõ egészségbiztosítás keretében biztosított vagy egészségügyi szolgáltatásra jogosult személyek számára (az 1997. évi LXXX. törvény értelmében) az 1997. évi LXXXIII. törvény 22. § alapján, illetve a 217/1997. (XII. 1.) Korm. rende- let alapján nyújtható utazási költségtérítés összegével.
(5) A biztosító kizárólag a biztosított nevére kiállított számla összegé- bõl fizet gyógyszer- és gyógyászati segédeszköz ártámogatást.
(6) A biztosító a térítés mértékének megállapításánál a biztosított esetleges közgyógyellátásra való jogosultságát nem veszi fi- gyelembe.
(7) A biztosító térítése biztosítási eseményenként nem haladhatja meg az általános feltételek 4.(4) bekezdésben található Szol- gáltatás-táblázatban a Gyógyszer-, gyógyászati segédesz- köz-ártámogatás és utazási költségtérítés címszó alatti – a köt- vényen megjelölt csomagra vonatkozó – összeget.
3. A biztosító teljesítésének feltételei
(1) A szolgáltatási igényt a számla keltét követõ 15 napon belül írásban kell a biztosítónak bejelenteni.
(2) A fenti határidõ elmulasztása az általános feltételek 5.2.(2) be- kezdésében rögzített következményeket vonhatja maga után.
(3) A szolgáltatási igény elõterjesztésekor az alábbi iratokat kell benyújtani:
(a) a biztosító által rendelkezésre bocsátott, hiánytalanul és a va- lóságnak megfelelõen kitöltött szolgáltatási igénybejelentõt,
(b) gyógyszer- és gyógyászati segédeszköz ártámogatásra vonatkozó szolgáltatási igény esetén
– a biztosított nevére szóló eredeti számlát, továbbá
– a gyógyszer, különleges táplálkozási igényt kielégítõ tápszer, gyógyászati segédeszköz és gyógyászati ellá- tás rendelésérõl szóló recept fénymásolatát, vagy
– a gyógyszer, különleges táplálkozási igényt kielégítõ tápszer, gyógyászati segédeszköz és gyógyászati ellá- tás elrendelésérõl szóló orvosi dokumentumot (az am- buláns lap/kórházi zárójelentés fénymásolatát),
(c) utazási költségtérítésre vonatkozó szolgáltatási igény ese- tén a
– menetjegyet, továbbá
– a beutalásra jogosult orvos által a biztosított nevére kiállí- tott és az egészségügyi szolgáltatónál történõ megjele- nés leigazolásával ellátott utazási igazolványt,
– az ambuláns lap fénymásolatát,
(d) a gyógyászati segédeszköz javításának és/vagy kölcsön- zésének díjáról a biztosított nevére szóló eredeti számlát,
(e) a biztosítási eseménnyel kapcsolatos, annak bekövetkezé- sétõl a szolgáltatási igény bejelentéséig keletkezett összes orvosi dokumentum fénymásolatát (a sürgõs szükség miatt szükségessé vált ellátások dokumentumait is),
(f) a baleset közelebbi körülményeinek tisztázásához szüksé- ges iratokat (pl. baleseti jegyzõkönyv),
(g) amennyiben a biztosítási eseménnyel kapcsolatban ható- sági eljárás indult, az eljárást befejezõ határozatot, (az eljá- rást megtagadó vagy megszüntetõ határozatot, illetve a jogerõs bírósági határozatot),
(h) az illetékes hatóság által kiállított részletes helyszíni jegyzõ- könyvet,
(i) szervezett társasutazás esetén az utazási iroda képviselõ- jének jegyzõkönyvét a biztosítási esemény bekövetkezésé- re és annak körülményeire vonatkozóan.
(4) A biztosító bekérhet a biztosított egészségi állapotára vonatko- zó elõzményi adatokat is.
(5) A biztosító bekérhet, illetve beszerezhet a szolgáltatási igény el- bírálásához szükséges további igazolásokat, nyilatkozatokat is.
4. A kockázatviselésbõl kizárt események
(1) A biztosító nem nyújt gyógyszer- és gyógyászati segédeszköz ártámogatást külföldön történt extrémsport baleset esetén a Magyar Köztársaság területére történõ hazaérkezés idõpontja elõtt megvásárolt gyógyszer, különleges táplálkozási igényt ki- elégítõ tápszer, gyógyászati segédeszköz árához.
(2) A biztosító nem nyújt utazási költségtérítést külföldön történt extrémsport baleset esetén a biztosított Magyar Köztársaság területére történõ hazaérkezésének idõpontja elõtt történõ uta- záshoz.
(3) A biztosító nem nyújt gyógyszer- és gyógyászati segédeszköz ártámogatást a nem receptköteles, illetve OEP támogatással nem rendelkezõ gyógyszer, különleges táplálkozási igényt ki- elégítõ tápszer, gyógyászati segédeszköz árához.
C) A baleseti halálra és 30%-ot elérõ baleseti eredetû maradandó egészségkárosodásra vonatkozó kiegészítõ biztosítás
1. Biztosítási esemény
(1) Biztosítási eseménynek minõsül a biztosítottnak a biztosítás tartama alatt bekövetkezõ olyan extrémsport balesete, mely- nek következtében a biztosított a balesetet követõ egy éven belül meghal.
(2) Biztosítási eseménynek minõsül továbbá a biztosítottnak a biz- tosítás tartama alatt bekövetkezõ olyan extrémsport balesete, melynek következtében a biztosított 30%-ot elérõ mértékû ma- radandó egészségkárosodást szenved.
(3) Egészségkárosodásnak tekintendõ az olyan testi és/vagy szellemi mûködõképesség-csökkenés, mely a szokásos élet- vitelt korlátozza.
(4) Maradandó az egészségkárosodás akkor, ha az orvosilag ki- alakultnak, stabilnak tekinthetõ. Ha az egészségkárosodás mértéke még folyamatosan változik, de a baleset napjától szá- mított 4 év eltelt, akkor a baleset napjától eltelt 4 év letelte után a biztosító orvosszakértõje megállapítja az igazolhatóan fennál- ló egészségkárosodás mértékét, melyet a biztosító a szolgál- tatási kötelezettsége és a szolgáltatás mértéke szempontjából a baleset következtében kialakult maradandó egészségkáro- sodásnak tekint. A maradandó egészségkárosodás megálla- pítása során a munkaképesség megváltozása, és/vagy a sporttevékenység abbahagyásának kényszere nem irányadó. A baleset következtében kialakuló hátrányos esztétikai követ- kezmények és egyéb (szociális, anyagi, stb.) hátrányok önma- gukban nem képezhetik maradandó egészségkárosodásra vonatkozó szolgáltatási igény alapját.
(5) A biztosítási esemény idõpontja a baleset bekövetkezésének idõpontja.
2. A biztosító szolgáltatása a biztosított extrémsport baleset miatt bekövetkezõ halála esetén
(1) A biztosító a biztosítási esemény bekövetkezésekor a biztosí- tott halála esetén az általános feltételek 4.(4) bekezdésben ta- lálható Szolgáltatás-táblázatban a Baleseti eredetû halálra vo- natkozó biztosítás címszó alatti – a kötvényen megjelölt cso- magra vonatkozó – összeget téríti a kedvezményezett részére.
(2) Kedvezményezett az a személy, aki a biztosítási szolgáltatásra jogosult.
(3) A szerzõdõ a biztosított írásbeli hozzájárulásával kedvezmé- nyezettet jelölhet meg és módosíthat.
(4) A kedvezményezett jelölése hatályát veszti, ha a kedvezmé- nyezett a biztosítási esemény bekövetkezése elõtt meghal.
(5) A szerzõdésben kedvezményezett lehet:
(a) a biztosított,
(b) a szerzõdõ,
(c) a szerzõdésben megnevezett más személy(ek).
(6) A biztosított életében esedékes szolgáltatások kedvezménye- zettje a biztosított, ha a szerzõdésben más kedvezményezettet nem neveztek meg.
(7) A biztosított halála esetén a kedvezményezett a biztosított tör- vényes örököse, ha a szerzõdésben más kedvezményezettet nem neveztek meg, vagy ha a kedvezményezett jelölése hatá- lyát vesztette, illetve érvénytelen.
3. A biztosító szolgáltatása a biztosított extrémsport baleset miatt bekövetkezõ maradandó egészségkárosodása esetén
(1) A biztosító a biztosítási esemény bekövetkezésekor a biztosí- tott maradandó egészségkárosodása esetén kizárólag abban az esetben teljesít szolgáltatást, ha a baleset következtében ki- alakult egészségkárosodás a jelen feltételek 1.(4) bekezdésé- nek az értelmében maradandó, és annak mértéke eléri a 30%-ot.
(2) Amennyiben a biztosított egészségkárosodásának mértéke folyamatosan változik, úgy mind a biztosítottnak, mind a bizto- sítónak joga van biztosítási eseményenként a bejelentett bal- eset napjától számított 4 évig, évenként egy alkalommal a ma- radandó egészségkárosodás ill. annak mértékének orvosi megállapítását kérni, azaz mind a biztosítottnak, mind a biztosí- tónak joga van annak megállapítását kérni, hogy az egészségi állapot orvosilag kialakultnak, stabilnak tekinthetõ. A biztosított ismételt szolgáltatási igény bejelentéssel és – a megfelelõ ke- zelés ellenére kialakuló állapotrosszabbodást igazoló – orvosi iratainak benyújtásával kezdeményezheti az egészségkároso- dás maradandóvá válásának, valamint a maradandó egész- ségkárosodás mértékének megállapítását.
(3) A biztosító csak az extrémsport balesettel összefüggésben ki- alakult, 30%-ot elérõ maradandó egészségkárosodásra teljesít szolgáltatást. A biztosító a biztosítási esemény bekövetkezése esetén az általános feltételek 4.(4) bekezdésben található Szolgáltatás-táblázatban a 30%-ot elérõ baleseti eredetû ma- radandó egészségkárosodásra vonatkozó biztosítás címszó alatti – a kötvényen megjelölt csomagra vonatkozó – biztosítási összegnek a maradandó egészségkárosodás mértékével megegyezõ százalékát nyújtja szolgáltatásként, ha a baleset következményeként kialakult maradandó egészségkárosodás mértéke legalább 30%-os – figyelemmel a (11) bekezdésre is.
(4) A térítés mértékét (az egészségkárosodás fokát) a biztosító or- vosa a jelen feltételek A mellékletében található táblázat alapján állapítja meg.
(5) Ha az egészségkárosodás mértéke a táblázat alapján nem ál- lapítható meg, úgy a szolgáltatást aszerint kell megállapítani, hogy a testi és/vagy szellemi épség orvosi szempontból milyen mértékben csökkent. A maradandó egészségkárosodás mér- tékét – a táblázat figyelembevételével – a biztosító orvosa álla- pítja meg. A baleset elõtt már maradandóan károsodott, nem ép szervek, testrészek a korábbi károsodás mértékéig a bizto- sításból kizártak. A társadalombiztosítási szervek határozatá- ban megállapított munkaképesség-csökkenés mértéke a biz- tosító orvosa által megállapítandó egészségkárosodás foka, il- letve a biztosító által nyújtandó szolgáltatási összeg meghatározásánál nem irányadó. A biztosítót az egészségká- rosodás maradandó jellegének, illetve az egészségkárosodás mértékének megállapítása tekintetében más orvosszakértõi testületek határozata nem köti.
(6) Egy biztosítási esemény következményeként megállapított maradandó egészségkárosodás nem lehet nagyobb 100%-nál.
(7) Ha a biztosított az egészségkárosodás véglegessé válása elõtt meghal, az egészségkárosodás olyan foka után teljesítendõ a szolgáltatás, amely a legutolsó orvosi vizsgálat anyaga alapján a biztosító orvosának megállapítása szerint figyelembe vehetõ.
(8) Maradandó egészségkárosodásra vonatkozó szolgáltatási igény nem támasztható, ha a biztosított a balesetet követõ 15 napon belül meghal.
(9) Ha a biztosító a szolgáltatási kötelezettségét már megállapítot- ta, de a szolgáltatásként fizetendõ összeg nagysága még nem
állapítható meg, a biztosított követelheti a biztosítótól a tényál- lás alapján neki minimálisan járó összeg kifizetését.
(10) A biztosító fenntartja magának a jogot, hogy a biztosított egészségi állapotát a biztosító által megnevezett orvosokkal el- lenõriztesse.
(11) Amennyiben a biztosító szolgáltatását követõen a biztosított egészségi állapota tovább romlik ugyanannak a biztosítási eseménynek a következményeként, amely alapján a biztosító már teljesített szolgáltatást, a biztosított a megfelelõ orvosi ke- zelés ellenére kialakuló állapotrosszabbodást igazoló orvosi iratainak benyújtásával, a (2) bekezdésben meghatározott ha- táridõn belül ismételten kérheti egészségi állapota felülvizsgá- latát. A felülvizsgálat eredményétõl függõen a biztosító a (3) be- kezdés szerinti szolgáltatást teljesíti, azzal, hogy a fentebb em- lített biztosítási eseménnyel összefüggésben történt korábbi teljesítések összegét az utóbb teljesített szolgáltatások össze- gébõl le kell vonni.
Ugyanazon biztosítási esemény következményeként megálla- pított maradandó egészségkárosodás ilyen esetben sem lehet nagyobb 100%-nál, a (6) bekezdéssel összhangban.
4. A biztosító teljesítésének feltételei
(1) A szolgáltatási igényt a baleset megtörténtétõl számított 15 na- pon belül írásban kell a biztosítónak bejelenteni.
(2) A fenti határidõ elmulasztása az általános feltételek 5.2.(2) be- kezdésében rögzített következményeket vonhatja maga után.
(3) A szolgáltatási igény elõterjesztésekor be kell nyújtani:
(a) a biztosító által rendelkezésre bocsátott, hiánytalanul kitöl- tött szolgáltatási igénybejelentõt,
(b) a baleseti jegyzõkönyv másolatát, amennyiben ilyen ké- szült,
(c) közlekedési baleset esetén a rendõrségi jegyzõkönyv má- solatát,
(d) amennyiben a biztosítási eseménnyel, vagy annak alapjául szolgáló körülménnyel kapcsolatban hatósági eljárás indult, az eljárást befejezõ határozatot, (így különösen az eljárást megszüntetõ határozatot, illetve a jogerõs bírósági határo- zatot vagy az eljárást megtagadó határozatot),
(e) a baleset közelebbi körülményeinek tisztázásához szüksé- ges iratokat.
(4) A biztosított halála esetén be kell nyújtani továbbá:
(a) a halottvizsgálati bizonyítvány másolatát,
(b) a biztosított halotti anyakönyvi kivonatának másolatát,
(c) külföldön bekövetkezett halál esetén a halál körülményeirõl a külföldi hatóság által kiállított okirat hiteles magyar fordítását,
(d) a kedvezményezetti jogosultságot igazoló okirat másolatát (jogerõs hagyatékátadó végzés, öröklési bizonyítvány) fel- téve, hogy a kedvezményezettet a szerzõdésben név sze- rint nem nevezték meg,
(e) a halál – illetve a baleset – közelebbi körülményeinek tisztá- zásához szükséges egyéb iratokat.
(5) A biztosított maradandó egészségkárosodása esetén be kell nyújtani továbbá a biztosítási eseménnyel kapcsolatos, a bal- esettõl a szolgáltatási igény bejelentéséig született összes or- vosi dokumentum fénymásolatát.
(6) A biztosító bekérhet, illetve beszerezhet a szolgáltatási igény el- bírálásához szükséges további igazolásokat, nyilatkozatokat is.
5. A biztosító teljesítésének határideje a biztosított maradandó egészségkárosodása esetén
A biztosító a biztosított maradandó egészségkárosodása esetén az alábbi határidõkön belül teljesít:
(a) Az orvosi szempontból egyértelmûen tisztázott károsodások alapján megállapított szolgáltatást a biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges utolsó irat beérkezését követõ 30 napon belül,
(b) egyéb esetekben a károsodás véglegessé válását követõen 30 napon belül, illetõleg legkésõbb a balesetet követõ 4 év le- telte után 30 napon belül.
6. A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesítése alól
A biztosító mentesül a szolgáltatás teljesítése alól, ha a biztosított a kedvezményezett szándékos magatartása következtében vesztet- te életét.
A melléklet
A baleseti halálra és 30%-ot elérõ baleseti eredetû maradandó egészségkárosodásra (rokkantságra) vonatkozó kiegészítõ bizto- sítás különös feltételeiben hivatkozott táblázat a biztosító szolgáltatásának meghatározásához.
Jelen táblázat célja, hogy szemléltesse a biztosítási szolgáltatás megállapításának elvét.
A térítés mértékét (a maradandó egészségkárosodás fokát) a biztosító orvosa az alábbiak szerint állapítja meg:
Testrészek, érzékszervek egészségkárosodása | Egészségkárosodás foka (%) |
egy kar vállízülettõl való teljes elvesztése vagy teljes mûködésképtelensége | 70% |
egy kar könyökízület fölöttig való teljes elvesztése vagy teljes mûködésképtelensége | 65% |
egyik kar könyökízület alattig való, vagy egyik kéz teljes elvesztése, vagy teljes mûködésképtelensége | 60% |
egyik hüvelykujj teljes elvesztése vagy teljes mûködésképtelensége | 20% |
egyik mutatóujj teljes elvesztése vagy teljes mûködésképtelensége | 10% |
bármely más kézujj teljes elvesztése vagy teljes mûködésképtelensége | 5% |
egyik comb csípõízületben történõ elvesztése vagy a csípõízület teljes mûködésképtelensége | 70% |
egyik comb részleges csonkolása vagy a térdízület teljes mûködésképtelensége | 60% |
egyik lábszár részleges csonkolása | 50% |
egyik bokaízület elvesztése vagy teljes mûködésképtelensége | 30% |
egyik nagylábujj teljes elvesztése vagy teljes mûködésképtelensége | 5% |
bármely más lábujj teljes elvesztése vagy teljes mûködésképtelensége | 2% |
mindkét szem látóképességének teljes elvesztése | 100% |
egyik szem látóképességének teljes elvesztése | 35% |
egyik szem látóképességének teljes elvesztése, amennyiben a biztosított a másik szem látóképességét már a biztosítási esemény bekövetkezte elõtt elvesztette | 65% |
mindkét fül hallóképességének teljes elvesztése | 60% |
egyik fül hallóképességének teljes elvesztése | 15% |
egyik fül hallóképességének teljes elvesztése, amennyiben a biztosított a másik fül hallóképességét már a biztosítási esemény bekövetkezte elõtt elvesztette | 45% |
a szaglóérzék teljes elvesztése | 10% |
az ízlelõképesség teljes elvesztése | 5% |
B melléklet
A Tájékoztató a 2007. április 15-én hatályos jogszabályok alapján készült!
A különösen veszélyes (extrém) sporttevékenység miatt bekövetkezõ balesetekre vonatkozó biztosítás általános és különös biztosítási feltételeiben hivatkozott jogszabályok gyûjteménye
1997: LXXX. tv
a társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetérõl
Egészségügyi szolgáltatásra jogosultak
16. §
(1) Egészségügyi szolgáltatásra jogosult – az e törvény szerint biz- tosított, illetõleg a 13. § szerint egészségügyi szolgáltatásra jo- gosult személyeken túl – az, aki
a) táppénzben, terhességi-gyermekágyi segélyben, gyer- mekgondozási díjban, baleseti táppénzben, baleseti jára- dékban,
b) a 14. § (3) bekezdése alapján saját jogán nyugdíjban, hoz- zátartozói nyugellátásban,
c) öregségi, munkaképtelenségi, özvegyi járadékban, növelt összegû öregségi, munkaképtelenségi, özvegyi járadék- ban, átmeneti járadékban, rendszeres szociális járadék- ban, egészségkárosodási járadékban, fogyatékossági tá- mogatásban, valamint rokkantsági járadékban,
d) nemzeti gondozási díjban (pótlékban), hadigondozotti ellá- tásban,
e) bányászati keresetkiegészítésben,
f) gyermekgondozási segélyben,
g) Magyarországon nyilvántartásba vett egyháztól, felekezet- tõl nyugdíjban,
h) rendszeres szociális segélyben, idõskorúak járadékában, ápolási díjban, gyermeknevelési támogatásban, munkanél- küliek jövedelempótló támogatásában részesül
i) középfokú nevelési-oktatási vagy felsõoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató magyar állampol- gár, valamint az a külföldi állampolgár, aki nemzetközi szer- zõdés vagy az oktatásért felelõs miniszter által adományo- zott ösztöndíj alapján létesített tanulói, hallgatói jogviszony- ban áll,
j) megváltozott munkaképességû, és munkaképesség-válto- zásának mértéke az 50 százalékot eléri, valamint az illeté- kes hatóság erre vonatkozó igazolásával rendelkezik,
k) a reá irányadó nyugdíjkorhatárt betöltötte és jövedelme nem haladja meg a minimálbér 30 százalékát,
l) a Magyar Köztársaság területén lakóhellyel rendelkezõ kis- korú személy,
m) személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális in- tézményben elhelyezett személy (ide nem értve a külföldi ál- lampolgárt), a gyermekvédelmi rendszerben utógondozási ellátásban részesülõ 18-24 éves fiatal felnõtt továbbá az il- letékes magyar hatóság által ideiglenes hatállyal elhelye-
zett, otthont nyújtó ellátás keretében átmeneti és tartós ne- velésbe vett külföldi kiskorú személy,
n) fogvatartott,
o) a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 54. §-a alapján szociálisan rászorult személy, és errõl a települési önkormányzat polgármestere hatósági bizonyítványt állított ki,
p) egészségügyi szolgáltatás megszerzése érdekében kötött megállapodás alapján jogosult,
r) a 39. § (2) bekezdése szerint egészségügyi szolgáltatási já- rulék fizetésére kötelezett,
s) nevelõszülõi tevékenységet folytat, és az e tevékenységé- bõl származó tárgyhavi járulékalapot képezõ jövedelme nem éri el a minimálbér 30 százalékát, naptári napokra an- nak harmincad részét.
t) hajléktalan.
(2) A 13. § hatálya alá tartozó külföldi személy az ugyanott hivatko- zott külön jogszabály, illetõleg nemzetközi egyezmény szerint jogosult egészségügyi ellátásra.
(3) Az (1) bekezdés a)-k), továbbá o), s) pontja esetében – az (1) bekezdés i) pontjában meghatározott ösztöndíjas kivételével – az egészségügyi szolgáltatásra jogosultság további feltétele, hogy az érintett személy belföldinek minõsüljön.
(4) Az egészségügyi szolgáltatásokra vonatkozó igényjogosultsá- got egyszerre csak egy jogcímre tekintettel lehet megállapítani. Amennyiben a jogosultság egyszerre több jogcím alapján is megállapítható, akkor a jogcímek (1) bekezdésben foglalt fel- sorolása jogosultsági sorrendet jelent azzal, hogy a (2) bekez- désben meghatározott jogcím az (1) bekezdésben felsorolt jogcímeket megelõzi.
(5) Az egészségügyi szolgáltatásra jogosult és az egészségügyi szolgáltatásra nem jogosult személyek által a biztosítástól füg- getlenül térítésmentesen, valamint a biztosítás alapján térítés- mentesen vagy térítés ellenében, továbbá a biztosításon felül térítés ellenében igénybe vehetõ ellátások körét külön törvény határozza meg.
1997: LXXXIII. tv
a kötelezõ egészségbiztosítás ellátásairól
II. Gyógykezelés céljából végzett ellátások
Háziorvosi ellátás
11. §
(1) A biztosított a háziorvosi, házi gyermekorvosi (a továbbiakban együtt: háziorvosi) ellátás keretében a (2) bekezdésben foglalt feltételekkel jogosult
a) az egészséges életmód segítését szolgáló tanácsadásra és egészségi állapotának folyamatos figyelemmel kísérésére,
b) betegsége esetén a háziorvosi rendelõben, illetve amennyiben egészségi állapota indokolja az otthonában történõ orvosi vizsgálatra és gyógykezelésre – ideértve az ellátás során felhasznált, az elsõsegély keretében alkalma- zott gyógyszert (kivéve a különleges táplálkozási igényt ki- elégítõ tápszert), illetve kötszert is,
c) a háziorvos által kezdeményezett, a biztosított otthonában történõ szakorvosi vizsgálatra és véleményre,
d) krónikus betegsége esetén háziorvosi gondozásra, életve- zetési tanácsadásra és a gyógykezeléshez szükséges, a biztosított vagy a gondozását végzõ személy által használt diagnosztikus és terápiás eszközök használatának megta- nítására,
e) a háziorvos rendelése szerint az alapellátás keretében vég- zett szakápolásra,
f) keresõképességének elbírálására,
g) egyéb orvosszakértõi vizsgálatra és szakvéleményre, amennyiben az társadalombiztosítási ellátásra vagy szociá- lis juttatásra, illetve külön jogszabályban meghatározott kedvezményre való jogosultság megállapítására irányul.
(2) A biztosított az (1) bekezdésben foglalt szolgáltatásokat
a) a külön jogszabály szerint választott háziorvosánál veheti igénybe,
b) amennyiben választott háziorvosát felkeresni nem tudja, annál a finanszírozott szolgáltató háziorvosánál veheti igénybe, amelynek ellátási területén tartózkodási helye van.
Fogászati ellátás
12. §
(1) A biztosított – ide nem értve a megállapodás alapján egész- ségügyi szolgáltatásra jogosult személyt – a fogászati ellátás keretében jogosult
a) 18 éves életkorig, ezt követõen a középiskola, szakképzõ iskola nappali tagozatán folytatott tanulmányok ideje alatt, valamint a terhesség megállapításától a szülést követõ 90 napig teljes körû alap- és szakellátásra, ide nem értve a technikai költségeket,
b) 18 éves életkor felett sürgõsségi ellátásra, fogsebészeti el- látásra, fogkõeltávolításra és az ínyelváltozások kezelésére,
c) 60 éves életkor felett a b) pontban foglaltakon túl teljes körû alapellátásra és szakellátásra, ide nem értve a technikai költségeket,
d) az életkortól függetlenül az alapbetegséggel kapcsolatos fog- és szájbetegségek kezelésére, szakorvosi beutaló alapján fogászati góckeresésre,
e) a külön jogszabály szerinti fogmegtartó kezelésre.
(2) A megállapodás alapján egészségügyi szolgáltatásra jogosult személy a fogászati ellátás keretében térítésmentesen jogosult sürgõsségi ellátásra.
Járóbeteg-szakellátás
13. §
A biztosított betegsége esetén jogosult járóbeteg-szakellátás kere- tében történõ vizsgálatra, gyógykezelésre, ideértve az ellátás során felhasznált – az ellátás finanszírozása során figyelembe vett – gyógyszert (kivéve a különleges táplálkozási igényt kielé- gítõ tápszert), illetve kötszert is, továbbá a gyógykezeléséhez szükséges orvosi szakvéleményre, gondozásra és külön jog- szabályban meghatározott esetekben a keresõképességének elbírálására
a) a háziorvos, a járóbeteg-szakellátás és a külön jogszabály- ban meghatározott egyéb orvos (a továbbiakban: beutaló orvos) beutalása alapján,
b) az a) pontban foglaltak hiányában is, amennyiben jogsza- bály az adott szakellátás beutaló nélkül történõ igénybevé- telét lehetõvé teszi,
c) egyéb orvosszakértõi vizsgálatra és szakvélemény adásá- ra, amennyiben az társadalombiztosítási ellátásra vagy szo- ciális juttatásra, illetve külön jogszabályban meghatározott kedvezményre való jogosultság megállapítására, annak el- lenõrzésére irányul.
Fekvõbeteg-gyógyintézeti ellátás
14. §
(1) A biztosított betegsége esetén a külön jogszabályban megha- tározott orvos beutalása alapján jogosult fekvõbeteg-gyógyin- tézeti ellátásra.
(2) A biztosított a fekvõbeteg-gyógyintézeti ellátás keretén belül a
19. § (1) bekezdésében foglaltak szerint jogosult
a) a betegsége megállapításához szükséges vizsgálatokra,
b) az orvos elõírása szerinti gyógykezelésre – ideértve a mûtéti beavatkozásokat és az annak során felhasznált gyógyásza- ti anyagokat, protetikai eszközöket is – és gyógyászati ellá- tásra,
c) a gyógykezeléséhez szükséges gyógyszerre – ideértve a vérkészítményeket is -, kötszerre és ideiglenes gyógyászati segédeszközre, továbbá a gyógyászati segédeszköz hasz- nálatának betanítására,
d) a gyógykezeléséhez szükséges ápolásra, szakápolásra, továbbá az otthonába történõ távozást követõ idõre vonat- kozó életvezetési tanácsadásra, valamint diétás tanács- adásra,
e) étkezésre, ideértve az orvos által rendelt diétát is,
f) a rendelkezésre álló, az ellátás szakmai és etikai követelmé- nyeinek megfelelõ színvonalú elhelyezésre arra az idõtar- tamra, amíg az ellátás fekvõbeteg-gyógyintézeti körülmé- nyek között indokolt.
(3) A biztosított, külön jogszabályban foglaltak szerint jogosult, fekvõbeteg-gyógyintézeti ellátást kiváltó otthoni szakápolásra.
(4) A biztosított jogosult társadalombiztosítási ellátásra vagy szoci- ális juttatásra, illetve külön jogszabályban meghatározott ked- vezményre való jogosultság megállapítására, annak ellenõrzé- sére irányuló orvosszakértõi véleményt megalapozó kivizsgá- lásra.
Orvosi rehabilitáció
16. §
(1) A biztosított az orvosi rehabilitáció keretében jogosult
a) orvos elõírása szerinti vizsgálatra, gyógykezelésre, gyógy- ászati ellátásra és foglalkoztatás-terápiára,
b) az egészségbiztosításért felelõs miniszter rendeletében meghatározott esetekben szanatóriumi ellátásra,
c) amennyiben az orvosi rehabilitációra fekvõbeteg-gyógyin- tézetben kerül sor, illetve a b) pontban foglalt esetben a 14.
§ (2) bekezdés c)-f) pontjaiban foglalt ellátásokra és gyógy- ászati ellátásra,
d) szenvedélybetegsége esetén a külön jogszabályban meg- határozott rehabilitációs ellátásra.
(2) A biztosított – külön jogszabályban foglaltak szerint – jogosult egészségügyi beavatkozást követõ rekonstrukcióra, továbbá funkciózavart okozó veleszületett vagy szerzett testi rendelle- nességek korrekciójára a 13-14. §-ban foglaltak szerint.
Betegszállítás, mentés
17. §
s) a polgári perrendtartásról szóló 1952. évi III. törvény (a to- vábbiakban: Pp.) 307. §-ának (2) bekezdése szerinti, az al- peres elmeállapotára vonatkozó szakorvosi véleményezés,
t) a nem kötelezõ védõoltások,
(1) A biztosított – beutalás szerinti intézményben végzendõ – or- vosi vizsgálata vagy gyógykezelése, illetve egészségügyi intéz- ménybõl tartózkodási helyére történõ elbocsátása céljából jo- gosult betegszállításra,
a) amennyiben egészségi állapota miatt szállítása másként nem oldható meg, és a szállításra beutalásra jogosult orvos rendelése alapján kerül sor,
b) a szállítás külön jogszabályban foglalt kúraszerû kezelés céljából történik.
(2) A biztosított jogosult a külön törvényben meghatározott men- tés igénybevételére.
18.§
(6) Nem az E. Alap terhére vehetõk igénybe:
a) az Eü. tv. 142. §-a
aa)(2) bekezdése a) pontjában meghatározott ellátások, ab)(3) bekezdésének c)-i) pontjában meghatározott ellátá-
sok,
b) a külön jogszabályban meghatározott munkahigiénés szû- rõ- és ellenõrzõ vizsgálatok,
c) a külön jogszabályban meghatározott foglalkozásegész- ségügyi alapszolgáltatások, amennyiben azok nem az ellá- tást igénybevevõ biztosított foglalkozási megbetegedése, illetõleg üzemi balesete miatt váltak szükségessé,
d) a külön jogszabály által elrendelt orvosszakértõi vizsgálatok és szakvéleményezés, kivéve, ha a vizsgálatra és szakvéle- ményezésre társadalombiztosítási vagy szociális juttatásra, kedvezményre, illetve egészségbiztosítási ellátásra való jo- gosultság megállapítása céljából kerül sor,
e) a külön jogszabályban meghatározott különösen veszélyes (extrém) sportolás közben bekövetkezett baleset miatt szükségessé vált ellátások,
f) hivatásos sportolók sportegészségügyi ellátása,
g) a nem gyógyító célú, kizárólag esztétikai vagy rekreációs célból nyújtott egészségügyi szolgáltatás,
h) a nem egészségügyi indokból végzett mûvi meddõvé tétel,
i) az egészségi állapotot pozitív irányban alapvetõen nem be- folyásoló, szakmailag nem bizonyítottan hatásos ellátás,
j) a g)-i) pontban meghatározott ellátások következményei- nek elhárítására, illetve az eredeti állapot visszaállítására irá- nyuló egészségügyi szolgáltatások,
k) a méltányosságból igénybe vehetõ egészségügyi szolgál- tatások kivételével a Magyarországon szakmailag elfoga- dott, de a finanszírozásba még be nem fogadott eljárás, gyógyszer, gyógyászati segédeszköz alkalmazása, illetve a befogadott egészségügyi szolgáltatás befogadástól eltérõ alkalmazása,
l) a kizárólag orvosbiológiai kutatás keretében nyújtott ellátások,
m) a biztosított kísérõjének részére az egészségügyi szolgálta- tó által biztosított szállás és étkezés, kivéve, ha a biztosított a fogyatékos személyek jogairól és esélyegyenlõségük biz- tosításáról szóló törvény szerint fogyatékos személynek mi- nõsül,
n) a jármûvezetõi alkalmassági vizsgálatok,
o) a lõfegyvertartásra vonatkozó orvosi alkalmassági vizsgálatok,
p) alkohol, illetve kábítószer hatása alatt állás esetén a detoxi- kálás,
q) alkohol, illetve kábítószer szintjének kimutatása érdekében végzett vérvizsgálatok,
r) látlelet kiadása,
u) az a)-t) pontban meghatározott ellátások keretében, annak részeként kezdeményezett további járóbeteg-szakellátá- sok.
Árhoz nyújtott támogatással igénybe vehetõ szolgáltatások
21. §
(1) A biztosított jogosult a járóbeteg-ellátás keretében gyógyászati céllal rendelt gyógyszer, különleges táplálkozási igényt kielégí- tõ tápszer, gyógyászati segédeszköz és gyógyászati ellátás árához, illetõleg a fekvõbeteg-gyógyintézeti kezelés alatt szá- mára rendelt végleges gyógyászati segédeszköz árához, to- vábbá a gyógyászati segédeszköz javítási és kölcsönzési díjá- hoz nyújtott támogatásra, amennyiben
a) árához
aa) forgalomba hozatalra engedélyezett gyógyszer eseté- ben a külön jogszabályban meghatározott hatóság,
ab) magisztrális gyógyszerek esetében a külön jogszabály, támogatást állapít meg,
b) azt a finanszírozott egészségügyi szolgáltató e feladatra ki- jelölt orvosa, illetve az egészségbiztosítóval e feladatra szerzõdést kötött orvos rendeli, és
c) a rendelés a külön jogszabályban foglalt szakmai szabályok szerint történik, és
d) az adott gyógyászati segédeszköz árához, illetve kölcsön- zési díjához a külön jogszabályban meghatározott hatóság a külön jogszabályban meghatározott eljárásrend szerint tá- mogatást állapít meg, továbbá javítási díjához, illetõleg a gyógyászati ellátás árához külön jogszabály támogatást rendel, és
e) a kiszolgálásra, kölcsönzésre vagy javításra az egészség- biztosítóval e feladatra szerzõdött (a továbbiakban: szerzõ- dött) forgalmazónál vagy gyártónál kerül sor.
(2) A biztosított az (1) bekezdésben foglaltakon túl akkor is jogosult a külön jogszabályban meghatározott gyógyászati segédesz- köz árához nyújtott támogatásra, ha annak kiszolgáltatására egészségügyi ellátás keretében a külön jogszabályban meg- határozott egészségügyi szolgáltatónál kerül sor.
21/A. §
(1) A 21. § (1) bekezdés aa) és d) pontja szerinti hatóság által – a külön jogszabály szerint – kiemelt, indikációhoz kötött támoga- tásban részesített gyógyszerért a biztosított egységesen do- bozonként, gyógyászati segédeszközért pedig vényenként a külön jogszabályban meghatározott összegû díjat fizet.
(2) A 21. § (1) bekezdés ab) pontjában meghatározott magisztrális gyógyszerek árához nyújtott támogatás megállapítására vonat- kozó szabályokat külön jogszabály állapítja meg.
Utazási költségtérítés
22. §
(1) A járóbeteg-szakellátásra, a fekvõbeteg-gyógyintézetbe, to- vábbá gyógyászati ellátásra, rehabilitációra beutalt biztosítottat utazási költségeihez támogatás illeti meg,
a) ha orvosszakértõi vizsgálatra utalták vagy rendelték be; vagy
b) ha a beutalás olyan egészségügyi szolgáltatóhoz történik, ba) amely a biztosított területi ellátására kötelezett, vagy
bb) amely a ba) pont szerinti egészségügyi szolgáltatónál a biztosított lakóhelyéhez (tartózkodási helyéhez) köze- lebb esik, ha az oda történõ beutalásba a biztosított beleegyezett; vagy
c) a megfelelõ feltételekkel rendelkezõ, bármely más – a bizto- sított lakóhelyéhez (tartózkodási helyéhez) legközelebb esõ
– egészségügyi szolgáltatóhoz történõ beutalás esetén, ha az egészségügyi szolgáltató által nyújtott ellátás biztosítá- sára a b) pont szerinti egészségügyi szolgáltatók szakmai indokok alapján nem alkalmasak.
(2) Amennyiben a biztosított az (1) bekezdésben említett egész- ségügyi ellátást azért veszi beutaló nélkül igénybe, mert egész- ségi állapota az azonnali ellátását indokolta, az egészségügyi szolgáltatótól otthonába (tartózkodási helyére) történõ utazási költségeihez való támogatásra jogosult.
(3) A biztosított a gyógyászati segédeszköz próbájával, illetve ki- szolgáltatásával kapcsolatos utazási költségeinek támogatá- sára akkor jogosult, ha a gyógyászati segédeszközt a tartózko- dási helyéhez legközelebb esõ, a rendelt gyógyászati segéd- eszköz kiszolgáltatására az egészségbiztosítóval szerzõdött forgalmazónál szerzi be.
(4) A fogyatékos gyermek korai fejlesztését és gondozását, fej- lesztõ felkészítését nyújtó intézmény igénybevételével kapcso- latban felmerült utazási költségekhez támogatás jár.
(5) A betegségek megelõzését és korai felismerését szolgáló szervezett szûrõvizsgálat igénybevételével kapcsolatban fel- merült utazási költséghez támogatás jár. A biztosított a támo- gatásra akkor jogosult, ha a jogszabályban meghatározott szû- rõvizsgálatot behívás alapján vette igénybe.
(6) Az utazási költséghez nyújtott támogatás a biztosítottal azonos módon illeti meg
a) a 16 éven aluli gyermek kísérõjét,
b) a 16 éven felüli biztosított kísérõjét, amennyiben egészségi ál- lapota miatt a kíséretet a beutaló orvos szükségesnek tartja.
(7) Helyi közlekedési eszköz igénybevételéhez nem jár támogatás.
(8) Az utazási költséghez nyújtott támogatás mértékét és módját külön jogszabály tartalmazza.
A biztosított által részleges térítés mellett igénybe vehetõ egészségügyi szolgáltatások
23. §
A biztosított részleges térítés mellett jogosult
a) 18 éves életkor alatt fogszabályozó készülékre;
b) az ellátást végzõ orvos 19. § (3) bekezdésében foglaltak szerinti megválasztására;
c) a rágóképesség helyreállítása érdekében jogszabályban meghatározott típusú fogpótlásra;
d) a fekvõbeteg-gyógyintézeti ellátásra, ha azt a biztosított be- utaló nélkül veszi igénybe, kivéve az Eütv. 3. §-ának i) pont- ja szerinti sürgõs szükség körébe tartozó – külön jogsza- bályban megnevezett – ellátásokat;
e) a fekvõbeteg-gyógyintézeti ellátásnak a beutalási rendtõl eltérõ igénybevételére, ide nem értve az Eütv. 3. §-ának i) pontja szerinti sürgõs szükség körébe tartozó – külön jog- szabályban megnevezett – ellátásokat;
f) saját kezdeményezésére az ellátás 19. § (1) bekezdésében foglaltaktól – többletköltséget okozó – eltérõ tartalommal történõ igénybevételére;
g) amennyiben a szolgáltatónál az ehhez szükséges feltételek rendelkezésre állnak saját kezdeményezésére
ga) egyéni igényei szerinti étkezésre,
gb) az egészségi állapota által nem indokolt, a 14. § (2) be- kezdés f) pontjától eltérõ, az intézmény e célra kijelölt részlegében magasabb színvonalú elhelyezésre;
h) amennyiben állapota indokolja az e feladatra finanszírozott szolgáltatónál ápolás céljából történõ elhelyezésre és ápo- lásra, ideértve a szükséges gyógyszereket és az étkezést is;
i) az egészségbiztosításért felelõs miniszter rendeletében foglalt esetekben szanatóriumi ellátásra;
j) az egészségügyi ellátás keretében igénybe vett egyéb ké- nyelmi szolgáltatásokra;
k) külsõdleges nemi jellegek megváltoztatására irányuló be- avatkozásra, kivéve, ha fejlõdési rendellenesség miatt a ge- netikailag meghatározott nem külsõdleges jegyeinek kiala- kítása a cél.
24. §
(1) A biztosított által is csak térítési díj megfizetése mellett igénybe vehetõ egészségügyi szolgáltatások díját arra tekintettel kell megállapítani, hogy az adott ellátás keretében a biztosított ré- szére nyújtanak-e olyan szolgáltatást, amelyre a biztosított térí- tésmentesen jogosult.
(2) Az e fejezetben foglaltak szerint megállapított részleges térítési díjak az egészségügyi szolgáltató bevételét képezik azzal, hogy a szolgáltató a finanszírozási szerzõdés alapján nem szá- molhatja el a részleges térítési díj ellenében nyújtott szolgálta- tás részleges térítési díjjal fedezett részét. A 23. § b) pontja alapján fizetett részleges térítési díjból az egészségügyi szol- gáltató a térítési díj ellenében végzett ellátásban közremûködõ személyeket a szabályzatában meghatározott módon külön juttatásban részesítheti.
(3) A 23. § c) pontjában meghatározott fogászati ellátások térítési díját 15%-kal csökkenteni kell, amennyiben a biztosított részt vett a külön jogszabályban elõírt, idõszakos fogászati szûrõ- vizsgálaton.
(4) A finanszírozott egészségügyi szolgáltató a biztosított részére külön térítési díj ellenében abban az esetben nyújthatja a 23. §
g) pontjának gb) alpontja szerinti többletszolgáltatást, ha
a) a biztosított az egészségügyi szolgáltatónál az ellátást a többletszolgáltatás nélkül is igénybe vehetné, és
b) az egészségügyi szolgáltató a többletszolgáltatás nyújtása mellett a finanszírozási szerzõdése szerinti kapacitáson fo- lyamatosan és teljeskörûen tud ellátást nyújtani.
25. §
(1) Az egészségügyi szolgáltató jól látható helyen kifüggeszti a té- rítési díjak feltüntetésével a szolgáltatónál térítési díj fizetése mellett igénybe vehetõ szolgáltatások jegyzékét, továbbá a szolgáltatás megkezdése elõtt a biztosítottat tájékoztatja az in- dokolt és az általa igényelt térítésköteles szolgáltatások díjáról.
(2) A (3) bekezdésben említett szolgáltatások részleges térítési dí- ját a szolgáltató állapítja meg azzal, hogy ez nem tartalmazhat az ellátással kapcsolatban olyan beavatkozásra számított díjat, amelyet a biztosított térítésmentesen jogosult igénybe venni.
(3) A (2) bekezdésben foglaltak alapján a részleges térítési díj szá- mításánál
b) a 23. § f) pontja tekintetében a vizsgálati és terápiás rend szerinti és az attól eltérõ ellátáshoz szükséges diagnoszti- kus és terápiás anyag- és gyógyszerköltség különbözetét, valamint fekvõbeteg-gyógyintézeti ellátás esetén az ebbõl eredõ többlet ápolási idõt is, az ápolási naponkénti étkezési és elhelyezési költséggel,
c) a 23. § ga) pontja tekintetében az intézeti nyersanyagnor- ma és a többlet-nyersanyagköltség különbözetét kell alapul venni.
(4) A 23. § gb) pontja tekintetében a szolgáltató ápolási napon- kénti díjat állapít meg.
(5) A részleges térítési díjat külön jogszabály állapítja meg a 23. § a), c), e) és k), valamint h) és i) pontjában foglalt ellátások tekin- tetében.
(6) A biztosított által a 23. § b) és d) pontja alapján fizetendõ rész- leges térítési díj mértéke annak az összegnek a 30 százaléka, ami az adott ellátásért a külön jogszabályban foglaltak szerint az egészségbiztosító felé elszámolható, azzal, hogy a biztosí- tott által fizetendõ összeg nem haladhatja meg a külön jogsza- bályban meghatározott összeget.
319/2006. (XII. 23.) Korm. rendelet a kötelezõ egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény végrehajtásáról szóló 217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelet módosítása
5/B. §
Az Ebtv. 18. §-a (6) bekezdésének e) pontja alkalmazásában külö- nösen veszélyes (extrém) sportnak minõsül:
a) vízisízés,
b) jet-ski,
c) vadvízi evezés,
d) hegy- és sziklamászás az V. foktól,
e) magashegyi expedíció,
f) barlangászat,
g) bázisugrás, mélybe ugrás (bungee jumping),
h) falmászás,
i) roncsautó (auto-crash) sport, rally,
j) hõlégballonozás,
k) félkezes és nyílttengeri vitorlázás,
l) sárkányrepülés, ejtõernyõzés, paplanernyõzés, mûrepülés.
52/2006. (XII. 28.) EüM rendelet a sürgõs szükség körébe tartozó egyes egészségügyi szolgáltatásokról
A kötelezõ egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII törvény (a továbbiakban: Ebtv.) 83. §-ának (7) bekezdésében ka- pott felhatalmazás alapján a következõket rendelem el:
1. §
Az Ebtv. 18/A. § (6) bekezdése f) pontjának, valamint az egészség- ügyrõl szóló 1997. évi CLIV. törvény 142. § (2) bekezdése c) pont- jának alkalmazásában a sürgõs szükség körébe tartozó egészség- ügyi szolgáltatás minden olyan egészségügyi tevékenység, ame- lyet a mellékletben meghatározott, az életet veszélyeztetõ állapotok és betegségek szakszerû ellátása, valamint azok maradandó egészségkárosító hatásának megelõzése érdekében – a beteg ál- lapotának stabilizálásáig – végeznek.
2. §
Az Ebtv. 23. §-a d) és e) pontjának alkalmazásában a sürgõs szük- ség körébe tartozó egészségügyi szolgáltatás minden olyan egészségügyi tevékenység, amelyet a mellékletben meghatáro-
xxxx, az életet veszélyeztetõ állapotok és betegségek szakszerû el- látása, valamint azok maradandó egészségkárosító hatásának megelõzése érdekében fekvõbeteg-ellátás keretében végeznek, a diagnózis felállításától a tisztázott kórállapot elsõ alkalommal törté- nõ szakszerû ellátásáig.
Melléklet az 52/2006. (XII. 28.) EüM rendelethez
Sürgõs szükség körébe tartozó, életet veszélyeztetõ állapotok és betegségek
1. Életet veszélyeztetõ, vagy maradandó egészségkárosodás veszélyével járó (külsõ vagy belsõ) vérzés
2 Átmeneti keringés- és/vagy légzésleállással járó állapotok (Pl. embolia, Xxxxx-Xxxxxx-Morgagni szindróma, syncope, xxxxx- xxxxx, életet veszélyeztetõ ritmuszavarok, klinikai halál állapota)
3 Életveszélyes endokrin- és anyagcsere állapotok, a folyadék- és ion- háztartás életveszélyes zavarai
4 Központi idegrendszeri kompresszió veszélyével járó kórképek (Pl. agyödéma, fejfájás, szédülés, tumor, gyulladás, fejlõdési rendellenesség, trauma)
5 Eszméletlen állapotok
6 Status epilepticus és tüneti görcsrohamok
7 Hirtelen fellépõ látászavar, látásvesztés, “vörös szem”, szem- sérülés
8 Szepszis
9 Magas halálozású, vagy súlyos szövõdmények kialakulásának veszélyével járó hirtelen fellépõ, vagy progrediáló, nem-sebé- szeti betegségek és érkatasztrófák ellátása
10 Szülés, koraszülés, lepényleválás, súlyos terhességi toxémia, eclampsia újszülött ellátása, akut nõgyógyászati vérzés
11 Sokk megelõzõ és sokkos állapotok, életveszélyes allergiás és anaphylaxiás állapotok, szisztémás és poliszisztémás autoimmun betegségek krízis-állapotai
12 Az immunrendszer fokozott, vagy kóros mûködésén, illetve a csontvelõi vérsejtképzés elégtelenségén alapuló heveny vér- sejthiány-állapot
13 Veleszületett, vagy szerzett véralvadási zavar alapján létrejövõ heveny életveszély
14 Akut légzési elégtelenség, légút szûkület (Pl. gégeödéma, asthmás roham, idegentest, fulladás)
15 Mérgezések
16 Akut hasi katasztrófák és azok képében jelentkezõ, nagy fájda- lommal, görcsökkel járó kórképek (Pl. bélelzáródás, appendi- citis, perforatio, méhenkívüli terhesség, petefészek ciszta megrepedése, tuboovarialis tályog, kocsánycsavarodott cysta, kizárt sérv, epegörcs, vesegörcs, vérvizelés)
17 Égés-fagyás (III.-IV. fokú és nagykiterjedésû I-II. fokú, és/vagy az életminõség szempontjából különösen veszélyeztetett test- tájat vagy a légutakat érintõ)
18 Elsõdleges sebellátás
19 Testüregek (koponya, mellkas, has) és parenchymás szervek (szív, tüdõ, lép, máj, vese) sérülése
20 Compartement szindrómák
21 Nyílt törések és decollement sérülések
22 Amputációk (replantációs lehetõségekkel vagy azok nélkül)
23 Súlyos medencegyûrû törések
24 Politraumatizáció, többszörös sérülések
25 Búvárbalesetek, magassági betegség, keszonbetegség, barotrauma
26 Áramütés, elektrotrauma
27 Hõ- és hidegártalom, kihûlés, hypothermia, hyperthermia, napszúrás, hõguta
28 Súlyos akut sugárártalom és sugárbetegség
29 Öngyilkossági kísérlet és szándék, mentális állapottal össze- függõ közvetlen veszélyeztetõ állapot
30 Heveny pszichés zavarok, pszichózisok
31 Infektológiai kórképek, melyek önmagukban vagy szövõdmé- nyeik révén az életet veszélyeztetõ állapotot idéznek elõ.
9/1993. (IV. 2.) NM rendelet az egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseirõl
1. számú melléklet a 9/1993. (IV. 2.) NM rendelethez
Tételes elszámolás alá esõ egyszer használatos eszközök és implantátumok jegyzéke
1.
2 Scoliosis implantátum
3 Gerinc belsõ fixációs implantátum
4 Maxillo-faciális belsõ fixációs eszközök és helyreállító protézi- sek, ideértve a CAD-CAM eljárással tervezett koponya- és arc- csontpótlást is
5 Érprotézisek gyûrûs vagy külsõ spirál erõsítéssel (egyenes protézis, Y-protézis)
6 Felnõtt és gyermek-szívmûtétekhez használt oxigenátor csõ- készlettel, szívstabilizátor és tartozékai
7 Szívbillentyûk (mû, biológiai)
8 Pacemakerek, implantálható kardioverter-defibrillátorok és elektródáik
9 Stent-graftok 10.
11.
12 Transjugularis, intrahepatikus porto-cavalis shunt (TIPS)
13 Ventriculo-atrialis shunt, ventriculo-peritonealis shunt, lumbo-peritonealis shunt
14 Peritoneo-venosus shunt
15 Érprotézis dialízis shunt készítéséhez
16 Implantálható tartós ér- és epiduralis katéter
17 Cochlearis implantátum
18 Mamma protézis (rosszindulatú alapbetegség vagy ilyen diag- nózissal végzett emlõeltávolítást követõen)
19 Tissue expander, extender
20 Végtagmegõrzõ endoprotésis (rosszindulatú alapbetegség kezelésében)
21 Mély-rectum és nyelõcsõ mûtétek során használt anastomo- sis-varrógépek és tárak
22 Tüdõmûtét során használt varrógépek és tárak
23 Biológiai implantátum (konzerv csont, porc, ín, szaruhártya, keratinocyta, egyéb)
24 Injektálható implantátum a vesico-ureterális reflux és az inkon- tinencia kezeléséhez
25 Szembetegségek kezeléséhez szükséges Ruthenium appli- kátor
26 Mûanyag keratoprotézis
27 Agytörzsi hallásjavító implantátum
28 Intraaortikus ballonpumpa
29 Percutan radiofrekvenciás máj-tumor ablaciós eszköz
30 HALO-készülék
31 Bacloten-pumpa
32 Légúti stentek
33 Mély agyi, gerincvelõi stimulátor (neuropace-maker)
34 Urethra stent, ureter stent
35 Hereprotézis
36 Inkontinencia szalag
37 Kardiológiai radiófrekvenciás ablációs és elektro-anatómiai tér- képezõ katéterek
38 Gyógyszerkibocsátó coronaria stent
39 Varrógép Longo szerinti aranyér mûtéthez
40 Egyszerhasználatos eszköz vacuum core biopszia (VCB) Mammotome-hoz
41 Orbitális implantátum
43/1999. (III. 3.) Korm. rendelet az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történõ finanszírozásának részletes szabályairól
Fekvõbeteg-szakellátás finanszírozása
36. §
(1) Fekvõbeteg-szakellátás klinikán, kórházban, szanatóriumban, szakápolási intézményben, valamint fekvõbeteg-ellátást nyújtó országos intézetben (a továbbiakban együtt: intézmény) vég- zett minden ellátási esemény, amelynek során a biztosítottat az intézménybe felvették, és ott legalább 24 órán keresztül – nap- pali kórházi ellátás esetén legalább 6 órán keresztül – tartózko- dik.
(2) Az (1) bekezdésben foglaltakon túl, jelentés és finanszírozás szempontjából fekvõbeteg-ellátási esetnek minõsül a fekvõbe- teg-intézményben ellátott biztosított részére
a) a 0 alsó határnapú HBCs szerinti ellátás,
b) a sürgõsségi betegellátásra vonatkozó szabályok szerint nyújtott, 6-24 órás ellátás,
d) a 24 órán belül más intézetbe áthelyezett újszülöttek, továbbá
e) az osztályra történõ felvételt követõen 24 órán belül meg- halt személyek részére nyújtott ellátás is.
(3) Az (1)-(2) bekezdésben foglaltakon túl jelentés és finanszírozás szempontjából fekvõbeteg-ellátási esetnek minõsül a biztosí- tott részére az R.-ben meghatározott intézményben nyújtott – az R. 9. számú mellékletében meghatározott – beavatkozás, amennyiben a beteget a felvétel napján, de legkésõbb 24 órán belül hazabocsátották (egynapos beavatkozás).
8. számú melléklet a 43/1999. (III. 3.) Korm. rendelethez
Krónikus ellátások
Kódja | Megnevezése | Szorzója |
00001 | Ápolási tevékenység | 1,0 |
00015 | Krónikus és általános rehabilitációs ellátás | 1,2 |
00016 | Kiemelt rehabilitációs ellátás (onkológiai, kardiológiai, gyermek- egészségügyi, szakmai minõsítésû mozgásszervi) és pályázati úton befogadott hospice ellátás | 1,5 |
00017 | Központi idegrendszeri sérültek és tartós légzésbénultak | 3,3 |
00018 | Szakmai minõsítésû pszichiátriai rehabilitációs ellátás | 1,4 |
217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelet a kötelezõ egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény végrehajtásáról
A gyógyászati ellátások árához, valamint a gyógyászati segédesz- közök árához, javítási és kölcsönzési díjához nyújtott támogatás
7/A. §
(1) A biztosított az Ebtv. 21. §-ának (2) bekezdése alapján fekvõ- beteg-gyógyintézeti kezelése alatt, illetve elbocsátása elõtt ak- kor jogosult árhoz nyújtott támogatással gyógyászati segéd- eszközre, amennyiben az a betanítás, végleges ellátás céljából már a fekvõbeteg-gyógyintézeti tartózkodása alatt indokolt, ki- véve, ha a gyógyászati segédeszköz alkalmazása vagy hasz- nálata a fekvõbeteg-ellátás keretében finanszírozott.
(2) A biztosított az Ebtv. 21. §-ának (2) bekezdése alapján akkor is jogosult
a) fogpótlás és fogszabályozó készülék, illetve tartozékai árá- hoz nyújtott támogatásra, amennyiben ezek kiszolgáltatá- sára fogorvosi (fogszakorvosi) rendelésen,
b) hallásjavító készülék és tartozékai árához nyújtott támoga- tásra, amennyiben ezek kiszolgáltatására audiológiai szak- rendelésen,
c) egyedi méretvétel alapján gyártott kontaktlencse árához nyújtott támogatásra, amennyiben annak kiszolgáltatására szemészeti szakellátást nyújtó egészségügyi szolgáltatónál
nyújtott ellátás keretében kerül sor.
(3) Az OEP a külön jogszabályban meghatározottak figyelembe- vételével a támogatást megállapíthatja
a) százalékos mértékben,
b) a termékek meghatározott csoportjára, továbbá az azonos betegségek kezelésére szolgáló termékekre, illetve azok kölcsönzésére meghatározott (fix) összegben,
c) a betegségtõl függõ keretösszegben.
(4) Egy adott gyógyászati segédeszköz árához eltérõ mértékû tá- mogatás állapítható meg a gyógykezelést megalapozó, külön jogszabályban meghatározott betegségcsoportok különbözõ- sége alapján is.
(5) Külön jogszabályban meghatározott termékcsoport esetében a támogatás megállapítható a termék mérete és a referencia- termék egy egységnyi területének árához nyújtott támogatás alapján is, amennyiben ezt a termékcsoport jellege indokolttá teszi.
(6) Meghatározott (fix) összegû támogatás állapítható meg az egyes, meghatározott betegségek (kórképek) kezelésére al- kalmas különbözõ termékek körére, ha azok alkalmazását klini- kailag azonos javallatra állapították meg.
7/B. §
(1) A százalékos mértékû támogatás alapja az OEP által elfoga- dott, az árhoz nyújtott támogatás alapjául szolgáló, általános forgalmi adóval (a továbbiakban: áfa) megnövelt ár.
(2) A meghatározott (fix) összegû támogatás azonos a 7/C. § sze- rinti referenciatermék árához megállapított támogatás össze- gével.
(3) A referenciatermék a termékcsoportra megállapított százalé- kos támogatásban részesül.
(4) Azon termék támogatása, melynek az árhoz nyújtott támoga- tás alapjául szolgáló – áfa nélküli – ára (a továbbiakban: közfi-
nanszírozás alapjául elfogadott ár) a referenciatermékével azonos vagy annál magasabb, megegyezik a referenciater- mék támogatásának összegével.
(5) Azon termék támogatásának mértéke, amelyeknek a közfinan- szírozás alapjául elfogadott ára a referenciatermékénél alacso- nyabb, megegyezik a referenciatermék árához nyújtott támo- gatás százalékos mértékével.
(6) A gyógyászati segédeszköz kölcsönzéséhez nyújtott támoga- tás alapjául szolgáló díjhoz (a továbbiakban: kölcsönzési díj) nyújtott támogatás összege megegyezik a referenciatermék kölcsönzési díjához nyújtott támogatás összegével.
7/C. §
(1) Referenciatermék az a meghatározott (fix) támogatási csoport- ba tartozó gyógyászati segédeszköz, amely
a) a támogatási csoporton belül a legalacsonyabb közfinan- szírozás alapjául elfogadott árú termék, melynek a kialakított támogatási csoportra vonatkoztatott OEP felé történõ el- számolásban kimutatható forgalmi részesedése referencia árképzést megelõzõ 12. hónap 1. napjától a referencia ár- képzést megelõzõ 3. hónap 1. napja közötti idõszakban a 0,5%-ot elérte,
b) kölcsönzés esetén a támogatási csoporton belül a legala- csonyabb kölcsönzési díjú termék.
(2) Ha a támogatási csoporton belül a gyógyászati segédeszkö- zök méretük vagy kivitelük alapján egymással nem megfeleltet- hetõk, akkor az (1) bekezdéstõl eltérõen a nem megfeleltethe- tõ gyógyászati segédeszközök közül referencia terméknek a legalacsonyabb közfinanszírozás alapjául szolgáló árral rendel- kezõ termék tekinthetõ.
(3) Az (1) bekezdés a) pontja szerinti gyógyászati segédeszköz használatához elengedhetetlenül szükséges tartozékoknak a termékkel együttesen kell támogatási csoportjukon belül a leg- alacsonyabb közfinanszírozás alapjául elfogadott árral kell ren- delkeznie.
(4) Amennyiben a referenciaterméknek egymást követõ három hónapon keresztül nincs forgalmi részesedése, a termék – a támogatás megszüntetésérõl szóló határozat jogerõre emel- kedését követõ két évig – támogatásban nem részesíthetõ, ki- véve, ha a termék befogadására vonatkozó kérelem benyújtá- sát megelõzõ legalább hat egymást követõ hónapban volt for- galmi részesedése.
7/D. §
A külön jogszabály szerint különleges táplálkozási igényt kielégítõ tápszerek árára és az árához nyújtott támogatásra a gyógyszerek közfinanszírozási árára és az árához nyújtott támogatásra vonatko- zó rendelkezéseket értelemszerûen alkalmazni kell.
8. §
(1) A rendeltetésszerû használat során a kihordási idõn belül meg- hibásodott gyógyászati segédeszközök javítási díjához nyújtott támogatás
a) mértéke támogatott termék esetében
aa) azonos az adott termék árához nyújtott eredeti támo- gatás mértékével, ha a termék százalékos támogatás- ban részesül,
ab) azonos az adott termékcsoport referenciatermékére vo- natkozó eredeti százalékos támogatás mértékével, ha a termék meghatározott (fix) támogatásban részesül,
de legfeljebb a javítás idõpontjában az adott gyógyászati segédeszközre meghatározott támogatási érték 60%-ának megfelelõ összeg,
b) mértéke a javítás idõpontjában már nem, de kiváltáskor tá- mogatott termék esetében
ba) azonos az adott termék árához eredetileg nyújtott támo- gatás mértékével, ha a termék százalékos támogatás- ban részesült,
bb) azonos az adott termékcsoport referenciatermékére eredetileg vonatkozó százalékos támogatás mértéké- vel, ha a termék eredetileg fix támogatásban részesült,
de legfeljebb a kiváltás idõpontjában az adott gyógyászati segédeszközre meghatározott legutolsó támogatási érték 60%-ának megfelelõ összeg,
c) több javítás esetén az elsõ javítást követõ egy éven belül összesen nem haladhatja meg az adott termékre meghatá- rozott, illetve a kiváltáskor érvényes támogatás összegét.
d) a támogatott termékre közgyógyellátás jogcímén jogosul- tak esetében 100%.
(2) A rendeltetésszerû használat során meghibásodott egyedi méretvétel alapján gyártott gyógyászati segédeszközök javítási díjához az eredeti kihordási idõ leteltét követõen a kihordási idõvel azonos ideig az (1) bekezdés a)-b) pontja szerinti támo- gatás vehetõ igénybe.
(3) A (2) bekezdésben foglaltak esetén a biztosított részére a javí- tott eszközzel azonos rendeltetésû eszközcsoportba tartozó új terméket rendelni nem lehet, kivéve a kihordási idõn belüli felír- hatóság szabályaival azonos esetben.
(4) Az árhoz nyújtott támogatásban nem részesülõ gyógyászati segédeszközök kölcsönzési díjához nyújtott támogatás mérté- ke a kölcsönzési díj áfával növelt összegének külön jogsza- bályban meghatározott százaléka.
(5) Egy termék javítására a kihordási idõn belül maximum a termék fogyasztói árának megfelelõ összeg fordítható. Az ezt megha- ladó javítási igény esetén az eszközt a gyártó vagy saját költsé- gére javítja vagy le kell selejteznie.
10. §
A külön jogszabályban meghatározottak szerint társadalombiztosí- tási támogatással rendelhetõ gyógyszer támogatással csak akkor szolgáltatható ki, ha a vényen feltüntetett személy társadalombizto- sítási támogatásra való jogosultságáról a gyógyszer kiszolgáltatása elõtt az OEP a nyilvántartásában meggyõzõdött, és errõl a gyógy- szertár visszajelzést kapott.
10/A. §
(2) A Társadalombiztosítási Ár- és Támogatási Bizottság (a továb- biakban: TÁTB) a 7/A. § (1) bekezdése szerinti miniszterek vé- leményezõ, javaslattevõ szerve. A TÁTB-nak az Egészségügyi Minisztérium, a Gazdasági és Közlekedési Minisztérium, a Pénzügyminisztérium, az Országos Egészségbiztosítási Pénz- tár, valamint a Szociális és Családügyi Minisztérium képviselõi- bõl álló tagjait és elnökét az egészségügyi miniszter – a pénz- ügyminiszterrel egyetértésben – nevezi ki.
(3) A TÁTB feladat- és hatáskörérõl, valamint mûködési rendjérõl külön jogszabály rendelkezik.
10/C. §
(1) Az OEP az Ebtv. 30/A. §-a alapján megkötött szerzõdésben a forgalomba hozatali engedély jogosultja, illetve a forgalomba hozó, valamint a gyógyászati ellátást nyújtó szolgáltató számá- ra az Egészségbiztosítási Alap javára történõ – feltételhez kö- tött – fizetési kötelezettséget írhat elõ. A szerzõdés rögzíti a be- fizetés alapját és mértékét.
(3) Az Ebtv. 30/A. §-a szerinti szerzõdéskötés részletes feltételeit tartalmazó közleményt az OEP fõigazgatója – a TÁTB vagy a
Technológiai Értékelõ Bizottság véleményének megismerését követõen – az OEP hivatalos lapjában közzéteszi.
10/D. §
A gyógyszerek és gyógyászati segédeszközök közbeszerzésének részletes és sajátos szabályairól szóló kormányrendelet alapján be- szerzésre kerülõ gyógyszerek esetében a közfinanszírozás alapjául elfogadott ár a közbeszerzési eljárás során kerül meghatározásra.
10/E. §
A Magyar Állam és a gyógyszergyártók, forgalmazók között létrejött szerzõdésben meghatározott gyártói befizetési kötelezettség Egészségbiztosítási Alap javára történõ teljesítése, a tényadatokon alapuló végleges elszámolás szerinti rendezés a szerzõdésben megállapított szabályoknak megfelelõen számított összegben, az ott részletezett ütemezésben és feltételek szerint történik.
10/F. §
(1) A társadalombiztosítási támogatással igénybe vehetõ gyógy- ászati ellátások körét, valamint az árukhoz nyújtott támogatás mértékét az egészségügyi miniszter a pénzügyminiszterrel egyetértésben rendeletben állapítja meg.
(2) A támogatás kezelés-fajtánként százalékos mértékben, illetve fix összegben állapítható meg. A százalékos mértékû, illetve fix összegû támogatás alapja az OEP által a (3)-(5) bekezdésben meghatározottak szerint elfogadott ár (a továbbiakban: a közfi- nanszírozás alapját képezõ ár).
(3) Az OEP a közfinanszírozás alapját képezõ ár kialakítására irá- nyuló tárgyalásokat szükség szerint, de legalább kétévente egyszer bonyolítja le. A tárgyalási feltételeket az OEP fõigazga- tója – a TÁTB véleményének elõzetes kikérése után – legalább négy héttel a tárgyalások megkezdése elõtt az OEP hivatalos lapjában közzéteszi.
(4) A (3) bekezdés szerinti tárgyaláson való részvétel feltétele, hogy a külön jogszabályban foglaltak szerint gyógyászati ellá- tás támogatással történõ nyújtására jogosult szolgáltató az al- kalmazott számítások egyidejû bemutatásával nyilatkozzon ar- ról, hogy az általa tett árajánlat kialakítása során figyelembe vet- te, hogy a fajlagos költségeket és az üzleti kockázatot csökkenti, ha a gyógyászati ellátást támogatással nyújtja.
(5) A tárgyalásokon döntési vagy tanácskozási joggal részt vevõ, illetve szakértõként közremûködõ személyekkel szemben a közbeszerzési eljárásnál alkalmazandó összeférhetetlenségi szabályokat értelemszerûen alkalmazni kell.
(6) Az OEP a tárgyalások során kialakított, a közfinanszírozás alap- ját képezõ javasolt árakat a tárgyalás lezárását követõ 30 na- pon belül az egészségügyi miniszter elé terjeszti.
(7) A kialakított árak és támogatási mértékek legkésõbb a tárgya- lás lezárását követõ második negyedév végéig – az (1) bekez- désben foglaltaknak megfelelõen – legalább kétévente kihirde- tésre kerülnek.
Utazási költségtérítés (Az Ebtv. 22.
§-ához)
11. §
(1) Az utazási költségtérítés mértéke megegyezik az adott távon menetrend szerint közlekedõ közforgalmú közlekedési eszkö- zök igénybevételére megszabott – a helyközi járatokon érvé- nyes, a biztosított által igénybe vehetõ, a személyszállítási uta-
zási kedvezményekrõl szóló jogszabályban meghatározott kedvezmény összegével csökkentett – viteldíj árával.
(2) A közforgalmú közlekedési eszközök igénybevétele során a Gyõr-Sopron-Ebenfurti Vasút magyar vonalán, továbbá a BKV-HÉV vonalain Budapest közigazgatási határain kívül törté- nõ utazás esetén jár az utazási támogatás.
(3) Az utazási utalvány kiállítására és a szolgáltatás igénybevétel- ének igazolására jogosult
a) a 2. § (2)-(3) bekezdései, továbbá a 3. § (1) és (3) bekezdé- se szerint beutalásra jogosult orvos, a szakellátásra, illetve az orvosszakértõi vizsgálatra történõ beutaláskor,
b) az egészségügyi szakellátás orvosa – ideértve a gondozó- intézet szakorvosát is – a vizsgálat, a kezelés, a fekvõbe- teg-gyógyintézetbõl való elbocsátás – ideértve az adaptá- ciós szabadságra való elbocsátás és visszarendelés esetét is – és az ismételt kezelés elrendelésekor, továbbá az egészségügyi szakellátás illetékes fõorvosa által kijelölt sze- mély, ha a biztosított kezelését nem orvos végzi,
c) az orvosi rehabilitáció keretében szanatóriumi ellátás ren- delésére jogosult orvos a beutaláskor, elbocsátáskor pedig a szanatórium által kijelölt orvos,
d) gyógyászati ellátás igénybevétele esetében, az annak ren- delésére jogosult orvos az elrendelésekor – megjelölve az igénybevétel számát vagy idõtartamát is –, az ellátás igény- bevételét követõen pedig a gyógyászati ellátást nyújtó egészségügyi szolgáltató – ideértve a gyógyászati ellátást nyújtó közfürdõt, gyógyfürdõt is – által kijelölt személy,
e) egyedileg, méretre készített gyógyászati segédeszközök- nél a rendelõ orvos, valamint a szükséges próbára való be- rendeléskor és kiszolgáltatáskor, továbbá a gyógyászati segédeszközök javításakor személyes megjelenés esetén a gyógyászati segédeszközt gyártó (forgalmazó) által kijelölt személy,
f) az OOSZI illetékes szervének vezetõje által kijelölt személy a vizsgálat elrendelésekor, illetõleg a vizsgálatot követõen,
g) a Szakértõi Rehabilitációs Bizottság vezetõje a vizsgálatot követõ hazautazás érdekében,
h) az Ebtv. 22. §-ának (5) bekezdésében említett esetben – a szûrõvizsgálat igénybevételének idõpontjáról szóló értesí- tés kiállításával egyidejûleg – az értesítést kiállító egészség- ügyi szolgáltató vagy az Állami Népegészségügyi és Tiszti- orvosi Szolgálat által kijelölt személy.
(4) Az utazási költség megtérítésére való jogosultság csak abban az esetben állapítható meg, ha az arra jogosult orvos az utazás szükségességét igazolja. A jogosultság igazolása az erre a cél- ra rendszeresített szigorú számadású “Utazási utalvány” elne- vezésû nyomtatványon történik, amelyen legfeljebb 4 megjele- nés igazolható. Az “Utazási utalvány”-t a beutalással egyidõben kell kiállítani. Utólagos kiállítására nincs lehetõség.
(5) Azt a biztosítottat, aki a beutalásra jogosult orvos döntése alapján betegsége, egészségi állapota miatt tömegközlekedé- si eszközön utazni nem tud, – melynek tényét és indokát a be- utalásra jogosult orvos az utazási utalványon feltünteti – utazási költségtérítésként az adott viszonylatban közlekedõ olcsóbb díjtételû menetrend szerinti közlekedési eszköz jegyének az (1) bekezdéssel megállapított ára – ideértve a kísérõ jegyének árát is – illeti meg. Az utazási költség megtérítésére a (10) bekez- désben foglaltak az irányadók azzal, hogy az utazási utalvány- hoz a menetjegyet nem kell csatolni.
(6) A korai fejlesztést és gondozást, a fejlesztõ felkészítést nyújtó intézmény igénybevételével kapcsolatban felmerült utazási költség megtérítéséhez utazási utalvány kiállítására a közokta- tásról szóló 1993. évi LXXIX törvény 6. §-ának (4) bekezdése szerinti Szakértõi és Rehabilitációs Bizottság vezetõje jogosult. Az említett szolgáltatások igénybevételét a szolgáltatást nyújtó
intézmény vezetõje az erre a célra rendszeresített nyomtatvá- nyon igazolja.
(7) Az Ebtv. 22. §-ának alkalmazásában a fogyatékos gyermekek ellátását biztosító gyógypedagógiai intézmény a fogyatékos gyermekek korai fejlesztését és gondozását nyújtó intéz- ménnyel azonos elbírálás alá esik.
(8) Nem jár utazási költségtérítés annak, aki a külön jogszabály alapján díjmentes utazásra jogosult. Ha a beutalt díjmentes utazásra jogosult – és beutalásra jogosult orvos javaslat alap- ján – kísérõre van szüksége, akkor az utazási utalványt ki kell állítani.
(9) Az Ebtv. 22. §-ának (5) bekezdése szerinti esetben a helyi ön- kormányzatot illeti meg a szûrõvizsgálaton történõ részvétel céljából általa szervezett csoportos utazáson részt vett biztosí- tottnak járó utazási költségtérítés, amennyiben a közlekedési eszközt térítésmentesen bármilyen formában az önkormányzat biztosítja és a biztosított a szûrõvizsgálat igénybevételének idõpontjáról szóló, a szûrõvizsgálat során érvényesített értesí- tõt a szûrõvizsgálatot követõen átadja a helyi önkormányzat- nak. Ezzel egyidejûleg az utazási költségtérítés iránti igény, mint követelés a helyi önkormányzatra száll át, aki az adott cso- portos utazáson részt vett biztosítottak által részére átadott ér- tesítõk alapján összesített követeléseket – a Ptk. engedmé- nyezésre vonatkozó szabályainak figyelembevételével – egy összegben érvényesítheti az OEP által erre rendszeresített for- manyomtatványon az E. Alappal szemben. A helyi önkormány- zat valamennyi érvényesített és rendelkezésére bocsátott érte- sítõ után az (1) bekezdésben foglaltak szerint számított összeg hatvan százalékára jogosult utazási költségtérítésként.
(10) Az egészségbiztosító a menetjegy, valamint a (3) bekezdés- ben felsorolt beutalásra jogosult által kiállított és az egészség- ügyi szolgáltatónál történõ megjelenés leigazolásával ellátott utazási utalvány együttes benyújtása alapján, az igénylõ részé- re járó viteldíj árát utólag megtéríti.
(11) A kísérõ az (1)-(10) bekezdésben foglaltak szerint jogosult a kí- sérettel kapcsolatban felmerült utazási költségei (oda- és visszaút) – a helyi közlekedési eszköz igénybevételéhez kap- csolódó költségek kivételével – megtérítésére, amennyiben az egészségügyi szolgáltatás beutalás szerinti igénybevételének helyén az orvos, kijelölt személy a megjelenését igazolja. Több biztosított egyidejû kísérete során csak egyszeri utazási költ- ség téríthetõ meg a kísérõ részére.
32/2004. (IV. 26.) ESzCsM rendelet a törzskönyvezett gyógyszerek és a különleges táplálkozási igényt kielégítõ tápszerek társadalombiztosítási támogatásba való befogadásának szempontjairól és a befogadás vagy a támogatás megváltoztatásáról
A kötelezõ egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997.évi LXXXIII törvény (a továbbiakban: Ebtv.) 83. §-a (3) bekezdésének c) pont- jában, valamint az illetékekrõl szóló 1990. évi XCIII. törvény (a to- vábbiakban: Itv.) 67. §-a (2) bekezdésében foglalt felhatalmazás alapján – a pénzügyminiszterrel egyetértésben – a következõket rendelem el:
I. Általános rendelkezések
1. §
(1) E rendelet hatálya kiterjed valamennyi forgalomba hozatalra engedélyezett és az Egészségbiztosítási Alapból (a továbbiak- ban: E. Alap) támogatott, illetve támogatásra javasolt, a 2. § (1) bekezdésének f) pontjában meghatározott gyógyszerre és a 2.
§ (1) bekezdés b) pontjában meghatározott különleges táplál- kozási igényt kielégítõ tápszerre (a továbbiakban együtt: gyógyszer), a támogatás megállapítására, a támogatás módjá- nak és mértékének meghatározására, valamint a támogatás feltételeinek meghatározása céljából végzett értékelési, dön- tés-elõkészítõ és döntéshozatali folyamatokra, az ezekkel kap- csolatos szükséglet-, illetve technológia-értékelésre.
(2) E rendelet hatálya kiterjed mindazon szervezetekre és termé- szetes személyekre, amelyek az egyes gyógyszerek E. Alap- ból történõ támogatását kezdeményezik, illetve amelyek részt vesznek az (1) bekezdésben meghatározott feladatok ellátásá- ban.
II. Fogalmak
2. §
E rendelet alkalmazásában:
a) gyógyszer: az emberi alkalmazásra kerülõ gyógyszerekrõl és egyéb, a gyógyszerpiacot szabályozó törvények módosításá- ról szóló 2005 évi XCV. törvény (a továbbiakban: Gytv.) 1.
§-ának 1. pontja szerinti anyag, keverék, illetve készítmény;
b) tápszer: olyan különleges táplálkozási igényt kielégítõ élelmi- szer, amelyet az anyatej-helyettesítõ és az anyatejkiegészítõ tápszerekrõl szóló, valamint a speciális gyógyászati célra szánt tápszerekrõl szóló jogszabály meghatároz;
c) gyógyszerhatóanyag: az emberi alkalmazásra kerülõ gyógy- szerek forgalomba hozataláról szóló 52/2005. (XI. 18.) EüM rendelet (a továbbiakban: Tfr.) 2. §-a (1) bekezdésének 1. pontja szerinti anyag;
d) ATC: a gyógyszereknek a biztonságos és gazdaságos gyógy- szer- és gyógyászatisegédeszköz-ellátás, valamint a gyógy- szerforgalmazás általános szabályairól szóló 2006. évi XCVIII. törvény (a továbbiakban: Gyftv.) 3. §-ának m) pontja szerinti osztályozása;
e) gyógyszerforma: a Tfr. 2. §-a (1) bekezdésének 3. pontja sze- rinti fogalom;
f) forgalomba hozatalra engedélyezett gyógyszer: az Országos Gyógyszerészeti Intézet (a továbbiakban: OGYI), valamint a 726/2004/EK európai parlamenti és tanácsi rendelet alapján az Európai Unió Bizottsága (a továbbiakban: Bizottság) által forgalomba hozatalra engedélyezett gyógyszer;
g) forgalomba hozatali engedély: az f) pont szerinti hatóságok ál- tal kibocsátott hatósági határozat;
h) befogadási eljárás alatt álló gyógyszer: olyan forgalomba hoza- talra engedélyezett gyógyszer, amelyet az Országos Egész- ségbiztosítási Pénztár (a továbbiakban: OEP) társadalombizto- sítási támogatásban még nem részesített, de a befogadás kezdeményezése már megtörtént;
i) befogadott gyógyszer: olyan forgalomba hozatalra engedélye- zett gyógyszer, amelyet az OEP jogerõs és végrehajtható hatá- rozataiban társadalombiztosítási támogatásban részesített;
j) egészségügyi technológia: az egészségügyi ellátásban hasz- nálatos gyógyszer, orvostechnikai eszköz, diagnosztikus, terá- piás, rehabilitációs eljárás, eljárássorozat, megelõzési, egész- ség-fejlesztési tevékenység;
k) egészségügyi technológiaértékelés: az egészségügyi techno- lógiákat eredményesség, hatékonyság, költséghatékonyság, gazdasági és társadalmi következmények szempontjából érté- kelõ eljárások összessége;
l) formai értékelés: a kérelmezõtõl beérkezett kérelem formai el- lenõrzése, értékelése, melyet valamennyi gyógyszer befoga- dási kérelem esetén el kell végezni;
m) gyors értékelés: az egyszerûsített eljárásrendbe sorolt kérel- mek tartalmi ellenõrzése, értékelése;
n) kritikai technológia-értékelés: a normál eljárásrendbe sorolt ké- relmekhez benyújtott technológia-értékelés anyagának tartalmi ellenõrzése, értékelése;
o) részletes technológiaértékelés: a 22. § (2) bekezdése szerinti kategóriába tartozó kérelmek esetén, a kérelemhez benyújtott technológiaértékelés az n) pont szerinti ellenõrzés után, szük- ség esetén az Egészségügyi Stratégiai Kutatóintézet (a továb- biakban: ESKI) által végzett további technológiaértékelés, mellyel igazolni lehet a technológia megfelelõségét;
p) egészség-gazdaságtani elemzés: a meghatározott alternatí- vák költségeinek és következményeinek a megjelölése, méré- se, értékelése és összehasonlítása;
q) összehasonlító elemzés: a hasonló hatású, felhasználású és már támogatott készítményekkel való összevetés, figyelemmel az egészségnyereségre és a gazdasági elõnyökre;
r) kiszerelés: az OGYI, illetve a Bizottság által forgalomba hoza- talra engedélyezett, egy nyilvántartási számmal meghatározott csomagolási egység;
s) DDD (Defined Daily Dose): a WHO által meghatározott, adott hatóanyagra jellemzõ napi dózis;
t) DOT (Days of Treatment): a terápiás napok száma;
u) NTK (napi terápiás költség):
ua) forgalomba hozatalra engedélyezett gyógyszer esetében: a bruttó fogyasztói árból WHO DDD alapján számított napi terápiás költség, azonos hatóanyag esetén amennyiben a DDD nem definiálható, az egységnyi hatóanyagra jutó bruttó fogyasztói árat jelenti,
ub) védõoltások esetén: az alapvédettséget biztosító dózis összesített bruttó fogyasztói árat,
uc) tápszerek esetén
uca) csecsemõtápszer esetén: 1 liter tápszer árát, ucb) enterális tápszer esetén: 1000 kcal átlagárát,
ucc) PKU tápszer esetén: 100 gramm fehérje egyenér- ték bruttó fogyasztói ára tápszer-formánként (por, iható, instant),
ucd) ritka anyagcsere-betegségek gyógyítására szolgáló tápszer esetén: azonos betegség kezelésére szol- gáló tápszer napi szükségletnek megfelelõ fehérje egyenérték
v) NTKÁ: az NTK-ákból számított átlag;
w) NTKÁT: az NTKÁ-hoz rendelt támogatási érték forintban meg- határozott összege;
x) T%: százalékos formában kifejezett támogatási mérték;
y) referencia érték: a referencia árhoz vagy referencia készítmény árához tartozó bruttó támogatási összeg;
z) különkeretes gyógyszer: a Gyftv. 3. §-ának c) pontja szerinti gyógyszer;
zs) költséghatékonysági elemzés: olyan elemzés, amely összeha- sonlítja az azonos célú gyógyszerek vagy egészségügyi prog- ramok eredményességét és költségeit. Az eredményességet ún. természetes egységekben méri.
III. A gyógyszerek befogadásának és támogatásának alapelvei
3. §
A gyógyszerek X. Alapból történõ támogatásáról és a támogatási feltételek meghatározásáról szóló döntés és a döntés-elõkészítés során a következõ egészségpolitikai alapelveket kell érvényesíteni:
a) szakmai megalapozottság: tudományos bizonyítékokon ala- puló döntéshozás, a kérelem szakmai szempontból már kiérté- kelt, nyilvántartásba vett, külön jogszabályban erre felhatalma- zott szervezetek által biztonságosnak és hatásosnak minõsített gyógyszerre vonatkozik;
b) költségvetési keretek figyelembevétele, finanszírozhatóság: a gyógyszerek befogadási döntéseinél figyelembe kell venni a Magyar Köztársaság éves költségvetésérõl szóló törvényben az E. Alapra meghatározott költségvetési keretet. Biztosítani kell, hogy a gyógyszerek befogadásának költségvetési hatásai hosszú távon tervezhetõek, kiszámíthatóak, finanszírozhatóak legyenek;
c) átláthatóság, ellenõrizhetõség: a jogszabályban elõírt eljárás- rend alkalmazása, amelytõl az eljárás során eltérni nem lehet. Az egyes döntési fázisokban résztvevõ szereplõk hatáskör- ének tisztán elkülönülõ, egymáshoz kapcsolódó rendszere, az értékelésre kerülõ információk, adatok értelmezésének, illetve a döntéshozatal elõre rögzített szabályainak, kritériumainak egyértelmûsége; a döntéshozatal alapjának, az értékelésnek és a döntés indoklásának bemutatása;
d) kiszámíthatóság: a befogadásról való döntéshozatal és a felül- vizsgálat követhetõ idõbeli ütemezéssel kell, hogy rendelkez- zen, a meghozott döntések egyértelmûen jelölik meg a támo- gatás, befogadás mértékét;
e) nyilvánosság: a döntések indokolása és a döntések megala- pozására szolgáló információk nyilvánosak, hozzáférhetõk, a nyilvánosságra hozatal módját, tartalmát, idõbeliségét jogsza- bály határozza meg;
f) az érdekviszonyok átláthatósága: a döntéshozatalban és véle- ményalakításban résztvevõ személyek, intézmények különbö- zõ, a döntéshozatal tárgyával kapcsolatos érdekeinek megis- merhetõsége, nyilvánossága, illetve bemutatása;
h) szükséglet alapú megközelítés: az értékelésnél és a döntésnél figyelembe kell venni, illetve elemezni kell az egészségi problé- ma jellegét, a betegcsoport jellemzõit, számát, megoszlását, súlyosságát;
i) költséghatékonyság: a befogadási döntéseket a költséghaté- konyság figyelembevétele alapján kell meghozni; a támogatási szabályok, támogatási egységek, feltételek meghatározásával ösztönözni kell a költség-hatékony, egészségügyi ellátás gya- korlati megvalósítását;
IV. Támogatási szabályok
4. §
(1) A gyógyszerek társadalombiztosítási támogatásba történõ be- fogadása során a Gyftv. 26. §-ának (1) bekezdése szerinti tá- mogatási összegek számítása az 1. számú melléklet táblázatá- ban feltüntetett maximálisan adható százalékos mértékeket alapul véve történik. Az E. Alapból támogatott gyógyszerek a (2)-(8) bekezdések szerinti támogatási kategóriákba sorolhatók be.
(2) 100%-os támogatási kategóriába sorolható be az a gyógy- szer, amelyet az OEP a Gyftv. 28. § (1) bekezdésének d) pont- ja szerinti támogatási módszerrel finanszíroz (különkeretes gyógyszer), és amely
a) kizárólag indikációhoz kötötten súlyos, általában folyama- tos vagy élethossziglan tartó kezelést igénylõ krónikus be- tegségek és rendellenességek legeredményesebb és leg- hatékonyabb kezelésére, illetve megelõzésére (a további- akban együtt: kezelés) szolgál, amely betegségek, illetve rendellenességek:
aa) folyamatos gyógyszeres kezelés nélkül az életet köz- vetlenül veszélyeztetik, vagy
ab) irreverzíbilis folyamatokat indítanak el, és a várható élet- tartamot vagy az életminõséget jelentõsen kedvezõtle- nül befolyásolják, vagy
b) ritka és/vagy örökletes kórképek ritka megjelenési formái, amelyek súlyos betegségterhet eredményezõ betegségek kezelésére szolgálnak, vagy
c) a ritka betegségek gyógyszereirõl szóló, 1999. december 16-i 141/2000/EK európai parlamenti és tanácsi rendelet hatálya alá tartozik.
(3) A 6. § (3) bekezdése alapján számított támogatási összegû, ki- emelt, indikációhoz kötött támogatási kategóriába sorolható be az a gyógyszer, amely
a) kizárólag indikációhoz kötötten súlyos, általában folyama- tos vagy élethossziglan tartó kezelést igénylõ krónikus be- tegségek és rendellenességek legeredményesebb és leg- hatékonyabb kezelésére szolgál, amely betegségek, illetve rendellenességek:
aa) folyamatos gyógyszeres kezelés nélkül az életet köz- vetlenül veszélyeztetik, vagy
ab) irreverzíbilis folyamatokat indítanak el, és a várható élet- tartamot vagy az életminõséget jelentõsen kedvezõtle- nül befolyásolják, vagy
b) ritka és/vagy örökletes kórképek ritka megjelenési formái, amelyek súlyos betegségterhet eredményezõ betegségek kezelésére szolgálnak, vagy
c) a ritka betegségek gyógyszereirõl szóló, 1999. december 16-i 141/2000/EK európai parlamenti és tanácsi rendelet hatálya alá tartozik.
(4) Emelt, indikációhoz kötött – három különbözõ az a)-c) pontok szerinti százalékos mértékû – támogatási kategóriába sorolha- tó be az a gyógyszer, amely kizárólag indikációhoz kötötten súlyos, általában folyamatos vagy élethossziglan tartó kezelést igénylõ krónikus betegségek és rendellenességek, vagy kö- zépsúlyos, krónikus betegségek, vagy súlyos, de rövidebb ideig tartó betegségek leghatékonyabb kezelésére szolgál. A különbözõ százalékos támogatási kategóriák a következõk:
a) Eü 90 százalékos támogatási kategóriába sorolható be az a gyógyszer, amely
aa) olyan betegségek, illetve rendellenességek kezelésére szolgál, melyek reverzíbilis – de kezelés nélkül irreverzíbilis
– folyamatot indítanak el, melynek következményei élet- hosszig tartanak, és a várható élettartamot és életminõ- séget közepesen kedvezõtlenül befolyásolják, vagy
ab) súlyos és nagy betegségterhet jelentõ kórképek kiegé- szítõ terápiájának gyógyszere, amely jelentõs egész- ségnyereséget biztosít reális ráfordítással.
b) Eü 70 százalékos támogatási kategóriába sorolható be az a gyógyszer, amely súlyos, de nem élethossziglan tartó be- tegségek, rendellenességek hatékony kezelésére szolgál.
c) Eü 50 százalékos támogatási kategóriába sorolható be az a gyógyszer, amely közepesen súlyos, krónikus betegségek és rendellenességek, illetve heveny betegségek hatékony kezelésére szolgál a 3. számú mellékletben meghatározott indikációban.
(5) Átlagon felüli (normatív 85%) támogatási kategóriába sorolható be az a gyógyszer, amely népegészségügyi szempontból ki- emelkedõen fontos súlyos, krónikus betegségek és rendelle- nességek leghatékonyabb kezelésére szolgál, amely betegsé-
gek, illetve rendellenességek reverzíbilis – de kezelés nélkül ir- reverzíbilis – folyamatot indítanak el, melynek következményei élethosszig tartanak, és a várható élettartamot, az életminõsé- get közepesen és kedvezõtlenül befolyásolják.
(6) Átlagos támogatási kategóriába (normatív 55%) sorolható be az a gyógyszer, amely
a) közepesen súlyos, krónikus betegségek és rendellenessé- gek hatékony kezelésére szolgál, amely betegségek, illetve rendellenességek
aa) számottevõ életminõség romlással járnak, vagy ab) csökkent önellátó képességet eredményeznek,
b) krónikus, jelentõs betegségterhet okozó kórképek kiegé- szítõ terápiájának gyógyszere, amely jelentõs egészség- nyereséget biztosít reális ráfordítással.
(7) Átlag alatti támogatási kategóriába (normatív 25%) sorolható be az a gyógyszer, amely
a) krónikus betegségek és rendellenességek eredményes és hatékony kezelésére szolgál, amely betegségek, illetve rendellenességek az önellátó képességet részlegesen és tartósan rontják,
b) közepesen súlyos, heveny betegségek eredményes keze- lésére szolgál, amelyek az életminõséget vagy az önellátó képességet átmenetileg vagy hosszabb ideig hátrányosan befolyásolják,
c) krónikus és heveny betegségek és rendellenességek ki- egészítõ terápiájának azon gyógyszere, amely bizonyítottan értékelhetõ mértékû egészségnyereséget biztosít reális rá- fordítással.
(8) Támogatási érték nélküli kategóriába (0%) tartoznak
a) a kizárólag az egészségügyi szolgáltatók számára rendel- hetõ, illetve kiadható gyógyszerek,
b) azon gyógyszerek, melyeket – ez irányú kérelemre – az OEP támogatási érték nélkül fogad be.
5. §
A Gyftv. 27. §-ának (4) bekezdésében foglalt, a kiemelt és emelt in- dikációhoz kötött támogatási csoportba tartozó betegségcsopor- tok és indikációs területek megnevezését és a támogatással törté- nõ felírásra jogosultak körét a 2. és 3. számú melléklet, a Gyftv. 27.
§-ának (7) bekezdésében foglalt, a különkeretes gyógyszerek kö- rét a gyógyszerhatóanyag és a betegségcsoport megjelölésével pedig a 4. számú melléklet tartalmazza.
6. §
(1) A százalékos mértékû támogatás [Gyftv. 28. § (1) bekezdés a) pont] alapja az OEP által a közfinanszírozás alapjául elfogadott
– általános forgalmi adóval (a továbbiakban: áfa) megnövelt (bruttó)- fogyasztói ár (a továbbiakban: közfinanszírozás alapjá- ul elfogadott ár).
(2) A százalékos támogatás mértéke a 4. § (1) bekezdése szerint ATC csoportonként kategorizált gyógyszerek közfinanszírozás alapjául elfogadott ára az 1. számú melléklet szerint részlete- zett maximálisan adható százalékos támogatási kulcs alapján számított
a) 85, 55, 25, 0%-ának,
b) az emelt támogatási kategóriába tartozó gyógyszerek ese- tében 90, 70, 50%-ának
megfelelõ összeg.
(3) A kiemelt támogatási kategóriába tartozó gyógyszerek eseté- ben a támogatás összege a közfinanszírozás alapjául elfoga- dott ár és 300 Ft térítési díj különbözetének megfelelõ összeg.
(4) A különkeretes gyógyszerek esetében a százalékos támoga- tás mértéke a közfinanszírozás alapjául elfogadott ár 100%-a.
8. §
(1) Hatóanyag alapú fix összegû támogatás [Gyftv. 28. § (1) be- kezdés ba) pont] esetén az adott termékcsoportban meghatá- rozott (fix) összegû támogatás alapja a referencia készítmény- nek a közfinanszírozás alapjául elfogadott ára.
(2) A támogatás (fix) összege az azonos hatóanyagot tartalmazó, azonos beviteli és alkalmazási módú, azonos hatáserõsségû, az OGYI által egyenértékûnek nyilvánított gyógyszerek eseté- ben a (4) bekezdés szerint kerül kiszámításra. A meglevõ fix csoportoktól eltérõ hatáserõsségû (+/-20%) azonos alkalma- zási módú készítmény esetén a hatáserõsségben legközelebb álló (magasabb hatáserõsségû) fix csoport referencia értéké- nek napi terápiás költségre esõ támogatását kapja.
(3) A referencia készítmény az a meghatározott (fix) támogatási csoportba tartozó gyógyszer, amely
a) nem áll nyilvántartásból való törlés alatt,
b) egyenértékûségét az OGYI megállapította,
c) az adott csoportba tartozó gyógyszerek közül bruttó fo- gyasztói áron számolt napi terápiás költsége a legalacso- nyabb, illetve megállapíthatósága hiányában az egységnyi hatóanyagra vonatkoztatva (a továbbiakban: napi terápiás költség) legalacsonyabb bruttó fogyasztói árú,
d) kiszerelési formája: a támogatás alapját képezõ indikációt tekintve nem haladja meg az érvényes alkalmazási elõírásá- ban meghatározott egy havi terápiához szükséges mennyi- séget vagy ahhoz legközelebb álló csomagolási egységet,
e) csoporton belüli forgalmi részesedése az utolsó alkalom- mal meghatározott referencia ár közzétételét megelõzõ hat hónapot vizsgálva négy egymást követõ hónap mindegyi- kében a DOT tekintetében az 1%-ot elérte, feltéve, hogy a gyógyszer árából számított napi terápiás költség nem ha- ladja meg a (6) bekezdés szerint számított átlag napi terápi- ás költségét.
(4) A referencia készítmény ATC besorolása alapján az 1. számú melléklet szerinti, az adott hatóanyagot tartalmazó ATC-re megállapított százalékos támogatásban részesül. A támogatá- si csoport többi termékének támogatása a referencia készít- mény napi terápiás költségéhez rendelt támogatás alapján ke- rül meghatározásra. Ez alól kivételt képeznek azok a gyógysze- rek, amelyek napi terápiás költsége a referencia készítménynél alacsonyabbak. Ez esetben a támogatás mértéke (százaléka) megegyezik a referencia készítmény támogatásának százalé- kos mértékével.
(5) A nem egyenértékû készítmények a referencia készítmény vagy a referencia ár meghatározásánál nem kerülnek beszámí- tásra. Amennyiben napi terápiás költségük a referencia készít- mény vagy átlagáras csoport esetén a referencia ár napi terá- piás költségénél magasabb, a referencia készítmény vagy át- lagáras csoport esetén a referencia ár napi terápiás költségéhez rendelt támogatási összeget kapják. Ellenkezõ esetben a referencia készítmény vagy átlagáras csoport esetén a referencia ár támogatásának százalékos mértékét kapják.
(6) Amennyiben a (3) bekezdésben meghatározott feltételeknek a fix csoport egyetlen gyógyszere sem felel meg, a fix összegû támogatás alapja ebben a csoportban (a továbbiakban: átlag- áras csoport)- a tárgyévet megelõzõ év utolsó hat hónapjának adatai alapján – a (3) bekezdés a)-b) és d) feltételeinek megfe- lelõ legalább 0,5%-os DOT forgalmi részesedést elérõ gyógy- szerek napi terápiás költségének egyszerû számtani átlaga. Az így kiszámolt átlagnál alacsonyabb napi terápiás költségû gyógyszer a csoportra jellemzõ százalékos támogatást kapja.
(7) Amennyiben a referencia készítmény forgalomba hozatali en- gedélyének jogosultja a megrendelést bizonyítottan, egymást követõ három hónapon keresztül nem tudja teljesíteni, az OEP a készítményt a társadalombiztosítási támogatásból kizárja és
az adott készítmény a következõ referencia ár meghatározását követõ két évben nem részesíthetõ társadalombiztosítási tá- mogatásban. Ez a rendelkezés – a megrendelés teljesítésének hat hónapos késedelme esetén alkalmazható az egyéb, a fix csoportban támogatott készítményekre is, amennyiben az a betegellátást nem veszélyezteti.
(8) Az OEP a számításokhoz szükséges közforgalmú gyógyszer- tári forgalmi adatokat és DOT forgalmi részesedéseket készít- ményenkénti és támogatási jogcímenkénti bontásban havonta hivatalos lapjában és honlapján közzéteszi.
9. §
(1) Terápiás fix elven mûködõ támogatás [Gyftv. 28. § (1) bekez- dés bb) pont] állapítható meg az egyes, meghatározott beteg- ségek (kórképek) kezelésére egyaránt alkalmas termékek kö- rére, ha a forgalomba hozatalt engedélyezõ hatóság alkalma- zásukat klinikailag azonos javallatra állapította meg és alkalmazásukkal a betegeken azonos terápiás eredmény érhe- tõ el.
(2) A terápiás fix elven mûködõ támogatás számítási módszereit az 5. számú melléklet tartalmazza.
(3) Az azonos betegségre vagy betegségcsoportra alkalmazandó gyógyszerek esetében az alábbi alcsoportok képezhetõk:
a) alkalmazási mód,
b) eltérõ hatáserõsségek,
c) hatástartam,
d) az életminõséget megközelítõleg azonos módon befolyá- soló gyógyszerek,
e) bizonyított klinikai elõny,
f) közel azonos mellékhatás profil alapján.
(4) A terápiás fix elven mûködõ támogatás számítása az alábbiak szerint történik:
a) az 5. számú melléklet 1.1. bekezdés a) pontja alapján meg- határozott napi terápiás költség átlagával (NTKÁ) egyenlõ vagy alacsonyabb napi terápiás költségû gyógyszerek a csoportra jellemzõ százalékos támogatást kapják,
b) az 5. számú melléklet 1.1. bekezdés a) pontja alapján meg- határozott napi terápiás költség átlagánál (NTKÁ) maga- sabb napi terápiás költségû készítmények az adott csoport átlagos napi terápiás költségéhez rendelt támogatási érté- ke (NTKÁT) alapján meghatározott összeget kapják támo- gatás értékéül az alábbiak szerint:
támogatási érték = NTKÁT × adott kiszerelés DOT értéke.
(5) A terápiás fix elven mûködõ támogatási csoportokra vonatko- zóan az OEP a számításokhoz szükséges közforgalmú gyógy- szertári forgalmi adatokat és részesedéseket készítményen- kénti és támogatási jogcímenkénti bontásban havonta, a szá- mítás módját, valamint az alcsoportképzés pontos feltételeit minden naptári negyedév 1. xxxxxx hivatalos lapjában és hon- lapján közzéteszi.
(6) A terápiás fix elven mûködõ támogatási csoportokban alkal- mazható a csoport árarányainak figyelembevételével képzett indexszámmal történõ korrekció a különbözõ hatáserõsségû és kiszerelésû készítmények támogatásának kiszámításakor. Az indexszámok terápiás csoportonként kerülnek meghatáro- zásra.
10. §
(1) A hatóanyag alapú és a terápiás fix csoportok képzése a Gyftv.
24. §-ának (2) bekezdésében foglaltak alapján folyamatosan történik. Az OEP az érvényes referencia árakat és készítmé- nyeket, valamint az adott fix csoportban szereplõ készítmé- nyek érvényes árát és támogatását honlapján közzéteszi.
(2) A közzétett árakra bármely idõpontban, bármelyik fix csoport- ban lévõ gyógyszer forgalomba hozatali engedélyének jogo- sultja tehet árcsökkentési ajánlatot. Amennyiben az árcsök- kentési ajánlat olyan mértékû, hogy a referenciakészítmény áránál alacsonyabb árat eredményez és a gyógyszer megfelel a 8. § (3) bekezdésében foglalt – a referenciatermékké válás feltételeit tartalmazó – rendelkezéseknek az OEP minden nap- tári negyedév utolsó munkanapjával újraképzi az adott fix cso- portot.
(3) A (2) bekezdésben foglalt fix csoport újraképzésének kereté- ben az OEP az árcsökkentési ajánlat benyújtásától számított nyolc napon belül értesíti valamennyi, az adott fix csoportban lévõ termék forgalomba hozatali engedélyének jogosultját, hogy hivatalból eljárást indított és felhívja az ügyfeleket, hogy amennyiben a megtett ajánlathoz képest árváltoztatással kí- vánnak élni, úgy azt a fix csoportképzést (naptári negyedév utolsó munkanapja) megelõzõ öt munkanapig van lehetõsé- gük nyilvánosan az OEP honlapján megtenni. Ezt követõen az OEP a Gyftv. és e rendelet szabályai szerint – határozataiban – meghatározza a referenciakészítményt, annak támogatását, a csoportban lévõ valamennyi további gyógyszer közfinanszíro- zás alapjául elfogadott árához nyújtott fix összegû támogatás mértékét és ezen adatokat honlapján közzéteszi.
(4) A hatóanyag alapú és a terápiás fix csoportok kezelhetõsége és a befogadások leírt módon való megvalósítása érdekében az OEP – amennyiben a (2)-(3) bekezdésben foglaltak alapján nem történik a fix csoportokban változás – minden év decem- ber 31. és június 30. napjáig honlapján közzéteszi a január 1-jétõl, illetve a július 1-jétõl érvényes referencia árakat és ké- szítményeket, valamint az adott fix csoportban szereplõ készít- mények január 1-jétõl, illetve július 1-jétõl érvényes árát és tá- mogatását.
(5) A (4) bekezdésben foglalt esetben a januári, valamint a júliusi referencia értékek meghatározása az adott naptári év április 1., illetve október 1. napjával érvényes árak alapján történik. Ezen árak alapján számított referencia árakat és támogatásokat az OEP az adott fix csoportban szereplõ készítmények forgalom- ba hozatali engedélyei jogosultjai részére az adott naptári év április 20. és október 20. napjáig megküldi. Ennek ismereté- ben a forgalomba hozatali engedély jogosultja az adott naptári év május 15-ig, illetve november 15-ig árváltoztatással élhet.
(6) A (4)-(5) bekezdésben foglalt esetben az OEP minden év janu- ár és július 1. napjáig hivatalos lapjában és honlapján közzéte- szi a következõ naptári év január és július 1-jétõl tervezett terá- piás fix csoportokat (négyszintû ötjegyû ATC csoportokat), az esetlegesen létrehozandó alcsoportokat és a hozzájuk tartozó maximális százalékos mértékeket.
11. §
A Gyftv. 26. §-ában foglalt, a támogatásvolumen-szerzõdések esetén a támogatásvolumen nagysága a betegség prevalenciájából, illetve incidenciájából következõ kezelésre alkal- mas betegszám illetékes szakmai kollégium által javasolt nagysága alapján kerül meghatározásra.
12. §
(1) A különkeretes gyógyszerek beszerzési árához az OEP 100%-os társadalombiztosítási támogatást nyújt azzal, hogy egyebekben a gyógyszerek és gyógyászati segédeszközök közbeszerzésének részletes és sajátos szabályairól szóló 130/2004. (IV. 29.) Korm. rendelet rendelkezései irányadóak.
(2) Az OEP és az országos koordináló funkciót ellátó intézmény között kötött szerzõdés szerint – az éves keretösszegig – az il- letékes szakmai kollégiumok által kidolgozott és közzétett pro-
tokollok alapján a 4. számú mellékletben szereplõ betegség- csoportok kezelésére szolgáló gyógyszereket lehet rendelni.
13. §
(2) Meghatározott (fix) összegû támogatásban már részesülõ ké- szítmények esetén kiemelt támogatás akkor adható, ha:
a) a már támogatott azonos hatóanyagú csoport esetében a gyógyszer napi terápiás költsége a referencia készítmény napi terápiás költségénél nem magasabb, vagy
b) átlagáras csoport esetében a gyógyszer egységnyi ható- anyagra esõ ára a referencia árnál nem magasabb.