GB102 JELŰ KIEGÉSZÍTŐ BIZTOSÍTÁS RETTEGETT BETEGSÉGEK ESETÉRE ELŐREHOZOTT SZOLGÁLTATÁSRA – KÜLÖNÖS FELTÉTELEK ÉS ÜGYFÉLTÁJÉKOZTATÓ
Az OTP Csoport partnere
GB102 JELŰ KIEGÉSZÍTŐ BIZTOSÍTÁS RETTEGETT BETEGSÉGEK ESETÉRE ELŐREHOZOTT SZOLGÁLTATÁSRA – KÜLÖNÖS FELTÉTELEK ÉS ÜGYFÉLTÁJÉKOZTATÓ
1.§ Általános rendelkezések
(1) A GB102 jelű Kiegészítő biztosítás rettegett betegségek esetére előre- hozott szolgáltatásra (továbbiakban: kiegészítő biztosítás) a jelen Különös Feltételek, valamint a Groupama Garancia Biztosító Zrt. Baleset- és Egész- ségbiztosítási Általános Feltételei (továbbiakban: Baleset- és Egészségbizto- sítási Általános Feltételek) alapján jön létre a Groupama Garancia Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító), valamint bármely személy (továbbiakban: szerződő) között.
(2) Amennyiben jelen Különös Feltételek bármely rendelkezése eltér a Bal- eset- és Egészségbiztosítási Általános Feltételekben foglaltaktól, a Különös Feltételek rendelkezései az irányadók.
(3) A jelen Különös Feltételek alapján létrejövő biztosítási szerződésben a biztosító a biztosított jelen Különös Feltételekben meghatározottak szerin- ti megbetegedése, súlyos égési sérülése, vaksága (biztosítási esemény be- következése) esetén az itt meghatározott szolgáltatások teljesítésére vállal kötelezettséget (összegbiztosítás).
2.§ A biztosítási szerződés létrejötte és tartama
(1) A kiegészítő biztosítás a Baleset- és Egészségbiztosítási Általános Felté- telek 2.§-ban foglaltak szerint jön létre. A szerződés megkötését a szerző- dő ajánlattal kezdeményezi.
(2) A kiegészítő biztosítási szerződés csak akkor köthető meg, ha a szerző- dő a biztosító rendelkezései szerint szerződője a biztosító által meghatáro- zott életbiztosítási módozatnak (továbbiakban: főbiztosítás), és a biztosító által meghatározott más kiegészítő módozatokat is megkötötte.
(3) A kiegészítő biztosítás a főbiztosítással egyidejűleg vagy a főbiztosítás biztosítási díjfordulóján köthető meg.
(4) A kiegészítő biztosítás tartama a főbiztosítás tartamának végéig tart, de legfeljebb addig az évig, amikor a biztosított 75. életévét betölti. A szerző- dés legalább 5 éves tartamra jöhet létre. A biztosítási szerződés lejáratának napja a tartam utolsó évének biztosítási évfordulója.
3.§ Fogalmak
Xxxxx Xxxxxxx Feltételek alkalmazása szempontjából:
Groupama Garancia Biztosító Zrt. – 0000 Xxxxxxxx, Xxxxxxx 0. xxxx 00. Nyomtatványszám: 2089/6 – Hatályos 2014. március 15-étől visszavonásig.
(1) Kezdeti biztosítási összeg: A szerződő által az ajánlattételkor választott, a biztosítási kötvényen feltüntetett összeg. Jelen kiegészítő biztosítás kezdeti biztosítási összege azonos a főbiztosítás kezdeti biztosítási összegével.
(2) Aktuális biztosítási összeg: A biztosítási esemény bekövetkezésekor rendelkezésre álló, az indexálás során megnövelt kezdeti biztosítási összeg. Jelen kiegészítő biztosítás aktuális biztosítási összege azonos a főbiztosítás aktuális biztosítási összegével.
(3) Kiskorú gyermek: A biztosított gyermeke, akinek életkora a biztosítá- si esemény bekövetkeztekor nem haladja meg a 18. életévet.
4.§ A biztosító kockázatviselésének kezdete
A kiegészítő biztosítás esetén a biztosító kockázatviselésének kezdete a fő- biztosítással egyidejűleg történő kötés esetén az ajánlat biztosító vagy al- kusz részére történt átadását követő nap, a főbiztosítás tartama alatt tör- ténő kötés esetén az ajánlat átadását követő díjfizetési időszak első napja.
5.§ Kockázatelbírálás, egészségügyi kockázatfelmérés A Baleset- és Egészségbiztosítási Általános Feltételekben foglalt szabályo- záson túl jelen kiegészítő biztosítási szerződés megkötésének előfeltétele a
biztosított írásban tett és az ajánlathoz csatolt egészségi nyilatkozata, eset-
leg a biztosító által meghatározott orvosi vizsgálata.
6.§ A biztosítási szerződés alanyai
(1) Szerződő: A kiegészítő biztosítás szerződője azonos a főbiztosítás szer- ződőjével.
(2) Biztosított: Az az ajánlattételkor 18–65 év közötti természetes sze- mély, akit az ajánlatban a szerződő biztosítottként nevezett meg, és aki a szerződés megkötésekor biztosítható volt.
A 8.§ (12) pontjában meghatározott biztosítási események vonatkozásá- ban a biztosított személy kiskorú gyermeke is biztosítottnak minősül. A biz- tosító gyermekbiztosítási szolgáltatásának feltétele, hogy a szolgáltatási kö- telezettség alapjául szolgáló biztosítási esemény a gyermek kiskorúsága idején következzen be.
(3) Kedvezményezett: Az a személy, aki a jelen Xxxxxxx Xxxxxxxxxx alapján létrejövő kiegészítő biztosítás szerint a biztosító szolgáltatására jogosult.
7.§ Biztosítási esemény
A kiegészítő biztosítás szempontjából biztosítási esemény a biztosítottnál a biztosítás tartamán belül
a. rosszindulatú daganatos (rákos) megbetegedés diagnosztizálása;
b. szívroham diagnosztizálása;
c. szívkoszorúér megkerülő (by-pass) műtét végrehajtása;
d. stroke (maradandó agykárosodások) diagnosztizálása;
e. veseelégtelenség diagnosztizálása;
f. létfontosságú szerv átültetése;
g. vakság diagnosztizálása;
h. súlyos égési sérülés diagnosztizálása;
i. az ún. „4 mindennapi cselekmény” elvégzésére való képtelenség diag- nosztizálása;
j. szklerosis multiplex diagnosztizálása;
k. vértranszfúzióból származó HIV fertőzés vagy AIDS betegség diagnosz- tizálása;
l. a 8.§ (12) pontja alatt felsorolt gyermekbetegségek diagnosztizálása, il- letve események bekövetkezése,
amennyiben a biztosítottnál a szóban forgó diagnosztizálás ténylegesen megtörtént.
8.§ A betegségek meghatározása
Jelen Különös Xxxxxxxxxx alkalmazása szerint a betegségek meghatározása a biztosítási védelem szempontjából a következő:
(1) Rák: Egy vagy több rosszindulatú daganat jelenlétét jelenti, beleértve a leukémiát (a krónikus lymfocitás leukémián kívül), a nyirokmirigyekből kiin- duló rosszindulatú daganatokat (lymfomák) és a Hodgkin betegséget is, amelyeket a rosszindulatú sejtek ellenőrizhetetlen növekedése és áttételei, valamint az egészséges szövetekre történő ráterjedése és azok megsemmi- sítése jellemeznek. A diagnózist onkológus szakorvosnak kell igazolnia. Jelen kiegészítő biztosítási szerződés az alábbi rákfajtákra nem ter- jed ki:
a. A rák rosszindulatú elváltozásait in situ mutató daganatokra (be- leértve a CIN-1, CIN-2, CIN-3 típusú cervicalis dysplasiát is), vagy amelyeket szövettanilag rosszindulatúvá válása előtti állapotú- nak írtak le.
b. Melanomákra, amelyek a szövettani vizsgálat szerint kevesebb mint 1,5 mm vastagságúak vagy amelyek ráterjedése a „Clark Level 3” mélységet nem érik el.
c. A bőr valamennyi fokozott elszarusodásával járó állapotára, illet- ve basalsejtes rákjára.
1
d. A bőr valamennyi pikkelysejt karcinómájára, hacsak nem más szervekre is átterjedt.
e. Kaposi szarkómára és a HIV fertőzéshez, illetve az AIDS-hez kap- csolódó egyéb daganatokra.
f. Prosztata rákra, melyet szövettanilag TNM klasszifikáció T 1-ként írtak le (beleértve a T 1 (a) vagy T 1 (b), vagy ennek megfelelő, vagy más alacsonyabb klasszifikációt is).
(2) Szívroham: A szívizom egy részének elhalását jelenti, annak eredmé- nyeként, hogy nem megfelelő a kérdéses terület vérellátása, és mindezt ti- pikus mellkasi fájdalom, új EKG elváltozások és a megemelkedett szívenzim értékek szintje bizonyítja.
(3) Szívkoszorúér megkerülő műtétei (by-pass): A szívkoszorúér by-pass beültetés azt jelenti, hogy szívsebész szakorvos tanácsára aktuális by-pass műtétet hajtanak végre, hogy a koszorúerek elzáródását vagy szűkületét kor- rigálják. Nem minősülnek by-pass műtétnek az olyan nem műtéti technikák, mint például az érplasztika, a lézeres kezelés vagy nem sebészeti eljárások.
(4) Stroke (maradandó agykárosodások): Olyan agyi érrendszeri törté- nések, amelyek 24 óránál hosszabb ideg tartó neurológiai következmé- nyekkel járnak, beleértve az agyszövetek infarktusát, az agyvérzést és az agyembóliát koponyán kívüli forrásból. A tartós idegrendszeri károsodást egy neurológusnak kell megerősítenie legkorábban 6 héttel az esemény után, ennél korábbi kárigény nem fogadható el. Ki vannak zárva olyan agyi tünetek, mint például a migrén, traumából vagy a csökkent oxigéntarta- lomból származó agyi sérülés, a szemet vagy a látóideget érintő érrendsze- ri betegségek, az egyensúlyi rendszer vérellátási rendellenességei.
(5) Veseelégtelenség: A vesék működésének krónikus visszafordíthatatlan leállását jelentő betegség utolsó szakasza, amelynek eredményeként rend- szeres dialízist végeznek vagy veseátültetést hajtanak végre.
(6) Alapvető szerv átültetése: A paciensnél tényleges szív (teljes szív), tüdő, máj, vese, hasnyálmirigy (csak a Langerhans szigetsejtek transzplan- tációja nem) vagy csontvelő átültetést hajtanak végre.
(7) Vakság: Mindkét szem látásának teljes, klinikailag igazolt, visszavonha- tatlan elvesztése akut betegség vagy baleset eredményeként. A vakságot szemészorvosnak kell diagnosztizálnia.
(8) Súlyos égési sérülés: Harmadfokú égési sérülés, amely a testfelszín legalább 20%-át érinti, ahogyan ezt a un. „9-es szabály” vagy a „Lund and Browder Body Surface Chart” által mérik.
(9) Az ún. „4 mindennapi cselekmény” elvégzésére való képtelenség (hosszútávú gondoskodás): Ez a feltétel azt jelenti, hogy a biztosított sze- mély betegsége vagy baleset miatt teljesen és visszavonhatatlanul képte- lenné vált arra, hogy más személy nélkül elvégezzen az alábbi 6 kategóriá- ból legalább 4 tevékenységet.
a. Személyi higiénia: A személyes tisztaság fenntartásához szükséges mér- tékű mosdás, fürdés.
b. Öltözködés: Az összes szükséges ruhadarab fel-, illetve levétele.
c. Mozgás: Egyik szobából a másikba való mozgás, leülés, felállás ágyról vagy székről.
d. Evés, ivás: Az elkészített étel, ital elfogyasztása.
e. WC használat: A WC-re való leülés, onnan való felállás és a személyes higiénia biztosítása.
f. Kontinencia: A vizelet és széklet ürítési funkciók önkontrollja.
(10) Szklerosis multiplex: Kórházban dolgozó neurológus szakorvos által diagnosztizált egyértelmű szklerosis multiplex a demielinisáció, a persistáló neurologiai rendellenességekre és a funkciók leromlásának tipikus tünetei- vel. A diagnózis megerősítését neurológiai vizsgálatokra alapozzák (pl. lumbalpunctio, látási, hallási reakciók mérése, központi idegrendszeri MRI).
(11) Vértranszfúzióból származó HIV fertőzés vagy AIDS betegség:
A biztosított személy HIV fertőzött vagy AIDS beteg, ha:
a. a fertőzés/betegség olyan transzfúziónak tulajdonítható, melyet az ille- tő jelen kiegészítő biztosítási szerződés megkötése után kapott;
b. a transzfúziót végző intézmény elismeri a felelősséget;
c. a fertőzött/megbetegedett biztosított személy nem hemofiliás;
x. életveszélyes állapot áll fenn és nincsen ismert gyógyítási mód.
(12) Gyermekbiztosítás: A jelen biztosítás kiterjed arra az esetre, ha a biz- tosított kiskorú gyermekénél a biztosítás megkötése után, a biztosítás tar- tama alatt az alábbi betegségek valamelyikét diagnosztizálják, illetve az alábbi események bekövetkeznek:
2
x. xxxxxx;
b. szklerosis multiplex;
x. xxx;
x. xxxxxxxxx;
e. veseelégtelenség;
f. alapvető szerv átültetése;
g. HIV fertőzés vérátömlesztés miatt;
h. by-pass műtét;
i. stroke (maradandó agykárosodások);
j. súlyos égési sérülés.
9.§ A biztosító szolgáltatása
(1) A biztosító jelen Különös Feltételek alapján a 7.§ a.-k. pontjaiban felso- rolt biztosítási események esetén az aktuális biztosítási összeget fizeti ki a kedvezményezettek részére.
(2) A biztosító egy szerződés esetén a 7.§ a.-k. pontjaiban megha- tározott események bekövetkezésekor csak egy biztosítási esemény vonatkozásában nyújt szolgáltatást, és a biztosítási összeg kifizeté- sével jelen kiegészítő biztosítás megszűnik. Több betegség együttes diagnosztizálásakor vagy a biztosítási eseményt követő újabb be- tegség diagnosztizálásakor is csak egy esemény vonatkozásában nyújt a biztosító szolgáltatást.
(3) A 8.§ (12) pontjában meghatározott, a biztosított kiskorú gyermekével kapcsolatban történt biztosítási esemény bekövetkezte esetén kiskorú gyer- mekenként egy alkalommal, az aktuális biztosítási összeg egyharmada vagy 1 millió Ft, illetve euróban meghatározott díjú főbiztosítás esetén 4000 € közül az alacsonyabb összeg kerül kifizetésre a kedvezményezettnek. Gyer- mekbiztosításból eredő kárigény esetén jelen kiegészítő biztosítás változat- lan feltételekkel hatályban marad.
(4) Ha a biztosítási szerződésben meghatározott biztosítási tartam lejártáig a jelen Különös Feltételekben meghatározott biztosítási esemény nem kö- vetkezik be, akkor jelen kiegészítő biztosítás a biztosítási tartam lejáratakor kifizetés nélkül megszűnik.
10.§ A biztosítási díj
(1) Xxxxx Xxxxxxx Xxxxxxxxxx alapján létrejövő kiegészítő biztosítás folyama- tos díjas lehet. A díjfizetés az ajánlaton megjelölt módon történik.
(2) A biztosítás díja a szerződő választása szerint xxxxxxx, negyedévente, félévente vagy évente esedékes. A díjfizetés gyakorisága nem térhet el a fő- biztosításnál választott díjfizetési gyakoriságtól.
(3) A szerződő az első vállalt biztosítási díjat az ajánlat megtételekor, a ké- sőbbi díjat minden ezt követő, díjfizetési gyakoriságnak megfelelő időszak- nak az első díjfizetés napjával megegyező naptári napjáig köteles megfizetni.
11.§ Értékkövetés
(1) Jelen biztosítási szerződés értékkövetése, azaz indexálása, valamint az indexálással kapcsolatos ügyféltájékoztatás a főbiztosítás indexálási eljárá- sával, valamint az ahhoz kapcsolódó ügyféltájékoztatással azonosan tör- ténik.
(2) Jelen feltételek alapján létrejött kiegészítő biztosítás csak akkor indexál- ható, ha a szerződő a főbiztosításnál is vállalta a magasabb díj fizetését.
12.§ A biztosító teljesítése
A biztosítási eseményt a biztosítóhoz a szolgáltatás iránti igénnyel együtt a bekövetkezéstől számított 30 napon belül be kell jelenteni.
A biztosító a jelen Különös Feltételek alapján létrejött kiegészítő biztosítás- ra benyújtott szolgáltatási igényeket a Baleset- és Egészségbiztosítási Álta- lános Feltételeknek 17.§ (4) pontjában felsoroltakon kívül az alábbi doku- mentumok benyújtása esetén fogadja el. A benyújtott dokumentumokat a biztosító orvosszakértője bírálja el. A betegség bekövetkezte időpontjának megítélése szempontjából – amennyiben az a biztosított által a szolgáltatá- si igény elbírálásakor benyújtott dokumentumok alapján nem állapítható meg – a biztosító orvosának szakvéleménye az irányadó.
(1) Rosszindulatú daganatos (rák) megbetegedés diagnosztizálása mint biz- tosítási esemény bekövetkezését a megfelelő kórszövettani vizsgálat ered- ménye alapján állapítja meg a biztosító.
(2) Szívroham (infarctus) mint biztosítási esemény bekövetkezését a bizto- sító a következők szerint állapítja meg:
a. a kórelőzményben szereplő tipikus mellkasi fájdalom dokumentálása;
b. az infarctusra jellemző EKG eltérések megléte;
c. a szívizom elhalására jellemző enzimértékek emelkedésének kimutatása. A fenti három kritériumból kettő megléte elegendő az infarctus biztosítási esemény alapján benyújtott szolgáltatási igény elbírálásához.
(3) Szívkoszorúér megkerülő (by-pass) műtét elfogadásához a műtét előtti kórelőzmény, illetve részletes kivizsgálás és a műtéti leírás vagy annak kivo- nata szükséges.
(4) Stroke (maradandó agykárosodások) esetén a történést követő 6 hét múlva a biztosító által megbízott ideggyógyász szakorvos által megállapí- tott maradandó idegrendszeri károsodás dokumentálása alapján történik annak biztosítási eseményként történő elfogadása.
(5) Veseelégtelenség a krónikus és visszafordíthatatlan működés kiesésre vonatkozó laboratóriumi leletek, valamint a 60 napja folyó dyalisis igazolá- sával kerül elfogadásra.
(6) Létfontosságú szerv átültetésének elfogadásához szükségesek a kórelőz- mény, illetve a transplantációs műtét dokumentumai vagy azok kivonatai.
(7) Vakságot, amely betegség vagy baleset miatt következett be, szemész szakorvosnak kell igazolnia a végállapothoz vezető kórkép dokumentációja mellett.
(8) Súlyos égési sérülés a megfelelő kritériumokat tartalmazó kórházi zá- rójelentés alapján kerül elfogadásra.
(9) Az ún. „4 mindennapi cselekmény” elvégzésére való képtelenség diag- nosztizálásnak elfogadása a biztosító által megbízott orvosszakértő vizsgá- lata alapján történik.
(10) Szklerosis multiplex diagnosztizálása a kórelőzmény, a kórlefolyás, a laboratóriumi eredmények, az idegrendszeri tünetek, valamint az elvégzett képalkotó eljárások alapján a biztosító által megbízott ideggyógyász szak- orvos véleménye alapján kerül elfogadásra.
(11) Vértranszfúzióból származó HIV fertőzés vagy AIDS betegség diag- nosztizálásának elfogadása a HIV vírus fertőzés laboratóriumi diagnosztizá- lásán, illetve a szerzett immunhiányos syndroma (AIDS) klinikai laboratóriu- mi eltérések dokumentálásán alapul, feltéve, hogy a 8.§ (11) pontjában fel- sorolt feltételek fennállnak.
(12) A 8.§ (12) pontjában felsorolt gyermekbetegségek diagnosztizálása, il- letve az események bekövetkezésének igazolása megegyezik a biztosított- nál alkalmazott eljárással.
13.§ Kizárt kockázatok
A biztosító a Baleset- és Egészségbiztosítási Általános Feltételekben megfogalmazott kizárásokon túl nem nyújt szolgáltatást:
(1) A gyermekbiztosítás esetén nem lehet szolgáltatás iránti igénnyel élni – a Baleset- és Egészségbiztosítási Általános Feltételekben fog- lalt kizárási okokon túl – a gyermek javára olyan biztosítási esemény miatt, amely egy korábban már meglévő egészségkárosodásból, be- tegségből, sérülésből közvetve vagy közvetlenül származik.
(2) A korábban meglévő egészségkárosodás, betegség, sérülés az, amely a gyermeknél jelen biztosítási szerződés létrejötte előtt is fennállt (ennek akár vannak tünetei, akár nincsenek).
14.§ A szerződés megszűnésének esetei
A kiegészítő biztosítási szerződés megszűnik:
– a főbiztosítás megszűnésével egyidejűleg;
– ha a főbiztosítás díjmentessé válik, akkor a díjmentessé válás napján;
– a biztosítási esemény bekövetkezését követően a biztosító szolgáltatá- sának teljesítésével;
– annak a biztosítási évnek a végén, amelynek során a biztosított a 75. életévét betölti;
– a Baleset- és Egészségbiztosítási Általános Feltételek a 2.§ (9)-(10) pon- tokban foglalt szerződő általi felmondása esetén;
– a Baleset- és Egészségbiztosítási Általános Feltételek a 2.§ (11) pontban foglalt szerződő általi felmondása esetén;
– a Baleset- és Egészségbiztosítási Általános Feltételek 4.§ (2) pontban fel- tüntetett esetben;
– a díjfizetés elmulasztása esetén a biztosító által küldött írásbeli felszólí- tásban megállapított 30 napos határidő eredménytelen elteltével az esedékességre visszamenő hatállyal.
15.§ A korábban alkalmazott feltételektől történő lényeges eltérés
Felhívjuk a figyelmét arra, hogy a Groupama Garancia Biztosító Zrt. által ko- rábban kínált kiegészítő kockázati életbiztosítási terméktől, valamint a ko- rábban alkalmazott szerződési gyakorlattól a GB102 jelű Kiegészítő bizto- sítás rettegett betegségek esetére előrehozott szolgáltatásra kiegészítő biz- tosítás több ponton eltér, mert a Polgári Törvénykönyvről szóló 2013. évi V. törvény 2014. 03. 15. napján történő hatályba lépésére tekintettel társaságunk több módosítást eszközölt (pl. szerződés létrejötte, stb.).
Ezeket az eltéréseket, valamint a biztosító mentesülésének, a biztosító szolgáltatása korlátozásának feltételeit és a biztosítási szerződésben alkalmazott kizárásokat az általános szerződési feltétel figyelemfelhívó módon, félkövér betűtípussal tartalmazza.
Tájékoztatjuk továbbá, hogy a jelen különös szerződési feltétel a Polgári Törvénykönyvről szóló 2013. évi V. törvény hatályba lépése miatt szükséges módosításokon túl a GB102 jelű Kiegészítő biztosítás rettegett beteg- ségek esetére előrehozott szolgáltatásra termék előző különös fel- tételeitől az alábbiakban tér el lényegesen. A biztosító
– megváltoztatta a feltételszöveg felépítését;
– bevezető rendelkezésekkel egészítette ki a feltételt;
– a biztosítási szerződés létrejöttére és tartamára vonatkozó szabályokat megváltoztatta;
– a kockázatviselés kezdete napját pontosította;
– a szerződés megszűnésére vonatkozó rendelkezéseket pontosította;
– változtatott a kezdeti biztosítási díj és a kezdeti biztosítási összeg meg- fogalmazásán.
3