Generali Biztosító Zrt. • Levelezési cím: 7602 Pécs, Pf. 888 • Telefonos ügyfélszolgálat: +36 1 452 3333 • generali.hu
Generali Private Care egészségbiztosítás szolgáltatásfinanszírozásra vonatkozó különös feltételei (GPC-SZOF/2017)
Generali Biztosító Zrt. • Levelezési cím: 7602 Pécs, Pf. 888 • Telefonos ügyfélszolgálat: x00 0 000 0000 • xxxxxxxx.xx
Jelen különös feltételek a Generali Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosí- tó) Generali Private Care egészségbiztosítási szerződéseinek szol- gáltatásfinanszírozásra vonatkozó biztosítási kockázatára érvénye- sek feltéve, hogy a szerződést jelen különös feltételekre hivatkozással kötötték.
A különös feltételekben nem szabályozott kérdésekben a Genera- li Private Care egészségbiztosítás általános szerződési feltételek (GPC-ÁSZF/2017) (a továbbiakban: általános feltételek) az irányadóak.
I. Biztosítási esemény
I.1. Biztosítási esemény az olyan egészségügyi szolgáltatás igény- bevétele, mely a biztosítottnak a rá vonatkozó kockázatviselési tartam alatt, de annak kezdetéhez képest előzmény nélküli be- tegsége, kóros állapota vagy balesete miatt válik szükségessé és orvosszakmai szempontból indokolttá. Jelen pont szempontjából előzmény nélküli betegségnek, balesetnek vagy kóros állapotnak minősül az a betegség, baleset vagy kóros állapot, amely a kocká- zatviselés kezdetét megelőzően fennállott vagy kórismézett vagy kezelést igénylő betegséggel vagy balesettel vagy kóros állapot- tal vagy megállapított maradandó egészségkárosodással okozati összefüggésben nem áll.
A biztosító szolgáltatása az akut és a tervezhető egészség- ügyi ellátási esetekre terjed ki, valamint az olyan azonnali el- látási esetekre, melyek a társadalombiztosítási rendszer által nem finanszírozottak, illetve nem finanszírozandók.
I.2. A biztosítottnak a kockázatviselés kezdetét megelőzően fennállott vagy kórismézett vagy kezelést igénylő betegségével vagy balese- tével vagy kóros állapotával vagy megállapított maradandó egész- ségkárosodásával okozati összefüggésben a kockázatviselés ideje alatt a biztosított által igénybevett egészségügyi szolgáltatás kizárólag abban az esetben minősül biztosítási eseménynek, ha
a) az említett sérülésről, betegségről, egészségi problémáról, balesetről, egészségkárosodásról a biztosító a szerződés lét- rejöttét megelőzően a kockázatelbírálás során, vagy más – bi- zonyítható módon – tudomást szerzett, vagy
b) erről a körülményről a biztosított a kockázatelbíráláshoz szük- séges nyilatkozataiban a közlési kötelezettségének megfelelő- en tájékoztatta a biztosítót,
és a biztosító nem zárta ki a kockázatviselési köréből az ezekkel összefüggő szolgáltatási igényeket, hanem vállalta a kockázatot.
I.3. Biztosítási eseménynek csak az olyan egészségügyi szolgál- tatás igénybevétele minősül, amelyet
a) a biztosító vagy a biztosító által megbízott szolgáltatás- szervező szervezésében, tudtával, illetve jóváhagyásával vett igénybe a biztosított, és
b) az általános feltételek (VII.5. pont) és jelen különös felté- telek szabályainak eleget tevő egészségügyi szolgáltató nyújtott.
I.4. A biztosítási esemény időpontja az egészségügyi ellátás igény- bevételének első napja. Egy biztosítási eseménynek az azonos sérülési, egészségkárosodási, megbetegedési okra, okokra illetve egészségi problémára visszavezethető egészségügyi szolgáltatá- sok minősülnek, ha egy napon vagy egy egészségügyi ellátás ke- retében történtek, és ugyanahhoz a szolgáltatásfajtához tartoznak.
II. A biztosító szolgáltatása
Nysz.: 19922
II.1. A biztosító szolgáltatási kötelezettsége a biztosítási szerző- dés általános feltételeinek 1. számú mellékletében szereplő szolgáltatási csomagokban meghatározott és e pontban rész- letezett orvosi, egészségügyi és egyéb szolgáltatások költsé- geinek megtérítésére terjed ki az általános és különös feltéte- lekben foglalt szabályok szerint. A biztosítottak a biztosítási szerződés szerint rájuk vonatkozó szolgáltatási csomag által
fedezett egészségügyi szolgáltatásokat a Generali Medi24-en (telefonvonalon) keresztül, telefonos ellátásszervezés útján vehetik igénybe.
II.2. Generali Medi24
II.2.1.A Generali Medi24 egészségügyi tanácsadással áll a biztosítot- tak rendelkezésére a hét minden napján, napi 24 órában, továbbá szervezi az egészségügyi ellátásokat. Az elhangzott beszélgetése- ket a hatályos magyar jogszabályok betartásával a szolgáltatás- szervező rögzíti és tárolja.
II.2.2.Generali Medi24-en keresztül, telefonos egészségügyi tanács- adás keretében a szolgáltatásszervező a következő témákban ad tájékoztatást és az alábbiakat szolgáltatja:
a) ellátásszervezés a szerződésben meghatározott esetekben, és az ellátást nyújtó egészségügyi szolgáltató elérhetőségei,
b) sürgősségi, orvosi, fogorvosi, gyógyszertári ügyeletek elérhe- tőségei és ügyeleti ideje,
c) prevenció, egészségmegőrzés és egészséges életmód,
d) általános orvosi tanácsadás telefonon keresztül, orvos által, az alábbi témakörökben:
– információ egészségi állapotról,
– orvosi szakkifejezések, kórházi zárójelentések magya- rázata,
– laboratóriumi eredmények és ezekből eredő összefüggé- sek magyarázata,
– orvosi eljárások magyarázata.
II.2.3.A telefonos egészségi tanácsadás semmilyen módon nem helyet- tesíti az orvossal személyesen folytatott konzultációt, az orvosi vizsgálatot, illetve más egészségügyi szolgáltatást sem.
II.2.4.A szolgáltatásszervező kizárólag a telefonos egészségi tanács- adás során általa adott információkért vállal felelősséget, azok fel- használása az információt kapó, illetve információt felhasználó fél felelőssége, így sem a biztosító, sem a szolgáltatásszervező ezzel kapcsolatban nem vállal felelősséget.
II.3. Éves preventív szűrővizsgálat
A szűrővizsgálat igénybevétele nem kötelező, de ajánlott. A szű- rővizsgálat során és azok eredményeként feltárt egészségügyi ellátást igénylő kórképek további vizsgálata az egészségügyi el- látások keretében történik az arra vonatkozó szabályok alapján. A preventív szűrővizsgálat biztosítási időszakonként egy alkalommal vehető igénybe, tartalma biztosítási csomagok szerint eltérő, cso- magonként az alább meghatározott elemeket tartalmazza.
II.3.1. Start és Plusz csomag
Nem tartalmaz szűrővizsgálatot.
II.3.2. Komplex csomag
– belgyógyászati szakorvosi vizsgálat (anamnézis felvétel, fizi- kális vizsgálat, vérnyomásmérés, testsúly-, testmagasság-mé- rés);
– 12 elvezetéses nyugalmi EKG;
– vérvizsgálat: teljes vérkép, süllyedés, kreatinin, vércukor, ko- leszterin (LDL, HDL), triglicerid, GOT, GGT, GPT;
– uraknak: legalább 40 éves korban PSA;
– teljes vizeletvizsgálat + üledék;
– legalább 50 éves korban széklet immun-vérteszt;
– hölgyeknek: nőgyógyászati vizsgálat (citológia, hüvelyi ultra- hang, emlő fizikális vizsgálata).
II.3.3. Exkluzív csomag
– belgyógyászati szakorvosi vizsgálat (anamnézis felvétel, fizi- kális vizsgálat, vérnyomásmérés, testsúly-, testmagasság-mé- rés);
– 12 elvezetéses nyugalmi EKG;
– vérvizsgálat: teljes vérkép, süllyedés, kreatinin, vércukor, ko- leszterin (LDL, HDL), triglicerid, GOT, GGT, GPT, HbA1c, C reaktív protein);
– uraknak: legalább 40 éves korban: PSA;
– teljes vizeletvizsgálat + üledék;
– legalább 50 éves korban széklet immun-vérteszt;
– szemészeti vizsgálat;
– mellkas röntgen;
– hasi és kismedencei ultrahang;
– hölgyeknek: nőgyógyászati vizsgálat (citológia, hüvelyi ultra- hang, emlő fizikális vizsgálata);
– uraknak: urológia;
– legalább 40 éves korban kardiológiai szakvizsgálat szív ultra- hanggal.
II.4. Alap ellátás szolgáltatásai
Alap járóbeteg-ellátás: ellátások, vizsgálatok, kezelések az aláb- bi szakterületeken: belgyógyászat, fül-, orr-, gégegyógyászat, szemészet, nőgyógyászat, urológia, bőrgyógyászat, radiológia (az ide tartozó Alap diagnosztika körébe tartozó eszközhasználattal Alap szakterületeken).
Alap labor: alapvető vérvizsgálat: vércukor, Na, Cl, K, hugysav, KN, kreatinin, össz-bilirubin, direkt bilirubin, vérkép, serum vas, transzferrin, ferritin, koleszterin, HDL-koleszterin, triglicerid, GOT, GPT, gamma GT, alk.foszf., se.amiláz, lipáz, CRP, véralvadás-vizs- gálat-INR, vörösvérsejt-süllyedés (We) vizsgálata, pajzsmirigy- vizsgálatok közül TSH, FT3, FT4, prosztatarák kiszűrése (PSA); vizelet általános és üledék vizsgálat, vizelet tenyésztés; széklet vér kimutatás; alapvető fertőzésvizsgálatok: széklet bakteriológiai vizsgálata (Salmonella, disenteria stb.) széklet parazita vizsgálata (helmint, protozoon), garatváladék tenyésztés, de nem térítettek a szexuális úton terjedő betegségekhez kapcsolódó tesztek/STD- teszt; terhesség megállapítása, nőgyógyászati citológia vizsgálat.
Alap diagnosztika: EKG (nyugalmi, terheléses, ABPM, 24-órás Holter), ultrahang hasi, szív és emlő stb. (UH), röntgen (enterográfia is), mammográfia, szűrő audiometria (hallásvizsgálat), arteriográfia (érfestéses vizsgálat), dermatoszkópia (anyajegyvizsgálat, bőrel- változások nagyító eszközös vizsgálata), Doppler (erek ultrahan- gos vizsgálata), centrális csontsűrűség-vizsgálat, kontrasztanya- gos röntgenvizsgálat (nyelésvizsgálat röntgennel), látótérvizsgálat, allergiatesztek (Epicutan-teszt, életkortól függően: bőrpróbával (Prick-teszt) vagy vérvétellel allergiateszt).
Start szolgáltatási csomag esetén kizárólag a jelen biztosítás keretében történt járóbeteg-ellátás során elrendelt labor- és diagnosztikai vizsgálatok vehetők igénybe. A szakorvosok kizárólag azon labor- és diagnosztikai vizsgálatokat rendel- hetnek el, amely vizsgálatot megalapozó iránydiagnózis keze- lésére is jogosultak.
II.5. Bővített ellátás szolgáltatásai
Plusz, Komplex és Exkluzív szolgáltatási csomag esetén az Alap ellátás szolgáltatásai kiegészülnek az OEP által befogadott és finanszírozott, a magyarországi egészségügyi szolgáltatóknál ál- talánosan alkalmazott, orvosszakmai protokollok által támogatott ellátásokkal, például:
Bővített járóbeteg-ellátás: kardiológia, angiológia, neurológia, ortopédia, reumatológia (elektorterápiával, gyógytornával), pulmo- nológia (tüdőgyógyászat), allergológia, onkológia, gasztroentero- lógia, endokrinológia, diabetológia, dietetika, proktológia, infekto- lógia, radiológia (az ide tartozó alap- illetve bővített diagnosztika eszközhasználatával),
Bővített labor: alap labor a következő laborvizsgálatokkal kiegé- szítve: hematológia, szerológia – immunológiai vizsgálat, PCR, hormonvizsgálat, daganatos betegségek kiszűrése (tumor és rák- markerek), HIV-teszt, STD-teszt nemi úton terjedő betegségek kiszűrésére, mérgezések vizsgálata (toxikológia) és genetikai vizs- gálatok.
Bővített diagnosztika: aspirációs citológia, biopszia, allergének kimutatása vérvizsgálattal, endoszkópos-tükrözéses vizsgálatok (benne: anoszkópia-rectoszkópia, gasztroszkópia, colonosz- kópia), cysztoszkópia, MRI, CT, Cardio-CT, PET CT, az agy és izmok, illetve idegek elektromos aktivitásának vizsgálata (EEG, ENG, EMG), angiográfia, enterográfia (kontrasztanyagos bélvizs- gálat), scintigráfia (izotópos képalkotó vizsgálat), ízületpunkció, spirometria (légzésfunkció vizsgálat).
Kizárólag a jelen biztosítás keretében történt járóbeteg-ellá- tás során elrendelt labor- és diagnosztikai vizsgálatok vehe- tők igénybe a biztosítás terhére.
II.6. Influenza elleni védőoltás beadása és az oltóanyag árának megtérítése
Biztosítási időszakonként egy alkalommal igényelhető a biztosított által kiváltott és előfinanszírozott oltóanyag beadása és árának utólagos megtérítése.
II.7. Gyógytorna
Orvosszakmailag indokolt akut esetben biztosítási időszakonként legfeljebb a szolgáltatási csomagban megjelölt alkalommal vehető igénybe.
II.8. Házivizit
Orvosszakmailag indokolt akut esetben otthoni, felnőtt alap orvosi ellátás. A biztosító a Generali Medi24-en keresztül ad információt arról, hogy a biztosítás terhére aktuálisan mely településeken ve- hető igénybe a házivizit.
A házivizit szolgáltatás nem helyettesíti a sürgősségi ellátást, a szolgáltatásra az akut ellátási esetekre vonatkozó határidők érvé- nyesek.
II.9. Betegszállítás
Ha a biztosított mozgásképtelenné válik (pl. thrombosis miatt fek- vés szükséges, rendkívül elesett fizikai állapotban van), a Gene- rali Medi24 megszervezi a betegszállítást. A betegszállítás nem jelent azonnali rendelkezésre állást, a Generali Medi24 munka- társa a szolgáltatást az igénybevétel szükségessé válásáról való tudomásszerzéstől számított 24 órás határidővel megszervezi, figyelemmel pl. a szükséges vizsgálat időpontjára. A biztosító a betegszállítás költségét abban az esetben téríti meg, ha az a szolgáltatásszervező által szervezett és az általános és különös feltételek szerint biztosítási eseménynek minősülő egészségügyi ellátások igénybevételéhez szükséges.
II.10. Ambuláns műtét
Az általános feltételek VII. fejezet 5. pontjában található Értelmező rendelkezések szerint.
II.11. Egynapos sebészet
Az általános feltételek VII. fejezet 5. pontjában található Értelmező rendelkezések szerint.
II.12. Kórházi fekvőbeteg-ellátás V.I.P./emelt szinten
Benne kizárólag akut és tervezhető kórházi ellátások (vizsgálatok, beavatkozások, műtétek és kezelések), melyeket nem esztétikai, nem megelőző, nem rehabilitációs céllal, kórházként elismert in- tézményben és osztályon végeznek, és nem tartoznak a krónikus ellátás körébe.
A biztosító egy biztosított vonatkozásában egy biztosítási idő- szakban legfeljebb 4 000 000 Ft összegű fekvőbeteg ellátást (vizsgálatok, beavatkozások, műtétek, kezelések, emelt szin- tű ellátás) finanszíroz a biztosítás terhére.
Baleset miatti sürgősségi, valamint azonnali ellátási esetek- ben a biztosító kizárólag a hotelszolgáltatás díját, továbbá azon egészségügyi ellátások költségeit téríti, amelyek a társa-
dalombiztosítási rendszer által nem finanszírozottak (például Magyarországon érvényes társadalombiztosítási jogviszony- nyal nem rendelkezők sürgősségi ellátásának költségeit).
A szolgáltatásszervező jogosult meghatározni, hogy a szük- séges ellátás egészségügyi szakmai szempontok figyelembe- vételével, mely fekvőbeteg-ellátó intézményben vehető igény- be. Az ellátóhely adottságaitól függően az elhelyezés lehet V.I.P./emelt szintű, egy-, illetve kétágyas szobában.
Emelt szintű/V.I.P. kórházi- és hotelszolgáltatás leírása
– külön e célra kialakított, mátrix jellegű, igényesen berendezett, légkondicionált, egyágyas vagy kétágyas szoba fürdőszobá- val,
– diszkrét, igényes gyógyítás és ápolás, kifogástalan higiénia,
– a nővér, illetve orvos általi betegkíséret a felvételtől az elhelye- zésig, illetve az időpontra egyeztetett kórházon belüli vizsgá- latokra (labor, röntgen stb.),
– a’la carte étkezés, igény esetén diétás is,
– nővérhívó rendszer,
– hűtőszekrény, TV.
Az akut és tervezhető ellátást a biztosítási fedezet terhére kizá- rólag a szolgáltatásszervező szervezésében lehet igénybe venni, azt előre engedélyeztetni kell, mert az igénybevételhez az ellátás jogalapjának megállapításán túl a megfelelő ellátóhely kiválasztá- sa is szükséges. A szolgáltatásszervező az engedélyezést – álta- la megszervezett – előzetes szakvizsgálathoz kötheti. Az ellátás szervezése az engedélyezést követően történik.
III. Biztosítási szolgáltatások igénybevétele
III.1. Általános szabályok
III.1.1. A biztosításon keresztül igénybe venni kívánt egészségügyi szol- gáltatásokat a szolgáltatásszervezőn keresztül, a Generali Medi24 telefonvonalon kell igényelni.
III.1.2. A Generali Medi24 szervezésében igénybevett szolgáltatá- sokat nem kell külön bejelenteni a biztosítónak, ennek költ- ségét a biztosító közvetlenül téríti meg a szolgáltatást nyújtó félnek.
III.1.3. Kizárólag a szolgáltatásszervező és a biztosító rendelkezik mérlegelési joggal a szolgáltatások szervezésével és azok költségének megtérítésével kapcsolatban.
III.1.4. A biztosító a következő feltételek együttes fennállása esetén teljesít szolgáltatást, illetve szervez ellátást:
a) a biztosított által igénybe veendő egészségügyi szolgálta- tás orvosszakmai szempontból indokolt és megalapozott, a biztosított egészségének helyreállításához vagy megőr- zéséhez, betegségből való meggyógyulásához, egészség- károsodás bekövetkezésének elkerüléséhez legyen szük- séges,
b) a hatályos magyar jogszabályok és orvosi protokollok szerinti esetekben, az azokban meghatározott módon és indikáció alapján a javaslat megtételére jogosult fél által javasolt legyen az egészségügyi szolgáltatás,
c) az egészségügyi szolgáltatást a biztosított a szolgáltatásszer- vező tudtával és szervezésében vagy a szolgáltatásszervező jóváhagyásával vegye igénybe,
d) az általános és jelen különös feltételek alapján a szolgáltatási igényre a biztosítási fedezet terjedjen ki.
III.2. Az egészségügyi szolgáltatás igénybevételének módja
III.2.1. Egészségügyi szolgáltatás igénybevétele céljából a biztosí- tott az alábbi lépések szerint köteles eljárni:
a) A biztosított szolgáltatásszervezőhöz a 24 órás Generali Me- di24-en keresztül, telefonon jelentkezhet be. A bejelentkezést azonnali ellátási esetben is a III.2.2. és III.2.3. pontban foglal- takra figyelemmel haladéktalanul meg kell tenni.
b) A szolgáltatásra való jogosultságot (biztosítási fedezetet) a szolgáltatásszervező ellenőrzi.
c) A panaszok, igények alapján a szolgáltatásszervező javaslatot tesz a nyújtandó egészségügyi szolgáltatásra, annak időpont- jára és helyszínére. Egyes esetekben a szolgáltatásszervező visszahívás során pontosítja az ellátás időpontját és helyszí- nét. A szolgáltatásszervező akut esetben 2 munkanapon belüli, tervezhető esetben 10 munkanapon belüli időpont- ra szervezi meg az orvosszakmailag indokolt és szüksé- ges ellátást.
d) Az egyeztetett időpontban megjelenés a szolgáltatásszervező által szervezett egészségügyi szolgáltatónál.
Amennyiben a biztosított nem tud megjelenni az előre egyez- tetett időpontban a megjelölt egészségügyi szolgáltatónál, akkor a lemondást legkésőbb 24 órával az egyeztetett idő- pont előtt a Generali Medi24-en keresztül jeleznie kell a szol- gáltatásszervezőnek. Ennek elmulasztása esetén a biztosító a megszervezett, de le nem mondott ellátás/szűrővizsgálati elem(ek) költségének megtérítését kérheti a biztosítottól.
e) Személyazonosításra alkalmas fényképes dokumentum be- mutatása az egészségügyi ellátást nyújtó intézményben a biztosított beazonosítása céljából a szolgáltatás igénybevétele előtt.
A biztosító fenntartja magának a jogot, hogy ha a biztosított sze- mélye nem azonosítható, akkor az egészségügyi szolgáltató meg- tagadhatja az egészségügyi szolgáltatást, kivéve, ha a biztosított élete veszélyben forog, illetve a sürgős szükség esetét.
III.2.2. Magyarországon az azonnali ellátást igénylő esetekben a 104-es telefonszámon mentőt kell hívni vagy azonnal el kell menni a sürgősségi ügyeletre ugyanis telefonon keresztül diag- nózis nem állapítható meg, orvosi indikáció nem adható, kezelés nem végezhető, mint ahogy nem lehetséges megfelelő orvosi vizsgálat, gyógyszer, gyógyászati segédeszköz orvosi elrendelése sem.
Ha a szolgáltatásszervező a telefonon közölt tünetek, panaszok alapján azt javasolja, akkor haladéktalanul mentőt kell hívni vagy azonnal el kell menni a sürgősségi ügyeletre.
III.2.3. Azonnali ellátást igénylő esetet (beleértve a balesetek miatti azonnali ellátási esetet is) a biztosított vagy nevében más sze- mély által be kell jelenteni a szolgáltatásszervezőnek a Generali Medi24-en keresztül még az egészségügyi ellátás biztosított általi igénybevétele előtt, amennyiben a biztosított egészségi állapota, illetve a körülmények ezt lehetővé teszik, de – kórházba való felvé- tel esetén – legkésőbb a felvételt követő 48 órán belül.
A biztosítási eseménynek minősülő ellátás költségét, ha abba a szolgáltatást teljesítő is beleegyezik, a biztosító közvetlenül vagy a szolgáltatásszervező közreműködésével téríti meg az egészség- ügyi szolgáltatónak, ami a biztosítottat így – a biztosítási fedezet- től függően részben vagy egészben – megkíméli az előfinanszíro- zási kötelezettsége és a szolgáltatási igény bejelentésének terhe alól.
III.3. A szolgáltatások korlátozásának esetei
III.3.1. A szolgáltatásszervező elutasítja a szolgáltatás megszerve- zését, amennyiben a szolgáltatási igényre a biztosítási fede- zet nem terjed ki, vagy orvosszakmai alapon nem tartja indo- koltnak.
III.3.2. Abban az esetben, ha a biztosítási szolgáltatás jogalapja a biztosítási szerződés alapján nem vagy csak részben áll fenn, és emiatt a biztosító részben vagy egészben nem kötelezett a biztosítási szolgáltatás teljesítésére, akkor a biztosított az általa igénybevett egészségügyi ellátás költségének biztosí- tással nem fedezett ellenértékét köteles megtéríteni az egész- ségügyi szolgáltatást nyújtó, illetve arról számlát kiállító fél- nek.
III.3.3. A biztosító nem felelős a biztosított által igénybevett egészség- ügyi szolgáltatások szakmai minőségéért és a biztosítottnak az egészségügyi szolgáltatás teljesítése során okozott károkért és a sérelemdíjért, azokért az egészségügyi szolgáltató tartozik felelős- séggel.
III.4. Biztosított által előfinanszírozott ellátások
III.4.1. Amennyiben a biztosítási esemény időpontjában a szerződés nem díjrendezett, de az általános szerződési feltételek III.3. xxxxxx szerint még nem szűnt meg, a biztosító a biztosított előfinanszírozása mellett vállalja a szükséges szolgáltatás megszervezését.
III.4.2. Azon azonnali ellátási esetekben, melyek a társadalom- biztosítási rendszer által nem finanszírozottak, illetve nem finanszírozandók, ha az egészségügyi szolgáltatás igénybevé- tele a szolgáltatásszervező tudtával és jóváhagyásával történt, az egészségügyi szolgáltatás költségét a biztosított köteles előfinanszírozni a szolgáltató félnek, kivéve, ha ettől a szolgál- tatást nyújtó fél és a biztosító együttesen eltekintenek.
Ha a biztosított a szolgáltatást előfinanszírozta, akkor a biztosító ezt a költséget utólag csak abban az esetben téríti meg a biztosí- tott részére, ha a költségek elszámolása céljából a jelen különös feltételek III.4.3. és III.4.4. pontjában leírtak szerint szolgáltatási igényt terjesztenek elő a biztosítónál, és a biztosító szolgáltatási kötelezettsége a biztosítási szerződés alapján fennáll.
III.4.3. Azonnali ellátási esetekben, ha az egészségügyi szolgálta- tás költségének megtérítése a biztosított vagy nevében eljáró más személy (de nem a szolgáltatásszervező) által történt, a szolgáltatási igény biztosító felé történő bejelentésekor az alábbiak szerint kell eljárni:
A szolgáltatási igényt az egészségügyi ellátás illetve szolgáltatás
igénybevételének utolsó napját követő 15 napon belül a biztosító részére be kell jelenteni, a szükséges felvilágosításokat meg kell adni. A keletkezett egészségügyi dokumentumokat csatolni kell és lehetővé kell tenni a bejelentés, valamint a felvilágosítás tartalmá- nak ellenőrzését.
III.4.4. Az előfinanszírozott egészségügyi szolgáltatás költségének megtérítéséhez benyújtandó dokumentumok
a) a biztosító által rendelkezésre bocsátott, hiánytalanul kitöltött szolgáltatási igénybejelentő,
b) az egészségügyi szolgáltatás teljesítéséről kiállított erede- ti számla, melyet legkésőbb az egészségügyi szolgáltatás igénybevételének utolsó napján kell igényelni a szolgáltatást teljesítőtől a biztosított nevére,
c) a biztosítási eseménnyel összefüggő valamennyi egészség- ügyi dokumentum másolata (pl.: ambuláns lap, kórházi záró- jelentés, vizsgálati lap, ápolási illetve ellátási dokumentáció, vizsgálati lelet, laborlap, diagnosztikai vizsgálatok során ké- szült felvételek, vény, beutaló, stb.), beleértve a vele kapcso- latos korábbi összes egészségügyi dokumentumot és az első egészségügyi ellátás dokumentumát is.
IV. A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesítése alól, a kockázatviselésből kizárt események
A biztosító jelen biztosítás esetében az általános feltételek V. fejezetében meghatározottak szerinti esetekben mentesül a szolgáltatás teljesítése alól, valamint az általános feltételek
VI. fejezetében felsorolt esetekre nem terjed ki a biztosító kockázatviselése.
Jelen különös feltételek hatálybalépésének időpontja: 2017. április 1.