Contract
Kiegészítő Egészségbiztosítási csomag
Biztosítási Feltételei
Az UNION Vienna Insurance Group Biztosító Zrt. (további- akban: biztosító) a jelen biztosítási feltételek alapján kötött szerződés értelmében, a szerződésben megjelölt díj ellenében arra vállal kötelezettséget, hogy a jelen feltéte- lekben leírt biztosítási események bekövetkezése esetén a szerződés szerinti szolgáltatást nyújtja.
A kiegészítő biztosítást a szerződő az UNION Vienna Insurance Group Biztosító Zrt. befektetési eszközalapok- hoz kapcsolódó élet- és nyugdíjbiztosításai (továbbiakban alapbiztosítás) mellé kötheti meg.
1. A biztosított
1.1. Jelen kiegészítő biztosítás egy vagy két biztosí- tottra, illetőleg családra köthető meg. Amennyi- ben a biztosítást két biztosítottra vagy családra kötik meg, úgy az egyiküknek azonosnak kell lennie az alapbiztosítás biztosítottjával (további- akban: főbiztosított).
1.2. A felnőtt biztosítottak életkora a kiegészítő bizto- sítás létrejöttekor a minimum 18 év, de a 75 életévet nem haladhatja meg. Családi biztosítás esetén a kiegészítő biztosítás létrejöttekor a gyer- mek életkora minimum 1 év, de a 18 évet nem haladhatja meg.
1.3. Családi biztosítás esetén együttbiztosított lehet az alapbiztosítás biztosítottjával egy háztartás- ban élő, a Ptk. 8:1§ (1) bekezdésének 1. pontjá- ban felsorolt közeli hozzátartozók, élettárs vala- mint az élettárs gyermekei. Családi biztosítás köthető maximum két felnőttre és gyermekekre, a gyermekek számától függetlenül.
1.4. Két biztosítottra kötött szerződés esetében együtt- biztosított lehet az alapbiztosítás biztosítottjával (főbiztosított) egy háztartásban élő, a Ptk. 8:1.§. 1, bekezdésében felsorolt közeli hozzátartozó és élettárs, valamint az élettárs gyermekei, feltéve, hogy egyébként megfelelnek jelen biztosítási fel- tételek 1.2. pontjában előírtaknak.
2. A kiegészítő biztosítás létrejötte
A kiegészítő biztosítás megköthető az alapbizto- sítással egy időben, illetve meglévő alapbiztosí- tás mellé tartam közben is – amennyiben a szerződő ez irányú igényét a biztosítási évforduló előtt legalább 30 nappal jelzi – az alapbiztosítás évfordulóján, feltéve, hogy a biztosító az ajánla- tot elfogadja, és az alapbiztosítás az évforduló után díjfizetéssel érvényben marad.
3. A kiegészítő biztosítás kezdete
3.1. A kiegészítő biztosítás kezdete – amennyiben azt az alapbiztosítással egyidejűleg kötötték – meg- egyezik az alapbiztosítás kezdetével.
3.2. A kiegészítő biztosítás kezdete, amennyiben azt az alapbiztosítás tartama alatt kötötték az alapbiz- tosítás évfordulójának napjával megegyező nap.
3.3. Meglévő, egy biztosítottra szóló kiegészítő bizto- sítás az alapbiztosítás évfordulójának napjával kiterjeszthető második biztosítottra illetőleg csa- ládra.
4. A biztosítás tartama
4.1. A kiegészítő biztosítás határozott, legalább 1, legfeljebb 25 éves tartamú.
4.2. A kiegészítő biztosítás lejáratának napja az alap- biztosítás lejáratával megegyező nap, de legfel- jebb a kiegészítő biztosítás 25. biztosítási évfor- dulójának napja.
4.3. A kiegészítő biztosítás évfordulója az alapbiztosí- tás évenkénti fordulónapja.
5. A biztosító kockázatviselése
5.1. Jelen kiegészítő biztosítás 3.1. pontjában foglal- tak esetében a biztosító kockázatviselésének kezdete megegyezik az alapbiztosítás kockázatvi- selésének kezdetével és a kiegészítő biztosítás megszűnéséig tart
5.2. Jelen kiegészítő biztosítás 3.2. és 3.3. pontjá- ban foglaltak esetében a biztosító kockázatvise- lésének kezdete megegyezik az alapbiztosítás biztosítási évfordulójának napjával.
5.3. A kiegészítő biztosítás területi korlátozás nélkül, a Föld bármely országában bekövetkezett biztosí- tási eseményekre kiterjed.
6. Várakozási idő
6.1. Az orvosi vizsgálat nélkül kötött egészségbiztosí- tás esetében a biztosító 3 hónap várakozási időt köt ki.
6.2. Ha a biztosító kockázatviselése az általa előírt orvosi vizsgálatot követően kezdődik meg, a biz- tosító a várakozási időtől eltekint.
7. A kiegészítő biztosítás megszűnése
7.1. A kiegészítő biztosítás megszűnik az Általános Biztosítási Feltételek Befektetési eszközalapok- hoz kapcsolódó élet- és nyugdíjbiztosításokhoz
9. pontjában foglaltakon túlmenően,
a) a főbiztosított 75. életévének betöltését köve- tő első biztosítási évforduló napján,
b) a határozott tartam elteltével, a tartam utolsó napjának 24. órájával,
c) az alapbiztosítás bármely okból való megszű- nése esetén az alapbiztosítással egyidejűleg,
d) az alapbiztosítás díjmentesítése esetén, a díj- mentesítés napjával.
7.2. A biztosító kockázatviselése megszűnik egy biz- tosítottra vonatkozóan:
a) a biztosított halálával
b) a biztosított 75. életévének betöltését követő első biztosítási évforduló napján,
c) a gyermekbiztosított 18. életévének betöltését követő első biztosítási évforduló napján.
7.3. Ha a biztosítási esemény bekövetkezik, és a kiegészítő szerződés megszűnik, a biztosító az egész biztosítási időszakra járó díj megfizetését követelheti.
8. A biztosítási díj
8.1. A szerződőt a kiegészítő biztosítás kezdetének napjától terheli a díjfizetés kötelezettsége.
8.2. A kiegészítő biztosítás első díja az ajánlat aláírá- sának napján esedékes.
8.3. A kiegészítő biztosítás díjfizetésének módja és gyakorisága megegyezik az alapbiztosításéval, attól nem térhet el.
8.4. A biztosítási díj megállapítására a szerződésben meghatározott biztosítási összeg figyelembevételé- vel, a biztosító kockázat-elbírálása alapján kerül sor.
8.5. A biztosítás díja 1,4%-os technikai kamatlábat tartalmaz.
9. Aktuális biztosítási összeg
A kiegészítő egészségbiztosítás biztosítási össze- ge az ajánlaton kerül megjelölésre.
A biztosítási összeg duplázható. A biztosítási összeg valamennyi biztosítottra vonatkozóan azonos.
10. Biztosítási esemény
10.1. A biztosított gyógyulása érdekében, a kockázatvi- selés időszaka alatt bekövetkezett betegség miatt orvosi szempontból szükségessé váló, zárójelen- téssel igazolt
a) a biztosító műtéti besorolásában is elismert műtéte,
b) betegség miatti kórházi ápolása.
10.2 A biztosítási esemény bekövetkeztének időpontja
10.2.1. Betegségi műtét kockázat esetén: az első műtét végrehajtásának napja akkor is, ha egy biztosítá- si eseményből kifolyólag több műtét elvégzése válik szükségessé.
10.2.2. Betegségi kórházi ápolás kockázat esetén: a kór- házba kerülés első napja.
10.3. Jelen kiegészítő biztosítás szerint műtét, az olyan sebészeti típusú beavatkozás, amely érvé- nyes felelősségbiztosítással rendelkező gyógyin- tézetben, érvényes szakmai szabályok szerint szakorvos által elvégzett, azok szerint is doku- mentált, valamint szerepel a biztosító műtéti listájában, abból nem került kizárásra.
11. Kizárt kockázatok
Az Általános Biztosítási Feltételek Befektetési eszközalapokhoz kapcsolódó élet- és nyugdíjbiz- tosításokhoz 21. pontjában foglaltakon túlmenő- en a biztosító kockázatviselése nem terjed ki:
11.1. a terhesség ideje alatt, valamint a szülés közben, illetve a szülést követő egy éven belül bekövetke- ző, a terhességgel, illetve a szüléssel összefüg- gésben létrejövő egészségkárosodással kapcsola- tos műtéti megoldásra abban az esetben, ha a fogamzás a biztosítási szerződés hatálybalépése előtt történt (a fogamzás időpontjának a szülés- től visszafelé számított 270. napot kell érteni);
11.2. a veleszületett fejlődési rendellenességekre és a szüléssel összefüggésben létrejött egészségkáro- sodásokra és későbbi következményeik miatti kórházi ápolásra;
11.3. a művi megtermékenyítéssel és fogamzásgátlás- sal összefüggésben bekövetkező műtéti megol- dásokra;
11.4. a művi terhesség-megszakítással kapcsolatos műtéti beavatkozásokra;
11.5. a csőtükrözéses eljárással végzett diagnosztikus és terápiás beavatkozásokra;
11.6. az egészségügyi ellátás, az orvosi beavatkozás
következtében, annak következményeként elszenvedett ártalom miatt bekövetkező műtéti beavatkozásokra;
11.7. az olyan orvosi vizsgálat vagy egészségügyi beavatkozás miatt bekövetkező műtéti ellátásra, amelynek célja esztétikai változtatás, kozmetikai kezelés, kivéve, ha az valamely betegség vagy baleset következménye;
11.8. nemek megváltoztatását célzó műtétekre;
11.9. a biztosított HIV-fertőzésére vagy ezzel okozati összefüggésben bekövetkezett megbetegedésére, illetve ezzel kapcsolatos műtétre;
11.10. a biztosított öngyilkossági, öncsonkítási kísérleté- re vagy annak bekövetkezte miatti műtéti beavat- kozásra még akkor sem, ha azt a biztosított beszá- mítási képességének hiányában követte el;
11.11. az alkohol-, illetve a drogfüggőséggel összefüg- gésben végzett műtétekre;
11.12. foglakozási megbetegedésre és annak következ- ményeire;
11.13. a kockázatviselés ideje alatt bekövetkezett bizto- sítási eseményre, ha összefüggésbe hozható a biztosított kockázatviselés kezdete előtt bekövet- kezett egészségkárosodásával, műtétével, illetve a kockázatviselés kezdetét megelőző egészségi állapotával,
11.14. A betegségi műtét kockázat a gyermek biztosítot- takra nem nyújt fedezetet.
12. A biztosító mentesülése
Az Általános Biztosítási Feltételek Befektetési eszközalapokhoz kapcsolódó élet- és nyugdíjbiz- tosításokhoz 22. pontjában foglaltakon túlmenő- en mentesül a biztosító a biztosítási összeg kifi- zetése alól, amennyiben bizonyítást nyer, hogy a betegséget a biztosított szándékos vagy súlyosan gondatlan magatartása idézte elő.
A betegséget súlyosan gondatlan magatartás által okozottnak kell tekinteni, ha
a) a betegség diagnosztizálása esetén a biztosí- tott az orvosi utasításokat (gyógyszerszedés, kezelések stb.) nem tartja be és ennek követ- kezményeként olyan szövődmény vagy állapot- romlás következik be, amely a szakorvosi uta- sítások betartásával megelőzhető lett volna,
b) a betegség diagnosztizálása esetén a biztosí- tott az orvos által javasolt műtétet elutasítja, és ennek következtében a későbbiekben egy, az eredetileg javasoltnál magasabb térítési kategóriába sorolt beavatkozást kell végrehaj- tani a biztosított gyógyulása érdekében,
c) a biztosított szándékosan elkövetett súlyos bűncselekménye kapcsán vagy azzal összefüg- gésben szükségessé váló műtéti beavatkozás esetén,
d) a biztosított súlyos alkoholos vagy bódító-, kábí- tószeres befolyásoltsága, illetve toxikus anya- gok rendszeres szedésével okozati összefüggés- ben történt műtéti beavatkozások esetén,
e) érvényes jogosítvány nélküli gépjárművezetés közben,
f) ittas állapotban történt gépjárművezetés köz- ben következett be, és
mindkét utóbbi esetben a biztosított más közle- kedésrendészeti szabályt is megsértett.
13. A biztosító szolgáltatása
A jelen kiegészítő biztosítás vonatkozásában a biztosító szolgáltatásának a jogosultja a biztosí- tott. A biztosító szolgáltatásra a biztosított halála esetén kizárólag abban az esetben köteles, ha a szolgáltatási igény bejelentésére még a biztosí- tott életében sor került.
13.1. Betegségi műtéti térítés
13.1.1. Jelen kiegészítő szerződés szerint kizárólag a koc- kázatviselés tartama alatt, a kockázatviselés kezde- téhez képest előzmény nélkül bekövetkezett beteg- ség következményeként elvégzett műtéti beavatko- zások minősülnek biztosítási eseménynek.
13.1.3. Ha a biztosított gyógyulása és állapotromlásának megakadályozása érdekében a biztosítottnak a kockázatviselés időszaka alatt bekövetkező betegsége miatt szükségessé váló, a biztosító által meghatározott mértéket meghaladó súlyos- ságú műtétet végeznek, úgy a biztosító kifizeti a kiegészítő biztosítás aktuális biztosítási összegé- nek 13.1.6. pont szerinti összegét.
13.1.4. A műtétek veszélyességi besorolását a biztosító objektív feltételek alapján (műtéti halálozás koc- kázata, szövődmények gyakorisága, súlyossága, műtéttechnikai bonyolultsága, beteg által elvise- lendő megterhelés nagysága) határozza meg.
13.1.5. Amennyiben az adott műtét nem szerepel a biz- tosító listájában és kizárásra sem kerül, abban az esetben a műtét besorolását a megismert körül- mények és adatok alapján a biztosító szakorvosa állapítja meg.
13.1.6. A biztosító a műtétek vonatkozásában 5 súlyos- sági fokozatot és 4 térítési csoportot állapít meg
I. súlyossági csoport: a biztosítási összeg 200%- át fizeti ki a biztosító,
II. súlyossági csoport: a biztosítási összeg 150%- át fizeti ki a biztosító,
III. súlyossági csoport: a biztosítási összeg 100%-át fizeti ki a biztosító,
IV. súlyossági csoport: a biztosítási összeg 50%- át fizeti ki a biztosító,
V. súlyossági csoport: nem téríthető beavatkozás.
13.1.7. Egy biztosítási eseményből eredően maximálisan a biztosítási összeg 200%-át fizeti ki a biztosító.
13.1.8. Amennyiben egy műtét során ugyanazon testré- szen vagy szerven több sebészeti beavatkozást végeznek, akkor az adott szerven vagy testrészen végzett sebészeti eljárások közül a műtéti térítés meghatározására a legmagasabb kategóriájú eljárás alapján kerül sor.
13.1.9. Ha egy műtét során több testrészen, vagy szerven végeznek sebészeti beavatkozást, akkor a biztosí- tási szolgáltatás az egyes testrészeken vagy szer- veken végzett beavatkozások együttes összege, de nem haladhatja meg az aktuális biztosítási összeg 200%-át.
13.1.10. A szolgáltatás teljesítésére a biztosító csak akkor köteles, ha a biztosítási esemény jelen szerződé- si feltételek szerint történt bejelentésére még a biztosított életében sor került.
13.1.11. Új biztosítási eseménynek minősül, ha a műtét olyan ok következménye, amelyre a kockázatvise- lés tartama alatt korábban már alkalmazott orvo- si beavatkozások nem vonatkoztak.
13.2. Betegségi kórházi napi térítés
13.2.1. Ha a biztosított a kockázatviselés időszaka alatt bekövetkező betegsége miatt legalább 5 napot elérő folyamatos kórházi ápolásra szorul fekvőbe- tegként, úgy a biztosító az egészségbiztosítási kiegészítő aktuális biztosítási összegének a kór- házi napi térítésre vonatkozó biztosítási összegét minden kórházi ápolási napra kifizeti a biztosí- tottnak.
Családi biztosítás esetén a biztosított gyermek kórházba kerülése esetén csak akkor nyújt szol- gáltatást a biztosító, ha a szülő is a kórházban van, mint kísérő.
13.2.2. Amennyiben egy betegségből eredően többször kerül kórházi ápolásra sor, úgy a biztosító az első 5 napot meghaladó időszak után már a követke- ző ápolási időszaknál nem vizsgálja annak folya- matos meglétét.
13.2.3. Egy biztosítási esemény kapcsán a szolgáltatás felnőtt biztosított esetén 360 napra, gyermek biztosított esetén 180 napra korlátozódik. A szolgáltatás mértéke a biztosítás tartama alatt a 720 napot – gyermek esetén a 360 napot – összesen nem haladhatja meg.
13.2.4. Jelen kockázat szempontjából kórháznak minő- sül a szakmai felügyeletek által elismert, enge- délyezett fekvőbeteg ellátást nyújtó intézmény, amely állandó orvosi irányítás, felügyelet alatt áll. Jelen biztosítás szempontjából nem minősül- nek kórháznak a szanatóriumok, rehabilitációs intézetek, gyógyfürdők, gyógyüdülők, elmebete- gek gyógy- és gondozóintézetei, geriátriai intéze- tek, szociális otthonok, illetve a kórházak fenti jellegű szolgáltatást nyújtó osztályai, valamint a kómás betegeket ellátó, gondozó központok.
13.3. Második orvosi vélemény
Második orvosi vélemény alatt a jelen szerződés alkalmazásában a biztosított által feltett, a bizto- sított súlyos betegségre vonatkozó orvosi tárgyú kérdés alapján az érintett szakterületen magas szintű szakmai tapasztalattal rendelkező, neves nemzetközi orvos szakértő által készített orvosi távszakvéleményt kell érteni.
13.3.1. A szolgáltatás az alábbiakat tartalmazza:
a) hozzáférés nemzetközi orvos szakértők szaktu- dásához, elismert orvos szakértők és kórházak nemzetközi hálózata felhasználásával az ellá- tásszervező kiválasztja az ismert külföldi szak- orvosokat a második orvosi vélemény céljából hozzá beterjesztett minden esetben;
b) vezető szakértők kiválasztása és ajánlása bár- mely országban távszakvélemény céljából.
A biztosító ezen szolgáltatását egy ellátásszerve- zőn keresztül nyújtja. Az ellátásszervező jelen esetben az Advance Medical Hungary Kft. (1085 Budapest, Baross u. 22.)
Az ellátásszervező minden esetben kijelöl egy esetfelelőst, aki a biztosítottól elkéri a második orvosi vélemény elkészítéséhez szükséges orvosi leleteket és információkat, és szükség esetén kapcsolatot tart a beteggel és kezelőorvosával.
13.3.2. A jelen feltételekben ismertetett második orvosi véleményt az ellátásszervező az alábbi betegsé- gek esetén nyújtja:
– az életet fenyegető rákos megbetegedés (rossz- indulatú daganat);
– szívbetegségek, beleértve a szív- és érsebésze- tet; szervátültetések;
– neurológiai és idegsebészeti betegségek, bele- értve az agyérkatasztrófát;
– veleszületett betegségek és rendellenességek;
– az idegrendszer degeneratív betegségei és demyelinizáció;
– a veseelégtelenség következtében kialakult betegségek és problémák;
– az életet fenyegető betegség vagy nagy bonyo- lultságú beavatkozás.
A felsoroltakon kívüli betegségek esetén az ellá- tásszervező a második orvosi vélemény nyújtása/ megtagadása tekintetében kizárólagos mérlege- lési jogosultsággal bír.
13.3.3. A biztosító ezen szolgáltatásának igénybevételé- re várakozási időt nem köt ki a szerződés hatály- balépéséhez képest.
14. A biztosító teljesítése
14.1. A biztosítási eseményt a biztosítóhoz a szolgálta- tás iránti igénnyel együtt a biztosítási eseményt követő 8 napon belül be kell jelenteni.
14.2. A biztosító teljesítése az Általános Biztosítási Feltételek Befektetési eszközalapokhoz kapcso- lódó élet- és nyugdíjbiztosításokhoz 26. pontjá- ban foglaltak szerint történik.
14.3. A szolgáltatási igény teljesítéséhez az Általános Biztosítási Feltételek Befektetési eszközalapok- hoz kapcsolódó élet- és nyugdíjbiztosításokhoz
26.6. pontjában megjelölt iratokon kívül a bizto- sító a biztosítottnak a biztosítási eseményt meg- előző, illetve a biztosítási esemény bekövetkezte- kor fennálló egészségi állapotára vonatkozó iga- zolásokat is bekérhet.
15. Értékkövetés
15.1. A kiegészítő biztosítás díja és biztosítási összege egyidejűleg indexálódik az alapbiztosítás díjával a biztosítási évfordulón, feltéve, hogy a kiegészí- tő biztosítás az évforduló után még érvényben marad.
15.2. Az alapbiztosítást és a kiegészítő biztosítást egy- mástól függetlenül nem lehet indexálni.
16. Egyéb rendelkezések
16.1. A kiegészítő biztosítás nem reaktiválható.
16.2. Amennyiben egy biztosítottra vonatkozóan több egészségbiztosítási kiegészítő biztosítás kerül megkötésre, a biztosító a szerződésben korlátoz- hatja az egy biztosítási eseményből eredő összes kifizetés nagyságát.
16.3. Jelen biztosítási szerződésben nem szabályozott kérdésekben az Általános Biztosítási Feltételek Befektetési eszközalapokhoz kapcsolódó élet- és nyugdíjbiztosításokhoz rendelkezései az irány- adóak.
UNION Vienna Insurance Group Biztosító Zrt.
Hatályos: 2021. január 1-től Xx.xx.: U20800/4