A GB272 ÉS GB273 JELŰ GYÓGYTÁRS CSOPORTOS EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁS SZERZŐDÉSI FELTÉTELEI ÉS ÜGYFÉLTÁJÉKOZTATÓJA
Az OTP Csoport partnere
A GB272 ÉS GB273 JELŰ GYÓGYTÁRS CSOPORTOS EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁS SZERZŐDÉSI FELTÉTELEI ÉS ÜGYFÉLTÁJÉKOZTATÓJA
1. A feltételek tartalma
Jelen GyógyTárs Csoportos Egészségbiztosítási Szerződési Feltételek azokat a kikötéseket tartalmazzák, amelyeket a Groupama Biztosító Zrt. (további- akban biztosító) GyógyTárs Csoportos Egészségbiztosítás elnevezésű egészségbiztosítási szerződéseire alkalmazni kell, feltéve, hogy a szerződést e feltételekre hivatkozással kötötték. Jelen szerződési feltételek azon ren- delkezései, amelyeknél nincs feltüntetve, hogy csak a GB272 vagy csak a GB273 jelű GyógyTárs Csoportos Egészségbiztosításra érvényesek, mindkét biztosításra kiterjednek.
Az ajánlat, az ajánlathoz kapcsolódó nyilatkozatok, az egészségi nyilatko- zat, a szerződési feltételek és a kötvény a felek közötti megállapodás vala- mennyi feltételét tartalmazzák, így a korábbi megállapodások, nyilatkoza- tok hatályukat vesztik, és nem képezik jelen szerződés részét.
2. Értelmező rendelkezések
2.1. Akut egészségügyi ellátási eset: Azok az egészségügyi akut álla- potok – akár krónikus betegséggel kapcsolatban is –, amikor olyan tünetek azonosíthatók, amelyek alapján az orvosszakmai szabályok szerint 48 órán belül orvosi ellátásra van szükség.
2.2. Ápolás: Azoknak az ápoló és gondozó ellátásoknak, eljárásoknak az összessége, amelyek feladata az egészségi állapot javítása, az egészség megőrzése és helyreállítása, a páciens állapotának stabilizálása, a betegsé- gek megelőzése, a szenvedések enyhítése, a páciens emberi méltóságának a megőrzésével, környezetének az ápolási feladatokban történő részvétel- re való felkészítésével és bevonásával.
2.3. Baleset: A biztosítás tartama alatt a biztosított akaratától független, egyszeri és hirtelen fellépő külső, fizikai és/vagy kémiai behatás, amelynek következtében a biztosított a biztosítás tartama alatt testi sérülést szenved.
2.4. Betegség: Az orvostudomány aktuális, általánosan elfogadott állás- pontja szerint a biztosított egészségében bekövetkező rendellenes testi vagy szellemi állapot, mely nem minősül baleseti eredetűnek és objektív tü- neteket mutat.
Groupama Biztosító Zrt. – 1146 Xxxxxxxx, Xxxxxxxx xxxxxxxx xxxx 0/C Nyomtatványszám: 13282/2 – Hatályos 2016. január 1-jétől visszavonásig.
2.5. Betegszállítás: Arra jogosult orvos rendelése alapján a biztosított – jogszabályban meghatározott feltételeknek megfelelő – szállítása abból a célból, hogy biztosítsák számára a szükséges egészségügyi ellátáshoz való hozzáférést abban a – mentőápolói felügyeletet nem igénylő – esetben, amikor az egészségügyi ellátás elérhetősége a biztosított egészségi állapo- ta miatt másként nem biztosítható.
2.6. Biztosítási fedezet: Olyan egészségügyi szolgáltatások, szolgáltatás- fajták, amelyek igénybevételére a biztosított a biztosítóval megkötött biz- tosítási szerződésének hatálya és az általános feltételek szabályozásai alap- xxx xxxxxxxx.
2.7. Diagnosztikai vizsgálat: A biztosított panasza okának feltárására, ál- lapotának tisztázására, valamely betegség fennállásának igazolására vagy kizárására irányuló – kizárólag orvos által elrendelt – orvosi vizsgálat, mely- nek önmagában nem célja az állapot megváltoztatása.
2.8. Egészségügyi dokumentum: Az egészségügyi szolgáltatás során az egészségügyi személyzet tudomására jutó, a páciens kezelésével kapcsola- tos egészségügyi és személyazonosító adatokat tartalmazó, a hatályos jog- szabályok (az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény és az egészség- ügyi és a hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezeléséről és védelméről
szóló 1997. évi XLVII. törvény) alapján és az egészségügyi, orvosszakmai előírások betartásával készített feljegyzés, nyilvántartás vagy bármilyen más módon rögzített adat, függetlenül annak hordozójától vagy formájától. A feltételek alkalmazásában, jogszabályokban meghatározott egészségügyi dokumentumok különösen a részben jogszabályban is szabályozott alábbi iratok:
– ambuláns lap;
– kórházi zárójelentés;
– műtéti leírás;
– vizsgálati lap;
– ápolási-, illetve ellátási dokumentáció;
– vizsgálati lelet;
– orvosi szakvélemény;
– laborlap, laborlelet;
– diagnosztikai- vagy szövettani vizsgálatok során készült felvételek;
– vény (másolat);
– beutaló (másolat).
2.9. Egészségügyi ellátásszervező partner: A biztosító egészségügyi el- látásszervező partnere a Europ Assistance Magyarország Kft. (székhely: 1134 Xxxxxxxx, Xxxxx xxxx 00-00.)
2.10. Egynapos sebészeti ellátás: Jogszabályban meghatározott olyan tervezhető és programozott sebészeti beavatkozás, amelyet a jogszabály- nak megfelelően, erre engedélyezetten működő egészségügyi szolgálta- tónál végeznek, feltéve, hogy az orvosi szakvélemény és a szakma szabá- lyai szerint az ellátás indokolt és elvégezhető a vizsgálati eredménye alap- ján, és amely elvégzését követően a páciens a műtétet követő 24 órán belüli megfigyelés után, a saját lábán, kísérővel elhagyhatja az ellátó in- tézményt.
2.11. Ellátásszervezés: A biztosított egészségügyi ellátásának menedzse- lése, az egészségügyi ellátások és az ellátások útjának figyelése, ellenőrzé- se, kapcsolattartás a biztosított ellátását végző egészségügyi szolgáltatók- kal, biztosított által az egészségügyi ellátásszervezőnél, vagy rajta keresztül, az ellátásszervező szervezésében és tudtával, illetve jóváhagyásával igénybe vett egészségügyi ellátások adminisztrálása.
2.12. Ellátásszervező: Az ellátásszervezést végző fél.
2.13. Fekvőbeteg-ellátás (kórházi ellátás): Fekvőbeteg-ellátásban része- sül az a személy, akit betegség vagy baleset következményeként szüksé- gessé vált egészségügyi ellátás igénybevétele céljából az ellátást végző egészségügyi szolgáltató intézménybe (kórházba) több napra szólóan úgy vesznek fel, hogy a személy az intézménybe való felvétele, illetve elbocsá- tási napja között minden éjszakát az intézményben tölt egészségügyi ellá- tásával összefüggésben. Az egészségügyi szolgáltató intézménybe való fel- vétel több napra szól, ha az intézményből való elbocsátás későbbi napon történik, mint az intézménybe való felvétel.
2.14. Fekvőbeteg-ellátás (kórházi ellátás) VIP szinten: A biztosító által támasztott minőségi követelményeknek megfelelő aktív vagy mátrix jellegű kórházi osztályon, egy- vagy kétágyas szobában történő, kiemelt színvona- lú fekvőbeteg-ellátás.
2.15. Groupama Gyógyvonal: Az év 365 napján non-stop elérhető tele- fonos szolgáltatás, mely egyrészt orvosszakmai tanácsadást és egészség- üggyel kapcsolatos információkat nyújt a biztosítottak számára, másrészt szükség esetén megszervezi a biztosítottak egészségügyi szolgáltatásait.
2.16. Háziorvos: A hozzá bejelentkezett páciensek egészségügyi ellátását jogszabályok alapján koordináló, illetve számukra egészségügyi alapellátást nyújtó orvos.
2.17. Házivizit: A biztosított lakhelyén, illetve tartózkodási helyén (ottho- nában) – a Groupama Gyógyvonalon keresztül bejelentett ellátási esetek- ben – igénybe vehető egészségügyi szolgáltatás. Ennek során a biztosított- hoz háziorvosi jellegű ellátást nyújtó orvost küldenek. A házivizit szolgálta- tást a biztosító orvosszakmailag indokolt akut esetekben nyújtja.
2.18. Hospice ellátás: Xxxxxxxx egyén olyan gondozó (főleg palliatív) ellá- tása, amelynek célja nem pusztán a fájdalom csillapítása, hanem a hosszú lefolyású, halálhoz vezető betegségben szenvedő páciens testi, lelki ápolá- sa-gondozása, életminőségének javítása, szenvedéseinek enyhítése és em- beri méltóságának haláláig való megőrzése.
2.19. Járóbeteg-szakellátás: Xxxxxxxxx által végzett egyszeri, illetve alka- lomszerű szakorvosi egészségügyi ellátás, illetve szakorvosi konzílium, ha az nem minősül sem fekvőbeteg-ellátásnak, sem egynapos sebészetnek, sem pedig fekvőbeteg szakellátást igénylő, krónikus betegség esetében alkal- mazott folyamatos, szakorvos által teljesített, egészségügyi ellátásnak, szolgáltatásnak.
2.20. Keresőképtelenség: A biztosított egészségében bekövetkező rom- lás, melynek következtében a biztosított saját jogon – az arra jogosult kór- ház, illetve orvos által igazoltan – a magyar társadalombiztosítási szabá- lyokban foglaltak szerint keresőképtelen állományba kerül, és betegsza- badságra vagy táppénzre jogosult.
2.21. Krónikus betegség: Olyan diagnosztizált betegség vagy orvos által minősített állapot, amely állandó vagy időszakos járóbeteg- és/vagy fekvő- beteg-ellátást, kórházi tartózkodást igényel, és amelyet lassú kialakulás és/vagy hosszú távú lefolyás (legalább 3 hónap) – közben akár akut perió- dusok előfordulása vagy a tünetek csökkenése, illetve enyhülése – jellemez.
2.22. Keretszerződés: Meghatározza a jelen feltételekben nem rögzített vagy jelen feltételektől eltérő rendelkezéseket, elsősorban a biztosítás tar- tamára, díjára, tartalmazza továbbá a szerződő és a biztosító adatait, me- lyet a felek mint akaratukkal megegyezőt írnak alá. A biztosító és a szerző- dő keretszerződésben rögzítik a biztosítani kívánt csoport egyedi sajátossá- gaiból fakadó, a biztosítást érintő kérdéseket, így különösen:
a. a tevékenység veszélyességének megállapítása a szerződő közreműkö- désével;
b. az adatok kezelése;
c. új biztosított bejelentése a biztosításba;
d. a létszámváltozás kezelése;
e. a biztosítotti nyilatkozatok kezelése.
2.23. Laborvizsgálat: Emberi szövetrészletek (pl. vér) és biológiai produk- tumok (vizelet, széklet, sebváladék stb.) laboratóriumi körülmények közöt- ti fizikai, kémiai és biológiai módszerekkel való vizsgálata a minták kvalita- tív, kvantitatív összetételének, biológiai aktivitásának és fertőzöttségének megállapítása céljából.
2.24. Mentés: Az azonnali egészségügyi ellátásra szoruló biztosítottnak a feltalálási helyén, mentésre feljogosított szervezet által végzett, jogszabály- ban meghatározott azonnali ellátása, illetve, ehhez szükség szerint kapcso- lódóan, a páciens egészségi állapotának megfelelő ellátására alkalmas leg- közelebbi egészségügyi szolgáltatóhoz történő szállítása, és a szállítás köz- ben végzett ellátása.
2.25. Rettegett betegségek: Jelen biztosítási feltételek vonatkozásában az alábbi meghatározások értendőek rettegett betegségek alatt. Rosszindulatú daganatos megbetegedések: rákok; ideértve a laphám- és mirigyhámrákokat, szarkómák, egyéb lágyrész daganatok; ideértve a sa- vóshártya daganatokat is; limfómák (Hodgkin és non-Hodgkin); leukémiák; egyéb megnevezett és lokalizáció-specifikus típusok; meghatározatlan rákok. A diagnózist onkológus szakorvosnak kell igazolnia. Jelen biztosítá- si szerződés az alábbi rákfajtákra nem terjed ki:
– Rosszindulatú daganatokat eredményező HIV (Humán Immundeficien- cia Vírus) betegség (BNO B21), ideértve a Kaposi szarkómát eredmé- nyező HIV betegséget is (BNO B21.0).
– A bőr rosszindulatú melanómája (BNO C43), amennyiben tumorvastag- sága (Breslow szerint mérve) kevesebb, mint 1,5 mm és inváziós mély- sége maximum Clark II. szint.
– Myeloid leukémia (BNO C92).
– In situ daganatok (BNO D00-D09) – beleértve a méhnyak intraepiteliális neopláziója (CIN I-III) súlyos fokú diszpláziával vagy anélkül.
– A bőr fokozott elszarusodással járó állapotai, bazál- és pikkelysejtes kar- cinómái – kivéve áttéteket képező esetekben.
– Prosztatarák TNM 1(a) és TNM 1(b) vagy ennél alacsonyabb stádiumba sorolt esetei.
Szívroham: Heveny szívizomelhalás (BNO-kód: I21) diagnosztizálása, mely esetben a diagnózist kardiológus szakorvosnak kell igazolnia.
Szívkoszorúér megkerülő műtétei (by-pass): A szívkoszorúér by-pass be- ültetés azt jelenti, hogy szívsebész szakorvos tanácsára aktuális by-pass mű- tétet hajtanak végre, hogy a koszorúerek elzáródását vagy szűkületét korri- gálják. Nem minősülnek by-pass műtétnek az olyan nem műtéti technikák, mint például az érplasztika, a lézeres kezelés vagy nem sebészeti eljárások. Stroke (maradandó agykárosodások): A stroke az agyműködés vérel- látási zavara által okozott, globális vagy fokális zavarral jellemezhető, gyor- san kialakuló klinikai tünetegyüttes, amely több mint 24 órán keresztül áll fenn vagy halált okoz, s amelynek bizonyíthatóan nincs más oka, mint az agyi érrendszerben kialakult elváltozás.
Krónikus veseelégtelenség: A vesék működésének krónikus visszafordít- hatatlan leállását jelentő betegség utolsó szakasza, amelynek eredménye- ként rendszeres dialízist végeznek vagy veseátültetést hajtanak végre.
Alapvető szerv átültetése: Olyan szerv- vagy csontvelőátültetés, ahol a szerv: az emberi test olyan része, amely szövetek meghatározott szerkeze- tű egysége, és amely megtartja szerkezetét, erezettségét és azt a képessé- gét, hogy jelentős önállósággal élettani funkciókat tartson fenn, valamint a szerv egy része, amennyiben működése az emberi szervezetben ugyanazt a célt szolgálja, mint az egész szerv, ideértve a szerkezet és erezettség köve- telményét is.
Vértranszfúzióból származó HIV fertőzés diagnosztizálása: A biztosí- tott személy HIV fertőzött, ha:
– a fertőzés olyan transzfúziónak tulajdonítható, melyet a biztosított a biztosítási szerződés megkötése után kapott;
– a transzfúziót végző intézmény elismeri a felelősséget;
– életveszélyes állapot áll fenn és nincsen ismert gyógyítási mód.
2.26. Szolgáltatásfinanszírozás: Egészségügyi szolgáltatás költségének – biztosítási szolgáltatásként részben vagy egészben való – megtérítése biz- tosítási szerződés keretében az abban foglalt és meghatározott feltételek szerint.
2.27. Szűrővizsgálat: Olyan orvosi vizsgálat, illetve vizsgálati sor, amelynek célja egyrészt az egészség védelme, az egyén életminőségének és élettar- tamának növelése, a rejtett, lappangó, illetve tüneteket nem produkáló be- tegségek, az egyes betegségeket megelőző kórállapotok, valamint az arra hajlamosító kockázati tényezők időben történő, korai – lehetőleg panasz- mentes – szakaszban történő aktív felkutatásával, felismerésével, illetve be- azonosításával és feltérképezésével.
2.28. Ügyeleti ellátás: A napi munkarenden kívül bekövetkező azonnali ellátási esetekben történő, jogszabály szerinti egészségügyi ellátás, amely bizonyos egészségügyi ellátások folyamatos igénybevételének lehetőségét biztosítja, és amelynek célja az egészségügyi szolgáltatók napi munkarend szerinti munkaidő befejezésének időpontjától a következő napi munkarend szerinti munkaidő kezdetéig az ellátást igénylő személy vizsgálata, egész- ségi állapotának észlelése, alkalomszerű és azonnali ellátást igénylő be- avatkozások elvégzése, illetőleg fekvőbeteg-ellátó intézetbe történő azon- nali ellátási eset miatti beutalása, valamint a külön jogszabályokban meg- határozott eljárásokban való részvétel.
2.29. Várakozási idő: A biztosítási szerződésben/kötvényen megadott, a biztosított belépése napjától, mint kockázatviselési kezdettől, számított időszak, ami alatt a biztosító biztosítottra vonatkozó kockázatviselése kor- látozott.
2.30. Védőoltás: A hatályos jogszabályok szerint engedélyezett vakcina (il-
letve annak beadása), mely olyan hatóanyagokat tartalmaz, amelyek fertő- ző betegség(ek)kel szembeni aktív, illetve passzív védettség kialakítására alkalmasak, s így védőoltás beadásával a fertőző betegségek terjedése megelőzhető, vagy megbetegedés esetén a gyógyulás elősegíthető, illetve megelőzhető a krónikus szövődmények kialakulása.
2.31. Fogyasztó: A szakmája, önálló foglalkozása vagy üzleti tevékenysé- ge körén kívül eljáró természetes személy.
2.32. Vállalkozás: A szakmája, önálló foglalkozása vagy üzleti tevékenysé- ge körében eljáró személy.
2.33. Hozzátartozó: A házastárs, az egyeneságbeli rokon, az örökbefoga- dott, a mostoha- és a nevelt gyermek, az örökbefogadó-, a mostoha- és a nevelőszülő, a testvér, a féltestvér, az élettárs, az egyeneságbeli rokon há- zastársa, a házastárs egyeneságbeli rokona és testvére, valamint a testvér házastársa.
2.34. Közeli hozzátartozó: A házastárs, az egyeneságbeli rokon, az örök- befogadott, a mostoha- és a nevelt gyermek, az örökbefogadó-, a mosto- ha- és a nevelőszülő, valamint a testvér, a féltestvér.
2.35. GB272 jelű GyógyTárs Csoportos Egészségbiztosítás 1-14 fő kö- zötti biztosítottra köthető. Ezen termék esetén a biztosító egészségi nyilatkozat kitöltését kéri minden egyes biztosítottól. Amennyiben a szerződés biztosítottjainak száma a szerződés tartama alatt eléri vagy meghaladja a 15 főt, ez nem eredményezi a szerződés módosí- tását, a szerződésre továbbra is a GB272 jelű GyógyTárs Csoportos Egészségbiztosítás rendelkezései érvényesek.
2.36. GB273 jelű GyógyTárs Csoportos Egészségbiztosítás legalább 15 fő biztosítottra köthető. Ezen termék esetén egészségi nyilatkozatot nem kell kitölteni. Amennyiben a szerződés biztosítottjainak száma a szerződés tartama alatt 15 fő alá csökken, ez nem eredményezi a szerződés módosítását, a szerződésre továbbra is a GB273 jelű GyógyTárs Csoportos Egészségbiztosítás rendelkezései érvényesek.
3. A szerződés alanyai
3.1. Biztosító: A Groupama Biztosító Zrt., amely a biztosítási díj ellenében a biztosítási kockázatot viseli és a jelen szerződésben meghatározott bizto- sítási események bekövetkezése esetén a biztosítási szolgáltatás teljesítésé- re kötelezettséget vállal.
3.2. Szerződő: Az a fogyasztónak nem minősülő személy vagy szervezet, amely az ajánlatot teszi, a biztosítóval a biztosítási szerződést megköti és a biztosítás díját fizeti, köteles a jognyilatkozatok megtételére, és akihez a biztosító nyilatkozatait intézi.
Jelen szerződési feltételek alapján a biztosítási szerződés szerződője nem lehet a jelen szerződési feltételek 20.1. pontjában foglalt ver- senyző sportolókat foglalkoztató sportszövetség, sportegyesület, sportklub, sportkör vagy sportvállalkozás.
Biztosítási szerződést az köthet, aki valamely személyhez fűződő jogviszonya alapján a biztosítási esemény elkerülésében érdekelt, vagy aki a biztosítást ilyen személy (biztosított) javára köti meg. A biztosítás tartama alatt vagy a biztosított belépéséig a szerződő fél a hozzá intézett nyilatkozatokról és a szerződésben bekövetkezett változásokról a biztosítottat köteles tájékoztatni.
3.3. Biztosított: A biztosított az a szerződővel munkajogviszonyban álló természetes személy,
– akinek az egészségi állapotával kapcsolatos eseményekre a szerződés létrejön;
– aki a kockázatviselés kezdetéig betöltötte a 18. életévét, de a 60. életévét nem töltötte be;
– aki a biztosítotti nyilatkozatot aláírta;
– aki a biztosítotti nyilatkozat megtételének időpontjában nem szerepel biztosítottként más, a biztosítóval megkötött szolgáltatásfinanszírozó egészségbiztosítási szerződésben biztosítottként.
3.4. A szerződésbe a biztosított nem jogosult belépni.
3.5. A biztosítotti csoportképzés elvei: A jelen szerződési feltételek alap- ján létrejövő szerződésben több biztosítotti csoport képezhető. Egy biztosí-
totti csoportba azok a biztosítottak sorolhatóak, akik azonos foglalkozási kockázattal rendelkeznek és azonos biztosítási szolgáltatásra jogosultak. Azon foglalkozásokat, amelyek esetében egészségbiztosítási szerződés nem köthető, a jelen szerződési feltételek 16.7. pontja tartalmazza.
3.6. Kedvezményezett: A kedvezményezett az a személy, aki a biztosító szolgáltatására jogosult. A jelen feltételek alapján létrejött biztosítási szer- ződés esetében kedvezményezettnek a biztosított minősül.
4. A biztosítási szerződés létrejötte, a biztosítotti jogviszony létrejötte, a szerződés módosítása
4.1. A biztosítási szerződés a jelen feltételekre hivatkozással a biztosító és szerződő kölcsönös írásbeli megállapodásával (keretszerződéssel) jön létre.
4.2. A biztosítási szerződés hatályának adott biztosítottra történő kiterjesz- téséhez (biztosítotti jogviszony létesítéséhez) az érintett biztosított írásbeli hozzájárulása szükséges, amelyet a biztosított a biztosítotti írásbeli hozzá- járuló nyilatkozat érvényes kitöltésével és aláírásával tesz meg. A biztosítot- ti hozzájáruló nyilatkozat a szerződés részét képezi.
4.3. A biztosított írásbeli hozzájáruló nyilatkozata az a biztosított által ki- töltött és aláírt dokumentum, amely tartalmazza a biztosítási szerződés ha- tályának a biztosítottra való kiterjesztéséhez, továbbá a szolgáltatási igény elbírálásához kapcsolódó adatkezeléshez szükséges nyilatkozatokat, vala- mint a biztosító által feltett kérdéseket, és a biztosított által azokra adott válaszokat, amely nyilatkozatok megtételével, és amely kérdések hiánytalan és a valóságnak megfelelő megválaszolásával a biztosított közlési kötele- zettségének eleget tesz.
4.4. A szerződő köteles a biztosítási szerződés keretében biztosítandó sze- mélytől a valóságnak megfelelően, hiánytalanul kitöltött és aláírt biztosí- totti nyilatkozatot beszerezni, és azt a biztosító részére eredetiben eljuttat- ni – ellenkező megállapodás hiányában – legkésőbb a biztosítotti nyilatko- zat aláírását követő 3 munkanapon belül.
4.5. A biztosító kifejezett nyilatkozata nélkül a szerződés nem jöhet létre.
4.6. A biztosító az egyes biztosítottak vonatkozásában a kockázatelbírálás- ra nyitva álló tizenöt – ha a kockázat elbírálásához egészségügyi kockázat- felmérésre van szükség, hatvan – napos határidőn belül dönt a biztosított- ra vonatkozó kockázat elfogadásáról.
4.7. A biztosító a biztosítottra vonatkozó kockázat elfogadása előtt kocká- zatelbírálást végezhet. Ennek keretében a biztosító jogosult a közölt ada- tok ellenőrzésére, továbbá a kockázat elbírálása céljából kérdéseket felten- ni a biztosított foglalkozásával, életkörülményeivel, szabadidős és sportte- vékenységével kapcsolatban, valamint kérdéseket tehet fel a biztosított egészségi állapotával kapcsolatban az egészségi nyilatkozaton, orvosi vizs- gálatot írhat elő.
Ha a kockázatelbírálás során a biztosító egészségügyi kockázatfelmérést végez, az azt jelenti, hogy a biztosított korától, valamint az egészségi nyi- latkozaton feltett kérdésekre adott válaszoktól függően orvosi vizsgálatot írhat elő, illetve a biztosított egészségi állapotával kapcsolatos orvosi doku- mentációkat (kezelőorvosi orvosi dokumentációk, orvosi vizsgálat eredmé- nyei, orvosszakértői véleményezések) kérhet be.
A biztosított az egészségi nyilatkozatot az ehhez történt hozzájáru- lása alapján a biztosító megbízott partnere útján telefonon teheti meg. Rendkívüli esetekben (pl. a biztosítónál vagy a szolgáltatónál fellépő átmeneti technikai probléma) a biztosító írásbeli egészségi nyilatkozat kitöltését is kérheti a biztosítottól.
4.8. Az ügyfél az elvégzett orvosi vizsgálatok eredményeit az egész- ségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény értelmében az egészségügyi szolgáltatónál megismerheti. Amennyiben a biztosító az ajánlat el- fogadását orvosi vizsgálathoz köti, ennek költségeit a biztosító vise- li. Az orvosi vizsgálat elvégzése a közlési kötelezettség alól a feleket nem mentesíti.
4.9. A biztosított köteles a biztosító esetleges kockázatelbírálása során, il- letve a szerződés tartama alatt a biztosítóval és a szerződővel együttmű-
ködni. A biztosított az együttműködési kötelezettsége alapján köteles a kockázatelbíráláshoz szükséges, a biztosító által kért adatközlést teljesíteni, a bejelentett adatok ellenőrzését lehetővé tenni, továbbá előre egyeztetett helyen és időben orvosi vizsgálaton megjelenni.
4.10. A szerződő javaslatot tehet a szerződés, valamint a már létrejött biz- tosítotti jogviszony módosítására, további biztosított beléptetésére, illetve kiléptetésére is.
4.11. A biztosító a szerződésmódosításra vonatkozó kérelem elfoga- dása előtt egészségi kockázatelbírálást is végezhet a jelen szerződési feltételek 4.12. pontjában foglaltak szerint. A kockázatelbírálás eredmé- nyétől függően a biztosító a szerződésmódosítás iránti kérelmet vagy elfo- gadja, vagy elutasítja, vagy arra módosító javaslatot tesz. Az elutasítását, il- letve a módosító javaslatot a biztosító nem köteles indokolni.
4.12. A szerződésmódosítás létrejön, ha a biztosító a szerződő szerződés- módosításra vonatkozó kérelmét a szerződő részére megküldött kötvénnyel elfogadja. A szerződésmódosítás a biztosítási évfordulón lép hatályba.
4.13. Szerződésmódosítás esetén az új szolgáltatási csomagban sze- replő új szolgáltatástípusok tekintetében a 16. pontban szereplő ki- zárások a szerződés módosításának időpontjától alkalmazandóak.
5. A biztosító kockázatviselésének kezdete
5.1. A kockázatviselés kezdete a keretszerződésben rögzített nap.
5.2. Amennyiben a szerződő a szerződés létrejöttét követően kezdeménye- zi a szerződés hatályának új biztosítottakra történő kiterjesztését, úgy ezen biztosítottak tekintetében a biztosító kockázatviselése – a felek eltérő megállapodásának hiányában – az új biztosított belépésére vonatkozó szerződésmódosítás iránti kérelem biztosítóhoz történő beérkezését követő második hónap első napjának 0. órájakor kezdődik.
6. Várakozási idő
6.1. Amennyiben a biztosítási szerződés kevesebb, mint 15 főre ter- jed ki, a biztosító a biztosítási szerződésben várakozási időt köt ki, amelynek időtartama az adott biztosítottra vonatkozó kockázatvise- lés kezdőpontjától számított 3 (három) hónap.
6.2. A biztosító a várakozási idő alatt kizárólag az alábbi szolgálta- tásokat nyújtja.
a. A balesetből eredő akut és tervezhető ellátási esetekben a biztosí- tottra vonatkozó szolgáltatási csomag tartalma szerint szolgáltat;
b. nem balesetből eredően csak akut ellátási esetekben és kizárólag a járóbeteg-szakellátáson belül általános belgyógyászati vizsgála- tot, a Komplex szolgáltatási csomag tartalma szerinti labor és di- agnosztikai vizsgálatokat (lásd 2. számú melléklet) nyújt, valamint
c. a Groupama Gyógyvonal szolgáltatásait – kivéve az egészségügyi szolgáltatás, ellátás megszervezése – biztosítja.
7. A biztosító kockázatviselésének megszűnése
7.1. Az egyes biztosítottak vonatkozásában a biztosító kockázatvise- lése megszűnik az alábbi esetekben:
a. a biztosított halála esetén, a halál időpontjával;
b. a biztosító felmondásával a 17.2. pontban írtak szerint;
x. xxxxxxxxxx a szerződő az adott biztosított jogviszonyának meg- szüntetését a biztosítónál írásban kezdeményezi, ebben az eset- ben a jogviszony megszüntetésére irányuló kérelem biztosítóhoz történő beérkezését követő hónap első napjának 0. órájakor;
d. annak a biztosítási időszaknak a végén, amelyben a biztosított a
65. életévét betölti.
7.2. A biztosító kockázatviselése valamennyi biztosított vonatkozásában megszűnik a biztosítási szerződés bármely okból történő megszűnése ese- tén, a szerződés megszűnése napjának 24. órájában.
8. A biztosítási időszak
8.1. A biztosítási időszak az az időtartam, amelyre a biztosító a biztosítási
díjat kalkulálja, és amely időszakra a szerződő a biztosítási díj megfizetésé- re köteles.
8.2. A biztosítási évforduló napja minden évben a szerződés létrejöttének napja.
8.3. A biztosítási időszak egy év, amely minden évben a biztosítási évfor- duló napján kezdődik, és ettől számított egy évig tart (a továbbiakban: biz- tosítási év).
9. A biztosítás tartama
A biztosítási szerződés a felek megállapodása alapján egy év határozott vagy határozatlan tartamra jöhet létre.
10. A biztosítás területi hatálya
A biztosító kockázatviselése Magyarország területére, a Magyarországon igénybe vett egészségügyi szolgáltatásokra terjed ki.
11. A biztosítási esemény és a biztosító szolgáltatásai
11.1. Biztosítási eseménynek az olyan egészségügyi szolgáltatás igény- bevétele minősül, amelyet a kockázatviselési tartam alatt a biztosí- tott előzmény nélküli balesete, betegsége, kóros állapota miatt a biztosító ellátásszervezőjén keresztül, az ellátásszervező szervezé- sében, tudtával, illetve előzetes jóváhagyásával vett igénybe a biz- tosított.
11.2. A biztosítottnak a kockázatviselés kezdetét megelőzően fenn- állott, kórismézett vagy kezelést igénylő betegségével, kóros állapo- tával vagy megállapított maradandó egészségkárosodásával okoza- ti összefüggésben a kockázatviselés ideje alatt a biztosított által igénybe vett egészségügyi szolgáltatás kizárólag abban az esetben minősül biztosítási eseménynek, ha
– az említett sérülésről, betegségről, egészségi problémáról, egész- ségkárosodásról a biztosító a szerződés létrejöttét megelőzően a kockázatelbírálás során vagy más bizonyítható módon tudomást szerzett, vagy
– erről a körülményről a biztosított kockázatelbíráláshoz szükséges nyilatkozataiban a közlési kötelezettségének megfelelően tájé- koztatta a biztosítót, és a biztosító nem zárta ki a kockázatvise- léséből ezeket a szolgáltatási igényeket, hanem vállalta a kocká- zatot.
11.3. A biztosítási esemény időpontja az egészségügyi szolgáltatás igénybe- vételének napja. Több napon át tartó szolgáltatás esetén a biztosítási ese- mény időpontja az egészségügyi szolgáltatás igénybevételének első napja.
11.4. Biztosítási eseménynek minősülnek továbbá az alábbiak is:
a. Valamely rettegett betegség diagnosztizálása a biztosítottnál abban az esetben, ha a biztosított a diagnosztizálást követő 31. napon életben van. A biztosítási esemény időpontja ebben az esetben a diag- nosztizálást követő 31. nap.
b. A biztosított egészségében bekövetkező olyan romlás, amelynek követ- keztében a biztosított saját jogon – az arra jogosult kórház, illetve orvos által igazoltan – a magyar társadalombiztosítási szabályokban foglaltak szerint keresőképtelen állományba kerül és legalább 31 napon ke- resztül folyamatosan keresőképtelen állományban van. A biztosítási esemény időpontja ebben az esetben a keresőképtelenség 31. napja.
c. Ezekben az esetekben a biztosító a választott csomagtól függően az alábbi biztosítási összeget fizeti ki a kedvezményezett részére.
d. Rettegett betegség diagnosztizálása esetén a biztosító által nyújtott szolgáltatás Komplex csomag esetében 250 000 forint, Plusz csomag esetében 400 000, Maximum csomag esetében pedig 600 000 fo- rint, amennyiben a biztosított a diagnosztizálást követő 31. napon élet- ben van. A biztosító a rettegett betegségek esetében csak akkor nyújt szolgáltatást, ha ugyanabba a csoportba tartozó rettegett betegségre a biztosított esetében korábban még nem történt ki- fizetés.
e. A biztosító a biztosított saját jogú (tehát nem a biztosított gyermekének betegségéből és nem munkahelyi baleset és foglalkozási megbetegedés eredetű), legalább 31 napos összefüggő keresőképtelensége esetén nyújt szolgáltatást. A biztosítási szolgáltatást a biztosító visszamenőleg, a keresőképtelenség első napjától kezdődően nyújtja. A biztosítási szolgáltatás Komplex csomag esetében 1000 forint/nap, Plusz cso- mag esetében 3000 forint/nap, Maximum csomag esetében pedig 5000 forint/nap. A keresőképtelenségre vonatkozó fedezet egy biztosítási időszakon belül legfeljebb 200 naptári napra vehető igénybe mindhárom csomag esetében.
11.5. A biztosítás három különböző fedezetcsomagban köthető meg. Az egyes csomagok tartalmát az 1. melléklet tartalmazza.
11.6. A biztosító által nyújtott szolgáltatások részletes listáját a 2. melléklet tartalmazza.
11.7. Biztosítási esemény bejelentése
11.7.1. A 11.1. pontban meghatározott biztosítási események eseté- ben a szolgáltatásszervezővel való kapcsolatfelvétel bejelentésnek minősül.
11.7.2. A 11.4. pontban részletezett biztosítási eseményt a szerződő fél, il- letve a biztosított köteles a biztosítási esemény időpontját követően legfel- jebb 15 napon belül a biztosítónak írásban bejelenteni. A biztosító köte- lezettsége nem áll be, amennyiben a szerződő fél, illetve a biztosí- tott a biztosítási esemény bejelentésére vonatkozó kötelezettségét nem teljesíti, a szükséges felvilágosítást nem adja meg, vagy a felvi- lágosítások tartalmának ellenőrzését nem teszi lehetővé, és emiatt a biztosító kötelezettsége szempontjából lényeges körülmény kiderít- hetetlenné válik.
12. A biztosítási díj
12.1. A biztosítási díj a biztosító kockázatvállalásának ellenértéke.
12.2. A biztosítási díj kiszámítása a biztosító díjszabása alapján, a biztosí- tottak életkorának, létszámának, foglalkozásának, munkatevékenységé- nek, egészségi állapotának és a választott szolgáltatási csomagnak a figye- lembevételével történik. A biztosító jogosult kockázatelbírálást végezni.
12.3. Amennyiben a biztosítási szerződés legalább 15 főre terjed ki, a biz- tosító a biztosítottak egy főre jutó biztosítási díját biztosítotti csoporton- ként határozza meg. Ebben az esetben az egy biztosítotti csoporton belül a biztosítottak egy főre jutó biztosítási díja azonos.
12.4. A biztosítottak létszámának változása esetén a biztosító a biztosítot- ti csoportra vonatkozó biztosítási díjat a 12.2. pontban meghatározott díj összegének figyelembevételével módosítja a szerződésmódosítás hatályba lépésének időpontjától a módosult létszámnak megfelelően.
A biztosítás éves díjfizetésű lehet. A biztosítási díj fizetése történhet éves, féléves, negyedéves vagy havi gyakorisággal.
12.5. Folyamatos díjfizetés esetén a biztosítás első díját az ajánlat átadása- kor, de legkésőbb a kockázatelbírálási idő végéig kell megfizetni. Minden későbbi díj pedig annak a díjfizetési időszaknak az első napján esedékes, amelyre a díj vonatkozik.
12.6. A biztosítási díj fizetése magyar törvényes fizetőeszközben esedékes.
12.7. A szerződés megszűnésekor a biztosító az addig a napig járó díj meg- fizetését követelheti, amikor kockázatviselése véget ért.
12.8. Amennyiben a szerződő a díjfizetés módjára, gyakoriságára vagy a biztosítottak létszámára tekintettel díjkedvezményben része- sül, a díjfizetés módjának, gyakoriságának változásakor, illetve a biz- tosítotti létszám csökkenése esetén a kedvezményt elveszti.
12.9. A biztosító üzletkötője (függő ügynöke) jogosult a szerződőtől díj át- vételére, de csak 100 000 Ft összeghatárig. Az OTP Bank Nyrt. ügyintézője nem jogosult díj átvételére, de az ügyfél az OTP Bankban befizethet a biz- tosító számlájára. Az alkusz és a többes ügynök díj átvételére nem jogosult, kivéve, ha a biztosítóval kötött egyedi megállapodás erre feljogosítja. A díj átvételére vonatkozó jogosultság fennállásáról az alkusz, a többes ügynök
tájékoztatja a szerződőt. A biztosításközvetítő nem jogosult a biztosítótól az ügyfélnek járó összeg kifizetésében közreműködni.
12.10. A szerződő felek megállapodnak, hogy a díjszámításkor ke- letkező, 100 Ft-ot meg nem haladó díjhiány, illetve díjtöbblet érvé- nyesítésétől kölcsönösen eltekintenek.
12.11. A szerződő a 100 000 Ft-ot meghaladó összegű első biztosítá- si díjat csak banki átutalással teljesítheti.
12.12. A díjfizetés elmulasztása és annak következményei, maradék- jogok
12.12.1. Ha az esedékes biztosítási díjat nem fizetik meg, a biztosító – a kö- vetkezményekre történő figyelmeztetés mellett – a szerződő felet a felszólí- tás elküldésétől számított harminc napos póthatáridő tűzésével a teljesítés- re írásban felhívja. A póthatáridő eredménytelen elteltével a szerződés az esedékesség napjára visszamenő hatállyal megszűnik, kivéve, ha a biztosító a díjkövetelést késedelem nélkül bírósági úton érvényesíti.
12.12.2. Ha az esedékes díjnak csak egy részét fizették meg, és a biztosí- tó – a díjfizetési kötelezettség elmulasztására vonatkozó szabályok meg- felelő alkalmazásával – eredménytelenül hívta fel a szerződő felet a befi- zetés kiegészítésére, a szerződés a befizetett díjjal arányos időtartamra marad hatályban.
12.12.3. A díjfizetés elmulasztása miatt megszűnt szerződés nem re- aktiválható.
12.12.4. A szerződés maradékjoggal nem rendelkezik.
12.13. A biztosítási díj módosítása
Amennyiben a biztosítás kockázati viszonyai (vonatkozó szakmai irányelvek, protokollok és módszertani levelek, a biztosítási szolgálta- tások igénybevételi gyakorisága vagy értéke) megváltoznak, akkor az egyes biztosítási időszakok kezdetével a biztosítónak jogában áll a biztosítási díjat megfelelően módosítani. A biztosító a biztosítási díjat biztosítási időszakonként egyszer a megváltozott körülményekkel arányos mértékben, de legfeljebb 100%-os mértékben módosíthatja. A díj módosításáról a biztosító a biztosítási évfordulót megelőző 60. napig írásban értesítést küld a szerződőnek. Amennyiben a szerződő az értesítés kézhezvételétől számított 30 napon belül írásban eluta- sítja a díjnak a kockázati viszonyok megváltozásából fakadó módo- sítását, illetve nem nyilatkozik, az elutasító nyilatkozat kézhezvéte- létől, illetve a határidő lejártától számított 30 napon belül, a bizto- sító jogosult a szerződést felmondani.
Amennyiben a szerződő 30 napon belül nem nyilatkozik, de díjese- dékességkor a módosított biztosítási díjat fizeti meg, ez a díjmódo- sítás elfogadását jelenti.
13. A szerződés alanyainak jogai és kötelezettségei
13.1. A szerződő és a biztosított közlési és változásbejelentési kötelezettsége
13.1.1. A szerződő és biztosított a biztosítási szerződés megkötésekor kö- teles – a biztosítás elvállalása szempontjából lényeges – minden olyan kö- rülményt (pl. a biztosított foglalkozása, sporttevékenysége vagy egyéb ve- szélyes tevékenysége, külföldre költözése) a biztosítóval írásban közölni, amelyet ismert vagy ismernie kellett.
13.1.2. A biztosító írásban feltett kérdéseire adott, a valóságnak megfelelő írásbeli válaszokkal a szerződő és biztosított közlési kötelezettségének ele- get tesz. A kérdések megválaszolatlanul hagyása önmagában nem jelenti a közlési kötelezettség megsértését.
13.1.3. A szerződő és a biztosított köteles a biztosítás tartama alatt 5 mun- kanapon belül írásban bejelenteni a biztosítónak a szerződés keretében, il- letve nyilatkozataiban közölt lényeges körülmények megváltozását.
13.1.4. Ellenkező megállapodás hiányában, a szerződő köteles a biztosítót a biztosítottak személyében beállt változásról legkorábban 30 nappal a vál- tozás beállása előtt, de legkésőbb a változástól számított 8 napon belül írásban értesíteni. A biztosítottak személyében, illetőleg adataiban bekö- vetkezett változást a biztosító a hozzá beérkezett változásbejelentés beér- kezését következő hónap 1-jével vezeti át.
13.1.5. A biztosított az egészségi állapotában történt változást nem köteles a biztosítónak bejelenteni.
13.1.6. A közlésre vagy a változásbejelentésre irányuló kötelezettség megsértése esetén a biztosító kötelezettsége nem áll be, kivéve, ha:
a. bizonyítják, hogy az elhallgatott körülményt a biztosító a szerző- déskötéskor ismerte, vagy az nem hatott közre a biztosítási ese- mény bekövetkezésében;
b. a szerződés megkötésétől a biztosítási esemény bekövetkeztéig öt év már eltelt.
13.1.7. Ha a közlési vagy változásbejelentési kötelezettség megsértése csak egyes biztosítottakkal összefüggésben merül fel, a biztosító a közlésre vagy változásbejelentésre irányuló kötelezettség megsértésére a többi biztosított esetén nem hivatkozhat.
13.1.8. A közlésre és változásbejelentésre irányuló kötelezettség egyaránt terheli a szerződő felet és a biztosítottat; egyikük sem hivatkozhat olyan körülményre, amelyet bármelyikük elmulasztott a biztosítóval közölni, noha arról tudnia kellett, és a közlésre vagy bejelentésre köteles lett volna.
13.1.9. A biztosító kötelezettsége nem áll be, ha a szerződő fél, il- letve a biztosított a biztosítási esemény bekövetkezését a szerző- désben megállapított határidőben a biztosítónak nem jelenti be, a szükséges felvilágosítást nem adja meg, vagy a felvilágosítások tar- talmának ellenőrzését nem teszi lehetővé, és emiatt a biztosító kö- telezettsége szempontjából lényeges körülmény kideríthetetlenné válik.
13.1.10. Ha a biztosító a szerződéskötést követően szerez tudomást a szer- ződéskötéskor már fennállt lényeges körülményről, az ebből eredő jogokat a szerződés fennállásának az első öt évében gyakorolhatja. A közlési köte- lezettség megsértése ellenére beáll a biztosító kötelezettsége, ha a szerző- dés megkötésétől a biztosítási esemény bekövetkeztéig öt év már eltelt. A jelen bekezdés rendelkezéseit a szerződésben meghatározott lényeges kö- rülmények változására vonatkozó bejelentési kötelezettség megsértésének következményeire is megfelelően alkalmazni kell. A biztosító ezzel xxxxxx- xxxxx jogainak gyakorlására nyitva álló ötéves időszak a változásbejelentési határidő leteltét követő napon kezdődik.
13.2. A biztosító jogai lényeges körülményekről való tudomásszerzés esetén vagy lényeges körülmények változásának közlése esetén
13.2.1. Ha a biztosító a szerződéskötés után szerez tudomást a szer- ződést érintő lényeges körülményekről vagy azok változásáról, és ezek a körülmények a biztosítási kockázat jelentős növekedését eredményezik, a tudomásszerzéstől számított tizenöt napon belül javaslatot tehet a szerződés módosítására, vagy a szerződést har- minc napra írásban felmondhatja.
13.2.2. Ha a szerződő a módosító javaslatot nem fogadja el, vagy arra annak kézhezvételétől számított tizenöt napon belül nem vála- szol, a szerződés a módosító javaslat közlésétől számított harminca- dik napon megszűnik, ha a biztosító erre a következményre a mó- dosító javaslat megtételekor a szerződő figyelmét felhívta.
13.2.3. Ha a szerződés egyidejűleg több biztosítottra vonatkozik és a biztosítási kockázat jelentős megnövekedése ezek közül csak egye- sekkel összefüggésben merül fel, a biztosító az 13.2.1. és 13.2.2. pontokban meghatározott jogait a többi biztosított vonatkozásá- ban nem gyakorolhatja.
13.2.4. Jelen szerződési feltételek szempontjából nem tekinthető a biztosítási kockázat jelentős növekedésének a biztosított életkora előrehaladásából származó természetes egészségromlás lehetősége.
14. Szolgáltatási limitek és fedezetfeltöltés
14.1. A biztosítási szerződés alapján a biztosító a szerződés kereté- ben igénybe vehető szolgáltatásokra éves szolgáltatási limiteket ha- tároz meg a 2. számú mellékletben.
14.2. Az adott biztosítási időszakra vonatkozó biztosítási szolgáltatási összeg (szolgáltatások száma) az ugyanazon biztosítási időszakban bekö- vetkezett biztosítási esemény miatt kifizetett összeggel csökken, kivéve, ha a szerződő a díjat megfelelően kiegészíti. A biztosító ezt a jogkövetkez- ményt abban az esetben alkalmazhatja, ha a fedezetfeltöltés lehetőségére legkésőbb a szolgáltatás teljesítésével egyidejűleg írásban felhívta a szerző- dő figyelmét, és a fedezetfeltöltés díját közölte.
15. A biztosító mentesülésének esetei
15.1. A biztosító mentesül a szolgáltatás teljesítése alól, ha bizonyít- ja, hogy a biztosítási esemény alapjául szolgáló eseményt jogelle- nesen, szándékosan vagy súlyosan gondatlanul magatartással a biz- tosított vagy a vele közös háztartásban élő hozzátartozója okozta.
15.2. Súlyos gondatlanságnak minősül különösen, ha a biztosított a biztosítási esemény alapjául szolgáló esemény idején bizonyíthatóan alkoholos állapotban volt, illetőleg kábítószer vagy kábító hatású anyag hatása alatt állt és ez a tény a biztosítási esemény alapjául szolgáló esemény bekövetkeztében közrehatott. Ha történt véralko- hol vizsgálat, alkoholos állapotnak tekintendő a 0,5‰-et meghaladó mértékű véralkohol-koncentráció.
16. A biztosító kockázatviseléséből kizárt események
16.1. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki azokra az esemé- nyekre, amelyek oka részben vagy egészben:
a. ionizáló sugárzás;
b. nukleáris energia;
c. HIV-fertőzés (kivétel 2.25. és 11.4.a. szerint);
d. háború, harci cselekmények, idegen hatalom ellenséges cseleke- detei, zavargások, kormány elleni puccs vagy puccskísérlet, zen- dülés, polgárháború, forradalom, lázadás, tüntetés, felvonulás, sztrájk, terrorcselekmény, munkahelyi rendbontás, határvillon- gások, felkelés.
16.2. Jelen feltétel alkalmazása szempontjából terrorcselekménynek minősül különösen az olyan erőszakos, erőszakkal fenyegető, az em- beri életre, a materiális, immateriális javakra vagy az infrastruktúrá- ra veszélyes cselekmény, amely vagy politikai, vallási, ideológiai, et- nikai célok mellett foglal állást vagy valamely kormány befolyásolá- sára vagy a társadalomban, illetve annak egy részében való félelem- keltésre irányul, illetve arra alkalmas.
16.3. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki az alábbiakban fel- sorolt esetekkel okozati összefüggésben álló eseményekre:
a. a biztosított olyan betegsége vagy kóros állapota, amely a bizto- sító kockázatviselése kezdetét megelőző öt évben bizonyíthatóan fennállott, vagy amelyet a kockázatviselést megelőző öt éven belül kórisméztek, vagy amely ez idő alatt gyógykezelést igényelt;
b. a biztosítottnak a biztosító kockázatviselését megelőzően megál- lapított maradandó egészségkárosodása.
16.4. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki a biztosított öngyil- kossági kísérletével okozati összefüggésben álló eseményekre, még akkor sem, ha a biztosított az öngyilkossági kísérletet zavart tudat- állapotban követte el.
16.5. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki azokra az esemé- nyekre, amelyek oka részben vagy egészben:
a. a terhességgel, szüléssel, gyermekággyal összefüggő egészség- ügyi szolgáltatások;
b. az emberi reprodukcióra irányuló – beleértve a mesterséges meg- termékenyítést és annak bármely formáját, valamint a kizárólag a meddőség megszüntetése miatti eseményeket is – különleges eljárások, az embriókkal és ivarsejtekkel végzett kutatások, keze- lések;
c. a művi terhességmegszakítás;
d. a sterilizáció;
e. a fogamzásgátlás;
f. a nemi jelleg megváltoztatása.
16.6. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki azokra az esemé- nyekre, amelyek oka részben vagy egészben:
a. ápolás és hospice ellátás, életfenntartó beavatkozások, a geriát- riai ellátás, jogszabályban meghatározott krónikus betegségek rehabilitációja (ideértve a daganatos betegek rendszeres onkoló- giai kezelését), kezelése, gondozása (különösen gyógytorna, fizi- koterápia, fürdőkúra);
b. állapotfenntartó infúziós kezelések (pl. akut tünetek nélküli ke- ringésjavító kezelések, vitaminkúrák);
c. reumatológiai kezelések;
x. xxxxx- és szövetátültetés körébe tartozó egészségügyi szolgálta- tások, beleértve azok előkészítéséhez, illetve utógondozásához kapcsolódó ellátásokat is (kivéve a 2.25. pontban meghatározott szerv- és szövetátültetések);
e. protézisek, mesterséges és korrekciós segédeszközök beszerzése, beültetése, cseréje;
f. művesekezelés;
g. a fogászati ellátások és kezelések;
h. a fekvőbeteg-ellátás, illetve egynapos sebészet, ha a biztosítottra vonatkozó szolgáltatási csomag külön megjelölve nem tartal- mazza azt, valamint az olyan fekvőbeteg-ellátás, illetve egynapos sebészet, ha a biztosítottra vonatkozó szolgáltatási csomag külön megjelölve tartalmazza, de az ellátás célja nem a biztosított be- tegségének megállapítása, egészségi állapot romlásának meg- akadályozása és egészségének helyreállítása;
i. bennalvásos alvásvizsgálat (somnographia, polysomnographia);
j. házivizit, betegszállítás, kivéve, ha a biztosítottra vonatkozó szolgáltatási csomag külön megjelölve tartalmazza azt;
k. a védőoltások, valamint a védőoltások szövődményeinek kezelése;
l. gyógyszer, kötszer és gyógyászati segédeszköz;
x. xxxxx működés zavarai és/vagy pszichiátriai megbetegedések, ke- zelések;
n. emberen végzett orvostudományi kutatások;
o. esztétikai céllal végzett kezelések, sebészeti beavatkozások és szövődményeik kezelése;
p. orvosszakértői véleménnyel kapcsolatos igények és költségek;
q. halottakkal kapcsolatos egészségügyi szolgáltatások;
r. jogszabályban meghatározott, a katasztrófa és népegészségügy körébe tartozó egészségügyi ellátások és szolgáltatások, ideértve a kötelező, illetve életkorhoz és/vagy munkakörhöz kapcsolódó, a bármely védőoltás beadásával kapcsolatos kiadásokat;
s. alkohol, drog vagy kábítószer, illetve egyéb szenvedélybetegség miatti elvonókúrák, egészségügyi ellátás vagy szolgáltatás, vala- mint minden olyan biztosítási esemény, melynek oka orvosilag bi- zonyítható módon a túlzott alkohol vagy kábítószer-fogyasztás;
t. jogszabályban meghatározott nem-konvencionális eljárások, ter- mészetgyógyászati kezelés, akupunktúra, alternatív gyógyászat, wellness szolgáltatások, gyógypedagógiai, logopédiai ellátás, fürdőkúra, fogyókúra, természetes gyógytényezők, fürdő- és klí- magyógyintézetek, gyógyhelyek által teljesített szolgáltatások;
u. az alábbi fertőző betegségekkel összefüggő szolgáltatási igé- nyek: TBC, tetanusz, poliovírusok, kanyaró, mumpsz, rubeola, he- patitis B, C vírusfertőzés, diftéria, pertussis, trópusi betegségek, mint malária, sárgaláz, kolera, Dengue-láz, SARS, továbbá a szexuális úton átvihető betegségek miatti események (STD);
v. szaruhártyán végzett látásjavító műtét, beavatkozás, valamint lá- tásjavító eszközök, hallókészülék és kellékeik;
w. jogszabályban meghatározott megelőzés, és a más jellegű meg- előző ellátások, szűrővizsgálatok, állapotfelmérések, kivéve a szolgáltatási csomag részét képező szűrővizsgálatokat;
x. orvosi végzettséggel és/vagy működési engedéllyel nem rendel- kező személy és/vagy intézmény által folytatott szolgáltatás;
y. rehabilitációs kezelések;
z. Magyarországon elfogadott és a magyarországi egészségügyi szolgáltatóknál általánosan alkalmazott orvosszakmai protokol- lok által nem támogatott ellátások, egyszer használatos eszközök és a tételes elszámolás alá eső gyógyszerek és biológiai terápiás gyógyszerek költségei, valamint az OEP által be nem fogadott, il- letve nem finanszírozott eljárások, eszközök és gyógyszerek költ- ségei.
16.7. Nem biztosítható foglalkozások listája
A GyógyTárs Csoportos Egészségbiztosítási szerződés az alábbi fog- lalkozási csoportokba tartozó biztosítottakra nem köthető:
– polgári légi közlekedés dolgozói: légi jármű vezetője, légiutas- kísérő;
– nem polgári légi közlekedés dolgozói: műhelypilóta, reklámre- pülő, légi fényképező, helikopteres rendőrség, helikopteres men- tők;
– hadsereg repülőszemélyzete: katonai szállítógép személyzete, helikopter személyzete, repülésoktató, berepülőpilóta, ejtőer- nyős ugró, tesztpilóta, sugárhajtású repülőgép személyzete;
– bányászati dolgozók: bányászati gépkezelő, bányászati techni- kus, mélyfúró, vájár, segédvájár, csillés, kőfejtő, kőtörő, olajbá- nyász;
– kohászati dolgozók: kohászati gépkezelő, kohászati technikus, kazángépkezelő, olvasztár, hengerész;
– robbanó és/vagy könnyen gyulladó anyaggal dolgozók: pirotech- nikus, robbantómester;
– éleslőszert tartalmazó fegyverviseléssel járó foglalkozások;
– ipari alpinista;
– ipari búvár;
– kaszkadőr;
– békefenntartó.
16.8. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki a biztosított alábbi sporttevékenységével összefüggő eseményekre: autómotor sportok (pl. auto-crash vagy roncsautó sport, gokart, motocross, ügyességi versenyek gépkocsival), gépkocsiverseny bármely fajtája, barlangá- szat, barlangi expedíció, bázisugrás, BMX-cross, BMX és skate, gyor- sasági kerékpár, bungee jumping (mélybe ugrás), búvárkodás légző- készülékkel 40 méter alá, egykezes és nyílttengeri vitorlázás, ejtőer- nyőzés, falmászás, hegymászás, sziklamászás az V. foktól, hőlégbal- lonozás, jetski, léghajózás, magashegyi expedíció, motorcsónak sport, motorkerékpár sport, privát/sportrepülés/repülő sportok (pl. paplanrepülés, léghajózás, siklóernyős repülés, vitorlázó és motoros repülés, siklórepülés, sárkány és ultrakönnyű repülés, műrepülés), ej- tőernyős ugrás, bázisugrás, quad, rally, vadvízi evezés, vízisí, hydro- speed, canyoning, surf, mountainboard, síakrobatika, síugrás, snow- board, pankráció.
16.9. Sportártalmak kizárása
Ha a biztosított a biztosítási ajánlat megtételét megelőzően leg- alább 3 éven keresztül a jelen szerződési feltételek 20.1. pont szerint versenyzői szinten az alábbi sporttevékenységek bármelyikét űzte, és a sportolást az ajánlat megtételét megelőző 5 éven belül hagyta abba, akkor a biztosított mindkét térde, bokája, válla és gerince a biztosítási védelemből kizárva, kivéve, ha a szolgáltatási igény alap- ja csonttörés, csontrepedés.
Sporttevékenységek
Labdajátékok: asztalitenisz, tenisz, tollaslabda, baseball, fallabda, rögbi, röplabda, korfball, amerikai futball, kosárlabda, kézilabda, labdarúgás, footbag, floorball, lábtoll-labda, futsal, lábtenisz.
Küzdő sportok: birkózás, ökölvívás, harcművészetek, így különösen: judo, karate, aikido, kungfu, iaido, taekwon-do, kempo, kendo, kick-box, pank- ráció, szumo, capoeira, tai-chi, taibox, hapkido.
Télisportok: így különösen síelés, lesiklás, műlesiklás, óriás műlesiklás, biat- lon, snowboard, síakrobatika, síugrás, szánkó, bob, gyorskorcsolyázás, jég- tánc, műkorcsolya, jégkorong.
Egyéb: kötélugrás, versenytánc, akrobatikus rock & roll, aerobik, fitnesz, ritmikus gimnasztika, torna, atlétikai számok, öttusa, hétpróba, tízpróba, gyaloglás, futás, tájfutás, triatlon, vívás, görkorcsolyázás, gördeszka, skate, barlangászat, barlang expedíció, hegymászás, magashegyi expedí- ció, sziklamászás V. foktól, mountainboard, canyoning, mélybeugrás (bungee jumping).
16.10. A biztosító nem köteles fedezetet vállalni, vagy bármilyen szolgáltatást nyújtani, illetve a biztosító köteles a jelen biztosítási szerződés alapján a kártérítést elutasítani, ha az ilyen szolgáltatás nyújtására vagy kártérítés kifizetésére az Egyesült Nemzetek Szerve- zete határozata alapján szankció, tiltó rendelkezés vagy szigorítás és/vagy az Európai Unió, Franciaország, az Amerikai Egyesült Álla-
mok vagy bármely nemzeti jogszabályozás által bevezetett gazdasá- gi vagy kereskedelmi szankció vonatkozik.
17. A biztosítási szerződés megszűnése
17.1. A biztosító kockázatviselése megszűnik abban az időpontban, amelyik az alább felsoroltak közül legkorábban bekövetkezik:
a. A határozott tartam esetén a biztosítási szerződésben meghatá- rozott lejárati időpontban.
b. Ha a szerződő jogutód nélkül megszűnik, úgy a jogutód nélküli megszűnés időpontjával.
c. A szerződés felmondásával a 17.2. pont szerint (rendes felmon- dás).
d. Ha az esedékes biztosítási díjat nem fizetik meg, a biztosító – a következményekre történő figyelmeztetés mellett – a szerződőt a felszólítás elküldésétől számított harminc napos póthatáridő tűzésével a teljesítésre írásban felhívja. A póthatáridő eredmény- telen elteltével a szerződés az esedékesség napjára visszamenő hatállyal megszűnik, kivéve, ha a biztosító a díjkövetelést kése- delem nélkül bírósági úton érvényesíti.
e. A biztosítási kockázat jelentős növekedése esetén a biztosító fel- mondásával a jelen szerződési feltételek 13.2. pontjában leírtak szerint.
f. A biztosító általi felmondással a jelen szerződési feltételek 12.13. pontjában leírtak szerint.
17.2. A szerződő és a biztosító a szerződést írásban, a biztosítási év- forduló napjával – legkésőbb a biztosítási év végét megelőző 30 nappal – felmondhatják.
18. Elévülési idő
A biztosítási szerződésből származó igények 1 év alatt évülnek el.
19. Jognyilatkozatok
A biztosító nyilatkozatait írásban juttatja el a szerződőnek az általa meg- adott, és a biztosító által ismert utolsó értesítési címre. A biztosító a szer- ződőtől a hozzá eljuttatott jognyilatkozatokat és bejelentéseket csak akkor köteles joghatályosnak tekinteni, ha azokat írásban juttatták el hozzá. A nyilatkozat akkor hatályos, ha az a biztosítóhoz megérkezett.
20. Egyéb rendelkezések
20.1. A biztosított sporttevékenység minősítése:
Jelen feltételek szempontjából versenyző sportoló az a személy, aki sporttevékenységet folytat sportszervezettel munkaviszonyban állva vagy sportszerződés, vagy más, munkavégzésre irányuló egyéb jog- viszony keretében.
20.2. A biztosítási fedezetet igazoló dokumentum megsemmisülése vagy elvesztése esetén a biztosító kérésre másolatot állít ki a dokumentumról.
20.3. A jelen feltételek alapján létrejövő biztosítási szerződés vonatkozásá- ban az alkalmazandó jog a magyar jog. A jelen feltételekben és a biztosí- tási szerződésben nem érintett kérdésekben a Polgári Törvénykönyvről szóló 2013. évi V. törvény és a hatályos magyar jogszabályok az irányadók. A biztosítási szerződéssel kapcsolatos adójogi kérdésekben a személyi jö- vedelemadóról szóló 1995. évi CXVII. törvény, a társasági adóról és oszta- lékadóról szóló 1996. évi LXXXV. törvény, az adózás rendjéről szóló 2003. évi XCII. törvény, és az egyéb hatályos magyar jogszabályok az irányadók.
20.4. Az alábbiakban röviden tájékoztatást nyújtunk a fontosabb adózási szabályokról. A tájékoztatás a 2016. január 1-jén hatályos jogszabályokon alapul, amelyek változhatnak. Az ügyfeleknek az alábbiakban felsorolt, az
adózási kérdésekre vonatkozó alapvető szabályokat meghatározó jogsza- bályokat, azok változásait célszerű nyomon követniük.
a. Természetes személyek esetén:
a/1. a személyi jövedelemadóról szóló 1995. évi CXVII. törvény; a/2. az egészségügyi hozzájárulásról szóló 1998. évi LXVI. törvény.
b. Munkáltatónak, kifizetőnek, illetve jogi személynek minősülő szerződők esetén az előbbieken túl:
b/1. a társasági adóról és osztalékadóról szóló 1996. évi LXXXI. törvény; b/2. az adózás rendjéről szóló 2003. évi XCII. törvény.
20.5. Adómentes biztosítói szolgáltatásnak minősül a baleset- és beteg- ségbiztosítás alapján nyújtott jövedelmet pótló szolgáltatás, feltéve, hogy a biztosítási díj vagy annak egy része a díjfizetés időpontjában adómentes be- vételnek minősült azzal, hogy a biztosító adóköteles szolgáltatása utáni adókötelezettséget az elmaradt jövedelemre irányadó rendelkezések sze- rint kell meghatározni.
Fentiek alapján adómentes a betegségbiztosítás alapján nyújtott jövede- lempótló szolgáltatás (napi térítésként vagy az eltelt napok száma alapján meghatározott biztosítási összeg), ha nem haladja meg a jövedelemkiesés időszakára a napi 15 ezer forintot.
A kockázati biztosítás más személy által – az ugyanazon díjat fizető személy által ugyanazon biztosítottra tekintettel egy hónapra vonatkozóan a mini- málbér 30 százalékát meg nem haladóan – fizetett díja (azonos szolgálta- tási tartalommal rendelkező csoportos biztosítás esetében a fizetett díj egy biztosítottra jutó része) adómentes. Az értékhatár feletti rész az szja tv. 3.§
89. pontja szerint adóköteles biztosítási díjnak minősül..
A biztosítási díj vállalkozás érdekében (adóalapban is) elismert költség, ha a biztosított az adózóval munkaviszonyban vagy önkéntes jogviszonyban álló magánszemély, az adózó vezető tisztségviselője, tevékenységében sze- mélyesen közreműködő tagja, vagy az adózónál jogszabályban meghatá- rozott tanulószerződés alapján gyakorlati képzésben résztvevő szakképző iskolai tanuló.
20.6. A személyes adatkezelésre vonatkozó elvi és gyakorlati tudni- valók, a biztosító elérhetőségeire (levelezési cím, telefonszám, hon- lapcím), felügyeleti szervére és a biztosítási szerződésekkel kapcso- latos fogyasztóvédelmi eljárásokra vonatkozó tájékoztatás jelen fel- tételek részét képező, Tudnivalók elnevezésű külön dokumentum- ban találhatóak.
21. A korábban alkalmazott feltételektől történő lényeges eltérés
Tájékoztatjuk, hogy a GB272 és GB273 jelű GyógyTárs Csoportos Egészségbiztosítás jelen szerződési feltételei és ügyféltájékoztatója az eddigi, 2015. július 1-jétől hatályos verziótól az alábbiban tér el lényegesen:
– a biztosító kiegészítette a kizárt kockázatok körét;
– a biztosító kiegészítette az egészségügyi kockázatfelmérésre vo- natkozó szabályait az elvégzett orvosi vizsgálatok eredményének megismerhetőségéről vonatkozó információval.
A felsorolt eltéréseket a feltételszöveg félkövér betűtípussal tartal- mazza.
A biztosító legfontosabb adatai
Név: Groupama Biztosító Zrt.
Székhely: 1146 Xxxxxxxx, Xxxxxxxx xxxxxxxx xxxx 0/C Levelezési cím: 1380 Budapest, Pf. 1049
Jogi formája: zártkörűen működő részvénytársaság (alapítva: 1987) Cégjegyzékszám: Cg. 00-00-000000
Társaságunk a Fővárosi Törvényszék Cégbíróságánál került bejegyezésre
1. melléklet: Az egyes fedezetcsomagok összehasonlító táblázata
Fedezet | Fedezetcsomag | Alkalmazott limitek/biztosítási időszak | ||
Komplex | Plusz | Maximum | ||
Asszisztencia (non-stop call center és ellátásszervezés) | igen | igen | igen | – |
Szűrővizsgálatok | alap szűrőcsomag | bővített szűrőcsomag | bővített szűrőcsomag | legfeljebb egy alkalom |
Járóbeteg-szakellátás | általános belgyógyászat, fül-orr-gégészet, nőgyógyászat, urológia, bőrgyógyászat, szemészet | általános belgyógyászat, fül-orr-gégészet, nőgyógyászat, urológia, bőrgyógyászat, szemészet, ortopédia, reumatológia, neurológia, kardiológia, gasztroenterológia, diabetológia | általános belgyógyászat, fül-orr-gégészet, nőgyógyászat, urológia, bőrgyógyászat, szemészet, ortopédia, reumatológia, neurológia, kardiológia, gasztroenterológia, diabetológia | – |
Diagnosztikai vizsgálatok | Terheléses EKG, Holter EKG, EEG, EMG, ENG, CT, MR, Cardio CT, és PET/CT kivételével minden | Cardio CT és PET/CT kivételével minden | minden | – |
Laborvizsgálatok | igen | igen | igen | – |
Második orvosi vélemény | nem | igen | igen | legfeljebb egy alkalom |
Egynapos sebészet | nem | igen | igen | legfeljebb egy alkalom |
Betegszállítás | nem | igen | igen | legfeljebb 500 km |
Házivizit | nem | nem | igen | legfeljebb hat alkalom |
Aktív fekvőbeteg-ellátás VIP szinten | nem | nem | igen | legfeljebb 60 napra |
Keresőképtelenség (napi) a 31. naptól | 1 000 Ft | 3 000 Ft | 5 000 Ft | legfeljebb 200 napra |
Rettegett betegség (31 napos túlélés esetén) | 250 000 Ft | 400 000 Ft | 600 000 Ft | csak abban az esetben, ha az adott betegségre korábban nem történt kifizetés |
2. melléklet: A biztosító szolgáltatásai
1. Groupama Gyógyvonal
Biztosítási szolgáltatás
A biztosító az egészségügyi szolgáltató partnerén keresztül a hét minden nap- ján 24 órás rendelkezésre állást biztosít egészségbiztosítási call centeréhez. A kijelölt telefonszámon az alábbi szolgáltatásokat veheti igénybe a biztosított:
– információ kérése egészségügyi intézmények nyitva tartásáról, rendelé- si idejéről;
– információ kérése közforgalmú gyógyszertárak nyitva tartásáról;
– információ kérése a járóbeteg- és fekvőbeteg-ellátó intézmények, kór- házak területi ellátási kötelezettségeiről;
– információ kérése a betegszállításról;
– általános tanácsadás a biztosított egészségügyi problémáira;
– tanácsadás kérése elsősegélyt igénylő esetekben;
– szükség esetén egészségügyi szolgáltatás, ellátás megszervezése.
Biztosítási szolgáltatási limit
A Groupama Gyógyvonal szolgáltatása a fenti biztosítási események esetén korlátlan alkalommal igénybe vehető mindhárom csomagban.
2. Alap szűrővizsgálati csomag
Biztosítási szolgáltatás
A biztosító szolgáltatása a szűrőcsomag vizsgálatainak megszervezése, fi- nanszírozása és az eredmények biztosítottal történő közlése az alábbi tar- talommal:
a. Belgyógyászati vizsgálat (benne nyugalmi EKG);
b. Szájüregi onkológiai vizsgálat.
c. Laborvizsgálatok:
– 50 éves kortól széklet immun-vérteszt;
– 40 év feletti férfiaknál PSA tumormarker vizsgálat;
– teljes vérkép, süllyedés;
– teljes vizelet + üledék;
– májfunkció (GOT, GPT, GGT, ALP);
– vércukor, összkoleszterin, HDL-koleszterin, LDL-koleszterin, triglicerid;
– vesefunkció (kreatinin);
– HgbA1c (hemoglobin A1c).
Biztosítási szolgáltatási limit
Az alap szűrővizsgálati csomag egy biztosítási időszakon belül legfel- jebb egy alkalommal vehető igénybe a Komplex csomag esetében.
3. Bővített szűrővizsgálati csomag
Biztosítási szolgáltatás
A szűrővizsgálatok vonatkozásában biztosítási eseménynek a biztosított évente egyszer igénybe vehető szűrővizsgálatra történő jelentkezése minő- sül. A biztosító szolgáltatása a szűrőcsomag vizsgálatainak megszervezése, finanszírozása és az eredmények biztosítottal történő közlése az alábbi tar- talommal:
a. Belgyógyászati vizsgálat (benne nyugalmi EKG);
b. Szájüregi onkológiai vizsgálat;
c. Urológiai vizsgálat;
d. Nőgyógyászati vizsgálat (citológia, hüvelyi ultrahang, emlővizsgálat – 40 éves kor alatt emlő UH, 40 éves kortól mammográfia);
e. Szemészeti vizsgálat;
f. Mellkas röntgen.
g. Laborvizsgálatok:
– 50 éves kortól széklet immun-vérteszt;
– 40 év feletti férfiaknál PSA tumormarker vizsgálat;
– teljes vérkép, süllyedés;
– teljes vizelet + üledék;
– májfunkció (GOT, GPT, GGT, ALP);
– vércukor, összkoleszterin, HDL-koleszterin, LDL-koleszterin, triglicerid;
– vesefunkció (kreatinin);
– HgbA1c (hemoglobin A1c).
Biztosítási szolgáltatási limit
A bővített szűrővizsgálati csomag egy biztosítási időszakon belül
legfeljebb egy alkalommal vehető igénybe a Plusz és a Maximum csomag esetén.
4. Járóbeteg-szakellátás
Biztosítási szolgáltatás
Jelen biztosítás esetében biztosítási szolgáltatás a biztosítottnak a kocká- zatviselési tartamon belül, a kockázatviselés kezdetéhez képest előzmény nélkül bekövetkező váratlan betegsége, egészségügyi panasza miatt szük- ségessé váló egészségügyi ellátása, mely ellátás járóbeteg-szakellátás kere- tén belül valósul meg, amennyiben az orvosilag indokolt és szükséges az alábbi orvosszakmák valamelyikében:
– Általános belgyógyászat;
– Fül-orr-gégészet;
– Nőgyógyászat;
– Urológia;
– Bőrgyógyászat;
– Szemészet;
– Ortopédia;
– Reumatológia;
– Neurológia;
– Kardiológia;
– Gasztroenterológia;
– Diabetológia.
Biztosítási szolgáltatási limit
Járóbeteg-szakellátás a Komplex csomag, a Plusz csomag és a Maxi- mum csomag esetében is korlátlan alkalommal vehető igénybe az egyes biztosítási időszakokban.
5. Diagnosztikai vizsgálatok
Biztosítási szolgáltatás
A biztosítási szolgáltatás a biztosított panasza okának feltárására, állapotá- nak tisztázására, valamely betegség fennállásának igazolására vagy kizárá- sára irányuló – kizárólag orvos által elrendelt – orvosi vizsgálat, mely- nek önmagában nem célja az állapot megváltoztatása. A biztosító szolgál- tatása Maximum csomag esetén az alábbi diagnosztikai vizsgálatokra terjed ki (a Komplex és Plusz csomagok tartalmát az 1. melléklet tartalmazza):
– kétirányú mellkas röntgen;
– natív hasi röntgen;
– emlő mammográfiás vizsgálata;
– hasi- és kismedencei ultrahang;
– nyaki erek ultrahangos vizsgálata;
– pajzsmirigyultrahang;
– emlőultrahang;
– szívultrahang;
– hüvelyi ultrahang;
– ízületi ultrahang;
– nyugalmi EKG-vizsgálat;
– terheléses EKG-vizsgálat;
– Holter EKG-vizsgálat;
– EEG-vizsgálat;
– EMG-vizsgálat;
– ENG-vizsgálat;
– agykoponya CT natív;
– agykoponya CT kontrasztanyagos;
– arckoponya CT natív;
– arckoponya CT kontrasztanyagos;
– sella célzott CT natív;
– sella célzott CT kontrasztanyagos;
– orbita célzott CT natív;
– orbita célzott CT kontrasztanyagos;
– gerinc CT natív;
– gerinc CT kontrasztanyagos;
– mellkas CT natív;
– mellkas CT kontrasztanyagos;
– teljes hasi CT natív;
– teljes hasi CT kontrasztanyagos;
– medence CT natív;
– medence CT kontrasztanyagos;
– nyaki lágyrész CT natív;
– nyaki lágyrész CT kontrasztanyagos;
– végtag CT natív;
– végtag CT kontrasztanyagos;
– agykoponya MRI natív;
– agykoponya MRI kontrasztanyagos;
– arckoponya MRI natív;
– arckoponya MRI kontrasztanyagos;
– sella célzott MRI natív;
– sella célzott MRI kontrasztanyagos;
– orbita célzott MRI natív;
– orbita célzott MRI kontrasztanyagos;
– gerinc MRI natív;
– gerinc MRI kontrasztanyagos;
– teljes has MRI natív;
– teljes has MRI kontrasztanyagos;
– medence MRI natív;
– medence MRI kontrasztanyagos;
– ízület, végtag MRI natív;
– ízület, végtag MRI kontrasztanyagos;
– Cardio CT vizsgálat;
– F18-FDG PET/CT vizsgálat;
– C11-acetát szív PET/CT vizsgálat.
Biztosítási szolgáltatási limit
A fenti szolgáltatások biztosítási esemény esetén korlátlan alkalom- mal igénybe vehető mindhárom csomagban.
6. Laborvizsgálatok
Biztosítási szolgáltatás
Szolgáltatásfinanszírozó egészségbiztosítási termékeink vonatkozásában laborvizsgálat alatt különösen az alábbi csoportokba tartozó vizsgálatokat értjük:
– kémiai vizsgálatok szérumból;
– kvalitatív vérkép;
– véralvadás vizsgálata;
– vizelet minőségi vizsgálata;
– vizelet mennyiségi vizsgálata egyszeri vizeletből;
– általános székletvizsgálat.
Biztosítási szolgáltatási limit
A fenti biztosítási események esetén korlátlan alkalommal igénybe vehető mindhárom csomagban.
7. Második orvosi vélemény
Biztosítási szolgáltatás
A jelen feltételek alapján második orvosi vélemény alatt a biztosított be- tegségével összefüggésben korábban felállított diagnózis alapján az azt kö- vető kezelési eljárásokkal kapcsolatos orvosszakértő által készített orvosi szakvéleményt kell érteni. A második orvosi véleményt kizárólag a korábbi kezelések leírásai, a korábban elvégzett diagnosztikai és egyéb vizsgálatok, valamint a korábban elkészült kezelési terv alapján készíti el az orvos.
A biztosító – az ellátásszervező közreműködésével – az alábbi megbetegedé- sek diagnosztizálása esetén vállalja a második orvosi vélemény beszerzését:
– rákos megbetegedések (rosszindulatú daganatos megbetegedések);
– szívizominfarktus bekövetkezése;
– agyi érkatasztrófa bekövetkezése;
– szívkoszorúérműtét.
Biztosítási szolgáltatási limit
A második orvosi vélemény egy biztosítási időszakon belül legfeljebb egy alkalommal vehető igénybe Plusz és Maximum csomag esetén.
8. Egynapos sebészet
Biztosítási szolgáltatás
A biztosítási szolgáltatás a biztosított előzmény nélküli megbetegedése kö-
vetkeztében a jelen egészségbiztosítási szerződés keretén belüli, járóbeteg- szakellátáson diagnosztizált és javallott egynapos sebészeti ellátás körében elvégzendő műtéte.
– artroszkópiás ortopédiai műtétek;
– epehólyag laparoszkópos eltávolítása;
– lágyéksérv műtét;
– köldöksérv műtét;
– visszér műtét.
Biztosítási szolgáltatási limit
Egynapos sebészeti beavatkozás Plusz és Maximum csomag esetében egy biztosítási időszakon belül legfeljebb egy alkalommal vehető igénybe.
9. Betegszállítás
Biztosítási szolgáltatás
Arra jogosult orvos rendelése alapján a páciens – jogszabályban meghatá- rozott feltételeknek megfelelő – szállítása abból a célból, hogy biztosítsák számára a szükséges egészségügyi ellátáshoz való hozzáférést abban a – mentőápolói felügyeletet nem igénylő – esetben, amikor az egészségügyi ellátás elérhetősége a páciens egészségi állapota miatt másként nem biz- tosítható.
Biztosítási szolgáltatási limit
A biztosító a biztosított számára betegszállítást egy biztosítási idő- szakon belül legfeljebb összesen 500 kilométer távolságra finanszí- roz Plusz és Maximum csomag esetén.
10. Házivizit
Biztosítási szolgáltatás
A páciens lakhelyén, illetve tartózkodási helyén (otthonában) – a Groupama Gyógyvonalon keresztül bejelentett ellátási esetekben – igénybe vehető egészségügyi szolgáltatás. Ennek során a biztosítotthoz háziorvosi jellegű el- látást nyújtó orvost küldenek.
Biztosítási szolgáltatási limit
A házivizit egy biztosítási időszakon belül legfeljebb hat alkalommal vehető igénybe a Maximum csomag esetén.
11. Aktív fekvőbeteg-ellátás VIP szinten
Biztosítási szolgáltatás
A biztosító által támasztott minőségi követelményeknek megfelelő aktív vagy mátrix jellegű kórházi osztályon, egy- vagy kétágyas szobában törté- nő, kiemelt színvonalú fekvőbeteg-ellátás. A kiemelt színvonal az alábbia- kat jelenti:
– a VIP részleg külön folyosón elhelyezve;
– klimatizált szoba TV-készülékkel;
– széles sávú internetelérés;
– nővérhívó az ágy mellett;
– szobai hűtő (70-100 literes)
– a’la carte étkezési lehetőség (vegetáriánusoknak is);
– a szobához tartozó saját vizesblokk (benne legalább mosdókagyló, tükör, törölközőtartó, zuhanyzó, WC);
– a beteg számára külön kijelölt nővér;
– folyamatos tájékoztatás a várható vizsgálatokról, beavatkozásokról (napokra lebontott kezelési terv, amennyiben a beteg állapota lehetővé teszi);
– igény esetén kompresszoros antidecubitus matrac.
Biztosítási szolgáltatási limit
A VIP szintű fekvőbeteg-ellátás egy biztosítási időszakon belül leg- feljebb 60 napon keresztül vehető igénybe Maximum csomag ese- tében.
12.Keresőképtelenség
Biztosítási szolgáltatás
A biztosító a biztosított saját jogú (tehát nem a biztosított gyermekének be- tegségéből és nem munkahelyi baleset és foglalkozási megbetegedés ere- detű), legalább 31 napos összefüggő keresőképtelensége esetén nyújt
11
szolgáltatást. A biztosítási szolgáltatást a biztosító visszamenőleg, a kere- sőképtelenség első napjától kezdődően nyújtja. A biztosítási szolgáltatás Komplex csomag esetében 1000 forint/nap, Plusz csomag esetében 3000 forint/nap, Maximum csomag esetében pedig 5000 forint/nap.
Biztosítási szolgáltatási limit
A keresőképtelenségre vonatkozó fedezet egy biztosítási időszakon belül legfeljebb 200 naptári napra vehető igénybe mindhárom cso- mag esetében.
13. Rettegett betegség
Biztosítási szolgáltatás
A biztosító az alábbiakban felsorolt, a kockázatviselés tartama alatt diag- nosztizált, a kockázatviselés kezdetéhez képest előzmény nélküli rettegett betegségek bekövetkezése esetén nyújt szolgáltatást:
– rosszindulatú daganatos megbetegedések;
– szívizominfarktus bekövetkezése;
– agyi érkatasztrófa bekövetkezése;
– szívkoszorúérműtét;
– szervátültetés;
– krónikus veseelégtelenség fellépése;
– vértranszfúzióból származó HIV fertőzés diagnosztizálása.
A pontos definíciókat a 2.25. és a 11.4. a. pont tartalmazza. A biztosítási szolgáltatás feltétele, hogy a biztosított a betegség diagnosztizálását követő
31. napon életben legyen. A biztosító által nyújtott szolgáltatás Komplex csomag esetében 250 000 forint, Plusz csomag esetében 400 000, Maxi- mum csomag esetében pedig 600 000 forint.
Biztosítási szolgáltatási limit
A biztosító a rettegett betegségek esetében csak akkor nyújt szol- gáltatást, ha ugyanabba a csoportba tartozó rettegett betegségre a biztosított esetében korábban még nem történt kifizetés.