GB160 JELŰ CSOPORTOS ÉLET-, BALESET- ÉS EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁS KÜLÖNÖS FELTÉTELEI ÉS ÜGYFÉLTÁJÉKOZTATÓ
Az OTP Csoport partnere
GB160 JELŰ CSOPORTOS ÉLET-, BALESET- ÉS EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁS KÜLÖNÖS FELTÉTELEI ÉS ÜGYFÉLTÁJÉKOZTATÓ
1.§ Bevezetô rendelkezések
(1) A jelen GB160 jelű Csoportos Élet-, Baleset- és Egészségbiztosítási szer- zôdés (továbbiakban: biztosítás) a jelen különös feltételek, valamint az élet- biztosítási szolgáltatások vonatkozásában a Groupama Biztosító Zrt. Élet- biztosítási Általános Feltételei (továbbiakban: Életbiztosítási Általános Felté- teleknek), a baleset-, egészségbiztosítások vonatkozásában a Groupama Biztosító Zrt. Baleset- és Egészségbiztosítási Általános Feltételei (továbbiak- ban: Baleset és Egészségbiztosítási Általános Feltételek) alapján jön létre a Groupama Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító), valamint bármely sze- mély (továbbiakban: szerzôdô) között.
(2) A biztosító szolgáltatásai szerint a biztosítás összegbiztosításnak minősül.
(3) Amennyiben jelen különös feltételek rendelkezése eltér az általános feltételekben foglaltaktól, a különös feltételek rendelkezései az irány- adóak.
2.§ A biztosítás létrejötte
Jelen biztosítás a szerzôdô és a biztosító kölcsönös írásbeli megálla- podásával jön létre. A biztosító kötvényt nem állít ki.
3.§ A biztosítás tartama
A biztosítás határozott tartamú, tartama egy év. Jelen különös feltételek alapján létrejött egy éves tartamú biztosítás további egy évvel változatlan feltételekkel meghosszabbodik akkor, ha ezzel ellentétes tartalmú nyilatko- zatot nem tesz a szerződő felek egyike sem a lejárat előtt 30 nappal. A nyi- latkozatnak a biztosítás tartamának lejárta előtt 30 nappal meg kell érkez- nie a biztosítóhoz.
4.§ Fogalmak
Groupama Biztosító Zrt. – 1146 Xxxxxxxx, Xxxxxxxx xxxxxxxx xxxx 0/C Nyomtatványszám: 12282/1 – Hatályos 2015. július 1-jétől visszavonásig.
(1) Csoport: A biztosított csoport a jelen feltételek alapján létrejött bizto- sításban, azonos foglalkozású vagy tevékenységû, vagy más közös ismérv alapján meghatározott természetes személyekbôl áll. A biztosító kockáza- tának vizsgálatára és vállalására a csoportra tekintettel kerül sor. A biztosí- tás a csoport tagjaira vonatkozóan jön létre.
(2) Keretszerződés: Meghatározza az általános és különös feltételekben nem rögzített vagy az általános és különös feltételektől eltérő rendelkezé- seket, elsősorban a biztosítás tartamára, díjára, a díj utólagos elszámolásá- ra, a biztosítási szolgáltatásokra vonatkozóan, tartalmazza továbbá a biz- tosítás alanyainak adatait, melyet a felek mint akaratukkal megegyezőt írnak alá. A keretszerződés korlátozhatja vagy kizárhatja a biztosított be- lépését a biztosításba. Ha a keretszerződés úgy rendelkezik, a biztosítási fe- dezetet a biztosított és a szerződő fél között fennálló jogviszony megszű- nése nem érinti. A biztosító és a szerződő keretszerződésben rögzítik a biz- tosítani kívánt csoport egyedi sajátosságaiból fakadó, a biztosítást érintő kérdéseket, így különösen:
a. a tevékenység veszélyességének megállapítása a szerződő közreműkö- désével;
b. az adatok kezelése;
c. új biztosított bejelentése a biztosításba;
d. a létszámváltozás kezelése;
e. a biztosítotti nyilatkozatok kezelése;
f. a kárrendezésre vonatkozó esetleges megállapodások.
5.§ A szerződés alanyai
a. Szerződő: Biztosítási szerződést az köthet, aki valamely vagyoni vagy személyhez fűződő jogviszony alapján a biztosítási esemény elkerülésében; életkor elérésére, születésre vagy házasságkötésre szóló életbiztosítás esetén a biztosítási esemény bekövetkezésé- ben érdekelt, vagy aki a szerződést az érdekelt személy javára köti meg. Az e rendelkezés ellenére kötött csoportos összegbiz- tosítási szerződés semmis. Az a személy, aki a biztosítóval a biz- tosítási keretszerzôdést megköti, a biztosítás díját fizeti, aki kö- teles a jognyilatkozatok megtételére és akihez a biztosító nyilat- kozatait intézi. A biztosítónak a szerződő felet kell tájékoztatnia; a szerződő fél a hozzá intézett nyilatkozatokról és a szerződés- ben bekövetkezett változásokról köteles a biztosítottat tájékoz- tatni.
b. Biztosított: a szerzôdô által meghatározott csoporthoz tartozó termé- szetes személy.
A biztosításba új biztosítottat a keretszerzôdés tartama alatt bármikor be lehet jelenteni. A biztosított csoport létszámának tartam közbeni változását a szerzôdô a keretszerzôdésben meghatározott módon és határidőn belül köteles a biztosítónak bejelenteni.
6. § A kockázatviselés kezdete
(1) A biztosító kockázatviselése a felek által a keretszerződésben meghatározott időpontban, ha a felek erről nem rendelkeztek a ke- retszerződésben, a keretszerződés létrejöttét követő nap 0 órájakor kezdődik. A kockázatviselés kezdő időpontja nem lehet korábbi, mint a keretszerződés létrejöttét követő nap 0 órája. Amennyiben a keretszerződésben a kockázatviselés kezdő időpontjaként korábbi időpont került feltüntetésre, mint a keretszerződés létrejöttét köve- tő nap, úgy a kockázatviselés kezdő időpontjának a keretszerződés létrejöttét követő nap 0 óráját kell tekinteni.
(2) Ha a keretszerződés a kockázatviselés kezdetéről nem rendelkezik, az adott biztosítottra vonatkozóan a biztosító kockázatviselése a tételes adat- közléstől, illetve a kockázatvállalás mérlegelésétől eltekint, a biztosító koc- kázatvállalása a biztosítottnak a csoportba való, szerződő által igazolt be- lépését követő nap 0 órától kezdődik.
A biztosított csoport azon tagjaira vonatkozóan, akik a keretszerzôdés megkötésekor kórházi, orvosi kezelés alatt állnak vagy keresôképtelenek, az élet- és betegségbiztosítási védelem a kórházi, orvosi kezelés befejezte, illetve a keresôképesség helyreállása utáni napon kezdôdik.
7. § Kockázatelbírálás, egészségügyi kockázatfelmérés
(1) A biztosító jogosult az egészségi nyilatkozat, illetve orvosi vizs- gálat eredményétôl függôen a biztosítási védelem kiterjesztését a csoport egyes tagjaira teljes egészében vagy csak bizonyos szolgál- tatásokra vonatkozóan korlátozni, elutasítani, illetve a korábban megállapított díjat módosítani.
(2) A biztosító jogosult a biztosítotti csoport valamennyi tagja vo- natkozásában a keretszerzôdés megkötésekor, illetve új biztosított személynek a csoportba történô bevonása elôtt egészségi nyilatko- zat kitöltését és/vagy orvosi vizsgálatot elôírni.
(3) A biztosító jogosult az egészségi nyilatkozat, illetve orvosi vizs- gálat eredményétôl függôen a kockázatviselést a csoport egyes tag-
jaira teljes egészében vagy csak bizonyos szolgáltatásokra vonatko- zóan korlátozni, visszautasítani, illetve a korábban megállapított díjat módosítani.
8.§ A biztosító szolgáltatása
(1) A felek a biztosítás szolgáltatását a 9.§, 10.§, 11.§-ban felsorolt élet-, baleset-, egészségbiztosítási szolgáltatásokból állítják össze, és a keretszer- zôdésben rögzítik.
(2) A biztosító teljesítési kötelezettsége csak a keretszerzôdésben meghatá- rozott biztosítottak körére, a keretszerzôdésben megnevezett szolgáltatások vonatkozásában, a keretszerzôdésben meghatározott biztosítási összeg ere- jéig, a keretszerzôdésben meghatározott körülmények között áll fenn.
(3) A biztosító kockázatviselése azon biztosítási eseményekre terjed ki, me- lyek a jelen különös feltételek alapján létrejött keretszerzôdésben megne- vezett területi, idôbeli és egyéb feltételek szerint következnek be.
(4) A biztosításban a csoportos biztosítási eseményekre, azaz a csoport tagjait ért, egy azonos balesetből eredő szolgáltatási igényekre nyújt- ható szolgáltatásokat a biztosító az alábbiak szerint állapítja meg.
a. A biztosító a biztosítás tartama alatt bekövetkező csoportos kár- események esetén, a károsult biztosítottak közül maximum 10 fő, legmagasabb igényt támasztó biztosított által benyújtott és a biz- tosító által elismert szolgáltatási igényeinek összegét teljesíti.
b. Amennyiben a benyújtott – és a biztosító által elismert – szolgálta- tási igények összege az a. pont szerint meghatározott összeget meghaladja, a biztosító az egyes szolgáltatásokat minden benyúj- tott és a biztosító által elismert szolgáltatási igény vonatkozásában egységesen és arányosan csökkenti.
(5) A szolgáltatást a biztosító az arra jogosult számára az általa megjelölt módon teljesíti.
9.§ Rendelkezések életbiztosítási szolgáltatás vonatkozásában
(1) Biztosítási esemény: az Életbiztosítási Általános Feltételekben foglal- taknak megfelelően biztosítási esemény az életbiztosítási szolgáltatás vo- natkozásában a biztosított tartamon belül bekövetkezô halála.
(2) Életbiztosítási szolgáltatásként a biztosított halála esetén a biztosító az Életbiztosítási Általános Feltételek szerint a keretszerzôdésben megha- tározott halál esetére szóló összeget fizeti ki az arra jogosult részére a jogo- sult által megjelölt módon.
10.§ Rendelkezések balesetbiztosítási szolgáltatás vonatkozásában
A Baleset- és Egészségbiztosítási Általános Feltételekben foglaltaknak meg- felelően
(1) Biztosítási esemény a balesetbiztosítási szolgáltatás vonatkozásában:
a. a biztosított tartamon belül bekövetkezô baleseti eredetû halála;
b. a biztosított tartamon belül bekövetkezô baleseti eredetû rokkantsága;
c. a biztosított csonttörése, csontrepedése;
d. a biztosított tartamon belül bekövetkezô baleseti eredetû kórházi ápo- lása;
e. a biztosított tartamon belül bekövetkezô baleseti eredetû táppénzes ál- lománya, ha a táppénzes állományba került személy a keretszerzôdés megkötésekor saját jogon, a társadalombiztosítási szabályok értelmé- ben táppénzre jogosult és nem keresôképtelen;
f. a biztosítotton a tartamon belül elvégzett baleseti eredetû nagy-, kö- zepes vagy kismûtét;
g. a biztosított tartamon belül bekövetkezô baleseti sérülése;
h. a biztosított – 2. mellékletben meghatározott – égési sérülése.
(2) Közlekedési balesetbiztosítási szolgáltatás vonatkozásában biz- tosítási esemény az a közlekedési esemény, melynek következménye
a. a biztosított tartamon belül bekövetkezô baleseti eredetû halála;
b. a biztosított tartamon belül bekövetkezô baleseti eredetû rokkantsága;
c. a biztosított csonttörése, csontrepedése;
d. a biztosított tartamon belül bekövetkezô baleseti eredetû kórházi ápolása;
e. a biztosított tartamon belül bekövetkezô baleseti eredetû táppénzes ál- lománya, ha a táppénzes állományba került személy a keretszerzôdés
megkötésekor saját jogon, a társadalombiztosítási szabályok értelmé- ben táppénzre jogosult és nem keresôképtelen;
f. a biztosítotton a tartamon belül elvégzett baleseti eredetû nagy-, kö- zepes vagy kismûtét;
g. a biztosított tartamon belül bekövetkezô baleseti sérülése.
h. A poggyászbiztosítás szempontjából biztosítási esemény a biztosított poggyászának, ruházatának a biztosított közlekedési balesetével együtt járó sérülésével vagy a jármûvet ért balesetbôl eredô megrongálódása, megsemmisülése, elveszése. A poggyászbiztosítási védelem nem terjed ki a készpénzre, készpénzt helyettesítô fizetési eszközre, ékszerekre, ne- mesfémekre, mûvészeti tárgyakra, gyûjteményekre, nemes szôrmékre, állatokra, értékpapírokra, okmányokra, menetjegyekre.
Jelen feltételek alapján közlekedési eseménynek minôsül a közúti közleke- dés szabályairól szóló 1/1975. (II. 5.) KPM-BM együttes rendelet hatálya alá tartozó közlekedés során gépjármûvel közvetlen okozati összefüggésben bekövetkezô esemény.
(3) Balesetbiztosítási szolgáltatásként a Baleset- és Egészségbiztosítási Általános Feltételeknek megfelelően az alábbiak szerint teljesít a biztosító:
a. Baleseti halál esetén a biztosító a keretszerzôdésben meghatározott bal- eseti halál esetére szóló összeget fizeti.
b. Baleseti eredetű rokkantság esetén a biztosító a keretszerzôdésben meghatározott baleseti eredetű rokkantság esetére szóló összegbôl a keretszerzôdésben meghatározott, a rokkantság fokának megfelelô há- nyadot fizeti.
c. Csonttörés, csontrepedés esetén a biztosító a keretszerzôdésben meg- határozott csonttörés, csontrepedés esetére szóló összeget fizeti.
d. Baleseti eredetû kórházi ápolás esetén a keretszerzôdésben meghatáro- zott napi térítést fizeti minden olyan naptári napra, amit a biztosított a keretszerzôdésben megjelölt biztosítási eseménybôl adódóan megsza- kítás nélkül vagy megszakításokkal kórházban töltött.
e. Baleseti eredetû kórházi ápolás esetén a biztosító a keretszerzôdésben meghatározott kórházi gyógyulási támogatás összeget egyösszegben fi- zeti, ha a kórházi ápolás hossza a keretszerzôdésben rögzített napok számát eléri.
f. Baleseti táppénzes állomány esetén a biztosító a keretszerzôdésben meghatározott jövedelemkiegészítô napi térítést fizet minden olyan naptári napra, amit a biztosított a keretszerzôdésben megjelölt biztosí- tási eseménybôl adódóan megszakítás nélkül vagy megszakításokkal táppénzes állományban töltött.
g. Baleseti mûtét esetén a biztosító nagymûtét esetén a keretszerzôdésben baleseti nagymûtétre, közepes mûtét esetén a keretszerzôdésben bal- eseti közepes mûtétre, kismûtét esetén a keretszerzôdésben baleseti kismûtétre meghatározott összeget fizeti.
h. A biztosító baleseti sérülés esetén, a baleseti költségtérítésre nyújtott tá- mogatásként legfeljebb a keretszerzôdésben baleseti költségtérítésre meghatározott biztosítási összeg mértékéig, az igazolt, balesettel kap- csolatban felmerült, orvosilag indokolt és szükséges költségeket téríti meg számla ellenében. Baleseti költségnek minôsül a Magyarországon kiállított számlával igazolt, balesettel kapcsolatos gyógyászati segédesz- közöknek vagy más, a kezeléshez szükséges eszközöknek a kezeléshez szükséges mennyiségben való beszerzési költsége. Nem minôsül bal- eseti költségnek a gyógyászati segédeszköz beszerzésének a költsége, ha az nem áll közvetlen okozati összefüggésben a balesettel. A gyó- gyászati segédeszköz szükségességét a biztosító orvosa felülbírálhatja.
i. Égési sérülés esetén a biztosító a keretszerzôdésben meghatározott égés esetére szóló összeget fizeti.
j. A biztosító poggyászbiztosítási szolgáltatásként poggyászkár esetén a jegyzôkönyvvel igazolt kárt a károsodott tárgy káridôponti avult értéke szerint téríti meg, de legfeljebb a biztosítási keretszerzôdésben meg- határozott összeget fizeti meg.
(4) A felek a keretszerződésben rögzíthetik, hogy a biztosító kockázatvise- lése a balesetbiztosítási szolgáltatásokra vonatkozóan kifejezetten csak a munkahelyi balesetekre korlátozódjon (munkahelyi balesetek biztosítása). E feltételek alkalmazásában:
a. munkahelyi baleset a biztosítottat a szerzôdô által meghatározott, a ke- retszerződésben megjelölt és a díjszabás alapjául vett tevékenysége
(foglalkozása körében végzett munka vagy díjazásért végzett sporttevé- kenység, vagy más díjazásért végzett tevékenység) során, a tevékenység végzésének munkáltató által kijelölt helyszínén érô, a társadalombizto- sítási jogszabályok szerint baleseti ellátásra jogosító baleset, kivéve a foglalkozási betegségeket;
b. munkahelyi baleset a biztosítottat a lakóhelyérôl a munkahelyre és a munkahelyrôl közvetlenül a lakóhelyére vezetô – megszakítás nélküli legrövidebb – úton érô baleset is;
c. szabadidôs baleset minden olyan baleset, amely nem tekinthetô mun- kahelyi balesetnek, valamint nem díjazásért folytatott tevékenység vagy nem díjazás ellenében folytatott sporttevékenység során következik be;
d. a tevékenység, sport akkor tekintendô díjazásért végzettnek, ha a biz- tosított a költségeken felül javadalmazásban részesül.
(5) A biztosító egy biztosítási eseménybôl eredôen a csonttörés, csontrepedés, illetve a baleseti kismûtét szolgáltatások közül csak az egyik – a nagyobb összegû térítésre jogosító – szolgáltatást teljesíti.
11.§ Rendelkezések egészségbiztosítási szolgáltatás vonatkozásában
(1) A Baleset- és Egészségbiztosítási Általános Feltételekben foglaltaknak megfelelően biztosítási esemény az egészségbiztosítási szolgáltatás vo- natkozásában:
a. a biztosított tartamon belül bekövetkezô betegségi eredetû kórházi ápolása;
b. a biztosítotton a tartamon belül elvégzett betegségi eredetû nagy-, kö- zepes vagy kismûtét;
c. a biztosított tartamon belül bekövetkezô betegségi eredetû táppénzes állománya, ha a táppénzes állományba került személy a keretszerzôdés megkötésekor saját jogon, a társadalombiztosítási szabályok értelmé- ben táppénzre jogosult és nem keresôképtelen;
d. a biztosítottnál a tartamon belül jelen feltétel 2. mellékletében szereplô rettegett betegségek listáján szereplô esemény bekövetkezte, amennyi- ben az eseményt a biztosított legalább 28 nappal túlélte;
e. a biztosított részére az arra illetékes rehabilitációs szakértői szerv rok- kantsági ellátást állapít meg, és a rehabilitációs hatóság komplex minő- sítése alapján egészség állapota 1-30%-os mértékű.
(2) Egészségbiztosítási szolgáltatásként a Baleset- és Egészségbiztosítás Általános Feltételek szerint:
a. A biztosított betegségi kórházi ápolása esetén a biztosító a keretszerzô- désben meghatározott napi térítést fizeti minden olyan naptári napra, amit a biztosított biztosítási eseménybôl adódóan megszakítás nélkül vagy megszakításokkal kórházban töltött.
b. Betegségi mûtét esetén a biztosító nagymûtét esetén a keretszerzôdés- ben betegségi nagymûtétre, közepes mûtét esetén a keretszerzôdésben betegségi közepes mûtétre, kismûtét esetén a keretszerzôdésben be- tegségi kismûtétre meghatározott biztosítási összeget fizeti.
c. Betegségi táppénzes állomány esetén a keretszerzôdésben meghatá- rozott jövedelemkiegészítô napi térítést fizet a biztosító minden olyan naptári napra, amit a biztosított biztosítási eseménybôl adódóan meg- szakítás nélkül vagy megszakításokkal táppénzes állományban töltött.
d. Rettegett betegség esetén a biztosító a keretszerzôdésben meghatá- rozott biztosítási összeget fizeti meg. A biztosító a biztosítás tartama során minden biztosított részére legfeljebb egyszer teljesít rettegett be- tegségek esetére szóló szolgáltatást, több betegség együttes fellépése- kor is csak egy betegségre.
e. Ha a biztosított részére az arra illetékes rehabilitációs szakértői szerv rokkantsági ellátást állapít meg, és a rehabilitációs hatóság komplex mi- nősítése alapján egészség állapota 1-30%-os mértékű, akkor a biztosí- tó a keretszerződésben meghatározott biztosítási összeget fizeti meg.
(3) A rettegett betegség szolgáltatás teljesítése esetén a rettegett betegség diagnosztizálása után bekövetkezett, azzal összefüggésben lévô egyéb be- tegségbiztosítási eseményekbôl eredô igényekre a biztosító nem teljesít szolgáltatást. A rettegett betegségek taxatív felsorolását a 2. melléklet tar- talmazza.
(4) A betegségi kórházi napi térítés és betegségi táppénzkiegészítô szol- gáltatások vonatkozásában a biztosító új biztosítási esemény bejelentése-
kor megvizsgálja, hogy a biztosítási esemény bekövetkeztét megelôzô 5 éven belül ugyanezen biztosított esetén összesen hány napra teljesített napi térítés szolgáltatást. Az így megállapított, megelôzô 5 évben térített napok száma és az új biztosítási eseményre térített napok száma együtt nem lehet több 365 napnál.
12.§ A baleset- és az egészségbiztosítási szolgáltatásokra vonatkozó közös rendelkezések
(1) Mind a baleseti, mind a betegségi mûtéti térítési szolgáltatás egy bizto- sítási eseménybôl eredôen legfeljebb egy, a legmagasabb szolgáltatású mû- tétre vehetô igénybe. Amennyiben a biztosító a biztosítási eseménybôl ere- dôen mûtéti szolgáltatást már teljesített, és ezután ugyanazon biztosítási eseménybôl eredôen súlyosabb mûtétre kerül sor, akkor a biztosító a már teljesített és az elvégzett legsúlyosabb mûtétnek megfelelô szolgáltatás kü- lönbözetét fizeti ki.
(2) A baleseti és betegségi kórházi napi térítés és táppénzkiegészítô szol- gáltatások tekintetében a biztosító egy biztosítási eseménybôl eredôen össszesen legfeljebb 365 napra nyújt térítést.
(3) A baleseti vagy betegségi kórházi ápolási és a baleseti vagy betegségi táppénzes állomány vonatkozásában a szerzôdô és a biztosító megállapod- hatnak önrész alkalmazásában. Ekkor csak a keretszerzôdésben önrészként megjelölt napok számát meghaladó megszakítás nélküli kórházi ápolási, il- letve táppénzes esetek minôsülnek biztosítási eseménynek.
(4) Mind baleseti, mind a betegségi kórházi napi térítés és a táppénzki- egészítô szolgáltatások tekintetében a felek megállapodhatnak levonásos vagy meghaladásos önrész és/vagy térítési maximum alkalmazásában is, melyet a keretszerződésben rögzítenek.
(5) A keretszerzôdésben meghatározott önrész esetén a biztosító térítési kötelezettsége csak abban az esetben áll fenn, ha a kórházi ápolás vagy táppénzes állomány megszakítás nélküli tartama meghaladja az önrészként megjelölt napok számát.
(6) Meghaladásos önrész esetén a biztosító az önrészt meghaladó esetek- re visszamenôleg, az ápolás vagy táppénzes állomány elsô napjától térít.
(7) Levonásos önrész esetén a térítési kötelezettség visszamenôleg nem áll fenn, csak az önrészt meghaladó elsô nappal indul.
(8) Amennyiben a szerzôdô a baleseti vagy betegségi kórházi ápolási, illet- ve táppénzkiegészítô szolgáltatások vonatkozásában térítési maximumot határoz meg, a biztosító az adott szolgáltatásra egy biztosítási eseményből eredően csak a keretszerzôdésben térítési maximumként megjelölt számú napra nyújt szolgáltatást. Ha a szerzôdô ugyanezen szolgáltatás vonatko- zásában levonásos önrészt határoz meg, a térítési maximumba az önrész- nek megfelelô napok is beleszámítanak. Ha a biztosított egy biztosítási ese- ménybôl eredôen összesen a keretszerzôdésben meghatározott maximum- nál több napot tölt kórházban, illetve táppénzes állományban, a biztosító térítési kötelezettsége a továbbiakban nem áll fenn.
13.§ Várakozási idô
(1) A várakozási idô kezdete biztosítottanként eltérő lehet. Az adott bizto- sítottra vonatkozóan a várakozási idő kezdete a kockázatviselés kezdetével megegyező naptári nap.
(2) A keretszerzôdés meghosszabbítása esetén a változatlan feltételekkel meghosszabbított szolgáltatásokra azon biztosítottaknál, akiknél a biztosí- tási védelem kezdete óta a várakozási idô már eltelt, újabb várakozási idô nincs.
(3) Az életbiztosítási szolgáltatás tekintetében a biztosító az Életbiz- tosítási Általános Feltételeknek megfelelôen 6 hónap várakozási idôt köt ki.
(4) A balesetbiztosítási, közlekedési balesetbiztosítási szolgáltatások vonatkozásában a biztosító a várakozási idô alkalmazásától eltekint.
(5) Az egészségbiztosítási szolgáltatások tekintetében a biztosító a Baleset- és Egészségbiztosítási Általános Feltételekben foglaltak sze- rinti várakozási időt köti ki.
(6) Ha a biztosított halála a várakozási idôn belül következik be, a biztosító életbiztosítási szolgáltatást nem teljesít, és az addig befi- zetett életbiztosítási díjrészeknek az érintett biztosítottra esô részét visszafizeti a szerzôdônek.
Ha a várakozási idôvel érintett betegségbiztosítási esemény a vára- kozási idôn belül következik be, a biztosító a szolgáltatást nem tel- jesíti, és a befizetett díjakból visszatérítés nem ad.
14.§ A biztosítási díj
(1) A biztosító a biztosítási díjat a biztosítottak nemének, életkorának, egészségi állapotának, tevékenységeinek, a biztosítás tartamának, a szol- gáltatások összegének, a kockázatok terjedelmének, valamint létszámának figyelembevételével a keretszerződésben határozza meg a díjfizetés gyako- riságának és módjának meghatározásával együtt.
(2) A biztosítások előre kalkulált éves díját a felek a csoport létszámának évközbeni változása, illetve a csoport egyes tagjainak tevékenységében be- következő lényeges változása esetén a keretszerződésben rögzített módon, utólagos díjelszámolás során korrigálják.
15.§ Díjfizetés
(1) A jelen feltételek alapján létrejövô biztosítás éves díjfizetésû. A szerződő és a biztosító a havi díjfizetéstől eltérő – negyedéves, féléves, éves – díjfize- tési gyakoriságban is megállapodhat. A biztosító az éves díjfizetéstôl el- térô díjfizetési mód esetén jogosult a keretszerzôdésben meghatá- rozottak szerinti pótlékkal emelt díj megállapítására. A pótlék mér- téke: féléves díjfizetési gyakoriság esetén az éves bruttó díj 4%-a, ne- gyedéves díjfizetési gyakoriság esetén az éves bruttó díj 8%-a, havi díjfizetési gyakoriság esetén az éves bruttó díj 12%-a.
(2) A szerzôdô a díjat, illetve az éves díjfizetéstôl eltérô díjfizetési mód ese- tén a díj elsô részletét a keretszerzôdés aláírásakor köteles megfizetni.
(3) A biztosítottak létszámának tartam közbeni változása miatt szüksé- ges díjkorrekció a keretszerzôdésben meghatározott módon történik. A jelen feltételek alapján létrejött egy éves tartamú keretszerzôdések ese- tén a csoportba a tartam közben bevont biztosítottakra a keretszerzô- désben meghatározott idôarányos díjrész, de legalább 1 havi díjrész fi- zetendô.
16.§ Közlési és változásbejelentési kötelezettség
Az Életbiztosítási Általános Feltételek 20.§-ában és a Baleset- és Egészség- biztosítási Általános Feltételek 20.§-ában foglaltakon túl a szerződőre és biztosítottakra az alábbi rendelkezések vonatkoznak:
A közlésre vagy a változásbejelentésre irányuló kötelezettség megsértése esetén a biztosító kötelezettsége nem áll be, kivéve csoportos egészségbiz- tosítások vonatkozásában, ha a csoportba való belépéstől a biztosítási ese- mény bekövetkeztéig 5 év már eltelt.
17.§ Maradékjog és értékkövetés
(1) A biztosítás maradékjogokkal nem rendelkezik, nem díjmentesít- hetô, nem vásárolható vissza, nyereségrészesedésre nem jogosít.
(2) A biztosító értékkövetést nem alkalmaz.
18.§ A biztosító teljesítése
(1) A biztosítási esemény bejelentése a szerzôdô kötelessége. A szol- gáltatási igényt a szolgáltatásra jogosult személy is benyújthatja a biztosítónak.
(2) A keretszerzôdés szerinti dokumentumok benyújtására a biztosí- tó esetenkénti elbírálás alapján haladékot adhat.
(3) A szolgáltatási igény bejelentésekor a biztosító az Életbiztosítási Általános Feltételekben és a Baleset- és Egészségbiztosítási Általános Feltételekben felsoroltakon kívül az alábbi dokumentumok bemuta- tását kéri:
x. a biztosító által kiadott (a kezelô orvos által kitöltött és aláírt) szolgáltatási igénybejelentôt;
b. a szolgáltatást igénylô személy biztosított csoporthoz tartozását igazoló dokumentumokat;
c. rokkantsági ellátásra való jogosulttá válás esetén az illetékes tár- sadalombiztosítási szerv jogerős határozatát az 1-30%-os mérté- kű egészségi állapot fennállásáról.
(4) A bemutatott dokumentumok mellett a biztosító orvosa további
vizsgálatok elvégzését is kezdeményezheti. A biztosító által kezde- ményezett orvosi vizsgálatok költsége a biztosítót terheli.
(5) Huzamos kórházi tartózkodás vagy táppénzes állomány esetén a biztosító 30 naponként, a keretszerzôdésben foglaltak szerint, fo- lyamatosan teljesíthet szolgáltatást.
19.§ Kizárások
A biztosítási védelem az Életbiztosítási Általános Feltételekben és a Baleset- és Egészségbiztosítási Általános Feltételekben meghatáro- zott eseteken túl nem terjed ki:
(1) a keretszerzôdés megkötésekor már meglévô egészségkároso- dásokra (és az ezekkel közvetlenül összefüggésbe hozható biztosí- tási eseményekre);
(2) a biztosított versenyszerûen, díjazásért ûzött sporttevékenységé- re, függetlenül attól, hogy az adott tevékenységre a társadalombiz- tosítási védelem kiterjed-e vagy sem, kivételt képez ez alól, ha a ke- retszerzôdés rendelkezései a biztosítási védelmet ezen kockázatra is kiterjesztik;
(3) mentális- és viselkedészavarokból eredő rehabilitációs hatóság komplex minősítése alapján megállapított 1-30%-os mértékű egész- ségi állapot fennállására, kórházi ápolásra, táppénzes állományra, kivéve az üzemi balesetre, foglalkozási betegségre közvetlenül visszavezethető mentális és viselkedészavarokat;
(4) nem orvosi szakvégzettségû személy általi kezelés esetére;
(5) azon táppénzes esetekre, amikor táppénzen való tartózkodásra közegészségi, járványügyi vagy állategészségügyi zárlat miatt kerül sor;
(6) mandulaműtétre és az ezzel összefüggésben bekövetkező, illetve ehhez szükséges beavatkozásokra.
20.§ A biztosított kikerülése a biztosítotti csoportból
Az alábbi események bekövetkezésekor a biztosító az adott biztosított vo- natkozásában nem teljesít további szolgáltatást, és az adott biztosított ki- kerül a biztosítotti csoportból:
a. a biztosított írásbeli nyilatkozatba foglalt kérése alapján;
b. amennyiben a biztosítotti csoporthoz való tartozása megszűnik;
c. a biztosított halála (ezen belül baleseti halála) esetén;
d. a biztosított 100%-os baleseti eredetű rokkantsága, egészségkárosodá- sa esetén akkor, ha az a keretszerződés szerint biztosítási eseménynek minősül.
21.§ A biztosítás megszûnése
A biztosítás az alábbi esetekben szűnhet meg:
a. ha a biztosítás tartama lejárt, a felek erre vonatkozó nyilatkozata alap- ján;
b. ha a biztosítotti csoport megszûnik;
c. a díjfizetés elmulasztása esetén a biztosító által küldött írásbeli felszólí- tásban megállapított 30 napos határidő eredménytelen elteltével az esedékességre visszamenő hatállyal;
d. az Életbiztosítási Általános Feltételek 2.§ (12)-(13) és a Baleset- és Egészségbiztosítási Általános Feltételek 2.§ (10) és (11) pontjaiba foglalt szerződő általi felmondás esetén;
e. Életbiztosítási Általános Feltételek 2.§ (11) pontba foglalt szerződő álta- li felmondás esetén;
f. az Életbiztosítási Általános Feltételek 4.§ (2) és a Baleset- és Egészség- biztosítási Általános Feltételek 4.§ (2) pontjaiba foglalt szerződő általi fel- mondás esetén;
g. a keretszerződésben rögzített egyéb esetekben.
22.§ A korábban alkalmazott feltételektől történő lényeges eltérés
Felhívjuk a figyelmét arra, hogy a Groupama Biztosító Zrt. GB160 jelű Cso- portos Élet-, Baleset- és Egészségbiztosításának előző különös feltételeitől, valamint a korábban alkalmazott szerződési gyakorlattól a GB160 jelű Cso- portos Élet-, Baleset- és Egészségbiztosítás jelen különös feltételei több
ponton eltérnek, mert a Polgári Törvénykönyvről szóló 2013. évi V. törvény 2014. 03. 15. napján történő hatályba lépésére tekintettel társa- ságunk több módosítást eszközölt (pl. biztosítás létrejötte, kockázatviselés kezdete, várakozási idő szabályai, stb.).
Ezeket az eltéréseket, valamint a biztosító mentesülésének, a biztosító szolgáltatása korlátozásának feltételeit és a biztosításban alkalmazott kizárásokat a jelen különös szerződési feltétel figyelemfelhívó módon, fél- kövér betűtípussal tartalmazza.
Tájékoztatjuk továbbá, hogy a jelen különös szerződési feltétel a Polgári
Törvénykönyvről szóló 2013. évi V. törvény hatályba lépése miatt szükséges módosításokon túl a GB160 jelű Csoportos Élet-, Baleset- és Egészségbiz- tosítás előző különös feltételeitől az alábbiakban tér el lényegesen:
– A biztosító pontosította a szerződés létrejöttének meghatáro- zását.
– A biztosító pontosította a kockázatviselés kezdetének meghatá- rozását.
– A biztosító pontosította a csoportos biztosítási események kap- csán a biztosító szolgáltatását.
Mellékletek
1. melléklet: 1-30%-os mértékű egészségi állapot fennállása
1-30%-os mértékű egészségi állapotnak minősül:
(1) Ha a biztosított személynek az arra illetékes rehabilitációs szakértői szerv rokkantsági ellátást állapít meg, és a rehabilitációs hatóság komplex minősítése alapján egészség állapota 1-30%-os mértékű.
(2) Az elôzô meghatározástól függetlenül a biztosító elôzetesen rokkant- ságnak minôsítheti a következô testrész-elvesztések, illetve funkcióveszté- sek bekövetkezését akkor is, ha a társadalombiztosítási szerv határozata még nem áll rendelkezésére:
a. mindkét szem, illetve a szemek látóképességének teljes és végleges el- vesztése;
b. mindkét kéz (csuklóból vagy csukló felett történô) elvesztése;
c. mindkét láb (bokából vagy boka felett történô) elvesztése.
2. melléklet: Rettegett betegségek
(1) Rettegett betegségnek minôsül az alábbi betegségek, állapotok diag- nosztizálása, amennyiben a diagnózis megtörtént, és azt a beteg legalább 28 nappal túlélte:
(2) Rák: Egy vagy több rosszindulatú daganat jelenlétét jelenti, beleértve a leukémiát (a krónikus lymfocitás leukémián kívül), a nyirokmirigyekbôl kiinduló rosszindulatú daganatokat (lymfomák) és a Hodgkin betegséget is, amelyeket a rosszindulatú sejtek ellenôrizhetetlen növekedése és átté- telei, valamint az egészséges szövetekre történô ráterjedése és azok meg- semmisítése jellemeznek. A diagnózist onkológus szakorvosnak kell iga- zolnia. Jelen keretszerzôdés az alábbi rákfajtákra nem terjed ki:
a. A rák rosszindulatú elváltozásait in situ mutató daganatokra (beleértve a CIN-1, CIN-2, CIN-3 típusú cervicalis dysplasiát is), vagy amelyeket szövettanilag rosszindulatúvá válása elôtti állapotúnak írtak le.
b. Melanomákra, amelyek a szövettani vizsgálat szerint kevesebb mint 1,5 mm vastagságúak vagy amelyek ráterjedése a „Clark Level 3” mélységet nem érik el.
c. A bôr valamennyi fokozott elszarusodásával járó állapotára, illetve basalsejtes rákjára.
d. A bôr valamennyi pikkelysejt karcinómájára, hacsak nem más szervek- re is átterjedt.
e. Kaposi szarkómára és a HIV fertôzéshez, illetve az AIDS-hez kapcsoló- dó egyéb daganatokra.
f. Prosztata rákra, melyet szövettanilag TNM klasszifikáció T 1-ként írtak le (beleértve a T 1 (a) vagy T 1 (b), vagy ennek megfelelô, vagy más ala- csonyabb klasszifikációt is).
(3) Szívroham: A fenti diagnózis a szívizom egy részének elhalását jelen- ti, annak eredményeként, hogy nem megfelelô a kérdéses terület vérel- látása, és mindezt tipikus mellkasi fájdalom, új EKG elváltozások és a meg- emelkedett szívenzim értékek szintje bizonyítja.
(4) Szívkoszorúér megkerülô mûtétei (by-pass): A szívkoszorúér by-pass beültetés azt jelenti, hogy szívsebész szakorvos tanácsára aktuális by-pass mûtétet hajtanak végre, hogy a koszorúerek elzáródását vagy szûkületét kor- rigálják. Nem minôsülnek by-pass mûtétnek az olyan nem mûtéti technikák mint például az érplasztika, a lézeres kezelés vagy nem sebészeti eljárások.
(5) Stroke (Maradandó agykárosodások): Olyan agyi érrendszeri tör- ténések, amelyek 24 óránál hosszabb ideg tartó neurológiai következ- ményekkel járnak, beleértve az agyszövetetek infarktusát, az agyvérzést és az agyembóliát koponyán kívüli forrásból. A tartós idegrendszeri ká- rosodást egy neurologusnak kell megerôsítenie legkorábban 6 héttel az esemény után, ennél korábbi kárigény nem fogadható el. Ki vannak zárva olyan agyi tünetek, mint például a migrén, traumából vagy a csök- kent oxigéntartalomból származó agyi sérülés, a szemet vagy a látóide- get érintô érrendszeri betegségek, az egyensúlyi rendszer vérellátási rendellenességei.
(6) Veseelégtelenség: A vesék mûködésének krónikus visszafordíthatat- lan leállását jelentô betegség utolsó szakasza, amelynek eredményeként rendszeres dialízist végeznek vagy veseátültetést hajtanak végre.
(7) Alapvetô szerv átültetése: A paciensnél tényleges szív (teljes szív), tüdô, máj, vese, hasnyálmirigy (csak a Langerhans szigetsejtek transzplan- tációja nem) vagy csontvelô átültetést hajtanak végre.
(8) Vakság: Mindkét szem látásának teljes, klinikailag igazolt, visszavon- hatatlan elvesztése akut betegség vagy baleset eredményeként. A vaksá- got szemészorvosnak kell diagnosztizálnia.
(9) Súlyos égési sérülés: Harmadfokú égési sérülés, amely a testfelszín legalább 20%-át érinti, ahogyan ezt a un. „9-es szabály” vagy a „Lund and Browder Body Surface Chart” által mérik.
(10) Az ún. „4 mindennapi cselekmény” elvégzésére való képtelen- ség (hosszútávú gondoskodás): Ez a feltétel azt jelenti, hogy az életbiz- tosított személy betegsége vagy baleset miatt teljesen és visszavonhatatla- nul képtelenné vált arra, hogy más személy nélkül elvégezzen az alábbi 6 kategóriából legalább 4 tevékenységet.
a. Személyi higiénia: A személyes tisztaság fenntartásához szükséges mértékû mosdás, fürdés;
b. Öltözködés: Az összes szükséges ruhadarab fel-, illetve levétele;
c. Mozgás: Egyik szobából a másikba való mozgás, leülés, felállás ágyról vagy székrôl;
d. Evés, ivás: Az elkészített étel, ital elfogyasztása;
e. WC használat: A WC-re való leülés, onnan való felállás és a személyes higiénia biztosítása;
f. Kontinencia: A vizelet és széklet ürítési funkciók önkontrollja.
(11) Szklerosis multiplex: Kórházban dolgozó neurologus szakorvos által diagnosztizált egyértelmû sclerosis multiplex a demielinisáció, a persistáló neurologiai rendellenességekre és a funkciók leromlásának tipikus tünetei- vel. A diagnózis megerôsítését neurológiai vizsgálatokra alapozzák (pl. lumbalpunctio, látási, hallási reakciók mérése, központi idegrendszeri MRI).
(12) Vértranszfúzióból származó HIV vagy AIDS fertôzés: Az életbiz- tosított személy HIV vagy AIDS fertôzött, feltéve hogy:
a. a fertôzés olyan transzfúziónak tulajdonítható, melyet az illetô jelen keret szerzôdés megkötése után kapott;
b. a transzfúziót végzô intézmény elismeri a felelôsséget;
c. a fertôzött életbiztosított személy nem hemofiliás;
x. életveszélyes állapot áll fenn és nincsen ismert gyógyítási mód.
3. melléklet: A biztosító a felsorolt biztosítási eseményeket az aláb- bi dokumentumok megléte esetén ismeri el
(1) Rosszindulatú daganatos (rák) megbetegedés diagnosztizálása a meg- felelô kórszövettani vizsgálat eredménye alapján történik.
(2) Szívroham (infarctus) elfogadásának feltételei a következôk:
a. a kórelôzményben szereplô tipikus mellkasi fájdalom dokumentálása;
b. az infarctusra jellemzô EKG eltérések megléte;
c. a szívizom elhalására jellemzô enzimértékek emelkedésének kimutatása. A fenti három kritériumból kettô megléte elegendô az infarctus diag- nosztizálásához.
(3) Szívkoszorúér megkerülô (by-pass) mûtét elfogadásához a mûtét elôt- ti kórelôzmény, illetve részletes kivizsgálás és a mûtéti leírás vagy annak ki- vonata szükséges.
(4) Stroke (maradandó agykárosodások) esetén a történést követô 6 hét múlva a biztosító által megbízott ideggyógyász szakorvos által megállapí- tott maradandó idegrendszeri károsodás dokumentálása alapján történik az esemény elfogadása.
(5) Veseelégtelenség a krónikus és visszafordíthatatlan mûködés kiesésre vonatkozó laboratóriumi leletek, valamint a 60 napja folyó dyalisis igazo- lásával kerül elfogadásra.
(6) Létfontosságú szerv átültetésének elfogadásához szükségesek a kór- elôzmény, illetve a transplantációs mûtét dokumentumai vagy azok kivo- natai.
(7) Vakságot, amely betegség vagy baleset miatt következett be, szemész szakorvosnak kell igazolnia a végállapothoz vezetô kórkép dokumentá- ciója mellett.
(8) Súlyos égési sérülés a megfelelô kritériumokat tartalmazó kórházi zá- rójelentés alapján kerül elfogadásra.
(9) Az ún. „4 mindennapi cselekmény” elvégzésére való képtelenség di- agnosztizálásnak elfogadása a biztosító által megbízott orvosszakértô vizs- gálata alapján történik.
(10) Sclerosis multiplex diagnosztizálása a kórelôzmény, a kórlefolyás, a laboratóriumi eredmények, az idegrendszeri tünetek, valamint az elvégzett
képalkotó eljárások alapján a biztosító által megbízott ideggyógyász szak- orvos véleménye alapján kerül elfogadásra.
(11) Vértranszfúzióból származó HIV vagy AIDS fertôzés diagnosztizálásá- nak elfogadása a HIV vírus fertôzés laboratóriumi diagnosztizálásán, illet- ve a szerzett immunhiányos syndroma (AIDS) klinikai laboratóriumi eltéré-
sek dokumentálásán alapul, feltéve, hogy a 2. melléklet (12) bekezdésé- ben felsorolt feltételek fennállnak.
A szívkoszorúér megkerülô mûtéte és a szervtranszplantáció mûtéte elôtt, ha az nem Magyarországon történik, a biztosító orvosszakértôjével törté- nô konzultáció szükséges.