ÜGYFÉLNYILATKOZATOK
C
ÜGYFÉLNYILATKOZATOK
Hatályos: 2024.07.01-től
Cofidis Magyarországi Fióktelepe
Székhely: 0000 Xxxxxxxx, Xxxx xx 00-00.
Telefon: 00 0 000 0000
Levelezési cím: 1433 Budapest, Pf. 1140.
Cg: 00-00-000000 (Fővárosi Törvényszék Cégbírósága)
xxxxxxx.xx
ADÓS:
ADÓSTÁRS:
SZERZŐDÉSSZÁM
I. XXXX ÉS ADÓSTÁRS ADATAI
1 ADÓS CSALÁDI ÁLLAPOTÁRA VONATKOZÓ ADATOK
Családi állapota: ........................................................... Eltartandó gyermekek száma: ........... Egyéb eltartandó személyek száma: ...........
2 ADÓS SZAKMAI ADATAI
Munkaviszony: ................................................................................. Foglalkozás: ...................................................................................
Ha alkalmazott, szektor:
Munkaszerződés típusa:
Állami
Magán
Nyugdíjas törzsszám: .......................................................................................
Határozott idejű
Határozatlan idejű
Egyéb
Munkáltató neve: .......................................................................................................................................................................................................
Munkáltató címe Ir.szám: ............... Helység: ............................................................................................................................................
Közterület neve: ................................................................ Közterület típusa: ............................... Házszám: ............. Emelet/ajtó: .....................
Munkáltató telefonszáma: ................................................................................. Munkaidő: Teljes Rész
Munkahelyi illetékes megnevezése: ............................................................................. Telefonszáma: ....................................................
Munkaviszony/nyugdíjba menetel kezdete: ............................................. Iskolai végzettség: ...................................................................
3 ADÓSTÁRS SZAKMAI ADATAI
Munkaviszony: ................................................................................. Foglalkozás: ...................................................................................
Ha alkalmazott, szektor:
Munkaszerződés típusa:
Állami
Magán
Nyugdíjas törzsszám: .......................................................................................
Határozott idejű
Határozatlan idejű
Egyéb
Munkáltató neve: .......................................................................................................................................................................................................
Munkáltató címe Ir.szám: ............... Helység: ............................................................................................................................................
Közterület neve: ................................................................ Közterület típusa: ............................... Házszám: ............. Emelet/ajtó: .....................
Munkáltató telefonszáma: ................................................................................. Munkaidő: Teljes Rész
Munkahelyi illetékes megnevezése: ............................................................................. Telefonszáma: ....................................................
Munkaviszony/nyugdíjba menetel kezdete: ............................................. Iskolai végzettség: ...................................................................
4 ADÓS IGAZOLT RENDSZERES NETTÓ JÖVEDELME
Nettó munkabér: ........................... Ft/hó Nettó munkabér 2: Ft/hó
GYES/GYED:
........................... Ft/hó
Nyugdíj:
Családi pótlék:
........................... Ft/hó
........................... Ft/hó
Rehabilitációs vagy rokkantsági ellátás: Ft/hó
Házastársi tartásdíj: Ft/hó
Bérlői jövedelem: Ft/hó
Egyéb igazolt rendszeres nettó jövedelem (pl. cafeteria): ........................... Ft/xx Xxxxxx: .................................................................................
Egyéni vállalkozó esetén az éves jövedelem havi átlaga: Ft/hó
5 ADÓSTÁRS IGAZOLT RENDSZERES NETTÓ JÖVEDELME
Nettó munkabér: ........................... Ft/hó Nettó munkabér 2: Ft/hó
GYES/GYED:
........................... Ft/hó
Nyugdíj:
Családi pótlék:
........................... Ft/hó
........................... Ft/hó
Rehabilitációs vagy rokkantsági ellátás: Ft/hó
Házastársi tartásdíj: Ft/hó
Bérlői jövedelem: Ft/hó
Egyéb igazolt rendszeres nettó jövedelem (pl. cafeteria): ........................... Ft/xx Xxxxxx: .................................................................................
Egyéni vállalkozó esetén az éves jövedelem havi átlaga: Ft/hó
Adós – és adott esetben: Adóstárs – kijelenti, hogy az I. pont 4., illetve 5. pontjában megjelölt jövedelmei után a felmerülő közterhek
– az Adós, illetve Adóstárs tudomása szerint – levonásra, megfizetésre kerültek.
6 ADÓS ÉS ADÓSTÁRS RENDSZERES HAVI KIADÁSAI
Lakbér: ........................... Ft/hó Rezsi (gáz, víz, villany stb.): Ft/hó
Egyéb kiadás: Ft/hó
Jogcím: ..............................................................................................................................................................................................................
7 NYILATKOZAT VISSZATÉRÍTENDŐ HAZAI VAGY UNIÓS KÖLTSÉGVETÉSI FORRÁSÚ TÁMOGATÁSRÓL
Amennyiben Ön mint Xxxx vagy az Adóstárs visszatérítendő, hazai vagy uniós költségvetési forrású
támogatást vett igénybe, úgy a visszatérítendő pénzösszeg egy hónapra eső részét kérjük, tüntessék itt fel: Ft
Amennyiben több ilyen szerződéssel is rendelkezik (rendelkeznek), kérjük, adja össze ezek törlesztő részleteit és azok összegét rögzítse! Amennyiben valamely ügyletben Ön vagy az adóstárs adóstársként vesz részt, kérjük, ossza el a havi törlesztőrészletét az egyes adóstársak között egyenlő arányban és az így megkapott Önre / Adóstársára eső törlesztőrészlet-hányadot rögzítse. Amennyiben a kamat és díj mértéke változó, de azok jövőbeli mértékét jelenleg nem ismeri, úgy kérjük, a jelenleg ismert kamat és díj összegét jelölje meg. Amennyiben egy korlátozott időtartamra vagy összegre eltérő, kedvezményes kamatot és díjat fizet, vagy a tőketörlesztés megkezdésére haladékot kapott, kérjük, a nem kedvezményes kamat, díj és tőketörlesztési feltétel alapján számított havi törlesztő részletet jelölje meg.
II. ADATKEZELÉSI NYILATKOZAT
Alulírott Adós – ........................................................................................................................................................................
és adott esetben Adóstárs – ........................................................................................................................................................................
a Cofidis Magyarországi Fióktelepe („Cofidis”) általános szerződési feltételeiben, üzletszabályzatában foglaltak alapján, a hitelintézetekről és a pénzügyi vállalkozásokról szóló törvény („Hpt.”), a pénzmosás és a terrorizmus finanszírozása megelőzéséről és megakadályozásáról szóló törvény („Pmt.”), a központi hitelinformációs rendszerről szóló törvény („KHR tv.”), a fogyasztónak nyújtott hitelről szóló törvény („Fhtv.”) és az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló törvény („Info tv.”), valamint az általános adatvédelmi rendelet („GDPR”) rendelkezéseinek megfelelően:
Tudomásul veszem a Cofidistől kapott tájékoztatást, hogy az alábbi esetekben – az egyes pontokban megjelölt körben – személyes adataim megadása, illetve Xxxxxxx általi kezelése jogi előíráson alapul, a következők szerint:
1. a Hpt. a Cofidis részére panaszkezelés esetére előírja az ügyfelekkel folytatott telefonos kommunikáció rögzítését és a hangfelvétel öt évig történő megőrzését.
2. a Cofidis a Hpt. alapján adatot szolgáltathat pénzügyi közvetítői számára a közvetítő által közvetített pénzügyi szolgáltatásra vonatkozó szerződés teljesítéséhez kapcsolódóan, továbbá a kölcsönszerződés alapján fennálló esetleges tartozásom behajtása céljából.
3. a Cofidis a Hpt.-ben meghatározott esetekben, a törvényben rögzített feltételek szerint személyes adataimat, vagyoni helyzetemre, üzleti tevékenységemre, gazdálkodásomra, tulajdonosi, üzleti kapcsolataimra, továbbá az általam kötött szerződésre vonatkozó adataimat harmadik személyek – elsősorban: különböző hatóságok – részére átadja.
4. az Fhtv. előírja a Xxxxxxx részére, hogy a hiteligénylő fogyasztó hitelképességét a hitelszerződés megkötése előtt értékelje. Ez a hiteligénylő, illetve háztartása jövedelmi helyzetének felmérését jelenti. A Cofidis ennek érdekében köteles a jövedelmemre, illetve kiadásaimra – különös tekintettel az általam korábban kötött hitelszerződések, visszatérítendő hazai vagy uniós költségvetési forrású támogatás törlesztőrészletére
– vonatkozó adatokat tőlem elkérni, illetve hozzájárulásom esetén a központi hitelinformációs rendszerből lekérdezni.
5. a Cofidis a KHR tv.-ben meghatározott – a vonatkozó külön nyilatkozatban részletezett – esetekben és körben személyes adataimat köteles felvenni, kezelni, illetve továbbítani.
6. a Pmt.-ben meghatározottak alapján a Cofidis az azonosítás során az alábbi személyes adataimat köteles rögzíteni: családi és utónév, születési családi és utónév, állampolgárság, születési hely, idő, anyja születési neve, lakcím, ennek hiányában tartózkodási hely, azonosító okmány típusa és száma, illetve hogy a kiemelt közszereplői státusz fennállása esetén a Pmt. mely rendelkezése alapján minősülök [ideértve a közeli hozzátartozó(i)mat és a kiemelt közszereplővel közeli kapcsolatban álló személyeket is] kiemelt közszereplőnek. A Cofidis a tényleges tulajdonosra vonatkozóan köteles rögzíteni annak családi és utónevét, születési családi és utónevét, állampolgárságát, születési helyét, idejét, lakcímét, ennek hiányában a tartózkodási helyét, illetve hogy a kiemelt közszereplői státusz fennállása esetén a Pmt. mely rendelkezése alapján minősül kiemelt közszereplőnek [ideértve a tényleges tulajdonos közeli hozzátartozóit és a kiemelt közszereplővel közeli kapcsolat- ban álló személyeket is]. A Cofidis a Pmt. szerint, a személyazonosság igazoló ellenőrzése érdekében bemutatott okiratról másolatot köteles készíteni. Az itt felsorolt adatokat, illetve az ezeket tartalmazó okmánymásolatot a Cofidis az üzleti kapcsolat megszűnésétől számított 8 évig köteles megőrizni, amely időtartam alatt az ügyfél nem gyakorolhatja a törléshez való jogát.
Tudomásul veszem a Cofidistől kapott tájékoztatást, hogy az alábbi esetekben – az egyes pontokban megjelölt körben – személyes adataim megadása, valamint Cofidis általi kezelése a jogviszonyomat létrehozó szerződés teljesítéséhez és a szerződés megkötéséhez vezető lépések megtételéhez szükséges, illetve azok kezelése a Cofidis jogos érdekét képezi:
7. a Cofidisszel folytatott, nem panasz tárgyú telefonbeszélgetéseim rögzítése és azok 5 évig történő megőrzése.
8. a hitelkérelemben és a csatolt dokumentumokban rögzített, illetve a telefonbeszélgetések során rögzített – a fenti 1-6. pontban nem neve- sített, azaz jogi előíráson alapuló adatkezeléssel nem érintett – személyes adataimnak, illetve a kölcsönszerződésre vonatkozó vagy ahhoz kapcsolódó adataimnak a hitelkérelem elbírálása, a kölcsönszerződésből eredő jogosultságok érvényesítése és kötelezettségek teljesítése, kockázatelemzés és statisztika készítése céljából történő nyilvántartása, kezelése, tárolása, feldolgozása és továbbítása, azzal, hogy a jelen pont szerinti adataim mindaddig kezelhetőek, ameddig ez a hitelkérelem elbírálásához, a Cofidis kölcsönszerződés szerinti kötelezettségeinek teljesítéséhez, illetve a Cofidis követeléseinek érvényesítéséhez szükséges.
9. a Cofidis a személyes adataimat a részére kiszervezett tevékenységet végző, a Cofidis üzletszabályzatában nevesített adatfeldolgozók részére ezen tevékenység végzése céljából, az ehhez szükséges körben továbbíthatja.
10. a Cofidis a szerződés teljesítése szempontjából releváns személyes jellemzőim értékeléséhez számítástechnikai eszközzel végrehajtott automatizált adatfeldolgozást vehet igénybe azzal, hogy jogosult vagyok emberi beavatkozást kérni, álláspontomat jelezni és a döntéssel szemben kifogást benyújtani.
11. a Cofidis a munkáltatómtól a munkáltató személyére, a munkaviszonyomra, a munkaszerződésem típusára vonatkozó, személyes adatnak minősülő információt a hitelképesség vizsgálata, a tőlem megkapott ilyen adatok ellenőrzése céljából írásban vagy szóban elkérhet.
12. a szerződéskötés, újrafinanszírozás és szerződésmódosítás körében szükséges ügyfél-átvilágítás (adósminősítés), a kölcsönszerződésből eredő jogosultságok érvényesítése és kötelezettségek teljesítése, illetve a Cofidis lejárt követelésének érvényesítése körében a Cofidis a Hpt.-ben és a GDPR-ban foglaltaknak megfelelően a hitelkérelemben/kölcsönszerződésen feltüntetett személyes adataimat az alábbiakban megjelölt adatbázis-kezelőktől lekérdezheti:
– a BISZ Zrt. által üzemeltetett központi hitelinformációs rendszer (a IV. pontban foglaltakra is figyelemmel);
– Belügyminisztérium Nyilvántartások Vezetéséért Felelős Helyettes Államtitkársága adatbázisai;
– számítógépes ingatlan-nyilvántartási rendszer (TAKARNET);
– publikus adatbázisok (Magyar Országos Közjegyzői Kamara adatbázisa, Bisnode cégadatbázis, Nemzeti Adó- és Vámhivatal adatbázisai).
13. a személyes adataimat, az általam benyújtott, bemutatott vagy a Xxxxxxx által lekérdezett okmányokon szereplő arcképet, aláírás mintát a Cofidis azonosítja.Tudomásul veszem, hogy a fenti 7-13. xxxxxxx foglaltak elfogadása nélkül a Cofidis nem tudja a hitelbírálatot elvégezni, illetve a hitel- és pénzkölcsön pénzügyi szolgáltatást nyújtani.
Tudomásul veszem, hogy a fenti 7-13. xxxxxxx foglaltak elfogadása nélkül a Cofidis nem tudja a hitelbírálatot elvégezni, illetve a hitel- és pénzkölcsön pénzügyi szolgáltatást nyújtani.
Amennyiben hitelfedezeti biztosítást igényelek, úgy tudomásul veszem, hogy a Cofidis mint a biztosító biztosításközvetítője személyes és ezen belül egészségügyi adataimat a biztosítási szolgáltatások lebonyolításában és teljesítésében való közreműködés érdekében kezeli, illetve az alábbi személyes adataimat a biztosító részére továbbítja, kizárólag a biztosítási szolgáltatások szerződésszerű nyújtása érdekében. Ilyen adatok a kö- vetkezők: a kölcsönszerződésben foglaltak, ideértve a Pmt. szerinti, a Cofidis mint hitel-, kölcsön-, illetve lízingnyújtó, illetve biztosításközvetítő (többes ügynök) által végzett ügyfél-átvilágítás során rögzített adataimat is; a fennmaradó fizetendő tőke összege, a teljesített törlesztések. Tudomásul veszem, hogy a Cofidis a biztosító kérésére a szerződés egy másolatát a biztosítónak átadhatja. Tudomásul veszem, hogy ezek elfogadása nélkül a biztosítási szolgáltatás nyújtása nem lehetséges.
E-mail címem megadása esetén hozzájárulok ahhoz, hogy a Cofidis elektronikus kommunikáció útján tájékoztasson minden olyan esetben – ideértve különösen a KHR tv. szerinti kötelező tájékoztatás eseteit is –, amelyben jogszabály kifejezett papír alapú, írásbeli tájékoztatást nem ír elő.
Tudomásul veszem továbbá, hogy jogomban áll a rám vonatkozóan kezelt személyes adatok tekintetében érintetti jogaimat gyakorolni, így különösen a Cofidistől azokhoz való hozzáférést és az adathordozhatósághoz való jog gyakorlását kérni, illetve azok helyesbítését és – az alkal- mazandó előírásokban meghatározott esetekben – azok törlését, illetve zárolását kérni vagy az adatkezeléssel szemben tiltakozni. Tudomással bírok arról is, hogy megillet a GDPR szerinti adatvédelmi felügyeleti hatósághoz való panasz benyújtásának, illetve a GDPR és az Info tv. szerinti bírósági jogérvényesítésnek a joga.
Nyilatkozom hogy az alábbi, az 56/2014. (XII. 31.) NGM rendelet szerinti táblázatban részletezett reprezentatív példán keresztül megértettem, és ké- résemre a Cofidis, illetve hitelközvetítője szóban el is magyarázta, hogy a hitelfelvétel törlesztése jövedelmi viszonyaimhoz, illetve annak változásához képest milyen terhet jelenthet, és ily módon milyen kockázattal járhat rám nézve (a táblázatban szereplő adatok nem feltétlenül egyeznek meg az igényelt hitel kondícióival, tekintettel arra, hogy a táblázat adatai az 56/2014. (XII.31.) NGM rendeletre figyelemmel kerültek megadásra).
Fix kamat, változatlan törlesztő
részlet a futamidő alatt
III. TÖRLESZTŐRÉSZLET VÁLTOZÁSOKAT BEMUTATÓ TÁBLÁZAT
A hitel típusa: | Cofidis Áruhitel 44,99% | A hitel összege: 1 500 000 Ft | A hitel futamideje: 60 hónap | A hitel kamata: 44,99% | ||
Rendszeres jövedelem változása | Átlagos havi jövedelem | Kamat emelkedése | ||||
0,0% | 1,0% | 2,0% | 3,0% | |||
Törlesztő részlet | Törlesztő aránya | |||||
-30% változás | 274 233 Ft | 56 494 Ft | 20,60% | |||
-20% változás | 313 409 Ft | 56 494 Ft | 18,03% | |||
-10% változás | 352 585 Ft | 56 494 Ft | 16,02% | |||
0% változás | 391 761 Ft | 56 494 Ft | 14,42% | |||
+10% változás | 430 937 Ft | 56 494 Ft | 13,11% | |||
+20% változás | 470 113 Ft | 56 494 Ft | 12,02% | |||
+30% változás | 509 289 Ft | 56 494 Ft | 11,09% |
IV. KÖZPONTI HITELINFORMÁCIÓS RENDSZERREL KAPCSOLATOS TÁJÉKOZTATÁS, HOZZÁJÁRULÁSOK
3. Alulírott Adós
– és adott esetben: Adóstárs –
kifejezetten hozzájárulok ahhoz,
kifejezetten hozzájárulok ahhoz,
nem járulok hozzá ahhoz,
nem járulok hozzá ahhoz,
alulírott Adós
– és adott esetben: Adóstárs –
rendelkezem
rendelkezem
nem rendelkezem.
nem rendelkezem.
1. Megkaptam a Felügyelet által jóváhagyott tájékoztató kiadványt a Központi Hitelinformációs Rendszerre (KHR) irányadó szabályokról, a nyil- vántartás céljáról, az engem megillető jogokról, illetve arról, hogy a KHR által kezelt adatokat csak a törvényben meghatározott célra lehet felhasználni. Jelen nyilatkozatommal tudomásul veszem a tájékoztató kiadványban leírtakat, miszerint a Cofidis köteles a KHR-ben rólam szereplő adatokat átvenni, a IV.3 pontban leírtak szerint.
2. Tudomásul veszem, hogy a Cofidis köteles a KHR-ről szóló törvény szerinti azonosító, illetve a kölcsönszerződésre vonatkozó ún. referencia- adataimat a BISZ Központi Információs Zrt. által üzemeltetett KHR rendszernek átadni
1. a kölcsönszerződés megkötésekor azonosító adataimat, a szerződés típusát, azonosítóját, a szerződés megkötésére, lejáratára, megszűné- sének időpontjára, az ügyféli minőségre, a szerződés összegére és devizanemére, a törlesztés módjára, gyakoriságára, a törlesztőrészlet összegére és devizanemére vonatkozó adatokat.
2. ha a szerződésben vállalt fizetési kötelezettségemnek oly módon nem teszek eleget, hogy a lejárt és meg nem fizetett tartozás összege meghaladja a késedelmbe esés időpontjában érvényes legkisebb összegű havi minimálbért és ezen minimálbérösszeget meghaladó késedelem folyamatosan, több, mint 90 napon keresztül fennáll, vagy ha a szerződés megkötésének kezdeményezése során valótlan adatot közlök és ez okirattal bizonyít- ható, illetve hamis, vagy hamisított okiratot használok és emiatt a bíróság jogerős ítéletében bűncselekmény elkövetését állapítja meg.
Ha a jelen pont szerinti tájékoztatást nem veszem tudomásul, a Xxxxxxx nem tudja jogszabályi kötelezettségeit teljesíteni, és emiatt kénytelen a kölcsönkérelmemet elutasítani.
hogy adataim a KHR-ből lekérdezhetők más refernciaadat- szolgáltató ( pénzügyi intézmény (így a Cofidis), pénzforgalmi intézmény elektro- nikuspénz-kibocsátó, biztosító, közraktár) által.
Amennyiben nem járulok hozzá ahhoz, hogy adataim a KHR-ből lekérdezhetők legyenek, úgy a Xxxxxxx által elvégzett hitelbírálat kapcsán nyilatkozom, hogy 2015. január hó 1. napja után nyitott, legfeljebb 450 000 Ft összegű hitelszerződéssel
Tudomásul veszem, hogy a Cofidis hozzájárulásom hiányában is jogosult a IV.2.2. pontban felsorolt adatok lekérdezésére.
V. DIREKT MARKETING MEGKERESÉSEK
1. Alulírott Adós
– és adott esetben: Adóstárs –
kifejezett, tájékozott és önkéntes hozzájárulásomat adom ahhoz,
kifejezett, tájékozott és önkéntes hozzájárulásomat adom ahhoz,
nem járulok hozzá ahhoz,
nem járulok hozzá ahhoz,
hogy hitelkérelmem elbírálását követően, a kölcsönszerződés fennállása alatt és az azt követő 5 évig, vagy a hitelkérelmem elutasítását követő
5 évig a Cofidis a hitelkérelmemben és a hiteligénylés során, illetve a kölcsönszerződés létrejötte esetén a kölcsönszerződés fennállása alatt szóban vagy írásban megadott alábbi személyes adataimat: név, lakcím, levelezési cím, e-mail cím, telefonszám, hirdetés, közvetlen üzletszer- zés és piackutatás céljából tárolja, kezelje, továbbá ilyen célból levélben, telefonon vagy egyéb, elektronikus és más formájú kommunikációs eszközökön keresztül megkeressen, és értesítsen kölcsöntermékeiről és az azokhoz kapcsolódó szolgáltatásokról, továbbá partnerei és har- madik személyek termékeiről, és kölcsönszerződés létrejötte esetén a fenti, illetve a kölcsönszerződésemhez kapcsolódó további, banktitoknak minősülő adataimat a részére biztosításközvetítést végző megbízott adatfeldolgozói részére továbbítsa abból a célból, hogy az adatfeldolgozó levélben, telefonon vagy egyéb, elektronikus és más formájú kommunikációs eszközökön keresztül biztosításközvetítés céljából megkeressen. Tudomásul veszem, hogy a jelen hozzájárulásomat bármikor ingyenesen és korlátozás nélkül visszavonhatom.
Tudomásul veszem, hogy – az V. pont kivételével – a fentiekben szereplő bármely kérdés megválaszolatlanul hagyását a Cofidis akként értelmezi, hogy az adott kérdésben a hozzájárulásomat megadom, illetve a IV.3. kérdés tekintetében rendelkezem 2015. január 1. napja után nyitott legfeljebb 450 000 forint összegű hitelszerződéssel.
Adós – és adott esetben: Adóstárs – kijelenti, hogy a Cofidis az általa kértnek minden szempontból megfelelő, hiánytalanul (hibátlanul) kitöltött, és a megfelelő, a Xxxxxxx által kért igazoló dokumentumokkal mellékelten ellátott eredeti Hitelkérelemnek a Cofidis székhelyére történő beérkezését követő 30 napon – vagy a Hiteligénylő által külön nyilatkozaton megjelölt eltérő határidőn – belül fogadja el, és adja postára az általa is aláírt Kölcsönszerződést, az nem minősül késedelmesen tett elfogadásnak. Adós – és adott esetben: Adóstárs – anyagi és büntetőjogi felelőssége tudatában kijelenti, hogy a Hitelkérelemben foglalt nyilatkozatai pontosak és valósak. Adós – és adott esetben: Adóstárs – tudomásul veszi, hogy a Hitelkérelem befogadása nem jelent a Cofidis számára kölcsönnyújtási kötelezettséget. Adós – és adott esetben: Adóstárs – ezennel kijelenti, hogy a fenti nyilatkozatai megtételére önkéntesen, a megfelelő tájékoztatás birtokában került sor.
Aláírás helyszíne: ............................................................... , ideje: ...................................................
ADÓS ÍRJA ALÁ:
KÉPVISELŐNK JELENLÉTÉBEN ÍRJA ALÁ!
...........................................................................................................
Aláírás
ADÓSTÁRS ÍRJA ALÁ:
KÉPVISELŐNK JELENLÉTÉBEN ÍRJA ALÁ!
...........................................................................................................
Aláírás