GB1035 JELŰ NEM BALESETI NŐI KÓRHÁZI NAPI TÉRÍTÉSRE SZÓLÓ KIEGÉSZÍTŐ BIZTOSÍTÁS KÜLÖNÖS FELTÉTELEK ÉS ÜGYFÉLTÁJÉKOZTATÓ
Az OTP Csoport partnere
GB1035 JELŰ NEM BALESETI NŐI KÓRHÁZI NAPI TÉRÍTÉSRE SZÓLÓ KIEGÉSZÍTŐ BIZTOSÍTÁS KÜLÖNÖS FELTÉTELEK ÉS ÜGYFÉLTÁJÉKOZTATÓ
1.§ Általános rendelkezések
(1) A GB1035 jelű Nem baleseti női kórházi napi térítésre szóló kiegészí- tő biztosítás (továbbiakban: kiegészítő biztosítás) a jelen különös feltéte- lek és a Groupama Biztosító Zrt. Baleset- és Egészségbiztosítási Általános Feltételei és Ügyféltájékoztató (továbbiakban: Baleset- és Egészségbiztosí- tási Általános Feltételek) alapján jön létre a Groupama Biztosító Zrt. (to- vábbiakban: biztosító), valamint bármely személy (továbbiakban: szerző- dő) között.
(2) Amennyiben jelen különös feltételek bármely rendelkezése eltér a Baleset- és Egészségbiztosítási Általános Feltételekben foglaltaktól, a kü- lönös feltételek rendelkezései az irányadóak.
(3) A jelen különös feltételek szerint létrejövő egészségbiztosítási szerződés alapján a biztosító a biztosított jelen különös feltételek- ben meghatározott nem baleseti eredetű kórházi ápolása, mint biz- tosítási esemény bekövetkezése esetén a szerződésben meghatáro- zott biztosítási összeg, mint szolgáltatás teljesítésére vállal kötele- zettséget (összegbiztosítás).
2.§ A szerződés létrejötte és tartama
(1) A kiegészítő biztosítás a Baleset- és Egészségbiztosítási Általános Felté- telek 2.§-ában foglaltak szerint jön létre. A szerződés megkötését a szer- ződő ajánlattal kezdeményezi.
(2) A kiegészítő biztosítási szerződés csak akkor köthető meg, ha a szerző- dő a biztosító rendelkezései szerint szerződője a biztosító által meghatáro- zott életbiztosítási szerződésnek (továbbiakban: főbiztosítás).
(3) A kiegészítő biztosítás a főbiztosítással egyidejűleg vagy a főbiztosítás biztosítási díjfordulóján köthető meg.
(4) A kiegészítő biztosítás tartama a főbiztosítás tartamának végéig tart, de legfeljebb addig az évig, amikor a biztosított 65. életévét betölti. A szerző- dés legalább 5 éves tartamra jöhet létre. A biztosítási szerződés lejáratának napja a tartam utolsó évének biztosítási évfordulója.
3.§ Fogalmak
Groupama Biztosító Zrt. – 1146 Xxxxxxxx, Xxxxxxxx xxxxxxxx xxxx 0/X Nyomtatványszám: 13256/1 – Hatályos 2015. július 1-jétől visszavonásig.
Jelen különös feltételek alkalmazása szempontjából:
(1) Kezdeti biztosítási díj: A szerződő által az ajánlattételkor vállalt bizto- sítási díj.
(2) Baleset: A biztosított akaratán kívül, hirtelen fellépő külső behatás, amelyből eredően a biztosított a bekövetkezésétől számított egy éven belül meghal, vagy 2 éven belül végleges munkaképtelenséget, maradandó egészségkárosodást (rokkantságot) és/vagy azonnali múlékony sérülést szenved. Jelen feltételekben balesetnek minősülnek az alábbi események is, amennyiben ezek a biztosított akaratán kívül, hirtelen következnek be:
– vízbefúlás;
– égési sérülések, leforrázás, villámcsapás, elektromos áram hatásai;
– károsító gázok, gőzök belélegzése, mérgező vagy maró anyagok szer- vezetbe való kerülése.
A betegségek bekövetkezte nem minősül balesetnek, a fertőző be- tegségek bekövetkezte nem tekinthető baleseti következménynek. Az öngyilkosság és az öngyilkossági kísérlet nem baleset.
(3) Betegség: Az orvostudomány aktuális, általánosan elfogadott állás- pontja szerint a biztosított egészségében bekövetkező rendellenes testi vagy szellemi állapot, mely nem minősül baleseti eredetűnek és objektív tü- neteket mutat.
(4) Kórházi ápolás: legalább 24 órás kórházi benntartózkodást jelent, mely a kórházba történő felvétellel kezdődik és a kórházból történő távo- zással, a kórházi zárójelentés kiadásával végződik. A kórházi ápolás olyan, az illetékes minisztérium és az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (továb- biakban: OEP) által elismert orvosi beavatkozás, mely az orvostudomány ál- talánosan elfogadott korszerű ismereteit tartalmazza és az egészség újbóli helyreállítása, az egészségi állapot javítása, illetve rosszabbodásának meg- akadályozása céljából szükséges.
(5) Kórház: Az egészségügyi hatóság által engedélyezett, illetőleg ilyen- ként nyilvántartott kórházak, klinikák, amelyek állandó szakorvosi irányítás és felügyelet alatt állnak; az üzemi kórházak; a fegyveres testületek kórhá- zai; minden olyan, az erre jogosult egészségügyi hatóság által elismert egyéb gyógyintézmény, ahová az orvos a biztosítottat beutalja.
Jelen feltételek alapján létrejövő szerződések szempontjából nem minősül- nek kórháznak különösen:
– a tüdőbetegek számára fenntartott gyógyintézetek és szanatóriumok;
– az idült, gyógyíthatatlan betegségben szenvedők gyógy- és gondozóin- tézetei;
– gyógyüdülők és utógondozó szanatóriumok;
– az idősek szociális otthonai és azok betegosztályai;
– a fürdő- és egyéb gyógyintézetek;
– az ideg- és elmebetegek gyógy- és gondozóintézetei.
(6) Kiemelt műtéti eljárások: Jelen különös feltételek alkalmazása szem- pontjából a biztosító az alábbi szerveket érintő műtéti eljárásokat, sebészeti beavatkozásokat kiemelt műtétként kezeli és kiemelt szolgáltatást nyújt rá:
– emlő rosszindulatú daganatos megbetegedése miatti műtét;
– méhtest (uterus) rosszindulatú daganatos megbetegedése miatti műtét;
– méhnyak (cervix) rosszindulatú daganatos megbetegedése miatti műtét;
– petefészek (ovarium) rosszindulatú daganatos megbetegedése miatti műtét;
– petevezeték (tuba uterina) rosszindulatú daganatos megbetegedése mi- atti műtét;
– méhszalag (ligamentum) rosszindulatú daganatos megbetegedése mi- atti műtét;
– hüvely (vagina) rosszindulatú daganatos megbetegedése miatti műtét;
– külső női nemiszerv, szeméremtest (vulva) rosszindulatú daganatos meg- betegedése miatti műtét.
(7) Rosszindulatú daganat (rák betegség): Egy vagy több rosszindulatú daganat jelenlétét jelenti, amelyeket a rosszindulatú sejtek ellenőrizhetet- len növekedése és áttételei, valamint az egészséges szövetekre történő rá- terjedése és azok megsemmisítése jellemeznek. A diagnózist onkológus szakorvosnak kell igazolnia. A megfelelő kórszövettani vizsgálati eredmény, onkológiai lelet alapján a biztosító orvosszakértője állapítja meg, hogy az orvosi dokumentumokban jelzett diagnózis megfelel a jelen feltételekben biztosítási eseménynek minősülő rosszindulatú daganatnak.
Jelen biztosítási szerződés az alábbi rákfajtákra nem terjed ki:
A rák rosszindulatú elváltozásait in situ mutató daganatokra (be- leértve a CIN-1, CIN-2, CIN-3 típusú cervicalis dysplasiát is), vagy amelyeket szövettanilag rosszindulatúvá válása előtti állapotúnak írtak le.
4.§ A biztosító kockázatviselésének kezdete
A kiegészítő biztosítás esetén a biztosító kockázatviselésének kez- dete a főbiztosítással egyidejűleg történő kötés esetén az ajánlat
1
biztosító vagy alkusz részére történő átadását követő nap, főbiztosí- tás tartama alatt történő kötés esetén az ajánlat átadását követő díj- fizetési időszak első napja.
5.§ Kockázatelbírálás, egészségügyi kockázatfelmérés
(1) A Baleset- és Egészségbiztosítási Általános Feltételekben foglalt szabá- lyozáson túl jelen kiegészítő biztosítási szerződés megkötésének előfeltéte- le lehet a biztosított írásban tett egészségi nyilatkozata.
(2) Ajánlattételkor a már meglévő betegség, rokkantság, egészségkárosodás megfelelő dokumentálásának kötelezettsége az ajánlattevőt terheli.
(3) Ajánlattételkor a már meglévő betegség vonatkozásában a biztosító to- vábbi orvosi vizsgálatot, véleményt kérhet, ez lehet: kezelőorvosi doku- mentáció, vizsgálati eredmények, orvosszakértői véleményezések.
(4) Az egészségügyi kockázatfelmérés során a biztosító kötelező orvosi vizsgálatot is előírhat, melynek költsége a biztosítót terheli.
6.§ A biztosítási szerződés alanyai
(1) Szerződő: A kiegészítő biztosítás szerződője azonos a főbiztosítás szer- ződőjével.
(2) Biztosított: Az az ajánlattételkor 16–60 év közötti természetes sze- mély, akit az ajánlatban a szerződő biztosítottként nevezett meg, és aki a szerződés megkötésekor biztosítható volt.
(3) Kedvezményezett: Az a személy, aki a jelen különös feltételek alapján létrejövő kiegészítő biztosítás szerint a biztosító szolgáltatására jogosult.
7.§ Biztosítási esemény
A kiegészítő biztosítás szempontjából biztosítási esemény a biztosított be- tegség miatt orvosilag indokolt kórházi ápolása (fekvőbeteg-ellátása) a koc- kázatviselési tartamon belül, amennyiben a kórházban való benntartózko- dás meghaladja a 24 órát.
8.§ A biztosító szolgáltatása
(1) A biztosító jelen különös feltételek alapján betegségi okból Magyaror- szágon bekövetkező kórházi ápolásra vonatkozóan kórházi napi térítést nyújthat a kórházi ápolás első napjától kezdve.
(2) A biztosító a szolgáltatási igény elbírálását követően kifizeti a szerződő által az ajánlattételkor választott biztosítási összegnek indexálás során meg- növelt, a biztosítási esemény időpontjában aktuális értékével megegyező szolgáltatást.
(3) A biztosító egy betegségből adódó biztosítási esemény esetén legfel- jebb 150 kórházi nap megtérítését vállalja. A kórházi ápolás lehet egyszeri vagy megszakított is.
(4) A biztosító a 3.§ (6) pontban leírt kiemelt műtéti eljárások miatti kór- házi ápolási napokra vonatkozóan a 8.§ (2) pontjában meghatározott szol- gáltatás 150%-át fizeti ki.
9.§ A biztosítási díj
(1) Jelen különös feltételek alapján létrejövő kiegészítő biztosítás folyama- tos díjas lehet.
(2) A biztosítás díja a szerződő választása szerint xxxxxxx, negyedévente,
félévente vagy évente esedékes. A díjfizetés gyakorisága és módja nem térhet el a főbiztosításnál választott díjfizetési gyakoriságtól és módtól.
(3) A szerződő az első vállalt biztosítási díjat az ajánlat átadásakor, a foly- tatólagos díjat minden ezt követő, díjfizetési gyakoriságnak megfelelő idő- szaknak az első díjfizetés napjával megegyező naptári napjáig köteles meg- fizetni.
10.§ Értékkövetés
(1) Jelen kiegészítő biztosítási szerződés értékkövetése, azaz indexálása, valamint az indexálással kapcsolatos ügyféltájékoztatás a főbiztosítás in- dexálási eljárásával, valamint az ahhoz kapcsolódó ügyféltájékoztatással azonosan történik.
(2) Jelen feltételek alapján létrejött kiegészítő biztosítás csak akkor indexál- ható, ha a szerződő a főbiztosításnál is vállalta a magasabb díj fizetését.
11.§ A biztosító teljesítése
A biztosítási esemény bejelentésekor a Baleset- és Egészségbiztosítási Álta- lános Feltételeknek 17.§ (4) pontjában felsoroltakon kívül az alábbi iratok bemutatását kéri a biztosító:
a. az intézmény igazolását arról, hogy a biztosítottat ellátta, továbbá
b. az ellátás indokát (a beteg diagnózisát).
12.§ Kizárt kockázatok
(1) A biztosító nem nyújt szolgáltatást – a Baleset- és Egészségbiztosí- tási Általános Feltételekben foglalt kizárási okokon túl – a mandula- műtét miatti kórházi ápolásra és az ezzel összefüggésben bekövetke- ző, illetve az ehhez szükséges beavatkozások miatti kórházi ápolásra.
(2) Nem számítanak biztosítási eseménynek a baleset miatt szüksé- gessé váló műtéti eljárások.
13.§ A szerződés megszűnésének esetei
A kiegészítő biztosítási szerződés megszűnik:
– a főbiztosítás megszűnésével egyidejűleg;
– ha a főbiztosítás díjmentessé válik, akkor a díjmentessé válás napján;
– a biztosított halála esetén a biztosított halála napján;
– annak a biztosítási évnek a végén, amelynek során a biztosított a 65. életévét betölti;
– a Baleset- és Egészségbiztosítási Általános Feltételek a 2.§ (9)-(10) pon- tokban foglalt szerződő általi felmondása esetén;
– a Baleset- és Egészségbiztosítási Általános Feltételek a 2.§ (11) pontban foglalt szerződő általi felmondása esetén;
– a Baleset- és Egészségbiztosítási Általános Feltételek 4.§ (2) pontban fel- tüntetett esetben;
– a díjfizetés elmulasztása esetén a biztosító által küldött írásbeli felszólí- tásban megállapított 30 napos határidő eredménytelen elteltével az esedékességre visszamenő hatállyal.
14.§ Egyéb rendelkezések
A biztosító mentesülésének, a biztosító szolgáltatása korlátozásának feltételeit és a biztosítási szerződésben alkalmazott kizárásokat a szerző- dési feltétel figyelemfelhívó módon, félkövér betűtípussal tartalmazza.
2