GB1035 JELŰ NEM BALESETI NŐI KÓRHÁZI NAPI TÉRÍTÉSRE SZÓLÓ KIEGÉSZÍTŐ BIZTOSÍTÁS KÜLÖNÖS FELTÉTELEK ÉS ÜGYFÉLTÁJÉKOZTATÓ
Az OTP Csoport partnere
1.§ Általános rendelkezések
(1) A GB1035 jelű Nem baleseti női kórházi napi térítésre szóló kiegészí- tő biztosítás (továbbiakban: kiegészítő biztosítás) a jelen különös feltéte- lek és a Groupama Biztosító Zrt. Baleset- és Egészségbiztosítási Általános Feltételei és Ügyféltájékoztató (továbbiakban: Baleset- és Egészségbiztosí- tási Általános Feltételek) alapján jön létre a Groupama Biztosító Zrt. (to- vábbiakban: biztosító), valamint bármely személy (továbbiakban: szerző- dő) között.
(2) Amennyiben jelen különös feltételek bármely rendelkezése eltér a Baleset- és Egészségbiztosítási Általános Feltételekben foglaltaktól, a kü- lönös feltételek rendelkezései az irányadóak.
(3) A jelen különös feltételek szerint létrejövő egészségbiztosítási szerződés alapján a biztosító a biztosított jelen különös feltételek- ben meghatározott nem baleseti eredetű kórházi ápolása, mint biz- tosítási esemény bekövetkezése esetén a szerződésben meghatáro- zott biztosítási összeg, mint szolgáltatás teljesítésére vállal kötele- zettséget (összegbiztosítás).
2.§ A szerződés létrejötte és tartama
(1) A kiegészítő biztosítás a Baleset- és Egészségbiztosítási Általános Felté- telek 2.§-ában foglaltak szerint jön létre. A szerződés megkötését a szer- ződő ajánlattal kezdeményezi.
(2) A kiegészítő biztosítási szerződés csak akkor köthető meg, ha a szerző- dő a biztosító rendelkezései szerint szerződője a biztosító által meghatáro- zott életbiztosítási szerződésnek (továbbiakban: főbiztosítás).
(3) A kiegészítő biztosítás a főbiztosítással egyidejűleg vagy a főbiztosítás biztosítási díjfordulóján köthető meg.
(4) A kiegészítő biztosítás tartama a főbiztosítás tartamának végéig tart, de legfeljebb addig az évig, amikor a biztosított 65. életévét betölti. A szerző- dés legalább 5 éves tartamra jöhet létre. A biztosítási szerződés lejáratának napja a tartam utolsó évének biztosítási évfordulója.
3.§ Fogalmak
Groupama Biztosító Zrt. – 1146 Xxxxxxxx, Xxxxxxxx xxxxxxxx xxxx 0/X Nyomtatványszám: 13256/1 – Hatályos 2015. július 1-jétől visszavonásig.
Jelen különös feltételek alkalmazása szempontjából:
(1) Kezdeti biztosítási díj: A szerződő által az ajánlattételkor vállalt bizto- sítási díj.
(2) Baleset: A biztosított akaratán kívül, hirtelen fellépő külső behatás, amelyből eredően a biztosított a bekövetkezésétől számított egy éven belül meghal, vagy 2 éven belül végleges munkaképtelenséget, maradandó egészségkárosodást (rokkantságot) és/vagy azonnali múlékony sérülést szenved. Jelen feltételekben balesetnek minősülnek az alábbi események is, amennyiben ezek a biztosított akaratán kívül, hirtelen következnek be:
– vízbefúlás;
– égési sérülések, leforrázás, villámcsapás, elektromos áram hatásai;
– károsító gázok, gőzök belélegzése, mérgező vagy maró anyagok szer- vezetbe való kerülése.
A betegségek bekövetkezte nem minősül balesetnek, a fertőző be- tegségek bekövetkezte nem tekinthető baleseti következménynek. Az öngyilkosság és az öngyilkossági kísérlet nem baleset.
(3) Betegség: Az orvostudomány aktuális, általánosan elfogadott állás- pontja szerint a biztosított egészségében bekövetkező rendellenes testi vagy szellemi állapot, mely nem minősül baleseti eredetűnek és objektív tü- neteket mutat.
(4) Kórházi ápolás: legalább 24 órás kórházi benntartózkodást jelent, mely a kórházba történő felvétellel kezdődik és a kórházból történő távo- zással, a kórházi zárójelentés kiadásával végződik. A kórházi ápolás olyan, az illetékes minisztérium és az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (továb- biakban: OEP) által elismert orvosi beavatkozás, mely az orvostudomány ál- talánosan elfogadott korszerű ismereteit tartalmazza és az egészség újbóli helyreállítása, az egészségi állapot javítása, illetve rosszabbodásának meg- akadályozása céljából szükséges.
(5) Kórház: Az egészségügyi hatóság által engedélyezett, illetőleg ilyen- ként nyilvántartott kórházak, klinikák, amelyek állandó szakorvosi irányítás és felügyelet alatt állnak; az üzemi kórházak; a fegyveres testületek kórhá- zai; minden olyan, az erre jogosult egészségügyi hatóság által elismert egyéb gyógyintézmény, ahová az orvos a biztosítottat beutalja.
Jelen feltételek alapján létrejövő szerződések szempontjából nem minősül- nek kórháznak különösen:
– a tüdőbetegek számára fenntartott gyógyintézetek és szanatóriumok;
– az idült, gyógyíthatatlan betegségben szenvedők gyógy- és gondozóin- tézetei;
– gyógyüdülők és utógondozó szanatóriumok;
– az idősek szociális otthonai és azok betegosztályai;
– a fürdő- és egyéb gyógyintézetek;
– az ideg- és elmebetegek gyógy- és gondozóintézetei.
(6) Kiemelt műtéti eljárások: Jelen különös feltételek alkalmazása szem- pontjából a biztosító az alábbi szerveket érintő műtéti eljárásokat, sebészeti beavatkozásokat kiemelt műtétként kezeli és kiemelt szolgáltatást nyújt rá:
– emlő rosszindulatú daganatos megbetegedése miatti műtét;
– méhtest (uterus) rosszindulatú daganatos megbetegedése miatti műtét;
– méhnyak (cervix) rosszindulatú daganatos megbetegedése miatti műtét;
– petefészek (ovarium) rosszindulatú daganatos megbetegedése miatti műtét;
– petevezeték (tuba uterina) rosszindulatú daganatos megbetegedése mi- atti műtét;
– méhszalag (ligamentum) rosszindulatú daganatos megbetegedése mi- atti műtét;
– hüvely (vagina) rosszindulatú daganatos megbetegedése miatti műtét;
– külső női nemiszerv, szeméremtest (vulva) rosszindulatú daganatos meg- betegedése miatti műtét.
(7) Rosszindulatú daganat (rák betegség): Egy vagy több rosszindulatú daganat jelenlétét jelenti, amelyeket a rosszindulatú sejtek ellenőrizhetet- len növekedése és áttételei, valamint az egészséges szövetekre történő rá- terjedése és azok megsemmisítése jellemeznek. A diagnózist onkológus szakorvosnak kell igazolnia. A megfelelő kórszövettani vizsgálati eredmény, onkológiai lelet alapján a biztosító orvosszakértője állapítja meg, hogy az orvosi dokumentumokban jelzett diagnózis megfelel a jelen feltételekben biztosítási eseménynek minősülő rosszindulatú daganatnak.
Jelen biztosítási szerződés az alábbi rákfajtákra nem terjed ki:
A rák rosszindulatú elváltozásait in situ mutató daganatokra (be- leértve a CIN-1, CIN-2, CIN-3 típusú cervicalis dysplasiát is), vagy amelyeket szövettanilag rosszindulatúvá válása előtti állapotúnak írtak le.
4.§ A biztosító kockázatviselésének kezdete
A kiegészítő biztosítás esetén a biztosító kockázatviselésének kez- dete a főbiztosítással egyidejűleg történő kötés esetén az ajánlat
1
biztosító vagy alkusz részére történő átadását követő nap, főbiztosí- tás tartama alatt történő kötés esetén az ajánlat átadását követő díj- fizetési időszak első napja.
5.§ Kockázatelbírálás, egészségügyi kockázatfelmérés
(1) A Baleset- és Egészségbiztosítási Általános Feltételekben foglalt szabá- lyozáson túl jelen kiegészítő biztosítási szerződés megkötésének előfeltéte- le lehet a biztosított írásban tett egészségi nyilatkozata.
(2) Ajánlattételkor a már meglévő betegség, rokkantság, egészségkárosodás megfelelő dokumentálásának kötelezettsége az ajánlattevőt terheli.
(3) Ajánlattételkor a már meglévő betegség vonatkozásában a biztosító to- vábbi orvosi vizsgálatot, véleményt kérhet, ez lehet: kezelőorvosi doku- mentáció, vizsgálati eredmények, orvosszakértői véleményezések.
(4) Az egészségügyi kockázatfelmérés során a biztosító kötelező orvosi vizsgálatot is előírhat, melynek költsége a biztosítót terheli.
6.§ A biztosítási szerződés alanyai
(1) Szerződő: A kiegészítő biztosítás szerződője azonos a főbiztosítás szer- ződőjével.
(2) Biztosított: Az az ajánlattételkor 16–60 év közötti természetes sze- mély, akit az ajánlatban a szerződő biztosítottként nevezett meg, és aki a szerződés megkötésekor biztosítható volt.
(3) Kedvezményezett: Az a személy, aki a jelen különös feltételek alapján létrejövő kiegészítő biztosítás szerint a biztosító szolgáltatására jogosult.
7.§ Biztosítási esemény
A kiegészítő biztosítás szempontjából biztosítási esemény a biztosított be- tegség miatt orvosilag indokolt kórházi ápolása (fekvőbeteg-ellátása) a koc- kázatviselési tartamon belül, amennyiben a kórházban való benntartózko- dás meghaladja a 24 órát.
8.§ A biztosító szolgáltatása
(1) A biztosító jelen különös feltételek alapján betegségi okból Magyaror- szágon bekövetkező kórházi ápolásra vonatkozóan kórházi napi térítést nyújthat a kórházi ápolás első napjától kezdve.
(2) A biztosító a szolgáltatási igény elbírálását követően kifizeti a szerződő által az ajánlattételkor választott biztosítási összegnek indexálás során meg- növelt, a biztosítási esemény időpontjában aktuális értékével megegyező szolgáltatást.
(3) A biztosító egy betegségből adódó biztosítási esemény esetén legfel- jebb 150 kórházi nap megtérítését vállalja. A kórházi ápolás lehet egyszeri vagy megszakított is.
(4) A biztosító a 3.§ (6) pontban leírt kiemelt műtéti eljárások miatti kór- házi ápolási napokra vonatkozóan a 8.§ (2) pontjában meghatározott szol- gáltatás 150%-át fizeti ki.
9.§ A biztosítási díj
(1) Jelen különös feltételek alapján létrejövő kiegészítő biztosítás folyama- tos díjas lehet.
(2) A biztosítás díja a szerződő választása szerint xxxxxxx, negyedévente,
félévente vagy évente esedékes. A díjfizetés gyakorisága és módja nem térhet el a főbiztosításnál választott díjfizetési gyakoriságtól és módtól.
(3) A szerződő az első vállalt biztosítási díjat az ajánlat átadásakor, a foly- tatólagos díjat minden ezt követő, díjfizetési gyakoriságnak megfelelő idő- szaknak az első díjfizetés napjával megegyező naptári napjáig köteles meg- fizetni.
10.§ Értékkövetés
(1) Jelen kiegészítő biztosítási szerződés értékkövetése, azaz indexálása, valamint az indexálással kapcsolatos ügyféltájékoztatás a főbiztosítás in- dexálási eljárásával, valamint az ahhoz kapcsolódó ügyféltájékoztatással azonosan történik.
(2) Jelen feltételek alapján létrejött kiegészítő biztosítás csak akkor indexál- ható, ha a szerződő a főbiztosításnál is vállalta a magasabb díj fizetését.
11.§ A biztosító teljesítése
A biztosítási esemény bejelentésekor a Baleset- és Egészségbiztosítási Álta- lános Feltételeknek 17.§ (4) pontjában felsoroltakon kívül az alábbi iratok bemutatását kéri a biztosító:
a. az intézmény igazolását arról, hogy a biztosítottat ellátta, továbbá
b. az ellátás indokát (a beteg diagnózisát).
12.§ Kizárt kockázatok
(1) A biztosító nem nyújt szolgáltatást – a Baleset- és Egészségbiztosí- tási Általános Feltételekben foglalt kizárási okokon túl – a mandula- műtét miatti kórházi ápolásra és az ezzel összefüggésben bekövetke- ző, illetve az ehhez szükséges beavatkozások miatti kórházi ápolásra.
(2) Nem számítanak biztosítási eseménynek a baleset miatt szüksé- gessé váló műtéti eljárások.
13.§ A szerződés megszűnésének esetei
A kiegészítő biztosítási szerződés megszűnik:
– a főbiztosítás megszűnésével egyidejűleg;
– ha a főbiztosítás díjmentessé válik, akkor a díjmentessé válás napján;
– a biztosított halála esetén a biztosított halála napján;
– annak a biztosítási évnek a végén, amelynek során a biztosított a 65. életévét betölti;
– a Baleset- és Egészségbiztosítási Általános Feltételek a 2.§ (9)-(10) pon- tokban foglalt szerződő általi felmondása esetén;
– a Baleset- és Egészségbiztosítási Általános Feltételek a 2.§ (11) pontban foglalt szerződő általi felmondása esetén;
– a Baleset- és Egészségbiztosítási Általános Feltételek 4.§ (2) pontban fel- tüntetett esetben;
– a díjfizetés elmulasztása esetén a biztosító által küldött írásbeli felszólí- tásban megállapított 30 napos határidő eredménytelen elteltével az esedékességre visszamenő hatállyal.
14.§ Egyéb rendelkezések
A biztosító mentesülésének, a biztosító szolgáltatása korlátozásának feltételeit és a biztosítási szerződésben alkalmazott kizárásokat a szerző- dési feltétel figyelemfelhívó módon, félkövér betűtípussal tartalmazza.
2