Generali Biztosító Zrt. • Levelezési cím: 7602 Pécs, Pf. 888 • Telefonos ügyfélszolgálat: +36 1 452 3333 • generali.hu
Generali Company Care egészségbiztosítás szolgáltatásfinanszírozásra vonatkozó különös feltételei (GCC-SZOF/02016)
Generali Biztosító Zrt. • Levelezési cím: 7602 Pécs, Pf. 888 • Telefonos ügyfélszolgálat: x00 0 000 0000 • xxxxxxxx.xx
Jelen különös feltételek a Generali Biztosító Zrt. (továbbiakban: bizto- sító) Generali Company Care egészségbiztosítási szerződéseinek szolgáltatásfinanszírozásra vonatkozó biztosítási kockázatára ér- vényesek feltéve, hogy a szerződést jelen különös feltételekre hivatko- zással kötötték.
A különös feltételekben nem szabályozott kérdésekben a Generali Company Care egészségbiztosítás általános szerződési feltételek (GCC-ÁSZF/02016) (a továbbiakban: általános feltételek) az irányadóak.
I. Biztosítási esemény
I.1. Biztosítási esemény az olyan egészségügyi szolgáltatás igénybe- vétele, mely a biztosítottnak a rá vonatkozó kockázatviselési tar- tam alatt, de annak kezdetéhez képest előzmény nélküli betegsé- ge, kóros állapota vagy balesete miatt válik szükségessé. Jelen pont szempontjából előzmény nélküli betegségnek, balesetnek vagy kóros állapotnak minősül az a betegség, baleset vagy kóros állapot, amely a kockázatviselés kezdetét megelőzően fennállott vagy kórismézett vagy kezelést igénylő betegséggel vagy baleset- tel vagy kóros állapottal vagy megállapított maradandó egészség- károsodással okozati összefüggésben nem áll.
A biztosító szolgáltatása az akut és a tervezhető egészség- ügyi ellátási esetekre terjed ki, valamint azon azonnali ellátási esetekre, melyek a társadalombiztosítási rendszer által nem finanszírozottak, illetve nem finanszírozandók.
I.2. Ha a szerződés adott biztosítottra való kiterjesztése előtt egész- ségi kockázatelbírálás történt, és ennek során a biztosított tá- jékoztatta a biztosítót a rá vonatkozó kockázatviselés kezdetét megelőzően fennállott vagy kórismézett vagy kezelést igénylő be- tegségéről, vagy balesetéről vagy kóros állapotáról vagy megálla- pított maradandó egészségkárosodásáról és a biztosító nem zárta ki kockázatviselési köréből az ezekkel összefüggésben szüksé- gessé váló egészségügyi szolgáltatásokat, akkor ezek biztosítási eseménynek minősülnek.
I.3. Biztosítási eseménynek csak az olyan egészségügyi szolgál- tatás igénybevétele minősül, amelyet
a) a biztosító vagy a biztosító által megbízott szolgáltatás- szervező szervezésében, tudtával, illetve jóváhagyásával vett igénybe a biztosított, és
b) az általános és jelen különös feltételek szabályainak ele- get tevő egészségügyi szolgáltató nyújtott.
I.4. A biztosítási esemény időpontja az egészségügyi ellátás igény- bevételének első napja. Egy biztosítási eseménynek az azonos sérülési, egészségkárosodási, megbetegedési okra, okokra illetve egészségi problémára visszavezethető egészségügyi szolgáltatá- sok minősülnek, ha egy napon vagy egy egészségügyi ellátás ke- retében történtek, és ugyanahhoz a szolgáltatásfajtához tartoznak.
II. A biztosító szolgáltatása
II.1. A biztosító szolgáltatási kötelezettsége a biztosítási szerző- dés általános feltételeinek 1. számú mellékletében szereplő szolgáltatási csomagokban meghatározott és e pontban rész- letezett orvosi, egészségügyi és egyéb szolgáltatások költsé- geinek megtérítésére terjed ki az általános és különös feltéte- lekben foglalt szabályok szerint. A biztosítottak a biztosítási szerződés szerint rájuk vonatkozó szolgáltatási csomag által fedezett egészségügyi szolgáltatásokat a Generali Medi24-en (telefonvonalon) keresztül, telefonos ellátásszervezés útján vehetik igénybe.
Nysz.: 18545
II.2. Generali Medi24
II.2.1.A Generali Medi24 egészségügyi tanácsadással áll a biztosítottak rendelkezésére 24 órán keresztül, továbbá szervezi az egészség-
ügyi ellátásokat. Az elhangzott beszélgetéseket a hatályos magyar jogszabályok betartásával a szolgáltatásszervező rögzíti és tárolja.
II.2.2.Generali Medi24-en keresztül, telefonos egészségügyi tanács- adás keretében a szolgáltatásszervező a következő témákban ad tájékoztatást és az alábbiakat szolgáltatja:
a) ellátásszervezés a szerződésben meghatározott esetekben, és az ellátást nyújtó egészségügyi szolgáltató elérhetőségei,
b) sürgősségi, orvosi, fogorvosi, gyógyszertári ügyeletek elérhe- tőségei és ügyeleti ideje,
c) prevenció, egészségmegőrzés és egészséges életmód,
d) általános orvosi tanácsadás telefonon keresztül, orvos által, az alábbi témakörökben:
– információ egészségi állapotról,
– orvosi szakkifejezések, kórházi zárójelentések magyarázata,
– laboratóriumi eredmények és ezekből eredő összefüggé- sek magyarázata,
– orvosi eljárások magyarázata.
II.2.3.A telefonos egészségi tanácsadás semmilyen módon nem helyet- tesíti az orvossal személyesen folytatott konzultációt, az orvosi vizsgálatot, illetve más egészségügyi szolgáltatást sem.
II.2.4.A szolgáltatásszervező kizárólag a telefonos egészségi tanács- adás során általa adott információkért vállal felelősséget, azok fel- használása az információt kapó, illetve információt felhasználó fél felelőssége, így sem a biztosító, sem a szolgáltatásszervező ezzel kapcsolatban nem vállal felelősséget.
II.3. Éves preventív szűrővizsgálat
A szűrővizsgálat igénybevétele nem kötelező, de ajánlott. A szű- rővizsgálat során és azok eredményeként feltárt egészségügyi ellátást igénylő kórképek további vizsgálata az egészségügyi el- látások keretében történik. A preventív szűrővizsgálat biztosítási időszakonként egy alkalommal vehető igénybe, tartalma biztosítá- si csomagok szerint eltérő, csomagonként az alább meghatározott elemeket tartalmazza.
II.3.1.Start csomag
Nem tartalmaz szűrővizsgálatot.
II.3.2.Normál csomag
– belgyógyászati szakorvosi vizsgálat (anamnézis felvétel, fi- zikális vizsgálat, vérnyomásmérés, testsúly-, testmagasság- mérés);
– 12 elvezetéses nyugalmi EKG;
– vérvizsgálat: teljes vérkép, süllyedés, kreatinin, vércukor, ko- leszterin (LDL, HDL), triglicerid, GOT, GGT, GPT;
– legalább 40 éves korban: uraknak PSA;
– teljes vizeletvizsgálat + üledék;
– legalább 50 éves korban széklet immun-vérteszt.
II.3.3.Prémium csomag
– belgyógyászati szakorvosi vizsgálat (anamnézis felvétel, fizikális vizsgálat, vérnyomásmérés, testsúly-, testmagasság-mérés);
– 12 elvezetéses nyugalmi EKG;
– vérvizsgálat: teljes vérkép, süllyedés, kreatinin, vércukor, ko- leszterin (LDL, HDL), triglicerid, GOT, GGT, GPT;
– legalább 40 éves korban: uraknak PSA;
– teljes vizeletvizsgálat + üledék;
– legalább 50 éves korban széklet immun-vérteszt;
– szemészeti vizsgálat;
– mellkas röntgen;
– hölgyeknek: nőgyógyászati vizsgálat (citológia, hüvelyi ultra- hang, emlővizsgálat);
– uraknak: urológia.
II.3.4.Exkluzív csomag
– belgyógyászati szakorvosi vizsgálat (anamnézis felvétel, fizikális vizsgálat, vérnyomásmérés, testsúly-, testmagasság-mérés);
– 12 elvezetéses nyugalmi EKG;
– vérvizsgálat: teljes vérkép, süllyedés, kreatinin, vércukor, koleszterin (LDL, HDL), triglicerid, GOT, GGT, GPT, HbA1c, C reaktív protein);
– legalább 40 éves korban: uraknak PSA;
– teljes vizeletvizsgálat + üledék;
– legalább 50 éves korban széklet immun-vérteszt;
– szemészeti vizsgálat;
– mellkas röntgen;
– hölgyeknek: nőgyógyászati vizsgálat (citológia, hüvelyi ultra- hang, emlővizsgálat);
– uraknak: urológia;
– hasi és kismedencei ultrahang;
– legalább 40 éves korban kardiológiai szakvizsgálat szív ultra- hanggal.
II.4. Alap ellátás szolgáltatásai
Alap járóbeteg-ellátás: ellátások, vizsgálatok, kezelések az aláb- bi szakterületeken: belgyógyászat, fül-, orr-, gégegyógyászat, sze- mészet, nőgyógyászat, urológia, bőrgyógyászat, radiológia (az ide tartozó Alap diagnosztika körébe tartozó eszközhasználattal Alap szakterületeken).
Alap labor: vérvizsgálat, vizeletvizsgálat, székletvizsgálat, szék- let bakteriológiai vizsgálata, standard laborvizsgálatok, véralva- dás-vizsgálat, vörösvérsejt-süllyedés (We) vizsgálata, pajzsmirigy- vizsgálatok közül TSH, FT3, FT4, prosztatarák kiszűrése (PSA), különféle fertőzésekhez kapcsolódó szűrővizsgálatok (kivéve a szexuális úton terjedő betegségek/STD-teszt), terhesség megál- lapítása, nőgyógyászati citológiai vizsgálat.
Alap diagnosztika: EKG (nyugalmi, terheléses, ABPM, 24-órás Holter), ultrahang hasi, szív és emlő stb. (UH), röntgen (enterográfia is), mammográfia, szűrő audiometria (hallásvizsgálat), arteriográfia (érfestéses vizsgálat), dermatoszkópia (anyajegyvizsgálat, bőrel- változások nagyító eszközös vizsgálata), Doppler (erek ultrahan- gos vizsgálata), centrális csontsűrűség-vizsgálat, kontrasztanya- gos röntgenvizsgálat (nyelésvizsgálat röntgennel), látótérvizsgálat, allergiatesztek (Epicutan-teszt, életkortól függően: bőrpróbával (Prick-teszt) vagy vérvétellel allergiateszt).
II.5. Bővített ellátás szolgáltatásai
Normál, Prémium és Exkluzív szolgáltatási csomag esetén az Alap ellátás szolgáltatásai kiegészülnek az OEP által befogadott és finanszírozott, a magyarországi egészségügyi szolgáltatóknál ál- talánosan alkalmazott, orvosszakmai protokollok által támogatott ellátásokkal, például:
Bővített járóbeteg-ellátás: kardiológia, angiológia, neurológia, ortopédia, reumatológia (elektorterápiával, gyógytornával), pulmo- nológia (tüdőgyógyászat), allergológia, onkológia, gasztroentero- lógia, endokrinológia, diabetológia, dietetika, proktológia, infekto- lógia, radiológia (az ide tartozó alap- illetve bővített diagnosztika eszközhasználatával).
Bővített labor: alap labor a következő laborvizsgálatokkal kiegé- szítve: hematológia, szerológia - immunológiai vizsgálat, PCR, hormonvizsgálat, daganatos betegségek kiszűrése (tumor és rák- markerek), HIV-teszt, STD-teszt nemi úton terjedő betegségek kiszűrésére, mérgezések vizsgálata (toxikológia) és genetikai vizs- gálatok.
Bővített diagnosztika: aspirációs citológia, biopszia, allergének kimutatása vérvizsgálattal, endoszkópos-tükrözéses vizsgálatok (benne: anoszkópia-rectoszkópia, gasztroszkópia, colonoszkó- pia), cysztoszkópia, MRI, CT, Cardio-CT, PET CT, az agy és iz- mok, illetve idegek elektromos aktivitásának vizsgálata (EEG, ENG, EMG), angiográfia, enterográfia (kontrasztanyagos bélvizs- gálat), scintigráfia (izotópos képalkotó vizsgálat), ízületpunkció, spirometria (légzésfunkció vizsgálat).
II.6. Szabadon választott járóbeteg-szakorvosi ellátás árának megtérítése
Normál, Prémium és Exkluzív szolgáltatási csomag esetén biztosí- tási időszakonként egy alkalommal igényelhető, a biztosított által szabadon megválasztott és saját maga által megszervezett – Alap járóbeteg-ellátási körbe tartozó – egy szakorvosi ellátás, illetve az annak során elvégzett kiegészítő vizsgálat (pl. cytologia) költsé- ge legfeljebb 16.000 Ft összegig. Az ellátás árának megtérítése a biztosított által előfinanszírozott ellátások díjának visszatérítésével megegyező módon történik (ld. III.4. pont).
A biztosító térítésének feltétele, hogy a biztosított a szakorvosi vizsgálat igénybevételét megelőzően a Generali Medi24-en ke- resztül tájékoztassa a biztosítót a tervezett ellátás várható idejéről és szakterületéről.
II.7. Influenza elleni védőoltás beadása és az oltóanyag árának megtérítése
Biztosítási időszakonként egy alkalommal igényelhető a biztosított által kiváltott és előfinanszírozott oltóanyag beadása és árának utólagos megtérítése.
II.8. Gyógytorna
Orvosszakmailag indokolt akut esetben biztosítási időszakonként legfeljebb a szolgáltatási csomagban megjelölt alkalommal vehető igénybe.
II.9. Házivizit
Orvosszakmailag indokolt akut esetben otthoni, felnőtt alap orvosi ellátás. A biztosító a Generali Medi24-en keresztül ad információt arról, hogy a biztosítás terhére aktuálisan mely településeken ve- hető igénybe a házivizit.
II.10. Betegszállítás
Ha a biztosított mozgásképtelenné válik (pl. thrombosis miatt fek- vés szükséges, rendkívül elesett fizikai állapotban van), a Generali Medi24 megszervezi a betegszállítást. A betegszállítás nem jelent azonnali rendelkezésre állást, a Generali Medi24 munkatársa a szolgáltatást az igénybevétel szükségessé válásáról való tudomás- szerzéstől számított 24 órás határidővel megszervezi, figyelemmel pl. a szükséges vizsgálat időpontjára. A biztosító a betegszállítás költségét abban az esetben téríti meg, ha az a szolgáltatásszer- vező által szervezett és az általános és különös feltételek szerint biztosítási eseménynek minősülő egészségügyi ellátások igénybe- vételéhez szükséges.
II.11. Ambuláns műtét
Az általános feltételek VII. fejezet 5. pontjában található Értelmező rendelkezések szerint.
II.12. Egynapos sebészet
Az általános feltételek VII. fejezet 5. pontjában található Értelmező rendelkezések szerint.
II.13. Kórházi fekvőbeteg-ellátás V.I.P./emelt szinten
Benne akut és tervezhető kórházi ellátások (vizsgálatok, beavatko- zások, műtétek és kezelések), melyeket nem esztétikai, nem meg- előző, nem rehabilitációs céllal, kórházként elismert intézményben és osztályon végeznek, és nem tartoznak a krónikus ellátás köré- be. A biztosító egy biztosított vonatkozásában egy biztosítási időszakban legfeljebb 4 000 000 Ft összegű fekvőbeteg ellá- tást (vizsgálatok, beavatkozások, műtétek, kezelések, emelt szintű ellátás) finanszíroz a biztosítás terhére.
Baleset miatti sürgősségi, valamint azonnali ellátási esetek- ben a biztosító kizárólag a hotelszolgáltatás díját, továbbá azon egészségügyi ellátások költségeit téríti, amelyek a társa- dalombiztosítási rendszer által nem finanszírozottak.
A szolgáltatásszervező jogosult meghatározni, hogy a szüksé- ges ellátás egészségügyi szakmai szempontok figyelembevé- telével, mely fekvőbeteg-ellátó intézményben vehető igénybe. Az ellátóhely adottságaitól függően az elhelyezés lehet V.I.P./ emelt szintű, egy-, illetve kétágyas szobában.
Emelt szintű/V.I.P. kórházi- és hotelszolgáltatás leírása
– külön e célra kialakított, mátrix jellegű, igényesen berendezett, légkondicionált, egyágyas vagy kétágyas szoba fürdőszobával,
– diszkrét, igényes gyógyítás és ápolás, kifogástalan higiénia,
– a nővér, illetve orvos általi betegkíséret a felvételtől az elhelye- zésig, illetve az időpontra egyeztetett kórházon belüli vizsgála- tokra (labor, röntgen stb.),
– a’la carte étkezés, igény esetén diétás is,
– nővérhívó rendszer,
– hűtőszekrény, tv.
Az akut és tervezhető ellátást a biztosítási fedezet terhére kizá- rólag a szolgáltatásszervező szervezésében lehet igénybe venni, azt előre engedélyeztetni kell, mert az igénybevételhez az ellátás jogalapjának megállapításán túl a megfelelő ellátóhely kiválasztá- sa is szükséges. A szolgáltatásszervező az engedélyezést - általa megszervezett - előzetes szakvizsgálathoz kötheti. Az ellátás szer- vezése az engedélyezést követően történik.
III. Biztosítási szolgáltatások igénybevétele
III.1. Általános szabályok
III.1.1.A biztosítás által fedezett egészségügyi szolgáltatásokat szolgál- tatásszervezőn keresztül, a Generali Medi24 telefonvonalon kell igényelni.
III.1.2.Annak az egészségügyi szolgáltatásnak az igénybevételét, amelyet a biztosított a szolgáltatásszervező szervezésében vett igénybe, nem kell külön bejelenteni a biztosítónak, en- nek költségét a biztosító közvetlenül téríti meg a szolgáltatást nyújtó félnek.
III.1.3.Kizárólag a szolgáltatásszervező és a biztosító rendelkezik mérlegelési joggal a szolgáltatások szervezésével és azok költségének megtérítésével kapcsolatban.
III.1.4.A biztosító a következő feltételek együttes fennállása esetén telje- sít szolgáltatást, illetve szervez ellátást:
a) a biztosított által igénybe veendő egészségügyi szolgáltatás orvosszakmai szempontból indokolt és megalapozott, a biz- tosított egészségének helyreállításához vagy megőrzéséhez, betegségből való meggyógyulásához, egészségkárosodás bekövetkezésének elkerüléséhez legyen szükséges,
b) a hatályos magyar jogszabályok és orvosi protokollok szerin- ti esetekben, az azokban meghatározott módon és indikáció alapján a javaslat megtételére jogosult fél által javasolt legyen az egészségügyi szolgáltatás,
c) az egészségügyi szolgáltatást a biztosított a szolgáltatásszer- vező tudtával és szervezésében vagy a szolgáltatásszervező jóváhagyásával vegye igénybe,
d) az általános és jelen különös feltételek alapján a szolgáltatási igényre a biztosítási fedezet terjedjen ki.
III.2. Az egészségügyi szolgáltatás igénybevételének módja
III.2.1.Egészségügyi szolgáltatás igénybevétele céljából a biztosí- tott az alábbi lépések szerint köteles eljárni:
a) A biztosított szolgáltatásszervezőhöz a 24 órás Generali Me- di24-en keresztül, telefonon jelentkezhet be. A bejelentkezést azonnali ellátási esetben is a III.2.2. és III.2.3. pontban foglal- takra figyelemmel haladéktalanul meg kell tenni.
b) A Generali Company Care kártyán szereplő azonosító és a személyes adatok alapján a szolgáltatásra való jogosultságot (biztosítási fedezetet) a szolgáltatásszervező ellenőrzi.
c) A panaszok, igények alapján a szolgáltatásszervező javaslatot tesz a nyújtandó egészségügyi szolgáltatásra, annak időpont- jára és helyszínére. Egyes esetekben a szolgáltatásszervező visszahívás során pontosítja az ellátás időpontját és helyszí- nét. A szolgáltatásszervező akut esetben 48 órán belüli,
tervezhető esetben 14 napon belüli időpontra szervezi meg a szükséges ellátást.
d) Az egyeztetett időpontban megjelenés a szolgáltatásszervező által szervezett egészségügyi szolgáltatónál.
Amennyiben a biztosított nem tud megjelenni az előre egyez- tetett időpontban a megjelölt egészségügyi szolgáltatónál, ak- kor a lemondást legkésőbb 24 órával az egyeztetett időpont előtt a Generali Medi24-en keresztül jeleznie kell a szolgálta- tásszervezőnek. Ennek elmulasztása esetén a biztosító a meg- szervezett, de le nem mondott ellátás/szűrővizsgálati elem(ek) költségének megtérítését kérheti a biztosítottól.
e) Személyazonosításra alkalmas fényképes dokumentum be- mutatása az egészségügyi ellátást nyújtó intézményben a biztosított beazonosítása céljából a szolgáltatás igénybevétele előtt.
A biztosító fenntartja magának a jogot, hogy ha a biztosított személye nem azonosítható, akkor az egészségügyi szolgál- tató megtagadhatja az egészségügyi szolgáltatást, kivéve, ha a biztosított élete veszélyben forog, illetve a sürgős szükség esetét.
III.2.2.Magyarországon az azonnali ellátást igénylő esetekben a 104-es telefonszámon mentőt kell hívni vagy azonnal el kell menni a sürgősségi ügyeletre ugyanis telefonon keresztül di- agnózis nem állapítható meg, orvosi indikáció nem adható, ke- zelés nem végezhető, mint ahogy nem lehetséges megfelelő orvosi vizsgálat, gyógyszer, gyógyászati segédeszköz orvosi elrendelése sem.
Ha a szolgáltatásszervező a telefonon közölt tünetek, panaszok alapján azt javasolja, akkor haladéktalanul mentőt kell hívni vagy azonnal el kell menni a sürgősségi ügyeletre.
III.2.3.Azonnali ellátást igénylő esetet (beleértve a balesetek miatti azonnali ellátási esetet is) a biztosított vagy nevében más sze- mély által be kell jelenteni a szolgáltatásszervezőnek a Generali Medi24-en keresztül még az egészségügyi ellátás biztosított általi igénybevétele előtt, amennyiben a biztosított egészségi állapota, illetve a körülmények ezt lehetővé teszik, de – kórházba való felvé- tel esetén – legkésőbb a felvételt követő 48 órán belül.
A biztosítási eseménynek minősülő ellátás költségét, ha abba a szolgáltatást teljesítő is beleegyezik, a biztosító közvetlenül vagy a szolgáltatásszervező közreműködésével téríti meg az egészség- ügyi szolgáltatónak, ami a biztosítottat így – a biztosítási fedezettől függően részben vagy egészben – megkíméli az előfinanszírozási kötelezettsége és a szolgáltatási igény bejelentésének terhe alól.
III.3. A szolgáltatások korlátozásának esetei
III.3.1.A szolgáltatásszervező elutasítja a szolgáltatás megszerve- zését, amennyiben a szolgáltatási igényre a biztosítási fedezet nem terjed ki.
III.3.2.Abban az esetben, ha a biztosítási szolgáltatás jogalapja a biztosítási szerződés alapján nem vagy csak részben áll fenn, és emiatt a biztosító részben vagy egészben nem kötelezett a biztosítási szolgáltatás teljesítésére, akkor a biztosított az álta- la igénybevett egészségügyi ellátás költségének biztosítással nem fedezett ellenértékét köteles megtéríteni az egészségügyi szolgáltatást nyújtó, illetve arról számlát kiállító félnek.
III.3.3.A biztosító nem felelős a biztosított által igénybevett egészség- ügyi szolgáltatások szakmai minőségéért és a biztosítottnak az egészségügyi szolgáltatás teljesítése során okozott károkért és a sérelemdíjért, azokért az egészségügyi szolgáltató tartozik felelős- séggel.
III.4. Biztosított által előfinanszírozott ellátások
III.4.1.Azon azonnali ellátási esetekben, melyek a társadalombizto- sítási rendszer által nem finanszírozottak, illetve nem finanszí- rozandók, ha az egészségügyi szolgáltatás igénybevétele a szol- gáltatásszervező szervezésében vagy tudtával és jóváhagyásával, de a vele nem szerződött egészségügyi szolgáltatónál történt, az egészségügyi szolgáltatás költségét a biztosított köteles előfi-
nanszírozni a szolgáltató félnek, kivéve, ha ettől a szolgáltatást nyújtó fél és a biztosító együttesen eltekintenek.
Ha a biztosított a szolgáltatást előfinanszírozta, akkor a biztosító ezt a költséget utólag csak abban az esetben téríti meg a biztosí- tott részére, ha a költségek elszámolása céljából a jelen különös feltételek III.4.2. és III.4.3. pontjában leírtak szerint szolgáltatási igényt terjesztenek elő a biztosítónál, és a biztosító szolgáltatási kötelezettsége a biztosítási szerződés alapján fennáll.
III.4.2.Azonnali ellátási esetekben, ha az egészségügyi szolgálta- tás költségének megtérítése a biztosított vagy nevében eljá- ró más személy (de nem a szolgáltatásszervező) által történt, a szolgáltatási igény biztosító felé történő bejelentésekor az alábbiak szerint kell eljárni:
A szolgáltatási igényt az egészségügyi ellátás illetve szolgáltatás igénybevételének utolsó napját követő 15 napon belül a biztosító részére be kell jelenteni, a szükséges felvilágosításokat meg kell adni. A keletkezett egészségügyi dokumentumokat csatolni kell és lehetővé kell tenni a bejelentés, valamint a felvilágosítás tartalmá- nak ellenőrzését.
XXX.0.0.Xx előfinanszírozott egészségügyi szolgáltatás költségének megtérítéséhez benyújtandó dokumentumok
a) a biztosító által rendelkezésre bocsátott, hiánytalanul kitöltött szolgáltatási igénybejelentő,
b) az egészségügyi szolgáltatás teljesítéséről kiállított erede- ti számla, melyet legkésőbb az egészségügyi szolgáltatás igénybevételének utolsó napján kell igényelni a szolgáltatást teljesítőtől a biztosított nevére,
c) a biztosítási eseménnyel összefüggő valamennyi egészség- ügyi dokumentum másolata (pl.: ambuláns lap, kórházi záró- jelentés, vizsgálati lap, ápolási illetve ellátási dokumentáció, vizsgálati lelet, laborlap, diagnosztikai vizsgálatok során ké- szült felvételek, vény, beutaló, stb.), beleértve a vele kapcso- latos korábbi összes egészségügyi dokumentumot és az első egészségügyi ellátás dokumentumát is.
IV. A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesítése alól, a kockázatviselésből kizárt események
A biztosító jelen biztosítás esetében az általános feltételek V. fejezetében meghatározottak szerinti esetekben mentesül a szolgáltatás teljesítése alól, valamint az általános feltételek VI. fejezetében felsorolt esetekre nem terjed ki a biztosító kocká- zatviselése.
Jelen különös feltételek hatálybalépésének időpontja: 2016. augusztus 1.