Hatályos: 2011. február 1-jétől
Kollektív belépőjegyes biztosítás általános feltételei (KJÁSF/02010)
Hatályos: 2011. február 1-jétől
Nysz.: 14248
Tartalomjegyzék
Ügyféltájékoztató 3
Kollektív belépőjegyes biztosítás általános feltételei (KJÁSF/02010) 5
I. Általános rendelkezések 5
II. A szerződés alanyainak jogai és kötelezettségei 6
III. A biztosítási díj 7
IV. A biztosító teljesítésének feltételei 7
V. A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesítése alól 8
VI. A biztosító kockázatviseléséből kizárt események 8
VII. Egyéb rendelkezések 9
„C” melléklet: Maradandó egészségkárosodás 11
„D” melléklet: Műtétek kivonatos listája 12
2
A Generali-Providencia Biztosító Zrt. ügyféltájékoztatója
Köszönjük bizalmát, hogy biztosítási szerződés megkötésére irányuló ajánlatával a Generali-Providencia Biztosító Zrt. társasághoz fordult.
Kérjük, szíveskedjék figyelmesen elolvasni alábbi tájékoztatónkat, amelyben bemutatjuk társaságunk főbb adatait, tájékoztatjuk a fogyasztói bejelentésekkel és pana- szokkal foglalkozó szervezeti egységeinkről, felügyeleti szervünk megnevezéséről és székhelyéről, az ügyfélpanaszoknak – azok jellege szerint – a Pénzügyi Szervezetek Állami Felügyeletéhez, a békéltető testületekhez való előterjesztésének a lehetőségéről, a bírói út igénybevételéről, valamint megismertetjük az adatvédelem és adat- kezelés legfontosabb szabályaival. Felsoroljuk továbbá azokat a szervezeteket, amelyek részére társaságunk az ügyfelek – biztosítási titkot képező – adatait a biztosítókról és a biztosítási tevékenységről szóló 2003. évi LX. törvény alapján kiadhatja. Külön kitérünk a biztosítási ajánlat aláírása előtt szükséges leglényegesebb tudnivalókra, közöttük a személyes adatok kezelésére vonatkozó elvi és gyakorlati ismeretekre, amelyek birtokában a szerződéskötési szándékát kifejező jognyilatkozatát megfontoltan teheti meg. Megjelöljük a biztosítási szerződésre vonatkozó adózással kapcsolatos szabályokat.
1. A Generali-Providencia Biztosító Zrt. – korábbi cégnevén: Generali-Providencia Biztosító Rt., majd Generali-Providencia Biztosító Zártkörűen Működő Részvénytársaság
– a Providencia Osztrák-Magyar Biztosító Rt. és a Generali Budapest Biztosító Rt. egyesülésével jött létre 1999. évi április hó 30. napján. A társaság az ISVAP által vezetett olasz Biztosítói Csoportok Nyilvántartásában 26-os számon szereplő Generali Csoporthoz tartozik.
A társaság alaptőkéje (jegyzett tőkéje): 4 500 000 000 Ft
A társaság székhelye: 1066 Budapest, Teréz krt. 42-44.
Telefon: (00-0) 000-0000
A társaság egyedüli részvényese: Generali PPF Holding B.V.
Cégjegyzékszáma: Amszterdami Kereskedelmi Kamara nyilvántartásában 34275688 Székhelye: NL-0000 XX Xxxxxxxxx, Xxxxxxxxxxxxxx 000.
2. A biztosítási szerződésével kapcsolatos kérdésével, problémájával forduljon bizalommal biztosításközvetítőjéhez, ügyfélszolgálati irodáinkhoz, Személy-biztosítási Kompetencia Központjainkhoz, illetőleg a TeleCenter munkatársaihoz, akik a (06-40) 200-250 kék számon készséggel állnak az Ön rendelkezésére.
Információt, és támogató útmutatást – Online ügyfélszolgálat; Kapcsolatfelvétel – talál a xxx.xxxxxxxx.xx címen is.
Amennyiben munkatársaink segítő közreműködése ellenére sem sikerült felmerült problémáját megnyugtatóan rendezni, a Generali-Providencia Biztosító Zrt. Ügyfélkapcsolati Divíziójánál – 1066 Budapest, Teréz krt. 42-44. – szóban (személyesen) vagy írásban (személyesen vagy más által átadott irat útján postai úton, a (00-0) 000-0000 telefax számon, vagy a xxxxxxxx@xxxxxxxx.xx elektronikus levelezési címen) élhet bejelentéssel, illetőleg a társaságunk magatartására, tevékenységére vagy mulasztására vonatkozó panaszát a fenti módokon és elérhetőségi címeken közölheti.
3. | A biztosító felügyeleti szerve: | Pénzügyi Szervezetek Állami Felügyelete |
Székhely: | 1013 Budapest, Krisztina krt. 39. | |
Központi levélcím: | 1535 Budapest, 114. Pf. 777 | |
Központi telefon: | (00-0) 0000-000 | |
Központi Fax: | (00-0) 0000-000 | |
Ügyfélszolgálat: | (06-40) 203-776 | |
E-mail: |
4. A fogyasztói jogokkal, azok érvényesítésével, valamint a fogyasztóvédelem intézményrendszerével kapcsolatos legalapvetőbb szabályokat a fogyasztó-védelemről szóló 1997. évi CLV. törvény tartalmazza.
A Pénzügyi Szervezetek Állami Felügyelete által felügyelt tevékenység folytatására jogosult szervezeteknek, személyeknek a Pénzügyi Szervezetek Állami Felügyelete által felügyelt tevékenysége vonatkozásában fogyasztóvédelmi hatóságként a Pénzügyi Szervezetek Állami Felügyelete ellenőrzi.
– A fogyasztóval szemben tanúsítandó magatartásra vonatkozó kötelezettséget megállapító, a Pénzügyi Szervezetek Állami Felügyeletéről szóló 2007. évi CXXXV. örvényben meghatározott jogszabályokban előírt rendelkezéseknek (fogyasztóvédelmi rendelkezéseknek),
– a fogyasztókkal szembeni tisztességtelen kereskedelmi gyakorlat tilalmáról szóló 2008. évi XLVII. törvény rendelkezéseinek,
– a gazdasági reklámtevékenység alapvető feltételeiről és egyes korlátairól szóló 2008. évi XLVIII. törvény rendelkezéseinek,
– és az elektronikus kereskedelmi szolgáltatások, valamint az információs társadalommal összefüggő szolgáltatások egyes kérdéseiről szóló 2001. évi CVIII. törvény rendelkezéseinek
betartását, és eljár e rendelkezések pénzügyi szervezet általi megsértése esetén.
A biztosítási szerződés létrejöttével, érvényességével, joghatásaival és megszűnésével, továbbá a szerződésszegéssel és joghatásaival kapcsolatos jogvitákban a Felügyeletnek nincs hatásköre eljárni.
A biztosítási szerződés megkötésével és teljesítésével kapcsolatos esetleges fogyasztói jogviták bírósági eljáráson kívüli rendezése érdekében kérelmet terjeszt-het elő a lakóhelye, ennek hiányában a tartózkodási helye szerint illetékes békéltető testületnél. A testület eljárása megindításának feltétele, hogy a fogyasztó a biztosító társasággal közvetlenül megkísérelje a panaszügy rendezését.
A permegelőző, konfliktuskezelő, vitarendezési eljárások közül – a békéltetető testületi eljáráson kívül – a közvetítői eljárást is kezdeményezhet a közvetítői tevékenységről szóló 2002. évi LV. törvény alapján.
A fogyasztó a biztosítási szerződésből eredő igényeit a fentiekben megjelölt alternatív vitarendezési módok mellőzésével bírói úton is érvényesítheti. A bíróság eljárására a Polgári perrendtartásról szóló 1952. évi III. törvény rendelkezései irányadóak.
5. Tájékoztatjuk, hogy a biztosító a feladatai ellátásához az ügyfelei azon biztosítási titkait jogosult kezelni, amelyek a biztosítási szerződéssel, létrejöttével, nyilvántartásával, a szolgáltatással összefüggnek. Az adatkezelés célja csak a biztosítási szerződés megkötéséhez, módosításához, állományban tartásához, a biztosítási szerződésből származó követelések megítéléséhez szükséges vagy a biztosítási törvényben meghatározott egyéb cél lehet. A biztosító ügyfelének minősül a szerződő, a biztosított, a kedvezményezett, a károsult, a biztosító szolgáltatására jogosult más személy; az adatvédelemre vonatkozó rendelkezések alkalmazásában ügyfél az is, aki a szerződésre ajánlatot tesz. Biztosítási titoknak minősül minden olyan – államtitoknak nem minősülő – a biztosító, a viszontbiztosító, a biztosításközvetítő, a biztosítási szaktanácsadó rendel-kezésére álló adat, amely a biztosító, a viszontbiztosító, a biztosításközvetítő, a biztosítási szaktanácsadó egyes ügyfeleinek (ideértve a károsultat is) személyi körülményeire, va- gyoni helyzetére, illetve gazdálkodására vagy a biztosítóval, illetve viszontbiztosítóval kötött szerződéseire vonatkozik.
Biztosítási titkot képeznek az alábbi adatok:
– a biztosító ügyfelének személyi adatai;
– a biztosított vagyontárgy és annak értéke;
– a biztosítási összeg;
– élet-, baleset-, betegség- és felelősségbiztosítási szerződés esetén az egészségi állapottal összefüggő adatok;
– a kifizetett biztosítási összeg mértéke és a kifizetés ideje;
– a biztosítási szerződéssel, létrejöttével, nyilvántartásával, a szolgáltatással összefüggő összes lényeges tény és körülmény.
6. A biztosító a személyes adatokat, továbbá az egészségügyi állapottal közvetlenül összefüggő, általa kezelt adatokat a biztosítási jogviszony fennállásának idején, valamint azon időtartam alatt kezelheti, ameddig a biztosítási jogviszonnyal kapcsolatban igény érvényesíthető. A biztosító a létre nem jött biztosítási szerződéssel kapcsolatos személyes adatokat addig kezelheti, ameddig a szerződés létrejöttének meghiúsulásával kapcsolatban igény érvényesíthető. A biztosító köteles törölni minden olyan, ügyfeleivel, volt ügyfeleivel vagy létre nem jött szerződéssel kapcsolatos, az egészségügyi állapottal közvetlenül összefüggő adatot, amelynek kezelése esetében az adatkezelési cél megszűnt vagy amelynek kezeléséhez az érintett hozzájárulása nem áll rendelkezésre, illetve amelynek kezeléséhez nincs törvényi jogalap.
3
7. A biztosítási titok tekintetében, időbeli korlátozás nélkül – ha a törvény másként nem rendelkezik – titoktartási kötelezettség terheli a biztosító tulajdonosait, vezetőit, alkalmazottait és mindazokat, akik ahhoz a biztosítóval kapcsolatos tevékenységük során bármilyen módon hozzájutottak.
Biztosítási titok csak akkor adható ki harmadik személynek, ha
– a biztosító ügyfele vagy annak törvényes képviselője a kiszolgáltatható adatok körét pontosan megjelölve, erre vonatkozóan írásban felmentést ad,
– a biztosítókról és a biztosítási tevékenységről szóló 2003. évi LX. törvény alapján a titoktartási kötelezettség nem áll fenn.
8. A biztosítási titok megtartásának kötelezettsége nem áll fenn
a) a feladatkörében eljáró Felügyelettel,
b) a folyamatban lévő büntető eljárás keretében eljáró nyomozó hatósággal és ügyészséggel,
c) büntetőügyben, polgári ügyben, valamint a csődeljárás, illetve felszámolási eljárás ügyében eljáró bírósággal, továbbá a végrehajtási ügyben eljáró bírósági végrehajtóval,
d) a hagyatéki ügyben eljáró közjegyzővel,
e) az adóhatósággal abban az esetben, ha adóügyben, az adóhatóság felhívására a biztosítót törvényben meghatározott körben nyilatkozattételi kötelezettség,illetve, ha a biztosítási szerződésből eredő kötelezettség alá eső kifizetésről törvényben meghatározott adatszolgáltatási kötelezettség terheli,
f) a feladatkörében eljáró nemzetbiztonsági szolgálattal,
g) a biztosítóval, biztosításközvetítővel, a szaktanácsadóval, a harmadik országbeli biztosító, független biztosításközvetítő vagy szaktanácsadó magyarországi képviseletével, ezek érdekképviseleti szervezeteivel, illetve a biztosítási, biztosításközvetítői, szaktanácsadói tevékenységgel kapcsolatos versenyfelügyeleti feladatkörében eljáró Gazdasági Versenyhivatallal,
h) a feladatkörében eljáró gyámhatósággal,
i) az egészségügyi hatósággal,
j) a külön törvényben meghatározott feltételek megléte esetén a titkosszolgálati eszközök alkalmazására, titkos információgyűjtésre felhatalmazott szervvel,
k) a viszontbiztosítóval, valamint közös kockázatvállalás (együttbiztosítás) esetén a kockázatvállaló biztosítókkal,
l) a biztosítási törvényben szabályozott adattovábbítások során átadott adatok tekintetében a kötvénynyilvántartást vezető kötvénynyilvántartó szervvel,
m) az állomány-átruházás keretében átadásra kerülő biztosítási szerződési állomány tekintetében az átvevő biztosítóval,
n) a kárrendezéshez és a megtérítési igény érvényesítéséhez szükséges adatok tekintetében, továbbá ezek egymásközti átadásával kapcsolatban a Kártalanítási Számlát, illetve a Kártalanítási Alapot kezelő szervezettel, a Nemzeti Irodával, a levelezővel, az Információs Központtal, a Kártalanítási Szervezettel, kárrendezési megbízottal és a kárképviselővel, illetve a károkozóval, amennyiben az önrendelkezési jogával élve a közúti közlekedési balesetével kapcsolatos kárrendezés kárfelvételi jegyzőkönyvéből a balesetben érintett másik jármű javítási adataihoz kíván hozzáférni,
o) a kiszervezett tevékenység végzéséhez szükséges adatok tekintetében a kiszervezett tevékenységet végzővel,
p) fióktelep esetén – ha a magyar jogszabályok által támasztott követelményeket kielégítő adatkezelés feltételei minden egyes adatra nézve teljesülnek, valamint a harmadik országbeli biztosító székhelye szerinti állam rendelkezik a magyar jogszabályok által támasztott követelményeket kielégítő adatvédelmi jogszabállyal – a harmadik országbeli biztosítóval, biztosításközvetítővel, szaktanácsadóval,
q) a feladatkörében eljáró országgyűlési biztossal,
r) a kártörténetre vonatkozó adatra és bonus-malus besorolásra nézve a biztosítási törvény (2003. évi LX. törvény) 109/A. § (2) bekezdésében szabályozott esetekben a biztosítóval
s) a bonus-malus rendszer, az abba való besorolás, illetve a káresetek igazolásának részletes szabályairól szóló rendeletben meghatározott kártörténeti adatra és bonus-malus besorolásra nézve a rendeletben szabályozott esetekben a biztosítóval
szemben, ha az a)–j), n), r) és s) pontban megjelölt szerv vagy személy írásbeli megkereséssel fordul hozzá, amely tartalmazza az ügyfél nevét vagy a biztosítási szerződés megjelölését, a kért adatok fajtáját, az adatkérés célját és jogalapját, azzal, hogy a k), l), m), p) és q) pontban megjelölt szerv vagy személy kizárólag a kért adatok fajtáját, az adatkérés célját és jogalapját köteles megjelölni. A cél és jogalap igazolásának minősül az adat megismerésére jogosító jogszabályi rendelkezés megjelölése is.
A biztosítási titok megtartásának kötelezettsége nem áll fenn abban az esetben, ha a magyar bűnüldöző szerv, illetőleg a pénzügyi információs egységként működő hatóság – a pénzmosás és a terrorizmus finanszírozása megelőzéséről és megakadályozásáról szóló 2007. évi CXXXVI. törvényben meghatározott feladatkörében eljárva, vagy nemzetközi kötelezettségvállalás alapján külföldi bűnüldöző szerv, illetőleg külföldi Pénzügyi Információs Egység írásbeli megkeresése teljesítése céljából – írásban kér biztosítási titoknak minősülő adatot a biztosítótól, amennyiben a megkeresés tartalmazza a külföldi adatkérő által aláírt titoktartási záradékot.
9. Nem jelenti a biztosítási titok sérelmét
– az olyan összesített adatok szolgáltatása, amelyekből az egyes ügyfelek személye vagy üzleti adata nem állapítható meg,
– fióktelep esetében a külföldi székhelyű vállalkozás székhelye (főirodája szerinti felügyeleti hatóság számára a felügyeleti tevékenységhez szükséges adattovábbítás, ha az megfelel a külföldi és a magyar felügyeleti hatóság közötti megállapodásban foglaltaknak,
– a jogalkotás megalapozása és a hatásvizsgálatok elvégzése céljából a Pénzügyminisztérium részére személyes adatnak nem minősülő adatok átadása,
– az összevont alapú felügyeletre és a kiegészítő felügyeletre vonatkozó törvényi rendelkezések teljesítése érdekében történő adatátadás.
10. Tagállami biztosítóhoz vagy tagállami adatfeldolgozó szervezethez (tagállami adatkezelő)) történő adattovábbítást úgy kell tekinteni, mintha a Magyar Köztársaság területén belüli adattovábbításra került volna sor.
11. Társaságunk köteles az érintett ügyfél kérésére tájékoztatást adni a Biztosító által vezetett nyilvántartásokban tárolt saját adatairól, az adatkezelés céljáról, jogalapjáról, időtartamáról, az adatfeldolgozó nevéről, címéről, székhelyéről és az adatkezeléssel összefüggő tevékenységéről, továbbá arról, hogy kik és milyen célból kapják vagy kapták meg az adatokat. Törvény az adattovábbításról való tájékoztatást kizárhatja. Társaságunk az érintett ügyfél által kezdeményezett adathelyesbítéseket a nyilvántartásaiban átvezetni köteles. Az elhunyt személlyel kapcsolatba hozható adatok tekintetében az érintett jogait az elhunyt örököse, illetve a biztosítási szerződésben nevesített jogosult is gyakorolhatja.
12. Felhívjuk szíves figyelmét, hogy a személyi jövedelemadóról szóló 1995. évi CXVII. törvény a biztosítási szerződésekre vonatkozó adózással kapcsolatos fontos szabályokat tartalmaz. E törvény és a hozzá kapcsolódó egyéb jogszabályok tartalmazzák a biztosításért fizetendő díjra, a biztosító szolgáltatására, illetőleg a biztosítással kapcsolatos adókedvezményekre vonatkozó rendelkezéseket.
13. Felhívjuk szíves figyelmét, hogy a biztosító a biztosítási szerződésből eredő kötelezettségével összefüggésben, a károsító eseményt megelőző állapot visszaállításához vagy a bekövetkezett kár következményeinek megszüntetéséhez szükséges, általános forgalmiadó-köteles szolgáltatás ellenértéke (anyag-, javítási, illetve helyreállítási költség) után az általános forgalmi adó összegének megfelelő összeg megtérítésére csak olyan számla alapján vállalhat kötelezettséget, illetve térítheti meg azt az arra jogosultnak, amelyen feltüntetik az általános forgalmi adó összegét, vagy amelyből annak összege kiszámítható.
14. A biztosítási ajánlat aláírása előtt kérjük, szíveskedjék figyelembe venni a következőket:
– A megkötendő biztosítási szerződésre, a szerződő felek jogaira és kötelezettségeire a biztosítási szerződési feltételek és záradékok előírásai az irányadók,
– Kérjük, szíveskedjék ezeket gondosan áttanulmányozni, és ajánlatát csak ezt követően aláírni,
– A jognyilatkozatok csak írásban érvényesek. A szerződő (biztosított) nyilatkozata csak akkor hatályos, ha az a biztosító valamely szervezeti egységének a tudomására jut.
15. A biztosítási szerződésre, amennyiben a felek másként nem állapodnak meg, vagy jogszabály eltérően nem rendelkezik, a magyar jog szabályai az irányadók.
A sikeres együttműködés reményében:
Xx. Xxxxxxxxx Xxxxxx Xxxxxxx Xxxx
elnök-vezérigazgató ügyvezető igazgató
4
Kollektív belépőjegyes biztosítás általános feltételei (KJÁSF/02010)
Xxxxx Xxxxxxxxx belépőjegyes biztosítás általános feltételei (továbbiakban: általános feltételek) a Generali-Providencia Biztosító Zrt. (továbbiakban: biz- tosító) balesetbiztosítást tartalmazó szerződéseire (továbbiakban: szerződés) érvényesek feltéve, hogy a szerződést jelen általános feltételekre hivatkozás- sal kötötték. Jelen általános feltételekben, valamint a különös feltételekben nem szabályozott kérdésekben a Polgári Törvénykönyv rendelkezései, vala- mint az egyéb hatályos magyar jogszabályok az irányadóak.
A különös biztosítási feltételek jelen feltételekben foglaltaktól eltérhetnek, az általános és különös feltételek eltérése esetén a különös feltétel előírásai az irányadóak.
I. Általános rendelkezések
1. A szerződés alanyai és a biztosítás tárgya
1.1. Biztosító az a jogi személy, amely a biztosítási díj ellenében a biztosítási kockázatot viseli és a különös feltételekben meghatározott szolgáltatás teljesítésére kötelezettséget vállal.
1.2. Szerződő az a nem természetes személy, aki a biztosítás megkötésére ajánlatot tesz és a biztosítási díj fizetésére kötelezettséget vállal.
1.3. Biztosított az a természetes személy, aki a szerződésben megnevezett létesítményben, a létesítmény szolgáltatásának igénybevétele céljából, a meghirdetett nyitvatartási időn belül jogosan és jogszerűen tartózkodik, és akinek az életével, egészségi állapotával kapcsolatos eseményekre a szerződés létrejön. A biztosítási védelem nem terjed ki a létesítmény munkavállalóira.
1.4. A jelen általános feltételek alapján létrejövő szerződés ke- retében a biztosítottak azonos biztosítási szolgáltatásra jo- gosultak.
1.5. Kedvezményezett az a személy, aki a biztosítási szolgáltatásra jogosult. A biztosított életében esedékes szolgáltatások kedvezményezettje a biztosított, a biztosított halála esetén kedvezményezett a biztosított örököse.
1.6. A biztosító a jelen szerződés szempontjából létesítménynek
tekinti
a) a szerződésben megnevezett állandó vagy változó hely- színt (helyszíneket), a rajta lévő építményt (építménye- ket), az ott működtetett műszaki berendezésekkel együtt,
b) amelyben (amelyekben) a szerződő a nyilvánosság részé- re belépőjegy, bérlet vagy belépésre jogosító egyéb dokumentum ellenében, illetve a létesítmény díjszabása szerint díjmentesen igénybe vehető,
c) állandó jellegű vagy szezonális (időszakosan visszatérő)
szolgáltatásokat nyújt.
Ha a szerződő több szolgáltatást nyújt egy létesítményben, akkor valamennyi szolgáltatást köteles a biztosításba bevonni. Jelen szerződésben több létesítmény is biztosítható.
1.7. Biztosítási esemény: a szerződésben meghatározott baleset- biztosításokra vonatkozó különös feltételekben rögzített biztosítási esemény bekövetkezése, mely a biztosítottat a szerződésben megnevezett létesítményben való jogszerű tartózkodása közben éri.
2. A szerződés létrejötte
2.1. A szerződés a szerződő és a biztosító megállapodása alapján jön létre, melyet a szerződő ajánlattal kezdeményez.
2.2. A biztosító jogosult ajánlattételkor a biztosítás első díjának, illetve egyszeri díjának megfelelő díjelőleget beszedni, melyet kamatmentes előlegként kezel.
Ha a szerződés létrejön, a biztosító az előleget a biztosítási díjba beszámítja. Amennyiben a szerződés nem jön létre, a biztosító az előleget a szerződőnek visszautalja.
2.3. A biztosító az ajánlat elfogadása illetve a kockázatviselés ki- terjesztése előtt kockázatelbírálást végezhet. A biztosító jo- gosult az így tudomására jutott adatokat ellenőrizni.
2.4. A kockázatelbírálás eredményétől függően a biztosító az aján- latot illetve a kockázatvállalás kiterjesztését/módosítását vagy elfogadja, vagy elutasítja, vagy arra módosító javaslatot tesz. Az ajánlat esetleges elutasítását, illetve a módosító javaslatot a biztosító nem köteles megindokolni.
2.5. A szerződő a módosító javaslatot annak közlésétől számított 15 napon belül írásban elutasíthatja.
2.6. A szerződés létrejön, ha a biztosító az ajánlatra kötvényt állít ki.
2.7. A szerződés – hallgatólagosan – akkor is létrejön, ha a bizto- sító az ajánlatra az átvételtől számított 15 napon belül nem nyilatkozik. A hallgatólagosan létrejött szerződés esetében a szerződés létrejöttének időpontja az ajánlatnak a biztosító vagy a biztosító függő biztosításközvetítője részére való átadásának időpontja.
2.8. Ha a biztosító kifejezett nyilatkozata nélkül létrejött szerződés eltér a jelen általános feltételektől, vagy a jelen általános feltételekhez kapcsolódó különös feltételektől (a továbbiakban együtt: biztosítási szabályzat), a biztosító az ajánlatnak a kötvénykiállításra jogosult illetékes Személybiztosítási Kom- petencia Központba való megérkezését követő 15 napon belül írásban javasolhatja, hogy a szerződést a biztosítási szabályzatnak megfelelően módosítsák. Ha a szerződő a biztosító módosító javaslatát nem fogadja el, a biztosító a szer- ződést a módosító javaslat kézbesítésétől, illetve a módosító javaslatnak a szerződő általi elutasításától számított 15 napon belül 30 napos felmondási idővel felmondhatja.
2.9. A felek erre irányuló kifejezett nyilatkozatukkal a jelen bekez- désben foglalt rendelkezésektõl eltérõen is megállapodhatnak, amennyiben a megállapodás a biztosítási jogi és fogyasz- tóvédelmi szabályokat nem sérti.
3. A szerződés hatálybalépése
3.1. A szerződés létrejötte esetén a szerződés az ajánlattételt követő nap 0. órájától lép xxxxxxxx feltéve, hogy a szerződő a biztosítás díját (díjelőleget) a biztosító számlájára átutalta, vagy a felek a díj megfizetésére vonatkozóan halasztásban állapodtak meg, illetőleg, ha a biztosító a díj iránti igényét bírósági úton érvényesíti.
5
3.2. Ha a díjat (díjelőleget) a függő biztosításközvetítő nyugtával átvette, azt a szerződés hatályba lépése szempontjából befi- zetettnek kell tekinteni.
4. A kockázatviselés
4.1. A biztosító kockázatviselése a szerződés hatálybalépésének időpontjában kezdődik meg.
4.2. A kockázatviselés a biztosító részéről annak vállalása, hogy a szerződésben rögzített valamely biztosítási esemény bekövetkezése, és erre vonatkozó jogos igény esetén a szerződésben rögzített szolgáltatást nyújtja.
4.3. A biztosító kockázatviselése kizárólag a biztosított balesetére vonatkozik, mely a biztosítottat a szerződésben megnevezett létesítményben történő jogos vagy jogszerű tartózkodása közben éri.
4.4. A biztosító kockázatviselése megszűnik az alábbi esetekben:
a) a közlésre, illetve változás bejelentésére vonatkozó kötele- zettség (II.2.) megsértése esetén,
b) a különös feltételekben szabályozott egyéb esetekben,
c) a szerződés megszűnésének időpontjában.
5. A szerződés tartama
A szerződés határozott, egy éves tartamra jön létre. A szer- ződés lejárata a szerződés hatálybalépését követő hónap elsejétől számított egy naptári év. Amennyiben a szerződés hatálybalépése valamely hónap elsejére esik, abban az eset- ben a szerződés lejárata a hatálybalépéstől számított egy naptári év.
6. A szerződés megszűnésének esetei
A szerződés megszűnik:
a) a szerződésben meghatározott lejárati időpontban, vagy
b) a díjfizetés elmulasztása esetén, az első elmaradt díj ese- dékességétől számított 60. nap elteltével, vagy
c) a közlésre, illetve változás bejelentésére vonatkozó köte- lezettség megsértése esetén a II.2. pont szerint, vagy
d) ha a szerződő jogutód nélkül megszűnik, úgy a jogutód nélküli megszűnés időpontjával.
7. A biztosítás időbeli és területi hatálya
A biztosító kockázatviselése kizárólag a szerződésben megnevezett létesítmény/létesítmények területére terjed ki, a meghirdetett nyitvatartási időn belül.
8. A biztosítási szerződés közvetítője
8.1. A biztosítási szerzõdés közvetítõje lehet a független biztosítás- közvetítõ, vagy a függõ biztosításközvetítõ.
a) Független biztosításközvetítő az alkusz, aki az ügyfél megbízásából jár el, és a többes ügynök, aki egyidejűleg több biztosítóval fennálló jogviszonya alapján a biztosítók egymással versenyző termékeit közvetíti.
b) A függő biztosításközvetítő (ügynök) a biztosítási szerző- dést a biztosítóval fennálló munkaviszonya keretében vagy a biztosító megbízása alapján közvetíti.
8.2. A független biztosításközvetítő a biztosításközvetítői tevékeny- sége során a biztosítási szakmai szabályok megszegésével vagy elmulasztásával esetlegesen okozott károkért önállóan felel. Ez a felelőssége kiterjed a nevében eljáró személyek tevékenységére is. A független biztosításközvetítő nem minő- sül a biztosító képviselőjének.
8.3. A függő biztosításközvetítő közvetítői tevékenysége során okozott károkért a biztosító felelős.
II. A szerződés alanyainak jogai és kötelezettségei
1. A szerződés alanyainak jogai és kötelezettségei
1.1. A szerződő köteles az általa üzemeltetett létesítmény jellegének megfelelő összes szükséges hatósági engedélyt és igazolást beszerezni. A biztosító a szerződés tartama alatt bármikor kér- heti az érvényes eredeti dokumentumok bemutatását.
1.2. A szerződő köteles tájékoztatni a biztosítottakat a szerződés tartalmáról és az abban bekövetkező valamennyi változásról.
2. A szerződő közlési és változásbejelentési kötelezettsége
2.1. A szerződő köteles közlési és változásbejelentési kötelezett- ségének eleget tenni.
2.2. A közlési kötelezettség abban áll, hogy a szerződő köteles ajánlattételkor a biztosítóval közölni minden olyan körülményt, amely a biztosítás elvállalása szempontjából lényeges, és amelyeket ismert vagy ismernie kellett. A biztosító írásban feltett kérdéseire adott hiánytalan és a valóságnak megfelelő válaszokkal a felek a közlési kötelezettségüknek eleget tesznek.
A szerződő az ajánlaton köteles a szerződésbe bevont létesít- mény (létesítmények) megnevezését és címét, a létesítményben nyújtott szolgáltatásokat, azok állandó vagy szezonális jellegét, valamint létesítményenként a várható belépések számát megadni.
2.3. A változásbejelentési kötelezettség abban áll, hogy a szer- ződő köteles a biztosítás tartama alatt 8 munkanapon belül írásban a biztosító részére bejelenteni az ajánlaton közölt, illetve a szerződésben szereplő lényeges körülmények megváltozását. Lényeges körülmény az, amire a biztosító írásban kérdést tett fel. A változás bejelentésének kötelezettsége vonatkozik különösen a szerződő nevének, címének, levelezési címének, illetve a kockázatviselés helyszínének, körülményeinek a meg- változására.
2.4. A biztosító jogosult a közölt adatok ellenőrzésére.
3. A biztosító mentesülése a szolgáltatási kötelezettség alól közlési és változásbejelentési kötelezettség megsértése esetén
3.1. A közlési és változásbejelentési kötelezettség megsértése esetében a biztosító mentesül a szolgáltatási kötelezettség alól kivéve, ha bizonyítják, hogy:
a) a biztosító az elhallgatott vagy be nem jelentett körülményt a szerződéskötéskor ismerte, vagy
b) a szerződő a változásbejelentési kötelezettségét megsér- tette, de az elhallgatott vagy be nem jelentett körülmény a biztosítás tartama alatt, a biztosítási eseményt megelőzően a biztosító tudomására jutott és az 15 napon belül nem élt a II.4. pont szerinti módosítási, illetve felmondási lehe- tőségével, vagy
c) az elhallgatott vagy be nem jelentett körülmény nem hatott közre a biztosítási esemény bekövetkeztében.
3.2. Azt, hogy a felsorolt esetek valamelyike fennáll, annak kell bizonyítania, aki azokra hivatkozik.
6
4. A biztosító szerződésmódosítási és felmondási lehetősége, új lényeges körülmények felmerülése esetén
4.1. Ha a biztosító a szerződés létrejötte után a szerződést érin- tő lényeges körülményekről szerez tudomást, továbbá, ha a szerződésben meghatározott lényeges körülmények változását közlik vele, 15 napon belül írásban javaslatot tehet a szerződés módosítására, illetőleg – ha a kockázatot a jelen általános feltételek és a különös feltételek értelmében nem vállalja – a szerződést 30 napra írásban felmondhatja.
4.2. Ha a szerződő a módosító javaslatot nem fogadja el, vagy arra 15 napon belül nem válaszol, akkor a szerződés a módosító javaslat közlésétől számított 30. napon megszűnik.
4.3. Ha a biztosító valamely lényeges körülmény vonatkozásában a közlési kötelezettség megsértéséről szerez tudomást a szer- ződés fennállása alatt, akkor a tudomására jutástól számított 15 napon belül a szerződés módosítására javaslatot tehet. Amennyiben a javaslatot a szerződő 15 napon belül elfogadja, úgy a szerződés a biztosító javaslata szerint módosul. Ellen- kező esetben a módosító javaslat közlésétől számított 30. napon a biztosító kockázatviselése megszűnik.
III. A biztosítási díj
1. A biztosítási díj
A biztosítási díj a biztosító által vállalt kötelezettségek ellen- értéke.
2. A biztosítási díj megállapítása
2.1. A biztosítási díj kiszámítása a biztosító díjszabása alapján külö-nösen a belépések számából képzett technikai létszám és a szerződésben meghatározott biztosítás összegének/ összegeinek a figyelembevételével történik.
2.2. A szerződő a belépések számát létesítményenként az előző teljes naptári évben, illetve a teljes szezon alatt értékesített belépőjegyek, bérletek, belépésre jogosító egyéb dokumen- tumok, valamint a szerződő szabályzata szerinti ingyenes belépések száma alapján határozza meg. A belépések számának meghatározásánál figyelembe kell venni, hogy a bérlet, a jegy, illetve a belépésre jogosító dokumentum hány főt, illetve egy személyt hány alkalommal jogosít a létesítmény szolgáltatásának igénybevételére. Ha a szerződő a bázis időszakban csak törtévben illetve csak töredék szezonidő alatt nyújtott szolgáltatást, akkor a szerződő a belépések szá- mát időarányos becsléssel állapítja meg.
2.3. Az technikai létszám a belépések számának 365-öd része egészre kerekítve.
3. Az egy belépésre jutó biztosítási díj
Az egy belépésre jutó biztosítási díj a szerződés éves díjának és a belépések számának a hányadosa.
4. A biztosítási díj fizetése (a díjfizetés gyakorisága, a díj esedékességének időpontja)
4.1. A szerződés egyszeri vagy éves díjú.
A biztosítási évre vonatkozó éves díj havi, negyedéves és féléves részletekben is fizethető. Havi díjfizetéstől eltérő fizetési gyakoriság esetén a biztosító díjkedvezményt adhat.
4.2. A szerződésre fizetendő díj a szerződés hatálybalépésének napjától, illetve a szerződésmódosítás hatálybalépésének napjától a szerződés teljes tartama alatt a szerződés meg- szűnésének napjáig esedékes.
4.3. A díjfizetés gyakoriságát a szerződő ajánlattételkor határozza meg.
4.4. A biztosítás egyszeri, illetve első díja a szerződés létrejöttekor, minden későbbi díj pedig annak az időszaknak (biztosítási év, félév, negyedév, hónap) az első napján esedékes, amelyre a díj vonatkozik.
4.5. A szerződő a biztosítási díj fizetésére vonatkozó kötelezettségét abban az időpontban teljesíti, amikor a biztosítási díj (díjrészlet) a biztosító számlájára átutalással beérkezik.
4.6. A szerződő vállalja, hogy a biztosítás díját az összes biztosítottra vonatkozóan – a díj (díjrészlet) esedékességének megfelelően
– egy összegben fizeti meg.
5. A díjfizetés elmulasztásának következményei
5.1. Amennyiben a szerződő a biztosítási díjat az esedékesség időpontjáig nem egyenlíti ki, és a befizetésre halasztást sem kapott, vagy a biztosító a biztosítási díj iránti igényét bírósági úton nem érvényesíti, a biztosító az első elmaradt díj esedékességétől számított 60 napig viseli a kockázatot.
Ez alatt az idő alatt a szerződő az elmaradt díjat pótolhatja.
5.2. Ha a szerződő az első elmaradt díj esedékességétől számított 60 napon belül fizetési kötelezettségét nem teljesíti, a szerző- dés e határidő leteltével – a díjjal rendezett időszak végére visszamenőleges hatállyal – megszűnik.
6. Reaktíválás
A szerződés nem reaktiválható.
7. Értékkövetés
A szerződés nem értékkövethető.
IV. A biztosító teljesítésének feltételei
1. A biztosítási esemény bejelentésének határideje
1.1. A szolgáltatási igényt a biztosítási eseményt követő 15 napon belül írásban kell bejelenteni a biztosítónál, a szükséges felvi- lágosításokat meg kell adni, és lehetővé kell tenni a bejelentés és a felvilágosítás tartalmának ellenőrzését kivéve, ha a külö- nös feltételek másként rendelkeznek.
1.2. Abban az esetben, ha a fenti határidőt nem tartják be és emiatt lényeges körülmények kideríthetetlenné válnak, a biztosító mentesülhet a szolgáltatás teljesítése alól.
2. A biztosító teljesítésének esedékessége
2.1. A biztosító a szerződés alapján a biztosítási esemény bekövet- kezésekor a különös feltételekben meghatározott szolgáltatás teljesítésére kötelezi magát.
2.2. A biztosító a hozzá bejelentett szolgáltatási igényt az annak elbírálásához szükséges valamennyi okmány beérkezését kö- vető 15 napon belül teljesíti kivéve, ha a különös feltételek másként rendelkeznek.
2.3. Abban az esetben, ha a biztosító által kért dokumentumokat felhívás ellenére nem, vagy újból hiányosan nyújtják be,
7
a biztosító a szolgáltatási igényt elutasíthatja, illetőleg azt a rendelkezésre álló dokumentumok alapján bírálja el.
3. A teljesítéshez szükséges dokumentumok
A szolgáltatási igény előterjesztésekor be kell nyújtani a vonatkozó különös feltételekben meghatározott dokumentu- mokon kívül
a) az adott biztosítottra vonatkozó belépőjegyet, bérletet, belépésre jogosító dokumentumot. Ha az adott biztosított a szerződő szabályzata szerint ingyenes belépésre jogo- sult, akkor a jogosultság tényét és alapját.
b) a szerződő által írásban készített baleseti jegyzőkönyvet, amely tartalmazza a baleset helyét, a baleset pontos idő- pontját, a balesetet szenvedett személy személyi adatait, a baleset részletes körülményeit, kimenetelét, a tanuk adatait és elérhetőségét,
c) szükség esetén annak a ténynek az igazolását, hogy a szerződés hatálya az adott biztosítottra is kiterjed.
4. A biztosító szolgáltatása
A biztosító a biztosítási esemény bekövetkezésekor az egyes különös feltételekben meghatározott szolgáltatást nyújtja.
5. Eljárás véleménykülönbség esetén
Amennyiben a szolgáltatási igény előterjesztője a biztosító által megállapított szolgáltatás mértékét nem fogadja el, kérheti a szolgáltatási igény újbóli elbírálását.
6. A panaszok bejelentése – panaszfórum
6.1. A szerződéssel kapcsolatban felmerült panaszokat írásban, a biztosítónál lehet bejelenteni: Generali-Providencia Biztosító Zrt. Ügyfélkapcsolati Divízió 1066 Budapest, Teréz krt. 42–44.
6.2. A biztosító köteles a panaszokat, bejelentéseket kivizsgálni, és a vizsgálata eredményéről a panaszosnak 15 napon belül írásban tájékoztatást adni.
7. Elévülési idő
A szerződés alapján érvényesíthető igények elévülési ideje 2 év.
V. A biztosító mentesülése
a szolgáltatás teljesítése alól
1. A biztosító mentesülése balesetbiztosítási kockázatok esetében
1.1. A biztosító mentesül adott biztosított vonatkozásában a szol- gáltatás teljesítése alól, ha a biztosítási eseményt a biztosított jogellenesen, szándékosan vagy súlyosan gondatlanul okoz- ta. Ha a biztosított gondatlan magatartása eredményeként bekövetkező balesetben további biztosítottak is balesetet szenvednek, ezen okból a biztosító a további biztosítottak tekintetében nem mentesül a szolgáltatás teljesítése alól.
1.2. A biztosított súlyosan gondatlanul jár el különösen, ha
a) a biztosítási esemény rendszeres alkoholfogyasztásával, kábítószer-fogyasztásával, kábító hatású anyag, vagy gyógyszer szedésével összefüggésben történt kivéve, ha ez utóbbiakat kezelőorvos előírására, az előírásnak megfelelően alkalmazták,
b) a biztosítási esemény idején bizonyíthatóan alkoholos állapotban volt, illetőleg kábítószer vagy kábító hatású anyag hatása alatt állt és ez a tény a biztosítási esemény
bekövetkeztében közrehatott. Ha történt véralkohol vizsgálat, alkoholos állapotnak tekintendő a 1,5‰-et meghaladó mértékű véralkohol-koncentráció,
c) a biztosítási esemény azzal összefüggésben történt, hogy a biztosított nem tartotta be, illetve figyelmen kívül hagyta a szerződő által közölt, a szerződésbe bevont létesítmény használatára vonatkozó előírásokat, illetve figyelmeztetéseket.
1.3. A biztosító mentesül a szolgáltatás teljesítése alól, ha a szer- ződő közlési, illetve változásbejelentési kötelezettségét megsérti a II.3. pontban foglaltak szerint.
1.4. A biztosító mentesül a szolgáltatás teljesítése alól, amennyi- ben a szerződő súlyos gondatlansága miatt következett be a biztosítási esemény. Súlyos gondatlanság különösen, ha a létesítmény jellegének megfelelő érvényes hatósági enge- délyek, igazolások nélkül üzemelteti a létesítményt.
1.5. A biztosított a biztosítási esemény bekövetkezése esetén úgy köteles eljárni, ahogy az az adott helyzetben általában elvárható, ennek megfelelően haladéktalanul orvosi segítséget kell igénybe vennie, és az eljáró orvos előírásainak a gyógyító eljárás befejezéséig folyamatosan eleget kell tennie. Mentesül a biztosító szolgáltatási kötelezettségének teljesítése alól annyiban, amennyiben a biztosított e kötelezettségének nem tett eleget. Ez a rendelkezés nem befolyásolja a biztosított szabad orvosválasztási jogát.
1.6. A felsorolt körülmények valóságnak megfelelő voltát annak kell bizonyítania, aki azokra hivatkozik.
VI. A biztosító kockázatviseléséből kizárt események
1. Baleset-biztosítási kockázatokra vonatkozó kizárások
1.1. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki azokra az esemé- nyekre, amelyek oka részben vagy egészben:
a) ionizáló sugárzás,
b) nukleáris energia,
c) HIV-fertőzés,
d) háború, harci cselekmények, idegen hatalom ellenséges cselekedetei, zavargások, kormány elleni puccs vagy puccskísérlet, zendülés, polgárháború, forradalom, lá- zadás, tüntetés, felvonulás, sztrájk, terrorcselekmény, munkahelyi rendbontás, határvillongások, felkelés.
1.2. Jelen általános feltétel alkalmazása szempontjából terrorcse- lekménynek minősül különösen az olyan erőszakos, erőszakkal fenyegető, az emberi életre, a materiális, immateriális javakra vagy az infrastruktúrára veszélyes cselekmény, amely vagy politikai, vallási, ideológiai, etnikai célok mellett foglal állást, vagy valamely kormány befolyásolására vagy a társadalomban, illetve annak egy részében való félelemkeltésre irányul, illetve arra alkalmas.
1.3. A biztosító kockázatviselése az 1.1. d) pontban foglaltakkal ellentétben kiterjed a biztosított egészségi állapotában be- következő olyan károsodásokra, amelyek a biztosítottnak a tün- tetés, sztrájk, illetve felvonulás hatályos magyar jogszabályok rendelkezéseinek megfelelően előre bejelentett és lebonyolított eseményein való aktív részvétele kapcsán keletkeznek abban az esetben, ha a biztosított a kár megelőzésére és enyhítésére vonatkozó kötelezettségének eleget tett.
1.4. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki azokra az esemé- nyekre, amelyek oka részben vagy egészben:
8
a) az olyan kórházi ápolás, amelyeknek célja nem a bizto- sított betegségének megállapítása, egészségi állapota romlásának megakadályozása és egészségének helyre- állítása, így különösen a szűrővizsgálat, a szülőnek a gyermeke miatti kórházi tartózkodása, a biztosítottnak a szülője ápolása miatti kórházi tartózkodása,
b) a krónikus betegségek rehabilitációja, gondozása (külö- nösen geriátriai, gyógypedagógiai, logopédiai ellátás, gyógytorna, fizikoterápia, fürdőkúra, fogyókúra), kivéve a krónikus betegségek kórismézésével, a gyógykezelés első beállításával, jelentős akut állapotrosszabbodás elhá- rításával kapcsolatos kezeléseket,
c) orvosi végzettséggel és működési engedéllyel nem ren- delkező személy által folytatott kezelés.
1.5. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki a lelki működés zavaraira, betegségeire.
1.6. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki azokra az esemé- nyekre, amelyek oka részben vagy egészben:
a) a biztosított olyan betegsége vagy kóros állapota, amely a biztosítási esemény időpontját megelőző egy évben bi- zonyíthatóan fennállott, vagy amelyet a biztosítási esemény időpontját megelőző egy éven belül kórisméztek, vagy amely ez idő alatt gyógykezelést igényelt,
b) a biztosítottnak a biztosítási esemény időpontját megelő- zően megállapított maradandó egészségkárosodása.
c) a porckorongsérv kialakulása kivéve, ha a porckorongsérv az egyébként ép porckorongot kívülről közvetlenül érő, egyszeri, extrém, mechanikus behatás következménye,
d) az ízületi porcok, szalagok, egyéb lágyrészek károsodása kivéve, ha a károsodás az egyébként ép ízületet kívülről, közvetlenül érő, egyszeri, extrém, mechanikus behatás következménye.
VII. Egyéb rendelkezések
1. A jognyilatkozatok (bejelentések, értesítések) hatályosságának feltételei
1.1. A biztosító a hozzá eljuttatott ajánlatokat, jognyilatkozatokat, bejelentéseket csak akkor köteles hatályosnak tekinteni, ha azokat írásban juttatták el hozzá. A biztosító nyilatkozatait szintén írásban juttatja el a szerződésben érdekelt személyeknek.
1.2. Amennyiben a biztosító a jognyilatkozatot a szerződőnek, a biztosítottnak vagy egyéb jogosultnak az általa ismert utolsó címére ajánlott levélben küldi, az abban az időpontban tekin- tendő megérkezettnek, amikor azt a címzés helyén átvették.
2. A biztosítási kötvény elvesztése, megsemmisülése
Abban az esetben, ha a biztosítási kötvény megsemmisült vagy elveszett, a biztosító a szerződő kérésére a hatályos eredetivel megegyező tartalmú új kötvényt állít ki.
A felmerülő költségek a kérelmezőt terhelik.
3. A baleset fogalma
3.1. Jelen általános feltételek szempontjából a baleset az a kocká- zatviselés helyén és tartama alatt történő hirtelen fellépő, egyszeri, külső fizikai és/vagy kémiai behatás, amely a biztosítottat aka- ratától függetlenül éri, és amellyel összefüggésben a biztosított egészségkárosodást szenved, illetve amely a biztosított halálát okozza.
3.2. Jelen általános feltételek szempontjából balesetnek minősül továbbá: a kockázatviselés helyén és tartama alatt bekövetkező balesetből eredő tetanuszfertőzés, ha azt diagnosztizálták, és a panaszokkal a balesettel összefüggésben és a baleset
napját követő 20 napon belül fordultak orvoshoz. A betegség kezdetének az a nap tekintendő, amikor a tetanuszfertőzésként diagnosztizált betegség miatt először fordultak orvoshoz.
3.3. Jelen általános feltételek szerint – a fentiektől eltekintve – nem minősül balesetnek az ember vagy állat által terjesztett bakteriális, vagy vírusfertőzés még abban az esetben sem, ha balesetszerű fizikális ok váltja ki kivéve, ha a különös feltételek ettől eltérően rendelkeznek.
3.4. Nem minősül balesetnek az adott biztosított vonatkozásában a biztosított öngyilkossága, öngyilkossági kísérlete, még abban az esetben sem, ha az a biztosított zavart tudatállapotában következett be.
4. A kórház, a műtét és a műtéti lista fogalma
4.1. Jelen általános feltételek szempontjából kórháznak minősül a magyar tisztiorvosi és szakmai felügyelet által elismert, enge- délyezett fekvőbeteg-ellátást nyújtó intézmény, amely állandó orvosi irányítás, felügyelet alatt áll.
Jelen biztosítás szempontjából nem minősülnek kórháznak – még abban az esetben sem, ha azokban kórházi fekvőbeteg- ellátást végeznek – a szanatóriumok, rehabilitációs intézetek, gyógyfürdők, gyógyüdülők, elmebetegek gyógy- és gondozó- intézetei, geriátriai ellátók, szociális otthonok, alkohol- és kábítószerelvonó intézmények, ápolási intézetek, egyéb „kró- nikus” fekvőbeteg-ellátást nyújtó intézetek illetve kórházak fenti jellegű szolgáltatást nyújtó osztályai, osztályrészei felté- ve, hogy a biztosított az osztály ezen jellegének megfelelő szolgáltatásban részesült.
4.2. Xxxxx általános feltételek alkalmazásában műtétnek tekin- tendőek azok a biztosító által csoportba sorolt orvosi be- avatkozások, melyek során az orvos-szakmai szabályok megtartásával, az egészség megőrzésére, a betegségek gyógyítására, illetve a következményeknek mérséklésére irányuló szándékkal a kültakaró és/vagy a nyálkahártyák foly- tonosságát megsértik.
4.3. Jelen általános feltételek alkalmazásában műtéti lista az orvosi beavatkozásoknak nemzetközi kódrendszerrel azono- sított (WHO-kód) felsorolása. A kivonatos műtéti lista a jelen általános feltételek „D” mellékletében, illetve teljes műtéti lista a biztosító Vezérigazgatóságán, és területi igazgatóságain megtekinthető.
5. Személyes adatok kezelésére vonatkozó elvi és gyakorlati tudnivalók
5.1. A biztosított egészségi állapotával összefüggő adatokat a biztosító az 5.2. pontban meghatározott célokból, a személyes adatok védelméről és a közérdekű adatok nyilvánosságáról szóló, 1992. évi LXIII. törvény, valamint az egészségügyi és a hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezeléséről szóló 1997. évi XLVII. törvény rendelkezései szerint, kizárólag az érintett írásbeli hozzájárulásával kezelheti.
5.2. A szerződő és a biztosított tudomásul veszik, hogy a biztosító az ügyfeleinek személyi körülményeire, vagyoni helyzetére illetve gazdálkodására vonatkozó adatait, továbbá azon üzleti titkait jogosult kezelni, amelyek a biztosítási szerződés létrejöttével, nyilvántartásával és a biztosító szolgáltatásával összefüggenek. Az adatkezelés célja csak a biztosítási szerződés megkötéséhez, módosításához, állományban tar- tásához, a biztosítási szerződésből származó követelések megítéléséhez szükséges, vagy egyéb, a biztosítókról és a biztosítási tevékenységről szóló 2003. évi LX. törvényben meghatározott cél lehet.
9
5.3. Az 5.2. pontban meghatározott céltól eltérő célból vég- zett adatkezelést a biztosító csak az ügyfél előzetes hozzá- járulásával végezhet. A hozzájárulás megtagadása miatt az ügyfelet nem érheti hátrány és a hozzájárulás megadása esetén részére nem nyújtható előny.
5.4. A biztosító köteles a tudomására jutott adatokat biztosítási titokként kezelni és a biztosítási titkot időbeli korlátozás nélkül megtartani. Biztosítási titok minden olyan – államtitoknak nem minősülő – a biztosító, a biztosításközvetítő, a biztosí- tási szaktanácsadó rendelkezésére álló adat, amely az ügy- felek személyi körülményeire, vagyoni helyzetére, illetve gaz- dálkodására vagy a biztosítóval kötött szerződéseire vonatkozik. A biztosítási titok tekintetében, időbeli korlátozás nélkül – ha törvény másként nem rendelkezik – titoktartási kötelezettség terheli a biztosító, a független biztosításközvetítő, a függő biztosításközvetítő tulajdonosait, vezetőit, alkalmazottait és mindazokat, akik ahhoz a biztosítóval kapcsolatos tevékeny- ségük során bármilyen módon hozzájutottak.
5.5. Nem jelenti a biztosítási titok sérelmét a biztosító által a harmadik országbeli biztosítóhoz vagy harmadik országbeli adatfeldolgozó szervezethez (harmadik országbeli adatkezelő) történő adattovábbítás abban az esetben, ha a biztosító ügyfele (adatalany) ahhoz írásban hozzájárult, és a harmadik országbeli adatkezelőnél a magyar jogszabályok által támasz- tott követelményeket kielégítő adatkezelés feltételei minden egyes adatra nézve teljesülnek, valamint a harmadik országbeli adatkezelő székhelye szerinti állam rendelkezik a magyar jogszabályok által támasztott követelményeket kielégítő adatvédelmi jogszabállyal. A biztosítási titoknak minősülő adatoknak másik tagállamba történő továbbítása esetén a belföldre történő adattovábbításra vonatkozó rendelkezéseket kell alkalmazni.
5.6. Nem jelenti a biztosítási titok sérelmét:
a) az olyan összesített adatok szolgáltatása, amelyből az egyes ügyfelek személye vagy üzleti adata nem állapítható meg,
b) a jogalkotás megalapozása és a hatásvizsgálatok elvég- zése céljából a Pénzügyminisztérium részére személyes adatnak nem minősülő adatok átadása. Ezen adatok átadását a biztosító a biztosítási titok védelmére hivatkozva nem tagadhatja meg.
5.7. Az adattovábbítási nyilvántartásban szereplő személyes adatokat az adattovábbítástól számított 5 év elteltével, az ügyfél egészségi állapotával összefüggő adatokat vagy az adatvédelmi törvény szerint különleges adatnak minősülő adatokat – továbbítás esetén – 20 év elteltével törölni kell.
5.8. A biztosító a létre nem jött biztosítási szerződéssel kapcso- latos személyes adatot addig kezelhet, xxxxxxx a szerző-dés létrejöttének meghiúsulásával kapcsolatban igény érvénye- síthető.
5.9. A biztosító köteles törölni minden olyan – ügyfeleivel, volt ügyfeleivel vagy létre nem jött szerződéssel kapcsolatos
– személyes adatot, amelynek kezelése esetében az adat- kezelési cél megszűnt, vagy amelynek kezeléséhez az érin- tett hozzájárulása nem áll rendelkezésre, illetve amelynek kezeléséhez nincs törvényi jogalap.
5.10. Az elhunyt személyhez kapcsolódó adatok kezelésére a személyes adatok kezelésére vonatkozó rendelkezések az irányadók. Az elhunyt személlyel kapcsolatba hozható adatok tekintetében az érintett jogait az elhunyt örököse illetve a biztosítási szerződésben nevesített jogosult is gyakorolhatja.
5.11. A biztosított a szerződéskötést megelőzően nyilatkozik ar- ról, hogy a biztosító a biztosítási szerződés megkötése, mó- dosítása, állományban tartása, és a biztosítási szerződésből származó követelése megítélése céljából a biztosított egészségi állapotával összefüggő adatokat kezelje. A bizto- sító egészségügyi adatnak tekinti a biztosított egészségi állapotával összefüggő, valamint az egészségbiztosítási ellá- tására vonatkozó adatokat.
5.12. A biztosító köteles a biztosítási titokra vonatkozó szabályokat maradéktalanul betartani. Biztosítási titkot kizárólag törvény- ben felsorolt szerveknek és csak az ott jegyzett körben szolgáltat ki.
5.13. A szerződő, illetve a biztosított részére kötelezően kiszolgál- tatandó iratokon kívül a létrejött szerződéssel kapcsolatos valamennyi irat a biztosító birtokában marad.
Hatályos: 2011. február 1-jétől
10
Pajzs kollektív biztosítás általános feltételei „C” melléklet
Maradandó egészségkárosodás
1. A baleseti eredetû maradandó egészségkárosodásra és a közlekedési balesetbõl eredõ maradandó egészségká- rosodásra vonatkozó biztosítás különös feltételeiben hivatkozott táblázat a biztosító szolgáltatásának meg- határozásához.
Jelen táblázat célja, hogy szemléltesse a biztosítási szolgáltatás megállapításának elvét. A térítés mértékét (a maradandó egészségkárosodás fokát) a biztosító orvosa az alábbiak szerint állapítja meg:
Testrészek, érzékszervek Egészségkárosodás egészségkárosodása foka %
egy kar vállízülettõl való teljes elvesztése vagy teljes mûködésképtelensége | 70% |
egy kar könyökízület fölöttig való teljes elvesztése vagy teljes mûködésképtelensége | 65% |
egyik kar könyökízület alattig való, vagy egyik kéz teljes elvesztése, vagy teljes mûködésképtelensége | 60% |
egyik hüvelykujj teljes elvesztése vagy teljes mûködésképtelensége | 20% |
egyik mutatóujj teljes elvesztése vagy teljes mûködésképtelensége | 10% |
bármely más kézujj teljes elvesztése vagy teljes mûködésképtelensége | 5% |
egyik comb csípõízületben történõ elvesztése vagy a csípõízület teljes mûködésképtelensége | 70% |
egyik comb részleges csonkolása vagy a térdízület teljes mûködésképtelensége | 60% |
egyik lábszár részleges csonkolása | 50% |
egyik bokaízület elvesztése vagy teljes mûködésképtelensége 30% | |
egyik nagylábujj teljes elvesztése vagy teljes mûködésképtelensége | 5% |
bármely más lábujj teljes elvesztése vagy teljes mûködésképtelensége | 2% |
mindkét szem látóképességének teljes elvesztése | 100% |
egyik szem látóképességének teljes elvesztése | 35% |
egyik szem látóképességének teljes elvesztése, amennyiben a biztosított a másik szem látóképességét már a biztosítási esemény bekövetkezte elõtt elvesztette | 65% |
mindkét fül hallóképességének teljes elvesztése | 60% |
egyik fül hallóképességének teljes elvesztése | 15% |
egyik fül hallóképességének teljes elvesztése, amennyiben a biztosított a másik fül hallóképességét már a biztosítási
esemény bekövetkezte elõtt elvesztette 45%
a szaglóérzék teljes elvesztése 10%
az ízlelõképesség teljes elvesztése 5%
2. Tájékoztató a mûtétek miatti maradandó egészségká- rosodásra vonatkozó térítések %-os mértékérõl „A mû- téti térítés biztosítás különös feltételeihez”.
Amputáció, csonkolás
hüvelykujj 90%
egy kézujj (nem hüvelykujj) 20%
kettõ vagy három kézujj (kivéve hüvelykujj) 40%
4 vagy 5 ujj vagy kéz 210%
csukló 260%
alkar 260%
könyök 280%
felkar 300%
vállízület 300%
öregujj (nagylábujj) 20%
egy (nem nagy) lábujj (kivéve öregujj) 10%
boka 130%
lábtõ 110%
lábközép 130%
lábszár 210%
térd 260%
comb 260%
csípõ 300%
medence 300%
hímvesszõ, illetve mindkét here 130%
emlõ 130%
orr, fül vagy nyelv elvesztése 40%
Érzékszerv elvesztése
látás 150%
hallás 60%
Egyéb egészségkárosodás
hangképzõ szervek elvesztése 60% vastagbél végleges kivezetése a hasfalra
(60 nap után is fennáll) 130%
Ha ujjak, végtagok, emlõ, illetve páros érzékszervek eltávolítása (nem érzék elvesztése!) mindkét oldalon történik, akkor kétszeres térítés jár.
Hatályos: 2010. szeptember 1-jétől
11
Pajzs kollektív biztosítás általános feltételei „D” melléklet
Műtétek kivonatos listája | |||
Kivonatos lista (a baleseti mûtéti térítés biztosítás és a mû- | 51150 | Kötõhártyavarrat | |
téti térítés biztosítás különös feltételeihez). | 57902 | Combnyak-szegezés | |
A baleseti mûtéti térítés és a mûtéti térítés biztosítás esetében a biz- | 57922 | Húzóhurkos csontrögzítés | |
tosító térítése biztosítási esemény bekövetkezésekor: | 57924 | Csavarozás | |
1. csoportba tartozó mûtét esetén a biztosítási összeg 200%-a, | 58480 | Combamputáció | |
2. csoportba tartozó mûtét esetén a biztosítási összeg 100%-a, | 58610 | Emlõeltávolítás | |
3. csoportba tartozó mûtét esetén a biztosítási összeg 50%-a, | |||
4. csoportba tartozó mûtét esetén a biztosítási összeg 25%-a, 5. csoportba tartozó mûtétek nem térített mûtétek. | 4. csoport WHO-kód | Mûtét megnevezése | |
51440 | Szemlencse eltávolítás | ||
Abban az esetben, ha a biztosítotton az 5. csoportba sorolt | 51470 | Szemlencse beültetés | |
mûtétet hajtják végre, a biztosító nem nyújt szolgáltatást. | 51950 | Dobhártyaplasztika | |
53844 | Visszerek eltávolítása | ||
A mûtétek csoportba sorolásának kivonatos tájékoztatója: | 56741 | Méhszájplasztika | |
56518 | Laparoszkópos petefészek eltávolítás | ||
1. csoport | 57400 | Császármetszés | |
WHO-kód | Mûtét megnevezése | 57670 | Arctörések nyílt helyreállítása |
5014F | Agydaganat eltávolítás | 57829 | Bütyökmûtét |
50151 | Koponyacsont tumor eltávolítás | 57900 | Csonttörések bõrön keresztül történõ dróttûzése |
50200 | Benyomatos koponyatörés ellátása | 58130 | Külboka-szalag varrata |
50303 | Gerincvelõi dekompressziós mûtétek | 5837H | Achilles-ín szakadás helyreállítása |
50311 | Ideggyök gerinccsatornán belüli mûtéte | 58400 | Kézujj amputáció |
50337 | Gerincvelõi daganatok eltávolítása | 58600 | Emlõcsomó kimetszése |
53240 | Tüdõlebeny eltávolítása | ||
53340 | Tüdõátültetés | 5. csoport | |
53522 | A kéthegyû billentyû pótlása mechanikus mûbillentyûvel | WHO-kód | Mûtét megnevezése |
53531 | Billentyû plasztika a kéthegyû billentyûn | 12794 | Nagyvérköri artéria diagnosztikus katéterezése |
53734 | Daganat eltávolítása a szívkamrából | 14410 | Kimetszés szövettani vizsgálat számára gyomortükrözés |
53743 | Szívkamrai sérülés ellátása | során | |
53750 | Szívátültetés | 14820 | Szövettani vizsgálati mintavétel bõrön át emlõbõl |
55040 | Májátültetés | 16200 | Hörgõtükrözés |
58151 | Teljes csípõprotézis | 16970 | Diagnosztikus izületi csõtükrözés |
5814L | Térdprotézis beültetés | 33121 | Koszorúserek vizsgálata érfestéssel |
39430 | Ultrahangos vesekõzúzás | ||
2. csoport | 52160 | Orrtörés helyreállítása | |
WHO-kód | Mûtét megnevezése | 52310 | Fog sebészi eltávolítása |
54560 | Vastagbél teljes eltávolítása | 52374 | Fogászati csontplasztika |
53611 | Koszorúér-áthidaló mûtétek | 52000 | Dobhártya “felszúrása” |
53502 | Zárt billentyûbemetszés a kéthegyû billentyûn | 52100 | Orrvérzés ellátása edzõszerrel |
5382L | Hasi aorta tágulat eltávolítása | 52810 | Mandula eltávolítása |
53836 | Érpótlás | 57100 | Gátmetszés |
51358 | Szivárványhártya eltávolítás | 57520 | Terhesség megszakítás |
51570 | Üvegtest csere | 57880 | Belsõ fémrögzítés eltávolítása |
51630 | Szemeltávolítás | 58750 | Emlõplasztika |
52070 | Félkörös ívjáratok kimetszése | 58900 | Bõrvarrat |
53030 | Teljes gégeeltávolítás | 58840 | Bõrfüggelék kimetszése |
53163 | Mûvi gégeképzés | 59801 | Nõk mûvi meddõvé tétele |
81010 | Idegentest eltávolítás szaruhártyából | ||
3. csoport | 81700 | Könnytömlõ átmosása | |
WHO-kód | Mûtét megnevezése | 81840 | Tetoválás eltávolítása |
53777 | Pacemaker beültetése | 81900 | Sebkötözés, tisztítás |
53807 | Embólia eltávolítás combverõérbõl | 82032 | Csuklótörés zárt helyretétele |
54130 | Lépeltávolítás | 82090 | Ficam zárt helyretétele |
54361 | Gyomor részleges eltávolítása | 84712 | Combcsontba fúrt dróttal történõ húzatás |
54430 | Féregnyúlvány eltávolítása | 85840 | Ízületbe adott injekció |
55110 | Epehólyag eltávolítása | 88050 | Vérátömlesztés |
55300 | Lágyéksérv mûtét | 88530 | Mûvese-kezelés |
56011 | Prosztata húgycsövön keresztüli kisebbítése | ||
56520 | Féloldali petefészek eltávolítás | ||
56830 | Méheltávolítás hasi úton | ||
50630 Pajzsmirigy eltávolítás
Hatályos: 2010. szeptember 1-jétől
12