Kiegészítő Biztosítási Feltételek

Kiegészítő Biztosítási Feltételek

nagyértékű diagnosztikai vizsgálatok szolgáltatáshoz

A kiegészítő biztosítást a szerződő az UNION Vienna Insurance Group Biztosító Zrt. élet- és nyugdíjbiztosításai (továbbiakban alapbiztosítás) mellé kötheti meg.

1. A biztosított

Az a természetes személy, aki a biztosítónál érvényes alapszerző- dés biztosítottjaként szerepel és a kiegészítő biztosítási szerződés létrejöttekor az életkora a 18. évet elérte, de nem haladta meg a

64. évet, valamint megfelel a biztosító kockázatvállalási feltételeinek.

2. A biztosítás tartama

2.1. A biztosítás határozott, legalább 1 éves tartamra köthető.

2.2. Meglévő alapbiztosítás mellé a kiegészítő biztosítás az alapbizto- sítás évfordulóján tartam közben is megköthető, feltéve, hogy a biztosító az ajánlatot elfogadja és az alapbiztosítás az évforduló után díjfizetéssel érvényben marad.

3. A kiegészítő biztosítás kezdete

3.1. A kiegészítő biztosítás kezdete – amennyiben azt az alapbiztosítás- sal egyidejűleg kötötték – megegyezik az alapbiztosítás kezdetével.

3.2. A kiegészítő biztosítás kezdete, amennyiben azt az alapbiztosítás tartama alatt kötötték, az alapbiztosítás évfordulójának napjával megegyező nap.

3.3. A szerződőt a kiegészítő biztosítás kezdetének napjától terheli a díjfizetés kötelezettsége

4. A kiegészítő biztosítás megszűnése

Jelen kiegészítő biztosítási szerződés megszűnik:

a) az alapbiztosítási szerződés lejáratának napjával, illetve a biz- tosított 65. életévének betöltését követő biztosítási évforduló közül a korábbi dátummal,

b) a biztosított halálának napján,

c) jelen kiegészítő biztosítás felmondása esetén a biztosítási idő- szak utolsó napján,

d) az alapbiztosítási szerződés bármely okból való megszűnése esetén az alapbiztosítással egyidejűleg,

e) az alapbiztosítás díjmentes leszállítása esetén a díjmentes leszállítás hatályát megelőző napon,

f) rendes felmondással a biztosítási időszak végére, azt megelő- zően legkésőbb 30 nappal írásban.

5. A biztosítás díja

5.1. A biztosítás díjfizetési időszaka egy év.

5.2. A biztosítás díja az alapbiztosítás díjával azonos díjfizetési gyako- risággal, az alapbiztosítás díjával együtt fizetendő a teljes tartam alatt, de legfeljebb a biztosított haláláig.

6. Biztosítási esemény

Biztosítási eseménynek minősül a biztosítottra vonatkozó kocká- zatviselési tartamon belül a kockázatviselés kezdetéhez képest előzmény nélkül bekövetkezett, szakorvos által, vizsgálati leletek- kel dokumentáltan megállapított betegség miatt a beteg gyógyulá- sa érdekében szükségessé váló, a következő pontokban részlete- zett orvosi diagnosztikai eljárások valamelyike, amelyet a szakor- vos rendel el.

6.1. PET-CT (pozitron-emissziós tomográfiás diagnosztika)

A biztosított olyan betegsége miatt szükségessé váló orvosi diag- nosztikai vizsgálat, mely elsősorban rosszindulatú daganatos meg- betegedések, szívbetegségek és különböző központi idegrendszeri megbetegedések korai felismerésére, valamint az alkalmazott terá- piák meghatározására és eredményességének követésére szolgál.

6.2. Cardio CT (tomográfiás diagnosztika)

A biztosított olyan betegségei miatt szükségessé váló orvosi diag- nosztikai vizsgálat, mely alkalmas arra, hogy kimutasson olyan megbetegedéseket is, és azok eredetét, melyeket a kardiológiai vizsgálatok nem mutatják ki egyértelműen. Főként a koszorúerek megbetegedéseinek feltárásában jelentős a szerepe.

6.3. MR (Xxxxxxxx rezonancia diagnosztika)

A biztosított olyan betegségei miatt szükségessé váló orvosi diag- nosztikai vizsgálat, mely elsősorban a koponya, a gerinc, az ízüle- tek, a hasi és kismedencei szervek, valamint az erek és a szív betegségeinek diagnosztikáját segítik elő.

6.4. CT (computer tomográf: számítógépes rétegfelvétel diagnosztika) A biztosított olyan betegségei miatt szükségessé váló orvosi diag- nosztikai vizsgálat, melynek eredményeként a szervek kóros anató- miai elváltozásai, méret, struktúra, helyzetbeli eltérései igazolha- tók nagy térbeli részletességgel.

6.5. Várakozási idő

A biztosító a vizsgálatokra vonatkozó szolgáltatásának igénybevé- telére egy hónap várakozási időt köt ki a biztosítottra vonatkozó kockázatviselés kezdetéhez képest.

7. A biztosító szolgáltatása

7.1. A biztosító az 6. pontban meghatározottak szerint szükségessé váló vizsgálatokat megszervezi, és azok díját közvetlenül az egész- ségügyi szolgáltatónak megtéríti az éves szolgáltatási limit erejéig. Az éves szolgáltatási limit 250 000 Ft.

A biztosító a szolgáltatás lebonyolítására ellátásszervezőt vesz igénybe. Az ellátásszervező egészségügyi szolgáltatókkal áll szer- ződéses kapcsolatban.

A szolgáltatás megszervezésének és a biztosító költségvállalásának feltétele, hogy a biztosított – egészségi állapotának további vizsgá- lata vagy egészségének megőrzése érdekében orvosa, vagy magán- orvos, vagy egyéb szakorvosi vizsgálat alapján indikált esetben – rendelkezzen a szükséges (szak)orvosi véleménnyel. A biztosító szolgáltatásának további feltétele, hogy az ellátásra vonatkozó igényt az ellátásszervező jelen Kiegészítő Biztosítási Feltételek alapján megalapozottnak minősítse.

7.2. Az ellátásszervezővel szerződött szolgáltató esetén a szolgáltatás költségeit teljes egészében megtéríti a biztosító az ellátásszerve- zőn keresztül közvetlenül a szolgáltatónak.

7.3. Az ellátásszervezővel nem szerződött egészségügyi szolgáltató esetében a biztosító az ellátásszervező előzetes engedélye alapján és az általa meghatározott összeg erejéig téríti meg az ellátás költségeit a biztosítottnak utólag, számla ellenében.

7.4. Az ellátásszervező köteles tájékoztatni a biztosítottat az adott ellátásra vonatkozó éves limitekből rendelkezésére álló összegekről a 7.1. pontban meghatározott bejelentkezéskor.

7.5. Amennyiben a biztosított az adott ellátásra vonatkozó éves limitjé- nek 90%-át már felhasználta, a biztosító oly módon vállalja az egészségügyi ellátás megszervezését, hogy a költségeket utólag, számla ellenében téríti meg a biztosított részére az éves limit erejéig.

8. A biztosító teljesítéséhez szükséges dokumentumok

A teljesítés feltétele, hogy az ellátást igénylő jogosultsága az ellá- tásra a szerződés alapján fennálljon. A biztosító teljesítéséhez szükséges az egészségügyi szolgáltató által elkészített, megfelelő tartalmú, a biztosított ellátására vonatkozó dokumentáció. A doku- mentáció hiánytalan beérkezését követően haladéktalanul, de legkésőbb 15 napon belül sor kerül a kifizetésre a 7. pont szerint.

9. A biztosító szolgáltatásából kizárt kockázatok

A biztosító nem szervezi meg az egészségügyi ellátást, és annak költségét nem téríti meg az alábbi esetekben:

– az orvosi javaslat nélküli egészségügyi ellátási igény esetén,

– amennyiben az orvosi beutaló nem tartalmazza a beutaló orvos pecsétjét,

– amennyiben az orvosi képalkotó diagnosztikai vizsgálatra szóló orvosi beutalót nem szakrendelő orvos állítja ki. A háziorvos által kiállított beutalót a biztosító még abban az esetben sem fogadja el, ha a háziorvos szakorvosi feladatokat is elláthat,

– amely ellátás igénybevétele nem az ellátásszervező engedélyé- vel történt,

– amennyiben egy, már a kockázatviselés kezdetekor is fennálló megbetegedés miatt kerülne sor a szolgáltatásra.

10. Az ellátásszervező felelőssége

Az ellátásszervező orvosilag kizárólagos mérlegelési joggal bír a biztosítási fedezet körébe vont ellátási igény jogosságának elbírá- lásában.

Ezen mérlegelési jogával élve megtagadhatja a szolgáltatás meg- szervezését azokban az esetekben, amelyekben az orvosilag nem szükséges, így nem indokolt. Ezek közé tartoznak különös tekintet- tel azok a vizsgálatok vagy beavatkozások, melyeket ismételten, az előző ugyanolyan beavatkozáshoz képest orvosilag indokolatlanul rövid időn belül kívánnak ismét elvégezni. Ugyancsak ezek közé

tartoznak azok a beavatkozások, amelyek orvosi szükségességét a beutaló orvos igazolni nem tudja. Úgyszintén megtagadhatja az ellátásszervező az ellátás megszervezését olyan esetben is, amikor ugyan nem szükséges orvosi beutaló a szakellátás igénybevételé- hez, de azt az ellátásszervező orvosilag nem tartja indokoltnak. Nem terjed ki az ellátásszervező felelőssége az adott időpontban a biztosított kezelőorvosa által orvosilag indokoltnak tartott olyan esetekre és a vonatkozó ellátási igény elbírálására, amelyek nem tartoznak a biztosító fedezeti körébe. Ebben az esetben a biztosí- tott felelőssége, hogy igénybe vegye a TB szabályai szerinti egész- ségügyi ellátást.

Nem terjed ki az ellátásszervező felelőssége a szolgáltatók által

végzett konkrét szakmai munkára, illetve a szolgáltatók által a teljesítés során esetlegesen a biztosítottnak okozott károkra.

11. A szolgáltatás igénybevétele

Az ellátásszervező az Advance Medical Hungary Kft. (0000 Xxxxxxxx, Xxxxxx xxxx 00.).

Amennyiben szakorvos a jelen feltételek 6.1-6.4. pontjában felso- rolt képalkotó diagnosztikai vizsgálatokat rendeli el, fel kell hívni a (00-0) 000-0000 telefonszámot, ahol az ellátásszervező az igénynek megfelelő vizsgálatot megszervezi a biztosított részére 5 napon belül.

A vizsgálat igénybevételét követően az egészségügyi szolgáltatónak a biztosító fizeti ki az ellátás költségét, kivéve a 7.3. pont esetén.

UNION Vienna Insurance Group Biztosító Zrt.

Hatályos: 2014. október 14-től Xx.xx.: U20130