PrivateMed Kiegészítő Biztosítási Feltételek
PrivateMed Kiegészítő Biztosítási Feltételek
Hospital Plusz
Jelen Kiegészítő Biztosítási Feltételek a PrivateMed Általános és a Főbiz- tosítás Különös Biztosítási Feltételeivel együtt érvényesek. A kiegészítő biztosítást a szerződő csak a szerződésben megjelölt főbiztosítási szerző- dés mellé kötheti meg.
1. Bármely okú műtéti térítés
1.1. A biztosított gyógyulása érdekében, a kockázatviselés időszaka alatt bekövetkezett betegsége vagy balesete miatt orvosi szempontból szük- ségessé váló, orvos által végzett, a biztosító által is elismert műtéte.
1.2. Jelen kiegészítő szerződés szerint műtét az olyan sebészeti beavat- kozás, amelyet kórházban (ld. 5.1. pont) érvényes szakmai szabá- lyok szerint végeznek, és a műtét szerepel a biztosító által elfoga- dott műtéti listában, abból nem került kizárásra.
1.3. A műtétek veszélyességi besorolását a biztosító objektív feltételek alapján (műtéti halálozás kockázata, szövődmények gyakorisága, súlyossága, műtéttechnikai bonyolultsága, beteg által elviselendő megterhelés nagysága) határozza meg. Ennek alapján négy súlyos- sági fokozatot állapít meg.
1.4. A tételes besorolás külön kérésre megtekinthető a biztosító Vezér- igazgatóságán. Amennyiben az adott műtét nem szerepel a bizto- sító listájában és kizárásra sem kerül, abban az esetben a műtét besorolását a biztosító orvosa állapítja meg.
1.5. Jelen feltételek melléklete tájékoztató listát tartalmaz az egyes műtéti kategóriákról.
1.6. Jelen kiegészítő szerződés szerint kizárólag a kockázatviselés tar- tama alatt, a kockázatviselés kezdetéhez képest előzmény nélkül bekövetkezett betegség vagy baleset következményeként elvégzett műtéti beavatkozások minősülnek biztosítási eseménynek.
2. Mentesülések
2.1. A biztosító mentesül a biztosítási összeg kifizetése alól, amennyi- ben bizonyítást nyer, hogy a biztosítási eseményt a biztosított szándékos vagy súlyosan gondatlan magatartása idézte elő.
2.2. A balesetet súlyosan gondatlan magatartás által okozottnak kell te- kinteni akkor, ha az a biztosított
a) szándékosan elkövetett súlyos bűncselekménye folytán vagy az- zal összefüggésben,
b) ittas állapotával közvetlen okozati összefüggésben,
c) bódító-, kábító- vagy más, hasonló hatást kiváltó szerek fogyasz- tása miatti állapotával közvetlen okozati összefüggésben, illetve toxikus anyagok rendszeres szedése miatti függősége folytán,
d) érvényes jogosítvány nélküli gépjárművezetése közben,
e) ittas állapotban történő gépjárművezetése közben következett be, és mindkét utóbbi esetben más közlekedésrendészeti sza- bályt is megszegett.
2.3. A biztosító mentesül a biztosítási összeg kifizetése alól, amennyi- ben az a biztosított öngyilkossági kísérletével összefüggésben kö- vetkezett be, még akkor is, ha azt a biztosított módosult tudatál- lapotában követte el.
3. Jelen feltételek alapján nem biztosítási esemény a műtéti térítés szempontjából
3.1. A terhesség ideje alatt és a szülés, valamint a szülést követő egy éven belül bekövetkező egészségkárosodással összefüggő műtéti megoldás, abban az esetben, ha a fogamzás a biztosítási szerző- dés hatálybalépése előtt történt (a fogamzás időpontjának a szü- léstől visszafelé számított 270. napot kell érteni).
3.2. A művi megtermékenyítéssel és fogamzásgátlással összefüggésben bekövetkező műtéti megoldások.
3.3. A művi terhességmegszakítással kapcsolatos műtéti beavatkozások.
3.4. Az egészségügyi ellátás, az orvosi beavatkozás következtében, an- nak következményeként elszenvedett ártalom miatt bekövetkező műtéti beavatkozások.
3.5. Olyan orvosi vizsgálat vagy egészségügyi beavatkozás miatt bekövetke- ző műtéti ellátás, amelynek célja esztétikai változtatás, kozmetikai ke- zelés, kivéve, ha az valamely betegség vagy baleset következménye.
3.6. A biztosított HIV fertőzése vagy ezzel okozati összefüggésben be- következett megbetegedése, illetve ezzel kapcsolatos műtéte.
3.7. A biztosított öngyilkossági, öncsonkítási kísérlete vagy annak be- következte miatti műtéti beavatkozás még akkor sem, ha azt a biz- tosított beszámítási képességének hiányában követte el.
3.8. Az alkohol, illetve a drogfüggőség megszüntetésével kapcsolatos műtétek.
3.9. A biztosított olyan műtéte, amely az alábbi szabadidős tevékeny- ségekkel kapcsolatosan következik be:
a) gépi erővel hajtott szárazföldi, légi vagy vízi járművek használa- tával kapcsolatos sportok,
b) légi sportok,
c) hegyi sportok,
d) különleges sportok,
e) küzdő sportok,
f) akrobatikus síelés.
3.10. A biztosítási esemény bekövetkeztének időpontja:
a) baleseti okból eredő műtét esetén a baleset bekövetkeztének napja,
b) betegségi okból eredő műtét esetén a műtét végrehajtásának napja.
4. A biztosító szolgáltatása
4.1. A biztosítási esemény bekövetkezése esetén a biztosító kifizeti a biztosítotton végrehajtott műtét besorolásának megfelelő, az aláb- bi táblázat szerinti aktuális biztosítási összegét:
I. súlyossági fokozat: a biztosítási összeg 100%-át fizeti ki a biztosító.
II. súlyossági fokozat: a biztosítási összeg 75%-át fizeti ki a biztosító.
III. súlyossági fokozat: a biztosítási összeg 50%-át fizeti ki a biztosító.
IV. súlyossági fokozat: nem téríthető beavatkozás.
4.1.1.Egy biztosítási eseményből maximálisan a biztosítási összeg 100%-át fizeti ki a biztosító.
4.1.2.Amennyiben egy műtét során ugyanazon testrészen vagy szerven több sebészeti beavatkozást végeznek, akkor az adott szerven vagy testrészen végzett sebészeti eljárások közül a műtéti térítés beso- rolása a legmagasabb kategóriájú eljárás alapján kerül meghatáro- zásra.
4.1.3.A szolgáltatás teljesítésére a biztosító csak akkor köteles, ha a biz- tosítási esemény jelen szerződési feltételek szerint történt bejelen- tésére még a biztosított életében sor került.
4.1.4.A biztosítási szolgáltatás igényléséhez a biztosító a meghatározott dokumentumokon kívül még kérheti a biztosító orvosának vélemé- nye alapján további orvosi dokumentumok benyújtását is, illetve a teljesítését kötheti a biztosítottnak a biztosító orvosa általi felül- vizsgálatához.
4.1.5.A várakozási időn belül bekövetkező biztosítási esemény esetén a biztosító a biztosítási összeg helyett csak az adott kockázatra vo- natkozó díjat téríti vissza a szerződőnek, kivéve a balesetből ere- dően bekövetkező biztosítási eseményt.
4.1.6.Ha a biztosító kockázatviselése az általa előírt orvosi vizsgálatot követően kezdődik meg, a biztosító a várakozási időtől eltekint.
4.1.7.A biztosító mentesül az olyan ok miatt bekövetkező biztosítási ese- mény biztosítási összegének kifizetése alól, amikor bizonyítást nyer, hogy a diagnosztizált betegség esetén a biztosított az orvosi utasításokat (gyógyszerszedés, kezelések) nem tartja be, és ennek következményeként szövődmény, állapotromlás következik be, ami az utasítások betartásával megelőzhető lett volna.
4.1.8.A biztosító mentesül a biztosítási összeg kifizetése alól, ha bizo- nyítást nyer, hogy a biztosított a kockázatviselés ideje alatt bekö- vetkező biztosítási eseménye összefüggésbe hozható a kockázatvi- selés kezdete előtt bekövetkezett egészségkárosodással, műtéttel, illetve a biztosítási eseményt jelző vagy tipikusan megelőző egész- ségi állapot a szerződéskötéskor ismert volt és azt nem közölték a biztosítóval.
5. Kórházi tartózkodás extra költsége
5.1. Kórháznak minősül a tisztiorvosi és szakmai felügyeletek által elis- mert, engedélyezett fekvőbeteg ellátást nyújtó intézmény, amely ál- landó orvosi irányítás, felügyelet alatt áll. Jelen biztosítás szempont- jából nem minősülnek kórháznak a szanatóriumok, rehabilitációs in- tézetek, gyógyfürdők, gyógyüdülők, elmebetegek gyógy- és gondozó- intézetei, geriátriai intézetek, szociális otthonok, illetve a kórházak fenti jellegű szolgáltatást nyújtó osztályai.
5.2. Ha a biztosított bármely okból kórházi ápolásra szorul fekvőbeteg- ként, vagy a biztosított gyermeke bármely okú kórházi tartózkodá- sa miatt igénybe veszi a kórház által a hozzátartozó részére az ott- tartózkodás lehetőségét, a biztosító kifizeti a biztosított extra költ- ségeit az éves limit erejéig, amennyiben ezen költségeit a biztosí- tott számlával igazolja.
5.3. A kockázatviselés kezdetére a biztosító 3 hónap várakozási időt köt ki.
6. A biztosítási összeg
A biztosítási összeg a biztosítási kötvényen kerül meghatározásra.
7. A kiegészítő biztosítás díja
7.1. A biztosítás díjfizetési időszaka 1 év.
7.2. A kiegészítő biztosítás díja a Főbiztosítás díjával együtt fizetendő.
7.3. A biztosítási díj megállapítására a szerződésben meghatározott szol- gáltatás, valamint a biztosító kockázatelbírálása alapján kerül sor.
8. Értékkövetés
8.1. A kiegészítő biztosítás díja és szolgáltatása együtt indexálódik a Fő- biztosítás díjával és szolgáltatásával a biztosítási évfordulón, feltéve, hogy a kiegészítő biztosítás az évforduló után még érvényben marad.
8.2. A Főbiztosítást és a kiegészítő biztosítást egymástól függetlenül nem lehet indexálni.
9. A kiegészítő biztosítás megszűnése
9.1. A kiegészítő biztosítás biztosítási esemény hiányában kifizetés nél- kül szűnik meg a Főbiztosítási szerződés lejáratának napjával, il- letve a biztosított 65. életévének betöltését követő biztosítási év- forduló közül a korábbi dátummal.
9.2. A biztosítás felmondása esetén a biztosítási időszak utolsó napján.
9.3. A Főbiztosítási szerződés bármely okból való megszűnése esetén a Főbiztosítással egyidejűleg.
10. A biztosító teljesítése
A teljesítésre valamennyi, a 11.2. pontban leírt okmány hiányta- lan beérkezését követően haladéktalanul, de legkésőbb 15 napon belül kerül sor. Abban az esetben, ha a biztosító által kért doku- mentumokat felhívás ellenére sem, vagy hiányosan juttatják el a biztosítóhoz, a biztosító a szolgáltatást elutasíthatja, vagy a ren- delkezésére álló dokumentumok alapján teljesíti.
11. A biztosító szolgáltatásának kifizetése
A biztosítási eseményt írásban haladéktalanul, de legkésőbb 8 na- pon belül be kell jelenteni. A szükséges felvilágosításokat meg kell adni, és lehetővé kell tenni ezek tartalmának ellenőrzését. A bizto- sító kötelezettsége nem áll be, amennyiben a bejelentési kötelezett- séget csak részben vagy késedelmesen teljesítik és emiatt lényeges körülmények kideríthetetlenekké válnak. A biztosítónak jogában áll szakértőket bevonni a szolgáltatás jogosultságának eldöntéséhez.
11.1. A szolgáltatást a biztosító arra kijelölt szerve teljesíti.
11.2. A biztosítási szolgáltatás iránti igényhez be kell nyújtani a biztosí- tó kárbejelentő nyomtatványát, melyhez csatolni kell:
a) a fekvőbeteg szakorvosi ellátásról szóló dokumentumokat,
b) azokat az egyéb iratokat, leleteket, orvosi dokumentumokat, amelyek a jogosultságnak, a biztosítási eseménynek megállapí- tásához szükségesek,
c) az első akut ellátás orvosi dokumentumainak másolatait,
d) a fekvőbeteg szakorvosi ellátásról szóló dokumentumok másolatait,
e) leletek, orvosi dokumentumok másolatait,
f) hatósági intézkedés esetén a határozat másolatát,
g) az alkohol fogyasztására vonatkozó vizsgálat eredményét igazo- ló dokumentum másolatát,
h) számlát a költségekről.
12. Egyéb rendelkezések
12.1. A biztosító a szolgáltatási igény megnyílásához a biztosítottnak a szerződésbe történő belépésétől a kockázatviselés kezdetére 3 ha- vi várakozási időt köt ki, kivéve a baleseti vagy fertőző megbete- gedések miatt bekövetkező biztosítási eseményekre vonatkozóan.
12.2. Jelen feltétel szempontjából balesetnek minősül a biztosított aka- ratán kívül hirtelen fellépő olyan külső erőbehatás, amelynek kö- vetkeztében az emberi szervezet anatómiai szerkezetében változás következik be, és az így létrejött elváltozás szakorvosilag igazolt módon sérüléssel jár, és a biztosított a balesetet követően 2 éven belül műtétre szorul. A megemelés, a rándulás, habituális ficam, foglalkozási betegség, fagyás, napszúrás nem minősül balesetnek.
12.3. Jelen kiegészítő biztosítás vissza nem vásárolható, nem díjmente- síthető, kölcsönnel nem terhelhető, nem reaktiválható.
Melléklet:
1. A baleseti eredetű, súlyosság szerint kivonatosan csoportosított műtétek:
I. súlyossági fokozat
Az alábbi esetekben a biztosítási összeg 100%-át téríti a biztosító:
– a szervezet üregrendszerein (koponya, nyak, mellkas, has, me- dence, gerincoszlop) belül elhelyezkedő anatómiai képletek sé- rülései miatt szükségessé váló, és az üregrendszer falának meg- nyitásával végzett műtéti megoldások,
– baleseti eredetű végtagcsonkolások – kivéve: ujjak! – függetle- nül attól, hogy a csonkolódott végtag-rész visszaültetése meg- történt-e, és milyen a funkcionális végeredmény,
– a törzsből kilépő fő ér- és idegképletek sérülése miatt végzett helyreállító műtétek (kivéve a csuklóízület, illetve bokaízület kezdő részeitől perifériásan elhelyezkedő ér- és idegképleteket),
2009. október
– műtétet igénylő II-III. fokú égési sérülések, ha az égési felszín a testfelület 40%- át eléri.
II. súlyossági fokozat
Az alábbi esetekben a biztosítási összeg 75%-át téríti a biztosító:
– nagy ízületekbe (váll, könyök, csukló, csípő, térd, boka) hatoló, és ízületen kívüli (felkar, alkar, comb, lábszár) nyílt és zárt csonttörések (kivéve: kéz- és lábfej törései),
– nagy kiterjedésű, roncsolással, szövethiánnyal járó lágyrész-sérü- lések, ahol műtéti sorozat, szövetpótlás végzésére van szükség,
– műtétet igénylő II-III. fokú égési sérülések, ha az égési felszín a testfelület 5%-ánál nagyobb, de a 40%-át nem éri el.
III. súlyossági fokozat
Az alábbi esetekben a biztosítási összeg 50%-át téríti a biztosító:
– radiológiai felvétellel dokumentált és klinikai tünetekkel igazolt heveny ízületi szalagszakadások, inak teljes keresztmetszet- ének komplett szakadása miatti akut műtéti megoldások,
– a csukló-, illetve a bokaízület kezdő részeitől perifériásan elhe- lyezkedő ér- és idegképletek sérüléseit követő, igazolt akut hely- reállító műtéti megoldásai,
– ujjak sérüléses eredetű csonkolásai.
IV. súlyossági fokozat
Nem téríthető beavatkozások:
– belső fémrögzítés eltávolítása,
– bőrvarratok,
– törés, ficam miatti húzókezelés,
– kézfej, lábfej, ujjak ín- és idegsérülései miatti beavatkozások,
– korábban már meglévő, ortopéd jellegű degeneratív elváltozások,
– ha a műtét elvégzésének célja a baleseti sérülés kivizsgálása al- kalmával észlelt egyéb jellegű elváltozás gyógyítása, amely el- végzésének indoka az adott baleseti esemény,
– az emberi szervezet típusos helyeinek sérvesedése miatti műtétek,
– kóros csontszerkezeti elváltozásból adódó csonttörés stabilizáló műtéte,
– baleseti eseménnyel összefüggésbe nem hozható beavatkozások,
– csőtükrözéses diagnosztikus és terápiás beavatkozások.
2. Betegségi eredetű, súlyosság szerint kivonatosan csoportosított műtétek:
Billentyű-plasztika | 100% |
Bypass műtét | 100% |
Veseátültetés (cadaver és élő donorból is) | 100% |
Szív-aneurysma resectioja | 100% |
Májátültetés | 100% |
Szívátültetés | 100% |
Tüdőátültetés | 100% |
Hasnyálmirigy-átültetés | 100% |
Ciszta vagy tumor eltávolítása agytörzsből | 75% |
Nagyerek anasztomózisa | 75% |
Érrezekció a fej-nyak területén | 75% |
Hasnyálmirigy részleges átültetése | 75% |
Májlebeny eltávolítása | 75% |
Subdurális haematoma eltávolítása | 75% |
Csontvelő-átültetés | 75% |
Zárt szívbillentyű-műtétek | 75% |
Teljes nyelőcső-rezekció | 75% |
Vastag- és végbél rezekciója | 75% |
Császármetszés | 50% |
Epehólyag eltávolítás (hasfalon át) | 50% |
Csípőprotézis beültetés | 50% |
Gerincvelőből ciszta, tumor eltávolítás | 50% |
Hasüregi idegentest eltávolítása | 50% |
Xxxxxxxx át végzett méheltávolítás | 50% |
Emlőeltávolítás | 50% |
Lépeltávolítás | 50% |
Veseeltávolítás | 50% |
Féregnyúlvány-eltávolítás (vakbélműtét) | 50% |
Mandula eltávolítás | 50% |
Kasztráció | 50% |
Laparoszkópos epehólyag eltávolítás | 50% |
Méhnyak-conisatio | 50% |
Visszér-eltávolítás | 50% |
Laparoszkópos petefészek-ciszta eltávolítás | 50% |
Pajzsmirizs részleges vagy teljes eltávolítása | 50% |
Sérvműtétek | 50% |
Pacemaker beültetése | 50% |
UNION Vienna Insurance Group Biztosító Zrt.
Xx.xx.: U25408/1