PrivateMed Group csoportos egészségbiztosítás
PrivateMed Group csoportos egészségbiztosítás
Általános Biztosítási Feltételei
1. A feltételek érvényessége
Jelen feltételek az UNION Vienna Insurance Group Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) PrivateMed Group csoportos egészség- biztosítási szerződéseire érvényesek.
2. Fogalmak
1. Alapellátás: a beteg lakóhelyén, tartózkodási helyén, illetve annak közelében a beteg választása alapján igénybe vehető, hosz- szú távú, személyes kapcsolaton alapuló, nemétől, korától és betegsége természetétől függetlenül folyamatos egészségügyi ellátást nyújtó szolgáltatás (háziorvosi szolgáltatás).
2. Általános járóbeteg-szakellátás: a beteg folyamatos ellátását végző orvos beutalása vagy a beteg jelentkezése alapján, szakorvos által végzett egyszeri, illetve alkalomszerű egészségügyi ellátás.
3. Az ellátásszervezővel nem szerződött egészségügyi szolgáltató: bármely egészségügyi szolgáltató, amely az ellátásszervezővel nem köt szerződést.
4. Az ellátásszervezővel szerződött egészségügyi szolgáltató: bár- mely egészségügyi szolgáltató, amely az ellátásszervezővel szerző- dést köt.
5. Beavatkozás: azon megelőző, diagnosztikus, terápiás vagy más célú fizikai, kémiai, biológiai eljárás, amely a beteg szervezetében változást idéz vagy idézhet elő.
6. Biztosítási év: két egymást követő biztosítási évforduló közötti időszak.
7. Biztosított: az a természetes személy, akinek az egészségi álla- potával, testi épségével kapcsolatos biztosítási eseményre a szer- ződés létrejön.
8. Csoportos biztosítás: olyan személyekre jön létre, akik valami- lyen ismérv alapján egy csoportba sorolhatók. Egy szerződésben minimum 6 fő biztosított lehet.
9. Egészségügyi dokumentáció:
A beteg vizsgálatával és gyógykezelésével kapcsolatos adatokat az egészségügyi dokumentáció tartalmazza. Az egészségügyi doku- mentációt úgy kell vezetni, hogy az a valóságnak megfelelően tükrözze az ellátás folyamatát.
a) Az egészségügyi dokumentációban fel kell tüntetni:
– a beteg személyazonosító adatait,
– cselekvőképes beteg esetén az értesítendő személy, kiskorú, illetve gondnokság alatt álló beteg esetében a törvényes képvi- selő nevét, lakcímét, elérhetőségét,
– a kórelőzményt, a kórtörténetet,
– az első vizsgálat eredményét,
– a diagnózist és a gyógykezelési tervet megalapozó vizsgálati eredményeket, a vizsgálatok elvégzésének időpontját,
– az ellátást indokoló betegség megnevezését, a kialakulásának alapjául szolgáló betegséget, a kísérőbetegségeket és szövőd- ményeket, – egyéb, az ellátást közvetlenül nem indokoló beteg- ség, illetve a kockázati tényezők megnevezését,
– az elvégzett beavatkozások idejét és azok eredményét,
– a gyógyszeres és egyéb terápiát, annak eredményét,
– a beteg gyógyszer-túlérzékenységére vonatkozó adatokat,
– a bejegyzést tévő egészségügyi dolgozó nevét és a bejegyzés időpontját,
– a betegnek, illetőleg tájékoztatásra jogosult más személynek nyújtott tájékoztatás tartalmának rögzítését,
– a beleegyezés, illetve visszautasítás tényét, valamint ezek idő- pontját,
– minden olyan egyéb adatot és tényt, amely a beteg gyógyulásá- ra befolyással lehet.
b) Az egészségügyi dokumentáció részeként meg kell őrizni:
– az egyes vizsgálatokról készült leleteket,
– a gyógykezelés és a konzílium során keletkezett iratokat,
– az ápolási dokumentációt,
– a képalkotó diagnosztikus eljárások felvételeit, valamint
– a beteg testéből kivett szövetmintákat, illetve azok szövettani eredményeit.
Több résztevékenységből álló, összefüggő ellátási folyamat végén, vagy fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátást követően írásbeli összefog- laló jelentést (zárójelentést) kell készíteni, és azt a betegnek át kell adni.
10. Egészségügyi ellátás keretében végzett szakértői tevékenység: az egészségügyi szolgáltatások közé tartozik a gyógyító-megelőző ellátás keretében végzett, valamint a társadalombiztosítási ellátá- sok igénylésével összefüggő egészségügyi szakértői tevékenység,
így különösen
a) a munkára, illetőleg a szakmára való egészségi alkalmasságnak,
b) a keresőképességnek,
c) a rokkantság fokának és a megmaradt munkaképesség mérté- kének és minőségének, illetve a további foglalkoztatás feltét- eleinek egészségügyi elbírálása, illetőleg véleményezése.
11. Egészségügyi ellátás: a beteg adott egészségi állapotához kapcsolódó egészségügyi tevékenységek összessége.
12. Egészségügyi szolgáltatás: az egészségügyi hatóság által kiadott működési engedély birtokában végezhető egészségügyi tevékenységek összessége, amely az egyén egészségének megőrzé- se, továbbá a megbetegedések megelőzése, korai felismerése, megállapítása, gyógykezelése, életveszély elhárítása, a megbete- gedés következtében kialakult állapot javítása vagy a további állapotromlás megelőzése céljából a beteg vizsgálatára és kezelé- sére, gondozására, ápolására, a fájdalom és a szenvedés csökken- tésére, továbbá a fentiek érdekében a beteg vizsgálati anyagainak feldolgozására irányul, ideértve a gyógyszerekkel, a gyógyászati segédeszközökkel, a gyógyászati ellátásokkal kapcsolatos külön jogszabály szerinti tevékenységet.
13. Egészségügyi szolgáltató: a tulajdoni formától és fenntartótól függetlenül minden, egészségügyi szolgáltatás nyújtására és az egészségügyi hatóság által kiadott működési engedély alapján jogosult egyéni egészségügyi vállalkozó, jogi személy vagy jogi személyiség nélküli szervezet.
14. Egynapos sebészet: olyan tervezett beavatkozás, kisebb műtét, melyet jogszabály alapján bizonyos járóbeteg-ellátást illetve fekvő- beteg-ellátást végző intézmények végezhetnek, és amelynél – probléma nélküli esetben – a beavatkozás utáni elbocsátási idő egyetlen nap is lehet.
15. Ellátásszervező: az a szervezet, amely a biztosítóval kötött külön szerződés alapján jogosult arra, hogy az egészségügyi szol- gáltatókkal szerződést kössön, és a biztosítottak által igénybe vehető egészségügyi szolgáltatásokat megszervezze, a szolgálta- tást lebonyolítsa a biztosítottak számára.
16. Éves szolgáltatási limit: a biztosító a PrivateMed Group biztosí- tási szerződés szolgáltatásaira éves szolgáltatási limitet alkalmaz, melynek mértékét a Szolgáltatási limitek nyomtatvány tartalmazza.
17. Jelen biztosítás szempontjából nem minősülnek fekvőbeteg- szakellátást nyújtó szolgáltatóknak a szanatóriumok, rehabilitációs intézetek, gyógyfürdők, gyógyüdülők, elmebetegek gyógy- és gon- dozóintézetei, geriátriai intézetek, szociális otthonok, illetve a kórházak fenti jellegű szolgáltatást nyújtó osztályai.
18. Kezelőorvos: a beteg adott betegségével, illetve egészségi állapotával kapcsolatos vizsgálati és terápiás tervet meghatározó, továbbá ezek keretében beavatkozásokat végző orvos, illetve orvo- sok, akik a beteg gyógykezeléséért felelősséggel tartoznak.
19. Kockázatelbírálás: a biztosító azon tevékenysége, amellyel felméri a biztosított egészségi állapotát, mielőtt a biztosítási kockázatot elvállalja.
20. Költségtérítés: a biztosítási eseménnyel, szolgáltatással kap- csolatban felmerült tényleges költségek megtérítése a szerződés- ben meghatározott mértékig.
21. Speciális járóbeteg-szakellátás: olyan betegségek ellátására szervezett egészségügyi ellátás, amely különleges szaktudást, illetve speciális anyagi, tárgyi és szakmai felkészültséget igényel.
22. Sürgős szükség: az egészségi állapotban bekövetkezett olyan változás, amelynek következtében azonnali egészségügyi ellátás hiányában a beteg közvetlen életveszélybe kerülne, illetve súlyos vagy maradandó egészségkárosodást szenvedne.
23. Szűrővizsgálat: olyan vizsgálat, amelynek célja a betegség tüneteit nem mutató (tünetmentes) személy esetleges betegségé- nek vagy kórmegelőző állapotának – ideértve a betegségre hajla- mosító kockázati tényezőket is – korai felismerése.
24. Táppénzes napok átlagos száma: egy szerződés biztosítottjaira vonatkoztatva a biztosítási szerződés kezdetét megelőző naptári évben, saját jogon eltöltött táppénzes napoknak az átlaga.
25. Várakozási idő: a kockázatviselés kezdetének szerződéses elhalasztását jelenti. Az egyes kockázatokra vonatkozó várakozási időt a Különös Biztosítási Feltételek tartalmazzák. Ha a szerződés- ben a felek várakozási időt kötöttek ki, és a biztosítási esemény a Különös Biztosítási Feltételekben meghatározott okból és az ott meghatározott időtartam alatt következik be, akkor a biztosító telje- sítése részleges, és akkor áll be, ha a biztosítási esemény baleset miatt vagy balesettel okozati összefüggésben következett be.
26. Vizsgálat: az a tevékenység, amelynek célja a beteg egészségi
állapotának felmérése, egészségének megőrzése, a betegségek, illetve kockázatuk felderítése, a konkrét betegség(ek) meghatáro- zása, prognózisuk, változásuk megállapítása, a gyógykezelés ered- ményességének, valamint a halál bekövetkeztének és a halál oká- nak megállapítása.
3. A biztosítási szerződés alanyai
3.1. Biztosító
A biztosító az a jogi személy, amely a biztosítási ajánlat elfogadása után a kockázatot viseli és a szolgáltatás teljesítésére kötelezettséget vállal. Jelen szerződés vonatkozásában az UNION Vienna Insurance Group Biztosító Zrt., székhelye: 1082 Budapest, Baross u. 1.
3.2. Szerződő
A szerződő az a jogi személy, aki a biztosítás megkötésére ajánla- tot tesz, és a biztosítási díj fizetésére kötelezettséget vállal.
3.3. Biztosított
Az a természetes személy, akinek az egészségi állapotával, testi épségével kapcsolatos biztosítási eseményre a szerződés létrejön. A biztosított életkora a szerződés létrejöttekor 14 és 64 év között lehet; a szerződés lejáratakor legfeljebb 65 éves lehet.
Jelen szerződés alapján biztosított lehet:
– a Magyarország területén élő magyar állampolgárok,
– bevándorolt,
– letelepedési engedéllyel rendelkező (letelepedett).
– EGT állampolgárok (EGT tagállam állampolgárai), amennyiben xxx- xxxxxxxxx EGT tartózkodási engedéllyel, regisztrációs igazolással.
3.4. Kedvezményezett
A biztosítási szerződésben megjelölt szolgáltatások igénybevételé- re jogosult személy minden esetben a biztosított.
4. A biztosítási szerződés létrejötte
4.1. A biztosítás a szerződő által a biztosító nyomtatványán előterjesz- tett ajánlat alapján jön létre.
4.2. A biztosító jogosult az ajánlattételkor a biztosítás első díjának beszedésére, amelyet kamatmentes előlegként kezel. Ha a szerző- dés létrejön, a biztosító az előleget a biztosítási díjba beszámítja.
4.3. A biztosító az ajánlat elfogadása előtt kockázatelbírálást végezhet, melyhez a szerződő nyilatkozatát, a biztosított egészségi nyilatko- zatát, orvosi vizsgálatát és egyéb nyilatkozatát kérheti. A biztosító jogosult ezen adatokat ellenőrizni.
4.4. A kockázatelbírálás eredményeként a biztosító az ajánlatot elfo- gadja, módosító javaslatot tesz arra vagy elutasítja. A biztosító a döntését nem köteles megindokolni.
4.5. Amennyiben a biztosító az ajánlatot elfogadja, és a szerződés létre- jön, a biztosító erről kötvényt állít ki. A szerződés akkor is létrejön, ha a biztosító az ajánlattételre 15 napon belül nem nyilatkozik. Ilyen esetben a szerződés az ajánlatnak a biztosító vagy képviselője részére történt átadás időpontjára visszamenő hatállyal jön létre.
5. A biztosítási szerződés kezdete, a kockázatviselés kezdete, hatály- ba lépése, a várakozási idő
5.1. A biztosítás kezdete a biztosítási ajánlat aláírását követő hónap első napja. A szerződés kockázatviselésének kezdete szintén ez a nap, feltéve, hogy a biztosítás első díja megfizetésre került.
A biztosítás évfordulójának napja megegyezik a biztosítás kezdő napjával.
5.2. A szerződés az azt követő nap 0 órakor lép hatályba, amikor a szerződő fél az első díjat a biztosító számlájára vagy pénztárába befizeti, illetőleg amikor a díj fizetésére vonatkozóan halasztásban állapodtak meg. Ha a szerződő a díjat a biztosító képviselőjének fizette, a díjat legkésőbb a fizetés napjától számított negyedik napon a biztosító számlájára beérkezettnek kell tekinteni, a szer- ződő fél azonban bizonyíthatja, hogy a díj korábban érkezett be.
5.3. A biztosító kockázatviselésének kezdete nem lehet korábbi, mint a biztosítás hatálybalépése.
5.4. A biztosító a szerződésben várakozási időt köt ki. A várakozási idő tartama a Különös Biztosítási Feltételekben kerül meghatározásra. A várakozási idő alatt a biztosító kockázatvállalása részleges, kizá- rólag a balesetekre, illetve a balesetekkel kapcsolatos biztosítási eseményekre terjed ki.
5.5. Új biztosított belépése esetén a rá vonatkozó kockázatviselés a belépését követő hónap első napjának 0. órájakor kezdődik, felté- ve, hogy a rá vonatkozó kockázatot a biztosító nem utasította vissza, a díjat a biztosító számlájára befizették, vagy a felek a díj megfizetésére vonatkozóan halasztásban állapodtak meg, figye- lembe véve a várakozási időt is.
Új biztosított belépése esetén a biztosító által kikötött várakozási idő tartama ugyanúgy, a biztosított belépésétől kerül alkalmazásra.
5.6. A kockázatot a PrivateMed Group csoportos egészségbiztosítás Adatközlő, változásbejelentő nevű táblázatban felsorolt személyek vonatkozásában vállalja a biztosító.
6. A szerződés megszűnésének esetei:
6.1. A szerződés megszűnik egy biztosítottra vonatkozóan az alábbi esetekben:
6.1.1. a biztosított halála esetén,
6.1.2. a kilépő biztosított vonatkozásában a biztosítotti minőségének megszűnését követő hónap első napjának 0. órájától. Azaz:
– a biztosított nem felel meg a 3.3. pontban felsorolt követelmé- nyeknek,
– megszűnik a munkavállalói / megbízási / tagsági viszonya a szerződőnél,
– a szerződő a rá vonatkozó biztosítási díjat nem fizette meg.
6.2. A teljes szerződés megszűnik az alábbi esetekben:
6.2.1. díjnemfizetés miatt az első elmaradt díj esedékességét követő 30. napon,
6.2.2. felmondással: a biztosítás írásban legkésőbb 30 nappal a biztosí- tási évforduló előtt, biztosítási évfordulóra bármelyik fél részéről felmondható a szerződésben meghatározott tartam eltelte előtt.
7. A biztosítás területi és időbeli hatálya
7.1. A biztosítás kizárólag a Magyarországon bekövetkezett biztosítási eseményekre terjed ki, kivéve, ha a Különös Biztosítási Feltételek másként nem rendelkeznek.
7.2. A szerződés határozatlan tartamra jön létre.
7.3. A biztosítási időszak egy év.
8. A biztosítási szerződés alanyainak jogai és kötelezettségei
8.1. A szerződő joga és kötelezettsége Közlési kötelezettség.
8.1.1. A szerződő és a biztosított a szerződés létrejöttekor köteles a koc- kázat elvállalása szempontjából minden lényeges körülményt közölni a biztosítóval, illetve a biztosítás tartama alatt a szerződés- ben meghatározott lényeges körülmények tekintetében változás- bejelentési kötelezettséggel tartozik, melyet nyomtatott és elektro- nikus formában kell megtenni.
8.1.2. A szerződő a biztosítottakról havonta adatot szolgáltat a biztosító részére. Az adatszolgáltatás tartalmát a PrivateMed Group csopor- tos egészségbiztosítás Adatközlő, változásbejelentő nevű táblázata tartalmazza.
8.1.3. A szerződő javaslatot tehet a szerződés módosítására, új biztosított megjelölésére, illetve biztosítási védelem megszüntetésére az álta- la meghatározott biztosítottak vonatkozásában (kilépő biztosított).
8.2. A biztosító joga és kötelezettsége
8.2.1. A biztosító az ajánlat elfogadása előtt kockázatelbírálást végezhet, melyhez a szerződő nyilatkozatát kérheti a biztosítottakat érintő tárgyévet megelőző évre vonatkozó saját jogú, egy főre jutó táppén- zes napjainak átlagát, a biztosított egészségi nyilatkozatát, orvosi vizsgálatát és egyéb nyilatkozatát. A biztosító jogosult ezen adatokat ellenőrizni és további kérdéseket feltenni a kockázatvállaláshoz.
8.2.2. A kockázatelbírálás eredményeként a biztosító az ajánlatot elfo- gadja, módosító javaslatot tesz arra vagy elutasítja. A biztosító a döntését nem köteles megindokolni.
8.2.3. Amennyiben a biztosítottnak a szerződéskötés idején fennálló tényleges egészségi állapota, életviteli szokásai nem felelnek meg a kockázatelbírálás során tett egészségi nyilatkozatában foglaltak- nak, úgy a biztosító teljesítési kötelezettsége nem áll be, kivéve, ha bizonyítják, hogy az nem hatott közre a biztosítási esemény bekövetkezésében, illetve a szerződés megkötésétől a biztosítási esemény bekövetkeztéig öt év már eltelt.
8.2.4. A biztosító kockázatelbírálási és kárrendezési szerveivel szemben a biztosítottat az orvosi titoktartás alóli felmentés érdekében külön nyilatkozattételre hívja fel.
8.2.5. A biztosítási szerződés megkötését követően a biztosító a szerző- dés létrejöttétől számított 30 napon belül a kötelezettségvállalás tagállamának hivatalos nyelvén köteles a szerződőt tájékoztatni a biztosítási szerződés létrejöttéről.
8.3. A szerződő a fenti tájékoztatás kézhezvételétől számított 15 napon belül a biztosítási szerződést írásbeli nyilatkozattal felmondhatja.
8.4. A szerződő felmondó nyilatkozatának kézhezvételét követően a biztosító köteles 15 napon belül a szerződő által a biztosítási szerződéssel kapcsolatban bármely jogcímen részére teljesített befizetésekkel elszámolni.
9. A biztosító szolgáltatása
A biztosító szolgáltatása a Különös és Kiegészítő Biztosítási Feltételekben meghatározott biztosítási események bekövetkezése esetén meghatározott összeg megfizetése.
A tényleges egészségügyi ellátást a 2.13. pontban meghatározott egészségügyi szolgáltató nyújtja, melynek tevékenységére és fele- lősségére az egészségügyi törvény rendelkezései alkalmazandók, az orvosi és egészségügyi tevékenység hibás teljesítéséből felme- rülő károkért a szolgáltató, és nem a biztosító tartozik helytállni.
A biztosító az egészségügyi szolgáltatók által nyújtott szolgáltatások minőségével, a szolgáltatás színvonalával és az esetleges orvosszakmai hibákkal kapcsolatos panaszokat az ellátást végző szervezethez továb- bítja, tekintettel arra, hogy ezen szolgáltatások ellenértékét csak megfizeti, de ténylegesen a szolgáltatást nem ő nyújtja.
10. Szolgáltatási limit
A biztosítási szerződés alapján a biztosító a szerződésben megha- tározott kockázatokra éves szolgáltatási limitet határoz meg, mely- nek mértékét a Szolgáltatási limitek táblázat tartalmazza.
11. A biztosítási díj
11.1. A biztosítási díj a biztosító kockázatviselésének, illetve szolgálta- tási kötelezettségének ellenértéke.
11.2. A biztosítási díj kiszámítása a biztosítottak egészségi állapotának, a szolgáltatás jellegének, és a biztosítottak átlagéletkorának a figyelembevételével történik.
11.3. A biztosítottak életkorát úgy kell megállapítani, hogy a biztosítás kezdeti évszámából levonják a biztosított születésének évszámát.
11.4. Az életkor helytelen bevallása miatt, ha a tényleges életkor szerint a biztosítás nem jöhetett volna létre, úgy a közlési kötelezettség megsértésére vonatkozó rendelkezések az irányadóak.
11.5. A biztosított életkorától függő kockázatokra fizetendő díjak három- évente újra megállapításra kerülnek a biztosítotti csoport aktuális átlagéletkorának megfelelően, amennyiben az eltelt 3 év alatt nem érkezett a szerződőtől Változásbejelentő a biztosítóhoz.
11.6. A biztosító a biztosítási évforduló előtt legkésőbb 30 nappal javas- latot tehet a következő biztosítási évre érvényes díjak módosítására.
11.7. Ha a biztosító új díjra vonatkozó javaslatát a szerződő nem fogad- ja el, a biztosítási szerződés évfordulóra megszűnik.
11.8. A biztosítás folyamatos díjú. A díjfizetési időszak egy év. Ellenkező megállapodás hiányában a biztosítás díját havonta, legkésőbb a hónap 5-ik napjáig kell megfizetni. A biztosítás havonta fizetendő átlagdíja a biztosítottak ki és belépése miatt megváltozott átlagkor miatt változhat.
11.9. A biztosítás első díja az ajánlat aláírásával egyidejűleg fizetendő.
12. Díj-nemfizetés
Ha a szerződő a biztosítás díját az esedékességtől számított 30 napon belül nem egyenlíti ki, a díjfizetésre halasztást nem kapott, illetve a biztosító díjkövetelését bírói úton nem érvényesíti, a biz- tosító a biztosítási díj esedékességétől számított 30 napig viseli a kockázatot, ez idő alatt a szerződő az elmaradt díj befizetését pótolhatja. Ha az elmaradás pótlása nem történik meg, akkor az esedékességtől számított 30 nap elteltével minden külön értesítés nélkül a szerződés megszűnik.
13. A biztosítási esemény bejelentésének határideje
A biztosított köteles a biztosítási eseményt a Különös Biztosítási Feltételekben meghatározottak szerint bejelenteni.
Ha a Különös Biztosítási Feltételekben meghatározottakat nem tartják be, a biztosító mentesül a szolgáltatási kötelezettsége alól.
14. A biztosító teljesítésének esedékessége
A biztosító a hozzá bejelentett szolgáltatási igényt a Különös Biztosítási Feltételekben meghatározottak szerint teljesíti. Abban az esetben, ha a biztosító által kért dokumentumokat felhívás ellenére sem, vagy hiányosan teljesítik, a biztosító a szolgáltatást elutasíthatja, vagy a rendelkezésére álló dokumentumok alapján teljesíti.
15. Reaktiválás
A díjfizetés elmulasztása miatt megszűnt biztosítás nem reaktiválható.
16. Maradékjogok
A biztosítási szerződés nem rendelkezik maradékjogokkal.
17. A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesítése alól
17.1. A biztosító mentesül a biztosítási összeg kifizetése alól abban az esetben, ha a biztosítási eseményt a kedvezményezett szándéko- san jogellenesen, vagy a szerződő, illetve biztosított jogellenesen súlyosan gondatlanul okozta.
A biztosított súlyosan gondatlanul jár el különösen, ha:
a) a biztosítási esemény rendszeres alkoholfogyasztás miatt, illet- ve esetileg a biztosított súlyos fokú alkoholos befolyásoltságá- val okozati összefüggésben (2,6 ezreléket elérő vagy meghala- dó) történt,
b) a biztosítási esemény kábítószer fogyasztása, kábítószer hatású anyag vagy gyógyszer szedése következtében történt, kivéve, ha ezt az utóbbit a kezelőorvos javaslatára az előírásnak megfele- lően alkalmazták.
17.2. A biztosító mentesül a szolgáltatási összeg kifizetése alól, ha:
a) biztosítási esemény okozati összefüggésben áll a biztosított öngyilkossági kísérletével, még akkor is, ha az a biztosított zavart tudatállapotában következett be,
b) a biztosított szándékosan elkövetett súlyos bűncselekménye folytán vagy azzal összefüggésben jön létre.
18. A biztosító mentesülése a szolgáltatási kötelezettség alól közlési és változás bejelentési kötelezettség megsértése esetén
18.1. A közlési és változás-bejelentési kötelezettség megsértése esetén a biztosító mentesül a szolgáltatási kötelezettség alól, kivéve, ha bizonyítást nyer, hogy:
a) a biztosító az elhallgatott vagy be nem jelentett körülményt a biztosítási esemény előtt már ismerte vagy
b) az elhallgatott vagy be nem jelentett körülmény nem hatott közre a biztosítási esemény bekövetkeztében.
Azt, hogy valamelyik fennáll, annak kell bizonyítani, aki erre hivatkozik.
18.2. Ha a szerződés létrejötte után szerződést érintő lényeges körül- ményről a biztosító tudomást szerez, 15 napon belül írásban javaslatot tehet a szerződés módosítására, illetőleg a szerződést 30 napra írásban felmondhatja.
18.3. Ha a szerződő a módosító javaslatot nem fogadja el, vagy arra a kézbesítéstől számított 15 napon belül nem válaszol, a szerződés a módosító javaslat közlésétől számított 30. napon (az adott biz- tosított vonatkozásában) megszűnik, feltéve, hogy a biztosító erre a jogkövetkezményre a biztosított figyelmét a módosító javaslat közlésekor írásban felhívta.
19. A kockázatviselésből kizárt kockázatok
19.1. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki arra az esetre, ha a biztosítási esemény közvetlenül vagy közvetve összefüggésben áll:
– harci eseményekben vagy más háborús cselekményekben vala- mely fél mellett történő aktív részvétellel,
– vagy az állam elleni bűncselekményben való részvétellel.
19.2. Jelen feltételek szempontjából háborúnak minősül a hadüzenettel vagy anélkül vívott háború, a határvillongás, a felkelés, a forrada- lom, a zendülés, kormány elleni puccs vagy puccskísérlet, polgár- háború, idegen ország korlátozott célúm hadicselekményei (pl. csak légi csapás vagy csak tengeri akció), kommandótámadás, terrorcselekmény.
(A kommandótámadás és a terrorcselekmény esetén nem minősül háborús cselekményben való aktív részvételnek, ha a biztosított az áldozatok érdekében lép fel.)
19.3. E szerződés szerint állam elleni bűncselekmény az, amit a Büntető Törvénykönyv annak minősít, így különösen: lázadás, kémkedés, rombolás.
19.4. Nem téríti meg a biztosító azon károkat, amelyek közvetlen vagy közvetett összefüggésben állnak atomkárokkal (nukleáris hasadás vagy fúzió, nukleáris reakció, radioaktív izotópok sugárzása, ioni- záló vagy lézersugárzás, valamint ezek szennyezése).
19.5. Nem térít a biztosító olyan esetekben sem, amely esetekben a gyógykezelés során nem tartották be az orvosszakmai előírásokat, és ezen ismételt műtétekre, kezelésekre emiatt került sor, illetve a jelen szerződésben meghatározott egyéb biztosítási esemény következett be az orvosszakmai előírások be nem tartása miatt (orvosi műhiba).
19.6. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki arra az esetre, ha a biztosítási esemény közvetlenül vagy közvetve összefüggésben áll:
– a terhesség ideje alatt és a szülés, valamint a szülést követő egy éven belül bekövetkező egészségkárosodás következménye- ivel abban az esetben, ha a fogamzás a biztosítottra vonatkozó kockázatviselés kezdete előtt történt (a fogamzás időpontja alatt a szüléstől visszafelé számított 270. napot kell érteni);
– az egészségügyi ellátás, az orvosi ellátás következtében, annak következményeként elszenvedett ártalom miatt létrejött egész- ségkárosodással;
– olyan orvosi beavatkozással, amelynek célja esztétikai változta- tás, kozmetikai kezelés.
19.7. A kockázatviselés kezdete előtt bármely okból már károsodott, beteg, sérült vagy csonkolt testrészek és szervek, illetve ezen sérü- lések későbbi következményei a biztosításból ki vannak zárva.
20. Adatkezelés, titoktartás
20.1. A biztosító a biztosítottat kezelőorvosainak az orvosi titoktartás alóli felmentés érdekében külön nyilatkozattételre hívja fel a biz- tosító kockázatelbírálási és kárrendezési szerveivel szemben.
20.2. A biztosító jogosult az ügyfelek jogszerűen tudomására jutott ada- tait, ideértve a különleges adatokat is az információs önrendelke- zési jogról és információszabadságról szóló 2011. évi. CXII. tör- vény rendelkezései szerint, a Biztosítókról és a biztosítási tevé- kenységről szóló 2003. évi LX. törvényben (a továbbiakban: Bit.)
foglaltakkal összhangban kezelni. A biztosító jogosult a biztosított adatait - a biztosítási szolgáltatás teljesítéséhez szükséges – bank- titoknak minősülő – adatokat kezelni. Az adatok továbbítására a Bit. rendelkezéseiben meghatározott módon, illetve a biztosított hozzájárulása alapján kerülhet sor.
20.3. Az adatkezelés célja csak a biztosítási szerződés megkötéséhez, módosításához, állományban tartásához, a biztosítási szerződésből származó követelések megítéléséhez, a szolgáltatás teljesítéséhez szükséges vagy a Bit. által meghatározott egyéb cél lehet.
20.4. Az ügyfél tájékoztatást kérhet a személyes adatainak kezeléséről, valamint kérheti az adatai helyesbítését, törlését.
20.5. A biztosítót a birtokába jutott, biztosítási titkok, banktitok tekinte- tében titoktartási kötelezettség terheli. A biztosító titoktartási köte- lezettségére a Bit. 153–161.§-ban foglalt szabályok az irányadóak. Biztosítási titok minden olyan – államtitoknak nem minősülő -, a biztosító rendelkezésére álló adat, amely a biztosító ügyfeleinek személyi körülményeire, vagyoni helyzetére, illetve gazdálkodására vagy a biztosítóval kötött szerződéseire vonatkozik.
20.6. A biztosító köteles a tudomására jutott adatokat megőrizni és a Bit. szerint biztosítási titokként kezelni.
20.7. A biztosító a biztosítottak azon biztosítási, banktitkait jogosult kezelni, amelyek a biztosítási szerződéssel, annak létrejöttével, nyilvántartásával, a szolgáltatással összefüggnek.
20.8. A biztosítási titok tekintetében, időbeli korlátozás nélkül – ha a törvény másképp nem rendelkezik – titoktartási kötelezettség ter- heli a biztosító tulajdonosait, vezetőit, alkalmazottait és mindazo- kat, akik ahhoz a biztosítóval kapcsolatos tevékenységük során bármilyen módon hozzájutottak.
A titoktartási kötelezettség nem áll fenn:
– a feladatkörében eljáró felügyelettel,
– a folyamatban lévő büntetőeljárás keretében eljáró nyomozóha- tósággal és ügyészséggel,
– büntetőügyben, polgári ügyben, valamint a csődeljárás, illetve felszámolási eljárás ügyében eljáró bírósággal, továbbá a vég- rehajtási ügyben eljáró önálló bírósági végrehajtóval,
– a hagyatéki ügyben eljáró közjegyzővel,
– adóügyben, az adóhatóság felhívására a biztosítót törvényben meghatározott körben nyilatkozattételi kötelezettség, illetve, ha biztosítási szerződésből eredő adókötelezettség alá eső kifizetésről törvényben meghatározott adatszolgáltatási kötelezettség terheli,
– a feladatkörében eljáró nemzetbiztonsági szolgálattal,
– a biztosítóval, a biztosításközvetítővel, a szaktanácsadóval, a harmadik országbeli biztosító, független biztosításközvetítő vagy szaktanácsadó magyarországi képviseletével, ezek érdek- képviseleti szervezeteivel, illetve a biztosítási, biztosításközve- títői, szaktanácsadói tevékenységgel kapcsolatos versenyfel- ügyeleti feladatkörében eljáró Gazdasági Versenyhivatallal,
– a feladatkörében eljáró gyámhatósággal,
– az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény 108. § (2) bekezdésében foglalt egészségügyi hatósággal,
– a külön törvényben meghatározott feltételek megléte esetén a titkosszolgálati eszközök alkalmazására, titkos információ gyűj- tésére felhatalmazott szervvel,
– a viszontbiztosítóval, valamint közös kockázatvállalás (együtt- biztosítás) esetén a kockázatvállaló biztosítókkal,
– a törvényben szabályozott adattovábbítások során átadott ada- tok tekintetében a kötvénynyilvántartást vezető hivatallal,
– az állomány-átruházás keretében átadásra kerülő biztosítási szerződési állomány tekintetében az átvevő biztosítóval,
– a kárrendezéshez és a megtérítési igény érvényesítéséhez szük- séges adatok tekintetében a Kártalanítási Számlát kezelő szer- vezettel, az Információs Központtal, a Kártalanítási Szervezettel és a kárrendezési megbízottal,
– a kiszervezett tevékenység végzéséhez szükséges adatok tekin- tetében a kiszervezett tevékenységet végzővel,
– fióktelep esetében – ha a magyar jogszabályok által támasztott követelményeket kielégítő adatkezelés feltételei minden egyes adatra nézve teljesülnek, valamint a harmadik országbeli bizto- sító székhelye szerinti állam rendelkezik a magyar jogszabályok által támasztott követelményeket kielégítő adatvédelmi jogsza- bállyal – a harmadik országbeli biztosítóval, biztosításközvetí- tővel, szaktanácsadóval
– a feladatkörében eljáró adatvédelmi biztossal,
– a kártörténetre vonatkozó adatra és a bonus-malus besorolásra nézve a Bit. 109/A. § (2) bekezdésében szabályozott esetekben a biztosítóval szemben, ha az a-j) és n) pontban megjelölt szerv vagy személy írásbeli megkereséssel fordul a biztosítóhoz, amely tartalmazza az ügyfél nevét vagy a biztosítási szerződés megjelö- lését, a kért adatok fajtáját, az adatkérés célját és jogalapját. A k), l), m) és p) pontban megjelölt szerv vagy személy kizárólag a
2012. február
kért adatok fajtáját, az adatkérés célját és jogalapját köteles megjelölni. A cél és a jogalap igazolásának minősül az adat megismerésére jogosító jogszabályi rendelkezés megjelölése is.
20.9. A Biztosító a nyomozóhatóság és a polgári nemzetbiztonsági szol- gálat részére akkor is köteles tájékoztatást adni, ha adat merült fel arra vonatkozóan, hogy a biztosítási ügylet:
– kábítószerrel visszaéléssel,
– terrorcselekménnyel,
– robbanóanyaggal vagy robbanószerrel visszaéléssel,
– lőfegyverrel vagy lőszerrel visszaéléssel,
– pénzmosással,
– bűnszövetségben vagy bűnszervezetben elkövetett bűncselek- ménnyel van összefüggésben.
21. Jognyilatkozatok
21.1. A biztosító nyilatkozatait írásban juttatja el a szerződőnek illetve kár bejelentése esetén a biztosítottnak az általuk megadott, és a biztosító által ismert utolsó értesítési címre.
21.2. A biztosító a hozzá eljuttatott jognyilatkozatokat és bejelentéseket csak akkor köteles joghatályosnak tekinteni, ha azokat írásban juttatták el hozzá. A nyilatkozat akkor hatályos, ha az a biztosító- hoz megérkezett.
22. A kapcsolattartás és az ügyfél-tájékoztatás nyelve
A biztosító és a szerződő kapcsolattartása, valamint a biztosítottak tájékoztatása magyar nyelven történik.
23. Alkalmazandó jog
A biztosítási szerződésből valamint a biztosítotti jogviszonyokból eredő jogviták eldöntésére az általános hatáskörrel és illetékesség- gel rendelkező bírósághoz fordulnak. Az eljárások nyelve magyar. Jogvita esetén a magyar jog rendelkezései, elsősorban a Polgári Törvénykönyv, a Bit. és a vonatkozó hatályos magyar jogszabályok irányadóak.
24. A biztosítási kötvény megsemmisülése vagy elvesztése
A biztosítási kötvény megsemmisülése vagy elvesztése esetén a biztosító kérésre kötvénymásodlatot állít ki. A biztosító követelheti, hogy az okirat elvesztését hitelt érdemlően bizonyítsák. A költsé- gek a kérelmezőt terhelik.
25. Elévülés
A szolgáltatási igény a biztosítási, illetve kockázatviselési idősza- kon belül bekövetkezett biztosítási események esetében legkésőbb a biztosítási időszakot követő egy év alatt évül el.
26. Vitás kérdések rendezése
A szerződőnek és a biztosítónak mindent meg kell tennie annak érdekében, hogy közvetlen tárgyalások útján rendezzenek minden olyan nézeteltérést vagy vitát, mely közöttük a szerződés keretében vagy a szerződéssel kapcsolatban merül fel. Minden, a szerződés megkötése után felmerülő és a felektől független olyan körülmény- ről, amely a szerződés teljesítését akadályozza, a felek kölcsönö- sen kötelesek egymást tájékoztatni.
Panaszügyek intézésére Társaságunk vezérigazgatósága jogosult (UNION Vienna Insurance Group Biztosító Zrt., 1082 Budapest, Baross u. 1., Telefon: (00-0) 000-0000).
További panasszal lehet fordulni a Pénzügyi Szervezetek Állami Felügyeletéhez (1535 Budapest, 114. Pf. 777.).
A biztosítási szerződésből eredő jogvita bírósági eljáráson kívüli rendezése céljából kérelem nyújtható be a Pénzügyi Szervezetek Állami Felügyelete által működtetett Pénzügyi Békéltető Testülethez. A Pénzügyi Békéltető Testület eljárása megindításá- nak feltétele, hogy a fogyasztó előzetesen a biztosítótársasággal közvetlenül megkísérelje a vitás ügy rendezését.
A biztosítási szerződésből eredő igények közvetlenül bírósági úton is érvényesíthetők. A bírósági eljárásra a Polgári Perrendtartásról szóló 1952. évi III. tv. rendelkezései az irányadók.
A panaszügyintézés nem helyettesíti a peres eljárást.
27. Egyebek
A biztosító a befizetett biztosítási díjon felül a szerződés tartama alatt felmerülő többletráfordítások költségét felszámolhatja az alábbiak szerint:
a) a díjfizetés késedelme esetén a felszólító levél díja, a biztosí- tási kötvény utólagos dokumentálása vagy módosítása,
b) a biztosítási szerződés átdolgozása, a biztosítási kötvény másodlati példányának kiállítása.
A biztosítási események igazolásával kapcsolatos költségeket annak kell viselnie, aki az igényt érvényesíteni kívánja.
UNION Vienna Insurance Group Biztosító Zrt.
Xx.xx.: U25501