A műtéti térítés kiegészítő biztosítás különös feltétele
A műtéti térítés kiegészítő biztosítás különös feltétele
A jelen különös feltételben nem szabályozott kérdésekben a K&H családi kockázati élet-, baleset- és egészségbiztosítási szerződés általános feltételét (a továbbiakban általános feltétel) is alkalmazni kell. Jelen különös feltételt és az általános feltételt a szerződésre együtt kell értelmezni és alkalmazni.
Több Biztosított esetében a Szerződő biztosítottanként eltérő kiegészítő biztosítás(oka)t, illetve a kiegészítő biztosítás(ok)hoz eltérő biztosítási összegeket jelölhet meg.
A Szerződő választása szerint a főbiztosításhoz jelen kiegészítő biztosítást úgy is megkötheti, illetve a biztosító jelen kiegészítő biztosítást az általa meghatározott főbiztosításhoz úgy is nyújthatja, hogy a Biztosító szolgáltatása csak a balesetből eredő műtéti térítésre terjed ki. Ebben az esetben jelen feltételekben foglaltakat értelemszerűen kell alkalmazni.
I. általános rendelkezések
1. a szerződés alanyai (a Biztosított)
1.1. Biztosított csak olyan személy lehet, aki a szerződés megkötésekor nem áll kórházi kezelés, táppénz, illetve rokkant nyugdíjazás alatt.
II. a biztosítási esemény
1. Biztosítási esemény a várakozási idő eltelte után, a kockázatviselés tartama alatt bekövetkezett, a kockázatviselés kezdetéhez képest előzmény nélküli, váratlan betegség vagy baleset, melynek következtében a Biztosított a jelen feltételekben meghatározott műtétre szorul.
2. Jelen feltételek szempontjából műtétnek minősülnek az orvos-szakmai szabályok megtartásával a Biztosítottnál kórházban elvégzett orvosi beavatkozások.
3. A biztosítási esemény bekövetkeztének időpontja a Biztosított baleset miatti műtéte esetén a baleset időpontja, a Biztosított betegség miatti műtéte esetén a műtét elvégzésének napja.
4. Amennyiben a biztosítási esemény a biztosítás tartama alatt nem következik be, úgy a biztosítási szerződés a Biztosító szolgáltatása nélkül szűnik meg a tartam végén.
III. a Biztosító szolgáltatása, a biztosítási összeg
1. a Biztosító szolgáltatása
1.1. A Biztosító a Biztosított betegsége esetén a kockázatviselés tartama alatti műtétekre, a Biztosított balesete esetén a baleset napjától számított 1 éven belül bekövetkező, a baleseti következmények elhárítása miatt szükséges műtétekre nyújt szolgáltatást.
1.2. A Biztosító szolgáltatása a műtét napján aktuális biztosítási összegnek az elvégzett műtét besorolása szerinti százalékos mértéke. Amennyiben a Biztosított balesete miatt szükséges műtét a tartamon túl következik be, akkor a térítés mértékének megállapításánál a baleset időpontjában aktuális biztosítási összeget kell figyelembe venni.
1.3. A műtétek besorolása a műtéti listán található, ennek kivonatos tájékoztatója a jelen feltételekben található. A teljes műtéti lista az orvosi beavatkozások nemzetközi kódrendszerrel definiált (WHO-kód) felsorolása, amely a Biztosító székhelyén tekinthető meg.
1.4. A Biztosító szolgáltatása egy biztosítási éven belül nem haladhatja meg az aktuális biztosítási összeg háromszorosát, azaz a Biztosító szolgáltatásának felső mértéke egy biztosítási éven belül több biztosítási esemény fennállása esetén is legfeljebb az aktuális biztosítási összeg háromszorosa (akár műtéti csoportonként, akár műtétenként). A műtéti beavatkozást követő 2 héten belül elvégzett ugyanazon műtéti beavatkozás jelen biztosítás szempontjából nem minősül újabb biztosítási eseménynek. Egy baleset vagy betegség miatt szükségessé váló, eltérő időpontban végzett több műtéti beavatkozás esetén a Biztosító a
legmagasabb százalékos besorolású műtétet téríti. Ugyanazon biztosítási eseményből adódó különböző műtéti besorolások esetén a Biztosító a műtétek százalékos besorolása közötti különbséget téríti.
1.5. Amennyiben egy műtéti beavatkozás során, egy időben több sebészeti eljárás szükséges, akkor a Biztosító a szolgáltatásának mértékét a beavatkozás során elvégzett legmagasabb százalékos besorolású műtét alapul vételével állapítja meg.
1.6. Amennyiben az elvégzett sebészeti beavatkozás a műtéti listán nem található meg, úgy a műtét besorolását a Biztosító orvosa állapítja meg.
1.7. A Biztosító fenntartja magának a jogot, hogy a Biztosítottnál a műtét indokoltságát és az egészségi állapotot az általa megnevezett orvosokkal ellenőriztesse.
1.8. A biztosítási szolgáltatás alapja a biztosítási esemény bekövetkezésekor aktuális biztosítási összeg.
1.9. A kezelési, ápolási költségeket a Biztosító nem téríti.
2. a biztosítási összeg
2.1. A kezdeti biztosítási összeget a biztosítási kötvény tartalmazza. Amennyiben a biztosítási összeg a biztosítási szerződés tartama alatt módosul, a Biztosító új kötvényt állít ki.
2.2. A műtéteket a Biztosító műtéti csoportokba sorolja, és ezen műtéti csoportokba sorolástól függ a szolgáltatandó biztosítási összeg (lásd Műtéti térítés kivonatos lista).
IV. a Biztosító kockázatviselésből kizárt események
1. A Biztosító kockázatviselése nem terjed ki az általános feltételekben meghatározott eseményekre.
2. A kockázatviselés nem terjed ki továbbá:
a) a biztosítás illetve a kockázatviselés kezdete előtt megkezdődött gyógykezelésekre,
b) azokra a betegségekre és baleseti következményekre, amelyek a kockázatviselés kezdete előtt keletkeztek, illetve amelyeket a kockázatviselés kezdete előtt diagnosztizáltak, azonban csak a kockázatviselés kezdete után kerül sor a műtétekre,
c) a terhesség alatti műtétekre, kivéve, ha a műtét a Biztosító orvosának véleménye alapján nem áll összefüggésben a terhességgel,
d) a szüléssel okozati összefüggésben álló műtétekre abban az esetben, ha a fogamzás a biztosítási szerződés hatálybalépése előtt történt (a fogamzás időpontjának a születéstől visszafelé számított 270. napot kell tekinteni),
e) az olyan műtétekre, amelyeknek nem a Biztosított egészségi állapota romlásának megakadályozása a célja (pl. esztétikai, plasztikai műtétek),
f) varratkiszedésekre,
g) szerződéskötéstől számított 2 éven belüli arthroscopos technikával végzett térdműtétre,
h) olyan betegségekre és balesetekre, valamint azok következményeire, amelyek alkohol vagy kábítószer élvezete miatt alakulnak ki, illetve következnek be, továbbá ha ezek miatt rosszabbodnak,
i) olyan betegségekre és balesetekre, valamint azok következményeire, amelyek zavargások és verekedések során keletkeztek,
j) olyan betegségekre és balesetekre, valamint azok következményeire, amelyek a Biztosított által elkövetett bűncselekmények miatt keletkeztek,
k) az öngyilkosság és kísérletének következményeire a tartam első 2 évében.
MŰTÉTI TÉRÍTÉS KIVONATOS LISTA
A K&H Biztosító Zrt. műtéti térítés biztosításaihoz
1. A műtétek csoportba sorolása a műtéti listán található meg. A műtétek csoportba sorolásának kivonatos tájékoztatója a 3. pont alatt található meg.
2. A műtéti térítés biztosítás esetében a Biztosító térítése biztosítási esemény bekövetkeztekor:
a) az 1. csoportba tartozó műtét esetén a biztosítási összeg 200%a,
b) a 2. csoportba tartozó műtét esetén a biztosítási összeg 100%a,
c) a 3. csoportba tartozó műtét esetén a biztosítási összeg 50%a,
d) a 4. csoportba tartozó műtét esetén a biztosítási összeg 25%a.
e) az 5. csoportba tartozó műtétek nem térített műtétnek minősülnek. Amennyiben a Biztosítotton az 5. csoportba sorolt műtétet hajtják végre, a Biztosító nem nyújt szolgáltatást.
3. A műtétek csoportba sorolásának kivonatos tájékoztatója:
WHO kód Műtét megnevezése
1. csoport
50148 Koponyaüregi daganat vagy
..................................................cysta eltávolítása
5014E Agydaganat eltávolítása
5814H Teljes térdprotézis beültetése
5815C Csípőprotézis fejének cseréje
50117 Koponyaüregi vérömleny eltávolítása
50201 Nyílt agykoponyasérülés ellátása
50311 Ideggyök gerinccsatornán belüli
.................................................................. műtéte
50337 Gerincvelői daganatok eltávolítása
50340 Gerinctörésnél csontdarab kiemelése
.............................................. a gerinccsatornából
52077 Belső hallójárat feltárása scala
................................... (hátsó koponyagödör) felől 53240 Felső tüdőlebeny eltávolítása
53340 Hörgővarrat
53350 Tüdőátültetés (féloldali)
53471 Rekeszizomvarrat
53530 Billentyűplasztika aortabillentyűn
53742 Pitvari sérülés ellátása
53750 Szívátültetés
55280 Hasnyálmirigy-átültetés
55551 Veseátültetés
58151 TEP, teljes csípőprotézis
2. csoport
5382L Hasi aorta tágulatának kimetszése
5810H Gerinc belső rögzítése
51340 Szivárványhártya-előesés
.......................................................... kimetszése
51360 Szivárványhártya-plasztika, varrat
51510 Idegen test eltávolítása mágnessel a
................................................................ szemből 51570 Üvegtestcsere
51630 Szemeltávolítás
52090 Kimetszés a közép, illetve a
........................................................... belsőfülben
53010 Gége egy részének eltávolítása
53152 Hangréstágító műtét külső
.............................................................feltárásból
53431 Mellkasfal egy darabjának
........................................................... eltávolítása
53574 Botallvezeték lekötése
53611 A jobb koszorúsér áthidaló műtéte
..................................................... (bypass-műtét)
53625 Koszorúsérszűkület műtéti tágítása
53836 Érpótlás a medencei és
................................................combverőér között
54030 Nyaki nyirokcsomók kiterjesztett
........................................................... eltávolítása
54560 Vastagbél teljes eltávolítása
58030 Nyaki porckorongsérv eltávolítása
58101 Nyaki csigolya rögzítése
.....................................................(csont + lemez)
58145 Térd csontos beroppanás
..............................kiemelése, csontpótlás, lemez
3. csoport
5792H Félcső lemezelés
50440 Idegátültetés
50631 Pajzsmirigylebeny eltávolítása
51150 Szem kötőhártyájának varrata
53778 Pacemaker és defibrillátor beültetése
53856 Érpótlás a comb és lábszárverőér
....................................................................között
53932 Érsérülés ellátása folttal
54065 Xxxxxxxxx mögötti nyirokcsomók
........................................................... eltávolítása
54131 Lépeltávolítás
54361 Gyomor részleges eltávolítása
54430 Gyomor vagy nyombél varrata
54700 Féregnyúlvány-eltávolítás
........................................................(vakbélműtét)
55110 Epehólyag-eltávolítás
55300 Lágyéksérv-műtét
56011 Prosztata húgycsövön keresztüli
........................................................... kisebbítése
56520 Féloldali petefészek-eltávolítás
56830 Méheltávolítás hasi úton
57902 Combnyakszegezés
57924 Csavarozás
58480 Combamputáció
58610 Emlőeltávolítás
4. csoport
50420 Idegvarrat
58240 Feszítőín-varrat a kézen
5790B Bőrön keresztül történő dróttűzés
51440 Szemlencse-eltávolítás
51470 Szemlencse-beültetés
51850 Külső hallójárat képzése vagy
....................................................... helyreállítása
51950 Dobhártya plasztikája
52130 Orr eltávolítása
52600 Nyálmirigy vagy nyálvezeték
......................................................... bemetszése
53150 Hangréstágító műtét gégetükrözéssel
53845 Visszerek eltávolítása, lekötése
55311 Lágyéksérv-műtét laparoszkóppal
56741 Méhszájplasztika
56900 Méh nyálkahártyájának
................................... eltávolítása kaparókanállal
57220 Fogós szülés
57400 Császármetszés
57723 Arccsonttörés ellátása
................................(minilemez, csavar, T lemez) 57890 Végtaghosszabbítás a felkaron
57903 Fedett combnyak csavarozása
58096 Ízület ideiglenes áttűzése
58130 Külbokaszalag varrat
58177 Kéztőcsontprotézis beültetése
58330 Izom-, ínkiirtás
58400 Kézujjamputáció
5. csoport – nem térített műtétek
52000 Dobhártya „felszúrása”
52100 Orrvérzés ellátása edzőszerrel
52310 Fog sebészi eltávolítása
52810 Mandula eltávolítása
57100 Gátmetszés
57520 Terhesség-megszakítás
57880 Belső fémrögzítés eltávolítása
................................................ (szeg, lemez, stb.)
58750 Mellplasztika
58840 Bőrfüggelék kimetszése
......................................... (szemölcs eltávolítása)
58900 Bőrvarrat
59801 Sterilizáció
81050 Idegentest-eltávolítás
................................................... gégetükrözéssel
81230 Gyomormosás