Contract
1. A módosuló szerződés adatai
érkeztetô bélyegzô helye
BELÉPÉSI NYILATKOZAT GB165 JELŰ VÉDŐERNYŐ CSALÁDI BALESETBIZTOSÍTÁSHOZ
a. Szerződésszám:
b. Szerződő neve:
Az OTP Csoport partnere
c. Szerződő születési helye, ideje:
d. Szerződő anyja neve:
e. Szerződő lakcíme:
. . .
,
Groupama Garancia Biztosító Zrt. – 0000 Xxxxxxxx, Xxxxxxx 0. xxxx 00. Nyomtatványszám: 2893/6
út, utca, tér szám emelet ajtó
a. Az 1. biztosított adatai
a/1. a/2. a/3. a/4. a/5. a/7. a/8.
a/9.
Belépés:
Név:
Születési név: Születési hely, idő: Állampolgárság:
Azonosító okmány típusa: Azonosító okmány száma:
Anyja neve:
.
.
. kezdő dátummal.
,
a/6. Adóazonosító jel: érvényes útlevél
Lakcímkártya száma:
.
.
.
személyazonosító igazolvány
kártyaformátumú vezetői engedély
a/10. Állandó lakcím:
út, utca, tér
szám
emelet
ajtó
a/11. Levelezési cím:
út, utca, tér
a/12. Telefonszám:
a/13. E-mail:
a/14. Jelenlegi foglalkozás(ok):
–
szám emelet ajtó
mobil otthoni munkahelyi
a/15. Sportol? igen nem Ha igen, akkor mit? Díjazásért? igen nem
a/16. Foglalkozáson kívül van balesetveszélyes tevékenysége? igen nem Ha igen, akkor mi?
a/17. Társaságunknál jelenleg van életbiztosítása, illetve életbiztosítási ajánlata? igen nem Ha igen, kérjük részletezze:
Módozat neve:
Módozat neve:
a/18. Kedvezményezett baleseti halál esetére:
a/19. Kedvezményezettség mértéke:
a/20. Név:
a/21. Születési hely, idő:
a/22. Anyja neve:
Szerződés-, illetve ajánlat száma:
Szerződés-, illetve ajánlat száma:
azonos a szerződővel
azonos a(z)
. biztosítottal
egyéb személy
%
,
.
.
.
2. Belépő biztosítottak adatai
2. Belépő biztosítottak adatai (folytatás) |
b. A 2. biztosított adatai b/1. Belépés: . . . kezdő dátummal. b/2. Név: b/3. Születési név: b/4. Születési hely, idő: , . . . b/5. Állampolgárság: b/6. Adóazonosító jel: b/7. Azonosító okmány típusa: személyazonosító igazolvány érvényes útlevél kártyaformátumú vezetői engedély b/8. Azonosító okmány száma: Lakcímkártya száma: b/9. Anyja neve: b/10. Állandó lakcím: út, utca, tér szám emelet ajtó b/11. Levelezési cím: út, utca, tér szám emelet ajtó b/12. Telefonszám: – mobil otthoni munkahelyi b/13. E-mail: b/14. Jelenlegi foglalkozás(ok): b/15. Sportol? igen nem Ha igen, akkor mit? Díjazásért? igen nem b/16. Foglalkozáson kívül van balesetveszélyes tevékenysége? igen nem Ha igen, akkor mi? b/17. Társaságunknál jelenleg van életbiztosítása, illetve életbiztosítási ajánlata? igen nem Ha igen, kérjük részletezze: Módozat neve: Szerződés-, illetve ajánlat száma: Módozat neve: Szerződés-, illetve ajánlat száma: b/18. Kedvezményezett baleseti halál esetére: azonos a szerződővel azonos a(z) . biztosítottal egyéb személy b/19. Kedvezményezettség mértéke: % b/20. Név: b/21. Születési hely, idő: , . . . b/22. Anyja neve: |
c. A 3. biztosított adatai c/1. Belépés: . . . kezdő dátummal. c/2. Név: c/3. Születési név: c/4. Születési hely, idő: , . . . c/5. Állampolgárság: c/6. Adóazonosító jel: c/7. Azonosító okmány típusa: személyazonosító igazolvány érvényes útlevél kártyaformátumú vezetői engedély c/8. Azonosító okmány száma: Lakcímkártya száma: c/9. Anyja neve: c/10. Állandó lakcím: út, utca, tér szám emelet ajtó c/11. Levelezési cím: út, utca, tér szám emelet ajtó c/12. Telefonszám: – mobil otthoni munkahelyi c/13. E-mail: c/14. Jelenlegi foglalkozás(ok): c/15. Sportol? igen nem Ha igen, akkor mit? Díjazásért? igen nem c/16. Foglalkozáson kívül van balesetveszélyes tevékenysége? igen nem Ha igen, akkor mi? c/17. Társaságunknál jelenleg van életbiztosítása, illetve életbiztosítási ajánlata? igen nem Ha igen, kérjük részletezze: Módozat neve: Szerződés-, illetve ajánlat száma: Módozat neve: Szerződés-, illetve ajánlat száma: c/18. Kedvezményezett baleseti halál esetére: azonos a szerződővel azonos a(z) . biztosítottal egyéb személy c/19. Kedvezményezettség mértéke: % c/20. Név: c/21. Születési hely, idő: , . . . c/22. Anyja neve: |
3. A szerződés módosítását követően a biztosítási szerződés díjának adatai | |||||
a. Módosítás: . c. Csomag típusa: egyszemélyes d. Díjfizetési gyakoriság szerinti díj: | . kétszemélyes | . kezdő dátummal. családi Ft | b. Választott szorzó: 0,5 családi esetén a további biztosítottak száma: | 1 | 2 fő |
4. Nyilatkozatok
a. Általános nyilatkozatok
Alulírott biztosított hozzájárulok, hogy engem a szerződő a Groupama Garancia Biztosító Zrt. GB165 jelű Védőernyő Családi Balesetbiztosí- tás feltételei szerint a jelen belépési nyilatkozat- ban megjelölt számú szerződésben biztosított- ként jelöljön meg.
Kijelentem, hogy a biztosítási feltételeket is- merem.
Kijelentem, hogy az általam megadott adatok a belépési nyilatkozat megtételének időpontjában fennálló valós állapotnak felelnek meg.
Tudomásul veszem, hogy a valótlan adatok
közlése a közlési kötelezettség megsértésének minősülhet.
Tudomásul veszem, hogy a biztosítási díj és szolgáltatási összeg átutalása során felmerülő saját bankköltséget az utaló fél viseli, azt a jogo- sult félre át nem hárítja.
b. Nyilatkozat adatkezeléssel és titoktartás alóli felmentéssel kapcsolatban
b/1. Általános hozzájárulások
Alulírott kijelentem, hogy „A személyes adatok kezelésére, valamint a biztosítási szerződéssel kapcsolatos panaszok ügyintézésére vonatkozó elvi és gya- korlati tudnivalók”-at (a továbbiakban: Tudnivalók) megismertem. A Tudnivalók ismeretében tudomásul veszem és a Tudnivalókban foglaltak szerint hoz- zájárulok ahhoz, hogy a biztosító a részére önkéntesen megadott adataimat a Tudnivalókban, illetve a szerződésben meghatározottak szerint kezelje.
b/2. Alulírott a Tudnivalókban foglaltak ismeretében kifejezetten hozzájárulok ahhoz, hogy a biztosító vagy vele szerződéses kapcsolatban álló biztosí- tásközvetítő közvetlen megkereséssel tájékoztatást célzó és reklám küldeményt juttasson el részemre.
1. biztosított: | hozzájárulok | nem járulok hozzá |
2. biztosított: | hozzájárulok | nem járulok hozzá |
3. biztosított: | hozzájárulok | nem járulok hozzá |
b/3. Alulírott jelen nyilatkozat b/2. pontja szerinti közvetlen üzletszerzés céljából történő adatkezelés esetén a megkeresést az alábbi módon nem kí- vánom igénybe venni:
1. biztosított: telefonon elektronikus levelezés útján közvetlen levélben SMS/MMS/egyéb elektronikus csatornán
2. biztosított: telefonon elektronikus levelezés útján közvetlen levélben SMS/MMS/egyéb elektronikus csatornán
3. biztosított: telefonon elektronikus levelezés útján közvetlen levélben SMS/MMS/egyéb elektronikus csatornán
c. Egészségügyi állapottal összefüggő adatokra vonatkozó nyilatkozat
A biztosított felhatalmazza a biztosítót, hogy az egészségi állapotára vonatkozó, a biztosítási szerződés megkötésével, módosításával, állo- mányban tartásával, a biztosítási szerződésből származó követelések megítélésével közvetle- nül összefüggő, azokhoz elengedhetetlenül szükséges adatokat a biztosító beszerezze és nyilvántartsa, és ebben a körben felhasználja, il- letve a Bit. 157.§ (1) és (6)-(7) bekezdésében, valamint a 159.§ (1) bekezdésében meghatá- rozott egyéb célok körében az arra jogosultak számára továbbítsa. Egyúttal a biztosított fel-
menti az ezen adatokat jogszabályi felhatalma- zás alapján nyilvántartó személyeket (pl. házior- vos) és szervezeteket (pl. társadalombiztosítási szerv) a titoktartási kötelezettségük alól.
1. biztosított: hozzájárulok nem járulok hozzá
2. biztosított: hozzájárulok nem járulok hozzá
3. biztosított: hozzájárulok nem járulok hozzá
A biztosító az egészségügyi állapottal közvetlenül összefüggő, általa kezelt adatokat a biztosítási jog- viszony fennállásának idején, valamint azon idő-
tartam alatt kezelheti, ameddig a biztosítási jogvi- szonnyal kapcsolatban igény érvényesíthető. A biztosító köteles törölni minden olyan, ügyfeleivel, volt ügyfeleivel vagy létre nem jött szerződéssel kapcsolatos, az egészségügyi állapottal közvetle- nül összefüggő adatot, amelynek kezelése eseté- ben az adatkezelési cél megszűnt, vagy amelynek kezeléséhez az érintett hozzájárulása nem áll ren- delkezésre, illetve amelynek kezeléséhez nincs törvényi jogalap. A biztosító köteles a tudomására jutott adatokat biztosítási titokként kezelni és e tit- kot időbeli korlátozás nélkül megtartani.
1. biztosított/törvényes képviselő aláírása 2. biztosított/törvényes képviselő aláírása 3. biztosított/törvényes képviselő aláírása
5. Az új Polgári Törvénykönyvnek való megfeleléssel összefüggő nyilatkozatok |
Aláírásommal elismerem, hogy a biztosító a sére tekintettel eszközölt módosításokat, vala- betűtípussal) tartalmazzák a biztosító mentesü- belépési nyilatkozat megtételét megelőzően tá- mint a Ptk. hatályba lépése miatt szükséges lésének, a biztosító szolgáltatása korlátozásának jékoztatott arról, hogy a szerződési feltételek a módosításokon túlmenően az előző feltétektől feltételeit, az alkalmazott kizárásokat, valamint Polgári Törvénykönyvről szóló 2013. évi V. tör- történő lényeges eltéréseket a szerződési felté- minden a szokásos szerződési gyakorlattól, a vény (továbbiakban Ptk.) hatályba lépésére te- telek figyelemfelhívó módon, (félkövér betűtí- szerződésre vonatkozó rendelkezésektől kintettel több ponton eltérnek a korábbi szerző- pussal) tartalmazzák. eltérő feltételt is. dési feltételtől. Tudomásul veszem továbbá, hogy a szerző- A feltételek ezen részét – azok megismerése Tudomásul veszem, hogy a Ptk. hatályba lépé- dési feltételek figyelemfelhívó módon (félkövér után – kifejezetten elfogadom.
1. biztosított/törvényes képviselő aláírása 2. biztosított/törvényes képviselő aláírása 3. biztosított/törvényes képviselő aláírása |
6. Egyéb nyilatkozatok |
Tudomásul veszem, hogy a szolgáltatás postai lyet a fizetendő szolgáltatás összegéből levon. vetkezésekor a biztosítási szolgáltatásra jogo- úton történő megfizetése esetén a biztosító jo- Alulírott biztosított hozzájárulok, hogy a biz- sultként megjelölt személy részére teljesítse. gosult 400 Ft költségtérítést felszámítani, me- tosító szolgáltatását a biztosítási esemény bekö- |
A nyilatkozat egy példányát átvettem.
Kelt: , . . .
szerződő/törvényes képviselő aláírása
1. biztosított/törvényes képviselő aláírása 2. biztosított/törvényes képviselő aláírása 3. biztosított/törvényes képviselő aláírása A nyilatkozat egy példányát átvettem.
Kelt: , . . .
biztosításközvetítő aláírása