Kiegészítő Biztosítási Feltételek
Kiegészítő Biztosítási Feltételek
Nagyértékű diagnosztikai vizsgálatok szolgáltatáshoz
A Nagyértékű diagnosztikai vizsgálatokra szóló kiegészítő biztosítási szer- ződés (továbbiakban: kiegészítő biztosítás) jelen kiegészítő biztosítási feltételek, valamint az UNION Vienna Insurance Group Biztosító Zrt. Általános Életbiztosítási Feltételei / Általános Biztosítási Feltételek Befektetési egységekhez kötött élet- és nyugdíjbiztosításokhoz alapján jön létre.
A kiegészítő biztosítást a szerződő az UNION Vienna Insurance Group Biztosító Zrt. élet- és nyugdíjbiztosításai (továbbiakban alapbiztosítás) mellé kötheti meg.
1. A biztosított
1.1. Az a természetes személy, akinek a kiegészítő biztosítási szerződés létrejöttekor az életkora a 18. évet elérte, de nem haladta meg a 64. évet, valamint megfelel a biztosító kockázatvállalási feltételeinek.
1.2. A kiegészítő biztosítás biztosítottja megegyezik az alapbiztosítás biztosítottjával. A biztosítás két biztosítottra is megköthető, ameny- nyiben azt az alapszerződés feltételei lehetővé teszik. Ez esetben az egyik biztosítottnak azonosnak kell lennie az alapbiztosítás biztosí- tottjával.
2. A biztosítás tartama
2.1. A biztosítás határozott, legalább 1 évre, de legfeljebb az alapszer- ződés tartamával megegyező tartamra köthető.
2.2. Meglévő alapbiztosítás mellé a kiegészítő biztosítás az alapbizto- sítás évfordulóján tartam közben is megköthető, feltéve, hogy a biztosító az ajánlatot elfogadja és az alapbiztosítás az évforduló után díjfizetéssel érvényben marad.
3. A kiegészítő biztosítás kezdete
3.1. A kiegészítő biztosítás kezdete – amennyiben azt az alapbiztosítás- sal egyidejűleg kötötték – megegyezik az alapbiztosítás kezdetével.
3.2. A kiegészítő biztosítás kezdete, amennyiben azt az alapbiztosítás tartama alatt kötötték, az alapbiztosítás évfordulójának napjával megegyező nap.
3.3. A szerződőt a kiegészítő biztosítás kezdetének napjától terheli a díjfizetés kötelezettsége
4. A kiegészítő biztosítás megszűnése
Jelen kiegészítő biztosítási szerződés megszűnik:
a) az alapbiztosítási szerződés lejáratának napjával, illetve a biz- tosított 65. életévének betöltését követő biztosítási évforduló közül a korábbi dátummal,
b) a biztosított halálának napján,
c) az alapbiztosítási szerződés bármely okból való megszűnése esetén az alapbiztosítással egyidejűleg,
d) az alapbiztosítás díjmentes leszállítása esetén a díjmentes leszállítás hatályát megelőző napon,
e) rendes felmondással a biztosítási időszak végére, azt megelő- zően legkésőbb 30 nappal írásban.
5. A biztosítás díja
5.1. A biztosítás díjfizetési időszaka egy év.
5.2. A biztosítás díja az alapbiztosítás díjával azonos díjfizetési gyako- risággal, az alapbiztosítás díjával együtt fizetendő a teljes tartam alatt, de legfeljebb a biztosított haláláig.
6. Értékkövetés
6.1. A kiegészítő biztosítás díja az alapbiztosítás díjával egyidejűleg a biztosítási évfordulón indexálódik, feltéve, hogy a kiegészítő bizto- sítás az évforduló után még érvényben marad.
6.2. A kiegészítő biztosítás szolgáltatása a díjkalkulációs elveknek megfelelően, a díjjal nem azonos mértékben nő az indexálásban.
6.3. Az alapbiztosítást és a kiegészítő biztosítást egymástól függetlenül indexálni nem lehet.
7. Biztosítási esemény
Biztosítási eseménynek minősül a biztosítottra vonatkozó kocká- zatviselési tartamon belül a kockázatviselés kezdetéhez képest előzmény nélkül bekövetkezett, szakorvos által, vizsgálati leletek- kel dokumentáltan megállapított betegség miatt a beteg gyógyítá- sa érdekében szükségessé váló, a következő pontokban részlete- zett orvosi diagnosztikai eljárások valamelyike, amelyet a szakor- vos rendel el.
7.1. PET-CT (pozitron-emissziós tomográfiás diagnosztika)
A biztosított olyan betegsége miatt szükségessé váló orvosi diag-
nosztikai vizsgálat, mely elsősorban rosszindulatú daganatos meg- betegedések, szívbetegségek és különböző központi idegrendszeri megbetegedések korai felismerésére, valamint az alkalmazott terá- piák meghatározására és eredményességének követésére szolgál.
7.2. Cardio CT (tomográfiás diagnosztika)
A biztosított olyan betegségei miatt szükségessé váló orvosi diag- nosztikai vizsgálat, mely alkalmas arra, hogy kimutasson olyan megbetegedéseket is, és azok eredetét, melyeket a kardiológiai vizsgálatok nem mutatják ki egyértelműen. Főként a koszorúerek megbetegedéseinek feltárásában jelentős a szerepe.
7.3. MR (Xxxxxxxx rezonancia diagnosztika)
A biztosított olyan betegségei miatt szükségessé váló orvosi diag- nosztikai vizsgálat, mely elsősorban a koponya, a gerinc, az ízüle- tek, a hasi és kismedencei szervek, valamint az erek és a szív betegségeinek diagnosztikáját segítik elő.
7.4. CT (computer tomográf: számítógépes rétegfelvétel diagnosztika) A biztosított olyan betegségei miatt szükségessé váló orvosi diag- nosztikai vizsgálat, melynek eredményeként a szervek kóros anató- miai elváltozásai, méret, struktúra, helyzetbeli eltérései igazolha- tók nagy térbeli részletességgel.
7.5. Várakozási idő
A biztosító a vizsgálatokra vonatkozó szolgáltatásának igénybevé- telére egy hónap várakozási időt köt ki a biztosítottra vonatkozó kockázatviselés kezdetéhez képest.
8. A biztosító szolgáltatása
8.1. A biztosító a 7. pontban meghatározottak szerint szükségessé váló vizsgálatokat megszervezi, és azok díját közvetlenül az egészség- ügyi szolgáltatónak megtéríti az éves szolgáltatási limit erejéig. Az éves szolgáltatási limit 250 000 Ft.
A biztosító a szolgáltatás lebonyolítására ellátásszervezőt vesz igénybe. Az ellátásszervező egészségügyi szolgáltatókkal áll szer- ződéses kapcsolatban.
A szolgáltatás megszervezésének és a biztosító költségvállalásának feltétele, hogy a biztosított – egészségi állapotának további vizsgá- lata vagy egészségének megőrzése érdekében orvosa, vagy magán- orvos, vagy egyéb szakorvosi vizsgálat alapján indikált esetben – rendelkezzen a szükséges (szak)orvosi véleménnyel. A biztosító szolgáltatásának további feltétele, hogy az ellátásra vonatkozó igényt az ellátásszervező jelen Kiegészítő Biztosítási Feltételek alapján megalapozottnak minősítse.
8.2. Az ellátásszervezővel szerződött szolgáltató esetén a szolgáltatás költségeit teljes egészében megtéríti a biztosító az ellátásszerve- zőn keresztül közvetlenül a szolgáltatónak.
8.3. Az ellátásszervezővel nem szerződött egészségügyi szolgáltató esetében a biztosító az ellátásszervező előzetes engedélye alapján és az általa meghatározott összeg erejéig téríti meg az ellátás költségeit a biztosítottnak utólag, számla ellenében.
8.4. Az ellátásszervező köteles tájékoztatni a biztosítottat az adott ellátásra vonatkozó éves limitekből rendelkezésére álló összegekről a 8.1. pontban meghatározott bejelentkezéskor.
8.5. Amennyiben a biztosított az adott ellátásra vonatkozó éves limitjé- nek 90%-át már felhasználta, a biztosító oly módon vállalja az egészségügyi ellátás megszervezését, hogy a költségeket utólag, számla ellenében téríti meg a biztosított részére az éves limit erejéig.
9. A biztosító teljesítéséhez szükséges dokumentumok
A teljesítés feltétele, hogy az ellátást igénylő jogosultsága az ellá- tásra a szerződés alapján fennálljon. A biztosító teljesítéséhez szükséges az egészségügyi szolgáltató által elkészített, megfelelő tartalmú, a biztosított ellátására vonatkozó dokumentáció. A doku- mentáció hiánytalan beérkezését követően haladéktalanul, de legkésőbb 15 napon belül sor kerül a kifizetésre a 8. pont szerint.
10. A biztosító szolgáltatásából kizárt kockázatok
A biztosító nem szervezi meg az egészségügyi ellátást, és annak költségét nem téríti meg az alábbi esetekben:
– az orvosi javaslat nélküli egészségügyi ellátási igény esetén,
– amennyiben az orvosi beutaló nem tartalmazza a beutaló orvos pecsétjét,
– amennyiben az orvosi képalkotó diagnosztikai vizsgálatra szóló orvosi beutalót nem szakrendelő orvos állítja ki. A háziorvos által kiállított beutalót a biztosító még abban az esetben sem fogadja el, ha a háziorvos szakorvosi feladatokat is elláthat,
– amely ellátás igénybevétele nem az ellátásszervező engedélyé- vel történt,
– amennyiben egy, már a kockázatviselés kezdetekor is fennálló megbetegedés miatt kerülne sor a szolgáltatásra.
11. Az ellátásszervező felelőssége
Az ellátásszervező orvosilag kizárólagos mérlegelési joggal bír a biztosítási fedezet körébe vont ellátási igény jogosságának elbírá- lásában.
Ezen mérlegelési jogával élve megtagadhatja a szolgáltatás meg- szervezését azokban az esetekben, amelyekben az orvosilag nem szükséges, így nem indokolt. Ezek közé tartoznak különös tekintet- tel azok a vizsgálatok vagy beavatkozások, melyeket ismételten, az előző ugyanolyan beavatkozáshoz képest orvosilag indokolatlanul rövid időn belül kívánnak ismét elvégezni. Ugyancsak ezek közé tartoznak azok a beavatkozások, amelyek orvosi szükségességét a beutaló orvos igazolni nem tudja. Úgyszintén megtagadhatja az ellátásszervező az ellátás megszervezését olyan esetben is, amikor ugyan nem szükséges orvosi beutaló a szakellátás igénybevételé- hez, de azt az ellátásszervező orvosilag nem tartja indokoltnak. Nem terjed ki az ellátásszervező felelőssége az adott időpontban a biztosított kezelőorvosa által orvosilag indokoltnak tartott olyan esetekre és a vonatkozó ellátási igény elbírálására, amelyek nem tartoznak a biztosító fedezeti körébe. Ebben az esetben a biztosí- tott felelőssége, hogy igénybe vegye a TB szabályai szerinti egész- ségügyi ellátást.
Nem terjed ki az ellátásszervező felelőssége a szolgáltatók által végzett konkrét szakmai munkára, illetve a szolgáltatók által a teljesítés során esetlegesen a biztosítottnak okozott károkra.
12. A szolgáltatás igénybevétele
Az ellátásszervező az Advance Medical Hungary Kft. (0000 Xxxxxxxx, Xxxxxxxx xxxx 0.).
Amennyiben szakorvos a jelen feltételek 7.1.-7.4. pontjában fel- sorolt képalkotó diagnosztikai vizsgálatokat rendeli el, fel kell hívni a (x00-0) 000-0000 telefonszámot, ahol az ellátásszervező az igénynek megfelelő vizsgálatot megszervezi a biztosított részére 5 napon belül.
A vizsgálat igénybevételét követően az egészségügyi szolgáltatónak a biztosító fizeti ki az ellátás költségét, kivéve a 8.3. pont esetén.
13. Fedezetfeltöltés
Jelen kiegészítő biztosítás vonatkozásában a fedezet nem tölthető fel.
14. Egyéb rendelkezések
14.1. Jelen kiegészítő biztosítás nem rendelkezik maradékjogokkal.
14.2. Jelen kiegészítő biztosítás nem reaktiválható.
14.3. Jelen biztosítási szerződésben nem szabályozott kérdésekben az Általános Életbiztosítási Feltételek / Általános Biztosítási Feltételek Befektetési egységekhez kötött élet- és nyugdíjbiztosításokhoz rendelkezései az irányadóak. Amennyiben jelen feltételek bármely rendelkezése eltér az Általános Életbiztosítási Feltételekben / Álta- lános Biztosítási Feltételek Befektetési egységekhez kötött élet- és nyugdíjbiztosításokhoz dokumentumban foglaltaktól, e szerződési feltételek az irányadók
UNION Vienna Insurance Group Biztosító Zrt.
Hatályos: 2019. április 30-tól Xx.xx.: U20130/3