„Adásvételi szerződés - EFOP-2.2.20-17-2017-00023 – új ultrahang berendezés leszállítása, és üzembe helyezése, továbbá a jótállási időn belüli karbantartási és szerviz tevékenység ellátása”

A BENYÚJTANDÓ IGAZOLÁSOK, NYILATKOZATOK JEGYZÉKE

„Adásvételi szerződés - EFOP-2.2.20-17-2017-00023 – új ultrahang berendezés leszállítása, és üzembe helyezése, továbbá a jótállási időn belüli karbantartási és szerviz tevékenység ellátása”

tárgyú közbeszerzési eljárásban

TARTALOMJEGYZÉK (az ajánlathoz)
Megnevezés	Oldalszám az ajánlatban
Fedlap, amin fel kell tüntetni legalább az ajánlattevő(k) nevét, székhelyét és az eljárás tárgyát
Tartalomjegyzék
Felolvasólap (1. számú melléklet)
Az Egységes Európai Közbeszerzési Dokumentum formanyomtatványa a) Közös ajánlattétel esetén a közös ajánlattevők mindegyike külön formanyomtatványt nyújt be! b) Ha más szervezet kapacitására támaszkodik az ajánlattevő, akkor a kapacitásait rendelkezésre bocsátó szervezet részről is be kell nyújtani!
Nyilatkozat a Kbt. 66. § (6) bekezdésére (2. számú melléklet) Eredetben csatolandó!
Nyilatkozat a Kbt. 66. § (2) bekezdésére (3. számú melléklet)
Nyilatkozat a Kbt. 66. § (4) bekezdésére (4. számú melléklet)
Nyilatkozat a Kbt. 67. § (4) bekezdése alapján (5. számú melléklet)
Nyilatkozat a Kbt. 65. § (7) bekezdésében foglaltakra (6. számú melléklet) (Csak abban az esetben kell csatolni, ha az ajánlattevő más szervezet kapacitására támaszkodik)
A kapacitásait rendelkezésre bocsátó szervezet olyan szerződéses vagy előszerződésben vállalt kötelezettségvállalását tartalmazó okirata, amely alátámasztja, hogy a szerződés teljesítéséhez szükséges erőforrások rendelkezésre állnak majd a szerződés teljesítésének időtartama alatt (adott esetben) (Kbt. 65. § (7) bekezdés alapján) (amennyiben releváns)
Nyilatkozat változásbejegyzési eljárásról (7. számú melléklet)
Folyamatban lévő változásbejegyzési eljárás esetében a cégbírósághoz benyújtott változásbejegyzési kérelem és az annak érkezéséről a cégbíróság által megküldött igazolás
Az egyéni vállalkozók és természetes személyek kivételével az ajánlattevő, az alkalmasság igazolásában részt vevő szervezet, illetve az ajánlatban megjelölt alvállalkozó nevében aláíró és szignáló személy cégaláírási nyilatkozatának (közjegyzői aláírás-hitelesítéssel ellátott címpéldányának) vagy a Ctv. 9. §-a szerinti, ügyvéd által ellenjegyzett aláírás-mintájának egyszerű másolata
Természetes személy, egyéni vállalkozó vagy külföldi illetőségű ajánlattevő, gazdálkodó szervezet, esetén az ennek megfeleltethető dokumentumot (pl. teljes bizonyító erejű magánokiratba (két tanú előtt aláírt) vagy ügyvéd/közjegyző előtt tett okiratba foglalt aláírás-minta)
Az ajánlattevő, az ajánlatban nevesített (az ajánlat benyújtásakor már ismert) alvállalkozó szervezet és az alkalmasság igazolásában részt vevő más szervezet tekintetében, ha a cégkivonat a xxx.x-xxxxxxxxxx.xx weboldalon nem érhető el, akkor csatolandó az ajánlattevő(k), alvállalkozó(k) és kapacitást biztosító szervezet(ek) esetében az ajánlattételi határidő lejártától számított 60 napnál nem régebbi cégkivonat egyszerű másolata. Egyéni vállalkozó esetében az adószámot kell megadni.
A papír alapú példánnyal mindenben megegyező, 1 db elektronikus másolati példány (CD-n vagy DVD-n)
A közös ajánlattevők közötti, közös egyetemleges felelősségvállalásról szóló megállapodás (amennyiben releváns)
Meghatalmazás, amennyiben az ajánlatot a cégszerű nyilatkozatoknál nem az ajánlattevő cégjegyzésre jogosult képviselője írja alá!)
Xxxxxxxxxxx általi felelős magyar fordítás(ok) (amennyiben releváns)
Az átalakulásra, jogutódlásának, valamint a tevékenység folytatásának igazolására vonatkozó okiratok (amennyiben releváns)

AZ AJÁNLATKÉRŐ- A KBT. 69.§ (4) BEKEZDÉS ALAPJÁN TÖRTÉNŐ - KÜLÖN FELHÍVÁSÁRA CSATOLANDÓ NYILATKOZATOK, OKIRATOK

„Adásvételi szerződés - EFOP-2.2.20-17-2017-00023 – új ultrahang berendezés leszállítása, és üzembe helyezése, továbbá a jótállási időn belüli karbantartási és szerviz tevékenység ellátása”

tárgyú közbeszerzési eljárásban

1. Kizáró okok fenn nem állásának igazolása

Ajánlatkérő által rendelkezésre bocsátott nyilatkozatminták Magyarországon letelepedett, cég-formában működő gazdasági társaságok részére készültek; a külföldi vagy magyarországi letelepedésű, nem cégként működő gazdasági szereplőknek a Kbt. és a 321/2015. (X.30.) Korm. rendelet szerinti igazolásokat, nyilatkozatokat szükséges csatolniuk az eljárásban.)

Ajánlattevő egyszerű nyilatkozata a Kbt. 62. § (1) bekezdés k) pont kb) és kc) alpontja tekintetében. (1. sz. melléklet)

Ajánlattevő közjegyző vagy szakmai, illetőleg gazdasági kamara által hitelesített nyilatkozata a Kbt. 62. § (1) bekezdés a) és e) pontja tekintetében - amelyet kizárólag természetes személy gazdasági szereplő köteles igazolni -, valamint a Kbt. 62. § (2) bekezdése tekintetében (2. sz. melléklet)

A Kbt. 62. § (1) bekezdés e) pontja szerinti kizáró ok tekintetében csatolandó igazolás: az illetékes adó- és vámhivatal igazolása vagy az Art. szerinti együttes adóigazolás [321/2015. (X.30.) Korm. rendelet 2. § d) pont], feltéve, hogy a gazdasági szereplő nem szerepel az adózás rendjéről szóló 2003. évi XCII. törvény (a továbbiakban: Art.) szerinti köztartozásmentes adózói adatbázisban (amennyiben ugyanis szerepel, az Ajánlatkérő a kizáró ok fennállását az adatbázis alapján ellenőrzi)

2. Alkalmasság igazolása

PÉNZÜGYI, GAZDASÁGI ALKALMASSÁG

A felhívás feladását megelőző 3 mérlegfordulónappal lezárt üzleti évre vonatkozó a közbeszerzés tárgya szerinti berendezés, termék értékesítéséből származó - általános forgalmi adó nélkül számított - árbevételéről szóló – nyilatkozat (3. sz. melléklet)

MŰSZAKI, SZAKMAI ALKALMASSÁG

Nyilatkozat/igazolás a felhívásban előírt referenciákról (4. sz. melléklet)

Be kell nyújtani az eljárást megindító felhívás feladásától visszafelé számított 3 év (36 hónap) - mely alatt a 321/2015. (X.30.) kormányrendelet 21. §. (1a) bekezdés a) pontjának megfelelően a vizsgált időszak alatt befejezett, de legfeljebb 6 éven belül megkezdett teljesítést kell érteni - jelentősebb, közbeszerzés tárgykörében teljesített áruszállítást ismertető, a 321/2015. (X.30.) Korm. rendelet 22. § (1) bekezdése szerint kiállított referenciaigazolás vagy - nyilatkozat, amelynek tartalmaznia kell legalább:
- a szerződést kötő másik fél;
- a szállítás vagy adás-vétel tárgyát, valamint mennyisége;
- a saját teljesítés tárgyát és rövid leírását, abban az esetben, ha a referenciaigazolás több kötelezett teljesítéséről szól (amennyiben a referenciát projekttársaság teljesítette a referenciát igazolónak a Kbt. 140. § (9) bekezdése alapján szükséges eljárnia),
- a teljesítés idejét (kezdő és befejező időpont megadásával)), teljesítés helyét,
- a saját teljesítés értékét (a saját teljesítés értékét abban az esetben kell megadni, amennyiben az igazolás több kötelezett közös teljesítéséről szól),
- a referenciáról információt nyújtó személy nevét és elérhetőségét,
- arra vonatkozó információt, hogy a teljesítés az előírásoknak és a szerződésnek megfelelően történt-e [Kbt. 65. § (1) bekezdés b) pont; 321/2015. (X.30.) Korm. rendelet 21. § (1) bekezdés a) pont].

Minta segédlet!

AZ AJÁNLATHOZ CSATOLANDÓ NYILATKOZATOK MINTÁI

„Adásvételi szerződés - EFOP-2.2.20-17-2017-00023 – új ultrahang berendezés leszállítása, és üzembe helyezése, továbbá a jótállási időn belüli karbantartási és szerviz tevékenység ellátása”

tárgyú közbeszerzési eljárásban

A nyilatkozat-minták alkalmazása a Kbt. 57. § (1) bekezdés b) pontjára tekintettel nem kötelező, csak ajánlott.

számú melléklet – A.

FELOLVASÓ LAP

„Adásvételi szerződés - EFOP-2.2.20-17-2017-00023 – új ultrahang berendezés leszállítása, és üzembe helyezése, továbbá a jótállási időn belüli karbantartási és szerviz tevékenység ellátása”

tárgyú közbeszerzési eljárásban

Ajánlattevő(k)¹ neve(i):
Ajánlattevő(k) székhelye(i) (lakóhelye(i)):
Az Ajánlattevő(k) által kijelölt kapcsolattartó személy neve:
Levelezési címe:
Telefon:
Telefax:
E-mail cím:

Megajánlások:

RÉSZSZEMPONT	MEGAJÁNLÁS
1. Nettó ajánlati ár:	Nettó …………………. HUF
2. Jótállás időtartama (ahol Ajánlatkérő a többletjótállás vállalását értékeli min: 12 hónap max. 36 hónap)	………… hónap
3.A kórházszakmai minimumfeltételeken túlmutató elvárások teljesítése	_____________________
3.1. Érintőképernyő dőlésszöge min. 30°-ban állítható Kérjük megadni (Előny a megléte)	IGEN/NEM
3.2. Aktuális élőkép felnagyítása teljes képernyő méretre egy gomb megnyomásával lehetséges Kérjük megadni (Előny a megléte)	IGEN/NEM
3.3. Vector Flow (bármely áramlás esetén a készülék színkódolt vektoros formában meg tudja határozni az áramlás irányát és sebességét) vagy vele egyenértékű mérési technológia megléte Kérjük megadni (Előny a megléte)	IGEN/NEM

Kelt: ………….., 2018. …………

……………………………….

cégszerű aláírás

Nyilatkozat a Kbt. 66. § (6) bekezdése a)-b) pontjaira²

„Adásvételi szerződés - EFOP-2.2.20-17-2017-00023 – új ultrahang berendezés leszállítása, és üzembe helyezése, továbbá a jótállási időn belüli karbantartási és szerviz tevékenység ellátása”

tárgyú közbeszerzési eljárásban

nem veszünk igénybe VAGY igénybe veszünk

(értelemszerűen kell kitölteni az egyiket megjelölve)

Amennyiben az ajánlattevő a teljesítéshez alvállalkozót vesz igénybe, az alábbi nyilatkozatot is ki kell töltenie:

1./ Nyilatkozom, hogy a közbeszerzés alábbi része (részei) tekintetében kívánunk alvállalkozó(ka)t igénybe venni:

[Ajánlattevő tölti ki!]

Közbeszerzés része(i)

2./ Nyilatkozom, hogy a fent megjelölt rész(ek) tekintetében az ajánlat beadásakor az alábbi alvállalkozók ismertek:

[Ajánlattevő tölti ki!]

Az alvállalkozó neve és címe

A beszerzés azon része, mely tekintetében az alvállalkozó bevonásra kerül

Név: ……………………..

Cím: ……………………..

………………………………………………………….

……………………………………………………………

Amennyiben már ismert alvállalkozót a fenti táblázatban megadtam, úgy nyilatkozom továbbá, hogy a Kbt. 66. § (6) bekezdésre b) pontja alapján megadott már ismert alvállalkozók nem tartoznak a Kbt. 62. §-a szerinti kizáró okok hatálya alá.

A Kbt. 67.§ (4) bekezdésében foglaltakra tekintettel nyilatkozom, hogy nem veszek igénybe a szerződés teljesítéséhez a Kbt. 62. §-a szerinti kizáró okok alá eső alvállalkozót.

Kelt: ………….., 2018. …………

……………………………….

cégszerű aláírás

sz. melléklet

Ajánlati nyilatkozat⁴

„Adásvételi szerződés - EFOP-2.2.20-17-2017-00023 – új ultrahang berendezés leszállítása, és üzembe helyezése, továbbá a jótállási időn belüli karbantartási és szerviz tevékenység ellátása”

tárgyú közbeszerzési eljárásban

Alulírott ....................................., mint a(z) ………………………………… (xxxxxxxxxxx) (székhely: ……………………………………………..) képviseletében eljárva a fent nevezett tárgyú közbeszerzési eljárásban – az közbeszerzési dokumentumokban foglalt valamennyi formai és tartalmi követelmény, utasítás, kikötés gondos áttanulmányozását követően – a Kbt. 66. § (2) bekezdésében foglaltaknak megfelelően ezennel kijelentem, hogy a közbeszerzési dokumentumokban foglalt valamennyi feltételt megismertük, megértettük és azokat a jelen nyilatkozattal elfogadjuk.

Ennek megfelelően a szerződést – amennyiben, mint nyertes ajánlattevő kiválasztásra kerülünk – megkötjük, és ajánlatunk felolvasólapján szereplő ajánlati áron, a közbeszerzési dokumentumokban meghatározott feltételekkel teljesítjük.

Kelt: ………….., 2018. …………

……………………………….

cégszerű aláírás

Kiegészítő Ajánlati nyilatkozat

„Adásvételi szerződés - EFOP-2.2.20-17-2017-00023 – új ultrahang berendezés leszállítása, és üzembe helyezése, továbbá a jótállási időn belüli karbantartási és szerviz tevékenység ellátása”

tárgyú közbeszerzési eljárásban

Xxxxxxxxx ....................................., mint a(z) ………………………………… (xxxxxxxxxxx) (székhely: ……………………………………………..) képviseletében eljárva nyilatkozom továbbá, hogy

- Az ajánlatunk elektronikus formában benyújtott példánya, valamint a benyújtott papír alapú (eredeti) példánnyal mindenben egyezik,

- Ajánlattevő a xxx.xxxxxxxxxxxx.xx az ajánlattételi határidőt megelőzően a közbeszerzési dokumentáció minden elemét letöltötte, azok megnyithatóak voltak, azokat Ajánlattevő gondosan áttanulmányozta és ajánlatát mindezek ismeretében tette,

- a közbeszerzésekről szóló 2015. évi CXLIII. törvény (Kbt.) 25. § (3) – (4) bekezdése alapján nyilatkozom, hogy Ajánlattevő, alvállalkozója, vagy az alkalmasság igazolásában részt vevő szervezettel szemben nem állnak fenn a Kbt. 25. § (3)-(4) bekezdésében meghatározott összeférhetetlenségi okok.

- Jelen közbeszerzési eljárásban […] számú kibocsátott kiegészítő tájékoztatást átvettük és jelen ajánlat elkészítése során azokat figyelembe vettük,

- Az ajánlatban csatolt valamennyi idegen nyelvű dokumentum, illetőleg az ilyen dokumentumokról készített magyar fordítás tartalmilag mindenben egyezik, melyért felelősséget vállalunk,

- eljárásnyertességünk esetén a szerződésben előírt jóteljesítési biztosíték határidőben történő rendelkezésre bocsátását vállaljuk;

- Ajánlattevő a nemzeti vagyonról szóló 2011. évi CXCVI. törvény 3. § alapján átlátható szervezetnek minősül. Nyilatkozom, hogy nyertességünk esetén az államháztartásról szóló 2011. évi CXCV. törvény szerinti átláthatósági nyilatkozatot határidőre rendelkezésre bocsátom.

Kelt: ………….., 2018. …………

……………………………….

cégszerű aláírás

sz. melléklet

Nyilatkozat a Kbt. 66. § (4) bekezdésére vonatkozóan

„Adásvételi szerződés - EFOP-2.2.20-17-2017-00023 – új ultrahang berendezés leszállítása, és üzembe helyezése, továbbá a jótállási időn belüli karbantartási és szerviz tevékenység ellátása”

tárgyú közbeszerzési eljárásban

Xxxxxxxxx ....................................., mint a(z) ………………………………… (ajánlattevő) (székhely: ……………………………………………..) cégjegyzésre jogosult képviselője a Kbt. 60. § (5) bekezdésében foglaltaknak megfelelően ezennel kijelentem, hogy vállalkozásunk a kis- és középvállalkozásokról, fejlődésük támogatásáról szóló törvény szerint:

mikrovállalkozásnak,
kisvállalkozásnak,
középvállalkozásnak minősül,
nem tartozik a törvény hatálya alá.^*

Kelt: ………….., 2018. …………….

……………………………….

cégszerű aláírás

sz. melléklet

Nyilatkozat

a Kbt. 67. § (4) bekezdése alapján

„Adásvételi szerződés - EFOP-2.2.20-17-2017-00023 – új ultrahang berendezés leszállítása, és üzembe helyezése, továbbá a jótállási időn belüli karbantartási és szerviz tevékenység ellátása”

tárgyú közbeszerzési eljárásban

Alulírott ....................................., mint a(z) ………………………………… (xxxxxxxxxxx) (székhely: ……………………………………………..) képviseletében eljárva, a „Adásvételi szerződés - EFOP-2.2.20-17-2017-00023 – új ultrahang berendezés leszállítása, és üzembe helyezése, továbbá a jótállási időn belüli karbantartási és szerviz tevékenység ellátása” tárgyú közbeszerzési eljárásban felelősségem tudatában

n y i l a t k o z o m

hogy a szerződés teljesítéséhez nem veszünk igénybe Kbt. 62. §-ában meghatározott kizáró okok hatálya alá eső alvállalkozót.

Kelt: ………….., 2018. …………….

……………………………….

cégszerű aláírás

sz. melléklet

Nyilatkozat

más szervezet kapacitásaira támaszkodás esetén

a Kbt. 65. § (7) bekezdésében foglaltakra

„Adásvételi szerződés - EFOP-2.2.20-17-2017-00023 – új ultrahang berendezés leszállítása, és üzembe helyezése, továbbá a jótállási időn belüli karbantartási és szerviz tevékenység ellátása”

tárgyú közbeszerzési eljárásban

(Csak abban az esetben kell csatolni, ha az ajánlattevő más szervezet kapacitására támaszkodik!)

Alulírott ....................................., mint a(z) ………………………………… (ajánlattevő) (székhely: ……………………………………………..) cégjegyzésre jogosult képviselője a fent nevezett tárgyú közbeszerzési eljárásban, felelősségem tudatában:

nyilatkozom,

hogy az ajánlattevő az alkalmassági követelményeknek való megfelelés céljából az alábbi gazdasági szervezet kapacitásaira támaszkodik⁵:

A felhívás adott pontjának és az alkalmassági követelménynek a megjelölése

Kapacitásait rendelkezésre bocsátó szervezet neve, székhelye, cégjegyzék száma

A fenti nyilatkozatra tekintettel a Kbt. 65.§ (8) bekezdésben foglalt eset kivételével a következő oldalon csatoltam a kapacitásait rendelkezésre bocsátó szervezet olyan szerződéses vagy előszerződésben vállalt kötelezettségvállalását tartalmazó okiratát - figyelemmel a Kbt. 138. (2) bekezdésében előírtakra - amely alátámasztja, hogy a szerződés teljesítéséhez szükséges erőforrások rendelkezésre állnak majd a szerződés teljesítésének időtartama alatt.

Továbbá nyilatkozom, hogy az alkalmasság igazolásában részt vevő alvállalkozó vagy más szervezet vonatkozásában a Kbt. 114. § (2) bekezdése alapján a Kbt. 67. § (1) bekezdése szerinti nyilatkozatot benyújtottam.

Melléklet: A kapacitást rendelkezésre bocsátó szervezet(ek) kötelezettségvállaló nyilatkozata(i)

Kelt: ………….., 2018. …………

……………………………….

cégszerű aláírás

sz. melléklet

Nyilatkozat

változásbejegyzési eljárás vonatkozásában

„Adásvételi szerződés - EFOP-2.2.20-17-2017-00023 – új ultrahang berendezés leszállítása, és üzembe helyezése, továbbá a jótállási időn belüli karbantartási és szerviz tevékenység ellátása”

tárgyú közbeszerzési eljárásban

Alulírott ....................................., mint a(z) ………………………………… (ajánlattevő) (székhely: ……………………………………………..) cégjegyzésre jogosult képviselője ezúton

nyilatkozom,

hogy

nincs folyamatban vonatkozásunkban változásbejegyzési eljárás.

vagy⁶

folyamatban van vonatkozásunkban változásbejegyzési eljárás.⁷

Kelt: ………….., 2018. …………

……………………………….

cégszerű aláírás

sz. melléklet

MEGHATALMAZÁS

(adott esetben)

Alulírott ____________________________ mint a(z) ________________________________

(székhely__________________________) Ajánlattevő (Közös ajánlattevő) alkalmasság igazolásában részt vevő szervezet cégjegyzésre jogosult képviselője ezennel meghatalmazom ________________________ (xxxx.xx.:____, szül.:____, an.:____; lakcím:____ ), hogy „Adásvételi szerződés - EFOP-2.2.20-17-2017-00023 – új ultrahang berendezés leszállítása, és üzembe helyezése, továbbá a jótállási időn belüli karbantartási és szerviz tevékenység ellátása” tárgyban kiírt közbeszerzési eljárás kapcsán készített ajánlatunkat és az ajánlattételünkhöz kapcsolódó iratokat aláírásával lássa el.

Keltezés (helység, év, hónap, nap)

………………………………… …………………………………

(meghatalmazó cégjegyzésre jogosult (meghatalmazott aláírása) képviselőjének aláírása)

„Adásvételi szerződés - EFOP-2.2.20-17-2017-00023 – új ultrahang berendezés leszállítása, és üzembe helyezése, továbbá a jótállási időn belüli karbantartási és szerviz tevékenység ellátása” tárgyú közbeszerzési eljárásban

NYILATKOZAT a 321/2015. (X. 30.) Korm. rendelet 8. § i) pont ib) alpontja / 10. § g) pont gb) alpontja alapján⁸

Alulírott ………………………… mint a(z) ………………………… (cím/székhely: …………………………) ajánlattevő^⁹ képviselője, a „Adásvételi szerződés - EFOP-2.2.20-17-2017-00023 – új ultrahang berendezés leszállítása, és üzembe helyezése, továbbá a jótállási időn belüli karbantartási és szerviz tevékenység ellátása” vonatkozásában indult közbeszerzési eljárásban nyilatkozom, hogy az ajánlattevő olyan társaságnak minősül, melyet szabályozott tőzsdén jegyeznek.

.........................., 2018. ....................... .......

…………………..…..

(cégjegyzésre jogosult vagy szabályszerűen meghatalmazott képviselő aláírása)

NYILATKOZAT a 321/2015. (X. 30.) Korm. rendelet 8. § i) pont ib) alpontja / 10. § g) pont gb) alpontja alapján¹⁰

Alulírott ………………………… mint a(z) ………………………… (cím/székhely: …………………………) ajánlattevő^¹¹ képviselője, „Adásvételi szerződés - EFOP-2.2.20-17-2017-00023 – új ultrahang berendezés leszállítása, és üzembe helyezése, továbbá a jótállási időn belüli karbantartási és szerviz tevékenység ellátása” vonatkozásában indult közbeszerzési eljárásban nyilatkozom, hogy az ajánlattevő olyan társaságnak minősül, melyet nem jegyeznek szabályozott tőzsdén.

A pénzmosás és a terrorizmus finanszírozása megelőzéséről és megakadályozásáról szóló 2017. évi LIII. törvény 3. § 38. pontjában foglalt definícióra^¹² tekintettel, az ott definiált valamennyi tényleges tulajdonos neve és állandó lakóhelye az alábbi:

Tényleges tulajdonos neve	Tényleges tulajdonos állandó lakóhelye

.........................., 2018. ....................... .......

…………………..…..

(cégjegyzésre jogosult vagy szabályszerűen meghatalmazott képviselő aláírása)

NYILATKOZAT a 321/2015. (X. 30.) Korm. rendelet 8. § i) pont ib) alpontja / 10. § g) pont gb) alpontja alapján¹³

Alulírott ………………………… mint a(z) ………………………… (cím/székhely: …………………………) ajánlattevő^¹⁴ képviselője, a „Adásvételi szerződés - EFOP-2.2.20-17-2017-00023 – új ultrahang berendezés leszállítása, és üzembe helyezése, továbbá a jótállási időn belüli karbantartási és szerviz tevékenység ellátása” vonatkozásában indult közbeszerzési eljárásban nyilatkozom, hogy az ajánlattevő olyan társaságnak minősül, melyet nem jegyeznek szabályozott tőzsdén és a pénzmosás és a terrorizmus finanszírozása megelőzéséről és megakadályozásáról szóló 2017. évi LIII. törvény 3. § 38. pontjában foglalt definícióra tekintettel nincs tényleges tulajdonosa.

.........................., 2018. ....................... .......

…………………..…..

(cégjegyzésre jogosult vagy szabályszerűen meghatalmazott képviselő aláírása)

AZ AJÁNLATKÉRŐ – A KBT. 69. § (4) BEKEZDÉS ALAPJÁN TÖRTÉNŐ – KÜLÖN FELHÍVÁSÁRA CSATOLANDÓ NYILATKOZATOK MINTÁI

A nyilatkozat-minták alkalmazása a Kbt. 57. § (1) bekezdés b) pontjára tekintettel nem kötelező, csak ajánlott.

sz. melléklet

Közjegyző vagy szakmai, illetőleg gazdasági kamara által hitelesített

nyilatkozat

a kizáró okok vonatkozásában^¹⁵

Alulírott ....................................., mint a(z) ………………………………… (xxxxxxxxxxx) (székhely: ……………………………………………..) cégjegyzésre jogosult képviselője a fent hivatkozott tárgyú közbeszerzési eljárásban az alábbi nyilatkozatot teszem a kizáró okok vonatkozásában:

Nem állnak fenn velünk szemben a közbeszerzésekről szóló 2015. évi CXLIII. törvény (a továbbiakban: Kbt.) 62. § (1) bekezdés, valamint a Kbt. 62. § (2) bekezdésében foglalt alábbi kizáró okok, melyek értelmében a közbeszerzési eljárásban nem lehet ajánlattevő, aki

a) az alábbi bűncselekmények valamelyikét elkövette, és a bűncselekmény elkövetése az elmúlt öt évben jogerős bírósági ítéletben megállapítást nyert, amíg a büntetett előélethez fűződő hátrányok alól nem mentesült:

aa) a Büntető Törvénykönyvről szóló 1978. évi IV. törvény (a továbbiakban: 1978. évi IV. törvény), illetve a Büntető Törvénykönyvről szóló 2012. évi C. törvény (a továbbiakban: Btk.) szerinti bűnszervezetben részvétel, ideértve a bűncselekmény bűnszervezetben történő elkövetését is;

ab) az 1978. évi IV. törvény szerinti vesztegetés, befolyással üzérkedés, befolyás vásárlása, vesztegetés nemzetközi kapcsolatokban, befolyás vásárlása nemzetközi kapcsolatokban, hűtlen kezelés, hanyag kezelés, illetve a Btk. XXVII. fejezetében meghatározott korrupciós bűncselekmények, valamint a Btk. szerinti hűtlen kezelés vagy hanyag kezelés;

ac) az 1978. évi IV. törvény szerinti költségvetési csalás, európai közösségek pénzügyi érdekeinek megsértése, illetve a Btk. szerinti költségvetési csalás;

ad) az 1978. évi IV. törvény, illetve a Btk. szerinti terrorcselekmény, valamint ehhez kapcsolódó felbujtás, bűnsegély vagy kísérlet;

ae) az 1978. évi IV. törvény, illetve a Btk. szerinti pénzmosás, valamint a Btk. szerinti terrorizmus finanszírozása;

af) az 1978. évi IV. törvény, illetve a Btk. szerinti emberkereskedelem, valamint a Btk. szerinti kényszermunka;

ag) az 1978. évi IV. törvény, illetve a Btk. szerinti versenyt korlátozó megállapodás közbeszerzési és koncessziós eljárásban;

ah) a gazdasági szereplő személyes joga szerinti, az a)-g) pontokban felsoroltakhoz hasonló bűncselekmény;

b) egy évnél régebben lejárt adó-, vámfizetési vagy társadalombiztosítási járulékfizetési kötelezettségének nem tett eleget, kivéve, ha tartozását és az esetleges kamatot és bírságot az ajánlat vagy részvételi jelentkezés benyújtásának időpontjáig megfizette vagy ezek megfizetésére halasztást kapott;

c) végelszámolás alatt áll, vonatkozásában csődeljárás elrendeléséről szóló bírósági végzést közzétettek, az ellene indított felszámolási eljárást jogerősen elrendelték, vagy ha a gazdasági szereplő személyes joga szerinti hasonló eljárás van folyamatban, vagy aki személyes joga szerint hasonló helyzetben van;

d) tevékenységét felfüggesztette vagy akinek tevékenységét felfüggesztették;

e) gazdasági, illetve szakmai tevékenységével kapcsolatban bűncselekmény elkövetése az elmúlt három éven belül jogerős bírósági ítéletben megállapítást nyert;

f) tevékenységét a jogi személlyel szemben alkalmazható büntetőjogi intézkedésekről szóló 2001. évi CIV. törvény 5. § (2) bekezdés b) pontja alapján vagy az adott közbeszerzési eljárásban releváns módon c) vagy g) pontja alapján a bíróság jogerős ítéletében korlátozta, az eltiltás ideje alatt, vagy ha az ajánlattevő tevékenységét más bíróság hasonló okból és módon jogerősen korlátozta;

g) közbeszerzési eljárásokban való részvételtől a 165. § (2) bekezdés f) pontja alapján véglegesen vagy jogerősen eltiltásra került, a Közbeszerzési Döntőbizottság véglegessé vált döntésében vagy - a Közbeszerzési Döntőbizottság határozatának megtámadására irányuló közigazgatási per esetén - a bíróság által jogerősen megállapított időtartam végéig;

h) korábbi közbeszerzési vagy koncessziós beszerzési eljárásban hamis adatot szolgáltatott vagy hamis nyilatkozatot tett, ezért az eljárásból kizárták, és a kizárás tekintetében jogorvoslatra nem került sor, az érintett közbeszerzési eljárás lezárulásától számított három évig, vagy amennyiben a kizárás tekintetében sor került jogorvoslatra és az ajánlatkérő kizárásról hozott döntését - a hamis adat szolgáltatásának megállapítása mellett - a Közbeszerzési Döntőbizottság véglegessé vált, - a Döntőbizottság határozatának megtámadására irányuló közigazgatási per esetén a bíróság jogerős - három évnél nem régebben meghozott határozata jogszerűnek mondta ki;

i) az adott eljárásban előírt adatszolgáltatási kötelezettség teljesítése során a valóságnak nem megfelelő adatot szolgáltat (a továbbiakban: hamis adat), illetve hamis adatot tartalmazó nyilatkozatot tesz, vagy a közbeszerzési eljárásban előzetes igazolásként benyújtott nyilatkozata ellenére nem tud eleget tenni az alkalmasságot, a kizáró okokat vagy a 82. § (5) bekezdése szerinti kritériumokat érintő igazolási kötelezettségének (a továbbiakban együtt: xxxxx xxxxxxxxxxx), amennyiben

ia) a hamis adat vagy nyilatkozat érdemben befolyásolja az ajánlatkérőnek a kizárásra, az alkalmasság fennállására, az ajánlat műszaki leírásnak való megfelelőségére vagy az ajánlatok értékelésére vonatkozó döntését, és

ib) a gazdasági szereplő szándékosan szolgáltatott hamis adatot vagy tett hamis nyilatkozatot, vagy az adott helyzetben általában elvárható gondosság mellett egyértelműen fel kellett volna ismernie, hogy az általa szolgáltatott adat a valóságnak, illetve nyilatkozata a rendelkezésére álló igazolások tartalmának nem felel meg;

j) esetében az ajánlatkérő bizonyítani tudja, hogy az adott eljárásban megkísérelte jogtalanul befolyásolni az ajánlatkérő döntéshozatali folyamatát, vagy olyan bizalmas információt kísérelt megszerezni, amely jogtalan előnyt biztosítana számára a közbeszerzési eljárásban, vagy korábbi közbeszerzési vagy koncessziós beszerzési eljárásból ebből az okból kizárták, és a kizárás tekintetében jogorvoslatra nem került sor az érintett közbeszerzési eljárás lezárulásától számított három évig;

k) tekintetében a következő feltételek valamelyike megvalósul:

ka) nem az Európai Unió, az Európai Gazdasági Térség vagy a Gazdasági Együttműködési és Fejlesztési Szervezet tagállamában, a Kereskedelmi Világszervezet közbeszerzési megállapodásban részes államban vagy az EUMSZ 198. cikkében említett tengerentúli országok és területek bármelyikében vagy nem olyan államban rendelkezik adóilletőséggel, amellyel Magyarországnak kettős adózás elkerüléséről szóló egyezménye van, vagy amellyel az Európai Uniónak kétoldalú megállapodása van a közbeszerzés terén,

kb) olyan társaság, amely a pénzmosás és a terrorizmus finanszírozása megelőzéséről és megakadályozásáról szóló 2017. évi LIII. törvény 3. § 38. pont a)-b) vagy d) alpontja szerinti tényleges tulajdonosát nem képes megnevezni, vagy

kc) a gazdasági szereplőben közvetetten vagy közvetlenül több, mint 25%-os tulajdoni résszel vagy szavazati joggal rendelkezik olyan jogi személy vagy személyes joga szerint jogképes szervezet, amelynek tekintetében a kb) alpont szerinti feltétel fennáll;

l) harmadik országbeli állampolgár Magyarországon engedélyhez kötött foglalkoztatása esetén a munkaügyi hatóság által a munkaügyi ellenőrzésről szóló 1996. évi LXXV. törvény 7/A. §-a alapján két évnél nem régebben véglegessé vált közigazgatási - vagy annak megtámadására irányuló közigazgatási per esetén jogerős bírósági - határozatban megállapított és a központi költségvetésbe történő befizetésre kötelezéssel vagy az idegenrendészeti hatóság által a harmadik országbeli állampolgárok beutazásáról és tartózkodásáról szóló törvény szerinti közrendvédelmi bírsággal sújtott jogszabálysértést követett el;

m) esetében a 25. § szerinti összeférhetetlenségből, illetve a közbeszerzési eljárás előkészítésében való előzetes bevonásból eredő versenytorzulást a gazdasági szereplő kizárásán kívül nem lehet más módon orvosolni;

n) a Tpvt. 11. §-a, vagy az EUMSZ 101. cikke szerinti - három évnél nem régebben meghozott - véglegessé vált és végrehajtható versenyfelügyeleti határozatban vagy a versenyfelügyeleti határozat megtámadására irányuló közigazgatási per esetén a bíróság véglegessé vált és végrehajtható határozatában megállapított és bírsággal sújtott jogszabálysértést követett el; vagy ha az ajánlattevő ilyen jogszabálysértését más versenyhatóság végleges döntésében vagy bíróság jogerősen - három évnél nem régebben - megállapította és egyúttal bírságot szabott ki;

o) esetében az ajánlatkérő bizonyítani tudja, hogy az adott közbeszerzési eljárásban az ajánlattevő a Tpvt. 11. §-a, vagy az EUMSZ 101. cikkébe ütköző jogsértést követett el, kivéve, ha a gazdasági szereplő az ajánlat, tárgyalásos eljárásban és versenypárbeszédben végleges ajánlat benyújtását megelőzően a Gazdasági Versenyhivatal számára a Tpvt. 11. §-ába vagy az EUMSZ 101. cikkébe ütköző magatartást feltárja és a Tpvt. 78/A. § (2) bekezdésében foglalt, a bírság mellőzésére vonatkozó feltételek fennállását a Gazdasági Versenyhivatal a Tpvt. 78/C. § (2) bekezdése szerinti végzésében megállapította;

p) a közbeszerzési vagy koncessziós beszerzési eljárás eredményeként kötött szerződésben részére biztosított előleget nem a szerződésnek megfelelően használta fel, és ezt három évnél nem régebben meghozott, jogerős bírósági, véglegessé vált közigazgatási vagy annak megtámadására irányuló közigazgatási per esetén jogerős bírósági határozat megállapította;

q) súlyosan megsértette a közbeszerzési eljárás vagy koncessziós beszerzési eljárás eredményeként kötött szerződés teljesítésére e törvényben előírt rendelkezéseket, és ezt a Közbeszerzési Döntőbizottság véglegessé vált, - vagy a Döntőbizottság határozatának megtámadására irányuló közigazgatási per esetén a bíróság jogerős - 90 napnál nem régebben meghozott határozata megállapította.

---->>----->>--<<-----<<----

(2) A gazdasági szereplő akkor sem lehet ajánlattevő, részvételre jelentkező, alvállalkozó, és nem vehet részt alkalmasság igazolásában, amennyiben

a) vezető tisztségviselője vagy felügyelőbizottságának tagja, cégvezetője vagy gazdasági társaság esetén annak egyedüli tagja, vagy személyes joga szerinti hasonló ügyvezető vagy felügyelő szervének tagja, illetve személyes joga szerint az előbbieknek megfelelő döntéshozatali jogkörrel rendelkező személy olyan személy, akivel szemben az (1) bekezdés a) pontjában meghatározott bűncselekmény miatt az elmúlt öt évben jogerős ítéletet hoztak és a büntetett előélethez fűződő hátrányok alól nem mentesült, vagy

b) az (1) bekezdés a) pontjában meghatározott bűncselekmény miatt a jogerős ítéletet az elmúlt öt évben - vagy ha ez rövidebb az adott bűncselekmény kapcsán az elítélt büntetett előélethez fűződő hátrányok alóli mentesüléséhez szükséges időn belül - olyan személlyel szemben hozták, aki a bűncselekmény elkövetésekor a gazdasági szereplő vezető tisztségviselője vagy felügyelőbizottságának tagja, cégvezetője vagy gazdasági társaság esetén annak egyedüli tagja, vagy személyes joga szerinti hasonló ügyvezető vagy felügyelő szervének tagja, illetve az előbbieknek megfelelő döntéshozatali jogkörrel rendelkező személy volt.

Kelt: ………….., 2018. …………

……………………………….

cégszerű aláírás

3. sz. melléklet

Nyilatkozat

közbeszerzés tárgya szerinti árbevételre vonatkozóan

Alulírott ....................................., mint a(z) ………………………………… (xxxxxxxxxxx) (székhely: ……………………………………………..) cégjegyzésre jogosult képviselője a fent hivatkozott tárgyú közbeszerzési eljárásban felelősségem tudatában nyilatkozom, hogy cégünk közbeszerzés tárgya szerinti

radiológiai ultrahang berendezés értékesítése

tárgyban az előző három mérlegfordulónappal lezárt üzleti évben / amióta cégünk megkezdte a működését¹⁶ az alábbiak szerint alakultak:

Év	A beszerzés tárgyából származó nettó árbevétel
	…………………Ft
	………………… Ft
	…………………Ft

Kelt: ………….., 2018. …………

……………………………….

cégszerű aláírás

4. sz. melléklet

Nyilatkozat

a felhívásban előírt referenciák tekintetében

Alulírott ....................................., mint a(z) ………………………………… (xxxxxxxxxxx) (székhely: ……………………………………………..) cégjegyzésre jogosult képviselője a fent nevezett tárgyú közbeszerzési eljárásban felelősségem tudatában nyilatkozom, hogy cégünk az eljárást megindító felhívás feladásától számított elmúlt 3 évben befejezett (átadás-átvétellel sikeresen lezárt), de legfeljebb 6 éven belül megkezdett alábbi szerződésszerűen teljesített referenciákkal rendelkezik a közbeszerzés tárgyában: ¹⁷

A szerződést kötő másik fél neve, székhelye, felvilágosítást adó személy neve, telefonszáma, címe

A szállítás (referencia) tárgya¹⁸

A szállítás mennyisége

¹⁹

Teljesítés helye és ideje

(kezdés és befejezés év, hó, nap)

A teljesítés az előírásoknak és a szerződésnek megfelelően történt-e

(igen/nem)

Kelt: ………….., 2018. …………

……………………………….

cégszerű aláírás

NYILATKOZAT

NYERTESSÉG ESETÉN A SZERZŐDÉS FELTÖLTÉSÉHEZ SZÜKSÉGES ADATOKRÓL

Alulírott _____________ társaság (ajánlattevő), melyet képvisel:______________________

n y i l a t k o z o m ,

hogy nyertességünk esetén:

felelősségem tudatában nyilatkozom, hogy ajánlattevő előleget

kíván igénybe venni / nem kíván igénybe venni.²⁰

Nyilatkozom továbbá, hogy az ajánlattevő által igénybe venni kívánt előleg mértéke: …… % azaz …………. forint (HUF).²¹

Szerződés teljesítésével kapcsolatban kijelölt kapcsolattartó:

Név
Telefonszám
Fax
E-mail cím

Xxxxxxxxxxx(k) nevében a Szerződést aláíró, képviseletre jogosult személy:

Név
Beosztás

Együttes aláírási jog esetén^²²:

Név
Beosztás

Név
Beosztás

Amennyiben a nyertes Ajánlattevő több bankszámlával rendelkezik, azon bankszámlaszám meghatározása, amelyre az ellenérték megfizetését kéri:

Bankszámlaszám

A nyertes ajánlattevő a megrendelést az alábbi elérhetőségeken fogadja:

E-mail
Fax

A nyertes ajánlattevő a jótállással kapcsolatos igénybejelentéseket az alábbi elérhetőségeken fogadja:

E-mail
Fax

Amennyiben a nyertes ajánlattevő a szerződés postázását nem székhelyére kéri, a postázási cím:

Település
Utca, házszám
Irányítószám

Keltezés (helység, év, hónap, nap)

___________________________________

(cégjegyzésre jogosult vagy szabályszerűen

meghatalmazott képviselő aláírása)

1 Közös ajánlattétel esetén valamennyi ajánlattevő elérhetőségi adatait kérjük megadni.

2 Közös ajánlattétel esetén a nyilatkozatot valamennyi ajánlattevőnek meg kell tennie.

3 Alvállalkozó: az a gazdasági szereplő, aki (amely) a közbeszerzési eljárás eredményeként megkötött szerződés teljesítésében az ajánlattevő által bevontan közvetlenül vesz részt, kivéve:

a) azon gazdasági szereplőt, amely tevékenységét kizárólagos jog alapján végzi,

b) a szerződés teljesítéséhez igénybe venni kívánt gyártót, forgalmazót, alkatrész vagy alapanyag eladóját,

c) építési beruházás esetén az építőanyag-eladót;

4 Eredetben csatolandó!

5 Felhívjuk a Xxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx figyelmét, hogy:

a) amennyiben a bevont szervezet gazdasági és pénzügyi alkalmasság igazol:

Úgy a Ptk. 6:419. §-ában foglaltak szerint kezesként felel az ajánlatkérőt az ajánlattevő teljesítésének elmaradásával vagy hibás teljesítésével összefüggésben ért kár megtérítéséért.

b) amennyiben a bevont szervezet műszaki- szakmai alkalmasságot igazol:

A Kbt. 65. § (7) bekezdése alapján csatolni kell a kapacitásait rendelkezésre bocsátó szervezettől származó olyan szerződést vagy előszerződést, melyben a kapacitást rendelkezést bocsátó szervezet kötelezettséget vállal arra, hogy a szerződés teljesítéséhez szükséges erőforrások (pontosan megnevezve az erőforrásokat) rendelkezésre állnak majd a szerződés teljesítésének időtartama alatt.

6 A megfelelő aláhúzandó.

7 Folyamatban lévő változásbejegyzési eljárás esetén csatolandó a cégbírósághoz benyújtott változásbejegyzési kérelem és az annak érkezéséről a cégbíróság által megküldött igazolás.

8 Amennyiben releváns

9 Közös ajánlattétel esetén ezt a nyilatkozatot valamennyi ajánlattevő köteles benyújtani.

10 Amennyiben releváns

11 Közös ajánlattétel esetén ezt a nyilatkozatot valamennyi ajánlattevő köteles benyújtani.

12 A pénzmosás és a terrorizmus finanszírozása megelőzéséről és megakadályozásáról szóló 2017. évi LIII. törvény 3. § 38. pontja az alábbi előírást tartalmazza:

„38. tényleges tulajdonos:

a) az a természetes személy, aki jogi személyben vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezetben közvetlenül vagy - a Polgári Törvénykönyvről szóló törvény (a továbbiakban: Ptk.) 8:2. § (4) bekezdésében meghatározott módon - közvetve a szavazati jogok vagy a tulajdoni hányad legalább huszonöt százalékával rendelkezik, vagy egyéb módon tényleges irányítást, ellenőrzést gyakorol a jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet felett, ha a jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet nem a szabályozott piacon jegyzett társaság, amelyre a közösségi jogi szabályozással vagy azzal egyenértékű nemzetközi előírásokkal összhangban lévő közzétételi követelmények vonatkoznak,

b) az a természetes személy, aki jogi személyben vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezetben - a Ptk. 8:2. § (2) bekezdésében meghatározott - meghatározó befolyással rendelkezik,

c) az a természetes személy, akinek megbízásából valamely ügyletet végrehajtanak, vagy aki egyéb módon tényleges irányítást, ellenőrzést gyakorol a természetes személy ügyfél tevékenysége felett,

d) alapítványok esetében az a természetes személy,

da) aki az alapítvány vagyona legalább huszonöt százalékának a kedvezményezettje, ha a leendő kedvezményezetteket már meghatározták,

db) akinek érdekében az alapítványt létrehozták, illetve működtetik, ha a kedvezményezetteket még nem határozták meg, vagy

dc) aki tagja az alapítvány kezelő szervének, vagy meghatározó befolyást gyakorol az alapítvány vagyonának legalább huszonöt százaléka felett, illetve az alapítvány képviseletében eljár,

e) bizalmi vagyonkezelési szerződés esetében

ea) a vagyonrendelő, valamint annak a) vagy b) pont szerinti tényleges tulajdonosa,

eb) a vagyonkezelő, valamint annak a) vagy b) pont szerinti tényleges tulajdonosa,

ec) a kedvezményezett vagy a kedvezményezettek csoportja, valamint annak a) vagy b) pont szerinti tényleges tulajdonosa, továbbá

ed) az a természetes személy, aki a kezelt vagyon felett egyéb módon ellenőrzést, irányítást gyakorol, továbbá

f) az a) és b) pontban meghatározott természetes személy hiányában a jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet vezető tisztségviselője;”

13 Amennyiben releváns

14 Közös ajánlattétel esetén ezt a nyilatkozatot valamennyi ajánlattevő köteles benyújtani.

15A Magyarországon letelepedett ajánlattevők, közös ajánlattétel esetén a közös ajánlattevők külön-külön kötelesek megtenni közjegyző vagy gazdasági, illetve szakmai kamara által hitelesített nyilatkozat formájában!

16 Amennyiben az ajánlattevő később kezdte meg tevékenységét, a működésének ideje alatti árbevételi adatokat kell feltüntetnie.

17 Elegendő a felhívásban előírt számú referencia bemutatása

18 Oly módon, hogy az alkalmasság minimumkövetelményeinek történő megfelelés egyértelműen megállapítható legyen.

19 Oly módon, hogy az alkalmasság minimumkövetelményeinek történő megfelelés egyértelműen megállapítható legyen

20 A megfelelő rész aláhúzandó, vagy a nem kívánt rész törlendő.

21 Abban az esetben kell kitölteni, amennyiben ajánlattevő előleget kíván igénybe venni.

22 Csak együttes aláírási jog esetén kitöltendő.

31 / 31

Document Metadata

Table of Contents

„Adásvételi szerződés - EFOP-2.2.20-17-2017-00023 – új ultrahang berendezés leszállítása, és üzembe helyezése, továbbá a jótállási időn belüli karbantartási és szerviz tevékenység ellátása”

Document Metadata

„Adásvételi szerződés - EFOP-2.2.20-17-2017-00023 – új ultrahang berendezés leszállítása, és üzembe helyezése, továbbá a jótállási időn belüli karbantartási és szerviz tevékenység ellátása”

A BENYÚJTANDÓ IGAZOLÁSOK, NYILATKOZATOK JEGYZÉKE