Contract
Kiegészítő Egészségbiztosítási csomag
Biztosítási Feltételei
Az UNION Vienna Insurance Group Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosí- tó) a jelen biztosítási feltételek alapján kötött szerződés értelmében, a szerződésben megjelölt díj ellenében arra vállal kötelezettséget, hogy a jelen feltételekben leírt biztosítási események bekövetkezése esetén a szerződés szerinti szolgáltatást nyújtja.
A kiegészítő biztosítást a szerződő az UNION Vienna Insurance Group Biztosító Zrt. befektetési eszközalapokhoz kapcsolódó élet- és nyugdíj- biztosításai (továbbiakban alapbiztosítás) mellé kötheti meg.
1. A biztosított
1.1. Jelen kiegészítő biztosítás egy vagy két biztosítottra, illetőleg családra köthető meg. Amennyiben a biztosítást két biztosítottra vagy családra kötik meg, úgy az egyiküknek azonosnak kell lennie az alapbiztosítás biztosítottjával (továbbiakban: főbiztosított).
1.2. A felnőtt biztosítottak életkora a kiegészítő biztosítás létrejöttekor a minimum 18 év, de a 75 életévet nem haladhatja meg. Családi biztosítás esetén a kiegészítő biztosítás létrejöttekor a gyermek életkora minimum 1 év, de a 18 évet nem haladhatja meg.
1.3. Családi biztosítás esetén együttbiztosított lehet az alapbiztosí- tás biztosítottjával egy háztartásban élő, a Ptk. 8:1§ (1) bekez- désének 1. pontjában felsorolt közeli hozzátartozók, élettárs valamint az élettárs gyermekei. Családi biztosítás köthető maximum két felnőttre és gyermekekre, a gyermekek számától függetlenül.
1.4. Két biztosítottra kötött szerződés esetében együttbiztosított lehet az alapbiztosítás biztosítottjával (főbiztosított) egy háztartásban élő, a Ptk. 8:1.§. 1, bekezdésében felsorolt közeli hozzátartozó és élettárs, valamint az élettárs gyermekei, feltéve, hogy egyéb- ként megfelelnek jelen biztosítási feltételek 1.2. pontjában elő- írtaknak.
2. A kiegészítő biztosítás létrejötte
A kiegészítő biztosítás megköthető az alapbiztosítással egy időben, illetve meglévő alapbiztosítás mellé tartam közben is
– amennyiben a szerződő ez irányú igényét a biztosítási évfor- duló előtt legalább 30 nappal jelzi – az alapbiztosítás évfordu- lóján, feltéve, hogy a biztosító az ajánlatot elfogadja, és az alapbiztosítás az évforduló után díjfizetéssel érvényben marad.
3. A kiegészítő biztosítás kezdete
3.1. A kiegészítő biztosítás kezdete – amennyiben azt az alapbizto- sítással egyidejűleg kötötték - megegyezik az alapbiztosítás kezdetével.
3.2. A kiegészítő biztosítás kezdete, amennyiben azt az alapbiztosí- tás tartama alatt kötötték az alapbiztosítás évfordulójának napjával megegyező nap.
3.3. Meglévő, egy biztosítottra szóló kiegészítő biztosítás az alapbiz- tosítás évfordulójának napjával kiterjeszthető második biztosí- tottra illetőleg családra.
4. A biztosítás tartama
4.1. A kiegészítő biztosítás határozott, legalább 1, legfeljebb 25 éves tartamú.
4.2. A kiegészítő biztosítás lejáratának napja az alapbiztosítás lejá- ratával megegyező nap, de legfeljebb a kiegészítő biztosítás 25. biztosítási évfordulójának napja.
4.3. A kiegészítő biztosítás évfordulója az alapbiztosítás évenkénti fordulónapja.
5. A biztosító kockázatviselése
5.1. Jelen kiegészítő biztosítás 3.1. pontjában foglaltak esetében a biztosító kockázatviselésének kezdete megegyezik az alapbizto- sítás kockázatviselésének kezdetével és a kiegészítő biztosítás megszűnéséig tart
5.2. Jelen kiegészítő biztosítás 3.2. és 3.3. pontjában foglaltak esetében a biztosító kockázatviselésének kezdete megegyezik az alapbiztosítás biztosítási évfordulójának napjával.
5.3. A kiegészítő biztosítás területi korlátozás nélkül, a Föld bármely országában bekövetkezett biztosítási eseményekre kiterjed.
6. Várakozási idő
6.1. Az orvosi vizsgálat nélkül kötött egészségbiztosítás esetében a biztosító 3 hónap várakozási időt köt ki.
6.2. Ha a biztosító kockázatviselése az általa előírt orvosi vizsgálatot követően kezdődik meg, a biztosító a várakozási időtől eltekint.
7. A kiegészítő biztosítás megszűnése
7.1. A kiegészítő biztosítás megszűnik az Általános Biztosítási Feltételek Befektetési eszközalapokhoz kapcsolódó élet- és nyugdíjbiztosításokhoz 9. pontjában foglaltakon túlmenően,
a) a főbiztosított 75. életévének betöltését követő első biztosí- tási évforduló napján,
b) a határozott tartam elteltével, a tartam utolsó napjának 24. órájával,
c) az alapbiztosítás bármely okból való megszűnése esetén az alapbiztosítással egyidejűleg,
d) az alapbiztosítás díjmentesítése esetén, a díjmentesítés napjával.
7.2. A biztosító kockázatviselése megszűnik egy biztosítottra vonat- kozóan:
a) a biztosított halálával
b) a biztosított 75. életévének betöltését követő első biztosítási évforduló napján,
c) a gyermekbiztosított 18. életévének betöltését követő első biztosítási évforduló napján.
7.3. Ha a biztosítási esemény bekövetkezik, és a kiegészítő szerző- dés megszűnik, a biztosító az egész biztosítási időszakra járó díj megfizetését követelheti.
8. A biztosítási díj
8.1. A szerződőt a kiegészítő biztosítás kezdetének napjától terheli a díjfizetés kötelezettsége.
8.2. A kiegészítő biztosítás első díja az ajánlat aláírásának napján esedékes.
8.3. A kiegészítő biztosítás díjfizetésének módja és gyakorisága megegyezik az alapbiztosításéval, attól nem térhet el.
8.4. A biztosítási díj megállapítására a szerződésben meghatározott biztosítási összeg figyelembevételével, a biztosító kockázat- elbírálása alapján kerül sor.
8.5. A biztosítás díja 2,0%-os technikai kamatlábat tartalmaz.
9. Aktuális biztosítási összeg
A kiegészítő egészségbiztosítás biztosítási összege az ajánlaton kerül megjelölésre.
A biztosítási összeg duplázható. A biztosítási összeg valamennyi biztosítottra vonatkozóan azonos.
10. Biztosítási esemény
10.1. A biztosított gyógyulása érdekében, a kockázatviselés időszaka alatt bekövetkezett betegség miatt orvosi szempontból szüksé- gessé váló, zárójelentéssel igazolt
a) a biztosító műtéti besorolásában is elismert műtéte,
b) betegség miatti kórházi ápolása.
10.2 A biztosítási esemény bekövetkeztének időpontja
10.2.1. Betegségi műtét kockázat esetén: az első műtét végrehajtásá- nak napja akkor is, ha egy biztosítási eseményből kifolyólag több műtét elvégzése válik szükségessé.
10.2.2. Betegségi kórházi ápolás kockázat esetén: a kórházba kerülés első napja.
10.3. Jelen kiegészítő biztosítás szerint műtét, az olyan sebészeti típu- sú beavatkozás, amely érvényes felelősségbiztosítással rendelke- ző gyógyintézetben, érvényes szakmai szabályok szerint szakor- vos által elvégzett, azok szerint is dokumentált, valamint szerepel a biztosító műtéti listájában, abból nem került kizárásra.
11. Kizárt kockázatok
Az Általános Biztosítási Feltételek Befektetési eszközalapokhoz kapcsolódó élet- és nyugdíjbiztosításokhoz 21. pontjában fog- laltakon túlmenően a biztosító kockázatviselése nem terjed ki:
11.1. a terhesség ideje alatt, valamint a szülés közben, illetve a szülést követő egy éven belül bekövetkező, a terhességgel, illetve a szü- léssel összefüggésben létrejövő egészségkárosodással kapcsola- tos műtéti megoldásra abban az esetben, ha a fogamzás a bizto- sítási szerződés hatálybalépése előtt történt (a fogamzás időpont- jának a szüléstől visszafelé számított 270. napot kell érteni);
11.2. a veleszületett fejlődési rendellenességekre és a szüléssel összefüggésben létrejött egészségkárosodásokra és későbbi következményeik miatti kórházi ápolásra;
11.3. a művi megtermékenyítéssel és fogamzásgátlással összefüggés- ben bekövetkező műtéti megoldásokra;
11.4. a művi terhesség-megszakítással kapcsolatos műtéti beavatko- zásokra;
11.5. a csőtükrözéses eljárással végzett diagnosztikus és terápiás beavatkozásokra;
11.6. az egészségügyi ellátás, az orvosi beavatkozás következtében, annak következményeként elszenvedett ártalom miatt bekövet- kező műtéti beavatkozásokra;
11.7. az olyan orvosi vizsgálat vagy egészségügyi beavatkozás miatt bekövetkező műtéti ellátásra, amelynek célja esztétikai változ- tatás, kozmetikai kezelés, kivéve, ha az valamely betegség vagy baleset következménye;
11.8. xxxxx megváltoztatását célzó műtétekre;
11.9. a biztosított HIV-fertőzésére vagy ezzel okozati összefüggésben bekövetkezett megbetegedésére, illetve ezzel kapcsolatos műtétre;
11.10. a biztosított öngyilkossági, öncsonkítási kísérletére vagy annak bekövetkezte miatti műtéti beavatkozásra még akkor sem, ha azt a biztosított beszámítási képességének hiányában követte el;
11.11. az alkohol-, illetve a drogfüggőséggel összefüggésben végzett műtétekre;
11.12. foglakozási megbetegedésre és annak következményeire;
11.13. a kockázatviselés ideje alatt bekövetkezett biztosítási eseményre, ha összefüggésbe hozható a biztosított kockázatviselés kezdete előtt bekövetkezett egészségkárosodásával, műtétével, illetve a kockázatviselés kezdetét megelőző egészségi állapotával,
11.14. A betegségi műtét kockázat a gyermek biztosítottakra nem nyújt fedezetet.
12. A biztosító mentesülése
Az Általános Biztosítási Feltételek Befektetési eszközalapokhoz kapcsolódó élet- és nyugdíjbiztosításokhoz 22. pontjában foglal- takon túlmenően mentesül a biztosító a biztosítási összeg kifize- tése alól, amennyiben bizonyítást nyer, hogy a betegséget a bizto- sított szándékos vagy súlyosan gondatlan magatartása idézte elő. A betegséget súlyosan gondatlan magatartás által okozottnak kell tekinteni, ha
a) a betegség diagnosztizálása esetén a biztosított az orvosi utasításokat (gyógyszerszedés, kezelések stb.) nem tartja be és ennek következményeként olyan szövődmény vagy állapot- romlás következik be, amely a szakorvosi utasítások betartá- sával megelőzhető lett volna,
b) a betegség diagnosztizálása esetén a biztosított az orvos által javasolt műtétet elutasítja, és ennek következtében a későb- biekben egy, az eredetileg javasoltnál magasabb térítési kategóriába sorolt beavatkozást kell végrehajtani a biztosított gyógyulása érdekében,
c) a biztosított szándékosan elkövetett súlyos bűncselekménye kapcsán vagy azzal összefüggésben szükségessé váló műtéti beavatkozás esetén,
d) a biztosított súlyos alkoholos vagy bódító-, kábítószeres befo- lyásoltsága, illetve toxikus anyagok rendszeres szedésével okozati összefüggésben történt műtéti beavatkozások esetén,
e) érvényes jogosítvány nélküli gépjárművezetés közben,
f) ittas állapotban történt gépjárművezetés közben következett be, és
mindkét utóbbi esetben a biztosított más közlekedésrendészeti szabályt is megsértett.
13. A biztosító szolgáltatása
A jelen kiegészítő biztosítás vonatkozásában a biztosító szolgál- tatásának a jogosultja a biztosított. A biztosító szolgáltatásra a biztosított halála esetén kizárólag abban az esetben köteles, ha a szolgáltatási igény bejelentésére még a biztosított életében sor került.
13.1. Betegségi műtéti térítés
13.1.1. Jelen kiegészítő szerződés szerint kizárólag a kockázatviselés tartama alatt, a kockázatviselés kezdetéhez képest előzmény nélkül bekövetkezett betegség következményeként elvégzett műtéti beavatkozások minősülnek biztosítási eseménynek.
13.1.3. Ha a biztosított gyógyulása és állapotromlásának megakadályo- zása érdekében a biztosítottnak a kockázatviselés időszaka alatt bekövetkező betegsége miatt szükségessé váló, a biztosító által meghatározott mértéket meghaladó súlyosságú műtétet végez- nek, úgy a biztosító kifizeti a kiegészítő biztosítás aktuális biz- tosítási összegének 13.1.6. pont szerinti összegét.
13.1.4. A műtétek veszélyességi besorolását a biztosító objektív feltéte- lek alapján (műtéti halálozás kockázata, szövődmények gyako- risága, súlyossága, műtéttechnikai bonyolultsága, beteg által elviselendő megterhelés nagysága) határozza meg.
13.1.5. Amennyiben az adott műtét nem szerepel a biztosító listájában és kizárásra sem kerül, abban az esetben a műtét besorolását a megismert körülmények és adatok alapján a biztosító szakorvo- sa állapítja meg.
13.1.6. A biztosító a műtétek vonatkozásában 5 súlyossági fokozatot és 4 térítési csoportot állapít meg
I. súlyossági csoport: a biztosítási összeg 200%-át fizeti ki a biztosító,
II. súlyossági csoport: a biztosítási összeg 150%-át fizeti ki a biztosító,
III. súlyossági csoport: a biztosítási összeg 100%-át fizeti ki a biztosító,
IV. súlyossági csoport: a biztosítási összeg 50%-át fizeti ki a biztosító,
V. súlyossági csoport: nem téríthető beavatkozás.
13.1.7. Egy biztosítási eseményből eredően maximálisan a biztosítási összeg 200%-át fizeti ki a biztosító.
13.1.8. Amennyiben egy műtét során ugyanazon testrészen vagy szer- ven több sebészeti beavatkozást végeznek, akkor az adott szer- ven vagy testrészen végzett sebészeti eljárások közül a műtéti térítés meghatározására a legmagasabb kategóriájú eljárás alapján kerül sor.
13.1.9. Ha egy műtét során több testrészen, vagy szerven végeznek sebészeti beavatkozást, akkor a biztosítási szolgáltatás az egyes testrészeken vagy szerveken végzett beavatkozások együttes összege, de nem haladhatja meg az aktuális biztosítási összeg 200%-át.
13.1.10. A szolgáltatás teljesítésére a biztosító csak akkor köteles, ha a biztosítási esemény jelen szerződési feltételek szerint történt bejelentésére még a biztosított életében sor került.
13.1.11. Új biztosítási eseménynek minősül, ha a műtét olyan ok követ- kezménye, amelyre a kockázatviselés tartama alatt korábban már alkalmazott orvosi beavatkozások nem vonatkoztak.
13.2. Betegségi kórházi napi térítés
13.2.1. Ha a biztosított a kockázatviselés időszaka alatt bekövetkező betegsége miatt legalább 5 napot elérő folyamatos kórházi ápolásra szorul fekvőbetegként, úgy a biztosító az egészségbiz- tosítási kiegészítő aktuális biztosítási összegének a kórházi napi térítésre vonatkozó biztosítási összegét minden kórházi ápolási napra kifizeti a biztosítottnak.
Családi biztosítás esetén a biztosított gyermek kórházba kerülé- se esetén csak akkor nyújt szolgáltatást a biztosító, ha a szülő is a kórházban van, mint kísérő.
13.2.2. Amennyiben egy betegségből eredően többször kerül kórházi ápolásra sor, úgy a biztosító az első 5 napot meghaladó időszak után már a következő ápolási időszaknál nem vizsgálja annak folyamatos meglétét.
13.2.3. Egy biztosítási esemény kapcsán a szolgáltatás felnőtt biztosí- tott esetén 360 napra, gyermek biztosított esetén 180 napra korlátozódik. A szolgáltatás mértéke a biztosítás tartama alatt a 720 napot – gyermek esetén a 360 napot – összesen nem haladhatja meg.
13.2.4. Jelen kockázat szempontjából kórháznak minősül a szakmai felügyeletek által elismert, engedélyezett fekvőbeteg ellátást nyújtó intézmény, amely állandó orvosi irányítás, felügyelet alatt áll. Jelen biztosítás szempontjából nem minősülnek kór- háznak a szanatóriumok, rehabilitációs intézetek, gyógyfürdők, gyógyüdülők, elmebetegek gyógy- és gondozóintézetei, geriátriai intézetek, szociális otthonok, illetve a kórházak fenti jellegű szolgáltatást nyújtó osztályai, valamint a kómás betegeket ellá- tó, gondozó központok.
13.3. Második orvosi vélemény
Második orvosi vélemény alatt a jelen szerződés alkalmazásá- ban a biztosított által feltett, a biztosított súlyos betegségre vonatkozó orvosi tárgyú kérdés alapján az érintett szakterületen magas szintű szakmai tapasztalattal rendelkező, neves nemzet- közi orvos szakértő által készített orvosi távszakvéleményt kell érteni.
13.3.1. A szolgáltatás az alábbiakat tartalmazza:
a) hozzáférés nemzetközi orvos szakértők szaktudásához, elis- mert orvos szakértők és kórházak nemzetközi hálózata fel- használásával az ellátásszervező kiválasztja az ismert külföldi szakorvosokat a második orvosi vélemény céljából hozzá beterjesztett minden esetben;
b) vezető szakértők kiválasztása és ajánlása bármely országban távszakvélemény céljából.
A biztosító ezen szolgáltatását egy ellátásszervezőn keresztül nyújtja. Az ellátásszervező jelen esetben az Advance Medical Hungary Kft. (1085 Budapest, Baross u. 22.)
Az ellátásszervező minden esetben kijelöl egy esetfelelőst, aki a biztosítottól elkéri a második orvosi vélemény elkészítéséhez szükséges orvosi leleteket és információkat, és szükség esetén kapcsolatot tart a beteggel és kezelőorvosával.
13.3.2. A jelen feltételekben ismertetett második orvosi véleményt az ellátásszervező az alábbi betegségek esetén nyújtja:
– az életet fenyegető rákos megbetegedés (rosszindulatú daga- nat);
– szívbetegségek, beleértve a szív- és érsebészetet; szervátülte- tések;
– neurológiai és idegsebészeti betegségek, beleértve az agyérkatasztrófát;
– veleszületett betegségek és rendellenességek;
– az idegrendszer degeneratív betegségei és demyelinizáció;
– a veseelégtelenség következtében kialakult betegségek és problémák;
– az életet fenyegető betegség vagy nagy bonyolultságú beavat- kozás.
A felsoroltakon kívüli betegségek esetén az ellátásszervező a második orvosi vélemény nyújtása/megtagadása tekintetében kizárólagos mérlegelési jogosultsággal bír.
13.3.3. A biztosító ezen szolgáltatásának igénybevételére várakozási időt nem köt ki a szerződés hatálybalépéséhez képest.
14. A biztosító teljesítése
14.1. A biztosítási eseményt a biztosítóhoz a szolgáltatás iránti igény- nyel együtt a biztosítási eseményt követő 8 napon belül be kell jelenteni.
14.2. A biztosító teljesítése az Általános Biztosítási Feltételek Befektetési eszközalapokhoz kapcsolódó élet- és nyugdíjbiztosí- tásokhoz 26. pontjában foglaltak szerint történik.
14.3. A szolgáltatási igény teljesítéséhez az Általános Biztosítási Feltételek Befektetési eszközalapokhoz kapcsolódó élet- és nyugdíjbiztosításokhoz 26.6. pontjában megjelölt iratokon kívül a biztosító a biztosítottnak a biztosítási eseményt megelőző, illetve a biztosítási esemény bekövetkeztekor fennálló egészségi állapotára vonatkozó igazolásokat is bekérhet.
15. Értékkövetés
15.1. A kiegészítő biztosítás díja és biztosítási összege egyidejűleg indexálódik az alapbiztosítás díjával a biztosítási évfordulón, feltéve, hogy a kiegészítő biztosítás az évforduló után még érvényben marad.
15.2. Az alapbiztosítást és a kiegészítő biztosítást egymástól függet- lenül nem lehet indexálni.
16. Egyéb rendelkezések
16.1. A kiegészítő biztosítás nem reaktiválható.
16.2. Amennyiben egy biztosítottra vonatkozóan több egészségbizto- sítási kiegészítő biztosítás kerül megkötésre, a biztosító a szer- ződésben korlátozhatja az egy biztosítási eseményből eredő összes kifizetés nagyságát.
16.3. Jelen biztosítási szerződésben nem szabályozott kérdésekben az Általános Biztosítási Feltételek Befektetési eszközalapokhoz kapcsolódó élet- és nyugdíjbiztosításokhoz rendelkezései az irányadóak.
UNION Vienna Insurance Group Biztosító Zrt.
Hatályos: 2017. január 1-től Xx.xx.: U20800/3