Természetes személy FATCA nyilatkozata

Ajánlatszám / Kötvényszám*:………………………

A nyilatkozatot adó magánszemély neve:

………………………………………………………..

………………………………………………………..

□ Új kötésnél a szerződő nyilatkozik.

□ Szerződőmódosításkor az új szerződő nyilatkozik.

□ Visszavásárláskor a szerződő nyilatkozik.

□ Lejáratkor a lejárati kedvezményezett nyilatkozik.

Természetes személy FATCA nyilatkozata

1. A nyilatkozatot adó magánszemély az Amerikai Egyesült Államokban adóköteles-e?

□ nem □ igen

2. Ha igen, a nyilatkozatot adó magánszemély egyesült államokbeli adóazonosítója (ha van):

………………………………………………………..

Természetes személy nyilatkozata adóügyi illetőségről

1. A nyilatkozatot adó magánszemély rendelkezik-e Magyarországon, illetve az Amerikai Egyesült Államokon kívüli államban adóügyi illetőséggel?

□ nem □ igen

Ha igen, kérjük, válaszoljon az alábbi kérdésekre:

2. Kérjük, adja meg azon (Magyarországon és az USA-n kívüli) állam nevét, ahol adóügyi illetőséggel rendelkezik (ha több államban is, kérjük az összes felsorolását): …………………………………

……………………………………………………………………………………………………………..

3. Kérjük, adja meg a külföldi adóazonosító számát (ha több államban is van, kérjük az összes felsorolását): …………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

A nyilatkozatot adó magánszemély köteles a fenti adatokban bekövetkezett változásokat a Biztosítónak 5 napon belül írásban bejelenteni.

Aláírásommal igazolom, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek és teljeskörűek. A nyilatkozatot átvettem, a mellékelt tájékoztatót elolvastam, a benne foglaltakat megértettem és tudomásul vettem.

Kelt:…………………………………

………….………………………………………… A nyilatkozatot adó magánszemély aláírása

* Kizárólag meglévő szerződés esetén kitöltendő!

Tájékoztató a FATCA-törvény alapján fennálló kötelezettségekről

A 2014. évi XIX. számú FATCA-törvény szerint a GRAWE Életbiztosító Zrt. jelen nyilatkozat kitöltésével az általa kezelt életbiztosítási szerződés vonatkozásában elvégzi a Számlatulajdonos illetőségének megállapítására irányuló vizsgálatot.

Az „Egyesült Államoknak Jelentendő Számla” kifejezés olyan Pénzügyi Számlát jelent, amelyet egy Jelentő Magyar Pénzügyi Intézmény vezet, és amelyet egy vagy több Meghatározott Egyesült Államokbeli Személy tart fenn, vagy olyan Nem Egyesült Államokbeli Jogalany tart fenn, amelyben egy vagy több Felügyelő Személy Meghatározott Egyesült Államokbeli Személy.

Az „Egyesült Államokbeli Személy” kifejezés egy egyesült államokbeli állampolgársággal vagy belföldi illetőséggel bíró magánszemélyt, társulást vagy olyan vállalatot jelent, amely az Egyesült Államok területén vagy az Egyesült Államok vagy annak valamelyik államának jogszabályai alapján alakult. Trust-ot, amennyiben (i) az Egyesült Államok valamely bíróságának a hatályos jogszabályok szerint felhatalmazása van utasítást vagy ítéletet hozni a trust adminisztrációjával kapcsolatos minden lényeges ügy tekintetében, és (ii) egy vagy több Egyesült Államokbeli Személynek felhatalmazása van a trust minden lényegi döntésének ellenőrzésére vagy egy örökhagyó hagyatékának ellenőrzésére, aki egyesült államokbeli állampolgár vagy belföldi illetőséggel bíró magánszemély.

A „Számlatulajdonos” kifejezés azt a személyt jelenti, akit a Pénzügyi Intézmény az általa vezetett Pénzügyi Számla tulajdonosaként tart nyilván vagy azonosított. A Készpénz Egyenértékkel Rendelkező Biztosítási Szerződés vagy Járadékbiztosítási Szerződés esetén a Számlatulajdonos bármely személy lehet, akinek hozzáférési joga van a Készpénz Egyenértékhez vagy joga van a szerződés kedvezményezettjét megváltoztatni. Ha nincs olyan személy, akinek hozzáférési joga van a Készpénz Egyenértékhez vagy joga van a szerződés kedvezményezettjét megváltoztatni, Számlatulajdonosnak minősül bármely olyan személy, akit a szerződésben tulajdonosnak neveztek meg, és bármely olyan személy, aki a szerződési feltételek értelmében szabályosan jogosult a kifizetésre. A Készpénz

Tájékoztató a pénzügyi számlákkal kapcsolatos információk automatikus cseréjéről szóló, illetékes hatóságok közötti

többoldalú megállapodás alapján fennálló kötelezettségekről

A 2015. évi CXC. törvény előírásai szerint a GRAWE Életbiztosító Zrt. jelen nyilatkozat kitöltésével az általa kezelt életbiztosítási szerződés vonatkozásában elvégzi a Számlatulajdonos adóügyi illetőségének megállapítását.

A „Jelentendő Számla” kifejezés a Jelentő Pénzügyi Intézménynél vezetett olyan Pénzügyi Számlát jelent, amelynek tulajdonosa a Közös Jelentéstételi Előírásnak megfelelő átvilágítási eljárás alapján egy másik Joghatóság vonatkozásában Jelentendő Személynek minősülő egy vagy több személy, illetve az olyan Passzív Nem- pénzügyi Jogalany vezetett számla, amely vonatkozásában egy vagy több Ellenőrzést Gyakorló Személy egy másik Joghatóság tekintetében Xxxxxxxxxx Személynek minősül.

A „Jelentendő Személy” Jelentendő Joghatóságbeli Személy, kivéve: (i) az a vállalat, amelynek a részvényeivel egy vagy több szabályozott értékpapírpiacon rendszeresen kereskednek; (ii) bármely vállalat, amely az (i) szakasz szerinti vállalat Kapcsolt Jogalanya; (iii) Kormányzati Jogalany; (iv) Nemzetközi Szervezet;

(v) Központi Bank; vagy (vi) Pénzügyi Intézmény.

A „Jelentendő Joghatóságbeli Személy” az adott joghatóság adójogszabályai szerint a Jelentendő Joghatóságbeli illetőségű magánszemély vagy Jogalany.

A „Számlatulajdonos” kifejezés azt a személyt jelenti, akit a Pénzügyi Intézmény az általa vezetett Pénzügyi Számla tulajdonosaként tart nyilván vagy azonosított. A Készpénz Egyenértékkel Rendelkező Biztosítási Szerződés vagy Járadékbiztosítási Szerződés esetén a Számlatulajdonos bármely személy lehet, akinek hozzáférési joga van a Készpénz

Egyenértékkel Rendelkező Biztosítási Szerződés vagy Járadékbiztosítási Szerződés lejáratakor minden olyan személyt, akit kifizetés illet meg, Számlatulajdonosként kell kezelni.

A „Készpénz Egyenértékkel Rendelkező Biztosítási Szerződés” kifejezés olyan Biztosítási Szerződést jelent, amelynek értéke meghaladja az 50.000 $-t. A „Készpénz Egyenérték” kifejezés a következő két érték közül a nagyobbikat jelenti: (i) az az összeg, amelyre a biztosított jogosult a biztosítási szerződés visszavásárlása vagy megszüntetése esetén (ii) az az összeg, amelyet a biztosított a biztosítási szerződés keretében vagy arra tekintettel kölcsönként tud felvenni.

A GRAWE Életbiztosító Zrt. a FATCA-törvény szerinti adatszolgáltatási kötelezettségét az adóévet követő év június 30. napjáig teljesíti az állami adóhatósághoz. Az adatszolgáltatásban szereplő információk minden egyes Egyesült Államoknak Jelentendő Számlára vonatkozólag a következők:

(1) Minden egyes meghatározott Egyesült Államokbeli Személy számlatulajdonosnak a neve, címe és az egyesült államokbeli adóazonosítója. Nem Egyesült Államokbeli Jogalany esetében, amelyről az átvilágítási eljárás alkalmazása során kiderül, hogy annak egy vagy több olyan Ellenőrzést Gyakorló Személy is részese, aki Meghatározott Egyesült Államokbeli Személynek minősül, akkor az adott jogalany és minden egyes Meghatározott Egyesült Államokbeli Személynek a neve, címe és az egyesült államokbeli adóazonosítója (ha van);

(2) a számla száma (kötvényszám);

(3) a GRAWE Életbiztosító Zrt. azonosító száma;

(4) a számla egyenlege vagy értéke (Járadékbiztosítási Szerződés vagy Készpénz Egyenértékkel Rendelkező Biztosítási Szerződés esetében beleértve a Készpénz Egyenértéket vagy visszavásárlási értéket) az adott naptári év vagy egyéb megfelelő jelentéstételi időszak végén, vagy ha a számlát évközben lezárták, közvetlenül a zárás előtt;

(5) a Számlatulajdonos részére történő kifizetés vagy jóváírás bruttó összege az adott naptári évben vagy más megfelelő jelentéstételi időszakban.

A GRAWE Életbiztosító Zrt. 2015. és 2016. adóéveket illetően évente jelentést tesz az állami adóhatóság részére minden Nem Résztvevő Pénzügyi Intézmény nevéről, amelyek részére kifizetést teljesített, és ezen kifizetések összesített összegéről.

Egyenértékhez vagy joga van a szerződés kedvezményezettjét megváltoztatni. Ha nincs olyan személy, akinek hozzáférési joga van a Készpénz Egyenértékhez vagy joga van a szerződés kedvezményezettjét megváltoztatni, Számlatulajdonosnak minősül bármely olyan személy, akit a szerződésben tulajdonosnak neveztek meg, és bármely olyan személy, aki a szerződési feltételek értelmében szabályosan jogosult a kifizetésre. A Készpénz Egyenértékkel Rendelkező Biztosítási Szerződés vagy Járadékbiztosítási Szerződés lejáratakor minden olyan személyt, akit kifizetés illet meg, Számlatulajdonosként kell kezelni.

A „Készpénz Egyenértékkel Rendelkező Biztosítási Szerződés” esetén a „Készpénz Egyenérték” kifejezés a következő két érték közül a nagyobbikat jelenti: (i) az az összeg, amelyre a biztosított jogosult a biztosítási szerződés visszavásárlása vagy megszüntetése esetén (ii) az az összeg, amelyet a biztosított a biztosítási szerződés keretében vagy arra tekintettel kölcsönként tud felvenni.

A GRAWE Életbiztosító Zrt. adatszolgáltatási kötelezettségét az adóévet követő év június 30. napjáig teljesíti az állami adóhatósághoz. Az adatszolgáltatásban szereplő információk minden Jelentendő Számlára vonatkozólag a következők:

(1) Minden Jelentendő Személy neve, címe, illetőség szerinti adóazonosítója, születési helye és ideje;

(2) a számla száma (kötvényszám);

(3) a GRAWE Életbiztosító Zrt. neve és azonosító száma;

(4) a számla egyenlege vagy értéke (Járadékbiztosítási Szerződés vagy Készpénz Egyenértékkel Rendelkező Biztosítási Szerződés esetében beleértve a Készpénz Egyenértéket vagy visszavásárlási értéket) az adott naptári év vagy egyéb megfelelő jelentéstételi időszak végén, vagy ha a számlát évközben lezárták, közvetlenül a zárás előtt.