MEGBÍZÁS A BEFEKTETÉSI FORMA MÓDOSÍTÁSÁRA

Alulírott

Az OTP Csoport partnere

(szerződő neve),

Groupama Garancia Biztosító Zrt. – 0000 Xxxxxxxx, Xxxxxxx 0. xxxx 00. Nyomtatványszám: 2558/4

mint szerződő, az alábbi életbiztosításommal kapcsolatban a következő módosítás végrehajtását kérem az eszközalapok/portfóliók vonatkozásában.

a. Módozat:

GB125 jelű Folyamatos Díjfizetésű Egész Életre Szóló Életbiztosítás GB173 jelű Planéta Élet- és Nyugdíjbiztosítás

GB174 jelű Generáció Tőkemegtakarítási Életbiztosítás

GB195 jelű Euró Trend Euró Alapú Tőkemegtakarítási Életbiztosítás

b. Szerződésszám/ajánlati sorszám:

c. Technikai alszám:

d. Szerződés típusa:

e. Szerződő neve:

e/1. Telefonszám:

f. 1. biztosított neve:

f/1. Telefonszám:

g. 2. biztosított neve:

g/1. Telefonszám:

folyamatos díjas

egyszeri díjas

rendkívüli befizetés

e/2. E-mail:

f/2. E-mail:

g/2. E-mail:

1. Szerződés adatai

érkeztetô bélyegzô helye

2. Megbízás a már befektetett megtakarítási díjak vonatkozásában (eszközalap/portfólióváltás)
A meglévő befektetési egységek áthelyezése egy eszközalapból/portfólióból másik eszközalapba/portfólióba. Amennyiben jelen megbízás 3. pontja nem kerül kitöltésre, akkor a jövőben beérkező díjak tekintetében jelen pontban megadottak lesznek érvényesek. a. Eszközalapváltás adatai GB125, GB173, GB195 jelű módozatok esetén
	Eszközalap				Százalékos megbontás
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Összesen: 100%
b. Portfólióváltás adatai GB174 jelű módozat esetén
	Tartam	Aktuális megtakarítási díj/ egyszeri díj	Eredeti portfólió	Új portfólió
1.
2.
3.
A 2. és 3. sorokat csak abban az esetben kell kitölteni, ha a szerződő korábban megbontotta megtakarítási díjrészét. Az üresen maradt sorokat kérjük áthúzni.

3. Megbízás a jővőben beérkező megtakarítási díjak vonatkozásában (átirányítás)
A jövőben fizetendő megtakarítási díjak felosztási arányának meghatározása. Egyszeri díjas szerződésekre nem alkalmazható. a. Átirányítás adatai GB173, GB195 jelű módozatok esetén
	Eszközalap				Százalékos megbontás
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Összesen: 100%
b. Átirányítás adatai GB174 jelű módozat esetén
	Tartam	Aktuális megtakarítási díj/ egyszeri díj	Eredeti portfólió	Új portfólió
1.
2.
3.
A 2. és 3. sorokat csak abban az esetben kell kitölteni, ha a szerződő korábban megbontotta megtakarítási díjrészét. Az üresen maradt sorokat kérjük áthúzni.

Jelen megbízás kitöltésével és aláírásával ki- jelentem, hogy az 1. pontban megjelölt biztosí- tási szerződésem Különös Feltételeit tudomásul

vettem. Tudomásul veszem, hogy az eszköz- alap- vagy portfólióváltást, illetve átirányítást a biztosító kizárólag akkor teljesíti, ha a megbízás

hiánytalanul kitöltésre került. Jelen megbízáso- mat a biztosítási feltételek teljes körű ismereté- ben teszem.

Kelt: , . . .

szerződő aláírása 1. biztosított aláírása 2. biztosított aláírása

Document Metadata