Extrém sportokra vonatkozó

Extrém sportokra vonatkozó

balesetbiztosítás általános és különös biztosítási feltételei (EXTREM03)

Hatályos: 2016. március 26.

Nysz.: 18474

Tartalomjegyzék

Extrém sportokra vonatkozó balesetbiztosítás általános és különös biztosítási feltételei (EXTREM03) 3

Általános feltételek 3

I. A biztosítási szerződés tartalma 3

II. Általános rendelkezések 3

III. A biztosítási szerződés alanyainak jogai és kötelezettségei 4

IV. A biztosítási díj 4

V. A biztosítási esemény, a biztosító szolgáltatása és teljesítésének feltételei 5

VI. A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesítése alól 7

VII. A biztosító kockázatviseléséből kizárt események 7

VIII. Egyéb rendelkezések 7

IX. Értelmező rendelkezések 7

X. Az általános feltételek Polgári Törvénykönyvtől lényegesen

eltérő rendelkezései 8

Különös feltételek 9

I. Orvosi költségek térítésére vonatkozó biztosítás (főbiztosítás) 9

II. A gyógyszer-, gyógyászati segédeszköz- és gyógyászati ellátás árához nyújtott támogatásra, valamint utazási költségtérítésre vonatkozó kiegészítő biztosítás 11

III. Kiegészítő balesetbiztosítás 12

1. számú melléklet: Egyszer használatos eszközök és implantátumok listája 14

2. számú melléklet: Maradandó egészségkárosodás 15

Általános feltételek

Jelen Extrém sportokra vonatkozó balesetbiztosítás általános és különös biz- tosítási feltételei a Generali Biztosító Zrt. (a továbbiakban: biztosító) Extrém sportokra vonatkozó balesetbiztosítási szerződéseire (továbbiakban: biztosítási szerződés) érvényesek feltéve, hogy a szerződést jelen általá- nos és különös feltételekre (a továbbiakban közösen: feltételek) hivatkozással kötötték.

A jelen általános és a különös feltételekben nem szabályozott kérdésekben a Polgári Törvénykönyv rendelkezései, valamint az egyéb hatályos magyar jogszabályok az irányadóak.

A különös biztosítási feltételek az általános feltételekben foglaltaktól eltérhet- nek, az általános és különös feltételek eltérése esetén a különös feltétel elő- írásai az irányadóak.

A biztosítási szerződés részét képező „Ügyféltájékoztató és a biztosítási szerződésre vonatkozó általános rendelkezések” című dokumentumban és a feltételekben foglaltak eltérése esetén a feltételek rendelkezései irányadóak.

I. A biztosítási szerződés tartalma

A biztosítási szerződés alapján a biztosító a feltételekben megha- tározott biztosítási kockázat viselésére, továbbá a biztosítási ese- mény bekövetkeztétől függően biztosítási szolgáltatás teljesítésére, a szerződő fél pedig biztosítási díj fizetésére kötelezi magát.

A biztosítási szerződés az Orvosi költségek térítése főbiztosításon (alapkockázaton) kívül további kiegészítő kockázatokat is tartalmaz. Az egyes biztosítási kockázatok részletes leírását a vonatkozó külö- nös feltételek tartalmazzák.

II. Általános rendelkezése

II.1. A szerződés alanyai (a biztosító, a szerződő, a biztosított)

II.1.1. A biztosító az a jogi személy, amely a biztosítási díj ellenében a biztosítási kockázatot viseli, és a feltételekben meghatározott szol- gáltatás teljesítésére kötelezettséget vállal.

II.1.2. Szerződő az a fél, aki a biztosítási szerződést a biztosítóval megköti és a biztosítási díj fizetésére kötelezettséget vállal. A szerződő lehet fogyasztó, illetve fogyasztónak nem minősülő személy, vagy szer- vezet. Fogyasztónak minősül a szakmája, önálló foglalkozása vagy üzleti tevékenysége körén kívül eljáró természetes személy.

II.1.3. Biztosított az a biztosítási kötvényen Biztosítottként megnevezett természetes személy, akinek az életével és egészségi állapotával kapcsolatos eseményekre a szerződés létrejön, és aki a biztosítá- si szerződés létrejöttének időpontjában, és fennállásának tartama alatt a mindenkor hatályos, magyarországi társadalombiztosítási el- látásokról és a társadalombiztosítási ellátásokra jogosultak köréről szóló jogszabályok (jelen feltételek hatályba lépésének időpontjá- ban: 1997. évi LXXX. törvény) értelmében a kötelező egészségbiz- tosítás rendszerében Biztosított, vagy egészségügyi szolgáltatásra jogosult, valamint érvényes társadalombiztosítási azonosító jellel (TAJ szám) rendelkezik.

II.1.4. A biztosított a biztosítási szerződésbe szerződőként beléphet. A szerződő személyének változásáról a biztosítót írásban értesíteni kell. Ha a biztosított szerződőként belép a biztosítási szerződésbe, a folyó biztosítási időszakban esedékes díjakért a biztosított a szer- ződő féllel egyetemlegesen felelős. A biztosítási szerződésbe be- lépő biztosított köteles a szerződő félnek a biztosítási szerződésre fordított költségeit – ideértve a biztosítási díjat is – megtéríteni. A belépéssel a szerződő felet megillető jogok és az őt terhelő kötele- zettségek összessége a biztosítottra száll át.

Amennyiben a szerződő nem fogyasztó vagy ha a szerződés csoportos biztosítás, akkor a biztosított a szerződésbe szerző- dőként nem jogosult belépni.

II.2. A biztosítási szerződés létrejötte

II.2.1. A felek eltérő megállapodásának hiányában a biztosítási szerződés a szerződő és a biztosító írásbeli megállapodása alapján, a biztosí- tó által rendszeresített formanyomtatvány szerinti biztosítási ajánlat szerződő általi megtételével jön létre. A szerződő által tett biztosítási ajánlat egyidejűleg fedezetet igazoló dokumentumnak (továbbiak- ban: kötvény) is minősül.

II.2.2. A biztosító kockázatelbírálást nem végez.

II.2.3. A szerződő/biztosított nyilatkozatai az ajánlati dokumentáció részét képezik.

II.3. A kockázatviselés kezdete

II.3.1. A biztosító kockázatviselése a biztosítási ajánlaton a biztosítás kezdeteként megjelölt nap 0. órájában kezdődik meg feltéve, hogy legkésőbb ezen időpontig a határozott idejű szerződés esetén a biztosítás teljes díja, határozatlan idejű szerződés esetén az első időszakra vonatkozó díj a biztosító részére megfizetésre kerül. Amennyiben a biztosítási díj az ajánlaton a biztosítás kezdeteként megjelölt időpontig nem kerül a biztosító részére maradéktalanul megfizetésre, úgy a kockázatviselés a biztosítási díj biztosító részé- re történő megfizetését követő nap 0. órájában kezdődik.

II.3.2 A kockázatviselés kezdetének legkésőbbi időpontja a biztosítási szerződés létrejöttétől számított legfeljebb 100. nap 0. órája lehet.

II.4. A biztosítási tartam, a kockázatviselés vége

II.4.1. A biztosítási szerződés határozott vagy határozatlan időre jöhet létre.

II.4.2. A határozott idejű biztosítási szerződés 5 főnél kevesebb biztosított- ra nem köthető.

II.4.3. A határozott idejű biztosítási szerződés legfeljebb 30 napra köthető.

II.4.4. A biztosítási szerződés – a szerződő biztosítási ajánlaton rögzítetten a biztosítás kezdeteként megjelölt nap 0. órájától (kockázatviselés kezdetétől) jön létre és határozott idejű szerződések esetén a bizto- sítási ajánlaton a biztosítás lejárataként megjelölt napon 24 órakor szűnik meg.

II.5. A biztosítási szerződés megszűnésének esetei

II.5.1. A biztosítási szerződés megszűnik az alábbi esetek bármelyikének bekövetkezése esetén:

a) határozott tartamú szerződés esetén a biztosítási szerződésben meghatározott lejárat napjának 24. órájában;

b) a biztosított halála esetén a szerződés – több biztosított esetén a szerződésnek az adott biztosítottra vonatkozó része – meg- szűnik a feltételekben foglaltaknak megfelelő haláleseti szolgál- tatás teljesítésével;

c) a szerződés – több biztosított esetén a szerződésnek az adott Biztosítottra vonatkozó része – megszűnik ha a biztosított- nak a kötelező egészségbiztosítás rendszerében megszűnik a biztosítási jogviszonya a mindenkor hatályos, magyarországi társadalombiztosítási ellátásokról és a társadalombiztosítási ellátásokra jogosultak köréről szóló jogszabályok (jelen feltéte- lek hatályba lépésének időpontjában: 1997. évi LXXX. törvény) értelmében, a biztosítási jogviszony megszűnésének napjának

24. órájában;

d) a díjfizetés elmulasztása esetén, a jelen általános feltétel IV.4. pontjában írtak szerint;

e) amennyiben a szerződő díjvisszatérítési igénnyel él (általános feltételek IV.5. pont), a díjvisszatérítési igény biztosítóhoz törté- nő benyújtásának napján;

f) a különös feltételekben meghatározott egyéb esetekben;

g) határozatlan idejű szerződés esetén felmondással.

II.5.2. A határozatlan időre kötött szerződést a szerződő és a biztosító írásban, a biztosítási évforduló napjával – legkésőbb a biztosí- tási év végét megelőző 30 nappal – felmondhatja.

II.6. A biztosítás területi hatálya

A biztosító kockázatviselésének területi hatálya:

a) a Kiegészítő balesetbiztosítás vonatkozásában a biztosító koc- kázatviselése az egész világra kiterjed

b) az Orvosi költségek térítése; a Gyógyszer-, gyógyászati se- gédeszköz-ártámogatás és utazási költségtérítésre vonatkozó biztosítási kockázatok tekintetében kizárólag Magyarország te- rületén nyújt fedezetet a biztosító.

II.7. A biztosítási csomag módosítása

A biztosítási kötvényen meghatározott szolgáltatási csomag módo- sítására nincs lehetőség.

III. A biztosítási szerződés alanyainak jogai és kötelezettségei

III.1. A szerződő jogai és kötelezettségei

III.1.1. A biztosítási szerződés alapján a szerződő díjfizetésre köteles és jo- gosult a biztosítási szerződés szerinti jognyilatkozatok megtételére.

III.1.2. Ha a szerződő és a biztosított különböző személy, a szerződő fél a hozzá intézett nyilatkozatokról és a szerződésben bekövetkezett változásokról a biztosítottat köteles tájékoztatni.

III.2. A szerződő és a biztosított jogai és kötelezettségei

A szerződő és biztosított kötelesek a közlési és változásbejelentési kötelezettségüknek eleget tenni.

III.2.1. A szerződő és a biztosított közlési kötelezettsége

a) A közlési kötelezettség alapján a szerződő és a biztosított szer- ződéskötéskor kötelesek a biztosítóval közölni minden olyan kö- rülményt, amely a szolgáltatási igény elbírálása szempontjából lényeges, és amelyet ismertek vagy ismerniük kellett. A biztosító kérdéseire adott hiánytalan és a valóságnak megfelelő válaszok- kal, valamint a biztosító által rendszeresített formanyomtatvá- nyon szereplő nyilatkozatok valóságnak megfelelő megtételével a felek a közlési kötelezettségüknek eleget tesznek.

b) A biztosító a közölt adatokat ellenőrizheti, és e célból a biztosí- tott tevékenységére vonatkozó további kérdéseket tehet fel.

III.2.2. A szerződő és a biztosított változásbejelentési kötelezettsége

a) A szerződő és a biztosított kötelesek a biztosítás fennállása alatt 5 munkanapon belül írásban bejelenteni az ajánlaton közölt, illetve a szerződésben szereplő lényeges körülmények megváltozását.

b) Lényeges körülménynek minősül mindaz, amire a biztosító kérdést tett fel, továbbá amire vonatkozóan a szerződő vagy a biztosított nyilatkozattételi kötelezettségét előírta, különösen a szerződő és a biztosított nevének, címének, levelezési címének, telefonszámának, a biztosított sporttevékenységének megvál- tozására, továbbá a biztosított kötelező egészségbiztosítás keretében fennálló biztosítási jogviszonyának, vagy jogosultsá- gának megszűnésére vonatkozik.

c) A biztosított az egészségi állapotában beállott változást nem köteles a biztosítónak bejelenteni.

III.3. A biztosított kármegelőzési és kárenyhítési kötelezettsége

III.3.1. A biztosított köteles bármely tevékenységének végzése során az általában elvárható gondossággal eljárni.

III.3.2. A biztosított a biztosítási esemény alapjául szolgáló esemény be- következése esetén az adott helyzetben általában elvárható módon köteles eljárni, így késedelem nélkül orvosi, illetve egészségügyi se- gítséget kell igénybe vennie. Az orvosi kezelés során – az orvosi javallat figyelembevétele mellett – a biztosítóval együttműködve kell eljárnia.

Nem jelenti azonban a kárenyhítési kötelezettség megsértését, ha a biztosított az őt törvény alapján megillető rendelkezési joggal élve az orvosi beavatkozáshoz nem járul hozzá.

III.3.3. A biztosított köteles a sporttevékenység folytatása során az adott sportágban kötelezően előírt, illetve általánosan elfogadott védőfel- szereléseket használni, illetve az adott sportágra vonatkozóan köte- lezően előírt, illetve általánosan elfogadott szabályokat betartani.

III.3.4. A biztosított köteles betartani az általa végzett sporttevékenységre vonatkozó – a tevékenység végzésének helye szerint illetékes – ha- tóság vagy az adott létesítmény üzemeltetőjének előírásait.

III.3.5. Ha az adott extrémsport tevékenység gyakorlása szakszolgálati, orvosi vagy egyéb hatósági engedélyhez kötött (pl. jogosítvány), akkor a biztosított köteles a szükséges engedélyt megszerezni, il- letve annak érvényességét az előírásoknak megfelelő gyakorisággal meghosszabbítani.

III.3.6. Ha az adott extrém sporttevékenység gyakorlása elméleti/gyakorla- ti vizsgához kötött, akkor a biztosított köteles a szükséges vizsgát letenni, illetve annak érvényességét az előírásoknak megfelelő gya- korisággal megújítani.

III.3.7. Ha az adott extrémsport tevékenység gyakorlása során alkalmazott eszköz hatósági engedély köteles, akkor a biztosított köteles a vo- natkozó hatósági engedélyt beszerezni.

III.3.8. A biztosított köteles az általános feltétel III.3.5., III.3.6. és a III.3.7. pontjaiban meghatározott engedélyeket és vizsgákat a biztosító kockázatviselésének kezdete előtt megszerezni.

III.4. A biztosító jogai és kötelezettségei

A biztosító fenntartja magának a jogot, hogy

a) a biztosított által igénybe vett egészségügyi ellátás indokoltsá- gát ellenőrizze,

b) a biztosított egészségi állapotát a biztosító által megnevezett orvosokkal ellenőriztesse.

IV. A biztosítási díj

IV.1. A biztosítási díj megállapítása

IV.1.1. A biztosítási díj a biztosító kockázatviselésének ellenértéke. A bizto- sítási díj mértékét a biztosítási ajánlat tartalmazza.

IV.1.2. A biztosítási díj kiszámítása a biztosítónak a szerződés megkötésé- nek időpontjában érvényes díjszabása alapján, a biztosítottak szá- mának, a biztosítás tartamának, valamint a választott szolgáltatási csomagnak a figyelembevételével történik.

IV.2. A biztosítási díj megfizetése (a díjfizetés gyakorisága, a díj esedékességének időpontja), a biztosítási időszak, a biztosítási évforduló fogalma határozatlan idejű szerződés esetén

IV.2.1. A határozatlan idejű biztosítási szerződés rendszeres díjfizetésű. A díjfizetési gyakorisága csak éves lehet.

IV.2.2. A biztosítási évforduló minden évben a kockázatviselés kezdő napjának megfelelő nap. A biztosítási időszak egy év, amely min- den évben a biztosítási évforduló napján kezdődik, és ettől számítva egy évig tart (továbbiakban: biztosítási év).

IV.2.3. Az első biztosítási évre vonatkozó biztosítási díj a biztosítási szer- ződés megkötésekor (biztosítási ajánlat szerződő általi aláírásakor) esedékes.

IV.2.4. A szerződő a biztosítási díj fizetésére vonatkozó kötelezettségét ab- ban az időpontban teljesíti, mely napon a biztosítási díjat a függő biztosításközvetítő nyugtával igazoltan átvette, vagy egyéb esetek- ben, amely napon az a biztosító számlájára beérkezik.

IV.3. A biztosítási díj megfizetése (a díjfizetés gyakorisága, a díj esedékességének időpontja) határozott idejű szerződés esetén

IV.3.1. A határozott idejű biztosítási szerződés egyszeri díjú.

IV.3.2. A teljes biztosítási díj a biztosítási szerződés megkötésekor (biztosí- tási ajánlat szerződő általi aláírásakor) esedékes.

IV.3.3. A szerződő a biztosítási díj fizetésére vonatkozó kötelezettségét ab- ban az időpontban teljesíti, mely napon a biztosítási díjat a függő biztosításközvetítő nyugtával igazoltan átvette, vagy egyéb esetek- ben, amely napon az a biztosító számlájára beérkezik.

IV.3.4. A biztosító díjszabásában a „Csoportos napidíj” – ként meghatáro- zott díj akkor alkalmazható, ha a szerződésben biztosított szemé- lyek biztosítása azonos időtartamra szól.

IV.4. A díjfizetés elmulasztásának következményei

Ha a szerződő a biztosítási díj megfizetésére vonatkozó kötelezett- ségének az esedékesség időpontjáig nem tesz maradéktalanul ele- get, akkor a biztosító – a következményekre történő figyelmeztetés mellett – a szerződő felet legalább 30 napos póthatáridő tűzésével a teljesítésre írásban felhívja. Ha a szerződő a kitűzött póthatáridőig fizetési kötelezettségét nem teljesíti és a biztosító késedelem nélkül nem érvényesíti díjkövetelését bírósági úton, akkor a szerződés az esedékesség napjára visszamenő hatállyal megszűnik.

IV.5. Díjvisszatérítés (elállás)

A szerződő a kockázatviselés kezdete előtt, a biztosítóhoz inté- zett írásbeli nyilatkozatával a szerződéstől elállhat. A biztosító ez esetben az esetlegesen már megfizetett díjat visszatéríti (díj- visszatérítés).

IV.6. Reaktiválás

A megszűnt biztosítási szerződés alapján a biztosító kockázatvi- selésének helyreállítására nincs lehetőség, azaz a szerződés nem reaktiválható.

IV.7. Értékkövetés határozatlan idejű szerződés esetén

IV.7.1. A biztosító a biztosítási szerződés értékének megőrzése ér- dekében lehetővé teszi a biztosítás rendszeres díjának és a biztosítási összegeknek az évenkénti emelését (továbbiakban: értékkövetés). Az értékkövetés a biztosítási összeg és ennek alapján a biztosítási díj évente egy alkalommal, azonos arány- ban történő emelése. Az értékkövetés a biztosítási évforduló napjától hatályos.

IV.7.2. Az értékkövetés mértékének meghatározása a Központi Sta- tisztikai Hivatal Fogyasztói Árindex kiadványában közzétett in- dexszámok alapján történik.

IV.7.3. Az értékkövetés alapja a biztosítási évforduló előtti negyedik hónapot megelőző 12 hónap havi fogyasztói árindexének szor- zata által mutatott százalékos érték (továbbiakban indexszám). Ha az ily módon számított érték 5%-nál kisebb, akkor az in- dexszám 5%.

IV.7.4. Ha a szerződő értékkövetés iránti kérelmét jelezte a biztosító felé, és kérelmét a biztosító jóváhagyta, akkor a biztosító az értékkövetési folyamat keretében a biztosítási évforduló előtt legalább 2 hónappal értesítést küld a következő biztosítási évre vonatkozó új biztosítási összeg(ek)ről és az évfordulótól fize- tendő új éves biztosítási díjról. A szerződőnek jogában áll az értékkövetést az értesítés kézhezvételétől számított 30 napon belül visszautasítani.

Ha a szerződő az értékkövetést a 30 napos határidőn belül nem utasítja el, a szerződés a megnövelt biztosítási összeggel és díj- jal lép hatályba a biztosítási évforduló napjától.

IV.7.5. A biztosító a biztosítási összeg és a biztosítási díj változásáról, a változástól számított 30 napon belül kötvényt állít ki kivéve, ha a IV.7.4. pontban rögzített írásbeli értesítésben a biztosító valamennyi, a szerződést érintő változást közölte.

IV.8. Díjigazítás határozatlan idejű szerződés esetén

IV.8.1. A biztosítási szerződés hatálya alatt a biztosító a biztosítás dí- jának mértékét a biztosítással fedezett egészségügyi ellátások költségének – a módosítás hatálybalépését megelőző naptári évben bekövetkezett – a KSH statisztikai adatai alapján a kór- házi fekvőbeteg-ellátások/szolgáltatások 1,00%-os mértéket meghaladó változása esetén, vagy a biztosítási szolgáltatást érintő közterhek megváltozására figyelemmel, a biztosítási szerződés következő évfordulójának napjától kezdődő hatály- lyal, a megváltozott körülményekkel arányos mértékben, de legfeljebb 150%-os mértékben módosíthatja.

IV.8.2. A biztosítási díj jelen pont szerinti módosítása esetén a biztosí- tó a biztosítási díj módosításáról és annak mértékéről a módo- sítás hatálybalépését legalább 30 nappal megelőzően írásban értesíti a szerződőt.

IV.8.3. Amennyiben a szerződő a biztosító által közölt módosításokkal a biztosítási szerződését nem kívánja fenntartani, a szerződést a biztosítási évfordulóra, az évfordulót megelőzően – felmondá- si idő figyelembevétele nélkül – írásban felmondhatja.

IV.8.4. Felmondás hiányában a szerződő a biztosítási évforduló nap- jától kezdődő hatállyal a megváltozott mértékű biztosítási díjat köteles megfizetni.

IV.8.5. Amennyiben a szerződő fél nem fogyasztó, úgy a IV.8.4. pont- ban foglaltaktól függetlenül a biztosítási díj abban az esetben is módosul, ha a biztosító a biztosítási díjnak a biztosítási szer- ződés következő évfordulójának napjától kezdődő hatállyal történő módosítására tesz javaslatot a szerződő részére, és a szerződő a javaslatot akként fogadja el, hogy az annak megfe- lelő mértékű, az évfordulót követő első esedékes díjfizetési kö- telezettségét teljesíti. A biztosítási díj módosítására vonatkozó javaslatát a biztosító írásban, a biztosítási szerződés következő évfordulóját megelőző legalább 30 nappal közli a szerződővel.

IV.9. Értékkövetés határozott idejű biztosítás esetén

Csoportos napidíjas biztosítás esetén nincs lehetőség a biztosí- tási szerződés értékkövetésére.

IV.10. Díjigazítás határozott idejű biztosítás esetén

Csoportos napidíjas biztosítás esetén nincs lehetőség a biztosí- tási szerződés díjigazítására.

V. A biztosítási esemény, a biztosító szolgáltatása és teljesítésének feltételei

V.1. A biztosítási esemény

A jelen általános feltételek és a hozzá kapcsolódó különös feltételek alapján létrejött biztosítási szerződés szerinti biztosítási események a különös feltételekben ilyenként meghatározott események.

V.2. A biztosító szolgáltatásának általános szabályai

V.2.1. A biztosító szolgáltatási kötelezettsége a biztosítási esemény bekö- vetkezése esetén a biztosítási szerződésben meghatározott orvosi-, egészségügyi ellátások finanszírozására, illetve azok költségtéríté- sére és egyéb szolgáltatásokra terjed ki, a biztosítottra vonatkozó szolgáltatási csomag tartalma, a szolgáltatás korlátai és az általá- nos- és különös feltételekben foglalt szabályok szerint.

V.2.2. A biztosító az extrémsport baleset bekövetkezését és bejelentését követően, a jogalap fennállása esetén az általános feltétel V.2.5. pontjában található táblázatban, a biztosítási kötvényen meghatá- rozott szolgáltatási csomagra vonatkozóan megadott szolgáltatási összegek keretein belül teljesíti a különös feltételekben meghatáro- zott szolgáltatásokat.

V.2.3. Az egészségügyi szolgáltató által megállapított térítési díjak és a biztosító szolgáltatása eltérhetnek egymástól.

V.2.4. A biztosító a Főbiztosítás és a Gyógyszer-, gyógyászati se- gédeszköz-ártámogatás és utazási költségtérítésre vonatkozó kiegészítő biztosítás vonatkozásában a szolgáltatásokat bizto- sítási eseményenként legfeljebb a V.2.5. pont szerinti Szolgálta- tás-táblázatban megadott maximális limitig nyújtja.

V.2.5. Szolgáltatás-táblázat

Biztosítási szolgáltatások Maximális szolgáltatási összegek (Ft)

Főbiztosítás
Orvosi költségek térítése:	Limit	Limit
– Járóbeteg-szakellátás	8 000 000	15 000 000
– Fekvőbeteg-szakellátás
– Orvosi rehabilitáció
– Szájsebészeti ellátás
– Betegszállítás

Alap csomag Extra csomag

Kórházi fekvőbeteg szakellátás esetén a különös feltételek I.8.1. pontjában szereplő bejelentési kötelezettség figyelembe vételével.

f) szervezett társasutazás esetén az utazási iroda képviselőjének jegyzőkönyvét a biztosítási esemény bekövetkezésére és annak körülményeire vonatkozóan.

g) biztosítót egészségügyi adatkezelésre felhatalmazó nyilatkozat, amennyiben a biztosított korábban ilyet nem tett,

h) a különös feltételekben meghatározott dokumentumokat.

V.3.3. A szolgáltatási igény elbírálásához bekérhető dokumentumok

a) A biztosító a különös feltételekben megjelölt iratok mellett a szolgáltatási igény elbírálásához jogosult bekérni az alábbi do- kumentumok másolatát is, amelyek a szolgáltatási igény joga- lapjának fennállását bizonyítják és/vagy az igény összegszerű- ségének megállapításához szükségesek:

Kiegészítő biztosítások

i) a biztosítási esemény közelebbi körülményeinek és követ- kezményeinek tisztázásához szükséges iratok (a biztosított és a biztosítási eseménnyel érintett más személy nyilatko- zata a biztosítási esemény körülményeiről, rendőrség, mun-

Gyógyszer-, gyógyászati

segédeszköz-ártámogatás és utazási költségtérítésre vonat- kozó kiegészítő biztosítás

Kiegészítő balesetbiztosítás:

Baleseti halál

– 30%-ot elérő baleseti eredetű maradandó egészségkárosodás

– Csonttörés

– Baleseti kórházi napi térítés

Limit

100 000

Biztosítási összeg

500 000

1 500 000

20 000

5 000

Limit

150 000

Biztosítási összeg

1 000 000

3 000 000

30 000

10 000

kahely, oktatási intézmény, közlekedési vállalat által felvett baleseti jegyzőkönyv, határozat, a balesettel/következmé- nyeivel kapcsolatos szakértői vélemények),

ii) a biztosító által rendelkezésre bocsátott és a biztosított ke- zelőorvosa, vagy az őt ellátó egészségügyi szolgáltató által kitöltött formanyomtatvány a biztosítási eseménnyel kap- csolatos egészségügyi adatokról, a biztosított egészségi állapotáról, illetve a biztosított kórelőzményi adatairól,

iii) a biztosítottnak a biztosítási eseménnyel és a kórelőzményi adatokkal összefüggő egészségügyi dokumentumai: házi-, vagy üzemorvosi, illetve állományilletékes orvosi karton má- solata, a járó- és fekvőbeteg-szakellátás során keletkezett iratok, valamint a gyógyszerfelhasználást igazoló iratok,

iv) a társadalombiztosítási szerv, vagy más személy, szervezet

V.3. A biztosító teljesítésének feltételei

V.3.1. A biztosítási esemény bejelentésének határideje

a) A biztosítási eseményt annak bekövetkeztétől számított 15 na- pon belül írásban kell bejelenteni a biztosítónál – kórházi fekvő- beteg-szakellátás esetén a biztosító telefonon vagy faxon törté- nő előzetes értesítésén túl a különös feltételek I.8.1. pontjában meghatározottak szerint.

b) Abban az esetben, ha ezt a határidőt nem tartják be, vagy a biztosító által a szolgáltatási igény elbírálása szempontjá- ból szükségesnek ítélt felvilágosítást nem adják meg, vagy a felvilágosítások tartalmának ellenőrzését nem teszik le- hetővé, és emiatt a biztosító kötelezettsége szempontjából lényeges körülmények kideríthetetlenné válnak, a biztosító mentesül a szolgáltatás teljesítése alól, illetve fekvőbeteg ellátás esetén a biztosító korlátozhatja a szolgáltatás telje- sítését a különös feltétel I.8.1. pontjának megfelelően.

V.3.2. A szolgáltatási igény elbírálásához benyújtandó dokumentumok

A szolgáltatási igény előterjesztésekor – a különös feltételekben meghatározott további dokumentumok mellett – a biztosítóhoz min- den esetben be kell nyújtani a biztosító által rendelkezésre bocsá- tott, hiánytalanul és a valóságnak megfelelően kitöltött szolgáltatá- si igénybejelentőt valamint az alábbi dokumentumok másolatát:

a) a biztosítási eseménnyel kapcsolatos, annak bekövetkezésétől a szolgáltatási igény bejelentéséig keletkezett összes orvosi do- kumentumot, különösen az első orvosi ellátás dokumentumait (a sürgős szükség miatt szükségessé vált ellátások dokumentu- mait is),

b) a baleset közelebbi körülményeinek tisztázásához szükséges iratokat, jegyzőkönyveket (pl. baleseti jegyzőkönyv, rendőrségi jegyzőkönyv),

c) amennyiben a biztosítási eseménnyel, vagy annak alapjául szol- gáló körülménnyel kapcsolatban hatósági eljárás indult, be kell nyújtani az eljárás során keletkezett, illetve az eljárás anyagának részét képező iratokat, továbbá az eljárást befejező határozatot (így különösen az eljárást megszüntető határozatot, vagy a jog- erős bírósági határozatot). A büntetőeljárásban, és a szabály- sértési eljárásban meghozott jogerős határozatot csak abban az esetben, ha az a szolgáltatási igény bejelentésekor már ren- delkezésre áll,

d) véralkohol és/vagy kábító hatású anyag vizsgálati eredményét, amennyiben ilyen készült,

e) közlekedési baleset esetén az előzőeken felül, amennyiben a biztosított közlekedési balesetben a jármű vezetőjeként sérült meg, a biztosított vezetői engedélyét és a jármű forgalmi enge- délyét,

által kezelt, a biztosítási eseménnyel vagy annak alapjául szolgáló körülménnyel kapcsolatos biztosítotti adatokat tartalmazó iratok (a jogosult titoktartás alóli felmentéshez és adatbekéréshez szükséges meghatalmazása alapján),

v) a biztosítottnak a biztosító kockázatviselését befolyásoló sporttevékenységével kapcsolatos tagsági igazolványa, jogviszonyt igazoló dokumentuma, mérkőzés jegyzőköny- ve, az extrémsport tevékenységhez szükséges engedélyek és vizsgákat igazoló dokumentumok,

vi) a biztosított születésének időpontját igazoló hivatalos bi- zonyítvány (születési anyakönyvi kivonat, személyi igazol- vány, útlevél, vezetői engedély),

vii) a biztosító a szolgáltatás teljesítésének feltételéül orvo- si vizsgálatot írhat elő – ennek előírása esetén a biztosító szolgáltatása mindaddig nem válik esedékessé, amíg a biz- tosított az orvosi vizsgálat elvégzését nem teszi lehetővé,

viii) a biztosító kérheti az igény tárgyában meghozandó dön- téshez szükséges összes idegen nyelvű dokumentumnak a szolgáltatási igény előterjesztője költségén elkészített ma- gyar nyelvű hiteles fordításának benyújtását,

ix) a biztosító kérheti a fenti dokumentumok eredeti példányá- nak bemutatását és bármely adathordozón történő benyúj- tását,

b) A biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához egyéb iratokat is beszerezhet.

V.3.4. A biztosító teljesítésének esedékessége

a) A biztosító a hozzá bejelentett szolgáltatási igényt az annak el- bírálásához szükséges valamennyi okmány beérkezését követő 15 napon belül teljesíti, kivéve, ha a különös feltételek másként rendelkeznek.

b) Abban az esetben, ha a biztosító által kért dokumentumokat felhívás ellenére sem, vagy újból hiányosan nyújtják be, a bizto- sító a szolgáltatási igényt a rendelkezésre álló dokumentumok alapján bírálja el.

c) A biztosító elrendelheti a biztosított személyes orvosi vizsgála- tát is. Ha a biztosított az orvosi vizsgálaton nem jelenik meg, a biztosító a rendelkezésére álló adatok alapján hoz döntést.

d) A személyes orvosi vizsgálat költségeit a biztosító viseli. A biz- tosítottnak a személyes orvosi vizsgálaton való megjelenésével kapcsolatban felmerült költségeit a biztosított viseli.

e) A biztosító a szolgáltatási összeget átutalással teljesíti kivéve, ha a különös feltételek másként rendelkeznek.

VI. A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesítése alól

VI.1. Ha a szerződő vagy a biztosított közlési-, illetve változásbeje- lentési kötelezettségét megsérti, a biztosító szolgáltatási köte- lezettsége nem áll be kivéve, ha a Szerződő fél bizonyítja, hogy az alábbi körülmények valamelyike fennáll:

a) a biztosító az elhallgatott vagy be nem jelentett körülményt a szerződéskötéskor ismerte, vagy

b) az elhallgatott vagy be nem jelentett körülmény nem hatott közre a biztosítási esemény bekövetkeztében.

VI.2. A biztosító mentesül a szolgáltatás teljesítése alól, ha a bizto- sított a saját szándékos magatartása következtében vesztette életét.

VI.3. A biztosító mentesül a szolgáltatás teljesítése alól, ha bizonyít- ja, hogy a kárt jogellenesen és szándékosan vagy jogellenesen és súlyosan gondatlan magatartással

a) a szerződő fél, vagy a biztosított;

b) a velük közös háztartásban élő hozzátartozójuk, üzletveze- tésre jogosult tagjuk

okozta.

VI.4. Súlyosan gondatlannak minősül, ha a fentiekben meghatározott személyek bármelyike

a) a biztosítási esemény idején bizonyíthatóan alkoholos álla- potban volt, illetőleg kábítószer vagy kábító hatású anyag hatása alatt állt és ez a tény a biztosítási esemény bekö- vetkeztében közrehatott. Alkoholos állapotnak tekintendő a 1,5‰-et meghaladó, gépjárművezetés közben a 0,8‰-et meghaladó mértékű véralkohol-koncentráció,

b) olyan gépjárművet vezetett, amelynek nem volt érvényes forgalmi engedélye, vagy amelynek vezetéséhez szükséges érvényes vezetői engedéllyel nem rendelkezett, és ez a tény a biztosítási esemény bekövetkeztében közrehatott,

c) a biztosítási esemény bekövetkezése okozati összefüg- gésben áll azzal, hogy a biztosított a biztosítási esemény időpontjában legalább két közlekedésrendészeti szabályt megszegett,

d) ha a biztosított a III.3. pontban részletezett kármegelőzési és kárenyhítési kötelezettségének nem tesz eleget.

VI.5. A biztosító mentesül a szolgáltatás teljesítése alól, amennyiben a biztosított az általános feltételek III.3. pontjában felsorolt kár- megelőzési- és kárenyhítési kötelezettségének szándékosan, vagy súlyosan gondatlanul és jogellenesen nem tesz eleget.

VI.6. A felsorolt körülmények fennállását annak kell bizonyítania, aki azokra hivatkozik.

VII. A biztosító kockázatviseléséből kizárt események

VII.1. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki azokra az esemé- nyekre, amelyek oka részben vagy egészben:

a) ionizáló sugárzás,

b) nukleáris energia,

c) HIV-fertőzés,

d) háború, harci cselekmények, idegen hatalom ellenséges cselekedetei, zavargások, kormány elleni puccs vagy pucs- cskísérlet, zendülés, polgárháború, forradalom, lázadás, tüntetés, felvonulás, sztrájk, terrorcselekmény, munkahelyi rendbontás, határvillongások, felkelés.

VII.2. Jelen feltétel alkalmazása szempontjából terrorcselekménynek minősül különösen az olyan erőszakos, erőszakkal fenyegető, az emberi életre, a materiális, immateriális javakra vagy az inf- rastruktúrára veszélyes cselekmény, amely vagy politikai, val- lási, ideológiai, etnikai célok mellett foglal állást vagy valamely kormány befolyásolására vagy a társadalomban, illetve annak egy részében való félelemkeltésre irányul, illetve arra alkalmas.

VII.3. A biztosító kockázatviselése az általános feltéttel VII.1.d) pont- ban foglaltakkal ellentétben kiterjed a biztosított egészségi ál- lapotában bekövetkező olyan károsodásokra, amelyek a bizto- sítottnak a tüntetés, sztrájk, illetve felvonulás hatályos magyar jogszabályok rendelkezéseinek megfelelően előre bejelentett és lebonyolított eseményein való aktív részvétele kapcsán ke- letkeznek abban az esetben, ha a biztosított a kár megelőzésé- re és enyhítésére vonatkozó kötelezettségének eleget tett.

VII.4. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki az alábbiakban fel- sorolt esetekkel okozati összefüggésben álló eseményekre:

a) a biztosított olyan betegsége vagy kóros állapota, amely a biztosító kockázatviselése kezdetét megelőző három év- ben bizonyíthatóan fennállott, vagy amelyet a kockázatvi- selést megelőző három éven belül kórisméztek, vagy amely ez idő alatt gyógykezelést, orvosi ellenőrzést igényelt,

b) a biztosítottnak a biztosító kockázatviselését megelőzően megállapított maradandó egészségkárosodása.

VII.5. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki azokra az esemé- nyekre, amelyek oka részben vagy egészben:

a) az olyan kórházi ápolás, amelyeknek célja nem a biztosított betegségének megállapítása, egészségi állapota romlásá- nak megakadályozása és egészségének helyreállítása, így különösen a szűrővizsgálat, a szülőnek a gyermeke miatti kórházi tartózkodása, a biztosítottnak a szülője ápolása mi- atti kórházi tartózkodása,

b) orvosi végzettséggel és működési engedéllyel nem rendel- kező személy által folytatott kezelés.

VII.6. Nem terjed ki a biztosító kockázatviselése a lelki működés za- varaira, pszichiátriai megbetegedésekre.

VIII. Egyéb rendelkezések

VIII.1. Elévülési idő

A szerződés alapján érvényesíthető igények elévülési ideje 2 év.

VIII.2. A biztosítási kötvény elvesztése, megsemmisülése, pótlása

Ha a biztosítási kötvény megsemmisült vagy elveszett, a biztosító a szerződő kérésére a hatályos, eredetivel megegyező tartalmú köt- vényt állít ki.

VIII.3. Eljárás véleménykülönbség esetén

Ha a biztosított vitatja a biztosító – szolgáltatási igénnyel kapcsola- tos – álláspontját, írásban kérheti a döntés felülbírálását. A biztosító illetékes szervezeti egysége a kérelem elbírálásához szükséges va- lamennyi irat/adat kézhezvételétől számított 30 napon belül döntést hoz és döntéséről a kérelmezőt írásban értesíti.

IX. Értelmező rendelkezések

IX.1. A betegség, a baleset és az extrémsport baleset fogalma

IX.1.1. Jelen feltételek szempontjából betegség az emberi szervezet mű- ködésében bekövetkező rendellenes állapot.

IX.1.2. Jelen általános feltételek szempontjából baleset az a hirtelen fel- lépő, egyszeri, külső fizikai és/vagy kémiai behatás, amely a biz- tosítottat akaratától függetlenül a kockázatviselés tartama alatt éri, és amellyel összefüggésben a biztosított egészségkárosodást szen- ved, illetve amely a biztosított halálát okozza.

IX.1.3. Jelen általános feltételek szerint – az általános feltétel IX.1.2. pontjá- ban foglaltaktól eltekintve – nem minősül balesetnek

a) a biztosított öngyilkossága, öngyilkossági kísérlete, még abban az esetben sem, ha az a biztosított zavart tudatállapotában kö- vetkezett be,

b) a csontok patológiás törései, a sokszor ismétlődő (habituális) ficam.

IX.1.4. Jelen általános feltételek szempontjából extrémsport baleset az a baleset, amely a biztosítási szerződés tartama alatt a mindenkor ha- tályos, kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló, illetve annak végrehajtására vonatkozó jogszabályokban különösen veszélyes (extrém) sporttevékenységként megnevezett tevékenység végzése közben következett be.

IX.2. A sürgős szükség fogalma

Sürgős szükség az egészségi állapotban bekövetkezett olyan vál- tozás, amelynek következtében azonnali egészségügyi ellátás hiá- nyában a beteg közvetlen életveszélybe kerülne, illetve súlyos vagy maradandó egészségkárosodást szenvedne.

IX.3. Éves bérlet fogalma

Határozatlan időtartamra köthető Extrémsport biztosítási szerződés.

IX.4. Csoportos napidíjas biztosítás fogalma

Határozott, legfeljebb 30 napra köthető Extrémsport biztosítási szerződés, amelynél az egy szerződés keretében biztosított szemé- lyek száma eléri az 5 főt. „Csoportos napidíjas” típusú biztosítás esetén kizárólag Alap csomag választható.

IX.5. A szolgáltatásszervező, az egészségügyi szolgáltató,

a járóbeteg-szakellátó szolgáltató (intézmény), a fekvőbeteg szakellátó szolgáltató (intézmény), az OENO kódszámok,

a WHO kódszámok és HBCs súlyszámok fogalma

IX.5.1. Jelen általános feltételek szempontjából szolgáltatásszervező a biztosítóval kötött szerződés alapján a biztosított fekvőbeteg (kór- házi) szakellátásának szervezésével és az azzal kapcsolatos admi- nisztratív teendőkkel megbízott fél.

IX.5.2. Jelen általános feltételek szempontjából egészségügyi szolgálta- tónak (intézmények) minősülnek azok a járóbeteg-ellátó szolgál- tatók (intézmények) és fekvőbeteg-ellátó szolgáltatók (intézmény), akik az egészségügyi államigazgatási szerv által – Magyarországra vonatkozóan – kiadott érvényes működési engedéllyel rendelkez- nek.

Az általános feltételek alkalmazásában nem tekintendők egész- ségügyi szolgáltatónak a szanatóriumok, rehabilitációs intézetek, gyógyfürdők, gyógyüdülők elmebetegek gyógy- és gondozóintéze- tei, geriátriai ellátók, szociális otthonok, alkohol- és kábítószer-elvo- nó intézmények, ápolási intézetek, egyéb „krónikus” fekvőbeteg-el- látást nyújtó intézetek még abban az esetben sem, ha azokban egészségügyi szolgáltatást teljesítenek, valamint nem minősülnek egészségügyi szolgáltatónak a szakmai felügyelet által elismert, engedélyezett egészségügyi szolgáltatást nyújtó intézmények (pl. kórházak, klinikák) fenti jellegű szolgáltatást nyújtó osztályai, osz- tályrészei.

IX.5.3. Jelen általános feltételek szempontjából egészségügyi szolgálta- tónak (intézmények) minősülnek azok a járóbeteg-szakellátó szolgáltatók (intézmények), amelyek a hatályos jogszabályok alap- ján a kötelező egészségbiztosítás keretében járóbeteg egészség- ügyi szolgáltatás nyújtására jogosultak és az Országos Egészség- biztosítási Pénztárral szerződéses jogviszonyban álló, jogi személy vagy jogi személyiség nélküli szervezetek.

IX.5.4. Jelen általános feltételek szempontjából fekvőbeteg-szakellátó szolgáltatók (intézmények), amelyek a hatályos jogszabályok alap- ján a kötelező egészségbiztosítás keretében fekvőbeteg (kórházi) egészségügyi szolgáltatás nyújtására jogosultak és az Országos Egészségbiztosítási Pénztárral szerződéses jogviszonyban álló jogi személy vagy jogi személyiség nélküli szervezetek.

IX.5.5. Jelen általános feltételek szempontjából kórháznak minősül a szakmai felügyelet által elismert, engedélyezett fekvőbeteg-ellátást nyújtó intézmény, amely állandó orvosi irányítás, felügyelet alatt áll.

IX.5.6. Jelen általános feltételek szempontjából nem minősülnek kórház- nak – még abban az esetben sem, ha azokban kórházi fekvőbe- teg-ellátást végeznek – a szanatóriumok, rehabilitációs intézetek, gyógyfürdők, gyógyüdülők elmebetegek gyógy- és gondozóintéze- tei, geriátriai ellátók, szociális otthonok, alkohol- és kábítószer-el- vonó intézmények, ápolási intézetek, egyéb „krónikus” fekvőbeteg- ellátást nyújtó intézetek illetve kórházak fenti jellegű szolgáltatást nyújtó osztályai, osztályrészei feltéve, hogy a biztosított az osztály ezen jellegének megfelelő szolgáltatásban részesült.

IX.5.7. A kötelező egészségbiztosítás keretében a járóbeteg szakellátó által elvégzett vizsgálatokat és beavatkozásokat a hatályos magyar jog- szabályoknak megfelelően az ún. OENO (Orvosi Eljárások Nemzet- közi Osztályozása) kódokkal azonosítják. Az egyes OENO kódok- hoz a hatályos jogszabályok pontszámokat rendelnek. A járóbeteg szakellátó intézményt az Országos Egészségbiztosítási Pénztár az egészségügyi szolgáltató által elvégzett, az OENO kódszámokkal azonosított vizsgálatok és beavatkozások pontszáma alapján finan- szírozza.

IX.5.8. A WHO kód az Egészségügyi Világszervezet (World Health Orga- nization) által a fekvőbeteg-szakellátó szolgáltatók által végzett egészségügyi beavatkozásokat jelölő kódrendszer.

IX.5.9. A kötelező egészségbiztosítás keretében a fekvőbeteg intézmény- ben történő aktív fekvőbeteg (kórházi) szakellátásokat a hatályos magyar jogszabályoknak megfelelően az ún. HBCs kódokkal (Ho- mogén Betegség Csoport) azonosítják.

IX.5.10. Az egyes HBCs és WHO kódokhoz a hatályos jogszabályok súly- számokat rendelnek. A fekvőbeteg szakellátó intézményt az Orszá- gos Egészségbiztosítási Pénztár az egészségügyi szolgáltató által elvégzett, a HBCs és a WHO kódszámokkal azonosított ellátások súlyszáma alapján finanszírozza.

X. Az általános feltételek Polgári Törvénykönyvtől lényegesen eltérő rendelkezései

Jelen fejezet összefoglalóan tartalmazza az Extrém sportokra vo- natkozó balesetbiztosítás általános szerződési feltételeinek azon rendelkezéseit, melyek a Polgári Törvénykönyvről szóló 2013. évi V. törvény (Ptk.) rendelkezéseitől lényegesen eltérnek.

X.1. A biztosított részéről szükséges hozzájárulás, belépés a szerződésbe

Jelen általános feltételek II.1.4. pontja alapján – a Ptk. 6:451. § ren- delkezéseitől eltérően – amennyiben a Szerződő nem fogyasztó, akkor a Biztosított a szerződésbe Szerződőként nem jogosult belépni.

X.2. A szerződés létrejötte

Jelen általános feltételek II.2.1. pontja értelmében – a Ptk. 6:443. §

(1) bekezdésétől eltérően – a biztosítási szerződés a szerződő és a biztosító írásbeli megállapodása alapján jön létre.

X.3. A díjfizetés elmulasztásának következményei

Jelen általános feltételek IV.4,. pontja alapján – eltérően a Ptk. 6:449.

§ (1) bekezdésétől – a biztosító a szerződő felet legalább 30 napos póthatáridő tűzésével hívja fel írásban a teljesítésre, amennyiben a szerződő az esedékes biztosítási díjat az esedékesség időpontjáig nem egyenlíti ki.

X.4. Az elévülési időszak tartama

Jelen általános feltételek VIII.1. pontjában foglalt elévülésre vonat- kozó előírása eltér a Ptk. 6:22. § (1) bekezdésében meghatározott általános 5 éves elévülési időtől. Jelen szerződésből eredő igények 2 év elteltével évülnek el.

Különös feltételek

Jelen különös feltételek a Generali Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) Ext- rém sportokra vonatkozó balesetbiztosítási szerződéseinek orvosi költ- ségek térítésére, a gyógyszer-, gyógyászati segédeszköz- és gyógyászati ellátás árához nyújtott támogatásra, valamint utazási költségtérítésre, to- vábbá a kiegészítő balesetbiztosításra (baleseti halálra, 30%-ot elérő bal- eseti eredetű maradandó egészségkárosodásra, csonttörésre és baleseti kórházi napi térítésre) vonatkozó biztosítást tartalmazó részére érvényesek feltéve, hogy a szerződést jelen különös feltételekre hivatkozással kötötték.

A jelen különös feltételekben nem szabályozott kérdésekben a Generali Biztosító Zrt. Extrém sportokra vonatkozó balesetbiztosítás általános feltételei irányadó- ak, mely feltételekre való hivatkozással a biztosítási szerződés létrejött.

A szerződésekre a Polgári Törvénykönyv rendelkezéseit, valamint az egyéb hatályos magyar jogszabályokat kell megfelelően alkalmazni.

I. Orvosi költségek térítésére vonatkozó biztosítás (Főbiztosítás)

I.1. Biztosítási esemény

I.1.1. Biztosítási esemény az olyan egészségügyi szolgáltatás, melyet a biztosított a biztosító kockázatviselésének ideje alatt bekövetkező extrémsport balesetből (általános feltétel IX.1.4.) kifolyólag, az ext- rémsport balesetet követő két éven belül, a feltételekben meghatá- rozott szabályok szerint és a jelen feltételek szabályainak eleget tevő egészségügyi szolgáltatónál vett igénybe.

I.1.2. A biztosítási esemény időpontja az extrémsport baleset bekövet- kezésének az időpontja.

I.1.3. Egy biztosítási eseménynek minősül a biztosítottnak az ugyanazon extrémsport balesetére visszavezethető valamennyi – jelen feltétel szerinti – egészségügyi szolgáltatás igénybevétele.

I.2. A biztosító szolgáltatása

I.2.1. A biztosító a biztosítási esemény bekövetkeztekor az egészség- ügyi szolgáltató (általános feltételek IX.5.2. pont) által a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló, mindenkor hatályos magyar jogszabályban meghatározott magyarországi kötelező egészség- biztosítás keretében történő fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátásról, járóbeteg-szakellátásról, orvosi rehabilitációról, szájsebészeti ellátásról és betegszállításról kiállított számla összegét, továb- bá járóbeteg-szakellátásra vonatkozóan a magán egészségügyi szolgáltató (így különösen magán gyógytornász) által kiállított szám- la összegét fizeti ki a biztosított részére, egy biztosítási eseménnyel összefüggésben, összesen legfeljebb az általános feltételek V.2.5. pontjában található Szolgáltatás-táblázatban szereplő, a kötvényen megjelölt szolgáltatási csomagra vonatkozó összeghatárig.

I.2.2. A biztosító kizárólag az olyan egészségügyi ellátások költségeit téríti meg, amelyeket a kötelező egészségbiztosítás keretében biztosított vagy egészségügyi szolgáltatásra jogosult szemé- lyek számára az Országos Egészségbiztosítási Pénztár a hatá- lyos törvények alapján egyébként finanszíroz.

I.3. Az egészségügy ellátás költségeinek megtérítésének módja

I.3.1. Ha a biztosított, kiskorú biztosított esetén annak törvényes képvi- selője, illetve a biztosított képviseletében eljáró személy a biztosított által igénybevett egészségügyi szolgáltatást előfinanszírozta (egész- ségügyi szolgáltatás költségét a szolgáltatást nyújtónak megfizette), akkor a biztosító ezt a költséget az általános feltétel II.1.3 pontjában meghatározott biztosított részére utólag, csak abban az esetben té- ríti meg, ha a költségek elszámolása céljából az általános feltételek

V.3.1. pontjában leírtak szerint szolgáltatási igényt terjesztenek elő a biztosítónál, és a biztosító szolgáltatási kötelezettsége a biztosítási szerződés alapján fennáll.

I.3.2. Amennyiben a biztosított, illetve törvényes képviselője a biztosított- nak nyújtott egészségügyi szolgáltatás ellenértékét nem előfinanszí- rozza, az esetben a biztosító jogalap fennállása esetén az egész- ségügyi szolgáltatás költségét a szolgáltatást ténylegesen nyújtó félnek közvetlenül téríti meg, a biztosított – kiskorú esetén annak törvényes képviselője és a biztosított – nevére kiállított számla alapján.

I.4. A biztosító szolgáltatásának korlátozása

I.4.1. A biztosító nem téríti meg a gyógyszerről, különleges táplálko- zási igényt kielégítő tápszerről, a gyógyászati segédeszközről és gyógyászati ellátásról kiállított számla összegét, továbbá a gyógyászati segédeszköz javításának és kölcsönzésének költ- ségeit. Ez alól kivételt képez a 1. számú mellékletben szereplő egyszer használatos eszköz(ök)ről és/vagy implantátum(ok)ról kiállított számla összege, feltéve, hogy a számlán szereplő egy- szer használatos eszköz(öke)t vagy implantátumo(ka)t a bizto- sított olyan műtéte során használták fel, amelynek HBCs kódja és súlyszáma más implantátum finanszírozását nem tartalmaz- za, és az eszköz vagy implantátum felhasználása orvosilag in- dokolt.

I.4.2. A biztosító nem téríti meg az egészségügyi szolgáltató által ki- állított számla összegét, ha a számlán szereplő ellátást, illetve az 1. számú mellékletben szereplő egyszer használatos esz- köz(öke)t vagy implantátumo(ka)t az egészségügyi szolgáltató az Országos Egészségbiztosítási Pénztár felé elszámolta.

I.4.3. A biztosító nem téríti meg az utazási költségekről kiállított számla összegét.

I.4.4. A biztosító nem téríti meg a sürgős szükség (általános feltételek IX.2.) körébe tartozó állapotok egészségügyi ellátására vonat- kozó szolgáltatásokról kiállított számla összegét, továbbá nem téríti meg a mentésről kiállított számla összegét és a mentési költségeket, tekintettel arra, hogy ezen ellátások a Magyaror- szág területén tartózkodó biztosított által a kötelező egészség- biztosítás keretében vehetők igénybe.

I.4.5. Amennyiben a jelen szerződés biztosítottja olyan egészségügyi szolgáltatást vesz igénybe, amely a biztosítási esemény idő- pontjában hatályos, a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló jogszabályban, a biztosított által részleges térítés mellett igénybe vehető egészségügyi szolgáltatások felsorolásában szerepel, akkor a biztosító az egészségügyi szolgáltatásról szóló számla összegét az ezen jogszabályban meghatározott mértékű részleges térítési díjjal csökkenti, és az így kapott ösz- szeget téríti meg.

I.4.6. A biztosító nem téríti meg a külföldön történő gyógykezelés költségeit.

I.4.7. A biztosító nem téríti meg a háziorvos által kiállított számla ösz- szegét.

I.5. A szolgáltatás korlátozása járóbeteg-szakellátás esetén

I.5.1. A biztosító a magán egészségügyi szolgáltató (így különösen magán gyógytornász) által kiállított számlát is elfogadja.

I.5.2. Az extrémsport baleset miatt szükséges leggyakoribb járóbe- teg szakellátások költségeit a biztosító az alábbi táblázatban megadott maximális összeghatárokig téríti meg. Minden ellá- tás tartalmazza a fizikális vizsgálatot, és az esetleg szükséges sebkötözést, kötéscserét, rögzítést kötéssel, gipszkötés át- pólyázását, gipszkötés eltávolítását, kontraktúra nyújtását, az esetlegesen szükséges rehabilitációs felmérést és az alap labor vizsgálatokat. Egy járóbeteg-szakellátás keretében az alábbi el- látások közül legfeljebb 1 alapján nyújt szolgáltatást a biztosító.

Az	ellátás tartalma	Maximális szolgáltatási összeg
1.	Egyszerű vizsgálat röntgen/ultrahang és gipszelés nélkül	4 000 Ft
2.	Vizsgálat röntgennel/ultrahanggal, gipszelés nélkül	5 500 Ft
4.	Vizsgálat röntgennel/ultrahanggal és gipszelés- sel, beleértve az esetleges gipszcserét is	8 500 Ft
5.	Vizsgálat varratszedéssel	4 000 Ft
6.	Vizsgálat fémeltávolítással, bőrvarrattal, röntgennel	8 500 Ft

I.5.3. A baleset miatt szükséges fizioterápiát, gyógytornát és balneo- terápiát a Biztosító az alábbi táblázatban megadott maximális összeghatárokig téríti meg egy biztosítási eseményből kifolyó- lag összesen legfeljebb 50 alkalommal, napi legfeljebb 1 alka- lommal.

Az ellátás tartalma Xxxxxxxxx

szolgáltatási összeg

tosító azt előzetesen írásban engedélyezte. A biztosító a kérést indoklás nélkül elutasíthatja.

I.6.5. Fekvőbeteg-szakellátó intézetben történő, „Ápolási tevékeny- ség és krónikus ellátás keretében a súlyos központi idegrend- szeri sérültek és tartós légzésbénultak ellátásaira a biztosító – a különös feltételek I.6.4 pontjától eltérően – nem alkalmaz nap- számra vonatkozó korlátozást.

I.6.6. Fekvőbeteg-szakellátási intézetben történő, Ápolási tevé- kenység és krónikus ellátás keretében a súlyos központi ideg- rendszeri sérültek és tartós légzésbénultak ellátásai esetén a biztosított vagy törvényes képviselője írásban kérheti, hogy a biztosító az általános feltételek V.2.5. pontjában található Szol- gáltatás-táblázatban szereplő, a kötvényen megjelölt csomagra vonatkozó maximális szolgáltatási összeg és a már teljesített szolgáltatási összeg(ek) különbségét egy összegben, egyszeri kifizetésként teljesítse. A biztosító a kérést indoklás nélkül el- utasíthatja.

I.6.7. Amennyiben a biztosító a különös feltételek I.6.6. pontjában szereplő esetben – a biztosított vagy törvényes képviselője írásbeli kérése alapján – teljesíti a maximális szolgáltatási ösz- szeg és a már teljesített szolgáltatási összeg(ek) különbségét, a

7. Fizioterápia alkalmanként, napi legfeljebb 1 alkalommal

8. Gyógytorna alkalmanként, napi legfeljebb 1 alkalommal

9. Balneoterápiás kezelés alkalmanként, napi legfeljebb 1 alkalommal

2 000 Ft

2 000 Ft

3 000 Ft

szerződő/biztosított/törvényes képviselő további szolgáltatási igénnyel a biztosító felé jelen szerződés vonatkozásában nem élhet.

I.7. A szolgáltatás korlátozása otthoni szakápolás, dialízis kezelés és fogászati ellátás esetén

I.7.1. A biztosító az otthoni szakápolás keretein belül legfeljebb 14 otthoni szakápolási tevékenységet tartalmazó vizitről, illetve 50 otthoni hospice ellátási napról kiállított számla összegét téríti

I.5.4. A biztosító a különös feltételek I.5.2 és a I.5.3. pontjában nem

szereplő járóbeteg-szakellátások tekintetében az ugyanerre a járóbeteg szakellátásra az Országos Egészségbiztosítási Pénz- tár által az egészségügyi szolgáltatóknak az OENO kódszámok alapján a hatályos jogszabályoknak megfelelően nyújtott térítés 1,5-szeresét nyújtja.

I.5.5. A biztosító a térítés mértékének megállapításánál a térítés ösz- szegéből levonja a sürgős szükség miatt szükségessé vált ellá- tások költségeit.

I.6. A szolgáltatás korlátozása fekvőbeteg-szakellátás esetén

I.6.1. A biztosító adott fekvőbeteg (kórházi) ápolásra nyújtott szol- gáltatása nem haladhatja meg az ugyanerre a kórházi ápolásra az Országos Egészségbiztosítási Pénztár által az egészségügyi szolgáltatónak a HBCs súlyszámok alapján a hatályos jogsza- bályoknak megfelelően nyújtott térítés 1,5-szeresét. A biztosító a térítés mértékének megállapításánál az így megállapított ösz- szegből levonja a sürgős szükség miatt szükségessé vált ellátá- sok költségeit a különös feltételek I.4.4. pontjával összhangban. Az 1. számú mellékletében szereplő eszközök és implantátu- mok felhasználása esetén a biztosító az adott eszközről vagy implantátumról az egészségügyi szolgáltató nevére és címére kiállított és a biztosított nevét és az eszköz vagy implantátum beszerzési árát is tartalmazó számla összegét téríti meg figye- lemmel a különös feltételek I.4.1. pontjára.

I.6.2. Fekvőbeteg-szakellátó intézetben történő, a felső határnapot követő fekvőbeteg ápolás esetén az egészségügyi szolgálta- tások Egészségbiztosítási Alapból történő finanszírozásának szabályait megállapító, mindenkor hatályos magyar jogszabály- ban az erre az esetre meghatározott napidíj legfeljebb kétsze- resét fizeti a biztosító.

I.6.3. A biztosító fekvőbeteg (kórházi)-szakellátó intézetben történő krónikus ellátás esetén az egészségügyi szolgáltatások Egész- ségbiztosítási Alapból történő finanszírozásának szabályait megállapító, mindenkor hatályos magyar jogszabályban az erre az esetre meghatározott napidíj legfeljebb kétszeresét fizeti. Ez alól kivételt képeznek a súlyos központi idegrendszeri sérül- tek és tartós légzésbénultak ellátásai, ahol a napidíj legfeljebb 1,2-szeresét fizeti meg a biztosító.

I.6.4. Fekvőbeteg-szakellátó intézetben történő krónikus ellátás ese- tén a biztosító legfeljebb 21 krónikus ellátási napról kiállított számla összegét fizeti meg. A 22. naptól történő krónikus el- látásra a biztosító kizárólag akkor nyújt szolgáltatást, ha azt a biztosított az ellátás megkezdése előtt írásban kérte és a biz-

meg alkalmanként legfeljebb bruttó 4000 Ft. értékben. A bizto- sító a biztosított dialízis kezelése esetén nyújtott szolgáltatása nem haladhatja meg a dialízis kezelésre az Országos Egészség- biztosítási Pénztár által az egészségügyi szolgáltatónak a hatá- lyos jogszabályoknak megfelelően nyújtott térítés 1,5-szeresét, illetve a biztosított intenzív osztályon történő dialízis kezelése esetén a 2-szeresét.

I.7.2. A biztosító nem téríti meg a fogászati költségekről kiállított számla összegét. Ez alól kivétel – a különös feltételek I.2.1. pontjában foglaltakkal összhangban – a szájsebészeti ellátásról a biztosított nevére szóló számla összege, melyet a biztosító megtérít.

I.7.3. Az extrémsport balesettel összefüggő, a rágóképesség helyre- állítása érdekében szükséges fogpótlás esetén foganként leg- feljebb 30 000 Ft szolgáltatást fizet a biztosító.

I.7.4. A különös feltétel I.7.2. pontjában meghatározott szolgáltatá- sok térítésének feltétele, hogy a Biztosított a fogászati keze- lés megkezdése előtt a biztosítónak benyújtsa az extrémsport baleset miatt szükséges fogászati kezelést tartalmazó kezelési tervet és árajánlatot, továbbá panorámaröntgen- vagy állka- pocsröntgen felvételt és leírást. A biztosító a benyújtott doku- mentumokat elbírálja. A biztosító a szolgáltatás teljesítését a kezelési terv módosításához kötheti. A biztosító jogosult a be- nyújtott kezelési terv elbírálása során a szolgáltatás teljesítésé- nek elutasítására is.

I.8. A biztosító teljesítésének feltételei

I.8.1. A biztosító előzetes értesítése a biztosított kórházi fekvőbeteg ellátása esetén

Ha a biztosítási esemény következményeként a biztosított kórházi fekvőbeteg ellátásra szorul, akkor a biztosító kizárólag a külö- nös feltétel jelen pontban szereplő feltételek együttes teljesü- lése esetén vállalja a szolgáltatások teljesítését:

a) A biztosítót a biztosítási esemény bekövetkezéséről a lehető legrövidebb időn belül (de legfeljebb 24 órán belül) értesíteni kell telefonon vagy faxon keresztül. Az értesítést a biztosító 24 órás Segítségnyújtó szolgálata (a továbbiakban: Europ As- sistance és/vagy szolgáltatásszervező) felé kell megtenni. A Europ Assistance elérhetősége: tel.: 00 0 000 0000, fax: 00 0 000 0000.

b) A balesettel kapcsolatban rendelkezésre álló, előzetes értesí- tés előtt keletkezett összes dokumentumot, továbbá a kötvényt e-mailben (xxxxxxxxx@xxxxx-xxxxxxxxxx.xx; xx@xxxxxxxxx.xx), vagy faxon el kell juttatni a Europ Assistance-hoz.

Amennyiben a biztosító előzetes értesítése a fentiek szerint nem történik meg vagy a biztosító a szolgáltatások igénybevé- telét előzetesen nem engedélyezi, a biztosító a felmerült kórhá- zi fekvőbeteg-szakellátás költségeinek megtérítését legfeljebb 150 000 Ft összeghatárig vállalja (a jogalap fennállása esetén, számla alapján).

I.8.2. A szolgáltatási igényt – a biztosító telefonon vagy faxon történő előzetes értesítésén túl –, a számla keltét követő 15 napon belül írásban kell a biztosítónak bejelenteni.

I.8.3. Abban az esetben, ha a fenti határidőt nem tartják be, és emi- att lényeges körülmények kideríthetetlenné váltak, a biztosító mentesül a szolgáltatás teljesítése alól.

I.8.4. A szolgáltatási igény előterjesztésekor az általános feltétel V.3.2. pontban meghatározottakon túl az alábbi iratokat kell benyújtani:

a) kórházi fekvőbeteg szakellátás esetén, amennyiben az ellátás költsége a biztosított által előfinanszírozásra került:

i) a fekvőbeteg-szakellátó szolgáltató (intézmény) által kiállí- tott, a biztosított nevére szóló számlát, továbbá

ii) a magyar kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló törvényben meghatározottaknak megfelelően kiállított el- számolási nyilatkozat másolatát, amely tartalmazza a diag- nózisok és beavatkozások kódjait (BNO és WHO kódokat) és az adott ellátáshoz tartalmazó HBCs kódot is, illetve

iii) a kórházi zárójelentés másolatát,

b) tételes elszámolás alá eső egyszer használatos eszközök és implantátumok felhasználása esetén

i) a különös feltétel I.8.4. (a) pontban meghatározott doku- mentumokat, továbbá

ii) az adott eszközről vagy implantátumról az egészségügyi szolgáltató nevére kiállított, az eszköz vagy implantátum beszerzési árát tartalmazó számla másolatát, az eszköz vagy implantátum biztosítottra történő felhasználásának igazolásával (kórházi zárójelentés és műtéti leírás), és

iii) az adott eszközről vagy implantátumról az egészségügyi szolgáltató által kiállított, a biztosított nevére szóló számlát,

c) járóbeteg-szakellátás esetén

i) a járóbeteg-intézmény/magán egészségügyi szolgáltató ál- tal kiállított, a biztosított nevére szóló számlát, továbbá

ii) az ambuláns lap másolatát.

A számlának tartalmaznia kell a különös feltétel I.5.2., vagy

I.5.3. pontjában szereplő táblázatban meghatározott ellátás sorszámát és megnevezését is. Amennyiben az ellátás nem sorolható be a különös feltétel I.5.2., vagy I.5.3. pontjában sze- replő táblázatokba, akkor a számlának tartalmaznia kell az el- végzett beavatkozások OENO kódjait és azok megnevezését is,

d) betegszállítás esetén

i) a betegszállító által kiállított, a biztosított nevére szóló számlát, megjelölve a biztosított felvételének és átadásá- nak helyét és időpontját, és a teljesített kilométerek számát,

ii) ambuláns lap/ zárójelentés másolatát

e) otthoni szakápolás esetén

i) az otthoni szakápolást elrendelő orvosi dokumentum má- solatát, továbbá

ii) a szakápoló által kiállított, a biztosított nevére szóló szám- lát, amelynek tartalmaznia kell a vizitek, illetve otthoni hos- pice ápolási napok számát, a teljesítés időpontját, az ellátás típusát,

f) dialízis kezelés esetén a dialízist végző intézmény által kiállított, a biztosított nevére szóló számlát, továbbá a kórházi zárójelen- tés/ambuláns lap másolatát,

g) szájsebészeti ellátás esetén, illetve a rágóképesség helyreállí- tása érdekében szükséges fogpótlásra vonatkozó szolgáltatási igény esetén

i) a fogászati kezelés megkezdése előtt a fogászati kezelést tartalmazó kezelési tervet és árajánlatot, továbbá panorá- maröntgen- vagy állkapocsröntgen felvételt és leírást,

ii) a fogászati intézmény által kiállított, a biztosított nevére szóló számlát,

iii) az ambuláns lap másolatát.

I.8.5. A biztosító az általános feltételek V.3.3 pontjában felsorolt doku- mentumokat is bekérheti.

I.9. A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesítése alól, a kockázatviselésből kizárt események

I.9.1. A biztosító jelen biztosítás esetében az általános feltételek VI. fejezetében meghatározottak szerinti esetekben mentesül az orvosi költségek térítésére vonatkozó szolgáltatás teljesítése

alól, valamint az általános feltételek VII. fejezetében felsorolt esetekre nem terjed ki a kockázatviselése.

I.9.2. Jelen biztosítás esetében a biztosító kockázatviselése nem ter- jed ki továbbá az alábbiakkal összefüggő egészségügyi szol- gáltatásokra:

a) gyógyszer, kötszer, gyógyászati segédeszköz, kivéve, ha az egészségügyi szolgáltatónál történő ellátás része,

b) az esztétikai céllal végzett kezelés, sebészet és következ- ményei,

c) egészségügyi orvosszakértői véleménnyel kapcsolatos igé- nyek és költségek,

d) halottakkal kapcsolatos egészségügyi szolgáltatások.

e) A szolgáltatásszervező (általános feltétel IX.5.1.) és a bizto- sító nem felelős a biztosított által igénybevett egészségügyi szolgáltatások szakmai minőségéért és a biztosítottnak az egészségügyi szolgáltatás teljesítése során okozott káro- kért és a sérelemdíjért.

II. A gyógyszer-, gyógyászati segédeszköz- és gyógyászati ellátás árához nyújtott támogatásra, valamint utazási költségtérítésre vonatkozó kiegészítő biztosítás

II.1. Biztosítási esemény

II.1.1. Biztosítási esemény az olyan egészségügyi szolgáltatás, melyet a biztosított a biztosító kockázatviselésének ideje alatt bekövetkező, 8 napon túl gyógyuló extrémsport balesete (általános feltétel IX.1.4.) miatt, az extrémsport balesetet követő két éven belül, a feltételek- ben meghatározott szabályok szerint és a jelen feltételek szabályai- nak eleget tevő egészségügyi szolgáltatónál vett igénybe.

II.1.2. A biztosítási esemény időpontja az extrémsport baleset bekövet- kezésének az időpontja.

II.1.3. Egy biztosítási eseménynek minősül a biztosítottnak az ugyanazon extrémsport balesetére visszavezethető valamennyi – jelen feltétel szerinti – egészségügyi szolgáltatás igénybevétele.

II.2. A biztosító szolgáltatása

II.2.1. A biztosító biztosítási esemény bekövetkeztekor az orvos által a biztosított számára gyógyászati céllal rendelt receptköteles gyógyszer, különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszer, gyógyászati segédeszköz és gyógyászati ellátás árához, illet- ve a gyógyászati segédeszköz javítási és kölcsönzési díjához ártámogatást nyújt (a továbbiakban: gyógyszer- és gyógyászati segédeszköz ártámogatás).

II.2.2. A biztosító biztosítási esemény bekövetkeztekor a biztosított részére a biztosítási esemény időpontjában hatályos kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló, illetve annak végrehajtására vonatkozó jogszabályokban meghatározott módon és feltételekkel utazási költségtérítést nyújt (a továbbiakban: utazási költségté- rítés).

II.2.3. A biztosító gyógyszer- és gyógyászati segédeszköz ártámogatásá- nak összege megegyezik a kötelező egészségbiztosítás keretében biztosított vagy egészségügyi szolgáltatásra jogosult személyek számára a vonatkozó hatályos jogszabályok alapján nyújtható ártá- mogatás összegével.

II.2.4. A biztosító által nyújtott utazási költségtérítés összege megegyezik a kötelező egészségbiztosítás keretében biztosított vagy egész- ségügyi szolgáltatásra jogosult személyek számára a vonatkozó hatályos jogszabályok alapján nyújtható utazási költségtérítés ösz- szegével.

II.2.5. A biztosító kizárólag a biztosított nevére kiállított számla összegéből fizeti meg a gyógyszer- és gyógyászati segédeszköz ártámogatást.

II.2.6. A biztosító a térítés mértékének megállapításánál a biztosított eset- leges közgyógyellátásra való jogosultságát nem veszi figyelembe.

II.3. A biztosító szolgáltatásának korlátozása

II.3.1. A biztosító térítése biztosítási eseményenként nem haladhatja meg az általános feltételek V.2.5. pontban található Szolgálta- tás-táblázatban a Gyógyszer-, gyógyászati segédeszköz-ártá- mogatás és utazási költségtérítés címszó alatti – a kötvényen megjelölt csomagra vonatkozó – összeget.

II.3.2. A biztosító nem nyújt ártámogatást a nem receptköteles, illet- ve OEP támogatással nem rendelkező gyógyszer, különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszer, gyógyászati segédeszköz árához.

II.4. A biztosító teljesítésének feltétele

II.4.1. A szolgáltatási igényt 15 napon belül írásban kell a biztosítónak be- jelenteni.

II.4.2. Abban az esetben, ha a fenti határidőt nem tartják be, és emi- att lényeges körülmények kideríthetetlenné váltak, a biztosító mentesül a szolgáltatás teljesítése alól.

II.4.3. A szolgáltatási igény előterjesztésekor az általános feltételek V.3.2. pontban meghatározottakon túl az alábbi iratokat kell benyújtani:

a) gyógyszer- és gyógyászati segédeszköz ártámogatásra vonat- kozó szolgáltatási igény esetén

i) a biztosított nevére szóló eredeti számlát, továbbá

ii) a gyógyszer, különleges táplálkozási igényt kielégítő táp- szer, gyógyászati segédeszköz és gyógyászati ellátás ren- deléséről szóló recept fénymásolatát, vagy

iii) a gyógyszer, különleges táplálkozási igényt kielégítő táp- szer, gyógyászati segédeszköz és gyógyászati ellátás el- rendeléséről szóló orvosi dokumentumot (az ambuláns lap/ kórházi zárójelentés fénymásolatát),

b) utazási költségtérítésre vonatkozó szolgáltatási igény esetén a

i) menetjegyet, továbbá

ii) az ambuláns lap/zárójelentés fénymásolatát,

c) a gyógyászati segédeszköz javításának és/vagy kölcsönzésé- nek díjáról a biztosított nevére szóló eredeti számlát.

d) A biztosító az általános feltételek V.3.3 pontjában felsorolt do- kumentumokat is bekérheti.

II.5. A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesítése alól, a kockázatviselésből kizárt események

A biztosító jelen kiegészítő biztosítás esetében az általános feltételek VI. fejezetében meghatározottak szerinti esetekben mentesül a gyógyszer-, gyógyászati segédeszköz- és gyógyá- szati ellátás árához nyújtott támogatásra, valamint utazási költ- ségtérítésre vonatkozó szolgáltatás teljesítése alól, valamint az általános feltételek VII. fejezetében felsorolt esetekre nem terjed ki a kockázatviselése.

III. Kiegészítő balesetbiztosítás

III.1. Biztosítási esemény

III.1.1. Biztosítási eseménynek minősül a biztosítottnak az a kockázatvi- selés tartama alatt bekövetkezett extrémsport balesete (általános feltételek IX.1.4.), amelynek következtében a biztosított a balesetet követő egy éven belül meghal.

III.1.2. Biztosítási eseménynek minősül a biztosítottnak az a kockázatvise- lés tartama alatt bekövetkezett olyan extrémsport balesete (általá- nos feltételek IX.1.4.) amelynek következtében a biztosított 30%-ot elérő mértékű maradandó egészségkárosodást szenved.

III.1.3. Egészségkárosodásnak tekintendő az olyan testi és/vagy szellemi működőképesség-csökkenés, mely a szokásos életvitelt korlá- tozza.

III.1.4. Maradandó az egészségkárosodás akkor, ha az orvosilag kiala- kultnak, stabilnak tekinthető. Ha az egészségkárosodás mértéke még folyamatosan változik, de a baleset napjától számított 2 év eltelt, akkor a baleset napjától számított 2 év letelte után a biz- tosító orvosszakértője megállapítja az igazolhatóan fennálló egészségkárosodás mértékét, melyet a biztosító a szolgáltatási kötelezettsége szempontjából a baleset következményeként kiala- kult maradandó egészségkárosodásnak tekint. A maradandó egészségkárosodás megállapítása során a munkaképesség meg- változása, és/vagy a sporttevékenység abbahagyásának kény- szere nem irányadó. A baleset következtében kialakuló hátrányos esztétikai következmények és egyéb (szociális, anyagi, stb.) hátrányok önmagukban nem képezhetik maradandó egészség- károsodásra vonatkozó szolgáltatási igény alapját.

III.1.5. Biztosítási eseménynek minősül a biztosítottnak a biztosítás tarta- ma alatt bekövetkező olyan extrémsport balesete (általános felté- telek IX.1.4.), amelynek következtében a biztosított csonttörést, csontrepedést szenved.

Jelen különös feltételek szempontjából nem minősül csonttö- résnek

– a fogtörés,

– a csontok patológiás törése.

III.1.6. Biztosítási eseménynek minősül a biztosítottnak az a biztosítás tar- tama alatt bekövetkezett extrémsport balesete (általános feltételek IX.1.4.), melynek következtében a biztosított folyamatos fekvő- beteg-ellátásban részesül (általános feltételek IX.5.4), amennyiben az orvosilag szükséges.

III.1.7. Jelen biztosítás szempontjából kórházi fekvőbeteg-ellátásban ré- szesül az a személy, akit orvosi ellátás igénybevétele céljából a kór- házba (általános feltétel IX.5.5) több napra szólóan úgy vesznek fel, hogy a kórházi felvétel és elbocsátás napja között minden éjszakát a kórházban tölt az orvosi ellátással összefüggésben. A kórházi felvé- tel több napra szól, ha a kórházból való elbocsátás későbbi napon történt, mint a kórházi felvétel. A kórházi fekvőbeteg-ellátás esetén a biztosító szolgáltatása (különös feltételek III.5. pont) szempontjából a kórházi ellátás első napja a kórházi felvétel napja, a kórházi ellátás utolsó napja a kórházból történő elbocsátás napja.

III.1.8. A biztosítási esemény időpontja az extrémsport baleset bekövet- kezésének az időpontja.

III.2. A biztosító szolgáltatása a biztosított extrémsport baleset miatt bekövetkező halála esetén

A biztosító a szerződésben meghatározott biztosítási esemény be- következése esetén – a jogalap fennállásakor – az általános felté- telek V.2.5. pontjában található Szolgáltatás-táblázatban a Baleseti eredetű halálra vonatkozó biztosítás címszó alatti – a kötvényen megjelölt szolgáltatási csomagra vonatkozó – összeget téríti a biz- tosított örököse(i) részére.

III.3. A biztosító szolgáltatása a biztosított extrémsport baleset miatt bekövetkező maradandó egészségkárosodása esetén

III.3.1. A biztosító kizárólag a 30%-ot elérő mértékű maradandó egész- ségkárosodás (különös feltétel III.1.4. pont) fennállása esetén tel- jesít szolgáltatást.

III.3.2. Amennyiben a biztosított egészségkárosodásának mértéke fo- lyamatosan változik, úgy mind a biztosítottnak, mind a bizto- sítónak joga van biztosítási eseményenként a bejelentett baleset napjától számított 4 évig, évenként egy alkalommal a maradan- dó egészségkárosodás, illetőleg annak mértékének orvosi meg- állapítását kérni, azaz mind a biztosított, mind a biztosító jogosult annak megállapítását kérni, hogy az egészségi állapot orvosilag kialakultnak, stabilnak tekinthető. A biztosított ismételt szolgálta- tási igény bejelentéssel és – a megfelelő kezelés ellenére kialakuló állapotrosszabbodást igazoló – orvosi iratainak benyújtásával kezdeményezheti az egészségkárosodás maradandóvá válásának, valamint a maradandó egészségkárosodás mértékének megállapí- tását.

III.3.3. A biztosító a biztosítási esemény bekövetkezése esetén az általános feltételek V.2.5. pontjábanban található Szolgáltatási-táblázatban a 30%-ot elérő mértékű baleseti eredetű maradandó egészségká- rosodásra vonatkozó biztosítás címszó alatti – a kötvényen meg- jelölt szolgáltatási csomagra vonatkozó – biztosítási összegnek a maradandó egészségkárosodás mértékével megegyező százalékát nyújtja szolgáltatásként a biztosított részére és ezzel az adott bizto- sított vonatkozásában a biztosítási szerződés 30%-ot elérő mértékű baleseti eredetű maradandó egészségkárosodásra vonatkozó része megszűnik a biztosító szolgáltatásának időpontjában.

III.3.4. A szolgáltatás alapjául szolgáló maradandó egészségkároso- dás mértékét a biztosító orvosa a jelen különös feltételek elvá- laszthatatlan részét képező 2. számú melléklet táblázata alap- xxx állapítja meg.

III.3.5. Ha az egészségkárosodás mértéke a táblázat alapján nem állapít- ható meg, úgy a szolgáltatást a testi és/vagy szellemi épség orvosi szempontból csökkent mértéke alapján kell megállapítani.

A baleset előtt már maradandóan károsodott, nem ép szervek, testrészek a korábbi károsodás mértékéig a biztosításból ki- zártak.

Az Orvosszakértői intézet (a mindenkor hatályos magyar jogsza- bályokban meghatározott, az egészségkárosodás (egészségi álla- pot) mértékének megállapítására jogosult szerv) szakvéleményé-

ben, illetve a nyugdíjbiztosítási igazgatási szerv határozatában megállapított egészségkárosodás mértéke, a biztosító orvosa által megállapítandó egészségkárosodás mértékének meghatározásánál nem irányadó. A Biztosítót az egészségkárosodás maradandó jellegének, illetve az egészségkárosodás mértékének megálla- pítása tekintetében más orvosszakértői testületek határozata, szakvéleménye nem köti.

III.3.6. Ha a biztosított az egészségkárosodás véglegessé válása előtt meghal, az egészségkárosodás olyan foka után teljesítendő a szol- gáltatás, amely a legutolsó orvosi vizsgálat anyaga alapján a biz- tosító orvosának megállapítása szerint figyelembe vehető.

III.3.7. Maradandó egészségkárosodásra vonatkozó szolgáltatási igény nem támasztható, ha a biztosított a balesetet követő 15 napon belül meghal.

III.4. A biztosító szolgáltatása a biztosított extrémsport baleset miatt bekövetkező csonttörése esetén

A biztosító a szerződésben meghatározott biztosítási esemény be- következése esetén – az általános feltételek V.2.5. pontjában talál- ható Szolgáltatás-táblázatban a Csonttörésre vonatkozó biztosítás címszó alatti – a kötvényen megjelölt szolgáltatási csomagban meg- határozott – összeget téríti a biztosított részére.

III.5. A biztosító szolgáltatása a biztosított extrémsport balesete miatt bekövetkező kórházi ápolása esetén

III.5.1. A biztosító a baleset napjától számított két éven belül, a baleseti következmények elhárítása miatt szükségessé vált kórházi fekvő- beteg-ellátásra, az ellátási napokra (különös feltételek III.1.7. pont) nyújt szolgáltatást.

III.5.2. A biztosító a szerződésben meghatározott biztosítási esemény bekövetkezése esetén – az általános feltételek V.2.5. pontjában található Szolgáltatás-táblázatban a Baleseti kórházi napi térítésre vonatkozó biztosítás címszó alatti – a kötvényen megjelölt szolgál- tatási csomagban meghatározott – összeg és a kórházi ellátási napok számának a szorzatát téríti a biztosított részére.

III.5.3. Amennyiben a biztosított a biztosítás tartama alatt bekövetkezett balesete miatt a jelen biztosítási szerződés megszűnését köve- tően részesül kórházi fekvőbeteg-ellátásban, akkor a térítés mérté- kének megállapításánál az utolsó hatályos kötvényben rögzített biztosítási összeget kell figyelembe venni.

III.5.4. Ha a biztosítási évforduló napja beleesik abba az időtartamba, amely alatt a biztosított kórházi fekvőbeteg-ellátásban részesült és a biztosítási szerződés értékkövető (általános feltételek IV.7. pont), akkor a biztosító a biztosítási évforduló napjától kezdve az értékkö- vetésnek megfelelő, megnövelt összegű biztosítási összeget veszi figyelembe a szolgáltatásnál a fekvőbeteg-ellátásra, az ápolási na- pokra vonatkozóan.

III.6. A biztosító teljesítésének feltételei

III.6.1. A szolgáltatási igényt a biztosítási eseményt követő 15 napon belül

kell írásban a biztosítónak bejelenteni.

III.6.2. Abban az esetben, ha a fenti határidőt nem tartják be, és emi- att lényeges körülmények kideríthetetlenné váltak, a biztosító mentesül a szolgáltatás teljesítése alól.

III.6.3. A szolgáltatási igény előterjesztésekor az általános feltételek V.3.2. pontban meghatározottakon túl az alábbi iratokat kell benyújtani:

a) a biztosított halála esetén

i) halottvizsgálati bizonyítvány

ii) halotti epikrízis,

iii) boncolási jegyzőkönyv (ha készült),

iv) biztosított halotti anyakönyvi kivonata,

b) a biztosított csonttörése esetén

i) a csonttörést igazoló röntgenlelet és ambuláns lap

c) a biztosított baleseti kórházi ápolása esetén

i) kórházi zárójelentés

d) a biztosító az általános feltételek V.3.3. pontjában felsorolt do- kumentumokat is bekérheti.

III.6.4. A biztosító 30%-ot elérő maradandó egészségkárosodás vonat- kozásában elismert jogalap esetén az alábbi határidőkön belül teljesít:

a) az orvosi szempontból egyértelműen tisztázott maradandó egészségkárosodások alapján megállapított szolgáltatást a biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges utolsó irat beérkezését követő 15 napon belül,

b) egyéb esetekben a maradandó egészségkárosodás végleges- sé válását követően 15 napon belül, illetőleg legkésőbb a balesetet követő 4 év letelte után 15 napon belül.

III.7. A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesítése alól, a kockázatviselésből kizárt események

III.7.1. A biztosító jelen biztosítás esetében az általános feltételek VI. fejezetében meghatározottak szerinti esetekben mentesül a vo- natkozó szolgáltatás teljesítése alól, valamint az általános felté- telek VII. fejezetében felsorolt esetekre nem terjed ki a kocká- zatviselése.

III.7.2. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki továbbá azokra az eseményekre, amelyek oka részben vagy egészben a krónikus betegségek rehabilitációja, gondozása (különösen geriátriai, gyógypedagógiai, logopédiai ellátás, gyógytorna, fizikoterápia, fürdőkúra, fogyókúra, infúziós keringésjavító vagy infúziós fáj- dalomcsillapító kezelések), kivéve a krónikus betegségek kó- rismézésével, a gyógykezelés első beállításával, jelentős akut állapotrosszabbodás elhárításával kapcsolatos kezeléseket.

1. számú melléklet:

Egyszer használatos eszközök és implantátumok listája

Az Orvosi költségek térítésére vonatkozó biztosítás különös feltételeiben hivatkozott táblázat a biztosító szolgáltatásának meghatározásához.

	OENO	Egyszerhasználatos eszközök és implantátumok
3.	1000	Gerinc belső fixációs implantátum
49.****	1310	Felszínpótló csípőízületi protézis
4.		Maxillo-faciális belső fixációs eszközök és helyreállító protesisek, ideértve a CAD-CAM eljárással tervezett koponya- és arccsontpótlást is
	1338	Maxillo-faciális belső fixációs eszközök
	1340	CAD-CAM eljárással tervezett koponya- és arccsontpótló eszközök
	1343	Maxillo-faciális helyreállító protesisek
	1401	Biológiai implantátum (konzerv csont)
	1402	Biológiai implantátum (porc)
	1403	Biológiai implantátum (ín)
	1404	Biológiai implantátum (szaruhártya)
	1405	Biológiai implantátum (keratinocyta)
	1407	Biológiai implantátum (konzervált amnion)
42.		Égési sérültek ellátásához használt bőrpótló készítmények
	1515	Égési sérültek ellátásához használt Xxxxxxxx bőrpótló készítmény
	1516	Égési sérültek ellátásához használt Integra bőrpótló készítmény

Hatályos: 2014. március 15.

2. számú melléklet:

Maradandó egészségkárosodás

A baleseti eredetű maradandó egészségkárosodásra és a közlekedési balesetből eredő maradandó egészségkárosodásra vonatkozó biztosítás külö- nös feltételeiben hivatkozott táblázat a biztosító szolgáltatásának meghatározásához.

Jelen táblázat célja, hogy szemléltesse a biztosítási szolgáltatás megállapításának elvét. A maradandó egészségkárosodás mértékét a biztosító orvosa az alábbiak szerint állapítja meg:
Testrészek, érzékszervek	Egészségkárosodás mértéke %
egy kar vállízülettől való teljes elvesztése vagy teljes működésképtelensége	70%
egy kar könyökízület fölöttig való teljes elvesztése vagy teljes működésképtelensége	65%
egyik kar könyökízület alattig való, vagy egyik kéz teljes elvesztése, vagy teljes működésképtelensége	60%
egyik hüvelykujj teljes elvesztése vagy teljes működésképtelensége	20%
egyik mutatóujj teljes elvesztése vagy teljes működésképtelensége	10%
bármely más kézujj teljes elvesztése vagy teljes működésképtelensége	5%
egyik comb csípőízületben történő elvesztése vagy a csípőízület teljes működésképtelensége	70%
egyik comb részleges csonkolása vagy a térdízület teljes működésképtelensége	60%
egyik lábszár részleges csonkolása	50%
egyik bokaízület elvesztése vagy teljes működésképtelensége	30%
egyik nagylábujj teljes elvesztése vagy teljes működésképtelensége	5%
bármely más lábujj teljes elvesztése vagy teljes működésképtelensége	2%
mindkét szem látóképességének teljes elvesztése	100%
egyik szem látóképességének teljes elvesztése	35%
egyik szem látóképességének teljes elvesztése, ha a biztosított a másik szem látóképességét már a biztosítási esemény bekövetkezte előtt elvesztette	65%
mindkét fül hallóképességének teljes elvesztése	60%
egyik fül hallóképességének teljes elvesztése	15%
egyik fül hallóképességének teljes elvesztése, amennyiben a biztosított a másik fül hallóképességét már a biztosítási esemény bekövetkezte előtt elvesztette	45%
a szaglóérzék teljes elvesztése	10%
az ízlelőképesség teljes elvesztése	5%

Hatályos: 2014. március 15.