GB165 JELŰ VÉDŐERNYŐ CSALÁDI BALESETBIZTOSÍTÁS KÜLÖNÖS FELTÉTELEI
Az OTP Csoport partnere
GB165 JELŰ VÉDŐERNYŐ CSALÁDI BALESETBIZTOSÍTÁS KÜLÖNÖS FELTÉTELEI
1.§ Általános rendelkezések
(1) A GB165 jelű Védőernyő Családi Balesetbiztosítási szerződés (a további- akban: biztosítás) a jelen különös feltételek, valamint a Groupama Garancia Biztosító Zrt. Baleset- és Egészségbiztosítási Általános Feltételei és az Ajánlat- ban foglaltak alapján jön létre a Groupama Garancia Biztosító Zrt. (1051 Bu- dapest, Október 6. utca 20., a továbbiakban: biztosító), valamint bármely sze- mély (a továbbiakban: szerződő) között. Amennyiben a Különös Xxxxxxxxxx bármely rendelkezése eltér az Általános Feltételekben foglaltaktól, a Különös Feltételek rendelkezései az irányadók.
(2) A biztosítási szerződés a szerződő ajánlatának a biztosító által történő el- fogadásával írásban jön létre. A biztosítás akkor is létrejön, ha a biztosító az ajánlatra 15 napon belül nem nyilatkozik. Ebben az esetben a szerződés az ajánlatnak a biztosító vagy képviselője részére történő átadás időpontjára visszamenő hatállyal jön létre. Az ajánlat esetleges elutasítását a biztosító nem köteles indokolni.
(3) A biztosítási szerződés megkötését követően, a szerződés létrejöttétől szá- mított 30 napon belül – a kötelezettségvállalás helye szerinti tagállam hivata- los nyelvén, vagy ez irányú megegyezés esetén a szerződő kifejezett kérésére más nyelven – a biztosító a szerződőt bizonyítható és azonosítható módon, egyértelműen tájékoztatja a biztosítási szerződés létrejöttéről. A biztosítási szerződés létrejöttéről a biztosító kötvényt bocsát ki.
(4) A biztosítási szerződést az önálló foglalkozása vagy üzleti tevékenysége körén kívül megkötő természetes személy szerződő a (3) bekezdés szerinti tá- jékoztatás kézhezvételétől számított 30 napon belül a szerződést írásbeli nyi- latkozattal – indoklás nélkül – felmondhatja. A szerződő érvényesen nem mondhat le az őt megillető felmondási jogáról.
(5) A szerződő felmondó nyilatkozatának kézhezvételét követően a biztosító 30 napon belül elszámol a szerződő által a biztosítási szerződéssel kapcsolat- ban bármely jogcímen részére teljesített befizetésekkel, tájékoztatja a szerző- dőt a biztosítási díjból visszatartott összegről. A biztosító a szerződés felmon- dása esetén adminisztrációs és kötvényesítési költségeit érvényesíti a biztosí- tásra beérkezett befizetésekből. A visszatartott összeg mértéke 4000 forint, de legfeljebb a biztosítás éves díjának egy tizenkettede. A biztosító a befizeté- sekből a felmondott biztosítási szerződésre már teljesített kifizetéseket levonja.
(6) A biztosítási időszak a biztosítás tartamán belüli, az egyes biztosítási év- fordulók közötti 1 év.
(7) A biztosítási szerződés jelen feltételek szerint a szerződő ajánlatának a biz- tosító részéről történő elfogadásával határozatlan időtartamra, írásban jön létre. A biztosítási évforduló a biztosítás tartamán belüli, minden évben a koc- kázatviselés kezdete szerinti naptári napnak megfelelő időpont.
2.§ Fogalmak
(1) A biztosítási szerződés alanyai
Groupama Garancia Biztosító Zrt. – 0000 Xxxxxxxx, Xxxxxxx 0. xxxx 00. Nyomtatványszám: 2886/2
Szerződő: az a személy, aki a biztosítási ajánlatot szerződőként aláírja, és aki a díjfizetést a biztosítási tartam során teljesíti.
Biztosított: az a természetes személy, akit a biztosítási ajánlaton biztosított- ként neveztek meg és írásban hozzájárul ahhoz, hogy a szerződésben bizto- sítottként nevezzék meg.
a. A biztosított belépési kora 0-65 év között lehet, azzal a feltétellel, hogy a biztosítottak között legalább egy nagykorú személynek lennie kell.
b. Jelen feltételek szerint létrejött biztosítási szerződésben a szerződő több biztosítottat is megnevezhet.
c. Egy biztosított csak egy biztosítási szerződésben szerepelhet.
d. A biztosító lehetőséget ad arra, hogy biztosítási évfordulón új biztosítot- tat vonjanak be a szerződésbe, illetve korábban biztosított személy kike- rüljön a biztosított csoportból. Új biztosított bevonására a szerződő és az új biztosított együttes, írásbeli nyilatkozata alapján van lehetőség. A szer- ződésbe történő belépéskor az új biztosítottnak belépési nyilatkozatot kell aláírni.
e. Ha a szerződésben kiskorú biztosítottat neveznek meg, és a szerződést nem a kiskorú törvényes képviselője köti meg, akkor a szerződés érvényes- ségéhez a gyámhatóság jóváhagyása szükséges.
f. Jelen biztosítási feltételek alkalmazása során biztosított lehet:
f/1. a szerződő félnek – vele közös háztartásban élő – közeli hozzátarto- zója (közeli hozzátartozónak minősül: a házastárs, a bejegyzett és nem bejegyzett élettárs, az egyeneságbeli rokon, az örökbefogadott, a mostoha- és neveltgyermek, az örökbefogadó-, a mostoha- és a ne- velőszülő, valamint a testvér).
f/2. az a személy, aki a szerződő féllel közös háztartásban nem él, de akit az alábbi személyek közül a szerződő biztosítottként megjelöl:
– egyeneságbeli rokon;
– egyeneságbeli rokon házastársa;
– testvér;
– a bejegyzett és nem bejegyzett élettárs egyeneságbeli rokona és testvére;
– a testvér házastársa, bejegyzett és nem bejegyzett élettársa.
g. A biztosító a biztosított életkorát úgy állapítja meg, hogy a biztosítás kez- detének évszámából levonja a biztosított születési évszámát.
Belépési nyilatkozat: A szerződő és az új biztosított által aláírt nyilatkozat, melyben a biztosított hozzájárul a biztosítási fedezet személyére történő kiter- jesztéséhez, valamint a biztosítás vonatkozásában felmentést ad az orvosi ti- toktartás alól. Több belépő új biztosított esetén minden biztosítottnak külön nyilatkozatot kell aláírni.
Kedvezményezett: az a személy, aki a biztosítási szerződés szerint a biztosí- tó szolgáltatására jogosult. A biztosító a szolgáltatás teljesítése előtt a ked- vezményezett személyazonosságát ellenőrzi.
a. A biztosítási szerződésben haláleseti kedvezményezett lehet: a/1. a szerződésben megnevezett személy;
a/2. a biztosított örököse, ha a kedvezményezettet a szerződésben nem jelölték meg, és bemutatóra szóló kötvényt sem állítottak ki.
b. A biztosított életben léte esetén aktuális szolgáltatásokra a biztosított jo- gosult.
c. Ha a kijelölt kedvezményezett a biztosítási esemény bekövetkezte előtt meghal, a kedvezményezett kijelölése hatályát veszti, és ha más kedvez- ményezettet nem jelölnek meg, a biztosító szolgáltatását a biztosított örököse kapja.
d. Ha a szerződő nem azonos a biztosítottal, a kedvezményezett kijelölésé- hez és megváltoztatásához a biztosított írásbeli hozzájárulása szükséges.
e. A nagykorú biztosított, amennyiben a szerződést nem ő kötötte, a szer- ződő írásbeli beleegyezésével a biztosítás tartamán belül, a biztosítóhoz intézett írásbeli nyilatkozatával a szerződő helyébe léphet. A biztosított szerződésbe való belépéséhez a biztosító hozzájárulása nem szükséges. A nagykorú biztosított, mielőtt a szerződés felmondás, vagy a díjfizetés elmaradása miatt megszűnik, a biztosítóval közölt nyilatkozatával a szer- ződő fél helyébe léphet. Ezekben az esetekben a folyó biztosítási idő- szakban esedékes díjakért a biztosított a szerződő féllel egyetemlegesen felel.
(2) Multi törés
Ha egy biztosítási eseményből kifolyólag a biztosított több testrésze is sérül, akkor minden sérült testrészre külön-külön szolgáltat a biztosító, maximum azonban 3 testrészre nyújt szolgáltatást. Jelen biztosítás vonatkozásában a biztosító külön testrésznek az alábbiakat tekinti:
– jobb és bal láb, külön-külön;
– jobb és bal kéz, külön-külön;
– törzs, ide értve a fejet is.
(3) Közlekedési baleset
Jelen feltételek alapján közlekedési eseménynek minősül a közúti közlekedés szabályairól szóló 1/1975. (II. 5.) KPM-BM együttes rendelet hatálya alá tarto- zó közlekedés során gépjárművel közvetlen okozati összefüggésben bekövet- kező esemény.
Gépjármű: olyan jármű, amelyet beépített erőgép hajt. A mezőgazdasági von- tató, a lassú jármű, a segédmotoros kerékpár és a villamos azonban nem mi- nősül gépjárműnek.
(4) Választott szorzó
A szerződéskötéskor, a biztosítási díj és biztosítási összeg meghatározásához szükséges szorzó. Értéke 0,5, 1 vagy 2 lehet.
3.§ Biztosítási esemény
(1) A biztosító a biztosítási díj megfizetése ellenében az alábbi biztosítási ese- mények bekövetkezésének esetére nyújt szolgáltatást: a biztosított biztosítási tartam alatt bekövetkező
a. balesetből eredő halála;
b. baleset miatti maradandó egészségkárosodása (10-100%);
c. baleset miatti maradandó egészségkárosodása (kisebb, mint 10%);
d. közlekedési baleset miatti maradandó egészségkárosodása (10-100%);
e. csonttörése, csontrepedése;
f. a balesettel oksági összefüggésben fekvőbeteg gyógyintézeti gyógyke- zelése.
(2) Biztosítási eseménynek minősülnek különösen
a. a magánéletben bekövetkező balesetek;
b. a munkahelyi balesetek;
c. sporttevékenység közbeni balesetek;
d. a közlekedési balesetek;
e. a személy elleni támadással, betöréssel vagy személy elleni erőszakkal összefüggésben, annak eredményeként bekövetkező balesetek;
f. a gyermeket érő balesetek.
(3) Magánéletben bekövetkező balesetek, például:
– háztartási balesetek: lépcsőről leesés, konyhai égési sérülés, áramütés, vá- gási sérülések, stb.;
– barkácsolás és kertészkedés közbeni balesetek: fűnyírás közbeni sérülések, létráról leesés, stb.
(4) Munkahelyi balesetek, például:
– munkahelyi eszközökkel vagy anyagokkal történő balesetek;
– munkavégzés során bekövetkező balesetek: lépcsőről vagy létráról törté- nő leesés, áramütés, munkaeszköz okozta sérülés, stb.
(5) Sporttevékenységek közbeni balesetek, például:
– sportbalesetek;
– csonttörés;
– sporteszköz okozta sérülés;
– lóról leesés.
(6) Közlekedési balesetek, például:
– jármű utasaként vagy vezetőjeként bekövetkező balesetek;
– munkába járás során bekövetkező balesetek;
– magán jellegű utazások során bekövetkező balesetek, stb.
(7) Személy elleni támadással, betöréssel vagy személy elleni erőszakkal összefüggésben, annak eredményeként bekövetkező balesetek, például:
– közterületen vagy otthon történő fizikai erőszak okozta sérülés;
– utcai támadás során bekövetkező fizikai erőszak okozta sérülés;
– merényletek okozta sérülés, itthon vagy külföldön, stb.
(8) Gyermeket érő balesetek, például:
– iskolában történő balesetek, iskolába és iskolából menet történő balesetek;
– szabad- és szünidőben történő balesetek, stb.
(9) Biztosítási eseménynek minősülő baleset érheti a biztosított(ak)at például:
– gyalogosként;
– motorosként, kerékpárosként;
– gépjármű utasaként vagy vezetőjeként;
– szárazföldi, légi vagy vízi motoros jármű utasaként;
– gördeszkásként, görkorcsolyásként, stb.
(10) A biztosítási eseménynek minősülő baleset bekövetkezhet például
– a biztosított otthonában;
– családi rendezvényen;
– a biztosított munkahelyén, munkába járás közben;
– színházban, moziban, kulturális vagy sporteseményen;
– szállodában, hivatalban;
– bevásárló központban, üzletben;
– tömegközlekedési eszközön, stb.
(11) A biztosító kockázatviselése kiterjed a gyermek biztosítottak esetében a szünidő alatt vagy az iskolaévben bekövetkező biztosítási eseményekre, függetlenül attól, hogy az a biztosított lakhelyén, iskolai táborban, nagyszü- lőknél, rokonoknál vagy egyéb más helyen történő tartózkodáskor követ- keznek be.
(12) A biztosítási eseménynek minősülő baleset bekövetkezhet például
– erdei iskolában, táborban;
– szakkörben;
– zene- vagy nyelviskolában;
– iskolai kiránduláson;
– iskolai fizikai-kémiai kísérlet során;
– testnevelés vagy egyéb tanórán;
– különórán, fakultatív foglalkozáson;
– iskolai sportversenyen, rendezvényen;
– xxxxxxxxxxx, tanévzárón, stb.
4.§ A kockázatviselés és a várakozási idő
(1) A szerződés az azt követő nap 0 órájától lép hatályba, amikor a biztosítás első díja a biztosító számlájára vagy pénztárába beérkezett, illetőleg amikor a felek a díj megfizetésére vonatkozóan halasztásban állapodnak meg, ameny- nyiben a szerződés létrejött vagy utóbb létrejön.
(2) Biztosítási évfordulón lehetőség van a szerződésbe további biztosított be- vonására jelen feltételek 2.§ Biztosított fogalmánál leírtak alapján. A kocká- zatviselés az újonnan belépett biztosítottra vonatkozóan a belépést követő nap 0 órájától lép hatályba, amennyiben a biztosítottra eső díj a biztosító számlájára vagy pénztárába beérkezett.
(3) Díjhalasztás esetén a hatálybalépés időpontja (a kockázatviselés kezdete) az ajánlat aláírását követő nap 0 órája, feltéve, hogy a szerződés létrejött vagy utóbb létrejön.
(4) Amennyiben a felek díjhalasztás nélkül, írásban úgy állapodnak meg, hogy a kockázatviselés kezdete az ajánlat aláírását követő nap 0 órája, a
szerződés létrejöttén túlmenően a hatályba lépés feltétele, hogy az első díj (díjrészlet) a biztosító számlájára az ajánlat aláírásától számított 15 napon belül beérkezzen.
(5) A biztosító az egyes szolgáltatások vonatkozásában eltekint a várakozási időtől.
5.§ Biztosítási díj
(1) A biztosítás havi díjfizetésű. A díjfizetés az ajánlaton megjelölt módon tör- ténik. A biztosítás első díja az ajánlat aláírásakor, a folytatólagos díj minden ezt követő hónap első napján esedékes. A szerződő és a biztosító azonban ettől eltérő – negyedéves, féléves, éves – díjfizetési módban is megállapodhat.
(2) A biztosítás díja kortól, nemtől független, csak a biztosítottak létszámától és a szerződő által az ajánlat aláírásakor választott szorzótól függ. A biztosí- tási csomag többszörözésével a biztosítási díj lineárisan növekszik, a díj is többszöröződik. A választott szorzó 0,5, 1 vagy 2 lehet. A választott szorzó- nak megfelelő biztosítási összegeket és díjat a biztosítási kötvény tartalmazza.
(3) Amennyiben a szerződő elmulasztja a díj megfizetését, a biztosító az ese- dékesség időpontjától számított 30 napig viseli a kockázatot. Amennyiben ez alatt az idő alatt a szerződő az elmulasztott díj fizetését nem pótolja, a szer- ződés az esedékesség napjától számított 31. napon maradékjogok nélkül megszűnik. Amennyiben a biztosítási esemény a díjjal nem fedezett kocká- zatviselés ideje alatt következik be, a biztosító az elmaradt díjat az általa tel- jesített szolgáltatás összegéből levonja.
6.§ A szerződés díjának módosítása a kockázati körülmények változása miatt
(1) A szerződő felek megállapodnak, hogy a biztosító valamennyi, a jelen szerződési feltételek alapján létrejött balesetbiztosítási szerződés vonatkozá- sában évente felülvizsgálja az általa kalkulált (várt) és a ténylegesen nyújtott biztosítási szolgáltatásokat.
(2) Ha a biztosító által – az azonos biztosítási eseményt tartalmazó szerződé- sek alapján – teljesített szolgáltatások összege tartósan (két egymást követő naptári évben) meghaladja azt az összeget, amellyel a biztosító a biztosítás dí- jának megállapításakor a termék díjkalkulációjában előre számolt, a biztosító az egyes konkrét szerződésekre vonatkozóan – a következő biztosítási évfor- duló első napjától – módosíthatja a szerződő által fizetendő díj mértékét anél- kül, hogy a biztosítási szolgáltatás mértéke változna.
(3) A biztosító a díj módosításról a biztosítási évforduló előtt 45 nappal írás- ban értesíti a szerződőt.
(4) Ha a szerződő a 3. pont szerinti értesítésben foglalt díjat nem fogadja el, a szerződést a biztosítási évfordulóra – 30 napos felmondási idővel – írásban felmondhatja.
7.§ Tartam
A biztosítás határozatlan tartamra jön létre. A szerződés bármelyik fél ré- széről a biztosítási évfordulóra, azt 30 nappal megelőzően, írásban fel- mondható.
8.§ A szerződés területi hatálya
Jelen feltétel alapján a biztosító a Föld bármely pontján bekövetkező – és jelen biztosítási feltételben felsorolt – biztosítási eseményekre szolgáltatást nyújt.
9.§ A biztosítási összeg
(1) A biztosító a jelen pontban rögzített fedezeteket nyújtja. A biztosítási összegek a szerződő által az ajánlattételkor választott szorzóval – 0,5, 1 vagy 2 – többszörözhetőek.
Fedezet | Biztosítási összeg |
Baleseti halál | 500 000 Ft |
Baleseti maradandó egészségkárosodás (10-100%) | 5 000 000 Ft-nak a maradandó egészségkárosodás mértékével megegyező hányada |
Baleseti maradandó egészségkárosodás (10%-nál kisebb) | 10 000 Ft |
Közlekedési balesetből eredő maradandó egészségkárosodás (10-100%) | további 1 000 000 Ft-nak a maradandó egészségkárosodás mértékével megegyező hányada |
Csonttörés, csontrepedés (multi törés) | 50 000 Ft |
Baleseti eredetű kórházi gyógykezelés | napi 3000 Ft |
(2) A biztosítási összegek szorzóját a biztosítási éven belül változtatni nem lehet.
(3) Amennyiben a szerződő módosítani szeretné a biztosítási összegeket, úgy a biztosítási év lejártával új szerződést köthet a választott új szorzóval.
(4) Egy szerződésen belül minden egyes biztosítottra azonos szorzó vonat- kozik.
(5) A biztosító egyösszegű szolgáltatásainak (11.§ (1) a. és (3) pontok) teljesí- tése a magyar törvényes fizetőeszközben, a szolgáltatásra jogosult által meg- jelölt módon, banki átutalással vagy postai utalványozással történik.
10.§ A biztosítási események, a biztosító szolgáltatása
(1) Baleseti halál
a. A biztosított – több biztosított esetén bármely biztosított – balesetből be- következő halála esetén a biztosító a szerződő által az ajánlattételkor vá- lasztott szorzóval növelt szolgáltatást teljesít a kedvezményezett, vagy ennek hiányában a törvényes örökös részére.
b. A biztosítási esemény bekövetkezése után, a biztosító szolgáltatását köve- tően az adott biztosított kikerül a biztosítotti csoportból.
(2) Baleseti rokkantság
Amennyiben a biztosított – több biztosított esetén bármely biztosított – bal- esetből eredően megrokkan, a biztosító
a. 100%-os rokkantság esetén a szerződő által az ajánlattételkor választott szorzóval növelt szolgáltatást teljesít a biztosított részére;
b. balesetből eredő részleges, 10–99%-os rokkantság esetén a biztosító az
a. pontban meghatározott biztosítási összegnek a rokkantság fokával ará- nyos részét teljesíti a biztosított részére;
c. balesetből eredő részleges, 10%-nál kisebb rokkantság esetén a szerződő által az ajánlattételkor választott szorzóval növelt szolgáltatást teljesít a biztosított részére.
d. A biztosítási esemény bejelentésekor a sérülés jellege és súlyossága alap- xxx a biztosító orvosa által feltételezett későbbi várható maradandó egész- ségkárosodás mértékének megfelelő biztosítási összeg 50%-áig, a bizto- sított kérésére a biztosító előleget folyósíthat. Az előleg kifizetése kizáró- lag az asszisztencia szolgáltatatás keretében kiközvetített szolgáltató(k) eredeti számlával igazolt költségeire és a 12.§-ban foglalt számlákra vo- natkozik. A végleges egészségkárosodás megállapításakor az előleg levo- násra kerül a ténylegesen megállapított szolgáltatási összegből.
e. 100%-os baleseti rokkantság bekövetkezése után, a biztosító szolgálta- tását követően a biztosított kikerül a biztosítotti csoportból.
f. A biztosított a végleges egészségkárosodás mértékének megállapítását kö- vetően, az eredeti számlák benyújtásával kérheti a biztosítótól a balesettel kapcsolatban felmerült, az asszisztencia szolgáltatatás keretében kiközve- tített szolgáltató(k) számlával igazolt költségeinek utólagos megtérítését.
(3) Közlekedési baleseti rokkantság
Amennyiben a – több biztosított esetén bármely biztosított – biztosított köz- lekedési balesetből eredően megrokkan, a biztosító
a. a baleseti rokkantság szolgáltatáson felül, 100%-os rokkantság esetén a szerződő által az ajánlattételkor választott szorzóval növelt szolgáltatást teljesít a biztosított részére;
b. balesetből eredő részleges, 10–99%-os rokkantság esetén a biztosító az
a. pontban meghatározott biztosítási összegnek a rokkantság fokával ará- nyos részét teljesíti a biztosított részére.
c. A biztosítási esemény bejelentésekor a sérülés jellege és súlyossága alap- xxx a biztosító orvosa által feltételezett későbbi várható maradandó egész- ségkárosodás mértékének megfelelő biztosítási összeg 50%-áig, a bizto- sított kérésére a biztosító előleget folyósíthat. Az előleg kifizetése kizáró- lag az asszisztencia szolgáltatatás keretében kiközvetített szolgáltató(k) eredeti számlával igazolt költségeire és a 12.§-ban foglalt számlákra vo- natkozik. A maradandó egészségkárosodás fokának meghatározását kö- vetően, a ténylegesen megállapított szolgáltatási összegből az előleg le- vonásra kerül.
d. 100%-os baleseti rokkantság bekövetkezése után, a biztosító szolgálta- tását követően a biztosított kikerül a biztosítotti csoportból.
e. A biztosított a végleges egészségkárosodás mértékének megállapítását követően, az eredeti számlák benyújtásával kérheti a biztosítótól a bal- esettel kapcsolatban felmerült, az asszisztencia szolgáltatatás keretében kiközvetített szolgáltató(k) számlával igazolt költségeinek utólagos megté- rítését.
(4) Csonttörés, csontrepedés
a. Amennyiben a biztosítottnál – több biztosított esetén bármely biztosított- nál – csonttörést, csontrepedést diagnosztizálnak, a biztosító a szerződő által az ajánlattételkor választott szorzóval növelt szolgáltatást teljesít a biztosított részére.
b. Ha egy biztosítási eseményből kifolyólag a biztosított több testrésze is sérül, akkor minden sérült testrészre külön-külön szolgáltat a biztosító, maximum azonban 3 testrészre nyújt szolgáltatást (multi törés). Jelen biz- tosítás vonatkozásában a biztosító külön testrésznek az alábbiakat tekinti:
– jobb és bal láb, külön-külön;
– jobb és bal kéz, külön-külön;
– törzs, ide értve a fejet is.
(5) Baleseti eredetű kórházi gyógykezelés
a. A biztosított szakorvosilag indokolt és szükséges, folyamatos, az igazolt balesettel oksági összefüggésben fekvőbeteg gyógyintézeti gyógykezelé- se szükséges, úgy a gyógykezelés indokolt időszakára (azonban legfeljebb az adott káresetre vonatkozó OEP által finanszírozott napok számára), a kezelés megkezdésétől annak befejezéséig (legfeljebb azonban a gyógy- intézeti tartózkodás kezdetétől számított 30. napig) a biztosító a szerződő
által az ajánlattételkor választott szorzóval növelt szolgáltatást teljesít a biztosított részére.
b. Fekvőbeteg-gyógyintézeti gyógykezelésnek minősül az Állami Népegész- ségügyi Szolgálat által elismert aktív betegellátó osztályokon (részlegeken, ágyakon) történő folyamatos gyógykezelés. Aktív betegellátó osztályokon (részlegeken, ágyakon) olyan fekvőbeteg-gyógyintézeti osztályok (részle- gek, ágyak) értendők, amelyeken az orvosi szakterületenként szervezett osztályok, részlegek (pl. belgyógyászat, sebészet stb., de ide sorolandók az intenzív osztályok, részlegek is) állandó és folyamatos, aktív orvosi és ápo- lási ellátást igénylő betegeket látnak el.
c. A napi térítés számításánál a biztosító azt a napot is figyelembe veszi, amelyen a biztosítottat a fekvőbeteg-gyógyintézeti gyógykezelésre felvet- ték, illetőleg onnan elbocsátották. A napi térítést a biztosító a fekvőbeteg- gyógyintézeti tartózkodás kezdetének napjától a gyógyintézeti tartózko- dás befejeztének napjáig teljesíti, legfeljebb azonban a gyógyintézeti tar- tózkodás kezdetétől számított 30. napig. A napi térítés számításánál a biz- tosító legfeljebb azon napok számát veszi figyelembe, amelyeket az OEP, az adott sérülésre vonatkozóan finanszíroz.
d. A biztosító a napi térítést a fekvőbeteg-gyógyintézetben való tartózkodás naptári napjaira nyújtja.
e. A biztosító nem teljesít szolgáltatást (napi térítést) azokra a napokra, ame- lyeken a biztosított nem tartózkodik a fekvőbeteg-gyógyintézetben, vagy ha az ott-tartózkodás – jelen pont c. bekezdésében foglaltakat kivéve – 24 óránál rövidebb.
f. A biztosító a napi térítés szolgáltatásának összegét úgy számítja ki, hogy azon napok számát, amelyeken a biztosított folyamatos gyógykezelésben részesült és biztosítási eseménynek minősülnek, megszorozza a szerződő által a szerződéskötéskor választott biztosítási összeggel.
11.§ Szolgáltatás igénybevétele
(1) A 10.§-ban felsorolt biztosítási események bármelyikének bekövetkeztét követően, a biztosítási esemény bejelentésének időpontjában a biztosított, il- letve a kedvezményezett eldöntheti, hogy mely szolgáltatás(oka)t veszi igény- be az alábbiak közül:
a. a biztosítási összegre tart igényt, egyösszegű kifizetés formájában;
b. igénybe veszi a biztosító telefonos asszisztencia szolgáltatását;
c. kéri az asszisztencia szolgáltatatás keretében kiközvetített szolgáltató(k) számlával igazolt költségeinek a biztosító általi átvállalását;
d. kéri az asszisztencia szolgáltatatás keretében kiközvetített szolgáltató(k) számlával igazolt költségeinek a biztosító általi utólagos átvállalását;
e. kéri a 12.§-ban foglalt számláknak a biztosító általi átvállalását.
(2) Amennyiben a biztosított, illetve a kedvezményezett igénybe veszi a biz- tosító asszisztencia szolgáltatását, az asszisztencia szolgáltatatás keretében ki- közvetített szolgáltató az adott biztosítási eseményre vonatkozó, a kötvény- ben szereplő biztosítási összeg erejéig teljesíti a szolgáltatást (az asszisztencia szolgáltatás keretében kiközvetített szolgáltató által kiállított számla tartal- mazza a kiszállási díjat, az anyagköltséget, a munkadíjat, valamint az ÁFA-t).
(3) Amennyiben az igénybe vett asszisztencia szolgáltatással és/vagy a 12.§- ban foglalt számlák kifizetésével a biztosított, illetve a kedvezményezett nem meríti ki az adott biztosítási eseményre a kötvényben meghatározott biztosí- tási összeget, a különbözetet a biztosító a biztosított, illetve a kedvezménye- zett részére egyösszegű kifizetés formájában teljesíti.
(4) Amennyiben az asszisztencia szolgáltatatás keretében kiközvetített szol- gáltatás(ok) és/vagy a 12.§-ban foglalt számlák ellenértékét nem fedezi az adott biztosítási eseményre a kötvényben meghatározott biztosítási összeg, a biztosítási összegen felüli részt a biztosított, illetve a kedvezményezett köteles megfizetni.
(5) A biztosító fenntartja magának a jogot, hogy a 11.§ (1) c., d. és e. pontok- ban foglalt szolgáltatások igénybe vételét megelőzően vizsgálja a biztosítási esemény bekövetkezését, és bekérje a Baleset- és Egészségbiztosítási Általá- nos Feltételekben rögzítettek alapján a jogalap elbírálásához szükséges ira- tokat. Bárminemű kifizetés csak a jogalap elbírálását követően történhet meg.
12.§ A balesettel kapcsolatos, nem-asszisztencia jellegű költségek
A biztosító megtéríti a biztosítási eseménynek minősülő balesettel kapcsolat- ban felmerült, orvosilag indokolt, számlával igazolt alábbi költségeket is:
– gyógyászati segédeszközök (közvetlen lakossági felhasználásra alkalmas, CE minősítéssel ellátott orvostechnikai eszközök, gyógyászati segédeszkö- zök);
– életvitelt elősegítő szolgáltatás (baleset következtében mozgássérült sze- mélyek életét megkönnyítő speciális eszközök, lakókörnyezet átalakítása);
– gyógytorna, gyógymasszázs és fizioterápiás kezelések;
– személyszállítás;
továbbá a biztosítási esemény bekövetkeztekor hatályos, Gyógyászati segéd- eszközök OEP támogatási listáján szereplő
– kötszerek (habszivacsok, hydrokolloidok, hydrogélek, alginátok, mull-la- pok, impregnált gézlapok, ragtapaszok, kötésrögzítők);
– légzésterápia segédeszközei;
– keringési terápiás segédeszközök;
– segédeszközök gyógyszerbeadáshoz;
– mozgás-, erő- és egyensúlygyakorló eszközök;
– ortézisek és protézisek;
– testen viselt védőeszközök (térd- vagy lábvédő eszközök);
– higiénés segédeszközök (szobai WC, WC magasító);
– trachoestomiás segédeszközök (kanülök);
– sztomaterápiás segédeszközök;
– mosdási, fürdési és zuhanyzási segédeszközök;
– személyes mozgás segédeszközei;
– háztartási segédeszközök (evési és ivási);
– bútorzat- és lakás-, illetve egyéb helyiségátalakítások;
– ágyak;
– támasztóeszközök;
– segédeszközök a kommunikációhoz, tájékoztatáshoz és jeladáshoz.
13.§ A balesettel kapcsolatos költségek igazolása (asszisztencia és nem-asszisztencia jellegű költségek)
(1) A 11.§ (1) c., d. és e. pontjaiban foglalt költségek igazolására a biztosított, illetve a kedvezményezett az általános forgalmi adóról szóló 2007. évi CXXVII. törvényben leírt szabályoknak megfelelően kiállított eredeti számlát köteles benyújtani.
(2) A biztosító a számlák kiállítására és benyújtására határidőt állapít meg. Ezen határidő leteltét követően kiállított és benyújtott számlákra a biztosító nem teljesít kifizetést. A számlák benyújtásának határideje az egyes biztosítá- si események esetén:
a. baleseti halál esetén: a biztosítási esemény bekövetkezését követő 2 hó- nap;
b. baleseti rokkantság esetén: a biztosítási esemény bekövetkezését követő 2 naptári év;
c. közlekedési baleseti rokkantság esetén: a biztosítási esemény bekövetke- zését követő 2 naptári év;
d. csonttörés, csontrepedés esetén: a biztosítási esemény bekövetkezését kö- vető 2 hónap;
e. multi törés esetén: a biztosítási esemény bekövetkezését követő 6 hónap;
f. fekvőbeteg gyógyintézeti gyógykezelés esetén: a biztosítási esemény be- következését követő 3 hónap.
(3) A 11.§ (1) c. pontjában foglalt szolgáltatás esetében a számlát az assziszten- cia szolgáltatatás keretében kiközvetített szolgáltató nyújtja be a biztosítónak.
(4) A biztosított, illetve a kedvezményezett a balesettel kapcsolatban felme- rült számláit összegyűjtheti és a (2) pontban megadott határidőkön belül akár együtt is benyújthatja azokat a biztosító részére.
(5) A biztosító a számlával igazolt költségeket a biztosítási összeg erejéig térí- ti meg.
14.§ Asszisztencia szolgáltatás
(1) A biztosító az asszisztencia szolgáltatásokat szerződött partnerén keresztül nyújtja. A biztosító szerződött partnere a Europ Assistance Magyarország Kft.
(2) Jelen feltétek alapján a biztosítottnak, illetve kedvezményezettnek a szer- ződött partneren keresztül az alábbi asszisztencia szolgáltatások igénybevéte- lére van lehetősége:
a. Orvosi- és egészségügyi információk Magyarországon
– orvosi segítség (kórház, klinika, rendelő, orvos - ügyelet);
– gyermekorvosi segítség (kórház, klinika, rendelő, orvos - ügyelet);
– fogászati rendelő megnevezése (cím, telefonszám - ügyelet);
– gyógyszertárak megnevezése (cím, telefonszám - ügyelet);
– állatorvosi ügyeletek.
b. Egyedi egészségügyi szolgáltatások Magyarországon
– rehabilitációs központok;
– betegszállítók;
– kórházak;
– kórházhoz közeli szálláshelyek hozzátartozói látogatás esetén.
c. Orvosi tanácsadás telefonon keresztül: általános orvosi tanácsadás gyer- mekeket és felnőtteket érintő kérdésekben telefonon keresztül, szakorvos által, mint például:
– információ egészségügyi állapotról;
– orvosi szakkifejezések, kórházi zárójelentések magyarázata;
– a laboratóriumi eredmények és ezekből eredő összefüggések magya- rázata;
– orvosi eljárások magyarázata.
d. Háziápolás megszervezése szerződtetett szakápolói hálózattal, szociális szolgáltatások: főzés, mosás, vasalás, kísérés, gyógyszerkiváltás, fürdésben segítés, napi takarítás, nagytakarítás (szezonális), éjszakai felügyelet.
e. Babyszitter közvetítés/szervezés – szolgáltató visszaellenőrzésével.
f. Helyreállítás, nagytakarítás megszervezése – szolgáltató visszaellenőrzé- sével.
g. Jogsegély szolgáltatás – szolgáltató ajánlása: baleset kapcsán felmerülő vitás kérdésekben, halálesetnél, örökléssel kapcsolatos viták esetén.
h. Temetkezési ügyekkel kapcsolatos információnyújtás és szervezés: teljes te- metkezés megszervezése a kellékektől az elföldelésig, hamvasztás, urnába tétel, szertartás, halotti tor megszervezése – szolgáltató visszaellenőrzésével.
(3) Az asszisztencia szolgáltatások részletes leírását a jelen különös feltétel el- választhatatlan részét képező 1. számú Melléklet tartalmazza.
(4) A biztosító jogában áll jelen különös feltétel 1. számú Mellékletének a biz- tosítási tartam során történő módosítása.
(5) Jelen különös feltétel 1. számú Mellékletének módosításáról a biztosító írásban köteles minden egyes szerződőjét tájékoztatni, a módosított 1. számú Melléklet hatályba lépését megelőző 30 nappal.
(6) Amennyiben a módosított 1. számú Melléklet olyan szolgáltatást tartal- maz, melyért a biztosító többletdíjat számol fel, a biztosítási szerződés csak abban az esetben egészül ki a biztosító által újonnan felajánlott szolgáltatás- sal, ha ezt a szerződő írásban kéri és szerződésmódosítás keretében a biztosí- tási díj módosításához hozzájárul.
15.§ Kárbejelentés különös rendelkezései
A Groupama Garancia Biztosító Zrt. Baleset- és Egészségbiztosítási Általános Feltételében szabályozottakon túl, a Védőernyő Családi Balesetbiztosítással kapcsolatos szolgáltatási igényeket az alábbi, normál díjas telefonvonalon is be lehet jelenteni: x00 0 000 0000, év minden napján, 24 órás telefonszolgá- lat segítségével.
A baleset bekövetkezését és a kedvezményezett személyét igazoló iratokat a telefonon történő igénybejelentés esetén is, minden esetben írásban el kell juttatni a biztosító kárrendezéssel foglalkozó egységéhez (Groupama Garan- cia Biztosító Zrt. Személybiztosítási Szolgáltatások Osztálya, 0000 Xxxxxxxx, Xxxxxxxx xxxxxxxx xxxx 0/x.)
16.§ Értékkövetés
A biztosító a biztosítás értékállósága érdekében minden biztosítási évfordulón indexálja a biztosítási szerződést. Az indexálás során a biztosítási összeg és a biztosítási díj azonos arányban emelkedik.
a. Az index értéke az indexértesítő kiküldését megelőző 12 hónap – a leg- frissebb KSH Közlemény alapján megállapítható – fogyasztói árindexe, de minimum 5% azzal a kikötéssel, hogy a biztosító ettől az árindex +/- 10 százalékának megfelelő mértékkel eltérhet.
b. A biztosító a tárgy évi biztosítási évforduló előtt legalább 45 nappal írás- ban értesíti a szerződőt az értékkövetés mértékéről és a biztosítási évfor- duló napjától érvényes biztosítási összegről, valamint a biztosítási díjról.
c. Az indexálás minden évben kötelező. Ha a szerződő az értékkövetés során emelt biztosítási díjjal a szerződést nem kívánja fenntartani, akkor a szer- ződést a biztosítási évfordulóra – 30 napos felmondási idővel – írásban fel- mondhatja. Egyébként a biztosítási szerződés a biztosítási évfordulótól kezdődő hatállyal az értékkövetés során emelt biztosítási díjjal és biztosí- tási összeggel marad érvényben.
17.§ Maradékjogok
Jelen biztosítás maradékjogokkal nem rendelkezik, nyereségrészesedésre nem jogosít, a biztosítás vonatkozásában a biztosító kötvénykölcsönt nem nyújt. A biztosításon nincs többlethozam, így nincs többlethozam visszajuttatás sem.
18.§ A biztosított kikerülése a biztosítotti csoportból
Az alábbi események bekövetkezésekor a biztosító az adott biztosított vonat- kozásában nem teljesít további szolgáltatást, és az adott biztosított kikerül a biztosítotti csoportból:
– biztosított halála esetén;
– a biztosított biztosítási évfordulón történő kilépése esetén;
– a biztosított balesetből eredő 100%-os rokkantsága esetén;
– amennyiben a biztosított összegzett rokkantsági foka eléri a 100%-ot.
19.§ A szerződés megszűnésének esetei
A biztosítási szerződés megszűnik az alábbi esetekben:
– szerződő halála esetén, amennyiben a nagykorú biztosított/biztosítottak közül nem lép a helyébe senki;
– díjfizetés elmaradása esetén az esedékesség napjától számított 31. napon;
– amennyiben a határozatlan tartamú szerződést a szerződő felek bármelyi- ke írásban a biztosítási évfordulót megelőző 30 nappal írásban a biztosí- tási évfordulóra felmondja;
– több biztosított esetén, ha a biztosítottaknak a 18.§-ban foglalt biztosí- totti csoportból való kikerülését követően a szerződésben nem marad nagykorú biztosított.
EGYÉB RENDELKEZÉSEK
20.§ Változás-bejelentési kötelezettség
A szerződő és a biztosított köteles a szerződés tartama alatt bekövetkezett címváltozását (tartózkodási hely és lakóhely változását) a biztosítónak 15 na- pon belül bejelenteni. A bejelentés elmulasztása esetén a biztosító az általa is- mert utolsó címre joghatályosan küldhet nyilatkozatot.