Med 4 Group
living better together
Med 4 Group
Csoportos egészségbiztosítás
Az egészség megőrzése a legjobb befektetés.
Tisztelt Ügyfelünk!
Kérjük, hogy biztosítási Ajánlatának megtétele előtt figyelmesen olvassa el a Biztosítási termékismertetőt, és a biztosítási termék részletes leírását tartalmazó jelen Biztosítási Feltételeket, amely a legfontosabb elemeket kiemelő Ügyféltájékoztatót is tartalmazza.
A biztosítási termék neve:
Med 4 Group egészségbiztosítás
A termék az Ajánlaton szereplő 4 csomagban, illetve a Szerződő igénye szerint összeválogatott fedezetekkel is elérhető.
A biztosítási szerződés (továbbiakban: „Szerződés”) az alábbi – egy- mástól elválaszthatatlan – részekből áll:
1. Biztosítási termékismertető
2. Biztosítási Feltételek:
A) Ügyféltájékoztató
B) Általános Rendelkezések
C) Általános Szerződési Feltételek (továbbiakban: „ÁSZF”);
D) Különös Szerződési Feltételek (továbbiakban: „KSZF”),
3. Ajánlati dokumentáció (tartalma: Ajánlat, Biztosítási csomag(ok), Szerződő nyilatkozata, és esetleges Záradék)
4. Biztosítotti nyilatkozatok
5. Kötvény
A Szerződés tartalmazza a biztosítási esemény(ek)et és a biztosítási szol- gáltatás(ok)at is, amelyekről a Biztosított a Szerződőtől kap részletes tájé- koztatást.
Az alábbi leírásban a szöveg olvashatóságának javítása érdekében egyes részleteket a BIZTOSÍTÁSI FELTÉTELEK végén található külön fejezetbe („RÉSZLETES KIFEJTÉSEK”) csoportosítottunk. Ezeket a szövegben szögletes zárójelek közé zárt számhivatkozással jelöltük („[..]”), amelyekhez tartozó részletes leírások a külön fejezetben találhatók.
Ügyféltájékoztató Általános rendelkezések
Csoportos egészségbiztosítás általános szerződési feltételei („ÁSZF”)
A Med 4 Group egészségbiztosítás különös szerződési feltetelei („KSZF”)
A.1. BIZTOSÍTÓ
A biztosító az UNIQA Biztosító Zrt. [1] (továbbiakban: „Biztosító”)
A.2. FELÜGYELETI SZERV
A Biztosító felügyeleti szerve: a Magyar Nemzeti Bank [2] (továbbiakban: „MNB”)
A.3. JELENTÉS A BIZTOSÍTÓ FIZETŐKÉPESSÉGÉRŐL ÉS PÉNZÜGYI HELYZETÉRŐL
A jelentés a Biztosító honlapján (xxx.xxxxx.xx) érhető el.
A.4. TANÁCSADÁS
A Biztosító a jelen biztosítási termék esetén a biztosítás értékesítési módjától függően nyújt tanácsadást.
a) Ha az értékesítés
◼ függő biztosításközvetítő ügynök közreműködésével, vagy
◼ a Biztosító által, telefonos úton történik, a biztosító tanácsadást nyújt.
b) Ha az értékesítés
◼ a Biztosító honlapján keresztül, online
történik, a biztosító nem nyújt tanácsadást.
c) Ha az értékesítés
◼ biztosításközvetítő alkusz, vagy
◼ (a Biztosító ügynökével nem azonos) függő biztosításközvetítő többes ügynök
közreműködésével történik, akkor ezek biztosításközvetítői (ügyfél)tájé- koztatója tartalmazza, hogy nyújtanak-e tanácsadást.
A.5. A KÖZREMŰKÖDŐK JAVADALMAZÁSA
A Biztosító – biztosításközvetítőnek nem minősülő – közreműködői (így az értékesítési vezetők is) tevékenységüket munkaviszony keretében végzik, amelyért a munkaviszonyukra jellemző javadalmazásban részesülnek.
A.6. TOVÁBBI FONTOS TUDNIVALÓK A BIZTOSÍTÁSI TERMÉKRŐL
◼ a biztosítási időszak és tartam meghatározását a C.5. pont;
◼ a Biztosító kockázatviselésének kezdetét a C.4. pont;
◼ a biztosítási esemény(eke)t a D.9. pont;
◼ a díjfizetésre vonatkozó feltételeket, a C.7. pont;
◼ a Biztosító szolgáltatásait, azok teljesítésének módját, idejét és a le- hetőségeket a C.5. pont;
◼ a biztosítási szerződés megszűnésére, megszüntetésére vonatkozó tudnivalókat a C.9.–C.10. pontok;
◼ a szerződés módosítás és xxxxxxxxx feltételeit a C.8.–C.9. pontok;
◼ a Biztosító mentesülését és a nem vállalható (kizárt) kockázatokat a
C.12.–C.13. pontok, a D.10. pont;
◼ a Biztosító szolgáltatás-korlátozásainak (szolgáltatási limit) feltételeit a
C.6.d). és C.9.1. pontok, a D.8. pont szabályozza(k).
⏵◼ Jelentés a biztosító fizetőképességéről
⏵◼ A közreműködők javadalmazása
⏵◼ További fontos tudnivalók a biztosítási
◼ Jogszabályok által meghatározott, egyéb fontos információk
Csoportos egészségbiztosítás általános szerződési feltételei („ÁSZF”)
A Med 4 Group egészségbiztosítás különös szerződési feltetelei („KSZF”)
A.7. JOGSZABÁLYOK ÁLTAL MEGHATÁROZOTT, EGYÉB FONTOS INFORMÁCIÓK
◼ A Biztosító biztosítja, hogy az ügyfél és a fogyasztói érdekképviseleti szer- vek a Biztosítóra és a termékértékesítésbe bevont személyekre vonatkozó esetleges panaszukat szóban vagy írásban a B.2. pontban foglaltak sze- rint terjeszthetik elő. [3]
◼ A biztosítási titokkal, a Biztosító adatkezelésével, az adattovábbítással kapcsolatos tudnivalókat a B.3. pont tartalmazza.
◼ A biztosítási szerződés és a kapcsolattartás nyelve magyar.
◼ A biztosítási szerződésre a magyar jogot kell alkalmazni.
◼ A jogszabályoktól és a szokásos szerződési gyakorlattól eltérő rendelke- zéseket a C.14.2. pont tartalmazza.
A.8. GYAKRAN ISMÉTELT KÉRDÉSEK
A.8.1. Milyen szolgáltatást nyújt a Biztosító?
A Biztosító szolgáltatásai a Szerződésben kerülnek rögzítésre. Ezek jellem- zően egészségügyi szolgáltatásokként, egyes esetekben pedig biztosítási összegként kerülnek meghatározásra.
A.8.2. A Biztosított ellátásának folyamata, hogyan történik a szolgáltatás?
Az ellátás megszervezése egészségügyi ellátásszervező igénybe vételével, az ellátás megszervezése erre a célra kifejlesztett online felületen vagy saját szervezésben történhet.
A.8.3. Ki a Biztosító egészségügyi ellátásszervező partnere?
A Biztosító egészségügyi ellátásszervező partnere szervezi meg a Szerződés szerinti egészségügyi szolgáltatásokat.
A Biztosítóval szerződött ellátásszervező a Teladoc Hungary Kft. (1092 Bu- dapest, Köztelek u. 6.), amely a szolgáltatások telefonon történő bejelen- tését munkanapokon 8–20 óra között fogadja a x00-0-000-0000 telefon- számon.
Az online időpontfoglalás minden nap 0–24 óra között rendelkezésre ál a xxx.xx00.xx weboldalon.
A Biztosító a Szerződés fennállása alatt megváltoztathatja ellátásszervező partnerét.
A.8.4. Hogyan kell a biztosítási díjat megfizetni?
A biztosítási díjat a Szerződő kizárólag banki átutalással fizetheti.
◼ Xxxxxxxx a biztosító fizetőképességéről és pénzügyi helyzetéről
◼ A közreműködők javadalmazása
◼ További fontos tudnivalók a biztosítási termékről
⏵◼ Jogszabályok által meghatározott,
Csoportos egészségbiztosítás általános szerződési feltételei („ÁSZF”)
A Med 4 Group egészségbiztosítás különös szerződési feltetelei („KSZF”)
Az egyes folyamatokat a lenti ábrák szemléltetik:
◼ Ellátás igénylése ◼ Újabb (további) ellátás igénylése ◼ Ellátás újraszervezése
(3 közül bármelyik megléte elindítja a folyamatot)
A Biztosított a saját orvosát választja járóbeteg ellátás céljából.
A Biztosított az Ellátásszervezőt
a 1/461-1528 telefonszámon felhívja.
Biztosított a xxx.xx00.xx weboldalon, az ott elérhető szakmában online bejelenti az ellátás igényét.
A Biztosított saját maga megszervezi az ellátást.
A Biztosított igénybe veszi az általa megszervezett ellátást.
A Biztosított fizet az Ellátónál igénybe vett ellátásért. Az orvosi dokumentációt és számlát megkapja.
Ellátásszervező elbírál: az orvosi indokoltságot és a biztosítási fedezet meglétét vizsgálja, ha szükséges orvosi dokumentumokat is bekér.
A Biztosított jogos ellátási igényét 5 munka- napon belül megszervezi az Ellátásszervező.
Visszaigazolás a megszervezett ellátásról: telefonon és/vagy e-mailen.
Az Ellátásszervező elbírálja a kérést.
A Biztosított a weboldalon keresztül az Ellátónál időpontot foglal.
Visszaigazolás a megszervezett ellátásról: telefonon és/vagy e-mailen.
A Biztosított utólagos térítési igényének benyújtása.
A Biztosított a számla kiállításától 8 napon
A Biztosított igénybe veszi a megszervezett ellátást.
belül az Ellátásszervező postai címére:
◼ a kitöltött szolgáltatási igénybejelentőt,
◼ az orvosi dokumentáció másolatát és
◼ az eredeti számlát megküldi.
A Biztosító – az Ellátásszervezőn keresztül – elbírálja az igényt. Ha a Szerződés szerint az igény jogos (orvosilag indokolt, a fede- zet kiterjed rá, határidőben beküldték a do- kumentumokat, számlát), akkor a Biztosító utólagos térítés keretében – az Ellátásszer- vezőn keresztül – megtéríti a Biztosítottnak az általa kifizetett ellátást a szolgáltatási limit erejéig.
Ha az ellátás, illetve annak várható költsége, a szolgáltatási limiten belül van, akkor – az ellátótól megkapott orvosi dokumentumok és számla alapján – a Biztosító az Ellátás- szervezőn keresztül fizeti meg közvetlenül az Ellátónak a Biztosított ellátásának költségét.
Ha a szolgáltatási limit darabszámába
az ellátás már nem fér bele, a Biztosítottat semmilyen térítés nem illeti meg az ellátás kifizetett költsége után.
Ha az ellátás, illetve annak várható költsége túllépi a szolgáltatási limitet, a Biztosított személyesen fizet az Ellátónál igénybe vett ellátásért, és az orvosi dokumentációt és szám- lát is a Biztosított kapja.
A Biztosított utólagos térítési igényének benyúj- tása a limitösszegének maximális kihasználásáért. A Biztosított a számla kiállításától 8 napon belül az Ellátásszervező postai címére vagy szkennelve az e-mail címére megküldi:
◼ a kitöltött szolgáltatási igénybejelentőt,
◼ az orvosi dokumentáció másolatát és
◼ az eredeti számlát.
Az orvosi dokumentáció alapján, a Szerződés feltételei szerint, a Biztosító utólagos térítés keretében – az Ellátásszervezőn keresztül – megtéríti a Biztosítottnak az általa kifizetett ellátást a szolgáltatási limitösszeg erejéig.
◼ Xxxxxxxx a biztosító fizetőképességéről és pénzügyi helyzetéről
◼ A közreműködők javadalmazása
◼ További fontos tudnivalók a biztosítási termékről
◼ Jogszabályok által meghatározott, egyéb fontos információk
Általános rendelkezések Csoportos egészségbiztosítás
általános szerződési feltételei („ÁSZF”)
A Med 4 Group egészségbiztosítás különös szerződési feltetelei („KSZF”)
[1] A Biztosító részletes adatai (A.1. pont):
◼ teljes név: UNIQA Biztosító Zártkörűen Működő Részvénytársaság
◼ székhely: 0000 Xxxxxxxx, Xxxxxx Xxxxxx xxxxx 00–00.
◼ tevékenység: biztosítási tevékenység
[2] A Magyar Nemzeti Bank részletes adatai (B.2.1. pont):
◼ székhely: 0000 Xxxxxxxx, Xxxxxxxxx xxx 0.;
◼ ügyfélszolgálat: 1013 Budapest, Krisztina krt. 39.
◼ ügyfélszolgálati telefonszám: x00-00-000-000
◼ levelezési cím: Magyar Nemzeti Bank, 1850 Budapest
◼ internetes elérhetőség: xxx.xxx.xx
◼ e-mail cím: xxxxxxxxxxxxxxx@xxx.xx
[3] A panasztétel további részletei (A.7. pont):
◼ értékesítésbe bevont személy: A Biztosító által alkalmazott, vagy megbízott függő biztosításközvetítő ügynök, vagy az általa megbí- zott kiegészítő biztosításközvetítői tevékenységet végző személy
◼ a panaszok a Biztosítónak, illetve az értékesítésbe bevont szemé- lyeknek a magatartására, tevékenységére vagy mulasztására vonat- kozhatnak
◼ a szóbeli előterjesztés lehetőségei: személyesen, vagy telefonon
◼ az írásbeli előterjesztés lehetőségei: személyesen vagy más által át- adott irat útján, postai úton, telefaxon, e-mailben.
◼ Xxxxxxxx a biztosító fizetőképességéről és pénzügyi helyzetéről
◼ A közreműködők javadalmazása
◼ További fontos tudnivalók a biztosítási termékről
◼ Jogszabályok által meghatározott, egyéb fontos információk
Csoportos egészségbiztosítás általános szerződési feltételei („ÁSZF”)
A Med 4 Group egészségbiztosítás különös szerződési feltetelei („KSZF”)
B.1. FELEK KÖZÖTTI KAPCSOLATTARTÁS SZABÁLYAI, JOGNYILATKOZATOK
B.1.1. A Szerződő jognyilatkozatainak átadása a Biztosító részére
A Szerződésre vonatkozó ügyféloldali jognyilatkozatok megtétele a Szer- ződő joga és kötelessége.
I. Ajánlattétel
A Biztosítási szerződés megkötésére irányuló ajánlat kizárólag írásban, a Biztosító által erre rendszeresített, a Szerződő által cégszerűen aláírt nyom- tatványon tehető.
II. Felmondás
A Szerződést a Szerződő kizárólag írásban (postai úton, faxon megküldött vagy személyesen a Biztosító Ügyfélszolgálatán leadott), illetve legalább fokozott biztonságú elektronikus aláírással ellátott elektronikus dokumen- tumban mondhatják fel.
Felmondható a szerződés továbbá olyan elektronikus dokumentummal, amely az eredeti felmondásnak – a nyilatkozatot tevő aláírásával ellátott – szkennelt, PDF formátumú másolatát tartalmazza.
III. Egyéb esetek
Minden más esetben a Biztosítóhoz intézett nyilatkozat a Biztosítóval szem- ben akkor hatályos, ha azt írásban vagy e-mailen, faxon vagy elektronikus úton, a Biztosító honlapján keresztül vagy egyéb maradandó eszközzel tet- ték, és az a Biztosító tudomására jut.
Az e-mailen küldött jognyilatkozatot a Biztosító csak abban az esetben fogadja el, ha az e-mail cím a küldő személyéhez kapcsolt, korábban a Biztosító számára bejelentett és a Biztosító által rögzített címről érkezett. A Biztosító – az e-mail üzenet tartalmától függően – jogosult dokumentum megküldésére felhívni a Szerződőt/Biztosítottat.
B.1.2. A Biztosító jognyilatkozatainak átadása a Szerződő részére
A Biztosító nyilatkozatait a Szerződőnek juttatja el, amelyek tartalmáról és a Szerződést érintő valamennyi változásról, illetve változtatási szándékról a Szerződő kötelessége a Biztosította(ka)t megfelelően tájékoztatni.
I. Elektronikus kézbesítés
A Biztosító Szerződéssel kapcsolatos jognyilatkozata abban az időpontban tekintendő megérkezettnek, amikor azt a Biztosító igazolható módon ki- küldte a Szerződő által megadott e-mail címre vagy azt a Biztosító a hon- lapján elhelyezte.
◼ A Szerződő által megadott elektronikus adatok valótlanságából, hiányos- ságából származó károkért, valamint a Szerződő levelezési szolgáltatójá- nál felmerülő hibákért, rendellenes működésért, továbbá a szolgáltató biztonsági, illetve a Szerződő személyes fiókjának beállításai miatt felme- rülő problémákért és az abból származó károkért, illetve hátrányos jog- következményekért a Biztosító nem vállal felelősséget.
◼ Az elektronikus levelezés során a Biztosító zárt levelezési rendszeréből nyílt levelezési rendszerbe kerülhetnek a Szerződés adatai.
II. Postai kézbesítés
A címzett által meghatározott postai címre a Biztosító által feladott nyilat- kozatot a kézbesítés sikerességétől függetlenül kézbesítettnek kell tekinteni
a) a kézbesítés megkísérlésének napján, ha a küldemény a Biztosítóhoz a kézbesítés eredménytelensége miatt érkezik vissza, kivéve a „nem ke- reste” jelzést (például cím nem azonosítható, címzett ismeretlen, át- vételt megtagadta, elköltözött, kézbesítés akadályozott, levélszekrény hiánya miatt kézbesíthetetlen, meghalt/megszűnt jelzések); illetve
b) ha a Biztosító által feladott nyilatkozatot a posta a rá vonatkozó szabá- lyoknak megfelelően „nem kereste” jelzéssel küldte vissza a Biztosítóhoz, a postai kézbesítés 2. megkísérlését követő 5. munkanapon.
A Biztosítónak a kézbesítési vélelem beálltáról nem kell értesítenie a cím- zettet.
⏵◼ Felek közötti kapcsolattártás szabályai,
◼ Panaszok bejelentésének módja
◼ Az egyoldalú módosítás lehetősége
◼ Szankciós korlátozási és kizárási záradék
Csoportos egészségbiztosítás általános szerződési feltételei („ÁSZF”)
A Med 4 Group egészségbiztosítás különös szerződési feltetelei („KSZF”)
B.2. PANASZOK BEJELENTÉSÉNEK MÓDJA
Az ügyfél a Biztosító továbbá függő biztosításközvetítő ügynöke magatar- tására, tevékenységére vagy mulasztására vonatkozó panaszát szóban (sze- mélyesen, telefonon) vagy írásban (személyesen vagy más által átadott irat útján, postai úton, telefaxon, elektronikus levélben (a továbbiakban: e-mail) terjesztheti elő az alábbiak szerint:
a) személyesen írásban vagy szóban a Biztosító akadálymentesített Ügyfélszolgálatán (1134 Budapest, Xxxxxx Xxxxxx krt. 70–74.) ügyfélfo- gadási időben munkanapokon hétfőtől szerdáig 8–17 óráig, csütörtö- könként hosszított nyitva tartással 8–20 óráig, péntekenként 8–16 óráig,
b) elektronikus úton (a xxxxxxxxxxx@xxxxx.xx e-mail címen),
c) telefonon az alábbi telefonszámokon:
+36-1/20/30/70/544-5555) munkanapokon hétfőtől szerdáig 8–17 óráig csütörtökönként hosszított nyitva tartással 8–20 óráig, pénteken- ként 8–16 óráig,
d) telefax útján (az alábbi telefax számon: +36-1/238-6060),
e) levélben (az alábbi címen: 0000 Xxxxxxxx, Xxxxxx Xxxxxx xxx. 70–74.).
A panaszbeadványokon címzettként kérjük feltüntetni a Panaszkezelés megnevezést is. A panaszkezelési eljárás részletes szabályairól [Panasz- kezelési Szabályzat] a xxx.xxxxx.xx honlapunkon nyújtunk tájékoz- tatást, valamint a szabályzat szövege megtalálható a Biztosító székhelyén működő Ügyfélszolgálaton is.
Amennyiben az ügyben érintett biztosításközvetítő függő biztosításközvetítő többes ügynök, vagy független biztosításközvetítő alkusz, úgy ezek magatar- tására, tevékenységére vagy mulasztására vonatkozó esetleges panaszát a biztosításközvetítőnél terjesztheti elő.
B.2.1. Felügyeleti szerv
A Biztosító felügyeleti szerve a Magyar Nemzeti Bank [2].
B.2.2. Jogorvoslati fórumok
A panasz teljes vagy részleges elutasítása, vagy a panasz kivizsgálására előírt 30 napos törvényi válaszadási határidő eredménytelen eltelte esetén az ügyfelek számára az alábbi lehetőségek állnak rendelkezésre.
I. Minden ügyfélre vonatkozó lehetőség
Bármilyen szerződéses jogvita esetén az ügyfél a Polgári Perrendtartás sze- rint hatáskörrel és illetékességgel rendelkező bíróságnál kezdeményezhet polgári peres eljárást.
II. A Magyar Nemzeti Bankról szóló törvény értelmében Fogyasztónak minősülő ügyfelek további lehetőségei
A panasz teljes vagy részleges elutasítása, vagy a panasz kivizsgálására előírt 30 napos törvényi válaszadási határidő eredménytelen eltelte esetén az MNB tv. [5] értelmében fogyasztónak minősülő ügyfél [6] az alábbi tes- tületekhez, illetve hatóságokhoz fordulhat:
a) amennyiben a panasz a biztosítási szerződés létrejöttével, érvényességé- vel, joghatásaival, megszűnésével, továbbá szerződésszegéssel és annak joghatásaival kapcsolatos, úgy az ügyfél a Pénzügyi Békéltető Testü- lethez [7] (továbbiakban: „PBT”) fordulhat;
b) amennyiben a panasz az MNB tv.-ben meghatározott fogyasztóvédelmi rendelkezések megsértésének kivizsgálására (a Biztosító magatartására, te- vékenységére vagy mulasztására) irányul, úgy az ügyfél az MNB Pénz- ügyi Fogyasztóvédelmi Központjának [8] fogyasztóvédelmi eljárását kezdeményezheti.
A fenti eljárások megindításának feltétele, hogy az ügyfél a jogorvoslat kezdeményezését megelőzően a Biztosítónál közvetlenül megkísérelje a vitás ügy rendezését.
Az ügyfél a fenti eljárások alapjául szolgáló „Kérelem” nyomtatvány meg- küldését igényelheti a Biztosítótól. A nyomtatványt a Biztosító igazolható módon, költségmentesen az ügyfél kérésének megfelelően e-mailen vagy postai úton haladéktalanul megküldeni köteles. A Biztosító a nyomtatvá- nyokat elérhetővé teszi a honlapján és az ügyfélszolgálat részére nyitva álló helyiségeiben is.
◼ Felek közötti kapcsolattártás szabályai, jognyilatkozatok
⏵◼ Panaszok bejelentésének módja
◼ Az egyoldalú módosítás lehetősége
◼ Szankciós korlátozási és kizárási záradék
Csoportos egészségbiztosítás általános szerződési feltételei („ÁSZF”)
A Med 4 Group egészségbiztosítás különös szerződési feltetelei („KSZF”)
[9] értelmében fogyasztónak minősül, a Biztosítóval elektronikus úton meg- kötött biztosítási szerződéssel összefüggésben felmerülő pénzügyi fogyasz- tói jogvita bírósági eljáráson kívüli, a PBT közreműködésével történő ren- dezését az Európai Bizottság által létrehozott online vitarendezési platfor- mon (xxxx://xx.xxxxxx.xx/xxx) keresztül is kezdeményezheti.
A Rendelet értelmében fogyasztónak minősül „bármely természetes sze- mély, aki nem kereskedelmi, üzleti vagy szakmai célból jár el.”
A Rendelet hatálya közvetlenül kiterjed a Magyarországon székhellyel ren- delkező pénzügyi szolgáltatóra, amennyiben közte és a fogyasztó között létrejött online szolgáltatási szerződéssel kapcsolatban pénzügyi fogyasztói jogvita merül fel.
Az online vitarendezési platform az online vitarendezési eljárás lefolytatása céljából igénybe vehető olyan interaktív weboldal, amely elektronikus úton és díjmentesen elérhető az Európai Unió intézményeinek valamennyi hiva- talos nyelvén, így magyarul is. A honlap működésével kapcsolatos felhasz- nálói útmutató a xxxxx://xxxxxxx.xx.xxxxxx.xx/xxx/xxxxxxxxx/ oldalon ta- lálható.
A Biztosító online vitarendezés érdekében – kizárólag e célból – használt e-mail címe, amelyet az online vitarendezési platformon meg kell adni: xxxxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxx.xx.
Magyarországon a pénzügyi fogyasztói jogviták rendezésére a PBT [7] jo- gosult.
B.3. ADATKEZELÉS, ADATVÉDELEM
„GDPR”) való megfelelőségéről.
A Biztosító ugyanakkor – a jogi teljeskörűség érdekében – honlapján, to- vábbá Ügyfélszolgálatán is közzéteszi a részletes Adatkezeléssel kapcsolatos dokumentumokat (ezen dokumentumok a függő biztosításközvetítő ügynökök biztosításközvetítői irodájában is elérhetőek). A biztosításközve- títői irodák elérhetőségei a Biztosító honlapján megtalálhatók.
A Biztosító a törvényi rendelkezések (Info. tv. [11], Bit. [12] és GDPR) alap- ján az alábbi tájékoztatást nyújtja a természetes személy érintettek (Szer- ződők, Biztosítottak, Kedvezményezettek, a Bit. szerinti egyéb Ügyfelek, a továbbiakban együttesen említve mint: „Érintett”) részére. Az Érintett sze- mélyes adatai kezelésének célja, jogalapja és időtartama [13] alatt tábláza- tos formában megtalálható.
B.3.1. Adatkezelő, az Adatkezelő képviselője
és az Adatvédelmi tisztviselő neve, elérhetősége
Adatkezelő: UNIQA Biztosító Zrt.
Az Adatkezelő képviselőjének, továbbá az adatvédelmi tisztviselőnek neve és elérhetősége a Biztosító honlapján és az Ügyfélszolgálaton kifüggesztve található. Ezen információkról Ügyfeleink a függő biztosításközvetítő ügynök biztosításközvetítői irodájában is tájékozódhatnak.
B.3.2. Az Adattovábbítás címzettjei
Adatfeldolgozók: A Biztosító részéről adatfeldolgozóként a Biztosító számára a biztosítási Szerződéssel kapcsolatban mindenkor kiszervezett tevékeny- séget végző személyek, adatfeldolgozók járhatnak el, akik az adatokat meg- ismerhetik. Az adatfeldolgozók címzetti körök szerint [14] alatt találhatók. A Biztosítónál adatfeldolgozást végző személyek hatályos listája a Biztosító honlapján található.
Amennyiben a biztosítási szolgáltatás teljesítése érdekében elengedhetet- len, a Biztosító a Szerződés teljesítése céljából harmadik országba továbbítja az Érintett személyes adatait annak érdekében, hogy az Érintett külföldön vehessen igénybe szolgáltatásokat.
A Biztosító minden esetben az Érintett által igénybe vett szolgáltatás szerinti országban honos partnerének továbbítja az Érintett személyes adatait. Amennyiben a Szerződés teljesítéséhez az elengedhetetlenül szükséges, a Biz- tosító 3. országba a [15] alatt található címzetti körnek továbbíthat adatot.
B.3.3. A Biztosítási titok megismerése
A Biztosító jogosult kezelni Ügyfeleinek biztosítási titoknak minősülő ada- tait. A biztosítási titok kezelésére vonatkozó rendelkezéseket a Bit. 135-146.
§-ai tartalmazzák, amely szövege elérhető a Magyarország Kormánya által meghatározott, elektronikus közszolgáltatásként működő, bárki számára térítésmentesen hozzáférhető honlapon (xxx.xxx.xx).
◼ Felek közötti kapcsolattártás szabályai, jognyilatkozatok
◼ Panaszok bejelentésének módja
◼ Az egyoldalú módosítás lehetősége
◼ Szankciós korlátozási és kizárási záradék
Csoportos egészségbiztosítás általános szerződési feltételei („ÁSZF”)
A Med 4 Group egészségbiztosítás különös szerződési feltetelei („KSZF”)
B.3.4. Az Érintettek jogai
Az alábbi leírás kivonatosan tartalmazza az Érintettnek az adatvédelem által biztosított, Érintetti szerepétől (például Szerződő, Biztosított) is függő jogait. A részletes leírás megtalálható a Biztosító honlapján (xxx.xxxxx.xx/xxxxxxxxxxx) és Ügyfélszolgálatán.
I. Az Érintett hozzáférési joga
A Biztosító elérhetőségein az Érintett bármikor jogosult arra, hogy tájékoz- tatást kapjon arról, hogy személyes adatainak kezelése folyamatban van-e, és ha igen, akkor jogosult arra is, hogy hozzáférjen tárolt személyes adataihoz, és azokról másolatot kérhet, illetve tájékoztatást kérhet arról, hogy miként kezeljük személyes adatait.
II. A helyesbítéshez való jog
Az Érintett jogosult arra, hogy kérésére a Biztosító indokolatlan késedelem nélkül helyesbítse, javítsa a pontatlan adatokat, illetve a hiányos adatok ki- egészítését kérje.
III. A törléshez való jog („az elfeledtetéshez való jog”)
Az Érintett kérheti, hogy a Biztosító indokolatlan késedelem nélkül törölje az Érintett olyan személyes adatait, amelyek tárolását jogszabály nem írja elő és/vagy amelyekre – a GDPR rendelkezéseire figyelemmel – Biztosítónak már nincs a továbbiakban szüksége a Szerződés teljesítéséhez.
IV. Az adatkezelés korlátozásához való jog
Amennyiben az Érintettnek kérdése vagy aggodalma merül fel személyes adatai kezelésének pontosságával, indokoltságával vagy jogszerűségével kapcsolatban, kérheti bizonyos adatkezelési tevékenységek korlátozását. A korlátozás ideje alatt adatkezelési műveletek nem végezhetők, csak tárolni lehet az adatokat. A korlátozás feloldásáról a Biztosító előzetesen tájékoztatja az Érintettet.
V. A hozzájárulás visszavonásához való jog
Amennyiben az Érintett hozzájárult a személyes adatainak használatához, kezeléséhez vagy megosztásához, a hozzájárulását bármikor visszavonhatja, amennyiben nem a Szerződés teljesítéséhez szükséges adatokról van szó. Ha a személyes adatok kezelése közvetlen üzletszerzés érdekében történik, az Érintett jogosult arra, hogy bármikor tiltakozzon a személyes adatok e célból történő kezelése ellen, ideértve a profilalkotást is, amennyiben az a közvetlen üzletszerzéshez kapcsolódik.
Ha az Érintett tiltakozik a személyes adatok közvetlen üzletszerzés érdeké- ben történő kezelése ellen, akkor a személyes adatok a továbbiakban e cél- ból nem kezelhetők.
A hozzájárulás visszavonása nem érinti a hozzájáruláson alapuló, a vissza- vonás előtti adatkezelés jogszerűségét.
VI. Az adathordozhatósághoz való jog
Az Érintett bármikor kérheti, hogy a Biztosító a hozzájárulása alapján, vagy szerződéses jogalapon kezelt személyes adatait tagolt, széles körben hasz- nált, géppel olvasható formátumban bocsássa rendelkezésére.
VII. Jogorvoslati jog
Ha az Érintett úgy ítéli meg, hogy a mindenkor hatályos adatvédelmi jog- szabályok szerinti jogait megsértették, jogában áll a Nemzeti Adatvédelmi és Információszabadság Hatóságnál [16] panaszt benyújtani.
Az Érintett jogellenes adatkezelés esetén polgári pert indíthat a Biztosító ellen. A per az Érintett választása alapján a lakóhelye szerinti törvényszék előtt is megindítható.
B.3.5. A Biztosító elérhetősége adatkezelési ügyekben
A Szerződő a B.3.4. pontban felsorolt jogait az xxxxxxxxxxx@xxxxx.xx e-mail címre vagy az UNIQA Biztosító Zrt., 1134 Budapest, Xxxxxx Xxxxxx krt. 70–74. postai levelezési címre küldött levelében gyakorolhatja.
◼ Felek közötti kapcsolattártás szabályai, jognyilatkozatok
◼ Panaszok bejelentésének módja
◼ Az egyoldalú módosítás lehetősége
◼ Szankciós korlátozási és kizárási záradék
Csoportos egészségbiztosítás általános szerződési feltételei („ÁSZF”)
A Med 4 Group egészségbiztosítás különös szerződési feltetelei („KSZF”)
B.4. AZ EGYOLDALÚ MÓDOSÍTÁS LEHETŐSÉGE
A B.2. (Panaszok bejelentésének módja) és B.3. (Adatkezelés, adatvédelem) pontok a Szerződés aláírásakor hatályos feltételeket tartalmazzák. A Bizto- sító jogosult a hivatkozott pontokban szabályozott rendelkezéseket a Szerződő számára nem kedvezőtlenül vagy kedvezően egyoldalúan módosítani.
A Biztosító a honlapján és az Ügyfélszolgálaton naprakészen tájékoztatja az ügyfeleit a panaszok bejelentésének módjáról valamint az adatkezelés- hez és az adatvédelemhez kapcsolódó aktualizált információkról és részle- tekről. Ezekről az információkról a függő biztosításközvetítő ügynökök biz- tosításközvetítői irodájában is tájékozódni lehet.
B.5. ALKALMAZANDÓ JOG
A Szerződésben nem szabályozott kérdésekben a Ptk., a Bit. és az egyéb hatályos magyar jogszabályok rendelkezései alkalmazandók.
B.6. ELÉVÜLÉS
A Szerződésből eredő igények a követelés esedékességétől számított egy év alatt évülnek el.
B.7. TELJESSÉGI ZÁRADÉK
A Szerződés a Felek közti megállapodás minden feltételét tartalmazza, így az esetleges korábbi megállapodások, nyilatkozatok hatályukat vesztik, és nem képezik jelen Szerződés tartalmát. Továbbá nem válik a Szerződés tar- talmává a Xxxxx esetleges korábbi szerződéses / üzleti gyakorlata, szokása, sem a biztosítási üzletágban a hasonló jellegű szerződés alanyai által széles körben ismert és rendszeresen alkalmazott szokás.
B.8. SZANKCIÓS KORLÁTOZÁSI ÉS KIZÁRÁSI ZÁRADÉK
Jelen Szerződés egyéb rendelkezéseitől függetlenül, jelen biztosítási szer- ződés abban az esetben jogosít szolgáltatásra vagy a Biztosító által teljesí- tendő bármely kifizetésre, amennyiben az nem ütközik az ENSZ Biztonsági Tanácsa által vagy az Európai Unió által alkalmazott gazdasági, kereske- delmi vagy pénzügyi szankcióba, és/vagy embargós rendelkezésébe, to- vábbá nem ellentétes bármely más, a jelen Szerződő felekre alkalmazandó nemzeti jogszabállyal. Ez a rendelkezés irányadó az Amerikai Egyesült Államok vagy egyéb ország gazdasági, kereskedelmi vagy pénzügyi szank- cióira és/vagy embargós rendelkezéseire is, amennyiben azok nem ellen- tétesek az Európai Unió vagy Magyarország jogszabályaival.
◼ Felek közötti kapcsolattártás szabályai, jognyilatkozatok
◼ Panaszok bejelentésének módja
⏵◼ Az egyoldalú módosítás lehetősége
⏵◼ Szankciós korlátozási és kizárási záradék
Csoportos egészségbiztosítás általános szerződési feltételei („ÁSZF”)
A Med 4 Group egészségbiztosítás különös szerződési feltetelei („KSZF”)
[4] Az írásbeliségre vonatkozó hivatkozott törvényi előírás (B.1. pont):
◼ A közlésnek meg kell felelnie a Polgári Törvénykönyvről szóló 2013. évi V. törvényben előírt írásbeliség követelményének, azaz alkalmasnak kell lennie a jognyilatkozatban foglalt tartalom válto- zatlan visszaidézésére, a nyilatkozattevő személyének és a nyilat- kozat megtétele időpontjának azonosítására.
[5] A hivatkozott MNB tv. (B.2.2. pont):
◼ a Magyar Nemzeti Bankról szóló 2013. évi CXXXIX. törvény
[6] A fogyasztó fogalma a panaszkezelés szempontjából (B.2.2. pont):
◼ Az MNB tv. alkalmazásában fogyasztó az önálló foglalkozásán és gazdasági tevékenységén kívül eső célok érdekében eljáró termé- szetes személy.
◼ A panaszkezelés szempontjából nem minősül fogyasztónak többek között a gazdasági társaság, a szövetkezet, a társasház, az ügyvédi iroda, vagy bármely más jogi személyiséggel rendelkező szervezet, továbbá a biztosításközvetítő, illetve a Biztosító vagy biz- tosításközvetítő alkalmazásában álló/képviseletében eljáró személy.
[7] A Pénzügyi Békéltető Testület részletes adatai (B.2.2. pont):
◼ székhely: XXX 0000 Xxxxxxxx, Xxxxxxxxx xxx 0.
◼ levelezési cím: 1525 Budapest Pf. 172
◼ telefonszám: x00-00-000-000
◼ internetes elérhetőség: xxx.xxx.xx/xxxxxxxxxx
◼ e-mail cím: xxxxxxxxxxxxxxx@xxx.xx
[8] Az MNB Pénzügyi Fogyasztóvédelmi Központjának részletes adatai (B.2.2. pont):
◼ székhely: 1013 Budapest, Xxxxxxxxx xxx. 39.
◼ levelezési cím: 1534 Budapest BKKP Pf. 777
◼ telefon: x00-00-000-000
◼ internetes elérhetőség: xxx.xxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxxx
◼ e-mail cím: xxxxxxxxxxxxxxx@xxx.xx
[9] A fogyasztókra vonatkozó hivatkozott EU rendelet (GDPR) meg- felelő pontja (B.2.2. pont):
◼ 524/2013/EU rendelet 4. cikk (1) bekezdés a) pont
[10] Az adatvédelemre vonatkozó hivatkozott EU rendelet (B.3. pont):
◼ Európai Parlament és a Tanács (EU) 2016/679 számú Általános Adatvédelmi Rendelete
[11] A hivatkozott Info tv. (B.3. pont):
◼ Az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló 2011. évi CXII. törvény
[12] A hivatkozott Bit. (B.3. pont):
◼ A biztosítási tevékenységről szóló 2014. évi LXXXVIII. törvény
◼ Felek közötti kapcsolattártás szabályai, jognyilatkozatok
◼ Panaszok bejelentésének módja
◼ Az egyoldalú módosítás lehetősége
◼ Szankciós korlátozási és kizárási záradék
Csoportos egészségbiztosítás általános szerződési feltételei („ÁSZF”)
A Med 4 Group egészségbiztosítás különös szerződési feltetelei („KSZF”)
[13] Az Érintett személyes adatai kezelésének célja, jogalapja és időtartama (B.3. pont):
Adatkezelés célja | Adatkezelés jogalapja | A kezelt adatok köre | Adatok tárolásának időtartama | |
1. | A biztosítási szerződés megkötése, kockázat- kezelés, meglévő biztosítási szerződések állo- mányban tartása és módosítása, valamint a biztosítási szerződésekhez kapcsolódó díjak, követelések megállapítása. | GDPR 6. cikk (1) bek. f) pontja: a biztosí- tási szerződés teljesítése | Az Érintett által a szerződéskötéshez, nyomtatvány kitöltéséhez megadott sze- mélyes adatok, a biztosítási szerződés telje- sítése során keletkező személyes adatok. | A biztosítási, illetve megbízási jog- viszony fennállásának ideje, vala- mint azon időtartam, ameddig a biztosítási jogviszonnyal kapcsolat- ban igény érvényesíthető. |
2. | Csalás-megelőzés: a Biztosító biztosítási csalás megelőzése érdekében végzett tevékenysége. | GDPR 6. cikk (1) bek. f) pontja: a Biztosító jogos érdekeinek érvényesítése. | Az Érintett által a szerződéskötéshez, nyomtatvány kitöltéséhez megadott sze- mélyes adatok, a biztosítási szerződés telje- sítése során keletkező személyes adatok. | GDPR 17. cikk (3) bek. e) pontja: (jogi) igény érvényesítése. |
3. | A biztosítási szerződés megkötése és teljesí- tése, továbbá a kockázatközösség védelme, amennyiben a Biztosító kockázatviselése kiter- jed a Biztosított egészségi állapotával kapcso- latos eseményekre. | A szerződés megkötését megelőzően az Érintett kifejezett hozzájárulása; ezt köve- tően – ha a szerződés létrejön – a GDPR 6. cikk (1) bek. c) pontja: jogi kötelezettség teljesítése. | Az Érintett által megadott egészségügyi adatok. Így különösen a természetes sze- mély azonosító adatai, TAJ-száma, egész- ségügyi kérdőívre adott válaszai, egészség- ügyi adatai, az egészségügyi adatokat alá- támasztó leletek, orvosi diagnózisok és fel- jegyzések. | A biztosítási, illetve megbízási jog- viszony fennállásának ideje, vala- mint azon időtartam, ameddig a biztosítási jogviszonnyal kapcsolat- ban igény érvényesíthető. |
4. | A Biztosítóra vonatkozó jogi kötelezettség teljesítésének megítéléséhez szükséges adat- kezelés. | GDPR 6. cikk (1) bek. c) pontja: a Biztosí- tóra vonatkozó jogi kötelezettség teljesíté- séhez szükséges adatkezelés. A jogi kötele- zettséget a biztosítási szerződés, a Bit., a Polgári Törvénykönyvről szóló 2013. évi V. törvény, továbbá az adott jogterületre vo- natkozó ágazati jogszabály keletkezteti. | Az Érintett által a szerződéskötéshez, nyomtatvány kitöltéséhez megadott sze- mélyes adatok, a biztosítási szerződés telje- sítése során keletkező személyes adatok. | A biztosítási, illetve megbízási jog- viszony fennállásának ideje, vala- mint azon időtartam, ameddig a biztosítási jogviszonnyal kapcsolat- ban igény érvényesíthető. |
5. | A szerződéssel kapcsolatos kérdésekkel, kéré- sekkel, vagy jogérvényesítés céljából a Biztosí- tóhoz bármilyen csatornán (honlapon lévő űrlap kitöltésével, írásban, telefonon vagy sze- mélyes ügyfélszolgálaton) keresztül forduló Érintett azonosítása annak érdekében, hogy a Biztosító kizárólag olyan biztosítási titkot közöljön, melynek megismerésére az azonosí- tott fél jogosult. | GDPR 6. cikk (1) bek. b) pontja: a biztosí- tási szerződés teljesítése. | Név, születési név, anyja neve, születési idő, azonosító okmány száma, e-mail cím, elektronikus felületen keresztüli ügyintézés esetén az azonosításhoz szükség felhaszná- lónév és jelszó. | A biztosítási, illetve megbízási jog- viszony fennállásának ideje, vala- mint azon időtartam, ameddig a biztosítási jogviszonnyal kapcsolat- ban igény érvényesíthető. |
6. | A kárigények érvényesítése során a technikai adminisztráció megkönnyítése és a gyorsabb ügyintézés, kifizetés, továbbá az elírások kikü- szöbölése érdekében, illetve az igénybejelen- tővel történő, és egyéb, a kárügyintézést meg- könnyítő (postai, e-mailes vagy telefonos) kap- csolatfelvétel során olyan információk és ada- tok begyűjtése érdekében, amelyek által a Biz- tosító meg tudja ítélni a kárigény jogosságát, valamint a kárkifizetés/biztosítási szolgáltatás szerződés szerint szükséges mértékét. | Amennyiben a szolgáltatásra igényt tartó személy a Biztosítóval szerződéses kapcso- latban áll (Szerződő, Biztosított), úgy az adatkezelés jogalapja a biztosítási szerző- dés teljesítése. Amennyiben az Érintett nem áll szerződéses kapcsolatban a Biztosí- tóval (például felelősségbiztosítások esetén a károsult), úgy a jogalap a Biztosító jogos érdeke. | Többek között: az Érintett (például Biztosí- tott, Szerződő, károsult) neve, címe és kár- eseményhez kapcsolódó adatok. | A biztosítási, illetve megbízási jog- viszony fennállásának ideje, vala- mint azon időtartam, ameddig a biztosítási jogviszonnyal kapcsolat- ban igény érvényesíthető. |
7. | Az ügyfelek igényeire szabott egyedi, vagy új és meglévő termékeinek ismertetése, gazda- sági reklámok, hírlevelek küldése. | Az Érintett hozzájárulása. | Név, cím, telefonszám, e-mail cím, Érintett meglévő szerződéseire vonatkozó adatok (különösen a szerződések típusa és díja), a szerződések lejárata. | Leiratkozásig, visszavonásig. |
Felhívjuk a figyelmet, hogy a vállalati ügyfeleknek értékesített csoportos biztosítások esetén a Biztosítottként megjelölt természetes személyek személyes adatait a Biztosító az egyéni ügyfelekkel megegyező adatvédelmi előírások betartása mellett kezeli.
◼ Felek közötti kapcsolattártás szabályai, jognyilatkozatok
◼ Panaszok bejelentésének módja
◼ Az egyoldalú módosítás lehetősége
◼ Szankciós korlátozási és kizárási záradék
Csoportos egészségbiztosítás általános szerződési feltételei („ÁSZF”)
A Med 4 Group egészségbiztosítás különös szerződési feltetelei („KSZF”)
[14] Az adatfeldolgozók címzetti körök szerint (B.3.2 pont):
◼ belföldi és az Európai Gazdasági Térségről szóló Egyezményben részes tagállamban lévő viszontbiztosítók,
◼ elektronikus adatfeldolgozó szolgáltatók,
◼ informatikai (rendszerkarbantartó, üzemeltető) szolgáltatók,
◼ információbiztonsági és szoftverfejlesztési szolgáltatók,
◼ kárrendező és kárszakértő szolgáltatók,
◼ kárrendezés során eljáró magánnyomozók,
◼ kockázatelbírálásban és kárrendezés során eljáró orvosszakértők,
◼ kárrendezésben és díjbehajtásban résztvevő ügyvédek, ügyvédi irodák, követelésbehajtók,
◼ vagyonkezelők, nyomdai szolgáltatók.
[15] A Biztosító 3. országba az alábbi címzetti körnek továbbíthat adatot (B.3.2. pont):
◼ viszontbiztosítók,
◼ egészségügyi intézmények,
◼ egészségügyi szolgáltatást nyújtó szolgáltatók,
◼ nyomozóhatóság, ügyészség, bíróság.
[16] A Nemzeti Adatvédelmi és Információszabadság Hatóság elérhe- tőségei (B.3.4. pont):
◼ cím: 0000 Xxxxxxxx, Xxxxxxxx Xxxxxxxx xxxxx 00/x
◼ levelezési cím: 1530 Budapest, Pf.: 5.
◼ telefon: x00-0-000-0000
◼ telefax: x00-0-000-0000
◼ Internetes elérhetőség: xxx.xxxx.xx
◼ e-mail cím: xxxxxxxxxxxxxxx@xxxx.xx
◼ Felek közötti kapcsolattártás szabályai, jognyilatkozatok
◼ Panaszok bejelentésének módja
◼ Az egyoldalú módosítás lehetősége
◼ Szankciós korlátozási és kizárási záradék
Csoportos egészségbiztosítás általános szerződési feltételei („ÁSZF”)
A Med 4 Group egészségbiztosítás különös szerződési feltetelei („KSZF”)
C) Csoportos egészségbiztosítás általános szerződési feltételei („ÁSZF”)
A Biztosító díj ellenében arra vállal kötelezettséget, hogy a Szerződésben meghatározott jövőbeni biztosítási esemény bekövetkezése esetén a Szer- ződésben meghatározott biztosítási szolgáltatást teljesíti.
C.1. A SZERZŐDÉS ALANYAI
C.1.1. Biztosító
A Biztosító az UNIQA Biztosító Zrt. [1], amely a biztosítási díj ellenében a Szerződésben meghatározott biztosítási szolgáltatások teljesítését vállalja.
C.1.2. Szerződő
A Szerződő az, aki a Szerződés megkötésére ajánlatot tesz, és a biztosítási díj megfizetését együttesen valamennyi Biztosítottra vonatkozóan vállalja. Szerződő lehet bármely Magyarországon működő munkáltató, gaz- dasági társaság, jogi személy, egyéb szervezet, közösség.
A Szerződő és a Biztosító együttesen a továbbiakban: „Felek”.
C.1.3. Biztosított
A biztosítási Szerződés egyidejűleg egy vagy több, Biztosítottakból álló cso- portra vonatkozik.
A csoportokat a Szerződő állítja össze az ajánlatban meghatározott objektív szempont(ok) – többek között a foglalkozás, a beosztás, a munkavégzés helye, a munka veszélyessége – alapján.
Biztosított az a természetes személy, akit a Szerződő – a Szerződésben meg- jelölt valamelyik csoport tagjaként – biztosításra jelölt.
További feltétel, hogy a Biztosított a Biztosítotti nyilatkozat dokumentum kitöltésével és aláírásával, az eredeti példány Biztosító részére történő el- juttatásával kérje a Szerződés hatályának rá történő kiterjesztését, és hogy azt a Biztosító elfogadja.
A Szerződő személyére vonatkozó megkötések miatt a Biztosított nem léphet a Szerződő helyébe.
C.1.4. Kedvezményezett
Kedvezményezett minden esetben a Biztosított, aki a Szerződésben meg- határozott biztosítási esemény bekövetkeztekor a szolgáltatás igénybevé- telére jogosult.
C.2. FOGALMAK
C.2.1. A Szerződéshez kapcsolódó, a Szerződés konkrét tartalmától függő dokumentumok
a) Ajánlati dokumentáció: „Ajánlat”, „Biztosítási csomag(ok), „Szerződő nyilatkozata”, esetlegesen „Záradék” dokumentumokból áll.
A Szerződő nyilatkozata tartalmazza a Felek közötti elszámolás, adat- közlés és változás jelentés részletes szabályait, az írásbeliségre vonatkozó szabályokat és a Felek közötti egyéb egyezségeket.
b) Kötvény: az Ajánlat elfogadását igazoló, a Biztosító által kibocsátott do- kumentum.
c) Biztosítotti nyilatkozat: az a dokumentum, amellyel a Biztosított hoz- zájárul a biztosítási szerződés hatályának rá történő kiterjesztéséhez és a személyes adatainak kezeléséhez.
C.2.2. A Biztosító szolgáltatásához kapcsolódó fogalmak
Az alábbi fogalmak a jelen biztosítási feltételek szerinti szóhasználatot tük- rözik, e fogalmak más területen, illetve környezetben történő, esetlegesen eltérő tartalmú használata nem vonatkoztatható a jelen Szerződésre.
a) AMBULÁNS MŰTÉT: járóbeteg-ellátás keretében végzett olyan műtét, amely után az ellátott személy a beavatkozást követő megfigyelés után még a beavatkozás napján otthonába bocsátható, és amely nem minősül egy- napos sebészeti beavatkozásnak.
⏵
általános szerződési feltételei („ÁSZF”)
◼ A szerződés hatálybalépése, a kockázatviselés kezdete
◼ A szerződés tartama, a biztosítási időszak és a biztosítási évforduló
◼ Biztosítási esemény, szolgáltatás, biztosítási csomag, szolgáltatási limit
◼ A biztosítási díj, a díjfizetés szabályai
◼ A szerződés megszűnése, kockázatviselés megszűnése
◼ Az egyes biztosítottakra vonatkozó kockázatviselés megszűnése
◼ A felekre vonatkoztó egyéb jogok és kötelezettségek
A Med 4 Group egészségbiztosítás különös szerződési feltetelei („KSZF”)
b) BALESET: a Biztosított akaratán kívül, hirtelen fellépő külső behatás, amelynek következtében a Biztosított elhalálozik, testi sérülést vagy ma- radandó egészségkárosodást szenved.
c) BETEGSÉG: az orvostudomány általánosan elfogadott álláspontja szerinti rendellenes testi, szervi, szellemi vagy pszichikai állapot, amely objektív tüneteket mutat.
d) DIAGNOSZTIKAI VIZSGÁLAT: olyan orvosi eljárás, amely a beteg panasza oká- nak feltárására, állapotának tisztázására, valamely betegség fennállásá- nak igazolására vagy kizárására irányul, de – önmagában – nem célja az állapot megváltoztatása.
e) DIETETIKAI SZAKTANÁCSADÁS: valamely betegség vagy kóros állapot miatt szükséges, egyénre szabott táplálkozási és ehhez kapcsolódó életmód tanácsadás.
f) EGÉSZSÉGÜGYI DOKUMENTÁCIÓ: az egészségügyi ellátások során, a Biztosí- tott vizsgálatával, kezelésével kapcsolatosan valaha keletkezett egész- ségügyi és személyazonosító adatokat tartalmazó feljegyzés, nyilvántar- tás vagy bármilyen más módon rögzített adat, tény, függetlenül annak hordozójától vagy formájától. Ilyen dokumentum lehet különösen: am- bulánslap; kórházi zárójelentés; vizsgálati lap; ápolási, illetve ellátási do- kumentáció; vizsgálati és labor leletek; szövettani eredmények; diag- nosztikai vizsgálatok során készült felvételek; vény és beutaló vagy ezek másolatai.
g) EGÉSZSÉGÜGYI ELLÁTÁS: a Biztosított adott egészségi állapotához, illetve annak felméréséhez kapcsolódó, egészségügyi szolgáltatók által nyújtott egészségügyi tevékenységek összessége.
h) EGÉSZSÉGÜGYI ELLÁTÁSSZERVEZŐ (továbbiakban: ELLÁTÁSSZERVEZŐ): azon intézmény, amelynek közreműködésével a Biztosító egészségügyi szol- gáltatásokat szervez, továbbá telefon keresztüli szolgáltatásokat nyújt a Biztosított részére. Az Ellátásszervező pontos nevét, elérhetőségeit a KSZF tartalmazza, amelyről a Szerződő a Biztosítottakat köteles tájékoz- tatni. Amennyiben az Ellátásszervező megváltozik, erről a Biztosító – le- hetőség szerint – legkésőbb a változás hatályba lépését 30 nappal meg- előzően tájékoztatja a Szerződőt.
i) EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÓ: egészségügyi ellátások nyújtására a magyar egészségügyi államigazgatási szerv által kiadott működési engedély alapján jogosult szolgáltató.
j) EGYNAPOS SEBÉSZETI BEAVATKOZÁS: jogszabályban meghatározott olyan ter- vezhető sebészeti beavatkozás, amelyet a jogszabálynak megfelelően, erre specializáltan működő egészségügyi szolgáltatónál végeznek, fel-
téve, hogy az orvosi szakvélemény és a szakma szabályai szerint az ellá- tás indokolt és elvégezhető az ellátást igénybe vevő választása és vizs- gálati eredménye alapján; továbbá: amely elvégzését követően az ellá- tott az intézménybe történő felvételét követő 24 órán belül, megfigyelés után, a saját lábán hagyja el az intézményt.
k) ELŐZMÉNY NÉLKÜLI BETEGSÉG: a kockázatviselés ideje alatt fellépő olyan be- tegség, amelynek nem volt a kockázatviselés kezdetét megelőzően már fennállott vagy kórismézett előzménye, továbbá a kockázatviselés kez- detét megelőző balesettel sincs összefüggésben.
l) FIZIKOTERÁPIA: fizikai energiákkal, hővel, elektromos energiával, mecha- nikai erőkkel végzett gyógykezelés, amelyet szakirányú végzettséggel rendelkező szakember végez.
m) FEKVŐBETEG-ELLÁTÁS: a betegnek folyamatos kórházi benntartózkodás alatt végzett egészségügyi ellátása.
n) FOGÁSZATI SZŰRŐVIZSGÁLAT: a fogazat állapotának felmérését szolgáló fog- szakorvosi (szűrő)vizsgálat.
o) GYÓGYMASSZÁZS: orvosi rendelvény alapján végzett masszázskezelés, amelyet gyógymasszőr képesítéssel rendelkező szakember végez.
p) GYÓGYTORNA: egyfajta mozgásterápia, amely egyéni igényekre és fizikai állapotra szabott specifikus gyakorlatsorokból áll, és amelyet gyógytor- nász diplomával rendelkező szakember irányít.
q) JÁRÓBETEG-SZAKELLÁTÁS: szakorvos által végzett egyszeri, illetve alkalom- szerű egészségügyi ellátás, amely a beteg folyamatos ellátását, gondo- zását végző orvos beutalása vagy a beteg jelentkezése alapján történik.
r) KONTROLLVIZSGÁLAT: olyan rendszeres – nem aktuális panasz miatt kez- deményezett – vizsgálat, amely a meglévő betegség következtében ki- alakult aktuális egészségi állapotot, illetve a kezelés hatékonyságát el- lenőrzi, és szükség esetén a beteg kezelésének megfelelő változtatásával jár.
s) KÓRHÁZ: Magyarországon a magyar tisztiorvosi szolgálat által elismert, engedélyezett fekvőbeteg-ellátást nyújtó intézmény, amely állandó or- vosi irányítás, felügyelet alatt áll, feltéve, hogy állandó orvosi jelenlétet biztosít, megfelelő diagnosztikai és terápiás lehetőséggel rendelkezik, kizárólag az orvostudomány általánosan elfogadott módszereit alkal- mazva működik és kórtörténetet vezet.
Jelen biztosítás szempontjából nem minősülnek kórháznak – még abban az esetben sem, ha azokban kórházi fekvőbeteg-ellátást végeznek – a szanatóriumok, rehabilitációs intézetek, nappali kórházak, gyógyfürdők, gyógyüdülők, alkohol- és kábítószer-elvonó intézmények, az elmebete-
⏵
általános szerződési feltételei („ÁSZF”)
◼ A szerződés hatálybalépése, a kockázatviselés kezdete
◼ A szerződés tartama, a biztosítási időszak és a biztosítási évforduló
◼ Biztosítási esemény, szolgáltatás, biztosítási csomag, szolgáltatási limit
◼ A biztosítási díj, a díjfizetés szabályai
◼ A szerződés megszűnése, kockázatviselés megszűnése
◼ Az egyes biztosítottakra vonatkozó kockázatviselés megszűnése
◼ A felekre vonatkoztó egyéb jogok és kötelezettségek
A Med 4 Group egészségbiztosítás különös szerződési feltetelei („KSZF”)
t) LABORVIZSGÁLAT: emberi szövetrészletek (például vér) és biológiai pro- duktumok (többek között vizelet, széklet, sebváladék) laboratóriumi kö- rülmények közötti fizikai, kémiai, biológiai módszerekkel való vizsgálata a minták kvalitatív és kvantitatív összetételének, biológiai aktivitásának és fertőzöttségének megállapítása céljából.
u) MŰTÉT: minden olyan – orvos által – az orvosi szakma szabályai szerint, orvosilag indokoltan végzett sebészeti beavatkozás, amelyet gyógyítás vagy a betegség megállapítása céljából hajtottak végre. A műtét a bea- vatkozás kockázatától függően lehet néhány értő mozdulat vagy több órás operáció.
v) SÜRGŐS SZÜKSÉG KÖRÉBE TARTOZÓ EGÉSZSÉGÜGYI ELLÁTÁS: az egészségi álla- potban bekövetkezett olyan változás egészségügyi ellátása, amelynek hiányában a beteg közvetlen életveszélybe kerülne, illetve maradandó egészségkárosodást szenvedne. Az ilyen ellátást szükségessé tevő életet veszélyeztető állapotok és betegségek pontos meghatározása [17] alatt található.
w) SZŰRŐVIZSGÁLAT: minden olyan vizsgálat, amelynek célja a betegség tü- neteit nem mutató (tünetmentes) személy esetleg fennálló betegsége- inek vagy kórmegelőző állapotának – ideértve a betegségre hajlamosító kockázati tényezőket is – korai felismerése.
x) VIZSGÁLAT: minden olyan egészségügyi tevékenység, amelynek célja az egészségi állapot felmérése, a betegségek, sérülések, egészségkároso- dások, baleseti következmények, illetve kockázatuk felderítése, a konkrét betegség(ek) meghatározása, prognózisuk, az egészségi állapot válto- zásának megállapítása, a szükséges gyógykezelés meghatározása és eredményességének ellenőrzése.
C.3. A SZERZŐDÉS LÉTREJÖTTE
A Szerződés a Felek írásbeli megállapodásával jön létre. A Szerződő a Szer- ződés megkötését a Biztosító által erre rendszeresített Ajánlattal kezdemé- nyezi.
A Szerződés úgy jön létre, hogy a Biztosító az Ajánlat és a hozzátartozó nyilatkozatok alapján kockázatelbírálást végez, majd az Ajánlatra Kötvényt állít ki.
A Biztosító – ha egészségügyi kockázatfelmérést végez – a szerződéskötés- hez egészségi nyilatkozat kitöltését és/vagy orvosi vizsgálat elvégzését is kérheti.
A kockázatelbírálási idő az Ajánlat Biztosítóhoz történő beérkezésétől szá- mított 15 nap, egészségügyi kockázatfelmérés esetén 60 nap, kivéve, ha a Biztosító kockázatelbírálás nélkül a Kötvényt kiállítja.
A Szerződés létrejöttére vonatkozó további részletes tudnivalók [18] alatt találhatók.
C.4. A SZERZŐDÉS HATÁLYBALÉPÉSE, A KOCKÁZATVISELÉS KEZDETE
A Szerződés az azt követő nap 0 órájától lép hatályba, amikor a Szerződés első díja a Biztosító bankszámlájára beérkezik, illetőleg amikor a díj meg- fizetésére vonatkozóan halasztásban állapodnak meg, feltéve hogy a Szer- ződés létrejött vagy utóbb létrejön.
A kezdeti (a Szerződésbe annak kezdetével bevont) Biztosítottakra vonat- kozóan a Biztosító kockázatviselése a Szerződés hatálybalépésével egyide- jűleg kezdődik. Ha a Felek díjhalasztásban állapodnak meg, a kockázatvi- selés kezdete a Szerződésben kerül rögzítésre.
⏵
általános szerződési feltételei („ÁSZF”)
⏵◼ A szerződés hatálybalépése,
◼ A szerződés tartama, a biztosítási időszak és a biztosítási évforduló
◼ Biztosítási esemény, szolgáltatás, biztosítási csomag, szolgáltatási limit
◼ A biztosítási díj, a díjfizetés szabályai
◼ A szerződés megszűnése, kockázatviselés megszűnése
◼ Az egyes biztosítottakra vonatkozó kockázatviselés megszűnése
◼ A felekre vonatkoztó egyéb jogok és kötelezettségek
A Med 4 Group egészségbiztosítás különös szerződési feltetelei („KSZF”)
C.5. A SZERZŐDÉS TARTAMA, A BIZTOSÍTÁSI IDŐSZAK ÉS A BIZTOSÍTÁSI ÉVFORDULÓ
A Szerződés határozatlan tartamra jön létre, kivéve, ha azt a Felek a Szer- ződésben határozott időre kötik. Határozott tartamú Szerződés esetén a biztosítás tartama a kezdet és lejárat közötti időszak, amely dátumok a Szer- ződésben kerülnek rögzítésre. A határozott tartam lejáratával a Szerződés automatikusan megszűnik.
A BIZTOSÍTÁSI ÉVFORDULÓ a Szerződés kezdetét követően minden évben a Szer- ződésben ekként megjelölt hónap és nap. A biztosítási évfordulókhoz kap- csolódnak – többek között – a felmondási jog, a biztosítási díj elszámolása, a Szerződés tartalmi módosítása.
Határozott tartamú Szerződés esetén a BIZTOSÍTÁSI IDŐSZAK a biztosítási szerződés kezdete és lejárata közti időszak.
Határozatlan tartamú Szerződés esetén a BIZTOSÍTÁSI IDŐSZAK a biztosítási évfordulókhoz igazodó egy éves időtartam (az első biztosítási időszak a Szerződés kezdetétől az első biztosítási évfordulóig terjedő időtartam).
C.6. BIZTOSÍTÁSI ESEMÉNY, SZOLGÁLTATÁS, BIZTOSÍTÁSI CSOMAG, SZOLGÁLTATÁSI LIMIT
a) A BIZTOSÍTÁSI ESEMÉNY olyan esemény, amelyre a biztosító kockázatvise- lése kiterjed.
A BIZTOSÍTÁSI ESEMÉNY IDŐPONTJA az igénybe vett egészségügyi ellátás napja, kivéve, ha a KSZF máshogy rendelkezik.
b) A biztosítási SZOLGÁLTATÁSt a Biztosító az adott Biztosítottra vonatkozó kockázatviselési időn belül bekövetkezett biztosítási eseményre nyújtja.
c) A BIZTOSÍTÁSI CSOMAG a Biztosító által előre összeállított biztosítási ese- mények és szolgáltatások együttese.
d) A (SZOLGÁLTATÁSI) LIMIT a Biztosító által az egyes biztosítási időszakokra darabszámban és/vagy forintösszegben meghatározott szolgáltatási kor- látozás. A szolgáltatások Biztosítottanként a szolgáltatási limit mértékéig kerülnek teljesítésre.
A már igénybe vett szolgáltatások a limitet megfelelően csökkentik az adott biztosítási időszakban. A szolgáltatási limit fel nem használt része nem vihető át a következő biztosítási időszakra.
A biztosítási események, szolgáltatások és a biztosítási csomagok részletes meghatározását a KSZF tartalmazza. Az alkalmazott szolgáltatási limitek az Ajánlati Dokumentációban kerülnek rögzítésre.
C.7. A BIZTOSÍTÁSI DÍJ, A DÍJFIZETÉS SZABÁLYAI
C.7.1. A biztosítási díj megfizetése
A biztosítási díj [20] a Biztosító kockázatvállalásának ellenértéke, amelyet a Szerződőnek kell megfizetnie.
A Szerződés kezdetére vonatkozóan a Biztosító meghatározza az első biz- tosítási időszakra vonatkozó kezdeti biztosítási díjat, mely mindaddig ér- vényes marad, amíg azt az elszámolás szabályai (C.7.2. pont) szerint mó- dosítani nem kell.
A biztosítás első díja a kockázatviselés kezdőnapján [22], a folytatólagos (rendszeres) díj pedig mindig előre, annak az időszaknak az első napján esedékes, amelyre a díj vonatkozik.
A díjfizetés kizárólag banki átutalással teljesíthető. A biztosítási díj akkor tekintendő megfizetettnek, amikor az a Biztosító erre rendszeresített szám- lájára, a Szerződésre egyértelműen azonosíthatóan teljes egészében beér- kezett.
A Biztosítót a kockázatviselés teljes tartamára – az utolsó naptári hónap végéig – illeti meg a biztosítási díj.
Az esedékes díjrészletnél magasabb összeg befizetésével többletszolgálta- tásra jogosultság nem keletkezik. A befizetett díjtöbbletet kamatmentes díjelőlegként kezeli a Biztosító, és a következő esedékes díjrészletbe beszá- mítja.
A Biztosító a biztosítási díj részleges megfizetését – ellenkező megállapodás hiányában – nem fogadja el; a Biztosító a részlegesen megfizetett biztosítás díjat a Szerződő részére kamatmentesen visszautalja, és a díjfizetési kötele- zettség elmulasztására vonatkozó szabályok (C.9.1. pont) szerint jár el.
⏵
általános szerződési feltételei („ÁSZF”)
⏵◼ A szerződés tartama, a biztosítási időszak
⏵◼ Biztosítási esemény, szolgáltatás,
biztosítási csomag, szolgáltatási limit
⏵◼ A biztosítási díj, a díjfizetés szabályai
◼ A szerződés megszűnése, kockázatviselés megszűnése
◼ Az egyes biztosítottakra vonatkozó kockázatviselés megszűnése
◼ A felekre vonatkoztó egyéb jogok és kötelezettségek
A Med 4 Group egészségbiztosítás különös szerződési feltetelei („KSZF”)
C.7.2. Felek közötti elszámolás, adatközlés, változásjelentés
A Felek közötti elszámolás, adatközlés és változásjelentés részletes szabá- lyait, az írásbeliségre vonatkozó szabályokat és a Felek közötti egyéb egyez- ségeket az Ajánlati Dokumentációban szereplő Szerződő nyilatkozata tar- talmazza.
C.7.3. A díjmódosítás egyéb szabályai határozatlan tartamú szerződések esetén
A Szerződés hatálya alatt a Biztosító a biztosítás díjának vagy fizetési felté- teleinek megváltozásáról legkésőbb a biztosítási évforduló előtt 45 nappal írásban értesíti a Szerződőt. A Szerződő legkésőbb az évforduló előtt 30 nappal köteles nyilatkozni, hogy a jelzett díjváltozást elfogadja-e.
a) Amennyiben a Szerződő a Biztosító által közölt módosításokkal a Szer- ződést nem kívánja fenntartani, a Szerződést a biztosítási évfordulóra, az évfordulót megelőzően – 30 napos felmondási határidővel – írásban felmondhatja.
A díjmódosítás visszautasítását követően a biztosítási szerződés a módo- sított biztosítási díj érvénybe lépését megelőző nap végével megszűnik.
b) Amennyiben a fent jelzett határidőig a Szerződő nem nyilatkozik, a Szer- ződő a biztosítási évforduló napjától kezdődő hatállyal a megváltozott mértékű biztosítási díjat köteles megfizetni.
C.8. A SZERZŐDÉS MÓDOSÍTÁSA
C.8.1. Közös megegyezés
A Felek a Szerződés tartalmát közös megegyezéssel bármikor írásban mó- dosíthatják.
A Szerződés módosítását bármelyik fél írásban kezdeményezheti.
C.8.2. A biztosítási kockázat megnövekedése
Ha a Biztosító a szerződéskötés után szerez tudomást a Szerződést érintő lényeges körülményekről [23], a Biztosító 15 napon belül javaslatot tehet a Szerződés módosítására, illetőleg – ha a kockázatot a Szerződés értelmé- ben nem vállalja – a Szerződést 30 napra írásban felmondhatja.
A Biztosító módosító javaslat tételére vagy a Szerződés felmondására irá- nyuló jogosultságának további feltétele, hogy az utólagosan megismert vagy megváltozott körülmények a biztosítási kockázat jelentős növekedését eredményezzék.
Ha a Szerződő a módosító javaslatot nem fogadja el, vagy arra 15 napon belül írásban nem válaszol, a Szerződés a módosító javaslat közlésétől szá- mított 30. napon megszűnik, ha a Biztosító erre a következményre a mó- dosító javaslat megtételekor a Szerződő figyelmét felhívta.
Ha a Biztosító a fenti Szerződés módosítási/felmondási jogával nem él, a Szerződés az eredeti tartalommal hatályban marad.
C.9. A SZERZŐDÉS MEGSZŰNÉSE, KOCKÁZATVISELÉS MEGSZŰNÉSE
A Szerződés – ezzel a Biztosító kockázatviselése valamennyi Biztosítottra – megszűnik az alábbi esetek bármelyikében:
C.9.1. Díjfizetési kötelezettség elmulasztása
Ha az esedékes biztosítási díjat nem fizetik meg, és díjfizetési halasztásban írásban sem állapodtak meg, a Biztosító – a következményekre történő figyelmeztetés mellett – a Szerződőt a felszólítás elküldésétől számított 30 napos póthatáridő kitűzésével a teljesítésre írásban felhívja. A póthatár- idő eredménytelen elteltével a Szerződés visszamenőlegesen, a díjjal fede- zett időszak utolsó napjának leteltével megszűnik, kivéve, ha a Biztosító a díjkövetelést késedelem nélkül bírósági úton érvényesíti.
A Biztosító a biztosítási szolgáltatást a biztosítási díj késedelmes fizetése esetén a késedelembe esés időpontjától korlátozhatja, illetve szünetel- tetheti.
C.9.2. A határozott tartam lejárta
A határozott tartamra kötött Szerződés esetén a tartam lejárta napjának végével szűnik meg a Szerződés, kivéve, ha a lejáratot megelőzően a Biz- tosító és Szerződő megállapodnak a Szerződés megújításában, folytatásá- ban.
⏵
általános szerződési feltételei („ÁSZF”)
◼ A szerződés hatálybalépése, a kockázatviselés kezdete
◼ A szerződés tartama, a biztosítási időszak és a biztosítási évforduló
◼ Biztosítási esemény, szolgáltatás, biztosítási csomag, szolgáltatási limit
◼ A biztosítási díj, a díjfizetés szabályai
◼ Az egyes biztosítottakra vonatkozó kockázatviselés megszűnése
◼ A felekre vonatkoztó egyéb jogok és kötelezettségek
A Med 4 Group egészségbiztosítás különös szerződési feltetelei („KSZF”)
C.9.3. A Szerződő jogutód nélküli megszűnése
A Szerződő jogutód nélküli megszűnése esetén az erről szóló határozatban feltüntetett megszűnés napjának leteltével a Szerződés megszűnik.
C.9.4. Rendes felmondás
A Szerződő vagy a Biztosító a határozatlan tartamú Szerződést legkésőbb a biztosítási időszak végét megelőző 30 nappal írásban felmondhatják a biztosítási időszak végére.
C.9.5. Közös megegyezés
A Szerződés a Xxxxx közös megegyezésével bármikor megszüntethető.
C.10. AZ EGYES BIZTOSÍTOTTAKRA VONATKOZÓ KOCKÁZATVISELÉS MEGSZŰNÉSE
Valamely Biztosítottra vonatkozóan megszűnik a kockázatviselés:
a) ha a Szerződés megszűnik, a Szerződés megszűnése napjának végével;
b) ha a Biztosítottnak a Szerződésbe bevont csoportokhoz való tartozása megszűnik (többek között kilépés, átszervezés, felfüggesztés, nyugdíjba vonulás miatt), a csoporttagság hónapjának végével;
c) annak a naptári évnek a végével, amelyben a Biztosított életkora eléri a
70. életévet;
d) a Biztosított halálakor.
C.11. A FELEKRE VONATKOZÓ EGYÉB JOGOK ÉS KÖTELEZETTSÉGEK
C.11.1. A Szerződő és Biztosított egyéb kötelezettségei
I. Közlési és tájékoztatási kötelezettség
A Szerződőt és a Biztosítottat egyaránt közlési kötelezettség terheli, amely- nek értelmében a szerződéskötéskor, illetve a Biztosítottnak a Szerződésbe történő belépésekor mindannyian kötelesek a biztosítás elvállalása szem- pontjából minden olyan lényeges körülményt a Biztosítóval közölni, ame-
lyet ismertek vagy ismerniük kellett. A Biztosító írásban feltett kérdéseire adott, a valóságnak megfelelő válaszokkal a Szerződő és a Biztosított közlési kötelezettségüknek eleget tesznek.
A Biztosító a közölt adatokat ellenőrizheti, és e célból a Biztosított egészségi állapotára, tevékenységére vonatkozó további kérdéseket tehet fel, és or- vosi vizsgálatot is előírhat. A kérdések megválaszolatlanul hagyása önma- gában nem jelenti a közlési kötelezettség megsértését.
A Szerződés létrejötte előtt keletkezett, a Biztosítottat érintő egészségi pa- naszokat, betegségeket és baleseti következményeket a Biztosító által ren- delkezésre bocsátott nyilatkozat kitöltésével a Biztosítottnak – a Biztosító kérésére – közölnie kell a Szerződés megkötése előtt.
A közlések alapján a Biztosító sajátos szerződési feltételeket szabhat (többek között egyedi díj, kockázatszűkítés vagy kockázatkizárás alkalmazása) vagy az ajánlatot elutasíthatja.
A közlési kötelezettség vonatkozik a Biztosító által vállalt kockázat nagyságát befolyásoló tényezők közlésére a Szerződés módosításakor is, így különösen a biztosítási évfordulóhoz kapcsolódóan a Szerződés átdolgozásakor.
A Szerződő és a Biztosított felhatalmazást adnak a Biztosítónak a közölt adatok ellenőrzésére.
II. Változásbejelentési kötelezettség
A Szerződőnek a Biztosítót 5 napon belül tájékoztatnia kell a Szerző- désben rögzített adatainak, jogállásának megváltozásáról (különös te- kintettel név, székely, e-mail cím, telefonszám). Ennek elmulasztása esetén a jogkövetkezményeket a Szerződő viseli. A bejelentés elmulasztása esetén a Biztosító az általa ismert utolsó címre – beleértve az email címet is – jog- hatályosan küldhet nyilatkozatot.
A Szerződő a Szerződés tartama alatt 30 napon belül írásban be kell je- lentse a Biztosítottak foglalkozásának a vállalt kockázatra (például baleset- veszélyre) ható lényeges megváltozását.
III. Szolgáltatási igény bejelentése (biztosítási esemény bejelentése) A biztosítási szolgáltatás igénybevételének folyamatát és a teljesítéshez szükséges dokumentumok részletes leírását a KSZF tartalmazza.
⏵
általános szerződési feltételei („ÁSZF”)
◼ A szerződés hatálybalépése, a kockázatviselés kezdete
◼ A szerződés tartama, a biztosítási időszak és a biztosítási évforduló
◼ Biztosítási esemény, szolgáltatás, biztosítási csomag, szolgáltatási limit
◼ A biztosítási díj, a díjfizetés szabályai
⏵◼ Az egyes biztosítottakra vonatkozó
⏵◼ A felekre vonatkoztó egyéb jogok
A Med 4 Group egészségbiztosítás különös szerződési feltetelei („KSZF”)
C.11.2. A Biztosító felülbírálati jogai
A Biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához saját orvosszakértőt vehet igénybe. A Biztosító orvosszakértőjének joga van – egyebek mellett – a szol- gáltatás teljesítése szempontjából felülbírálni a gyógykezelés szükségessé- gét és indokolt időtartamát.
A Biztosító orvosszakértőjének megállapításai függetlenek minden más orvosi vagy társadalombiztosítási szerv vagy testület, valamint más orvos- szakértők megállapításaitól, és az igény elbírálásánál a Biztosító a saját orvosszakértőjének véleményét veszi alapul.
C.11.3. A Biztosító kötelezettségei
I. Tájékoztatási kötelezettség
A Biztosító köteles
a) a Szerződő részére a Szerződéssel, a Szerződést érintő változással kap- csolatos minden szükséges tájékoztatást teljes körűen megadni;
b) a Biztosítottat – kérésére – tájékoztatni a bejelentett szolgáltatási igénye rendezésének, kifizetésének státuszáról, illetve ezek esetleges akadályai- ról.
II. Szolgáltatási kötelezettség
A Biztosító a Szerződésben vállalt szolgáltatásokat a biztosítási esemény bekövetkezésekor érvényes Szerződés feltételeinek és csoporttagsági adat- közlőnek megfelelően nyújtja. Az érintett Biztosítottra vonatkozó kocká- zatviselés ellenőrzéséhez a Biztosító bekéri a Szerződőtől a szükséges ada- tokat, és kérheti a Biztosítotti állomány adatainak visszamenőleges ellen- őrzési lehetőségét is.
A Biztosító szolgáltatási kötelezettsége nem áll be, amennyiben vis maior (a Biztosító által előre nem látható, elháríthatatlan külső akadály) kizárja vagy korlátozza a teljesítést.
A Biztosító a pénzbeli szolgáltatásokat a jogalap fennállása esetén, az igény elbírálásához szükséges utolsó irat beérkezésétől számított 15 napon belül teljesíti. Ha a Biztosító által kért dokumentumokat felhívás ellenére sem, vagy hiányosan nyújtják be, a Biztosító a felhívás megküldését követő
30. nap leteltével a szolgáltatási igényt a rendelkezésre álló dokumentumok alapján bírálja el. A Biztosító a szolgáltatási igény, vagy az annak teljesíté- séhez szükséges iratok késedelmes benyújtása miatt elhúzódó kifizetéseket kamatmentesen teljesíti.
C.11.4. A veszélyközösség védelme
A Biztosító a Biztosítotti veszélyközösség érdekeinek a megóvása érdekében bizonyos esetekben jogosult megkereséssel fordulni más biztosítóhoz az e biztosító által kezelt egyes meghatározott adatok vonatkozásában [24]. A megkeresés és annak teljesítése nem minősül a biztosítási titok megsér- tésének.
A Biztosító baleset-, egészség-, illetve életbiztosítások teljesítésével kapcso- latban az alábbi adatokat kérheti más biztosítótól:
a) a Szerződő, a Biztosított, a Kedvezményezett azonosító adatait;
b) a Biztosított adatfelvételkori, a szerződéses kockázattal kapcsolatos egészségi állapotára vonatkozó adatokat;
c) az a) pontban meghatározott személyeket érintő korábbi és jelenlegi, az e fejezetben meghatározott szerződéstípusokba tartozó – a megke- resett biztosítónál megkötött – szerződésekkel kapcsolatosan:
◼ a biztosítási eseményekre vonatkozó adatokat
◼ a szerződés megkötésével kapcsolatban felmerült kockázat-felmérés- hez szükséges adatokat és
◼ a szolgáltatások teljesítési jogalapjának vizsgálatához szükséges ada- tokat.
A Biztosító által megkeresett másik biztosító a jogszabályoknak megfelelő megkeresés szerinti adatokat a megkeresésben meghatározott határidő- ben, ennek hiányában a megkeresés kézhezvételétől számított 15 napon belül köteles átadni a Biztosítónak.
A Biztosító a megkeresés eredményeként tudomására jutott adatot a kéz- hezvételt követő 90 napig, bizonyos esetekben tovább [25] kezelheti.
A Biztosító az e célból végzett megkeresésről és a megkeresés teljesítéséről, továbbá az abban szereplő adatok köréről az érintett ügyfelet a megkere- séstől számított 30 napon belül értesíti.
A Biztosító a megkeresés eredményeként kapott adatokat a tudomására jutott, illetve általa kezelt egyéb adatokkal a fenti céltól eltérő célból nem kapcsolja össze.
⏵
általános szerződési feltételei („ÁSZF”)
◼ A szerződés hatálybalépése, a kockázatviselés kezdete
◼ A szerződés tartama, a biztosítási időszak és a biztosítási évforduló
◼ Biztosítási esemény, szolgáltatás, biztosítási csomag, szolgáltatási limit
◼ A biztosítási díj, a díjfizetés szabályai
◼ A szerződés megszűnése, kockázatviselés megszűnése
◼ Az egyes biztosítottakra vonatkozó
⏵◼ A felekre vonatkoztó egyéb jogok
A Med 4 Group egészségbiztosítás különös szerződési feltetelei („KSZF”)
C.12.1. Jogellenesség, szándékosság, súlyosan gondatlan magatartás
C.12.2. A közlési, illetve változásbejelentési kötelezettség megsértése
A Szerződő vagy a Biztosított közlésre, illetve a változás bejelentésére irá- nyuló kötelezettségének megsértése esetén a Biztosító kötelezettsége csak akkor áll fenn, ha bizonyítják, hogy az elhallgatott vagy be nem jelentett körülmény nem hatott közre a biztosítási esemény bekövetkeztében, ille- tőleg a betegségbiztosítási szolgáltatás esetében, ha a Biztosítottra vonat- kozó kockázatviselés kezdetétől – változás-bejelentési kötelezettség esetén a bejelentési határidő leteltétől – a biztosítási esemény bekövetkeztéig 5 év már eltelt. A közlési, illetve változásbejelentési kötelezettség megsér- tésének minden egyéb esetében a Biztosító mentesül a szolgáltatási köte- lezettsége alól.
Ha a Szerződés több személyre vonatkozik, és a közlési vagy változás beje- lentési kötelezettség megsértése ezek közül csak egyesekkel összefüggés- ben merül fel, a Biztosító e kötelezettség megsértésére a nem érintett sze- mélyek esetén nem hivatkozhat.
A közlési kötelezettség egyaránt terheli a Szerződőt és a Biztosítottat; egyi- kük sem hivatkozhat olyan körülményre, amelyet bármelyikük elmulasztott a Biztosítóval közölni, noha arról tudnia kellett, és a közlésre vagy bejelen- tésre köteles lett volna. A változásbejelentési kötelezettség a Szerződőt ter- heli.
C.12.3. Díjvisszatérítés
A Biztosító mentesülése esetén a Szerződőt a biztosítási díjból semmilyen visszatérítés nem illeti meg.
C.13. ÁLTALÁNOS KIZÁRÁSOK
A biztosítási fedezet nem terjed ki azon eseményekre, amelyek köz- vetlenül vagy közvetve összefüggésben állnak:
a) harci cselekményekkel, háborús eseményekkel és terrorcselekmé- nyekkel, továbbá harci eszközök által okozott sérülésekkel, valamint katonai vagy polgári hatóságok rendelkezéseivel;
b) felkeléssel, lázadással, zavargással, fosztogatással, sztrájkkal, tün- tetéssel vagy bármilyen politikai szervezettel, illetve annak nevében fellépő személyekkel;
c) a felszabaduló nukleáris energiakárosító hatásával, mágneses/elekt- romágneses mező által okozott sérülésekkel;
d) radioaktív magenergia vagy ionizáló sugárzás hatásával (kivéve a terápiás célú orvosi kezelést);
e) valamely, a kockázatviselési idő kezdete előtt bekövetkezett bal- esettel, illetve a kockázatviselési idő kezdetét megelőzően kialakult vagy a kockázatviselési idő kezdetét megelőző előzménnyel rendel- kező betegséggel;
f) olyan szubjektív panaszokra épülő betegségekkel, amelyek objektív orvosi módszerekkel nem igazolhatók, továbbá a migrénnel, a ge- rinc degeneratív betegségeivel (például a polidiszkopátia) és azok közvetett és közvetlen következményeivel;
g) plasztikai műtéttel, esztétikai kezeléssel vagy szépészeti és kozme- tikai okból végzett kezelésekkel;
h) versenyszerű sportolás, edzés közben bekövetkezett eseményekkel;
i) a Biztosított öngyilkosságával vagy annak kísérletével valamint ön- csonkításával összefüggésben bekövetkezett eseményekkel;
j) különösen kockázatos hobbi, sporttevékenység, extrém sport (töb- bek között barlangászat, búvárkodás, szikla-, fal- és hegymászás, bungee jumping), valamint a motoros meghajtású szárazföldi és vízi járművek használatával járó, és egyéb rendkívüli felkészültséget és tudást feltételező sportágak űzése közben bekövetkezett esemé- nyekkel;
k) repüléshez kapcsolódó eseményekkel (többek között ejtőernyős ug- rással, motoros vagy motor nélküli légi járművek használatával), kivéve az utasként, pilótaként, személyzetként való részvételt a szervezett légi utasforgalomban;
l) alkohol, drog vagy kábítószer, illetve szenvedélybetegség miatti egészségügyi ellátással, szolgáltatással és elvonókúrákkal;
⏵
általános szerződési feltételei („ÁSZF”)
◼ A szerződés hatálybalépése, a kockázatviselés kezdete
◼ A szerződés tartama, a biztosítási időszak és a biztosítási évforduló
◼ Biztosítási esemény, szolgáltatás, biztosítási csomag, szolgáltatási limit
◼ A biztosítási díj, a díjfizetés szabályai
◼ A szerződés megszűnése, kockázatviselés megszűnése
◼ Az egyes biztosítottakra vonatkozó kockázatviselés megszűnése
◼ A felekre vonatkoztó egyéb jogok
A Med 4 Group egészségbiztosítás különös szerződési feltetelei („KSZF”)
m) orvosi, illetve egészségügyi végzettséggel vagy működési engedély- lyel nem rendelkező személy által folytatott kezeléssel;
n) az alábbi fertőző betegségekkel: TBC, tetanusz, veszettség, polio- vírusok, kanyaró, mumpsz, rubeola, hepatitis B, C vírusfertőzés, dif- téria, pertussis, trópusi betegségek (többek között malária, sárga- láz, kolera, Dengue-láz), SARS; továbbá olyan ember vagy állat által terjesztett bakteriális vagy vírusfertőzéssel, amely ellen a betegség diagnosztizálását megelőző 30. napon még nem rendelkeztek Magyarországon hatékony védőoltással, antibiotikummal vagy más gyógyszerrel;
o) nem-konvencionális gyógyítási célú eljárásokkal, alternatív gyógyá- szattal, akupunktúrával, természetgyógyászati kezeléssel, tanács- adással;
p) a Biztosított elme- vagy tudatzavarával okozati összefüggésben be- következő eseményekkel;
q) szilárd, folyékony, légnemű anyagok szándékos bevétele miatti mérgezésekkel, sérülésekkel (ideértve a drogok, kábítószerek által okozottakat is);
r) a Biztosított fegyveres szolgálatának teljesítése közben, illetve a Biz- tosított fegyverviselésének vagy fegyverhasználatának során, azzal összefüggésben bekövetkezett eseményekkel.
A Biztosító a balesetek, illetve a baleseti eredetű események köréből továbbá kizárja:
a) a megemelés összes formáját;
b) a porckorong sérüléseket, a rándulásokat, a ficamokat, zúzódáso- kat, horzsolásokat, húzódásokat, továbbá a nem baleseti eredetű vérzéseket.
C.14. EGYÉB RENDELKEZÉSEK
C.14.1. Az egészségügyi szolgáltatásra vonatkozó felelősség
A tényleges egészségügyi ellátást az ellátásszervezés keretében kijelölt egészségügyi szolgáltató nyújtja, amelynek tevékenységére az egészség- ügyi törvény rendelkezései vonatkoznak. Az orvosi és egészségügyi tevé- kenység hibás teljesítéséből adódó károkért az egészségügyi szolgáltató, és nem a Biztosító, tartozik helytállni.
A Biztosító az egészségügyi szolgáltatók által nyújtott szolgáltatások minő- ségével, a szolgáltatás színvonalával és az elkövetett orvosszakmai hibákkal kapcsolatos panaszokat az egészségügyi ellátást végző szolgáltatóhoz to- vábbítja, és közreműködik abban, hogy az egészségügyi szolgáltató a pa- naszt kivizsgálja, és a kivizsgálás eredményéről a panaszost tájékoztassa.
C.14.2. A jogszabályoktól, a szokásos vagy a korábbi szerződési gyakorlattól lényegesen eltérő rendelkezések
Jelen pont tartalmazza a Szerződés azon rendelkezéseit, amelyek a szokásos szerződési gyakorlattól, illetve a Ptk. rendelkezéseitől lénye- gesen eltérnek.
◼ A Felek a kapcsolattartásra és jognyilatkozatokra vonatkozó rendel- kezések értelmében e-mailben is kommunikálhatnak egymással a
B.1. pontban rögzítettek szerint.
◼ Az adatkezelésre, adatvédelemre vonatkozó GDPR-nak történő meg- felelés érdekében a személyes adatok kezelésére vonatkozó rendel- kezések módosításra kerültek a B.3. pont szerint.
◼ A biztosítási szerződésből eredő igények elévülésére vonatkozó sza- bályok értelmében az elévülési idő az általános 5 év helyett 1 év a
B.6. pontban rögzítettek szerint.
◼ A Biztosított a Szerződő helyébe nem léphet a C.1.3. pont szerint.
◼ A Szerződés csak írásban jöhet létre a B.1.1. és C.3. pontok értelmé- ben.
◼ Díjnemfizetés esetén a Biztosító a szolgáltatást – a fizetés teljesíté- sére adott póthatáridő ideje alatt – korlátozhatja, illetve szünetel- tetheti a C.9.1. pont szerint.
◼ Határozatlan idejű szerződések esetében a Biztosítót megilleti a ren- des felmondás joga a C.9.4. pontban rögzítettek szerint.
◼ A díjfizetés kizárólag banki átutalással teljesíthető a C.7.1. pontban rögzítettek szerint.
◼ Az egyes biztosítottak vonatkozásában a biztosítási fedezet megszű- nik annak a naptári évnek a végével, amelyben a Biztosított életkora eléri a 70. életévet a C.10. pontban leírtak szerint.
⏵
általános szerződési feltételei („ÁSZF”)
◼ A szerződés hatálybalépése, a kockázatviselés kezdete
◼ A szerződés tartama, a biztosítási időszak és a biztosítási évforduló
◼ Biztosítási esemény, szolgáltatás, biztosítási csomag, szolgáltatási limit
◼ A biztosítási díj, a díjfizetés szabályai
◼ A szerződés megszűnése, kockázatviselés megszűnése
◼ Az egyes biztosítottakra vonatkozó kockázatviselés megszűnése
◼ A felekre vonatkoztó egyéb jogok és kötelezettségek
A Med 4 Group egészségbiztosítás különös szerződési feltetelei („KSZF”)
[17] A sürgős szükség körébe tartozó életet veszélyeztető állapoto- kat és betegségeket az 52/2006. (XII. 28.) EüM rendelet mellék- lete részletezi (C.2.2 v) pont):
1. Életet veszélyeztető, vagy maradandó egészségkárosodás veszé- lyével járó (külső vagy belső) vérzés
2. Átmeneti keringés- és/vagy légzésleállással járó állapotok (Pl. embolia, Adams-Stokes-Morgagni szindróma., syncope, fulla- dások, életet veszélyeztető ritmuszavarok, klinikai halál állapota)
3. Életveszélyes endokrin- és anyagcsere állapotok, a folyadék- és ion- háztartás életveszélyes zavarai
4. Központi idegrendszeri kompresszió veszélyével járó kórképek (Pl. agyödéma, fejfájás, szédülés, tumor, gyulladás, fejlődési rendellenesség, trauma)
5. Eszméletlen állapotok
6. Status epilepticus és tüneti görcsrohamok
7. Hirtelen fellépő látászavar, látásvesztés, „vörös szem”, szemsé- rülés
8. Szepszis
9. Magas halálozású, vagy súlyos szövődmények kialakulásának ve- szélyével járó hirtelen fellépő, vagy progrediáló, nem-sebészeti betegségek és érkatasztrófák ellátása
10. Szülés, koraszülés, lepényleválás, súlyos terhességi toxémia, ec- lampsia újszülött ellátása, akut nőgyógyászati vérzés
11. Sokk megelőző és sokkos állapotok, életveszélyes allergiás és anaphylaxiás állapotok, szisztémás és poliszisztémás autoimmun betegségek krízis-állapotai
12. Az immunrendszer fokozott, vagy kóros működésén, illetve a csontvelői vérsejtképzés elégtelenségén alapuló heveny vérsejt- hiány-állapot
13. Veleszületett, vagy szerzett véralvadási zavar alapján létrejövő heveny életveszély
14. Akut légzési elégtelenség, légút szűkület (pl. gégeödéma, asthmás roham, idegentest, fulladás)
15. Mérgezések
16. Akut hasi katasztrófák és azok képében jelentkező, nagy fájda- lommal, görcsökkel járó kórképek (Pl. bélelzáródás, appendicitis, perforatio, méhenkívüli terhesség, petefészek ciszta megrepe- dése, tuboovarialis tályog, kocsánycsavarodott cysta, kizárt sérv, epegörcs, vesegörcs, vérvizelés)
17. Égés-fagyás (III.-IV. fokú és nagykiterjedésű I-II. fokú, és/vagy az életminőség szempontjából különösen veszélyeztetett testtájat vagy a légutakat érintő)
18. Elsődleges sebellátás
19. Testüregek (koponya, mellkas, has) és parenchymás szervek (szív, tüdő, lép, máj, vese) sérülése
20. Compartement szindrómák
21. Nyílt törések és decollement sérülések
22. Amputációk (replantációs lehetőségekkel vagy azok nélkül)
23. Súlyos medencegyűrű törések
24. Politraumatizáció, többszörös sérülések
25. Búvárbalesetek, magassági betegség, keszonbetegség, baro- trauma
26. Áramütés, elektrotrauma
27. Hő- és hidegártalom, kihűlés, hypothermia, hyperthermia, nap- szúrás, hőguta
28. Súlyos akut sugárártalom és sugárbetegség
29. Öngyilkossági kísérlet és szándék, mentális állapottal összefüggő közvetlen veszélyeztető állapot
30. Heveny pszichés zavarok, pszichózisok
31. Infektológiai kórképek, melyek önmagukban vagy szövődmé- nyeik révén az életet veszélyeztető állapotot idéznek elő.
⏵
általános szerződési feltételei („ÁSZF”)
◼ A szerződés hatálybalépése, a kockázatviselés kezdete
◼ A szerződés tartama, a biztosítási időszak és a biztosítási évforduló
◼ Biztosítási esemény, szolgáltatás, biztosítási csomag, szolgáltatási limit
◼ A biztosítási díj, a díjfizetés szabályai
◼ A szerződés megszűnése, kockázatviselés megszűnése
◼ Az egyes biztosítottakra vonatkozó kockázatviselés megszűnése
◼ A felekre vonatkoztó egyéb jogok és kötelezettségek
A Med 4 Group egészségbiztosítás különös szerződési feltetelei („KSZF”)
[18] A Szerződés létrejöttére vonatkozó további tudnivalók (C.3. pont):
◼ A Biztosító – kockázatkezelési szempontok miatt – az Ajánlaton sze- replőnél magasabb díjat is megállapíthat, illetve az Ajánlatot egyéb módosításokkal is elfogadhatja. Ha a Kötvény tartalma az Ajánlattól eltér, és az eltérést Szerződő a Kötvény kézhezvételétől számított 15 napon belül írásban nem kifogásolja, a Szerződés a Kötvény tartalma szerint jön létre. Ez a rendelkezés lényeges eltérésekre akkor alkalmazható, ha a Biztosító az eltérésre a Szerződő fél figyelmét a Kötvény átadásakor írásban felhívta. Ha a felhívás elmarad, a Szerződés az Ajánlat tartalmának megfelelően jön létre.
◼ A Szerződés akkor is létrejön, ha a Biztosító a hiánytalanul kitöltött Ajánlati dokumentációra annak beérkezésétől számított 15 napon belül – egészségügyi kockázatfelmérés esetén 60 napon belül – nem nyilatkozik, feltéve, hogy az Ajánlatot a jogviszony tartalmára vonatkozó, jogszabályban előírt tájékoztatás birtokában, a Biztosító által rendszeresített Ajánlati lapon és a díjszabásnak megfelelően tették. Ebben az esetben a Szerződés – az Ajánlat szerinti tartalom- mal jön létre.
◼ A Biztosítónak az Ajánlatot, annak beérkezését követő 15 napon belül, egészségügyi kockázatfelmérés esetén 60 napon belül in- doklás nélkül elutasíthatja.
◼ Ha a Szerződés nem jön létre, a Biztosító a díjat kamatmentesen visszafizeti a Szerződő részére. Ha a kockázatelbírálási idő (15 nap, egészségügyi kockázatfelmérés esetén 60 nap) alatt a biztosítási ese- mény bekövetkezik, az Ajánlatot a Biztosító csak abban az esetben utasíthatja vissza, ha ennek lehetőségére az Ajánlat dokumentum- ban a figyelmet kifejezetten felhívta, és az igényelt biztosítási fedezet jellege vagy a kockázatviselés körülményei alapján nyilvánvaló, hogy az Ajánlat elfogadásához a kockázat egyedi elbírálása szükséges.
[19] Az új Biztosított esetleges elutasítására vonatkozó szabályozás (C.4. pont):
A Biztosító az új Biztosítottra vonatkozó adatközlés, valamint a Biz- tosítotti nyilatkozat beérkezését követő 15 napon belül – ha az adott Biztosítottra vonatkozó ajánlat elbírálásához egészségügyi kockázat- felmérésre van szükség, a beérkezést követő 60 napon belül – a Biz- tosított belépését elutasíthatja.
[20] A biztosítási díj mértékét meghatározó főbb tényezők (C.7.1. pont): A biztosítási díj meghatározása a Szerződés tartalmának – így többek között a biztosítotti csoport(ok)ra jellemző veszélyességnek, a Biztosítottak létszámának, a biztosítási eseményeknek, a szolgálta- tás időbeli jellegének, az egyes Biztosítottak korának, foglalkozásának és egészségi állapotának, a biztosítási összegeknek, a szolgáltatások körének és hozzájuk tartozó limiteknek, a díjfizetés gyakoriságának – megfelelően történik. A biztosítási díj a Biztosító költségeire és meg- térülésére is fedezetet nyújt.
[21] A díjfizetési gyakoriság megváltoztatása (C.7.1. pont):
A díjfizetés gyakoriságát a Szerződő a biztosítási évfordulókon meg- változtathatja, amennyiben erre irányuló kérését a biztosítási évfor- duló előtti 45. napig írásban jelzi a Biztosítónak, és a Biztosító ahhoz hozzájárul.
[22] Az első díjra vonatkozó további szabályozás, halasztott díjfizetés
(C.7.1. pont):
Amennyiben a Szerződés halasztott díjfizetéssel (vagy halasztott díj- fizetéssel és egyben halasztott kockázatviselési kezdettel) jön létre, az első biztosítási díj legkésőbb a kockázatviselés kezdetétől (C.4. pont) számított 30. napon esedékes.
A Biztosító az első díjat kamatmentes díjelőlegként kezeli. Amennyi- ben a Szerződés létrejön, a Biztosító a díjelőleget – a Kötvény szerinti kezdeti naptól érvényesen – a biztosítási díjba beszámítja, az Ajánlat elutasítása esetén pedig visszautalja a Szerződőnek.
[23] A Szerződést érintő lényeges körülményekről való tudomász- szerzés pontosítása (C.8.2. pont):
A Biztosító által olyan lényeges körülményekről való tudomásszerzés,
◼ melyek a Szerződés hatálybalépését vagy valamely Biztosított Szer- ződésbe való belépését megelőzően már fennálltak (így például a Biztosított egészségi állapotával kapcsolatos körülményről), vagy
◼ melyek a Szerződés fennállása alatt megváltoztak,
◼ beleértve azt az esetet is, amikor a Szerződő vagy a Biztosított lé- nyeges körülmények változását közli a Biztosítóval.
⏵
általános szerződési feltételei („ÁSZF”)
◼ A szerződés hatálybalépése, a kockázatviselés kezdete
◼ A szerződés tartama, a biztosítási időszak és a biztosítási évforduló
◼ Biztosítási esemény, szolgáltatás, biztosítási csomag, szolgáltatási limit
◼ A biztosítási díj, a díjfizetés szabályai
◼ A szerződés megszűnése, kockázatviselés megszűnése
◼ Az egyes biztosítottakra vonatkozó kockázatviselés megszűnése
◼ A felekre vonatkoztó egyéb jogok és kötelezettségek
A Med 4 Group egészségbiztosítás különös szerződési feltetelei („KSZF”)
[24] A Biztosítotti veszélyközösség érdekeinek a megóvása érdeké- ben történő biztosítók közötti megkeresés részletes feltételei (C.11.4. pont):
a) A megkeresés
◼ a Bit. 149. §-ában biztosított felhatalmazás alapján,
◼ a jogszabályokban foglalt vagy a szerződésben vállalt kötele- zettségének teljesítése során,
◼ a szolgáltatások jogszabályoknak és szerződésnek megfelelő teljesítése érdekében,
◼ a biztosítási szerződésekkel kapcsolatos visszaélések megaka- dályozása céljából
történik.
b) A megkeresés a Bit. 149. § (3)–(6) bekezdése által meghatáro- zott olyan adatokra vonatkozik, amelyeket a megkeresésbe be- vont biztosító
◼ a Bit. 135. § (1) bekezdésében meghatározottak szerint,
◼ a biztosítási termék sajátosságainak a figyelembevételével kezel.
c) A megkeresésnek tartalmaznia kell az ott meghatározott személy, vagyontárgy vagy vagyoni jog azonosításához szükséges adato- kat, a kért adatok fajtáját, valamint az adatkérés céljának megje- lölését.
[25] A Biztosító által a megkeresés során megkapott adatok kezelésére vonatkozó határidők (C.11.4. pont):
A Biztosító a megkeresés eredményeként tudomására jutott adatot a kézhezvételt követő 90 napig kezelheti.
Ha a Biztosító tudomására jutott adat a Biztosító jogos érdekeinek az érvényesítéséhez szükséges, az adatkezelés időtartama meghosz- szabbodik az igény érvényesítésével kapcsolatban indult eljárás be- fejezéséig.
Ha a megkeresés eredményeként a Biztosító tudomására jutott adat a Biztosító jogos érdekeinek az érvényesítéséhez szükséges, és az igény érvényesítésével kapcsolatban az eljárás megindítására az adat megismerését követő egy évig nem kerül sor, az adat a megismerést követő egy évig kezelhető.
[26] Betegség, baleset, illetve az egészségkárosodás (e pontban együtt: „esemény”) vonatkozásában súlyosan gondatlan maga- tartásnak minősül különösen (C.12.1. pont):
a) ha e tényt bíróság vagy más hatóság határozatával megálla- pította;
b) ha az esemény a Biztosított szándékosan elkövetett bűncse- lekményével kapcsolatban következett be;
c) ha az esemény a Biztosított 2,5 ezrelék véralkoholszintet, illetve 1,26 mg/l lég-alkoholszintet meghaladó súlyosan ittas vagy bódító, kábító vagy más hasonló hatású szertől befolyá- solt állapotával vagy toxikus anyagok szedése miatti függő- ségével közvetlen okozati összefüggésben keletkezett;
d) ha az esemény a Biztosított érvényes jogosítvány nélküli vagy alkoholos állapotban történő gépjárművezetésével közvetlen okozati összefüggésben következett be;
e) ha a Biztosított a jogszabályban vagy egyéb kötelező előírás- ban meghatározott személyi, tárgyi, műszaki, technikai, in- formatikai feltételek, továbbá biztonsági felszereltség hiányá- ban végezte tevékenységét, és az eseményekkel összefüggés- ben keletkezett.
⏵
általános szerződési feltételei („ÁSZF”)
◼ A szerződés hatálybalépése, a kockázatviselés kezdete
◼ A szerződés tartama, a biztosítási időszak és a biztosítási évforduló
◼ Biztosítási esemény, szolgáltatás, biztosítási csomag, szolgáltatási limit
◼ A biztosítási díj, a díjfizetés szabályai
◼ A szerződés megszűnése, kockázatviselés megszűnése
◼ Az egyes biztosítottakra vonatkozó kockázatviselés megszűnése
◼ A felekre vonatkoztó egyéb jogok és kötelezettségek
A Med 4 Group egészségbiztosítás különös szerződési feltetelei („KSZF”)
D) A Med 4 Group egészségbiztosítás különös szerződési feltételei („KSZF”)
A jelen KSZF-ben nem szabályozott kérdésekre az ÁSZF rendelkezései vo- natkoznak. A KSZF-ben és az ÁSZF-ben leírtak ellentmondása esetén a KSZF-ben foglaltak az irányadók.
D.1. A BIZTOSÍTOTTRA VONATKOZÓ KIKÖTÉSEK
Biztosított az lehet, aki az alábbi feltételek mindegyikének eleget tesz:
◼ a rá vonatkozó kockázatviselés kezdetének évében még nem tölti be a
70. életévét;
◼ a biztosítás rá vonatkozó kezdete előtt még nem nyugdíjas, sem rokkant- sági nyugdíjas, sem rehabilitációs ellátásban, sem rokkantsági ellátásban nem részesül, illetve munkaképesség csökkenés megállapítására irányuló kérelmet sem nyújtott be a mindenkori illetékes hatósághoz;
◼ a Szerződő munkaviszony vagy munkavégzésre irányuló egyéb jog- viszony keretében foglalkoztatja.
D.2. BIZTOSÍTÁSI CSOMAG, BIZTOSÍTÁSI FEDEZET
A Biztosító által előre összeállított – a biztosítási események és szolgáltatá- sok meghatározott körét tartalmazó – Biztosítási csomagok az 1. számú Függelékben találhatók.
A Szerződő által választott Biztosítási csomag(ok), illetve az ezektől eltérően választott biztosítási fedezetek, valamint az alkalmazott szolgáltatási limitek az Ajánlati Dokumentációban kerülnek rögzítésre.
D.3. TERÜLETI HATÁLY
A Szerződés a Magyarország területén történő egészségügyi szolgáltatá- sokra nyújt fedezetet.
D.4. A BIZTOSÍTÓ ELLÁTÁSSZERVEZŐ PARTNERE
A Biztosító Ellátásszervező partnerének nevét és elérhetőségét a 2. számú Függelék tartalmazza.
D.5. A BIZTOSÍTÓ SZOLGÁLTATÁSÁNAK FOLYAMATA
D.5.1. Ellátásszervezőn keresztül igénybe vett egészségügyi ellátás
◼ A Biztosított az Ellátásszervezőnek a 2. számú Függelékben található telefonszámon és időszakokban jelentheti be az ellátásra vonatkozó igényét.
A Biztosított – amennyiben az Ajánlati Dokumentáció erre lehetőséget ad, az abban foglaltak szerint – egyes egészségügyi ellátásokra vonatkozó igényét a 2. számú Függelékben megadott weboldalon keresztül online is bejelentheti az Ellátásszervezőnek, illetve egyes, ott elérhető egészség- ügyi szolgáltatóknál időpontot is tud foglalni.
A telefonbeszélgetések és az online bejelentések rögzítésre kerülnek, így a későbbiekben visszakereshetők.
◼ Az ellátás igénylésekor – az Ellátásszervező kérésére – a kapcsolódó egészségügyi dokumentumokat a Biztosítottnak kell az Ellátásszer- vezőhöz eljuttatnia. Az Ellátásszervező a bejelentést, illetve a szükséges dokumentumok beérkezését követő 5 munkanapon belül megszervezi az ellátást, kivéve a második orvosi szakvéleményt és a szűrővizsgálato- kat, melyek részletes leírását a D.9.4. II. és D.9.5. pontok tartalmazzák. Az igényelt ellátást a Biztosító nem finanszírozza az alábbi feltételek bármelyikének teljesülése esetén:
– ha arra a Szerződés biztosítási fedezete nem terjed ki,
– ha az a Biztosított által megküldött dokumentumok alapján orvo- silag nem indokolt,
– ha az ellátási javaslatot – szakorvosi előírás, javaslat szükségessége esetén – nem arra illetékes szakorvos tette.
Ügyféltájékoztató Általános rendelkezések
Csoportos egészségbiztosítás általános szerződési feltételei („ÁSZF”)
⏵
A Med 4 Group egészségbiztosítás
különös szerződési feltetelei („KSZF”)
⏵◼ A biztosítottra vonatkozó kikötések
⏵◼ Biztosítási csomag, biztosítási fedezet
⏵◼ A biztosító ellátásszervező partnere
⏵◼ A biztosító szolgáltatásának folyamata
◼ Több ellátás együttes igénylése
◼ Az ellátásszervező által megszervezett ellátás lemondása
◼ A biztosító szolgáltatására vonatkozó általános rendelkezések
◼ Biztosítási események és biztosítási szolgáltatások
◼ Az ellátás helyszíne az egészségügyi szolgáltatóknál elérhető szabad kapacitások alapján kerül kiválasztásra a Biztosított igényének figyelem- bevételével.
A megszervezett ellátás helyszínéről, pontos időpontjáról – az igénybe- jelentés módjától függően – az Ellátásszervező vagy az Egészségügyi Szolgáltató telefonon vagy e-mailben tájékoztatja a Biztosítottat.
◼ Ha a Biztosított részére az ellátó további egészségügyi ellátást javasol, akkor ezt is előzetesen be kell jelentenie az Ellátásszervezőnek, aki indo- koltság és a biztosítási fedezet megléte esetén, egy új időpontra meg- szervezi a további ellátásokat.
◼ Az Ellátásszervező minden esetben vele szerződött egészségügyi szolgáltatóhoz szervezi meg az ellátásokat.
◼ Az ellátások költségét a Biztosító – az Ellátásszervező bevonásával – téríti meg közvetlenül az egészségügyi szolgáltatónak, kivéve, ha a Biztosított éves szolgáltatási limitje már kimerült, vagy a limitig még elkölthető összeg már nem fedezi teljes mértékben a szükséges el- látás várható költségét, amely esetben – az ellátás igénybevétele- kor – a Biztosítottnak kell kifizetnie az ellátás teljes költségét köz- vetlenül az ellátónak.
A Biztosító a Biztosított által kifizetett teljes költségből utólagosan, az éves limit erejéig téríti meg az ellátás költségét.
Az utólagos térítés feltétele, hogy a Biztosított az alábbi dokumentu- mokat az Ellátásszervező postai címére vagy az Ellátásszervező email cí- mére szkennelve az igénybe vett ellátás díjáról szóló számla kiállításától számított 8 napon belül megküldje:
– kitöltött szolgáltatási igénybejelentőt (szolgáltatási igénybejelentő a Szerződőtől vagy az Ellátásszervezőtől kérhető, illetve a Biztosító hon- lapjáról is letölthető);
– az igénybe vett ellátáshoz kapcsolódó teljes egészségügyi dokumen- táció másolatát;
– a Biztosított nevére kiállított eredeti számlát.
A Biztosító – az Ellátásszervezőn keresztül – az igény elbírálásához szük- séges utolsó irat beérkezésétől számított 15 napon belül teljesíti a Bizto- sítottnak a dokumentumok és a szolgáltatási limit alapján a Szerződés szerint járó térítést.
Egyes biztosítási szolgáltatások esetében a fent írtaktól eltérhet a szolgál- tatás igénybevételének folyamata. Ezek az eltérések a biztosítási események és szolgáltatások részletes leírásánál (D.9. fejezet) jelzésre kerülnek.
D.5.2. Nem az Ellátásszervezőn keresztül igénybe vett egészségügyi ellátás
Ha a Szerződés tartalmazza a Szakorvosi ellátás a Szabad orvos választás keretében biztosítási eseményt, és a Biztosított ehhez kapcsolódóan nem az Ellátásszervezőn keresztül veszi igénybe az ellátást, akkor ennek teljes költségét a Biztosítottnak kell megfizetnie közvetlenül az ellá- tónak.
Ez esetben a Biztosító – az Ellátásszervezőn keresztül – csak utólag, a D.5.1. pontban leírt dokumentumok kizárólag postai úton történő benyújtását követően és az ugyanott leírt határidőben, a Szerződésben rögzített bizto- sítási eseményekre és limitek erejéig, a Szerződésben, különösen a jelen
D.9. fejezetében, rögzített szolgáltatási feltételek teljesülése esetén nyújt térítést a Biztosítottnak.
D.6. TÖBB ELLÁTÁS EGYÜTTES IGÉNYLÉSE AZ ELLÁTÁSSZERVEZŐNÉL
Egy Biztosítottra vonatkozó több egészségügyi ellátási igény egyidejű be- jelentése esetén az Ellátásszervező az orvosilag indokolt sorrendben szervezi meg az ellátásokat.
D.7. AZ ELLÁTÁSSZERVEZŐ ÁLTAL MEGSZERVEZETT ELLÁTÁS LEMONDÁSA
A Biztosított a számára felajánlott ellátást az Ellátásszervezőnél tele- fonon térítésmentesen lemondhatja, vagy – online foglalás esetén – térítésmentesen online törölheti, feltéve, hogy az ellátás tervezett idő- pontja és a lemondás időpontja közé legalább 2 munkanap (szűrővizs- gálat esetén 3 munkanap) esik.
Ha a tervezett ellátás a szervezés napjától számított 2 munkanapon belüli időpontra esik, úgy az időpontot legkésőbb a szervezés napján lehet az Ellátásszervezőnél telefonon térítésmentesen lemondani, vagy – online foglalás esetén – a foglalás napján térítésmentesen online törölni.
Ügyféltájékoztató Általános rendelkezések
Csoportos egészségbiztosítás általános szerződési feltételei („ÁSZF”)
⏵
A Med 4 Group egészségbiztosítás
különös szerződési feltetelei („KSZF”)
◼ A biztosítottra vonatkozó kikötések
◼ Biztosítási csomag, biztosítási fedezet
◼ A biztosító ellátásszervező partnere
◼ A biztosító szolgáltatásának folyamata
⏵◼ Több ellátás együttes igénylése
⏵◼ Az ellátásszervező által megszervezett
◼ A biztosító szolgáltatására vonatkozó általános rendelkezések
◼ Biztosítási események és biztosítási szolgáltatások
D.8. A BIZTOSÍTÓ SZOLGÁLTATÁSÁRA VONATKOZÓ ÁLTALÁNOS RENDELKEZÉSEK
A Biztosító szolgáltatása az ellátás megszervezésén és az ellátás költségeinek megtérítésén kívül más költségek megtérítésére nem terjed ki.
Amennyiben a Biztosított az adott biztosítási időszakban a szolgáltatást nem veszi igénybe, a jogosultság nem vihető át a következő biztosítási idő- szakra.
Biztosítási esemény csak olyan ellátás lehet, amelyet az Ellátásszervezőn ke- resztül vettek igénybe, kivéve a szabad orvos választás esetét (D.9.1. b) és
D.9.3 III. pontok).
D.9. BIZTOSÍTÁSI ESEMÉNYEK ÉS BIZTOSÍTÁSI SZOLGÁLTATÁSOK
Általános szabályok
A Biztosító az ebben a fejezetben meghatározott biztosítási esemé- nyek (egészségügyi ellátások) bekövetkezése esetén szolgáltat, fel- téve, hogy a Szerződés biztosítási fedezete kiterjed az adott biztosítási eseményre.
A szolgáltatás teljesítésének feltétele, hogy az alábbiak mindegyike teljesüljön:
◼ a biztosítási esemény a Biztosítottra vonatkozó kockázatviselési tartam alatt következzen be (a biztosítási események időpontja megegyezik az igénybe vett egészségügyi ellátás napjával a C.6. a) pontban írottak sze- rint);
◼ a biztosítási eseményt a kockázatviselési időn belül bekövetkezett baleset vagy a kockázatviselés időn belül kialakult, előzmény nélküli betegség váltsa ki;
◼ a biztosítási esemény orvosilag indokolt legyen (az orvosi indokoltság megállapításához a Biztosító, illetve az Ellátásszervező – szükség esetén
– szakorvosi vélemény benyújtását is kérheti a Biztosítottól).
Az ellátások megszervezésére és igénybevételére az Ellátásszervező bevo- násával, illetve a D.5.1. pontban jelzett weboldalon keresztül van lehető- ség.
Az ellátások költségét a D.5. fejezetben írt feltételek fennállása esetén az ott leírtak szerint téríti meg a Biztosító.
A fentiektől eltérő eseteket az egyes biztosítási események és szolgáltatások leírása külön tartalmazza.
Ügyféltájékoztató Általános rendelkezések
Csoportos egészségbiztosítás általános szerződési feltételei („ÁSZF”)
⏵
A Med 4 Group egészségbiztosítás
különös szerződési feltetelei („KSZF”)
◼ A biztosítottra vonatkozó kikötések
◼ Biztosítási csomag, biztosítási fedezet
◼ A biztosító ellátásszervező partnere
◼ A biztosító szolgáltatásának folyamata
◼ Több ellátás együttes igénylése az ellátásszervezőnél
◼ Az ellátásszervező által megszervezett
⏵◼ A biztosító szolgáltatására vonatkozó
⏵◼ Biztosítási események és biztosítási
D.9.1. Járóbeteg-ellátás keretében végzett ellátások
I. a) Biztosítási esemény megnevezése:
Szakorvosi ellátás – AZ ELLÁTÁSSZERVEZŐ SZERVEZÉSÉBEN
Biztosítási esemény:
A Biztosított által igénybe vett járóbeteg-szakellátás az Ellátás- szervező szervezésében a D.5.1. pontban írottak szerint.
NEM biztosítási esemény:
– a szűrővizsgálat céljából végzett járóbeteg-szakellátás,
– a Biztosítottnak a kockázatviselés kezdete előtt bekövetkezett bal- esetével vagy betegségével (a krónikus betegségeket is beleértve) összefüggésben végzett kontrollvizsgálat,
– D.9.2. pontban felsorolt, diagnosztika keretében végzett ellátások.
Biztosítási szolgáltatás:
A Biztosító a D.5.1. pontban írottak szerint téríti meg az igénybe vett járóbeteg-szakellátás költségét.
b) Biztosítási esemény megnevezése:
Szakorvosi ellátás – A SZABAD ORVOS VÁLASZTÁS KERETÉBEN
Biztosítási esemény:
A Biztosított által igénybe vett járóbeteg-szakellátás nem az Ellátás- szervező szervezésében.
NEM biztosítási esemény:
Megegyezik az I. a) pontban leírtakkal.
Biztosítási szolgáltatás:
A Biztosító a D.5.2. pontban írottak szerint téríti meg az igénybe vett járóbeteg-szakellátás költségét.
II. Biztosítási esemény megnevezése: DIETETIKAI TANÁCSADÁS
Biztosítási esemény:
A Biztosított által igénybe vett, szakorvos által előírt dietetikai szaktanács- adás az Ellátásszervező szervezésében a D.5.1. pontban írottak szerint.
Biztosítási szolgáltatás:
A Biztosító a D.5.1. pontban írottak szerint téríti meg az igénybe vett dietetikai szaktanácsadás költségét.
III. Biztosítási esemény megnevezése:
GYÓGYTORNA, FIZIKOTERÁPIA, GYÓGYMASSZÁZS
Biztosítási esemény:
A Biztosított által igénybe vett, szakorvos által előírt gyógytorna, gyógy- masszázs vagy a 3. számú Függelékben felsorolt fizikoterápiák az Ellátásszervező szervezésében a D.5.1. pontban írottak szerint.
Biztosítási szolgáltatás:
A Biztosító a D.5.1. pontban írottak szerint téríti meg az igénybe vett gyógytorna, gyógymasszázs, illetve fizikoterápia költségét.
IV. Biztosítási esemény megnevezése: PSZICHOLÓGIAI KONZULTÁCIÓ
Biztosítási esemény:
A Biztosított által igénybe vett, szakorvos által javasolt pszichológiai konzultáció az Ellátásszervező szervezésében a D.5.1. pontban írottak szerint.
Biztosítási szolgáltatás:
A Biztosító a D.5.1. pontban írottak szerint téríti meg az igénybe vett pszichológiai konzultáció költségét.
V. Biztosítási esemény megnevezése: HÁZIVIZIT
Biztosítási esemény:
A Biztosítottnak heveny tünete, hirtelen fellépő fájdalma, egészségrom- lása miatt az otthonában történő orvosi ellátása az Ellátásszervező szer- vezésében a D.5.1. xxxxxxx írottak szerint, de a bejelentés az Orvosi asszisztencia szolgáltatás ( D.9.4 I. pont) igénybevételével is történhet.
NEM biztosítási esemény:
– a Biztosítottnak a kockázatviselés kezdete előtt bekövetkezett balese- tével vagy betegségével (a krónikus betegségeket is beleértve) össze- függésben végzett kontrollvizsgálat,
– a sürgős szükség körébe tartozó egészségügyi ellátások.
Biztosítási szolgáltatás:
Az Ellátásszervező megszervezi, hogy a Biztosított otthonába az elbírált, jogos igény bejelentését követő 3 órán belül az orvos – a háziorvosi szolgáltatással megegyező tartalmú ellátás (vizsgálat elvégzése és orvosi javaslat, illetve továbbküldés) céljából – megérkezzen; a Biztosító D.5.1. pontban írottak szerint téríti meg a házivizit költségét.
Ügyféltájékoztató Általános rendelkezések
Csoportos egészségbiztosítás általános szerződési feltételei („ÁSZF”)
⏵
A Med 4 Group egészségbiztosítás
különös szerződési feltetelei („KSZF”)
◼ A biztosítottra vonatkozó kikötések
◼ Biztosítási csomag, biztosítási fedezet
◼ A biztosító ellátásszervező partnere
◼ A biztosító szolgáltatásának folyamata
◼ Több ellátás együttes igénylése az ellátásszervezőnél
◼ Az ellátásszervező által megszervezett ellátás lemondása
◼ A biztosító szolgáltatására vonatkozó
⏵◼ Biztosítási események és biztosítási
A szolgáltatás feltétele továbbá, hogy az alábbi feltételek mindegyike teljesüljön:
– a Biztosított otthona, ahol az igény felmerült, Budapesten vagy annak 20 km-es körzetében legyen;
– a házivizit – az igény bejelentése során jelzett panaszok és tünetek alapján – orvosilag indokolt legyen;
– a Biztosítottnak nehézséget okozzon egészségügyi szolgáltatót sze- mélyesen felkeresnie;
– a Biztosított egészségi állapota nem indokolja az Országos Mentő- szolgálat közreműködését (például nincs akut mellkasi fájdalom, bé- nulás, görcsroham, fulladás).
D.9.2. Diagnosztika keretében végzett ellátások
I. Biztosítási esemény megnevezése: LABORVIZSGÁLAT
Biztosítási esemény:
A Biztosított által igénybe vett, szakorvos által előírt, a 4. számú Füg- gelékben felsorolt laborvizsgálatok az Ellátásszervező szervezésében a
D.5.1. pontban írottak szerint.
NEM biztosítási esemény:
– a szűrővizsgálat céljából végzett laborvizsgálat,
– a Biztosítottnak a kockázatviselés kezdete előtt bekövetkezett balese- tével vagy betegségével (a krónikus betegségeket is beleértve) össze- függésben végzett kontroll laborvizsgálat.
Biztosítási szolgáltatás:
A Biztosító a D.5.1. pontban írottak szerint téríti meg az igénybe vett laborvizsgálat költségét.
II. Biztosítási esemény megnevezése:
FEJLETT DIAGNOSZTIKAI VIZSGÁLATOK
Biztosítási esemény:
A Biztosított által igénybe vett, szakorvos által előírt, az 5. számú Füg- gelékben felsorolt fejlett diagnosztikai vizsgálatok az Ellátásszervező szervezésében a D.5.1. pontban írottak szerint.
NEM biztosítási esemény:
– a szűrővizsgálat céljából végzett fejlett diagnosztika,
– a Biztosítottnak a kockázatviselés kezdete előtt bekövetkezett balese- tével vagy betegségével (a krónikus betegségeket is beleértve) össze- függésben végzett kontroll fejlett diagnosztikai vizsgálat.
Biztosítási szolgáltatás:
A Biztosító a D.5.1. pontban írottak szerint téríti meg az igénybe vett fejlett diagnosztikai vizsgálatok költségét.
III. Biztosítási esemény megnevezése:
ALTATÁSBAN VÉGZETT TÜKRÖZÉSES (ENDOSZKÓPOS) VIZSGÁLATOK
Az erre a biztosítási eseményre vonatkozó fedezet csak a „Fejlett diagnosz- tikai vizsgálatok” fedezettel együtt választható.
Biztosítási esemény:
A Biztosított által igénybe vett altatás, szakorvos által előírt, alább fel- sorolt – altatásban is végezhető – tükrözéses (endoszkópos) vizsgálatok esetén az Ellátásszervező szervezésében a D.5.1. pontban írottak sze- rint:
– endoszkópos nyelőcsőtükrözés (oesophagoscopia)
– endoszkópos gyomortükrözés (gastroscopia)
– endoszkópos vékonybéltükrözés (enteroscopia)
– endoszkópos vastagbéltükrözés (colonoscopia)
NEM biztosítási esemény:
– a szűrővizsgálat céljából végzett altatásos tükrözéses (endoszkópos) vizsgálat,
– a Biztosítottnak a kockázatviselés kezdete előtt bekövetkezett balese- tével vagy betegségével (a krónikus betegségeket is beleértve) össze- függésben végzett altatásos tükrözéses (endoszkópos) kontrollvizs- gálat.
Biztosítási szolgáltatás:
A Biztosító a D.5.1. pontban írottak szerint téríti meg a tükrözéses (en- doszkópos) vizsgálathoz igénybe vett altatás költségét.
Az altatás költsége az Altatásban végzett tükrözéses vizsgálatokra vonat- kozó szolgáltatási limit erejéig és terhére, míg a tükrözéses vizsgálat költsége a Diagnosztikai vizsgálatokra vonatkozó szolgáltatási limit ere- jéig és terhére kerül megtérítésre.
Ügyféltájékoztató Általános rendelkezések
Csoportos egészségbiztosítás általános szerződési feltételei („ÁSZF”)
⏵
A Med 4 Group egészségbiztosítás
különös szerződési feltetelei („KSZF”)
◼ A biztosítottra vonatkozó kikötések
◼ Biztosítási csomag, biztosítási fedezet
◼ A biztosító ellátásszervező partnere
◼ A biztosító szolgáltatásának folyamata
◼ Több ellátás együttes igénylése az ellátásszervezőnél
◼ Az ellátásszervező által megszervezett ellátás lemondása
◼ A biztosító szolgáltatására vonatkozó
⏵◼ Biztosítási események és biztosítási
D.9.3. Műtéti ellátások
I. Biztosítási esemény megnevezése: AMBULÁNS MŰTÉT
Biztosítási esemény:
A Biztosítotton elvégzett ambuláns műtét az Ellátásszervező szervezé- sében a D.5.1. pontban írottak szerint.
Biztosítási szolgáltatás:
A Biztosító a D.5.1. pontban írottak szerint téríti meg az elvégzett am- buláns műtét költségét.
II. Biztosítási esemény megnevezése:
EGYNAPOS SEBÉSZETI BEAVATKOZÁS
Biztosítási esemény:
A Biztosítotton elvégzett, szakorvos által előírt, a 6. számú Függelékben felsorolt egynapos sebészeti beavatkozások az Ellátásszervező szerve- zésében a D.5.1. pontban írottak szerint.
NEM biztosítási esemény:
– az elvégzett egynapos sebészeti ellátás alatt vagy annak következté- ben a tervezettől eltérően felmerülő egyéb orvosi ellátás (többek kö- zött 24 órán túlnyúló fekvőbeteg- vagy sürgősségi ellátás),
– az egynapos sebészeti beavatkozást követően, a Biztosított 24 órás benntartózkodása után a beavatkozást végző egészségügyi szolgál- tatónál felmerülő egyéb ellátások.
Biztosítási szolgáltatás:
A Biztosító a D.5.1. xxxxxxx írottak szerint téríti meg az igénybe vett egynapos sebészeti beavatkozás költségét az ellátónak.
E költség részét képezik a műtét elvégzéséhez szükséges labor- és diag- nosztikai vizsgálatok, melyek az Egynapos sebészetre vonatkozó szolgál- tatási limit erejéig és terhére kerülnek megtérítésre.
III. Biztosítási esemény megnevezése: TERVEZHETŐ MŰTÉT ELVÉGZÉSE (24 ÓRÁN TÚLNYÚLÓ) FEKVŐBETEG ELLÁTÁS KERETÉBEN
Biztosítási esemény:
A Biztosítotton (24 órán túlnyúló) fekvőbeteg-ellátás keretében el- végzett, szakorvos által előírt tervezhető műtét.
A biztosítási esemény időpontja:
A műtét megkezdésének napja.
NEM biztosítási esemény:
– az egynapos sebészeti beavatkozás
– a sürgősségi sebészeti beavatkozás,
– a műtétet követő rehabilitációs ellátás.
Biztosítási szolgáltatás:
a) Ha a fekvőbeteg-ellátás keretében végzett tervezhető műtét szerepel a 7. számú Függelékben, és azt az Ellátásszervező szer- vezi a D.5.1. xxxxxxx írottak szerint, akkor a Biztosító ugyancsak a D.5.1. xxxxxxx írottak szerint téríti meg annak a költségét, bele- értve az alább felsorolt – a műtét miatt orvosilag szükségessé vált, megszakítás nélküli kórházi fekvőbeteg-ellátás során, de legkorábban a műtét megkezdését megelőző nap során, illetve attól kezdve fel- merült – költségeket.
– a műtét elvégzéséhez szükséges – diagnosztikai vizsgálatok költ- ségei;
– amennyiben az ellátás helyén elérhető, a kórház által biztosított emelt komfortfokozatú (VIP) szoba és ellátás költségei.
A fent felsorolt költségek mind a jelen pontban ismertetett biztosítási eseményre vonatkozó szolgáltatási limit erejéig és terhére kerülnek megtérítésre.
b) Ha a fekvőbeteg-ellátás keretében végzett tervezhető műtét nem szerepel a 7. számú Függelékben, vagy azt nem az Ellátász- szervező szervezi, akkor a Biztosító kórházi napi térítést nyújt a Biztosított számára a műtét miatt orvosilag szükségessé vált, meg- szakítás nélküli kórházi fekvőbeteg-ellátásnak a Biztosítottra vonat- kozó kockázatviselés tartama alatti napjaira, de legkorábban a műtét megkezdését megelőző naptól kezdve.
A kórházi napi térítés biztosítási időszakonként legfeljebb össze- sen 30 napra jár a Biztosítottnak.
A kórházi napi térítés adott Biztosítottra vonatkozó egy napra eső összegét a műtét elvégzésekor érvényes Ajánlati Dokumentáció tar- talmazza.
A szolgáltatás feltétele, hogy a Biztosított a kitöltött szolgáltatási igénybejelentőt (mely a Szerződőtől vagy az Ellátásszervezőtől kér- hető, illetve a Biztosító honlapjáról is letölthető) és az igénybe vett ellátáshoz kapcsolódó teljes egészségügyi dokumentációt az Ellá- tásszervező postai címére a megszakítás nélküli kórházi fekvőbeteg- ellátás befejeződése után, attól számított 8 napon belül megküldje.
Ügyféltájékoztató Általános rendelkezések
Csoportos egészségbiztosítás általános szerződési feltételei („ÁSZF”)
⏵
A Med 4 Group egészségbiztosítás
különös szerződési feltetelei („KSZF”)
◼ A biztosítottra vonatkozó kikötések
◼ Biztosítási csomag, biztosítási fedezet
◼ A biztosító ellátásszervező partnere
◼ A biztosító szolgáltatásának folyamata
◼ Több ellátás együttes igénylése az ellátásszervezőnél
◼ Az ellátásszervező által megszervezett ellátás lemondása
◼ A biztosító szolgáltatására vonatkozó
⏵◼ Biztosítási események és biztosítási
A Biztosító – az Ellátásszervezőn keresztül – az igény elbírálásához szükséges utolsó irat beérkezésétől számított 15 napon belül teljesíti a Biztosítottnak a dokumentumok és a szolgáltatási limit alapján a Szerződés szerint járó térítést.
D.9.4. Kiegészítő szolgáltatások
I. Biztosítási esemény megnevezése:
ORVOSI ASSZISZTENCIA SZOLGÁLTATÁS
Biztosítási esemény:
A Biztosított aktuális egészségi állapotához kapcsolódóan távszolgálta- tással történő segítség igénybevétele az Ellátásszervező által üzemelte- tett Orvosi Call Centerbe irányuló telefonhívással, vagy – amennyiben az Ajánlati Dokumentáció erre lehetőséget ad – online, az Ellátásszer- vező által üzemeltetett weboldalon keresztül.
Az Orvosi Call Center telefonszámát valamint a weboldal internetes címét a 2. számú Függelék tartalmazza.
A biztosítási esemény időpontja:
A telefonhívás vagy online megkeresés fogadásának időpontja.
Biztosítási szolgáltatás:
A Biztosítottól beérkező telefonhívásokat, vagy online megkereséseket a hét minden napján, napi 24 órában szakképzett operátorok vagy or- vosok fogadják, és tájékoztatást adnak az alábbi kérdésekben:
– betegséggel, gyógykezeléssel, egészségmegőrzéssel kapcsolatosan;
– gyógyszerek összetétele, alkalmazhatósága, mellékhatásai, helyette- síthetősége, ára;
– orvosi, gyermekorvosi, fogorvosi ügyeletek elérhetősége;
– ügyeletes gyógyszertárak elérhetősége;
– egészségügyi intézmények elérhetősége.
Az Ellátásszervező az orvosi asszisztencia szolgáltatás keretében recept- felírást, kórházba, járóbeteg-szakellátásra történő beutalást, személyes betegvizsgálatot nem végez.
Teljes körű, pontos diagnózis felállítása és a helyes kezelés megválasz- tása telefonbeszélgetés, illetve online megkeresésre adott válasz alapján nem lehetséges, így a telefonon vagy online történő orvosi konzul- táció nem helyettesíti személyes orvos-beteg találkozást és a Biztosított személyes vizsgálatát. Ezért a telefonon vagy online adott
információért, annak téves értelmezéséért, illetve helytelen felhaszná- lásáért sem a Biztosító, sem az Ellátásszervező nem vállal felelősséget. Az Ellátásszervező a telefonbeszélgetéseket, az online megkereséseket, és az azokra adott válaszokat rögzíti, a tudomására jutott személyes adatokat, információkat bizalmasan kezeli, azokat kizárólag a Biztosított kérdéseinek megválaszolása céljából használja fel, és harmadik fél ré- szére nem adja tovább, kivéve a Biztosító részére a Szerződés teljesíté- séhez szükséges adatszolgáltatás, valamint a jogszabályokban előírt kö- telező adatszolgáltatás eseteit.
Az Ellátásszervező által az orvosi asszisztencia szolgáltatás keretében nyújtott szolgáltatás költségei a Biztosítót terhelik.
II. Biztosítási esemény megnevezése: MÁSODIK ORVOSI VÉLEMÉNY
Biztosítási esemény:
A Biztosítottnak a kockázatviselés kezdetéhez képest előzmény nélkül kialakult súlyos betegsége esetén a betegségre vonatkozó – általában külföldi szakorvos által készített – orvosi távszakvélemény (második or- vosi vélemény) elkészítésének kérése az alkalmazandó gyógykezelés megerősítése vagy pontosítása céljából.
Második orvosi véleményt kizárólag az alábbi betegségek, kórképek, illetve állapotok esetén lehet kérni:
– az életet fenyegető rosszindulatú daganatos megbetegedések,
– szív- és érsebészeti beavatkozást szükségességé tevő kórképek,
– szervátültetést szükségessé tevő kórképek,
– idegsebészeti eljárást szükségessé tevő kórképek,
– az idegrendszer degeneratív betegségei,
– veseelégtelenség következtében kialakult betegségek és állapotok,
– az életet fenyegető egyéb betegség vagy nagy bonyolultságú be- avatkozást igénylő kórképek.
A biztosítási esemény időpontja:
A második orvosi szakvéleményre vonatkozó kérés Ellátásszervezőhöz történő beérkezésének időpontja.
Biztosítási szolgáltatás:
Az Ellátásszervező elismert orvosszakértők és kórházak nemzetközi há- lózatának felhasználásával kiválasztja a szakorvos(oka)t a második orvosi vélemény elkészítése céljából. Az Ellátásszervező a Biztosított kérésére rendelkezésre bocsátja a szakértők és kórházak elérhetőségét.
Ügyféltájékoztató Általános rendelkezések
Csoportos egészségbiztosítás általános szerződési feltételei („ÁSZF”)
⏵
A Med 4 Group egészségbiztosítás
különös szerződési feltetelei („KSZF”)
◼ A biztosítottra vonatkozó kikötések
◼ Biztosítási csomag, biztosítási fedezet
◼ A biztosító ellátásszervező partnere
◼ A biztosító szolgáltatásának folyamata
◼ Több ellátás együttes igénylése az ellátásszervezőnél
◼ Az ellátásszervező által megszervezett ellátás lemondása
◼ A biztosító szolgáltatására vonatkozó
⏵◼ Biztosítási események és biztosítási
Az Ellátásszervező a távszakvéleményt a Biztosított által a rendelkezé- sére bocsátott információk és orvosi dokumentáció alapján készítteti el. A szolgáltatásnak nem része sem orvosi vizsgálat, sem személyes orvos- beteg találkozás. Az Ellátásszervező kijelöl egy esetfelelőst, aki a Bizto- sítottól elkéri a második orvosi vélemény elkészítéséhez szükséges orvosi leleteket és információkat.
A teljesítés módja, ideje:
Az Ellátásszervező a Biztosított kórelőzményéről és a kérdéseiről
– amennyiben szükséges – összefoglalót készít, melyet továbbít az általa kiválasztott szakértő(k)nek. Az Ellátásszervező a szakértő(k) véleményét tartalmazó orvosi jelentést a kórelőzményre vonatkozó valamennyi lé- nyeges információ rendelkezésére bocsátását követően legkésőbb a
15. munkanapon – a Biztosítottal egyeztetett formátumban és módon, de mindenképpen írásban (e-mailen, telefaxon, nyomtatott formában futárpostával) – magyar nyelven megküldi a Biztosítottnak, továbbá megküldi az orvosi szakvélemény angol nyelvű eredeti szövegét is, amennyiben az nem magyar nyelven készült. Eltérés esetén az angol nyelvű orvosi szakvéleményben foglaltak az irányadók.
Az Ellátásszervező által nyújtott második orvosi vélemény a benyújtott adatok megbízhatóságától, pontosságától és teljességétől függ.
A Biztosított által kapott második orvosi vélemény nem használható fel a Biztosított kezelőorvosa döntésének helyettesítésére, tekintve, hogy bármely orvosi döntés meghozatalához személyes orvos-beteg találko- zás és tényleges orvosi kivizsgálás szükséges.
Sem a Biztosító, sem az Ellátásszervező nem vállal felelősséget a nyújtott információ helytelen értelmezéséért vagy felhasználásáért. Ezen infor- máció nem szolgálhat tudományos vagy jogi bizonyítékként, és jogi el- járásban nem használható fel.
E szolgáltatással kapcsolatban a Biztosító az egyes Biztosítottakra vo- natkozó kockázatviselés kezdetétől számított három hónap várakozási időt köt ki, mely időszakon belül benyújtott betegségi kérelmekre a Biztosító nem nyújt szolgáltatást.
A második orvosi vélemény elkészítésének költségei a Biztosítót terhelik.
III. Biztosítási esemény megnevezése: BETEGSZÁLLÍTÁS
Biztosítási esemény:
A Biztosított által igénybe vett, szakorvos által elrendelt tervezhető, be- tegszállító gépjárművel történő betegszállítás egészségügyi intéz- ménybe vagy onnan a Biztosított otthonába, az Ellátásszervező szerve- zésében a D.5.1. pontban írottak szerint.
A biztosítási esemény időpontja:
Az igénybe vett betegszállítás megkezdésének napja.
Biztosítási szolgáltatás:
Az Ellátásszervező megszervezi, hogy az igény bejelentését követő 2 munkanapon belül a betegszállítást; a Biztosító a D.5.1. pontban írot- tak szerint téríti meg a betegszállítás költségét.
A Biztosító a betegszállítást Magyarország területén a kórházak 50 km-es sugarú körzetében biztosítja.
A szolgáltatás feltétele továbbá, hogy az alábbi feltételek mindegyike teljesüljön:
– mentőápolói felügyeletre orvosi szempontból nincs szükség;
– az egészségügyi ellátás elérhetősége másként nem biztosítható.
D.9.5. Szűrés
I. Biztosítási esemény megnevezése: SZŰRŐVIZSGÁLAT
Biztosítási esemény:
A Biztosított által igénybe vett – a 8. számú Függelékben felsorolt szű- rővizsgálatok közül az Ajánlati Dokumentációban meghatározott – szűrővizsgálat az Ellátásszervező szervezésében a D.5.1. pontban írottak (de az Ajánlati Dokumentációban rögzített határidők) szerint.
A biztosítási esemény időpontja:
A szűrővizsgálat megkezdésének a napja.
Biztosítási szolgáltatás:
A Biztosító biztosítási időszakonként egy, a Biztosított által az adott idő- szakban igénybe vett szűrővizsgálat költségét téríti meg a D.5.1. pont- ban írottak szerint.
A Felek a szűrővizsgálat igénybevételének részletes folyamatát az Aján- lati Dokumentációban rögzítik.
Ügyféltájékoztató Általános rendelkezések
Csoportos egészségbiztosítás általános szerződési feltételei („ÁSZF”)
⏵
A Med 4 Group egészségbiztosítás
különös szerződési feltetelei („KSZF”)
◼ A biztosítottra vonatkozó kikötések
◼ Biztosítási csomag, biztosítási fedezet
◼ A biztosító ellátásszervező partnere
◼ A biztosító szolgáltatásának folyamata
◼ Több ellátás együttes igénylése az ellátásszervezőnél
◼ Az ellátásszervező által megszervezett ellátás lemondása
◼ A biztosító szolgáltatására vonatkozó
⏵◼ Biztosítási események és biztosítási
II. Biztosítási esemény megnevezése: FOGÁSZATI SZŰRÉS
Biztosítási esemény:
A Biztosított által Budapesten igénybe vett – fogorvosi vizsgálatot tar- talmazó és ezen alapuló kezelési tervet meghatározó – fogászati szű- rővizsgálat az Ellátásszervező szervezésében a D.5.1. pontban írottak (de az Ajánlati Dokumentációban rögzített határidők) szerint.
Biztosítási szolgáltatás:
A Biztosító biztosítási időszakonként minden – a 18. életévét betöltött
– Biztosítottra egy, az adott időszakban igénybe vett fogászati szűrő- vizsgálat költségét téríti meg a D.5.1. pontban írottak szerint.
A Felek a fogászati szűrővizsgálat igénybevételének részletes folyamatát az Ajánlati Dokumentációban rögzítik.
D.9.6. Influenza elleni védőoltás
Biztosítási esemény megnevezése: INFLUENZA ELLENI VÉDŐOLTÁS
Biztosítási esemény:
A Biztosított számára influenza elleni védőoltás beadása az Ellátásszervező szervezésében a D.5.1. pontban írottak szerint.
Biztosítási szolgáltatás:
Az Ellátásszervező biztosítási időszakonként egyszer megszervezi az influ- enza vakcina beszerzését és beadását; a Biztosító D.5.1. pontban írottak szerint téríti meg ezek a költségét.
D.9.7. Terhesgondozás
Biztosítási esemény megnevezése: TERHESGONDOZÁS
Biztosítási esemény(ek):
A Biztosított számára – a kockázatviselési tartamon belül megállapított ter- hessége miatt – szükségessé és esedékessé vált, és a rá vonatkozó kocká- zatviselés tartam alatt igénybe vett, a 9. számú Függelékben felsorolt ter- hesgondozási ellátások az Ellátásszervező szervezésében a D.5.1. pontban írottak szerint.
A biztosítási esemény(ek) időpontja:
Az egyes igénybe vett terhességgondozási ellátások napjai.
Biztosítási szolgáltatás:
A Biztosító a D.5.1. xxxxxxx írottak szerint téríti meg az igénybe vett ter- hesgondozási ellátások költségeit.
Ügyféltájékoztató Általános rendelkezések
Csoportos egészségbiztosítás általános szerződési feltételei („ÁSZF”)
⏵
A Med 4 Group egészségbiztosítás
különös szerződési feltetelei („KSZF”)
◼ A biztosítottra vonatkozó kikötések
◼ Biztosítási csomag, biztosítási fedezet
◼ A biztosító ellátásszervező partnere
◼ A biztosító szolgáltatásának folyamata
◼ Több ellátás együttes igénylése az ellátásszervezőnél
◼ Az ellátásszervező által megszervezett ellátás lemondása
◼ A biztosító szolgáltatására vonatkozó
⏵◼ Biztosítási események és biztosítási
Az ÁSZF-ben meghatározott általános kizárásokon (C.13. pont) túl a biztosítási fedezet nem terjed ki azokra az eseményekre sem, amelyek közvetlenül vagy közvetve összefüggésben állnak:
a) HIV fertőzéssel továbbá a szexuális úton átvihető egyéb betegsé- gekkel (STD), kivéve a HIV-teszt és más szexuális úton terjedő be- tegségek kiszűrésére végzett laborvizsgálatot;
b) öröklött és veleszületett betegségekkel vagy rendellenességgel;
c) geriátriai és hospice kezelésekkel
d) pszichoterápiás és pszichiátriai kezelésekkel, kivéve a Szerződésben vállalt pszichológiai konzultációkat;
e) bennalvásos alvásvizsgálattal (somnographia, polysomnographia);
f) dialízis kezeléssel, művesekezeléssel,
g) krónikus betegségek rehabilitációjával, gondozásával, kezelésével (ide értve a daganatos betegek rendszeres onkológiai kezelését is), kivéve a krónikus betegségek kórismézését, kezelésük első beállí- tását, akut szakaszaik akut ellátását és a betegség kezelése része- ként elrendelt gyógyszerek felírását;
h) a nem megváltoztatásával;
i) meddőség miatt végzett vizsgálatokkal;
j) meddőség kezelésével kapcsolatos ellátásokkal, különösen a mes- terséges megtermékenyítés valamennyi formájával (például in- vitro-fertilizációval illetve inszeminációval), a művi terhesség-meg- szakítással (kivéve az anya egészségének megőrzése, életének megmentése érdekében végrehajtott terhesség-megszakítások eseteit, illetve a magzat olyan várható rendellenességei miatti be- avatkozásokat, melyek orvosi szempontból indokolják a terhesség megszakítását);
k) meddővé tétellel, sterilizáló műtétekkel;
l) terhesség-megszakítással, kivéve a méhen kívüli terhesség miatti ellátással;
m) fogászati, szájsebészeti kezelésekkel, fogbeültetésekkel és az azok- kal okozati összefüggésben álló beavatkozásokkal és következmé- nyekkel;
n) orrsövény ferdülés kezelésével,
o) a szaruhártyán végzett látásjavító korrekciós műtétekkel (többek között PRK, LASIK, LASEK, INTRALASIK)
p) a Biztosított szülésével, császármetszésével és terhességével kap- csolatos eseményekkel (ide nem értve a terhesség-megállapítást), kivéve a Szerződésben vállalt terhesgondozási szolgáltatást;
q) a szerv- és szövetátültetés körébe tartozó egészségügyi szolgálta- tásokkal;
r) a nem standard (alapkategóriájú) implantátumok, protézisek, mes- terséges és korrekciós segédeszközök beültetésével;
s) reumatológiai kezelésekkel, kivéve ha akut állapotrosszabbodás megszüntetésére irányulnak;
t) a járóbeteg-ellátás keretében biztosított védőoltás beadásával és vakcinájának beszerzésével, kivéve a Szerződésben vállalt influenza elleni védőoltást,
u) genomika teszttel végzett széklet laborvizsgálattal,
v) hajdiagnosztika vizsgálattal,
w) kapszula endoszkópia vizsgálattal,
x) CT-lézer mammográfia vizsgálattal,
y) lézeres körömgomba kezeléssel,
z) sztereotaxiás biopszia mintavétellel.
Ügyféltájékoztató Általános rendelkezések
Csoportos egészségbiztosítás általános szerződési feltételei („ÁSZF”)
⏵
A Med 4 Group egészségbiztosítás
különös szerződési feltetelei („KSZF”)
◼ A biztosítottra vonatkozó kikötések
◼ Biztosítási csomag, biztosítási fedezet
◼ A biztosító ellátásszervező partnere
◼ A biztosító szolgáltatásának folyamata
◼ Több ellátás együttes igénylése az ellátásszervezőnél
◼ Az ellátásszervező által megszervezett ellátás lemondása
◼ A biztosító szolgáltatására vonatkozó általános rendelkezések
◼ Biztosítási események és biztosítási
1. számú Függelék
Szolgáltatási csomagok | Bázis 2023 | Standard 2023 | Optimum 2023 | Prémium 2023 | |
Ellátásszervezés | Egészségügyi ellátások megszervezése | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ |
Járóbeteg szakellátás | Szakorvosi ellátás – az Ellátásszervező szervezésében | 250000 Ft/év | 250000 Ft/év | korlátlan | korlátlan |
Szakorvosi ellátás – a szabad orvos választás keretében | 5 alkalom/év, de alkalmanként maximum 15000 Ft | 5 alkalom/év, de alkalmanként maximum 15000 Ft | alkalmanként maximum 15000 Ft | alkalmanként maximum 15000 Ft | |
Dietetikai tanácsadás | 1 alkalom/év | 1 alkalom/év | 2 alkalom/év | 2 alkalom/év | |
Gyógytorna, fizikoterápia, gyógymasszázs | – | – | 10 alkalom, de maximum 100000 Ft/év | 10 alkalom, de maximum 100000 Ft/év | |
Pszichológiai konzultáció | – | – | – | 5 alkalom, de maximum 75000 Ft/év | |
Diagnosztika | Laborvizsgálat | 50000 Ft/év | 50000 Ft/év | 200000 Ft/év | korlátlan |
Fejlett diagnosztika vizsgálatok | 250000 Ft/év | 250000 Ft/év | korlátlan | korlátlan | |
Altatásban végzett tükrözéses (endoszkópos) vizsgálatok (altatás költsége) | 50000 Ft/év | 50000 Ft/év | 50000 Ft/év | korlátlan | |
Műtéti ellátások | Ambuláns műtét | Szakorvosi ellátás – az Ellátásszervező szervezésében fedezet esetében alkalmazott limit terhére | Szakorvosi ellátás – az Ellátásszervező szervezésében fedezet esetében alkalmazott limit terhére | Szakorvosi ellátás – az Ellátásszervező szervezésében fedezet esetében alkalmazott limit terhére | Szakorvosi ellátás – az Ellátásszervező szervezésében fedezet esetében alkalmazott limit terhére |
Egynapos sebészeti beavatkozás | 300000 Ft/év | 350000 Ft/év | 600000 Ft/év | korlátlan | |
Tervezhető műtét elvégzése fekvőbeteg ellátás keretében (kórházi fekvőbeteg ellátás VIP szobában* vagy kórházi napi térítés Ft/nap **) | – | – | – | 3500000 Ft/év és maximum 60 nap /év* vagy 15000 Ft/nap maximum 30 nap/év** | |
Kiegészítő szolgáltatások | Orvosi asszisztencia szolgáltatás (24 órás call + online) | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ |
Második orvosi vélemény | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | |
Betegszállítás | – | – | 150 000 Ft/év | 150 000 Ft/év | |
Szűrés | Szűrővizsgálat (évente egy alkalommal) | – | Alap | Emelt | Emelt |
Fogászati szűrés (Budapesten évente egy alkalommal) | – | – | – | ✓ | |
Egyéb előnyök | Szolgáltatói díjkedvezmények a biztosítással nem fedezett szolgáltatásokra | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ |
* A műtét az Ellátászervező szervezésében történik.
** A műtét nem az Ellátászervező szervezésében történik.
Ügyféltájékoztató Általános rendelkezések
Csoportos egészségbiztosítás általános szerződési feltételei („ÁSZF”)
A Med 4 Group egészségbiztosítás különös szerződési feltetelei („KSZF”)
Biztosító ellátásszervező partnerének részletes adatai
Fejlett diagnosztika vizsgálatok
Egynapos sebészeti beavatkozások
(24 órán túlnyúló) fekvőbeteg ellátás keretében végzett tervezhető műtétek listája
Biztosítási Szerződéshez kapcsolódó további előnyök
A Biztosított az Ellátásszervezővel szerződött egyes egészségügyi szolgál- tatóknál 5–20%-os szolgáltatói díjkedvezményt vehet igénybe a biztosítás által nem fedezett (vagy limittúllépés miatt már nem fedezett) egyes egész- ségügyi ellátásokra.
A díjkedvezmény igénybevétele nem kötött ellátásszervezéshez, a Biztosí- tott is foglalhat időpontot a kiválasztott szolgáltatónál. A díjkedvezményre való jogosultság a 2. számú Függelékben megadott, az Ellátásszervező által üzemeltetett honlapon keresztül elérhető szolgáltatói kuponok kinyomta- tásával vagy letöltésével igazolható.
Ügyféltájékoztató Általános rendelkezések
Csoportos egészségbiztosítás általános szerződési feltételei („ÁSZF”)
A Med 4 Group egészségbiztosítás különös szerződési feltetelei („KSZF”)
Biztosító ellátásszervező partnerének részletes adatai
Fejlett diagnosztika vizsgálatok
Egynapos sebészeti beavatkozások
(24 órán túlnyúló) fekvőbeteg ellátás keretében végzett tervezhető műtétek listája
BIZTOSÍTÓ ELLÁTÁSSZERVEZŐ PARTNERÉNEK RÉSZLETES ADATAI
Teljes név: Teladoc Hungary Kft.
Székhely: 0000 Xxxxxxxx, Xxxxxxxx xxxx 0. I. épület, 2. emelet.
E-mail címe: xxxxxxxxx@xxxxxxx.xx
A Szolgáltatási (ellátási) igény bejelentése, illetve az orvosi asszisztencia szolgáltatás igénybevétele az alábbi módokon történhet:
Telefonon: a x00-0-000-0000 telefonszámon
Online: a xxx.xx00.xx honlapon
Ügyféltájékoztató Általános rendelkezések
Csoportos egészségbiztosítás általános szerződési feltételei („ÁSZF”)
A Med 4 Group egészségbiztosítás különös szerződési feltetelei („KSZF”)
Biztosító ellátásszervező partnerének részletes adatai
Fejlett diagnosztika vizsgálatok
Egynapos sebészeti beavatkozások
(24 órán túlnyúló) fekvőbeteg ellátás keretében végzett tervezhető műtétek listája
FIZIKOTERÁPIÁS KEZELÉSEK
◼ Lökéshullám terápia
◼ Lézerterápia
◼ Elektroterápia
◼ Ultrahang terápiák
◼ Nyirokmasszázs terápia
◼ Mágnesterápia
és ezek alfajai.
Ügyféltájékoztató Általános rendelkezések
Csoportos egészségbiztosítás általános szerződési feltételei („ÁSZF”)
A Med 4 Group egészségbiztosítás különös szerződési feltetelei („KSZF”)
Biztosító ellátásszervező partnerének részletes adatai
Fejlett diagnosztika vizsgálatok
Egynapos sebészeti beavatkozások
(24 órán túlnyúló) fekvőbeteg ellátás keretében végzett tervezhető műtétek listája
LABORVIZSGÁLATOK
◼ vérvizsgálatok,
◼ vizeletvizsgálat,
◼ székletvizsgálat,
◼ fertőzésvizsgálatok,
◼ hormonvizsgálatok,
◼ immunológiai vizsgálatok,
◼ daganatos betegségek kiszűrése,
◼ HIV-teszt és más szexuális úton terjedő betegségek kiszűrése,
◼ genetikai vizsgálatok,
◼ mérgezések vizsgálata.
Ügyféltájékoztató Általános rendelkezések
Csoportos egészségbiztosítás általános szerződési feltételei („ÁSZF”)
A Med 4 Group egészségbiztosítás különös szerződési feltetelei („KSZF”)
Biztosító ellátásszervező partnerének részletes adatai
Fejlett diagnosztika vizsgálatok
Egynapos sebészeti beavatkozások
(24 órán túlnyúló) fekvőbeteg ellátás keretében végzett tervezhető műtétek listája
FEJLETT DIAGNOSZTIKA VIZSGÁLATOK
◼ a nőgyógyászati és aspirációs citológiai vizsgálat,
◼ EKG,
◼ ultrahang (UH),
◼ röntgen,
◼ mammográfia,
◼ Doppler- illetve arteriográfos érvizsgálat,
◼ hallásvizsgálat,
◼ bőr- illetve anyajegy-vizsgálat,
◼ csontsűrűség-vizsgálat,
◼ szem- és látásvizsgálat,
◼ nyelésvizsgálat,
◼ allergiateszt bőrön illetve allergének kimutatása vérből,
◼ sejt- és szövetvizsgálatok,
◼ tükrözéses (endoszkópos) vizsgálatok (altatás nélkül),
◼ alvásvizsgálat (az alvásvizsgálat nem foglalja magában a somnographia, polysomnographia pulzoximetria vizsgálatokat)
◼ MRI, CT, PET,
◼ az agy és izmok, illetve idegek elektromos aktivitásának vizsgálata (EEG, EMG, ENG),
◼ érrendszeri vizsgálatok és angiográfia, enterográfia,
◼ radioizotópos vizsgálatok,
◼ ízületi tűszúrásos vizsgálatok,
◼ légzésfunkció vizsgálata.
Ügyféltájékoztató Általános rendelkezések
Csoportos egészségbiztosítás általános szerződési feltételei („ÁSZF”)
A Med 4 Group egészségbiztosítás különös szerződési feltetelei („KSZF”)
Biztosító ellátásszervező partnerének részletes adatai
Fejlett diagnosztika vizsgálatok
Egynapos sebészeti beavatkozások
(24 órán túlnyúló) fekvőbeteg ellátás keretében végzett tervezhető műtétek listája
EGYNAPOS SEBÉSZETI BEAVATKOZÁSOK
Fül-Orr-Gégészet
Arcüreg beavatkozások, endoszkópos beavatkozások, nyálmirigyek kisebb műtétei
Gasztroenterológia
OENO kód | Megnevezés |
52210 | Arcüreg drainage (intranas. xxxxx Xxxxxxx szerint) |
52220 | Xxx-Xxxxxxxx műtét |
52270 | Endoscopos (mikroszkópos) arcüregműtét |
52500 | Excisio laesionis linguae |
52600 | Nyálmirigy vagy nyálvezeték bemetszése |
52630 | Nyálmirigy vagy nyálvezeték helyreállítása |
52760 | Resectio uvulae |
Endoszkópos nyelőcső, gyomor, patkóbél, epe és vastagbél beavatkozások
OENO kód | Megnevezés |
16361 | Endoscopos sphincterotomia |
16363 | Endoscopos kőextractio |
16367 | Wirsungotomia endoscopica et dilatatio eadem |
54490 | Endoscopos polypectomia a felső tápcsatornában |
54523 | Polypectomia colontos per colonoscopiam |
54693 | Polypectomia sigmae, sigmoidoscopos |
Idegsebészet
Alagút szindrómák ellátása
OENO kód | Megnevezés |
50432 | Carpal tunnel felszabadítás |
50435 | Egyéb Tunnel syndromák műtétei |
Ügyféltájékoztató Általános rendelkezések
Csoportos egészségbiztosítás általános szerződési feltételei („ÁSZF”)
A Med 4 Group egészségbiztosítás különös szerződési feltetelei („KSZF”)
Biztosító ellátásszervező partnerének részletes adatai
Fejlett diagnosztika vizsgálatok
Egynapos sebészeti beavatkozások
(24 órán túlnyúló) fekvőbeteg ellátás keretében végzett tervezhető műtétek listája
Nőgyógyászat
Laparoszkópos méh, tuba és petefészek műtétek, terápiás küret, méhnyak műtétei, hüvelyplasztikák és egyéb kisebb nőgyógyászati műtétek
OENO kód | Megnevezés |
16611 | Falloposcopia laparoscopica |
55433 | Excisio endometriosis peritonei laparoscopica |
55435 | Ablatio endometriomae ovarii laparoscopica unilat. |
55436 | Ablatio endometriomae ovarii laparoscopica bilat. |
56515 | Cystectomia ovarii / parovarialis laparoscopica unilat. |
56516 | Cystectomia ovarii / parovarialis laparoscopica bilat. |
56517 | Cauterisatio ovarii laparoscopica (drilling) |
56518 | Resectio ovarii laparoscopica unilateralis |
56519 | Resectio ovariorum laparoscopica bilateralis |
56521 | Oophorectomia unilateralis laparoscopica |
56531 | Salpingo-oophoprectomia laparoscopica unilateralis |
56541 | Oophorectomia bilateralis laparoscopica |
56552 | Salpingo-oophorectomia bilateralis laparoscopica |
56571 | Adhaesiolysis laparoscopica |
56592 | Detorquatio ovarii laparoscopica |
56602 | Salpingostomia unilat. laparoscopica |
OENO kód | Megnevezés |
56603 | Salpingostomia bilat. laparoscopica |
56611 | Salpingectomia laparoscopica unilateralis |
56622 | Salpingectomia laparoscopica bilaterale |
56651 | Salpingectomia partiale laparoscopica |
5666A | Salpingo-stomatoplastica laparoscopica |
5666C | Adnexectomia laparoscopica |
56672 | Chromopertubatio laparoscopica |
56710 | Conisatio portionis uteri |
56720 | Cervix elváltozás kimetszése |
56721 | Kryoconisatio portionis |
56722 | Electroconisatio portionis |
56723 | Méhpolyp eltávolítás |
56740 | Méhnyak műtéti reconstructioja |
56741 | Méhszáj plastica |
56812 | Septum uteri kiirtás (hysteroscop) |
Ügyféltájékoztató Általános rendelkezések
Csoportos egészségbiztosítás általános szerződési feltételei („ÁSZF”)
A Med 4 Group egészségbiztosítás különös szerződési feltetelei („KSZF”)
Biztosító ellátásszervező partnerének részletes adatai
Fejlett diagnosztika vizsgálatok
Egynapos sebészeti beavatkozások
(24 órán túlnyúló) fekvőbeteg ellátás keretében végzett tervezhető műtétek listája
Sebészet
Lágyék és köldöksérv műtétei, aranyér és végbél sipolyok ellátása
Traumatológia / Orthopédia
Artroszkópos beavatkozások (térd, boka, váll, könyök, csukló)
OENO kód | Megnevezés | |
54911 | Exstirpatio fistulae ani | |
54913 | Exstirpatio fistulae ani sec Hippokrates | |
54930 | Haemorrhoidectomia | |
54931 | Haemorrhoidectomia sec. Parks | |
54932 | Haemorrhoidectomia sec. Milligan-Morgan | |
54933 | Haemorrhoidectomia sec. Eisenhammer | |
54934 | Haemorrhoidectomia sec. Langenbeck | |
54935 | Haemorrhoidectomia sec. Whithead | |
55300 | Hernioplastica inguinofemoralis | |
55310 | Hernioplastica inguinofemoralis c. implant. | |
55311 | Hernioplastica inguinofemoralis laparoscopica | |
55320 | Herniotomia inguinofemoralis bilaterális | |
55330 | Hernioplastica inguinofemoralis bilat. cum implantationem | |
55340 | Hernioplastica umbilicalis |
OENO kód | Megnevezés |
16970 | Arthroscopia |
16971 | Arthroscopia csuklón |
16972 | Arthroscopia könyökön |
16973 | Arthroscopia vállon |
58054 | Arthroscopos műtét |
58055 | Arthroscopos szalagplastica |
58056 | Arthroscopos szalagvarrat |
58057 | Arthroscopos mozaik plasztika |
58058 | Arthroscopos retinaculum plasztika |
58059 | Boka, váll, csípőízületi arthroscopos debridement |
58322 | Baker-cysta eltávolítása |
58345 | Dupuytren plantaris excisio |
Ügyféltájékoztató Általános rendelkezések
Csoportos egészségbiztosítás általános szerződési feltételei („ÁSZF”)
A Med 4 Group egészségbiztosítás különös szerződési feltetelei („KSZF”)
Biztosító ellátásszervező partnerének részletes adatai
Fejlett diagnosztika vizsgálatok
Egynapos sebészeti beavatkozások
(24 órán túlnyúló) fekvőbeteg ellátás keretében végzett tervezhető műtétek listája
Urológia
Endoszkópos hólyag, húgycső beavatkozások, prosztata műtétek, here, mellékhere kisebb műtétei
OENO kód | Megnevezés |
56011 | Prosztata TUR |
56013 | Transurethralis prostata incisio |
56015 | Prostata transurethralis spirál behelyezés |
56059 | Prostata egyéb alternatív LASER műtétei |
56110 | Bergmann f. hydrocele műtét |
56111 | Winkelmann f. hydrocele műtét |
56112 | Hydrocele műtét |
56291 | Herefüggöly eltávolítása |
56301 | V.sperm.int.retroperitonealis ligatura (Palomo) |
56302 | Scrotalis varicocelectomia |
56303 | Funiculocele resectio |
56308 | Ligatura v. spermaticae internae laparoscopica |
56310 | Mellékhere cysta kiirtása |
56311 | Spermatocele resectio |
56330 | Epididymectomia |
56360 | Vasectomia |
56370 | Vasovasostomia |
56400 | Circumcisio |
56403 | Phimotomia |
86051 | Thermotherapia prostatae |
Ügyféltájékoztató Általános rendelkezések
Csoportos egészségbiztosítás általános szerződési feltételei („ÁSZF”)
A Med 4 Group egészségbiztosítás különös szerződési feltetelei („KSZF”)
Biztosító ellátásszervező partnerének részletes adatai
Fejlett diagnosztika vizsgálatok
Egynapos sebészeti beavatkozások
(24 órán túlnyúló) fekvőbeteg ellátás keretében végzett tervezhető műtétek listája
(24 ÓRÁN TÚLNYÚLÓ) FEKVŐBETEG ELLÁTÁS KERETÉBEN VÉGZETT TERVEZHETŐ MŰTÉTEK LISTÁJA
OENO kód Megnevezés
56611 Salpingectomia laparoscopica unilateralis 54930 Haemorrhoidectomia
55119 Cholecystectomia, LC-kezdés után konvertált 56610 Salpingectomia-egyik oldalon
56816 Enucleatio myomae uteri laparoscopica 56518 Resectio ovarii laparoscopica unilateralis 54932 Haemorrhoidectomia sec. Xxxxxxxx Xxxxxx 56011 Prostata TUR
56040 Prostatectomia radicalis
56302 Scrotalis varicokelectomia
54688 Adhaesiolysis interintestinalis 54920 Exscisio fissurae ani
54931 Haemorrhoidectomia sec. Parks
56513 Petefészek eltávolítás, részleges-egyik oldalon 56570 Petefészek es a kürt összenövéseinek oldása 55600 Ureterorendoscopos kőeltávolítás
56531 Salpingo-oophoprectomia laparoscopica unilateralis 56520 Petefészek eltávolítás-féloldali
58041 Meniscectomia partialis, arthrotomia 58230 Aponeurectomia partialis manus
52150 Turbinectomia, conchotomia, operculumresectio 55435 Ablatio endometriomae ovarii laparoscopica unilat. 57064 Hüvelycsonk transabdominalis felfüggesztése
OENO kód | Megnevezés | |
55118 | Cholecystectomia laparoscopica | |
58040 | Meniscectomia partialis, arthroscopos | |
56830 | Méheltávolítás-hasi | |
58149 | Elülső keresztszalag plastica | |
55310 | Hernioplastica inguinofemoralis c. implant. | |
58033 | Lumbalis discectomia flavotomian keresztül | |
56550 | Salpingo-oophorectomia-kétoldali | |
52271 | Endoscopos (mikroszkópos) rostaműtétek (FESS) | |
56530 | Salpingo-oophorectomia-féloldali | |
55300 | Hernioplastica inguinofemoralis | |
55340 | Hernioplastica umbilicalis | |
56840 | Méheltávolítás-hüvelyi | |
52270 | Endoscopos (mikroszkópos) arcüregműtét | |
53844 | Varicectomia | |
56723 | Méhpolyp eltávolítás | |
56850 | Méheltávolítás radicalis-hasi (kiterjesztett) | |
53002 | Microlaryngoscopiás műtét | |
55110 | Cholecystectomia | |
58620 | Mastectomia con.lymphadenect. reg. | |
50432 | Carpal tunnel felszabadítás | |
56810 | Myoma enucleatio | |
55311 | Hernioplastica inguinofemoralis laparoscopica | |
5815E | Csípőprotézis hibrid TEP |
Ügyféltájékoztató Általános rendelkezések
Csoportos egészségbiztosítás általános szerződési feltételei („ÁSZF”)
A Med 4 Group egészségbiztosítás különös szerződési feltetelei („KSZF”)
Biztosító ellátásszervező partnerének részletes adatai
Fejlett diagnosztika vizsgálatok
Egynapos sebészeti beavatkozások
(24 órán túlnyúló) fekvőbeteg ellátás keretében végzett tervezhető műtétek listája
OENO kód | Megnevezés | |
54933 | Haemorrhoidectomia sec. Esenhammer | |
50435 | Egyéb Tunnel syndromák műtétei | |
5666C | Adnexectomia laparoscopica | |
56540 | Petefészek eltávolítás-kétoldali (castratio) | |
55331 | Hernioplastica inguinofem. bilat. laparoscopica | |
52850 | Adenotomia, readenotomia | |
58322 | Baker-cysta eltávolítása | |
56817 | Enucleatio myomae hysteroscopica | |
56510 | Petefészek localis kimetszése | |
57063 | Hüvelycsonk magas felfüggesztése | |
56620 | Salpingectomia-mindkét oldalon | |
56012 | Prostata TUR-radicalis | |
52820 | Tonsillo-adenotomia | |
56821 | Hysterectomia subtotalis laparoscopica. | |
58231 | Aponeurectomia totalis manus | |
56112 | Hydrokele műtét | |
58055 | Arthroscopos szalagplasztika | |
52121 | Polypectomia ethmoidektomia nélkül az orrüregből | |
56622 | Salpingectomia laparoscopica bilaterale | |
56020 | Prostatectomia transvesicalis | |
5816C | Oldalszalag plasztika (térd) | |
50640 | Thyreoidectomia substernalis | |
OENO kód | Megnevezés |
56514 | Petefészek eltávolítás, részleges-mindkét oldalon |
5681A | Resectio myomae hysteroscopica |
55330 | Hernioplastica inguinofem. bilat. c. inplant. |
56803 | Hysterectomia laparoscopica |
55436 | Ablatio endometriomae ovarii laparoscopica bilat |
56600 | Salpingotomia |
55138 | Cholecystectomia laparoscopica + cysticus drain |
55131 | Cholecystectomia choledochotomiamque+Kehr drainage |
54560 | Colectomia |
56519 | Resectio ovariorum laparoscopica bilateralis |
58042 | Meniscus reinsertio, arthroscopos |
56730 | Cervix amputatio |
57043 | Hátsó hüvelyboltozat plasztikája |
55733 | TUR Resectio transurethralis colli ves. urin. |
56013 | Transurethralis prostata incisio |
56651 | Salpingectomia partiale laparoscopica |
56833 | Hysterectomia totalis laparoscopica sec. Reich |
55320 | Hernioplastica inguinofemoralis bilateralis |
56552 | Salpingo-oophorectomia bilateralis laparoscopica |
58691 | Excisio gynecomastiae |
Ügyféltájékoztató Általános rendelkezések
Csoportos egészségbiztosítás általános szerződési feltételei („ÁSZF”)
A Med 4 Group egészségbiztosítás különös szerződési feltetelei („KSZF”)
Biztosító ellátásszervező partnerének részletes adatai
Fejlett diagnosztika vizsgálatok
Egynapos sebészeti beavatkozások
(24 órán túlnyúló) fekvőbeteg ellátás keretében végzett tervezhető műtétek listája
VÁLASZTHATÓ SZŰRŐVIZSGÁLATOK
Alap szűrőcsomag:
◼ Belgyógyászati szakorvosi vizsgálat: családi anamnézis felvétele, derék és csípőkörfogat mérése, testsúly és testmagasság mérése, általános belgyógyászati vizsgálat, vérnyomásmérés, nyugalmi EKG (12 elvezetéses)
◼ Laborvizsgálatok: Vérkép (FVS, Hb, Htk, süllyedés), Vizeletvizsgálat (fehérje, cukor, aceton, Bi, nitrit), Vércukor, összkoleszterin, HDL, LDL, Májfunkció (SGOT, SGPT, GGT, APP), Vesefunkció (kreatinin),
Széklet-vér teszt 40 év felett
◼ Ultrahang vizsgálat: hasi és kismedencei ultrahang vizsgálat
◼ Szemészeti vizsgálat: szakorvosi szűrővizsgálat
Emelt szűrőcsomag:
◼ Alap szűrőcsomag továbbá az alább felsorolt vizsgálatok
◼ Urológiai vizsgálat: szakorvosi szűrővizsgálat, 40 év feletti férfiaknál PSA vizsgálat is.
◼ Nőgyógyászati vizsgálat: szakorvosi szűrővizsgálat, rákszűrés citológiával
◼ Emlődiagnosztika: Mammográfia 40 év feletti nőknél, ultrahang vizsgálat 40 év alatti nőknél
◼ Csontsűrűség vizsgálat: 40 év feletti nők esetében.
◼ Mellkas röntgen: egyirányú röntgen
Egyedi szűrőcsomag:
◼ a csomag tartalma a Szerződő kérésére egyedileg kerül összeállításra, és az Ajánlati Dokumentációban rögzítésre.
Ügyféltájékoztató Általános rendelkezések
Csoportos egészségbiztosítás általános szerződési feltételei („ÁSZF”)
A Med 4 Group egészségbiztosítás különös szerződési feltetelei („KSZF”)
Biztosító ellátásszervező partnerének részletes adatai
Fejlett diagnosztika vizsgálatok
Egynapos sebészeti beavatkozások
(24 órán túlnyúló) fekvőbeteg ellátás keretében végzett tervezhető műtétek listája
TERHESGONDOZÁS
A fedezet nem terjed ki a 3D és 4D ultrahang vizsgálatra.
Első jelentkezés alkalmával fedezett ellátások:
◼ a méhen belüli terhesség igazolása az anamnesztikus adatok figyelem- bevételével bimanuális vizsgálattal, laboratóriumi terhességi próbával és ultrahang vizsgálattal
◼ belgyógyászati vizsgálat és nyugalmi EKG
További jelentkezések alkalmával fedezett ellátások:
◼ hüvelyi feltárás, inspectio
◼ kolposzkópos vizsgálat
◼ az emlők tapintásos fizikális vizsgálata az anatómiai helyzet tisztázására, rendellenesség felderítésére és lehetőség szerint korrigálására a szoptatás érdekében
◼ a testsúly és a testmagasság mérése, szükség esetén a medence mére- teinek pontos meghatározása fizikális és műszeres vizsgálatokkal
◼ pulzusszámlálás és vérnyomásmérés
◼ laboratóriumi vizsgálatok anyai vérmintából:
– A, B, 0 és Rh vércsoport meghatározás az első trimeszterben ellen- anyagszűréssel, a második és harmadik trimeszterben ellenanyag szűrés
– lues serologia (szifilisz szűrés), HbsAg
– Kvalitatív és kvantitatív vérkép, máj- és vesefunkció, vércukor meg- határozása trimeszterenként egyszer
– a 16. terhességi héten serum alfa-fötoprotein meghatározása
– 22–24. terhességi héten terheléses vércukorvizsgálat (éhomi és 75g OGTT után 120 perccel)
◼ laboratóriumi vizsgálatok anyai vizeletmintából:
– „középsugár”-minta vegyi vagy diagnosztikus csík vizsgálata fehérje-, cukor-aceton és gennyvizelés felfedezésére minden jelentkezés alkal- mával
– centrifugált üledék mikroszkópos vizsgálata trimeszterenként
◼ kombinált teszt labor része
◼ utolsó trimeszterben hüvelyváladék tenyésztés (B csoportú Streptococcus agalactiae szűrése)
◼ a magzat fejlődésének és életjelenségeinek fizikális és/vagy műszeres ellenőrzése:
– 1. trimeszteri ultrahangvizsgálat (genetikai ultrahang is – kombinált teszt ultrahang része) – 1 vizsgálati alkalom
– 2. trimeszteri ultrahangvizsgálat végzése a velőcső záródási rendelle- nességek morfológiai szűrésére (genetikai ultrahang is) – 1 vizsgálati alkalom
– a 28. terhességi héttől vagy az azt követő első jelentkezéstől a has- körfogat és a symphysis–fundus távolság mérése, hallgatózással és/vagy dopplerrel magzati szívműködés vizsgálat minden jelentkezés alkalmával
– a terhes nő figyelmének felhívása a 34. héttől a magzatmozgás számolás végzésére
– 3. trimeszteri ultrahangvizsgálat – 1 vizsgálati alkalom
– a 36–37. terhességi hét között ultrahangvizsgálat – 1 vizsgálati alkalom
– a 38–39. héten egy-egy alkalommal, a 40. héten két alkalommal és utána másnaponként cardiotocographiás vizsgálat
Egyéb fedezett ellátások:
Orvosi indikáció alapján (például terhelő adatok) vagy 35 év feletti életkor esetén genetikai tanácsadás, és amennyiben a genetikai tanácsadáson javasolják, fakultatív vizsgálatok a veleszületett rendellenességek kiszűré- sére, mint amniocentézis, quartett teszt, integrált teszt.
Ügyféltájékoztató Általános rendelkezések
Csoportos egészségbiztosítás általános szerződési feltételei („ÁSZF”)
A Med 4 Group egészségbiztosítás különös szerződési feltetelei („KSZF”)
Biztosító ellátásszervező partnerének részletes adatai
Fejlett diagnosztika vizsgálatok
Egynapos sebészeti beavatkozások
(24 órán túlnyúló) fekvőbeteg ellátás keretében végzett tervezhető műtétek listája
UNIQA Biztosító Zrt.
1134 Budapest, Xxxxxx Xxxxxx krt. 70–74.
Tel.: +36 1/20/30/00 0000-000 · Fax: x00 0 0000-000
E-mail: xxxx@xxxxx.xx · xxx.xxxxx.xx 2023. 02./028