A D A T L A P

KÖZÚTI GÉPJÁRMŰ-KÖZLEKEDÉSI HATÓSÁGI FŐOSZTÁLY

A D A T L A P

SZAKTANFOLYAMI VIZSGABIZTOSI NÉVJEGYZÉKBE VÉTELI ELJÁRÁSHOZ

1.) Név: ................................................................................................................................................................

2.) Születési név: .................................................................................................................................................

3.) Születési hely: ...............................................................................................................................................

4.) Születési dátum: ...........................................................................................................................................

5.) Anyja születési neve: ....................................................................................................................................

6.) Lakcím: .........................................................................................................................................................

7.) Értesítési cím: ...............................................................................................................................................

8.) Telefonszám: .................................................................................................................................................

9.) E-mail cím: ....................................................................................................................................................

10.) Iskolai végzettség: .......................................................................................................................................

11.) Iskolai végzettséget igazoló okmány száma: ............................................................................................

12.) Vezetői engedély száma: .................................... érvényes kategóriák: ..................................................

Eü. alk. érvényességi ideje: .................................. év ............................. hó nap

13.) Sikeres vizsga dátuma: : ............................................................................................................................

14.) BÜNTETŐJOGI FELELŐSSÉGEM TUDATÁBAN KIJELENTEM, HOGY A FENTI ADATOK A VALÓSÁGNAK MEGFELELNEK.

Kérem a felvételemet a szaktanfolyami vizsgabiztosi névjegyzékbe.

Kelt: ............................................................ , ............................. év ......................... hó nap

14.) A fenti adatokat az okmányok alapján ellenőriztem.

...................................................

kérelmező aláírása

Kelt: ............................................................ , ............................. év ......................... hó nap

...................................................

ügyintéző aláírása

Mellékletek:

−	szakoktatói oklevél(ek):
	▪ közlekedési ismeretek	☐
	▪ műszaki ismeretek	☐
	▪ járművezetési gyakorlat	☐
−	érvényes vezetői engedély	☐
−	lakcímet igazoló hatósági igazolvány	☐
−	tevékenységi engedély díjának befizetését igazoló bizonylat	☐
−	felsőfokú, szakirányú iskolai végzettséget igazoló oklevél	☐
−	vizsgabiztosi oklevél	☐
−	iskolavezetői oklevél	☐
−	autógáz-biztonsági képesítés	☐
−	közigazgatási szakvizsga bizonyítvány	☐
− −	ADR oktatási bizonyítvány undort keltő anyagok belföldi közúti szállítását	☐
−	végző gépkocsivezetők képesítése mezőgazdasági vegyszerek és üzemanyagok mezőgazdasági vontatóval, vagy lassú járművel vontatott pótkocsival történő közúti szállítására	☐
	megfelelő képesítés	☐
−	veszélyes áru szállítási biztonsági tanácsadó bizonyítvány	☐
− −	személytaxis személyszállító szolgáltatói képesítés meghatározott össztömeget, tengelyterhelést és méretet meghaladó	☐
−	járművek kíséretét ellátók szakkísérői képesítése vállalkozói képesítés:	☐
	▪ személytaxis, árufuvarozói, autóbuszos	☐

− önéletrajz

− egyéb: .....................................................................................................................................

eredetivel megegyező másolatai.