EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÓK SZAKMAI FELELŐSSÉGBIZTOSÍTÁSA KÜLÖNÖS BIZTOSÍTÁSI FELTÉTELEK ÉS ÜGYFÉLTÁJÉKOZTATÓ
Az OTP Csoport partnere
EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÓK SZAKMAI FELELŐSSÉGBIZTOSÍTÁSA KÜLÖNÖS BIZTOSÍTÁSI FELTÉTELEK ÉS ÜGYFÉLTÁJÉKOZTATÓ
Az egészségügyi szolgáltatók szakmai felelősségbiztosítási szerződés (a to- vábbiakban szerződés vagy különös feltételek) a biztosító Vállalkozások Fe- lelősségbiztosításának Általános Szerződési Feltételei és Ügyféltájékoztatója (továbbiakban VFÁSZF vagy általános feltételek), az azt kiegészítő jelen kü- lönös feltételek, továbbá kiegészítő feltételek és/vagy záradékok, valamint a biztosítási ajánlatban, illetve biztosítási kötvényben foglaltak alapján jön létre a biztosító, valamint bármely személy (a továbbiakban szerződő) között.
Az általános és a különös biztosítási feltételek együttesen alkotják az álta- lános szerződési feltételeket.
Amennyiben a különös feltételek valamely kérdésben az általános feltéte- lek rendelkezéseitől eltérnek, akkor
a. amennyiben az eltérő rendelkezés együttesen alkalmazható, a különös feltételeket és az általános feltételeket együttesen kell alkalmazni;
b. amennyiben a különös feltételek és az általános feltételek eltérő ren- delkezései egymást kizárják, a különös feltételeket kell alkalmazni.
Amennyiben a kiegészítő feltételek és/vagy záradékok valamely kérdésben a különös feltételek vagy az általános feltételek rendelkezéseitől eltérnek, akkor
c. amennyiben az eltérő rendelkezés együttesen alkalmazható, a különös feltételeket és az általános feltételeket, valamint a kiegészítő feltételt és/vagy záradékot együttesen kell alkalmazni;
d. amennyiben a kiegészítő feltétel és/vagy záradék és a különös feltéte- lek, valamint az általános feltételek eltérő rendelkezései egymást kizár- ják, a kiegészítő feltétel és/vagy záradék rendelkezéseit kell alkalmazni. Kérjük, hogy olvassa el figyelmesen az általános feltételeket is! Az általános és különös feltételekben nem szabályozott kérdésekben a Pol- gári Törvénykönyvről szóló 2013. évi V. törvény és az egyéb hatályos ma-
gyar jogszabályok rendelkezései alkalmazandók.
Az ajánlat, kötvény és az általános szerződési feltételek a felek közötti meg- állapodás minden feltételét tartalmazzák, így a korábbi megállapodások, nyilatkozatok hatályukat vesztik, és nem képezik jelen szerződés részét.
1. Fogalommeghatározások
A biztosító az alábbi fogalmakat egyéb megállapodások hiányában mindig az alábbi meghatározások szerinti jelentéstartalommal használja.
Groupama Biztosító Zrt. – 1146 Xxxxxxxx, Xxxxxxxx xxxxxxxx xxxx 0/C Nyomtatványszám: 13827/1 – Hatályos 2020. június 8-ától visszavonásig.
a. Egészségügyi tevékenység: minden, az egészségügyi szolgáltatás részét képező tevékenység, kivéve azon tevékenységeket, amelyek vég- zéséhez nem szükséges egészségügyi szakképesítés vagy egészségügyi szakképesítéssel rendelkező személy szakmai felügyelete, valamint a gyógyszerész és gyógyszerészasszisztensi és a közalkalmazott gyógy- szerész, gyógyszerész-asszisztensi tevékenység.
b. Egészségügyi szolgáltatás: az egészségügyi államigazgatási szerv által kiadott működési engedély birtokában vagy – törvényben megha- tározott esetben – az egészségügyi államigazgatási szerv által történő nyilvántartásba vétel alapján végezhető egészségügyi tevékenységek összessége, amely az egyén egészségének megőrzése, továbbá a meg- betegedések megelőzése, korai felismerése, megállapítása, gyógyke- zelése, életveszély elhárítása, a megbetegedés következtében kialakult állapot javítása vagy a további állapotromlás megelőzése céljából a beteg vizsgálatára és kezelésére, gondozására, ápolására, egészségügyi rehabilitációjára, a fájdalom és a szenvedés csökkentésére, továbbá a fentiek érdekében a beteg vizsgálati anyagainak feldolgozására irányul, ideértve a gyógyszerekkel, a gyógyászati segédeszközökkel, a gyógyá- szati ellátásokkal kapcsolatos külön jogszabály szerinti tevékenységet, valamint a mentést és a betegszállítást is.
c. Szociális ellátási tevékenység: szociálisan rászorulók részére – egészségi állapotukból, mentális állapotukból vagy más okból származó problémáik megoldásában – történő segítségnyújtás, illetve egészség- ügyi szolgáltatás, melyet szociális szolgáltatók és szociális intézmények végeznek szociális alapszolgáltatás vagy szakosított ellátási formák ke- retében a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 57.§ (1) és (2) bekezdésének megfelelően, ide nem értve a falugondnoki és tanyagondnoki szolgáltatást, az étkeztetést, mint alapszolgáltatást, illetve a támogatott lakhatást, mint személyes gondoskodás keretébe tartozó szakosított ellátást.
d. Munkaviszony: a mindenkor hatályos munka törvénykönyvéről szóló
jogszabályban meghatározott jogviszony.
e. Munkavégzésre irányuló egyéb jogviszony: közalkalmazotti, szolgálati, közszolgálati, kormányzati szolgálati, közérdekű önkéntes jogviszony, megbízási, vállalkozási jogviszony, illetve egyéni vállalkozói tevékenység, társas vállalkozásban vagy egyéni cégben fennálló tagsági jogviszony.
f. Szakmai szabályszegés: az adott egészségügyi tevékenységre vonat- kozó, jogszabályban vagy egyéb kötelező jellegű határozatban, illetve uta- sításban foglalt kötelezettség megszegése, figyelmen kívül hagyása vagy elmulasztása. Szakmai szabályszegésnek minősül, amennyiben a biz- tosított az adott egészségügyi tevékenység során az orvostudomány min- denkori állásának megfelelő, Magyarországon széles körben elterjedt és alkalmazott szakmai előírásokat, szokásokat vagy protokollt megszegi.
g. Járóbeteg-szakellátás: jelen különös feltétel alapján járóbeteg-ellá- tásnak minősül az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény alapján az általános járóbeteg-szakellátás a beteg folyamatos ellátását, gondo- zását végző orvos beutalása vagy a beteg jelentkezése alapján szakorvos által végzett egyszeri, illetve alkalomszerű egészségügyi ellátás, továbbá fekvőbeteg-szakellátást nem igénylő krónikus betegség esetén a folya- matos szakorvosi gondozás, alapellátás keretében végzett háziorvosi, házi gyermekorvosi és fogorvosi alapellátás, iskola- és ifjúság-egész- ségügyi ellátások, orvosi rehabilitáció, betegszállítás, mozgó szakorvosi szolgálat és az ügyeleti ellátás.
h. Fekvőbeteg-szakellátás: jelen különös feltétel alapján fekvőbeteg- ellátásnak minősül a betegek fekvőbeteg gyógyintézeti keretek között végzett ellátása, amelyet a betegek betegségük esetén lakóhelyük köze- lében, a beteg folyamatos ellátását végző orvosa, kezelőorvosa vagy más arra feljogosított személy beutalása, valamint a betegek jelentkezé- se alapján jogosultak igénybe venni. A fekvőbeteg-szakellátás célja és jellege szerint lehet aktív, krónikus, rehabilitációs, illetve ápolási célú, amelynek igénybevételére klinikán, (szak)kórházban, szakápolási intéz- ményben, valamint országos intézetben van lehetőség.
i. Természetgyógyászati tevékenység: a természetgyógyászati te- vékenység gyakorlásának egyes kérdéseiről szóló 11/1997. (V.28.) NM rendelet 1. sz. mellékletében felsorolt nem-konvencionális gyógyító és a természetgyógyászati tevékenységek.
j. Egynapos sebészet: jelen feltétel alapján egynapos sebészetnek mi- nősül az egynapos sebészeti ellátás keretében az egészségügyi szakel- látás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről szóló 9/1993. (IV. 2.) NM rendelet 9. számú mellékletében felsorolt be- avatkozások, az egynapos sebészeti és a kúraszerűen végezhető ellátá- sok szakmai feltételeiről szóló 16/2002. (XII. 12.) ESzCsM rendeletben szabályozottak szerint.
k. Ambuláns sebészet: járóbeteg-szakellátás keretében végzett, ambu- láns sebészeti beavatkozás; kisműtét, amely nem igényel komolyabb felszereltséget, kórházi hátteret.
l. Otthonszülés: az intézeten kívüli szülés szakmai szabályairól, feltéte- leiről és kizáró okairól szóló 35/2011. (III. 21.) Kormányrendelet hatálya alá tartozó tevékenység.
m. Magisztrális gyógyszer: az emberi alkalmazásra kerülő gyógysze- rekről és egyéb, a gyógyszerpiacot szabályozó törvények módosításáról szóló 2005. évi XCV. törvény szerint az a gyógyszerkészítmény, amelyet a gyógyszerész a gyógyszertárban a Magyar Gyógyszerkönyv, il- letve Európai Gyógyszerkönyv (a továbbiakban: Gyógyszerkönyv) vagy a Szabványos Vényminta Gyűjtemény (Fo-No; a továbbiakban: Vénymin- ta Gyűjtemény) rendelkezései alapján, orvosi előírásra vagy a Gyógy- szerkönyv szerint saját kezdeményezésére készít és a gyógyszertár által ellátott betegek kezelésére szolgál.
2. A biztosítási szerződés alanyai
Biztosított
Jelen különös feltételek szerint létrejött biztosítási szerződésben biztosított a szerződésben megnevezett azon
– természetes személy, a szerződésben írt minőségében, aki szakmája, önálló foglalkozása vagy üzleti tevékenysége, foglalkozása körében jár el, és Magyarországon szerzett vagy honosított érvényes orvosi diplo- mával vagy államilag elismert egészségügyi végzettséggel, szakképesí- téssel, vagy vizsgával záruló továbbképzéssel megszerezhető képesítés- sel rendelkezik;
– cégjegyzékbe bejegyzett, más bírósági nyilvántartásba felvett jogi sze- mély vagy jogi személyiséggel nem rendelkező, de névjegyzékbe, nyil- vántartásba vett társaság, polgári jogi társaság, egyéb jogközösség, szervezet, személyegyesülés, illetve az egyéni vállalkozó, közfinanszíro- zású egészségügyi intézmény egészségügyi vagy szociális szolgáltató minőségében a biztosítási szerződésben feltüntetett egészségügyi te- vékenységi vagy szociális ellátási tevékenységi köre szerint, aki vagy amely a tevékenység folytatására a hatályos magyar jogszabályok sze- rint jogosult.
Jelen különös feltételek szempontjából biztosítottak továbbá a biztosítási ajánlaton és biztosítási kötvényen név szerint feltüntetett következő sze- mélyek:
– a biztosítottal munkaviszonyban vagy munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyban álló azon személyek, akik egészségügyi szakképesítéssel rendelkeznek;
– az egészségügyi vagy szakirányú egészségügyi szakképesítés megszer- zéséhez szükséges képzésben részt vevő személyek, amennyiben tevé- kenységüket szakirányú szakképesítéssel rendelkező személy felügyele- te mellett folytatják;
– a biztonságos és gazdaságos gyógyszer- és gyógyászati segédeszköz- ellátás, valamint a gyógyszerforgalmazás általános szabályairól szóló 2006. évi XCVIII. törvény értelmében gyógyszerész vagy gyógyszertár működtetési joggal, érvényes működési engedéllyel rendelkező gyógy- szerész, a biztosítottal munkaviszonyban vagy munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyban álló gyógyszerész és gyógyszerészasszisztens vagy közalkalmazott gyógyszerész és gyógyszerészasszisztens;
– a biztosított, mint magisztrális gyógyszer előállítója.
A biztosítottak név szerinti feltüntetésétől a biztosító külön megállapodás alapján írásban eltekinthet, ekkor a biztosítot- tak körét az egyedi írásbeli megállapodásban rögzíti a bizto- sító és a szerződő. Az egyedi megállapodás tényét a biztosí- tási ajánlaton és a biztosítási kötvényen fel kell tüntetni.
3. A biztosítási esemény
Biztosítási eseménynek minősül a biztosított által kizárólag a biztosítási szerződésben meghatározott egészségügyi tevé- kenység és/vagy szociális ellátási tevékenység és/vagy termé- szetgyógyászati tevékenység végzése során, vagy annak kö- vetkeztében szakmai szabályszegéssel okozott dologi és sze- mélyi sérüléses kár, amelynek megtérítéséért a biztosított a
magyar jog szabályai szerint kártérítési felelősséggel tarto- zik, és amely nem szerepel a kizárások, biztosítással nem fe- dezett események között.
Biztosítási esemény bekövetkezése esetén a biztosító kizáró- lag a biztosítási eseménnyel kapcsolatban bekövetkező, az élet, testi épség és az egészség személyiségi jog megsértése alapján felmerülő sérelemdíjat téríti meg.
A biztosító kockázatviselése kizárólag járóbeteg-szakellátás- ra, illetve a biztosított egészségügyi tevékenységéhez kap- csolódó egynapos, illetve ambuláns sebészeti tevékenységé- re terjed ki.
A biztosító kockázatviselése kiterjed a biztosított által igény- be vett közreműködő orvosokra és egészségügyi végzettség- gel rendelkező személyekre (teljesítési segéd vagy alvállal- kozó), amennyiben tevékenységük és létszámuk a szerződés- ben rögzítésre került.
A biztosító kockázatviselése kiterjed a biztosítottal munkavi- szonyban vagy munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyban álló, az egészségügyi, illetve a szociális szakképesítés meg- szerzéséhez szükséges képzésben részt vevő személyeknek a fenti jogviszony alapján végzett tevékenységével okozott káraira.
4. A kockázatviselés területi hatálya
A VFÁSZF-től eltérően a biztosító kockázatviselése a Magyar- ország területén végzett tevékenységre, a Magyarország te- rületén belül okozott, bekövetkezett és bejelentett károkra vonatkozik, kivéve az elsősegély nyújtásának esetét, ahol a biztosító kockázatviselése kiterjed Európa területén okozott és bekövetkezett károkra.
5. Kizárások, biztosítással nem fedezett események
A kizárások a személyiségi jog megsértése alapján felmerülő sérelemdíj megfizetése iránti igényekre külön említés nélkül is vonatkoznak.
A jelen biztosítás szolgáltatása a VFÁSZF-ben meghatározot- takon túl nem terjed ki az alábbiakra:
a. amennyiben a biztosított a kárt nem egészségügyi, szoci- ális ellátási, gyógyszerész és gyógyszerészasszisztensi, il- letve természetgyógyászati tevékenységével, vagy nem a szerződésben meghatározott ilyen tevékenységek köré- ben okozza;
b. az élet, testi épség és az egészség személyiségi jog meg- sértésén kívül más személyiségi jog megsértése miatt fel- merülő sérelemdíjra;
c. a kárt okozó tevékenység vagy mulasztás ellenértéke- ként felvett díj visszaköveteléséből származó költségre;
d. a szakmai szabályszegéssel érintett tevékenység vagy szolgáltatás újbóli elvégzésével vagy annak kijavításával kapcsolatban felmerülő károkra, költségekre;
e. foglalkozási megbetegedésekre és foglalkozási ártalmakra;
f. esztétikai okokból történő reklamációval összefüggő ká- rokra;
g. a genetikai károsodásokra, génmanipulációval okozott károkra;
h. vérátömlesztéssel, vérkészítmények alkalmazásával össze- függésben keletkezett károkra, illetve azokra a károkra, amelyek összefüggésben állnak az AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome) tünetcsoporttal vagy annak kóroko- zóival;
i. a szakképesítés és/vagy engedély nélkül végzett tevé- kenység során okozott károkra;
j. környezetszennyezéssel, környezet igénybevételével okozott károkra;
k. munkáltatói felelősség körében okozott károkra;
l. kizárólag lelki sérülés, pszichikai, mentális zavar vagy az érzelemvilág hátrányos megváltozásából eredő károkra, amennyiben annak mértéke nem éri el az egészségkáro- sodás szintjét;
m. a beteg kezeléséhez kapcsolódó orvosi dokumentációs kö- telezettség elmulasztásával, ezen kezelési dokumentáció kiadásának elmulasztásával, illetve kiadásának késedelmé- vel, valamint a biztosítottat terhelő tájékoztatási kötele- zettség, illetve az annak megtörténtét igazoló dokumentá- lás elmulasztásával összefüggésben keletkezett károkra;
n. emberen végzett orvostudományi kutatás végzése során vagy annak következtében okozott károkra;
o. vagyontárgyak elveszéséből, elhagyásából, eltulajdonítá- sából eredő károkra;
x. xxxxxxxxxxxx-tevékenységből eredő károkra;
q. fekvőbeteg-szakellátásból eredő károkra, illetve műtéti tevékenységből eredő károkra, ide nem értve az egyna- pos sebészeti és ambuláns sebészeti tevékenységet;
x. xxxxxxxxxx sebészeti tevékenységgel okozott károkra;
s. egészségügyi szolgáltatás keretében végzett mentési te- vékenységgel okozott károkra;
t. a szülészeti ellátási tevékenységgel okozott károkra;
u. az emberi reprodukcióra irányuló különleges eljárásokkal okozott károkra;
v. a művi meddővététellel okozott károkra;
x. xxxxxxxxxxxxxxxxxx, a halottakkal kapcsolatos orvosi eljá- rásokkal – ideértve az ehhez kapcsolódó –, a halottak szál- lításával összefüggő tevékenységekkel okozott károkra.
KIEGÉSZÍTŐ FELELŐSSÉGBIZTOSÍTÁSI FELTÉTELEK
EKF1 – Retroaktív fedezet kiegészítő feltétele
Jelen kiegészítő feltétel alapján a biztosító kockázatviselése kiterjed a biztosí- tási szerződés kockázatviselés kezdetét megelőző, a biztosítási ajánlaton meg- jelölt időszak alatt, de legfeljebb 5 éven belül okozott és bekövetkezett, de a szerződés hatálya alatt bejelentett biztosítási eseményekre. Jelen kiegészítő feltétel alapján sem terjed ki a biztosítási fedezet azon biztosítási események- re, melyeket a biztosított a szerződés hatályba lépése előtt ismert, vagy is- mernie kellett, illetve más biztosítás által fedezett biztosítási eseményekre.
Jelen kiegészítő feltétel alapján bejelentett biztosítási ese- mény esetén a biztosító a szolgáltatását a biztosítási szerző- dés első évének fedezetére vonatkozó kártérítési limittel megegyező limitösszegig és azon belül teljesíti.
EKF2 – Utófedezet kiegészítő feltétele
Jelen kiegészítő feltétel alapján kiterjed a biztosítási fedezet azon károkra is, melyeket a biztosított a biztosítási szerződés hatálya alatt okozott, de a kár bekövetkezése, illetve bejelentése a biztosító részére a szerződés meg- szűnését követő, a biztosítási ajánlaton megjelölt időszak alatt, de legfel- jebb 5 éven belül megtörtént.
Amennyiben az utófedezet nem a biztosítási szerződés létrejöttekor, hanem azt követően kerül megkötésre, a fedezet csak azon károkra terjed ki, amelyeket a biztosított azon időszakban okozott, amikor a biztosítási szerződés az utófedezettel kiegészítésre került.