GB1034 JELŰ RETTEGETT BETEGSÉGEK ESETÉRE SZÓLÓ KIEGÉSZÍTŐ BIZTOSÍTÁS KÜLÖNÖS FELTÉTELEK ÉS ÜGYFÉLTÁJÉKOZTATÓ

Az OTP Csoport partnere

GB1034 JELŰ RETTEGETT BETEGSÉGEK ESETÉRE SZÓLÓ KIEGÉSZÍTŐ BIZTOSÍTÁS KÜLÖNÖS FELTÉTELEK ÉS ÜGYFÉLTÁJÉKOZTATÓ

1.§ Általános rendelkezések

(1) A GB1034 jelű Rettegett betegségek esetére szóló kiegészítő egészség- biztosítás (továbbiakban: kiegészítő biztosítás) a jelen különös feltételek és a Groupama Biztosító Zrt. Baleset- és Egészségbiztosítási Általános Feltéte- lei (továbbiakban: Baleset- és Egészségbiztosítási Általános Feltételek) alap- xxx xxx létre a Groupama Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító), valamint bármely személy (továbbiakban: szerződő) között.

(2) Amennyiben jelen különös feltételek valamely rendelkezése eltér a Baleset- és Egészségbiztosítási Általános Feltételekben foglaltaktól, a külö- nös feltételek rendelkezései az irányadók.

(3) A jelen különös feltételek szerint létrejövő egészségbiztosítási szerződés alapján a biztosító a biztosított jelen különös feltételek- ben meghatározottak szerinti megbetegedése, súlyos égési sérülése, vaksága (biztosítási esemény bekövetkezése) esetén az itt megha- tározott szolgáltatások teljesítésére vállal kötelezettséget (összeg- biztosítás).

2.§ A szerződés létrejötte és tartama

(1) A kiegészítő biztosítás a Baleset- és Egészségbiztosítási Általános Felté- telek 2.§-ában foglaltak szerint jön létre. A szerződés megkötését a szer- ződő ajánlattal kezdeményezi.

(2) A kiegészítő biztosítási szerződés csak akkor köthető meg, ha a szerző- dő a biztosító rendelkezései szerint szerződője a biztosító által meghatáro- zott életbiztosítási szerződésnek (továbbiakban: főbiztosítás).

(3) A kiegészítő biztosítás a főbiztosítással egyidejűleg vagy a főbiztosítás biztosítási díjfordulóján köthető meg.

(4) A kiegészítő biztosítás tartama a főbiztosítás tartamának végéig tart, de legfeljebb addig az évig, amikor a biztosított 65. életévét betölti. A szerző- dés legalább 5 éves tartamra jöhet létre. A biztosítási szerződés lejáratának napja a tartam utolsó évének biztosítási évfordulója.

3.§ Fogalmak

Jelen különös feltételek alkalmazása szempontjából:

Groupama Biztosító Zrt. – 0000 Xxxxxxxx, Xxxxxxxx xxxxxxxx xxxx 0/X Xxxxxxxxxxxxxxx: 13177/1 – Hatályos 2015. július 1-jétől visszavonásig.

(1) Kezdeti biztosítási összeg: A szerződő által az ajánlattételkor válasz- tott, a biztosítási kötvényen feltüntetett összeg.

(2) Aktuális biztosítási összeg: A biztosítási esemény bekövetkezésekor rendelkezésre álló, az indexálás során megnövelt kezdeti biztosítási összeg.

(3) Kiskorú gyermek: A biztosított gyermeke, akinek életkora a biztosítá- si esemény bekövetkeztekor nem haladja meg a 18. életévet.

4.§ A biztosító kockázatviselésének kezdete

A kiegészítő biztosítás esetén a biztosító kockázatviselésének kez- dete a főbiztosítással egyidejűleg történő kötés esetén az ajánlat biztosító vagy alkusz részére történt átadását követő nap, a főbizto- sítás tartama alatt történő kötés esetén az ajánlat átadását követő díjfizetési időszak első napja.

5.§ Kockázatelbírálás, egészségügyi kockázatfelmérés

(1) A Baleset- és Egészségbiztosítási Általános Feltételekben foglalt szabá- lyozáson túl jelen kiegészítő biztosítási szerződés megkötésének előfeltéte- le lehet a biztosított írásban tett egészségi nyilatkozata.

(2) Ajánlattételkor a már meglévő betegség, rokkantság, egészségkároso- dás megfelelő dokumentálásának kötelezettsége az ajánlattevőt terheli.

(3) Ajánlattételkor a már meglévő betegség vonatkozásában a biztosító to- vábbi orvosi vizsgálatot, véleményt kérhet, ez lehet: kezelőorvosi dokumen- táció, vizsgálati eredmények, orvosszakértői véleményezések.

(4) Az egészségügyi kockázatfelmérés során a biztosító kötelező orvosi vizsgálatot is előírhat, melynek költsége a biztosítót terheli.

6.§ A biztosítási szerződés alanyai

(1) Szerződő: A kiegészítő biztosítás szerződője azonos a főbiztosítás szer- ződőjével.

(2) Biztosított: Az az ajánlattételkor 16–60 év közötti természetes sze- mély, akit az ajánlatban a szerződő biztosítottként nevezett meg, és aki a szerződés megkötésekor biztosítható volt.

A 8.§ (12) pontjában meghatározott biztosítási események vonatkozásá- ban a biztosított személy kiskorú gyermeke is biztosítottnak minősül. A biz- tosító gyermekbiztosítási szolgáltatásának feltétele, hogy a szolgáltatási kö- telezettség alapjául szolgáló biztosítási esemény a gyermek kiskorúsága idején következzen be.

(3) Kedvezményezett: Az a személy, aki a jelen különös feltételek alapján létrejövő kiegészítő biztosítás szerint a biztosító szolgáltatására jogosult.

7.§ Biztosítási esemény

A kiegészítő biztosítás szempontjából biztosítási esemény a biztosítottnál a biztosítás tartamán belül:

a. rosszindulatú daganatos (rákos) megbetegedés diagnosztizálása;

b. szívroham diagnosztizálása;

c. szívkoszorúér megkerülő (by-pass) műtét végrehajtása;

d. stroke (maradandó agykárosodások) diagnosztizálása;

e. veseelégtelenség diagnosztizálása;

f. létfontosságú szerv átültetése;

g. vakság diagnosztizálása;

h. súlyos égési sérülés diagnosztizálása;

i. az ún. „4 mindennapi cselekmény” elvégzésére való képtelenség diag- nosztizálása;

j. szklerosis multiplex diagnosztizálása;

k. vértranszfúzióból származó HIV fertőzés vagy AIDS betegség diagnosz- tizálása;

l. a 8.§ (12) pontja alatt felsorolt gyermekbetegségek diagnosztizálása, il- letve események bekövetkezése,

amennyiben a szóban forgó diagnosztizálás, műtét a biztosítás tartamán belül ténylegesen megtörtént a biztosítottnál, és a diagnózist a biztosított 28 nappal túlélte.

8.§ A betegségek meghatározása

Jelen különös feltételek alkalmazása szerint a betegségek meghatározása a biztosítási védelem szempontjából a következő:

(1) Rák: Egy vagy több rosszindulatú daganat jelenlétét jelenti, beleértve a leukémiát (a krónikus lymfocitás leukémián kívül), a nyirokmirigyekből kiin- duló rosszindulatú daganatokat (lymfomák) és a Hodgkin betegséget is, amelyeket a rosszindulatú sejtek ellenőrizhetetlen növekedése és áttételei, valamint az egészséges szövetekre történő ráterjedése és azok megsemmi- sítése jellemeznek. A diagnózist onkológus szakorvosnak kell igazolnia. Jelen kiegészítő biztosítási szerződés az alábbi rákfajtákra nem ter- jed ki:

1

a. A rák rosszindulatú elváltozásait in situ mutató daganatokra (be- leértve a CIN-1, CIN-2, CIN-3 típusú cervicalis dysplasiát is), vagy amelyeket szövettanilag rosszindulatúvá válása előtti állapotú- nak írtak le.

b. Melanomákra, amelyek a szövettani vizsgálat szerint kevesebb mint 1,5 mm vastagságúak, vagy amelyek ráterjedése a „Clark Level 3” mélységet nem érik el.

c. A bőr valamennyi fokozott elszarusodásával járó állapotára, illet- ve basalsejtes rákjára.

d. A bőr valamennyi pikkelysejt karcinómájára, hacsak nem más szervekre is átterjedt.

e. Kaposi szarkómára és a HIV fertőzéshez, illetve az AIDS-hez kap- csolódó egyéb daganatokra.

f. Prosztata rákra, melyet szövettanilag TNM klasszifikáció T 1-ként írtak le (beleértve a T 1 (a) vagy T 1 (b), vagy ennek megfelelő, vagy más alacsonyabb klasszifikációt is).

(2) Szívroham: A szívizom egy részének elhalását jelenti, annak eredmé- nyeként, hogy nem megfelelő a kérdéses terület vérellátása, és mindezt ti- pikus mellkasi fájdalom, új EKG elváltozások és a megemelkedett szívenzim értékek szintje bizonyítja.

(3) Szívkoszorúér megkerülő műtétei (by-pass): A szívkoszorúér by- pass beültetés azt jelenti, hogy szívsebész szakorvos tanácsára aktuális by- pass műtétet hajtanak végre, hogy a koszorúerek elzáródását vagy szűkü- letét korrigálják. Nem minősülnek by-pass műtétnek az olyan nem műtéti technikák, mint például az érplasztika, a lézeres kezelés vagy nem sebésze- ti eljárások.

(4) Stroke (maradandó agykárosodások): Olyan agyi érrendszeri törté- nések, amelyek 24 óránál hosszabb ideg tartó neurológiai következmé- nyekkel járnak, beleértve az agyszövetek infarktusát, az agyvérzést és az agyembóliát koponyán kívüli forrásból. A tartós idegrendszeri károsodást egy neurológusnak kell megerősítenie legkorábban 6 héttel az esemény után, ennél korábbi kárigény nem fogadható el. Ki vannak zárva olyan agyi tünetek, mint például a migrén, traumából vagy a csökkent oxigéntarta- lomból származó agyi sérülés, a szemet vagy a látóideget érintő érrendsze- ri betegségek, az egyensúlyi rendszer vérellátási rendellenességei.

(5) Veseelégtelenség: A vesék működésének krónikus visszafordíthatatlan leállását jelentő betegség utolsó szakasza, amelynek eredményeként rend- szeres dialízist végeznek vagy veseátültetést hajtanak végre.

(6) Alapvető szerv átültetése: A paciensnél tényleges szív (teljes szív), tüdő, máj, vese hasnyálmirigy (csak a Langerhans szigetsejtek transzplantá- ciója nem) vagy csontvelő átültetést hajtanak végre.

(7) Vakság: Mindkét szem látásának teljes, klinikailag igazolt, visszavonha- tatlan elvesztése akut betegség vagy baleset eredményeként. A vakságot szemészorvosnak kell diagnosztizálnia.

(8) Súlyos égési sérülés: Harmadfokú égési sérülés, amely a testfelszín legalább 20%-át érinti, ahogyan ezt az ún. „9-es szabály” vagy a „Lund and Browder Body Surface Chart” által mérik.

(9) Az ún. „4 mindennapi cselekmény” elvégzésére való képtelenség (hosszútávú gondoskodás): Ez a feltétel azt jelenti, hogy a biztosított sze- mély betegsége vagy baleset miatt teljesen és visszavonhatatlanul képte- lenné vált arra, hogy más személy nélkül elvégezzen az alábbi 6 kategóriá- ból legalább 4 tevékenységet.

a. Személyi higiénia: A személyes tisztaság fenntartásához szükséges mér- tékű mosdás, fürdés.

b. Öltözködés: Az összes szükséges ruhadarab fel-, illetve levétele.

c. Mozgás: Egyik szobából a másikba való mozgás, leülés, felállás ágyról vagy székről.

d. Evés, ivás: Az elkészített étel, ital elfogyasztása.

e. WC használat: A WC-re való leülés, onnan való felállás és a személyes higiénia biztosítása.

f. Kontinencia: A vizelet és széklet ürítési funkciók önkontrollja.

(10) Szklerosis multiplex: Kórházban dolgozó neurológus szakorvos által diagnosztizált egyértelmű szklerosis multiplex a demielinisáció, a persistáló neurologiai rendellenességekre és a funkciók leromlásának tipikus tünetei- vel. A diagnózis megerősítését neurológiai vizsgálatokra alapozzák (pl. lum- balpunctio, látási, hallási reakciók mérése, központi idegrendszeri MRI).

2

(11) Vértranszfúzióból származó HIV fertőzés vagy AIDS betegség:

A biztosított személy HIV fertőzött vagy AIDS beteg, ha:

a. a fertőzés/betegség olyan transzfúziónak tulajdonítható, melyet az ille- tő jelen kiegészítő biztosítási szerződés megkötése után kapott;

b. a transzfúziót végző intézmény elismeri a felelősséget;

c. a fertőzött/megbetegedett biztosított személy nem hemofiliás;

d. életveszélyes állapot áll fenn és nincsen ismert gyógyítási mód.

(12) Gyermekbiztosítás: A jelen biztosítás kiterjed arra az esetre, ha a biz- tosított kiskorú gyermekénél a biztosítás megkötése után, a biztosítás tar- tama alatt az alábbi betegségek valamelyikét diagnosztizálják, illetve aláb- bi események bekövetkeznek:

a. vakság;

b. alapvető szerv átültetése;

c. szklerosis multiplex;

d. HIV fertőzés vérátömlesztés miatt;

e. rák;

f. by-pass műtét;

g. szívroham;

h. stroke (maradandó agykárosodások);

i. veseelégtelenség;

j. súlyos égési sérülés.

9.§ A biztosító szolgáltatása

(1) A biztosító jelen különös feltételek alapján a 7.§ a-k. pontjaiban felso- rolt biztosítási események esetén az aktuális biztosítási összeget fizeti ki a kedvezményezettek részére.

(2) A biztosító egy szerződés esetén a 7.§ a-k. pontjaiban meghatá- rozott események bekövetkezésekor biztosítottanként csak egy ese- mény vonatkozásában nyújt szolgáltatást. Több betegség együttes diagnosztizálásakor vagy a biztosítási eseményt követő újabb be- tegség diagnosztizálásakor is csak egy esemény vonatkozásában nyújt a biztosító szolgáltatást.

(3) A 8.§ (12) pontjában meghatározott, a biztosított kiskorú gyermekével kapcsolatban történt biztosítási esemény bekövetkezte esetén kiskorú gyer- mekenként egy alkalommal, az aktuális biztosítási összeg egyharmada vagy 1 millió Ft közül az alacsonyabb összeg kerül kifizetésre a kedvezménye- zettnek. Gyermekbiztosításból eredő kárigény esetén jelen kiegészítő biz- tosítás változatlan feltételekkel hatályban marad.

(4) Ha a biztosítási szerződésben meghatározott biztosítási tartam lejártáig a jelen különös feltételekben meghatározott biztosítási esemény nem kö- vetkezik be, akkor jelen kiegészítő biztosítás a biztosítási tartam lejáratakor kifizetés nélkül megszűnik.

10.§ A biztosítási díj

(1) Jelen különös feltételek alapján létrejövő kiegészítő biztosítás folyama- tos díjas lehet.

(2) A biztosítás díja a szerződő választása szerint xxxxxxx, negyedévente, félévente vagy évente esedékes. A díjfizetés gyakorisága és módja nem tér- het el a főbiztosításnál választott díjfizetési gyakoriságtól és módtól.

(3) A szerződő az első vállalt biztosítási díjat az ajánlat átadásakor, a foly- tatólagos díjat minden ezt követő, díjfizetési gyakoriságnak megfelelő idő- szaknak az első díjfizetés napjával megegyező naptári napjáig köteles meg- fizetni.

11.§ Értékkövetés

(1) Jelen kiegészítő biztosítási szerződés értékkövetése, azaz indexálása, valamint az indexálással kapcsolatos ügyféltájékoztatás a főbiztosítás in- dexálási eljárásával, valamint az ahhoz kapcsolódó ügyféltájékoztatással azonosan történik.

(2) Jelen feltételek alapján létrejött kiegészítő biztosítás csak akkor indexál- ható, ha a szerződő a főbiztosításnál is vállalta a magasabb díj fizetését.

12.§ A biztosító teljesítése

A biztosítási eseményt a biztosítóhoz a szolgáltatás iránti igénnyel együtt a bekövetkezéstől számított 30 napon belül be kell jelenteni.

A biztosító a jelen különös feltételek alapján létrejött kiegészítő biztosítás- ra benyújtott szolgáltatási igényeket a Baleset- és Egészségbiztosítási Álta- lános Feltételeknek 17.§ (4) pontjában felsoroltakon kívül az alábbi doku- mentumok benyújtása esetén fogadja el. A benyújtott dokumentumokat a biztosító orvosszakértője bírálja el. A betegség bekövetkezte időpontjának megítélése szempontjából – amennyiben az a biztosított által a szolgáltatá- si igény elbírálásakor benyújtott dokumentumok alapján nem állapítható meg – a biztosító orvosának szakvéleménye az irányadó.

(1) Rosszindulatú daganatos (rák) megbetegedés diagnosztizálása mint biz- tosítási esemény bekövetkezését a megfelelő kórszövettani vizsgálat ered- ménye alapján állapítja meg a biztosító.

(2) Szívroham (infarctus) mint biztosítási esemény bekövetkezését a bizto- sító a következők szerint állapítja meg:

a. a kórelőzményben szereplő tipikus mellkasi fájdalom dokumentálása;

b. az infarctusra jellemző EKG eltérések megléte;

c. a szívizom elhalására jellemző enzimértékek emelkedésének kimutatása. A fenti három kritériumból kettő megléte elegendő az infarctus biztosítási esemény alapján benyújtott szolgáltatási igény elbírálásához.

(3) Szívkoszorúér megkerülő (by-pass) műtét elfogadásához a műtét előtti kórelőzmény, illetve részletes kivizsgálás és a műtéti leírás vagy annak kivo- nata szükséges.

(4) Stroke (maradandó agykárosodások) esetén a történést követő 6 hét múlva a biztosító által megbízott ideggyógyász szakorvos által megállapí- tott maradandó idegrendszeri károsodás dokumentálása alapján történik annak biztosítási eseményként történő elfogadása.

(5) Veseelégtelenség a krónikus és visszafordíthatatlan működés kiesésre vonatkozó laboratóriumi leletek, valamint a 60 napja folyó dyalisis igazolá- sával kerül elfogadásra.

(6) Létfontosságú szerv átültetésének elfogadásához szükségesek a kórelőz- mény, illetve a transplantációs műtét dokumentumai vagy azok kivonatai.

(7) Vakságot, amely betegség vagy baleset miatt következett be, szemész szak- orvosnak kell igazolnia a végállapothoz vezető kórkép dokumentációja mellett.

(8) Súlyos égési sérülés a megfelelő kritériumokat tartalmazó kórházi zá- rójelentés alapján kerül elfogadásra.

(9) Az ún. „4 mindennapi cselekmény” elvégzésére való képtelenség diag- nosztizálásnak elfogadása a biztosító által megbízott orvosszakértő vizsgá- lata alapján történik.

(10) Szklerosis multiplex diagnosztizálása a kórelőzmény, a kórlefolyás, a laboratóriumi eredmények, az idegrendszeri tünetek, valamint az elvégzett képalkotó eljárások alapján a biztosító által megbízott ideggyógyász szak- orvos véleménye alapján kerül elfogadásra.

(11) Vértranszfúzióból származó HIV fertőzés vagy AIDS betegség diag- nosztizálásának elfogadása a HIV vírus fertőzés laboratóriumi diagnosztizá- lásán, illetve a szerzett immunhiányos syndroma (AIDS) klinikai laboratóriu-

mi eltérések dokumentálásán alapul, feltéve, hogy a 8.§ (11) pontjában fel- sorolt feltételek fennállnak.

(12) A 8.§ (12) pontjában felsorolt gyermekbetegségek diagnosztizálása, il- letve az események bekövetkezésének igazolása megegyezik a biztosított- nál alkalmazott eljárással.

(13) Amennyiben a rettegett betegség kialakulásában baleset játszott közre, akkor a baleset körülményeivel kapcsolatos valamennyi vizsgálati eredmény, beleértve a hatósági és igazságügyi orvosszakértői vizsgálati eredményeit.

13.§ Kizárt kockázatok

(1) A gyermekbiztosítás esetén nem lehet szolgáltatás iránti igénnyel élni – a Baleset- és Egészségbiztosítási Általános Feltételekben fog- lalt kizárási okokon túl – a gyermek javára olyan biztosítási esemény miatt, amely egy korábban már meglévő egészségkárosodásból, be- tegségből, sérülésből közvetve vagy közvetlenül származik.

(2) A korábban meglévő egészségkárosodás, betegség, sérülés az, amely a gyermeknél jelen biztosítási szerződés létrejötte előtt is fennállt (ennek akár vannak tünetei, akár nincsenek).

14.§ A szerződés megszűnésének esetei

A kiegészítő biztosítási szerződés megszűnik:

– a főbiztosítás megszűnésével egyidejűleg;

– ha a főbiztosítás díjmentessé válik, akkor a a díjmentessé válás napján;

– a biztosított halála esetén a biztosított halála napján;

– a biztosítási esemény bekövetkezését követően a biztosító szolgáltatá- sának teljesítésével, kivéve a 8.§ (12) pont esetét;

– annak a biztosítási évnek a végén, amelynek során a biztosított a 65. életévét betölti;

– a Baleset- és Egészségbiztosítási Általános Feltételek a 2.§ (9)-(10) pon- tokban foglalt szerződő általi felmondása esetén;

– a Baleset- és Egészségbiztosítási Általános Feltételek a 2.§ (11) pontban foglalt szerződő általi felmondása esetén;

– a Baleset- és Egészségbiztosítási Általános Feltételek 4.§ (2) pontban fel- tüntetett esetben;

– a díjfizetés elmulasztása esetén a biztosító által küldött írásbeli felszólí- tásban megállapított 30 napos határidő eredménytelen elteltével az esedékességre visszamenő hatállyal.

15.§ Egyéb rendelkezések

A biztosító mentesülésének, a biztosító szolgáltatása korlátozásának feltételeit és a biztosítási szerződésben alkalmazott kizárásokat a szerző- dési feltétel figyelemfelhívó módon, félkövér betűtípussal tartalmazza.

3