Tisztelt Pénzügyi Intézmény!

ELSZÁMOLÁSI IGÉNY KÉRELEM 2009. JÚLIUS 27. NAPJÁT MEGELŐZŐEN MEG- SZŰNT SZERZŐDÉS ÉS KÖVETELÉSKEZELŐ ÁLTAL KEZELT TARTOZÁS FENNÁLLÁ-

SAKOR

Tisztelt Pénzügyi Intézmény!

A 2014. évi XL. törvény 6. § (3) bekezdése alapján az elszámolásból eredő jogaim érvényesítése érde- kében ezúton kezdeményezem, hogy az elszámolást elvégezni szíveskedjenek figyelembe véve az el- számolás általános polgári jogi szabályait és a nekem nyújtott esetleges kedvezményeket.

Az elszámolást azért kezdeményezem, mert 2009. július 27. napját megelőzően megszűnt szerződés tekintetében az engedményezett követelést velem szemben egy elszámolásra nem köteles pénzügyi intézmény érvényesíti. Ennek igazolására szolgáló iratot/iratokat mellékelten csatolom.

fogyasztó neve:…………………………………………………………………………………….

fogyasztó születési neve: ………………………………………………………………..……….

szül.helye, ideje:………………………………………………………………………………..….

anyja születési neve:……………………………………………………………………..………..

állandó lakcím:…………………………………………………………….……………………….

levelezési cím:…………………………………………………………………….……………….

telefonszám:…………………………………………………………………………..……………

Személyazonosító igazolvány típusa (aláhúzással jelölendő):

személyazonosító igazolvány /új típusú vezetői engedély/útlevél Személyazonosító igazolvány száma: …………………………………………………………

Elszámolás alapjául szolgáló szerződés száma

:……………………………………………………………………

a követelést érvényesítő pénzügyi intézmény megnevezése:

:…………………………………………………….

Kelt, …………………………………., 201…… év ……………………………. hó …… napján

…………………………………

Kérelmező aláírása

Személyes ügyintézés esetén az átvétel igazolása (pénzügyi intézmény tölti ki):

További ügyintézésre ……………………. napon átvettem:…………………………………….

Átvevő aláírása