UNIQA Biztosító Zrt. Tel.: +36 1/2030/70 5445-555 · Fax: +36 1 5445-816
UNIQA Biztosító Zrt.
1134 Budapest, Xxxxxx Xxxxxx krt. 70–74.
Tel.: +36 1/2030/00 0000-000 · Fax: x00 0 0000-000
Nyilatkozat szerzôdôváltoztatáshoz / H 8721
Jelenlegi szerzôdô: Biztosított:
Kötvényszám: Termékkód:
A fenti kötvényszámú életbiztosítás szerzôdôjeként hozzájárulok, hogy a biztosítás szerzôdôje a továbbiakban év hó 1-tôl az alábbi szerzôdô legyen.
Az új szerzôdô adatai
Szerződő, ha magánszemély1 | Szerződő, ha nem magánszemély2 | ||||||||||||
Családi név: | Cég teljes neve: | ||||||||||||
Utónév: | Rövidített név: | Cég formája: | |||||||||||
Születési családi és utónév: | Cégjegyzékszám (azonosító okirat szám): | Cégbejegyzés kelte | |||||||||||
Születési helye: | Székhely, fióktelep címe: | ||||||||||||
Születési ideje (év, hó, nap): | |||||||||||||
Állampolgársága(i): | Foglalkozása (tényleges tevékenysége): | Telephely (levelezési) címe: | |||||||||||
Anyja születési családi és utóneve: | Főtevékenység: | Cég adószáma: | |||||||||||
Lakcíme, ennek hiányában tartózkodási helye/xx.xx., helység: | Bankszámlaszám: | ||||||||||||
utca, házszám, emelet, ajtó: | Cégjegyzésre, képviseletre jogosult családi és utóneve: | ||||||||||||
Levelezési címe:/xx.xx., helység: | Születési családi és utónév: | ||||||||||||
utca, házszám, emelet, ajtó | Születési helye: | ||||||||||||
Születési ideje: (év, hó, nap) | |||||||||||||
Telefonszám: | Mobil: | Állampolgársága(i): | Beosztása: | ||||||||||
Email cím: | Anyja születési családi és utóneve: | ||||||||||||
Személyazonosító igazolvány, típusa, száma, betűjele: | Érvényessége: (év, hó, nap) | Cégjegyzésre, képviseletre jogosult lakcíme: | |||||||||||
Lakcímigazoló kártya száma, betűjele: | Adóazonosító jele: | Személyazonosító igazolvány, típusa, száma, betűjele: | Érvényessége: (év, hó, nap) | ||||||||||
Bankszámlaszám: | Lakcímigazoló kártya száma, betűjele: | ||||||||||||
Tényleges tulajdonos nevében vagy érdekében jár el?
nem
igen3
Korábbi szerződő hozzájárulok, hogy a módosítás hatálya után beérkezett díj az új szerződő javára kerüljön jóváírásra. A szerződésből eredő jogaimról lemondok, a biz- tosítási kötvényt visszaszolgáltatom. Aláírásommal igazolom, hogy a fentiekről saját nevemben rendelkezem. Nem magánszemély szerződő esetén, mint a szerződés alá- írója kijelentem, hogy jogosult vagyok a jogi személy, képviseletére, és annak nevében járok el.
Kelt: , 20
régi szerzôdô aláírása
(nem magánszemély szerződő esetén az aláírási címpéldány szerinti aláírás)
Új szerződő tudomásul veszem, hogy a továbbiakban a szerződésből eredő minden jog és kötelezettség engem illet meg. Vállalom az esetleges díjhátralék megfizetését. Kérem részemre az új kötvény kiadását. Aláírásommal igazolom, hogy a fentiekről saját nevemben rendelkezem. Nem magánszemély szerződő esetén, mint szerződés alá- írója kijelentem, hogy jogosult vagyok a jogi személy, képviseletére, és annak nevében járok el.
Tudomásul veszem, hogy a 2017. évi LIII. törvény értelmében a fenti adatokban bekövetkezett változásokat 5 munkanapon belül be kell jelentenem az UNIQA Biztosító Zrt.-nek.
Kijelentem, hogy a biztosítási ajánlatot, a biztosítási feltételeket, valamint a kapcsolódó dokumentációt megismertem.
A fenti természetes személyre vonatkozó adatok UNIQA Biztosító Zrt. („Biztosító”) általi kezelése – a pénzmosás és a terrorizmus finanszírozása elleni tevékenységre vonat- kozó kötelezettségek teljesítése tekintetében – az Európai Parlament és a Tanács (EU) 2016/679 számú Általános Adatvédelmi Rendelet („GDPR”) 6. cikk (1) bekezdés c) pontja alapján történik, hiszen az a Biztosítóra vonatkozó jogi kötelezettség teljesítéséhez szükséges adatkezelés. A jogi kötelezettséget a pénzmosás és a terrorizmus finan- szírozása megelőzéséről és megakadályozásáról szóló 2017. évi LIII. törvény keletkezteti. A fenti természetes személyre vonatkozó adatkezelés továbbá – a Biztosító a szol- gáltatásnyújtása tekintetében – a GDPR 6. cikk (1) bekezdés b) pontja alapján történik, hiszen az a biztosítási szerződés megkötéséhez és teljesítéséhez szükséges adatke- zelés. A Biztosító az átláthatóság és a jogi teljeskörűség érdekében honlapján, továbbá Ügyfélszolgálatán is közzéteszi a részletes Adatkezeléssel kapcsolatos dokumentu- mokat (ezen dokumentumokat az érintett a függő biztosításközvetítő ügynökök biztosításközvetítői irodájában is megismerheti). A biztosításközvetítői irodák elérhetőségei a Biztosító honlapján megtalálhatóak.
Kelt: , 20 |
|
|
új szerzôdô aláírása (nem magánszemély szerződő esetén az aláírási címpéldány szerinti aláírás) | biztosított aláírása |
Az új szerződő azonosítását a jogszabályokban – különös tekintettel a pénzmosás és a terrorizmus finanszírozása megelőzéséről és megakadályozásáról szóló 2017. évi LIII. törvényben – meghatározott módon elvégeztem.
H 8721/2019. 05./078
Kelt: , 20
az azonosítást és a személyazonosság ellenőrzését végző személy (olvasható neve
és felügyeleti nyilvántartási száma / CEUS kódja)
az azonosítást és a személyazonosság ellenőrzését végzô személy aláírása
1 Csatolandó dokumentum: „Adóügyi illetőségre vonatkozó nyilatkozatok” (H 8746) című formanyomtatvány, „Nyilatkozat a kiemelt közszereplői státuszról” (H 8730) című formanyomtatvány
2 Csatolandó dokumentumok: aláírási címpéldány, harminc napnál nem régebbi cégkivonat, Ügyfél tényleges tulajdonosi nyilatkozata (H8744; H8744_1), valamint „Adóügyi illetőségre vonatkozó nyilatkozatok” (H 8746) című formanyomtatvány, „Nyilatkozat a kiemelt közszereplői státuszról” (H 8730) című formanyomtatvány
3 „Ügyfél tényleges tulajdonosi nyilatkozata” című formanyomtatvány (H 8744 vagy H 8744_1) kitöltése kötelező. Tényleges tulajdonos magyarázata a túloldalon.
Tényleges tulajdonosnak minősül:
a) az a természetes személy, aki jogi személyben vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezetben közvetlenül vagy – a Polgári Törvény- könyvről szóló törvény (a továbbiakban: Ptk.) 8:2. § (4) bekezdésében meghatározott módon – közvetve a szavazati jogok vagy a tulajdoni hányad legalább huszonöt százalékával rendelkezik, vagy egyéb módon tényleges irányítást, ellenőrzést gyakorol a jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet felett, ha a jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet nem a szabályozott piacon jegyzett társaság, amelyre a közösségi jogi szabályozással vagy azzal egyenértékű nemzetközi előírásokkal összhangban lévő közzétételi követel- mények vonatkoznak,
b) az a természetes személy, aki jogi személyben vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezetben – a Ptk. 8:2. § (2) bekezdésében megha- tározott – meghatározó befolyással rendelkezik,
c) az a természetes személy, akinek megbízásából valamely ügyletet végrehajtanak, vagy aki egyéb módon tényleges irányítást, ellenőrzést gyakorol a természetes személy ügyfél tevékenysége felett,
d) alapítványok esetében az a természetes személy,
da) aki az alapítvány vagyona legalább huszonöt százalékának a kedvezményezettje, ha a leendő kedvezményezetteket már meghatározták,
db) akinek érdekében az alapítványt létrehozták, illetve működtetik, ha a kedvezményezetteket még nem határozták meg, vagy
dc) aki tagja az alapítvány kezelő szervének, vagy meghatározó befolyást gyakorol az alapítvány vagyonának legalább huszonötszázaléka felett, illetve az alapítvány képviseletében eljár,
e) bizalmi vagyonkezelési szerződés esetében
ea) a vagyonrendelő, valamint annak a) vagy b) pont szerinti tényleges tulajdonosa,
eb) a vagyonkezelő, valamint annak a) vagy b) pont szerinti tényleges tulajdonosa,
ec) a kedvezményezett vagy a kedvezményezettek csoportja, valamint annak a) vagy b) pont szerinti tényleges tulajdonosa, továbbá
ed) az a természetes személy, aki a kezelt vagyon felett egyéb módon ellenőrzést, irányítást gyakorol, továbbá
f) az a) és b) pontban meghatározott természetes személy hiányában a jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet vezető tisztségviselője.