NYOMTATVÁNY FOGYASZTÓI PANASZOKHOZ

NYOMTATVÁNY FOGYASZTÓI PANASZOKHOZ

FELEK ADATAI

PANASZOS ADATAI

ÜGYLET ADATAI

Név:

Lakcím, Székhely:

Telefon:

Fax:

E-mail cím:

Képviselő*:

Szerződéskötés dátum: Szerződésszám:

Adós neve:

Adóstársak neve:

Biztosítéknyújtó/-k neve:

*Abban az esetben kell kitölteni, ha a panaszos képviselője útján nyújtja be a

.

TÁJÉKOZTATÁS A PANASZOSNAK!

a nyomtatvány által Előre felkínált válaszok panaszának leírását és igényének megjelölését szolgálják. célszerű ezek közül kiválasztania a LEGALKALMASABBAT (akár többet is), ha pedig szükséges, panaszát és igényét részletesebben kifejtheti az erre szolgáló rovatokban.

KÉRJÜK, CSATOLJA A KITÖLTÖTT NYOMTATVÁNYHOZ A PANASZÁT ALÁTÁMASZTÓ DOKUMENTUMOKAT (LEHETŐLEG MÁSOLATBAN), A NYOMTATVÁNY BENYÚJTÁSÁT VAGY ELKÜLDÉSÉT IGAZOLÓ MÁSOLATOT ÉS EGYÉB DOKUMENTUMOT PEDIG ŐRIZZE MEG!

a Leszámítolóház Zrt. a nyomtatvány megfelelő részének visszaküldésével fog válaszolni önnek, amelyet a válasz-szelvény használatával igazolhat vissza.

Tájékoztatjuk, hogy elutasítás esetén panaszával a MNB felügyeleti eljárását

ÜGYFÉL PANANASZA ÉS IGÉNYE

I. A PANASZ

A panasz észlelésének időpontja (év/hónap/nap):

Ha volt ilyen, a korábbi hasonló panasz IDŐPONTJA:

A panasz oka (értelemszerűen, akár több pontot is megjelölve):

□ VISSZAUTASÍTOTTÁK A SZOLGÁLTATÁSNYÚJTÁST □ DÍJ, KÖLTSÉG, KAMAT VÁLTOZÁSA

□ SEMMILYEN SZOLGÁLTATÁST NEM NYÚJTOTTAK □ JÁRULÉKOS KÖLTSÉGEK

□ NEM A MEGFELELŐ SZOLGÁLTATÁST NYÚJTOTTÁK □ HIBA A KIKÜLDÖTT ÉRTESÍTŐN, ELSZÁMOLÁSON

□ A SZOLGÁLTATÁST KÉSEDELMESEN NYÚJTOTTÁK □ EGYÉB SZERZŐDÉSES FELTÉTELEKRE VONATKOZÓ KÉSEDELEM IDŐTARTAMA: PANASZ

□ számlavezetési hiba □ Nem volt megelégedve az ügyintézés körülményeivel

□ A SZOLGÁLTATÁST NEM MEGFELELŐEN NYÚJTOTTÁK □ KÁRTÉRÍTÉS VISSZAUTASÍTÁSA

□ KÁR KELETKEZETT □ NEM MEGFELELŐ KÁRTÉRÍTÉS

□ A KISZOLGÁLÁS KÖRÜLMÉNYEI □ SZERZŐDÉSMÓDOSÍTÁS

□ TÉVES TÁJÉKOZTATÁS □ SZERZŐDÉS FELMONDÁSA

□ HIÁNYOS TÁJÉKOZTATÁS □ SZOLGÁLTATÁS MEGSZŰNTETÉSE

□ Egyéb típusú panasz:

□ További információ:

II. KÖRÜLMÉNYEK

A panasz leírása, körülményei, a panasz tárgyát képező esemény vagy ténymegjelölés

(PL. SZERZŐDÉSKÖTÉS IDEJE, HELYE, ÍGÉRT SZOLGÁLTATÁS LEÍRÁSA, EGYÉB FONTOS KÖRÜLMÉNY)

Kérjük egyes kifogásainak elkülönítetten történő rögzítését annak érdekében, hogy a panaszában foglalt minden kifogás kivizsgálásra kerüljön.

III. A PANASZOS IGÉNYE

□ SZOLGÁLTATÁS NYÚJTÁSA

□ SZOLGÁLTATÁS KIEGÉSZÍTÉSE

□ MÁS SZOLGÁLTATÁS NYÚJTÁSA

□ SZOLGÁLTATÁS NYÚJTÁSÁNAK MEGSZÜNTETÉSE

□ SZERZŐDÉS MEGSZÜNTETÉSE

□ TÁJÉKOZTATÁS

□ KÁRTÉRÍTÉS ÉRTÉKÉNEK MÓDOSÍTÁSA

□ KÁRTÉRÍTÉS FIZETÉSE ÖSSZEGE:

□ Kamat díj/csökkentés összege:

□ FIZETÉSI KÖNNYÍTÉS

□ EGYÉB IGÉNY:

□ EGYÉB RÉSZLETEK:

IV. EGYÉB KIEGÉSZÍTÉS (NEM KÖTELEZŐ KITÖLTENI)

V. JOGI INDOKOLÁS (NEM KÖTELEZŐ KITÖLTENI)

VI. KAPCSOLÓDÓ DOKUMENTUMOK (SZÁMLA, SZERZŐDÉS, KÉPVISELŐ MEGHATALMAZÁSA, EGYÉB)

CSATOLT DOKUMENTUMOK:

1.

2.

3.

4.

ha a Leszámítolóház Zrt. 30 napon belül nem válaszol a beadványra vagy válaszának eredményeként a felek között megegyezés nem születik, a panaszos élni kíván egyéb jogorvoslati lehetőségeivel, így békéltető testülethez vagy bírósághoz fordulhat.

KELT:

ALÁÍRÁS:

A LESZÁMÍTOLÓHÁZ Zrt. VÁLASZA

(amennyiben a válaszadás nem külön levélben történik!)

Ügyirat száma:

□ Teljesen egyetértek a panasszal és vállalom, hogy:

□ Részben egyetértek a panasszal és javaslom, hogy:

Teljesítés határideje:

□ A panasszal nem értek egyet, de méltányosságból vállalom, hogy:

Teljesítés határideje:

□ A panaszt elutasítom az alábbiak alapján:

□ tájékoztatom, hogy a panaszt az alábbi békéltető TESTÜLETHEZ NYÚJTHATJA be:

5

VISSZAKÜLDENDŐ A LE SZÁMÍTOLÓHÁZ ZRT.-NEK

ALÁÍRÁS:

KELT:

Hivatkozási szám:

XXXXXX XXXXXXXXXX: BEPANASZOLT SZERVEZET: MEGBÍZÓ:

 Elfogadom a javasolt megoldást

 Nem fogadom el a javasolt megoldást, mivel:

 Tájékoztatom, hogy javaslatának megfelelően panaszomat a javasolt vitarendezési fórumhoz benyújtom.

KELT: ALÁÍRÁS: