Betegségbiztosítás
Feltétel
MediQa Group
Betegségbiztosítás
2015. január 1-től érvényes
Ügyféltájékoztató
MediQa Group betegségbiztosítás
Tisztelt Partnerünk!
Kérjük, hogy biztosítási ajánlatának megtétele előtt figyelme- sen olvassa el az Önnek ajánlott termékünkre vonatkozó jelen tájékoztatónkat és a szerződési feltételeket.
Biztosítónk az UNIQA Biztosító Zrt. A társaság székhelye: 1134 Budapest, Xxxxxx Xxxxxx krt. 70–74.
A Biztosító Felügyeleti szerve: a Magyar Nemzeti Bank székhelye: 0000 Xxxxxxxx, Xxxxxxxxx xxx 0–0.;
telephelye: 1013 Budapest, Krisztina krt. 39.
(1535 Budapest, 114. Pf. 777).
A biztosítási szerződés jellemzőire vonatkozó tudnivalókat a MediQa Group betegségbiztosítás feltételei (továbbiakban: fel- tétel) tartalmazzák.
A szerződési feltételekben szereplő információk könnyebb fel- lelhetőségét az alábbi összefoglalóval kívánjuk segíteni:
Fontos tudnivalók:
– A szerződés jellemzőire vonatkozó általános ismeretek – így többek között a biztosítási időszak és tartam meghatározása, a biztosító kockázatviselésének kezdetére és megszűnésére, valamint a szerződés megszűnésére vonatkozó tudnivalók a feltétel 5–27. pontjaiban szerepelnek.
– A feltétel 34–91. pontja a biztosítási eseményeket és szol- gáltatásokat tartalmazza, a kapcsolódó fogalmak magyará- zatával együtt.
– A díjfizetésre, elszámolásra vonatkozó feltételeket, az érték- követési lehetőséget a feltétel 94–110. pontja szabályozza.
– A szolgáltatás igénylésének feltételeit, a szolgáltatások telje- sítésének módját a feltétel 112–124. pontja foglalja össze.
– A biztosító mentesüléséről és a nem vállalható (kizárt) koc- kázatokról a feltétel 125–130. pontja tájékoztat.
– A feltétel 131–137. pontja emeli ki a törvények által megha- tározott, az Ügyfelek számára fontos egyéb információkat, úgymint
• az adatok kezelésére, a biztosítási titokra, az adatok továb- bíthatóságára a Biztosítási törvényben előírtakat,
• a javaslatok, panaszok, észrevételek fogadására kijelölt he- lyeket, szervezeteket.
– A biztosítási szerződés köthető határozott vagy határo- zatlan tartamra. Határozatlan tartamú szerződésnél, amennyiben a biztosítási évfordulót megelőző 30. napig sem a szerződő, sem a biztosító nem intéz a másik félhez ellenkező tartalmú írásbeli nyilatkozatot, úgy a biztosítási szerződés az utolsó adatközlőben foglaltaknak és a szer- ződés tartalmának megfelelően további egy biztosítási időszakra folytatódik.
Külön felhívjuk a figyelmét az alábbi általános tudnivalókra:
– A jelen szerződéssel kapcsolatos adatokat a Biztosító az ügyfél hozzájárulása és a biztosítókról és a biztosítási tevékenységről szóló 2003. évi LX. törvény (a továbbiakban: Bit.) 154.§-a és 155.§-a alapján kezeli.
A biztosító jogosult a biztosítási szerződéssel, létrejöttével, nyil- vántartásával és szolgáltatásával összefüggően tudomására ju-
tott személyes, egészségi és üzleti adatok – törvényi előírások- nak megfelelő – teljes körű kezelésére. A biztosító köteles a tu- domására jutott adatokat biztosítási titokként kezelni, és e titkot időbeli korlátozás nélkül megtartani.
Az UNIQA Biztosító Zrt. részéről adatfeldolgozóként az UNIQA Software Service GmbH (A-0000 Xxxx, Xxxxxx Xxxxx Xxxxxxx 00.), a DRESCHER Magyarországi Direct Mailing Kft., az általa felkért orvosszakértő, továbbá a számára a biztosítási szerző- déssel kapcsolatban mindenkor kiszervezett tevékenységet végző személyek, megbízottak járhatnak el. Az adatokat e sze- mélyek ismerhetik meg a vonatkozó jogszabályi feltételek sze- rint. Az ügyfél adatai kezeléséről az adatkezelőnél tájékoztatást kérhet, kérheti adatai helyesbítését, a kötelező adatkezelés ki- vételével adatai törlését, zárolását, törvényben meghatározott esetekben tiltakozhat adatai kezelése ellen, továbbá jogainak megsértése esetén az adatkezelő ellen bírósághoz fordulhat. A biztosítási titokkal, a biztosító adatkezelésével és az adatok továbbításával kapcsolatos tudnivalókat a feltétel 131–134. pontja tartalmazza.
– Az ügyfelek adatait a biztosító a biztosítási titok megsértése nélkül – a törvényben meghatározott esetekben – az alábbi szervekhez továbbíthatja: a feladatkörében eljáró Felügyelet- hez, nyomozóhatósághoz és ügyészséghez, bírósághoz, a nyo- mozóhatóság, az ügyészség és bíróság által kirendelt szakértő- höz, bírósági végrehajtóhoz, hagyatéki ügyben eljáró közjegyzőhöz, a hagyatéki ügyben eljáró közjegyző által kiren- delt szakértőhöz, adóhatósághoz, nemzetbiztonsági szolgálat- hoz, Gazdasági Versenyhivatalhoz, gyámhatósághoz, egészség- ügyi hatósághoz, titkosszolgálati eszközök alkalmazására, titkos információ gyűjtésére felhatalmazott szervhez, viszontbiztosí- tóhoz, együttbiztosításban részt vállaló biztosítóhoz, állomány- átruházáskor az átvevő biztosítóhoz, fióktelep esetében a har- madik országbeli biztosítóhoz, biztosításközvetítőhöz, szaktanácsadóhoz, a biztosító által kiszervezett tevékenységet végző partnerhez, alapvető jogok biztosához, Nemzeti Adat- védelmi és Információszabadság Hatósághoz, a pénzmosás megelőzéséről és megakadályozásáról szóló törvényben meg- határozott feladatkörével összefüggésben eljáró magyar bűnül- döző szervhez vagy nemzetközi kötelezettségvállalás alapján külföldi bűnüldöző szervhez. A biztosítási titok megtartásának kötelezettsége alól kivételt képez az Európai Unió által elrendelt pénzügyi és vagyoni korlátozó intézkedések végrehajtásáról szóló törvényben meghatározott bejelentési kötelezettség is. Nem jelenti a biztosítási titok és az üzleti titok sérelmét a fel- ügyeleti ellenőrzési eljárás során az összevont alapú felügye- let esetében a csoportvizsgálati jelentésnek a pénzügyi cso- port irányító tagja részére történő átadása.
A Bit. 165.§-ában meghatározott esetben és időtartamot kö- vetően az üzleti titkot tartalmazó irat levéltári kutatások cél- jára felhasználható. Üzleti- és biztosítási titok megtartására vonatkozó kötelezettség alól kivételt képez továbbá a közér- dekű adatok nyilvánosságára és a közérdekből nyilvános adatra vonatkozó törvényben meghatározott adatszolgálta- tási kötelezettség is.
– A szerződésre vonatkozó ajánlat aláírásával a szerződő és a biztosítottak hozzájárulnak, hogy adataikat a biztosító harma- dik országbeli (viszont)biztosítóhoz, vagy harmadik országbeli
adatfeldolgozó szervezethez (harmadik országbeli adatkeze- lőhöz) továbbíthassa, valamint, hogy a jelen szerződéshez kapcsolódóan egészségügyi kezelése szempontjából szóba jövő intézményeknek továbbítsa.
– A biztosító – a veszélyközösség érdekeinek a megóvása érde- kében – a jogszabályokban foglalt vagy a szerződésben vállalt kötelezettségének teljesítése során a szolgáltatások jogszabá- lyoknak és szerződésnek megfelelő teljesítése, a biztosítási szerződésekkel kapcsolatos visszaélések megakadályozása cél- jából megkereséssel fordulhat más biztosítóhoz, továbbá más biztosító jogszabályoknak megfelelő megkeresésére a kért ada- tokat a megkeresésben meghatározott megfelelő határidő- ben, ennek hiányában a megkeresés kézhezvételétől számított tizenöt napon belül köteles átadni a megkereső biztosítónak. A megkeresés és annak teljesítése nem minősül a biztosítási titok megsértésének. A megkeresés illetve az adatátadás a Bit. 161/A.§-ban rögzített adatokra vonatkozhat. A biztosító a megkeresés eredményeként tudomására jutott adatokat a jog- szabályban meghatározott időpontig kezelheti. A megkereső biztosító a megkeresésről, az abban szereplő adatokról, továbbá a megkeresés teljesítéséről az ügyfelet a biztosítási időszak alatt legalább egyszer értesíti, továbbá az ügyfél ké- relmére az információs önrendelkezési jogról és az információ- szabadságról szóló 2011.évi CXII. törvényben szabályozott módon tájékoztatja.
– A fogyasztó(ügyfél) az UNIQA Biztosító Zrt. tevékenységével összefüggő panaszát szóban (személyesen, vagy telefonon) és írásban (e-mailben) egyaránt előterjesztheti az alábbiak szerint: Szóbeli panaszát előadhatja – a biztosító székhelyén, valamint a cégnyilvántartásban szereplő fióktelepein működő ügyfél- szolgálati irodákban – ügyfélfogadási időben, személyesen (meghatalmazottja útján); vagy telefonon, az alábbi telefon- számokon [+36 (1/20/30/70) 544-5555].
Írásbeli panaszát eljuttathatja:
a) a biztosító központi ügyfélszolgálatára [1134 Budapest, Xx- xxxx Xxxxxx xxx. 70–74.],
b) a biztosító – cégnyilvántartásban szereplő – fióktelepein működő ügyfélszolgálati irodákhoz;
c) az a) pont szerinti levelezési címünkre postai úton, vagy te- lefaxon a x00 (0) 0000-000 fax számra, valamint elektro- nikus levélben xxxxxxxxxxx@xxxxx.xx e-mail címre.
A panaszbeadványokon címzettként kérjük feltüntetni a Pa- naszmenedzsment Osztály megnevezést is! A panaszkezelési eljárás részletes szabályairól [Panaszkezelési Szabályzat] a xxx.xxxxx.xx honlapunkon nyújtunk tájékoztatást, vala- mint a szabályzat szövege megtalálható a biztosító cégnyil- vántartásban szereplő fióktelepein működő ügyfélszolgálati irodáiban is.
Amennyiben a panaszban megfogalmazott igény a biztosítási szerződés létrejöttével, érvényességével, joghatásaival (pl. kár- térítés összege, vagy annak elutasítása) és megszűnésével kap- csolatosan került a biztosító által elutasításra, úgy a fogyasz- tó(ügyfél):
a) a Pénzügyi Békéltető Testületnél (továbbiakban: PBT) [H-1525 Budapest BKKP Pf.: 172,
telefon: x00 0 0000-000, e-mail: xxx@xxx.xx], vagy
b) az ügy eldöntésére hatáskörrel és illetékességgel rendelkező bíróságnál
élhet jogorvoslattal.
Amennyiben a biztosító által elutasított panaszban az ügyfél a Magyar Nemzeti Bankról (a továbbiakban: MNB) szóló 2013. évi CXXXIX. törvény (MNBtv.) fogyasztóvédelmi rendelkezéseinek megsértését sérelmezi, úgy az MNB [1534 Budapest BKKP Pf. 777, telefon: x00 0 0000-000, e-mail cím: xxxxxxxxxxxxxxx@xxx.xx] fogyasztóvédelmi eljá- rását kezdeményezheti.
A PBT és az MNB eljárás megindításának egyaránt feltétele, hogy az ügyfél a(z) − MNBtv.-ben leírtak szerint – hatósági jogorvoslat kezdeményezését megelőzően, a biztosítónál köz- vetlenül megkísérelje a vitás ügy rendezését és az is, hogy a mindenkor hatályos jogszabályok szerint is fogyasztónak minősüljön!
Köszönjük, hogy Társaságunkat tisztelte meg bizalmával!
MediQa Group Betegségbiztosítási feltételek 002
Jelen feltételek ellenkező szerződéses kikötés hiányában az UNIQA Biztosító Zrt. (1134 Budapest, Xxxxxx Xxxxxx krt. 70-
–74.) – továbbiakban: biztosító – azon betegségbiztosítási szerződéseire érvényesek, amelyeket ezen feltételekre hivatko- zással kötöttek.
Az itt nem szabályozott kérdésekben a hatályos magyar jogsza- bályok az irányadók.
A BIZTOSÍTÁSI SZERZŐDÉSSEL KAPCSOLATOS ÁLTALÁNOS TUDNIVALÓK
A BIZTOSÍTÁSI SZERZŐDÉS ALANYAI
1. A BIZTOSÍTÓ a biztosítási díj ellenében a szerződésben és annak feltételeiben meghatározott szolgáltatások teljesíté- sére vállal kötelezettséget.
2. A SZERZŐDŐ az a személy, aki a biztosítási szerződés megkö- tésére ajánlatot tesz, és a biztosítási díj fizetését valameny- nyi biztosítottra együttesen vállalja.
2.1. A szerződő lehet bármely Magyarországon működő
a) jogi személyiséggel nem rendelkező munkáltató,
b) cégjegyzékbe, illetve más bírósági nyilvántartásba felvett jogi személy, illetve gazdasági társaság,
c) egyéb szervezet, közösség.
2.2. A szerződésre vonatkozó jognyilatkozatok megtétele a szerződő joga és kötelessége.
2.3. A biztosító a hozzá eljuttatott jognyilatkozatokat és bejelentéseket csak akkor köteles joghatályosnak te- kinteni, ha azokat valamely szervezeti egységéhez írásban eljuttatták.
2.4. A biztosító nyilatkozatait a szerződőnek juttatja el, melyek tartalmáról és a szerződést érintő valamennyi változásról, illetve változtatási szándékról a szerződő kötelessége a biztosította(ka)t tájékoztatni.
3. A biztosítási szerződés egyidejűleg egy vagy több, bizto- sítottakból álló csoportra vonatkozik.
A CSOPORTOK képzése a szerződő által, az ajánlatban meg- határozott objektív szempont(ok) – többek között a foglal- kozás, a beosztás, a munkavégzés helye, a munka veszé- lyessége – alapján, természetes személyekre vonatkozóan történhet.
3.1. BIZTOSÍTOTT az a természetes személy, akit a szerződő
– mint a szerződésben megjelölt valamelyik csoport tagját – biztosításra jelölt, és akire vonatkozóan a biz- tosító a kockázatviselést vállalta.
3.2. Biztosított személy nem lehet az, aki
− a rá vonatkozó kockázatviselés kezdetének évében betölti vagy korábban már betöltötte 65. életévét,
− a biztosítás rá vonatkozó kezdete előtt már nyug- díjas, rokkantsági nyugdíjas, baleseti járadékos vagy baleseti rokkantsági nyugdíjas, rehabilitációs ellátásban, rokkantsági ellátásban részesül, illetve munkaképesség csökkenés megállapítására irá- nyuló kérelmet nyújtott be a mindenkori illetékes hatósághoz;
− GYES-en, illetve GYED-en van,
− rendkívüli okból fizetés nélküli szabadságát tölti;
− a szerződőnél megbízási, illetve vállalkozási szer- ződéssel foglalkoztatott személy, akinek a foglal- koztatása nem éri el a 30 órát hetente.
3.3. A szerződő személyére vonatkozó megkötések miatt a biztosított nem léphet a szerződő helyébe.
4. A KEDVEZMÉNYEZETT az a személy, aki a biztosítási esemény bekövetkeztekor a szolgáltatás igénybevételére jogosult.
4.1. A biztosított életében esedékes szolgáltatás kedvez- ményezettje a biztosított.
4.2. A biztosított halála esetére a szerződő fél a kedvezmé- nyezettet a biztosítóhoz címzett és a biztosítónak el- juttatott írásbeli nyilatkozattal jelölheti ki, és a biztosí- tási esemény bekövetkezéséig bármikor ugyanilyen formában a kijelölését visszavonhatja vagy a kijelölt kedvezményezett helyett más kedvezményezettet ne- vezhet meg. Ha nem a biztosított a szerződő fél, mindezekhez a biztosított írásbeli hozzájárulása szük- séges. Abban az esetben, ha bemutatóra szóló köt- vényt állítottak ki, a kedvezményezett későbbi kijelö- lése akkor lép hatályba, ha a kötvényt megsemmisítet- ték és új kötvényt állítottak ki.
Ha a szerződő fél a biztosítotthoz vagy a kedvezmé- nyezetthez intézett írásbeli nyilatkozattal kötelezett- séget vállal arra, hogy a kedvezményezett kijelölését folyamatosan hatályban tartja, a kedvezményezett kijelölését nem lehet visszavonni vagy megváltoz- tatni azon személy hozzájárulása nélkül, akinek ré- szére a kötelezettségvállalást tették. A szerződő fél nyilatkozatáról a biztosítót tájékoztatni kell.
A kedvezményezett kijelölése hatályát veszti, ha a kedvezményezett a biztosítási esemény bekövetkezte előtt meghal vagy jogutód nélkül megszűnik.
A BIZTOSÍTÁSI SZERZŐDÉS LÉTREJÖTTE ÉS MEGSZŰNÉSE A BIZTOSÍTÁSI SZERZŐDÉS LÉTREJÖTTE
5. A szerződés a jelen Feltételekből, továbbá ajánlatból,
kötvényből és a Szerződő nyilatkozatából áll, melyet a biztosítottakra vonatkozó adatközlők és egyéb nyilatko- zatok egészíthetnek ki.
6. A biztosítási szerződés megkötését a szerződő a biztosító- hoz intézett írásbeli ajánlattal kezdeményezi.
7. Ajánlat tehető alapbiztosításra és kiegészítő biztosí- tásra. ALAPBIZTOSÍTÁSNAK tekintendők azok a biztosítások, melyek önálló szerződésként is megköthetők és fenntart- hatók. A KIEGÉSZÍTŐ BIZTOSÍTÁSOK csak valamely alapbiztosí- táshoz kapcsolódóan köthetők és tarthatók meg.
8. A biztosító a szerződéskötéshez egészségi nyilatkozatot
és orvosi vizsgálatot is kérhet.
9. A szerződés úgy jön létre, hogy a biztosító az ajánlat és a hozzátartozó nyilatkozatok alapján kockázatelbírálást végez, majd az ajánlatra elfogadó nyilatkozatot (KÖTVÉNYT) állít ki. A biztosítási fedezetet igazoló dokumentum a KÖTVÉNY.
10. A biztosítónak – kockázatkezelési szempontok miatt – jo- gában áll az ajánlaton szereplőnél magasabb díjat megál- lapítania, illetve az ajánlatot egyéb módosításokkal elfo- gadnia. Lényeges eltérések esetén a biztosító ezekre a szerződő figyelmét a kötvény kiadásakor írásban felhívja. Ha a kötvény tartalma az ajánlattól eltér, és az eltérést a szerződő tizenöt napon belül írásban nem kifogásolja, a szerződés a kötvény tartalma szerint jön létre.
11. A biztosítónak jogában áll az ajánlatot, annak – a kötvény ki- állítására jogosult szervezeti egységéhez történő – beérkezé- sét követő 15 napon belül, ha az ajánlat elbírálásához egész- ségügyi kockázatfelmérésre van szükség a beérkezést követő 60 napon belül indoklás nélkül elutasítani.
12. A szerződés létrejön abban az esetben is, ha a biztosító az összes szükséges kellékkel (adatközlővel, nyilatkozattal) el- látott ajánlatra, annak beérkezését követő tizenöt napon belül, ha az ajánlat elbírálásához egészségügyi kockázat- felmérésre van szükség a beérkezést követő 60 napon belül nem nyilatkozik.
13. Biztosítási szerződés köthető határozott vagy határozat- lan tartamra.
14. A szerződés kezdete és – határozott tartamú szerződés esetén – a lejárata a kötvényen ekként megjelölt napok. Határozott tartamú szerződés esetén a biztosítás tartama a kezdet és lejárat közötti időszak.
15. A biztosítási évforduló a szerződés kezdetét követően minden évben a kötvényen ekként megjelölt hónap és nap. Az évfordulókhoz kapcsolódnak – többek között – a felmondási jog, a biztosítási díj elszámolása, a szerződés tartalmi módosítása és az esetleges értékkövetés.
16. Az első biztosítási időszak a szerződés kezdetétől az első biztosítási évfordulóig terjedő időtartam, amennyiben a szerződés kezdetének hónapja és napja megegyezik a biz- tosítási évfordulóként megjelölt hónappal és nappal. Ellen- kező esetben az első biztosítási időszak a szerződés kezde- tétől a második biztosítási évfordulóig terjedő időtartam. A további biztosítási időszakok a biztosítási évfordulók közötti egy éves időtartamok.
17. Határozatlan tartamú szerződésnél, amennyiben a biztosí- tási évfordulót megelőző 30. napig sem a szerződő, sem a biztosító nem intéz a másik félhez ellenkező tartalmú írásbeli nyilatkozatot, úgy a biztosítási szerződés az utolsó adatköz- lőben foglaltaknak és a szerződés tartalmának megfelelően további egy biztosítási időszakra folytatódik.
A SZERZŐDÉS HATÁLYBA LÉPÉSE
18. A biztosítás az azt követő nap 0 órájától lép hatályba, ami- kor a szerződő az első díjat a biztosító számlájára vagy pénztárába befizeti, illetőleg amikor a díj megfizetésére vo- natkozóan halasztásban állapodtak meg, feltéve, hogy a szerződés létrejött vagy utóbb létrejön.
19. Ha a szerződő a díjat a biztosító képviselőjének fizette, a dí- jat legkésőbb a fizetés napjától számított negyedik napon a biztosító számlájára, illetőleg pénztárába beérkezettnek kell tekinteni.
A BIZTOSÍTÓ KOCKÁZATVISELÉSE, „KEZDETI” ÉS „ÚJ” BIZTOSÍTOTTAK
20. A KEZDETI (a szerződésbe annak kezdetével bevont) bizto- sítottakra vonatkozóan a biztosító KOCKÁZATVISELÉSE a szerződés hatálybalépésével egyidejűleg kezdődik. Ha a felek díjhalasztásban állapodnak meg, a kockázatviselés kezdete a szerződésben kerül rögzítésre.
ÚJ (meghatározott csoportba a szerződés kezdetét köve- tően belépő) biztosítottra a biztosító KOCKAZATVISELESE az azt követő napon kezdődik, amikor a biztosítóhoz a szerző- désben előírt módon a vonatkozó adatközlés beérkezik, feltéve, hogy az adatközlő beérkezését követő 15 napon belül, ha az ajánlat elbírálásához egészségügyi kockázatfel- mérésre van szükség a beérkezést követő 60 napon belül nem nyilatkozik.
21. Ha egy kezdeti biztosított a biztosítási szerződés kezdete- kor betegszabadságon vagy táppénzes állományban van, a biztosító kockázatviselése csak személyre szabott kockázatelbírálást követően, de legkorábban a betegsza- badság, illetve a táppénzes időszak leteltével kezdődhet. Az ilyen esetekben a betegszabadság, illetve a táppénzes időszak leteltét a biztosítóhoz be kell jelenteni, és a beje-
lentését követő 60 napon belül a biztosítónak lehetősége van a kockázat vállalását véglegesen elutasítani.
22. Amennyiben valamely biztosított vonatkozásában a szer- ződés tartama alatt a biztosítási összeg megemelkedne, a biztosító a megnövekedő biztosítási összeg elfogadását (újabb) kockázatelbírálás eredményétől is függővé teheti.
23. A betegségbiztosítások esetében a biztosító kockázatvise- lése csak a Magyarországon bekövetkező biztosítási ese- ményekre terjed ki. Jelen biztosítási szerződés keretében a Biztosító a betegségbiztosítási szolgáltatásokat Ma- gyarország területén nyújtja. A balesetbiztosítási kocká- zatok esetén a kockázatviselés területi hatálya a világ ösz- szes országa.
24. A szerződés a fentiektől eltérő területi hatályt és kezdeti kockázatviselési időpontokat is rögzíthet.
A SZERZŐDÉS ÉS A KOCKÁZATVISELÉS MEGSZŰNÉSE
25. A biztosítási szerződés – ezzel a biztosító kockázatviselése valamennyi biztosítottra – megszűnik az alábbi esetek bár- melyikében:
25.1. ha a szerződő vagy a biztosító a biztosítási évforduló előtt legalább 30 nappal a felmondási szándékát a másik félnek írásban bejelenti, a biztosítási évfordulót megelőző nap leteltével;
25.2. díjnemfizetés esetén (107. pont)
25.3. határozott tartamú szerződés esetén a szerződés lejá- rata napjának végével;
25.4. ha a szerződő jogutód nélküli felszámolásáról rendel- kező határozat született, a rendelkező határozat sze- rinti utolsó működési nap és a díjfizetéssel rendezett időszak utolsó napja közül a korábbi leteltével.
26. A biztosítási szerződés a szerződő vagy a biztosító részéről a biztosítási évfordulóra – de legkorábban az első biztosí- tási időszak végével – mondható fel. A felmondást 30 nap- pal a biztosítási évforduló előtt írásban kell megtenni.
27. Valamely biztosítottra vonatkozóan megszűnik a koc- kázatviselés az alábbi esetek bármelyikében:
27.1. ha a biztosítottnak a biztosítási szerződésbe bevont valamelyik csoporthoz való tartozása (3. pont) meg- szűnik, a csoporttagság utolsó napjának leteltével (így többek között kilépés, átszervezés, felfüggesztés, nyugdíjba vonulás miatt);
27.2. ha a társadalombiztosítás erre kijelölt szerve legalább 50%-os egészségkárosodást állapított meg, a határo- zat kelte szerinti nap végével;
27.3. ha biztosítási eseményből eredően a biztosító leg- alább 50%-os maradandó egészségkárosodás miatt szolgáltatást teljesített, a teljesítés napjának letelté- vel;
27.4. annak a naptári xxxxx a végével, amelyben a biztosí- tott életkora eléri a 65. életévet;
27.5. a biztosított halálának időpontjával.
KÖZLÉSI ÉS VÁLTOZÁS BEJELENTÉSI KÖTELEZETTSÉG
28. A szerződőt és biztosítottat egyetemleges KÖZLÉSI KÖTELE- ZETTSÉG terheli, melynek értelmében a szerződéskötéskor, illetve a biztosítottnak a szerződésbe történő belépésekor kötelesek a biztosítás elvállalása szempontjából lényeges minden olyan – így többek között a biztosított egészségi állapotával, a munkavégzés jellegével kapcsolatos – körül- ményt a biztosítóval közölni, amelyeket ismertek vagy is- merniük kellett. A biztosító írásban feltett kérdéseire adott, a valóságnak megfelelő válaszokkal a felek közlési kötele- zettségüknek eleget tesznek. A közlések alapján a biztosító jogosult a biztosítási feltételektől eltérő szerződési feltéte-
leket szabni (többek között pótdíj, kockázatszűkítés vagy kockázatkizárás alkalmazása).
A közlési kötelezettség vonatkozik a biztosító által vállalt kockázat nagyságát befolyásoló tényezők közlésére a szer- ződés módosításakor is, így különösen a biztosítási évfor- dulóhoz kapcsolódóan a szerződés átdolgozásakor.
29. A biztosító jogosult a közölt adatok ellenőrzésére, és e célból a biztosított egészségi állapotára, tevékenységére, életkörülményeire vonatkozó további kérdéseket tehet fel, és orvosi vizsgálatot is előírhat.
30. A szerződő és a biztosított felhatalmazást adnak a biztosí- tónak a közölt adatok ellenőrzésére. A biztosított aláírásá- val hitelesítve felhatalmazza kezelőorvosait, az őt kezelő kórházakat és egészségügyi intézményeket, az Országos Egészségbiztosítási Pénztárat és a társadalombiztosítási ki- fizetőhelyeket, hogy az általuk nyilvántartott – a kockázat elvállalásával és a biztosítási esemény bekövetkezésével összefüggő, a biztosított egészségi állapotára és egészség- biztosítási ellátásaira vonatkozó – adatokat a biztosítónak, kérésére, átadják.
31. A szerződő és a biztosított a szerződés tartama alatt 15 napon belül köteles írásban bejelenteni a biztosított foglalkozásának, a vállalt kockázatra (például balesetve- szélyre) ható lényeges megváltozását.
32. Ha a biztosító csak a szerződéskötés után szerez tudo- mást a szerződés elfogadását érintő, a szerződés hatályba lépését megelőzően már fennállott lényeges körülmények- ről (így például a biztosított egészségi állapotával kapcso- latos körülményről), továbbá ha a szerződésben meghatá- rozott lényeges körülmények változását közlik vele, 15 napon belül írásban javaslatot tehet a szerződés módo- sítására, illetőleg – ha a kockázatot a feltételek értelmében nem vállalhatja – a szerződést 30 napra írásban felmond- hatja. Ha a szerződő a módosító javaslatot nem fogadja el, vagy arra 15 napon belül írásban nem válaszol, a szerződés a módosító javaslat kézhezvételétől számított 30. napon megszűnik.
33. A szerződő köteles a szerződésben rögzített adatainak, jog- állásának megváltozásáról a biztosítót 5 munkanapon belül írásban értesíteni. Ennek elmulasztása esetén a jogkö- vetkezményeket a szerződő viseli.
A BIZTOSÍTÁSI ESEMÉNYHEZ KAPCSOLÓDÓ FOGALMAK
34. Biztosítási esemény a jelen szerződési feltételekben ekként meghatározott esemény.
35. Biztosítási szolgáltatás a biztosítónak a biztosítási ese- mény bekövetkeztekor fellépő kötelezettsége.
36. A szolgáltatás pénzben vagy más módon (például az ellá- tások tartalmában) kifejezett kezdeti értékét, azaz a BIZTOSÍ- TÁSI ÖSSZEGET, illetve a SZOLGÁLTATÁS ÖSSZETÉTELÉT a szer- ződő határozza meg az ajánlattételkor a biztosító által fel- kínált lehetőségek közül, ha azt a feltételek másként nem szabályozzák. A szolgáltatás összege, összetétele a szerző- dés tartamán belül a feltételekben szabályozott esetekben és módon változhat.
37. Balesetnek minősül a szerződés hatálybalépését követően, a szerződés fennállása alatt a biztosított akaratán kívül, hir- telen fellépő külső behatás, amelynek következtében a biz- tosított elhalálozik, testi sérülést vagy maradandó egész- ségkárosodást szenved.
38. Betegségnek minősül az orvostudomány általánosan elfo- gadott álláspontja szerinti rendellenes testi, szervi, szellemi vagy pszichikai állapot, amely objektív tüneteket mutat.
39. Előzmény nélküli betegségnek minősül az a betegség, amely nem áll okozati összefüggésben a kockázatviselés
kezdetét megelőzően fennállott vagy kórismézett vagy ke- zelést igénylő betegséggel vagy balesettel vagy megállapí- tott maradandó egészségkárosodással
A biztosítottnak a nem előzmény nélküli betegségével oko- zati összefüggésben a kockázatviselés ideje alatt a biztosí- tott által igénybe vett egészségügyi szolgáltatás kizárólag abban az esetben minősül biztosítási eseménynek, ha az említett betegségről, a biztosító a szerződés létrejöttét megelőzően a kockázatelbírálás során, vagy más – bizo- nyítható módon – tudomást szerzett, és a biztosító nem zárta ki kockázatviselési köréből az ezekkel összefüggő szolgáltatási igényeket, hanem vállalta a kockázatot
40. Kórháznak minősül az egészségügyi ellátás országában il- letékes hatóság és szakmai felügyelet – Magyarországon a magyar tisztiorvosi szolgálat – által elismert, engedélyezett fekvőbeteg-ellátást nyújtó intézmény, amely állandó orvosi irányítás, felügyelet alatt áll, feltéve, hogy állandó orvosi jelenlétet biztosít, megfelelő diagnosztikai és terápiás lehe- tőséggel rendelkezik, kizárólag az orvostudomány általá- nosan elfogadott módszereit alkalmazva működik, és kór- történetet vezet. Jelen biztosítás szempontjából nem mi- nősülnek kórháznak – még abban az esetben sem, ha azokban kórházi fekvőbeteg-ellátást végeznek – a szanató- riumok, rehabilitációs intézetek, gyógyfürdők, gyógyüdü- lők, alkohol- és kábítószer-elvonó intézmények, az elmebe- tegek gyógy- és gondozóintézetei, a geriátriai intézetek, illetve a kórházak fenti jellegű szolgáltatást nyújtó osztályai és a szociális otthonok.
41. Magyar magánkórháznak minősül az a magyar tisztiorvosi felügyelet által engedélyezett és kórházi besorolást kapott fekvőbetegek számára fenntartott egészségügyi intéz- mény, amely állandó orvosi irányítás és felügyelet alatt áll, és az egészségügyi ellátások költségeit az Országos Egész- ségbiztosítási Pénztár nem vagy csak részlegesen finanszí- rozza.
42. Egészségügyi szolgáltató a jogszabály alapján egészség- ügyi szolgáltatás nyújtására jogosult természetes vagy jogi személy, illetve jogi személyiség nélküli szervezet, aki, illet- ve amely az egészségügyi hatóság (magyar tisztiorvosi és szakmai felügyelet) által ekként elismert, és akinek, illetve amelynek a működése engedélyezett Magyarországon.
43. Ellátásszervező egészségügyi szolgáltató (továbbiakban EESZ): az a szervezet, amely a biztosítóval kötött külön szerződés alapján jogosult arra, hogy a jelen biztosítás ke- retében az ellátásszervezési tevékenységet (44. pont) a biz- tosítottak tekintetében elvégezze.
44. Ellátásszervezés: orvosszakmai szempontból szükséges egészségügyi szolgáltatások (különösen a tervezhető járó- beteg-ellátás) megszervezése az ellátást igénybe vevők ré- szére. Ellátásszervezésnek minősülnek a jelen szerződés vo- natkozásában különösen az alábbiak: az egészségügyi ellá- tás, és a betegút menedzselése, kezelése, ellenőrzése, vala- mint az EESZ-nél, vagy rajta keresztül, szervezésében és tudtával, illetve jóváhagyásával igénybe vett egészségügyi ellátások adminisztrálása.
45. (ORVOSI) VIZSGÁLATNAK minősül minden olyan egészségügyi tevékenység, amelynek célja az egészségi állapot felmé- rése, az egészség megőrzése, a betegségek, sérülések, egészségkárosodások, baleseti következmények, illetve kockázatuk felderítése, a konkrét betegség(ek) meghatáro- zása, prognózisuk, változásuk megállapítása, a gyógykeze- lés eredményességének ellenőrzése.
46. Járóbeteg gyógykezelésnek minősül jelen biztosítási felté- telek értelmében minden olyan, betegség vagy baleset kö- vetkezményeként szükségessé vált, az illetékes miniszté-
rium és a mindenkor hatályos jogszabályokban meghatá- rozott szakmai testületek által elismert, orvosilag indokolt, egészségügyi ellátás keretében igénybe vett kezelés, ami nem jár kórházi fekvőbeteg-gyógykezeléssel és nem minő- sül egynapos sebészetnek.
47. Kórházi fekvőbeteg gyógykezelés: minden olyan, kórház- ban történő, az illetékes minisztérium és a mindenkor hatá- lyos jogszabályokban meghatározott szakmai testületek által elismert, legalább 24 órás folyamatos kórházi benttartózko- dást szükségessé tevő orvosilag indokolt gyógykezelés, amely megbetegedés megállapítása, gyógyítása, a megbe- tegedés következtében kialakult állapotromlás szinten tar- tása vagy javítása céljából a biztosított közvetlen vizsgála- tára, kezelésére, ápolására, orvosi rehabilitációjára irányul.
48. Sürgősségi ellátás: az egészségi állapotban bekövetkezett olyan változás egészségügyi ellátása, amelynek hiányában a beteg közvetlen életveszélybe kerülne, illetve súlyos vagy maradandó egészségkárosodást szenvedne.
49. Primer járóbeteg-ellátás: vizsgálatok, kontrollvizsgálatok, kezelések, kisműtétek az alábbi szakterületeken: belgyó- gyászat, alap gyermekgyógyászat, fül-, orr-, gégegyógyá- szat, szemészet, nőgyógyászat, urológia, bőrgyógyászat, radiológia (az ide tartozó standard diagnosztika (54. pont) körébe tartozó eszközhasználattal az előbb felsorolt szakte- rületeken).
50. Kiszélesített járóbeteg-ellátás: vizsgálatok, ellenőrző vizs- gálatok, jogszabályban ekként definiált kisműtétek, kezelé- sek az alábbi szakterületeken: allergológia, belgyógyászat, gyermekgyógyászat, gasztroenterológia, továbbá ezek társszakmái (különösen: endokrinológia, proktológia, dia- betológia, infektológia, angiológia és dietetika), bőrgyó- gyászat, fül-, orr-, gégegyógyászat, kardiológia, neuroló- gia, nőgyógyászat, ortopédia, urológia, pulmonológia (tü- dőgyógyászat), reumatológia, szemészet, radiológia (az ide tartozó standard (54. pont), illetve fejlett diagnosztika (55. pont) körébe tartozó eszközhasználattal), onkológia.
51. Szűrővizsgálat az a vizsgálat, amelynek célja betegség tü- neteit nem mutató (tünetmentes) személy esetleg fennálló betegségeinek vagy kórmegelőző állapotának – ideértve a betegségre hajlamosító kockázati tényezőket is – korai fel- ismerése. A szűrővizsgálat igénybevétele nem kötelező, de ajánlott. A vizsgálatokat életkor-specifikusan végzik, és a szűrővizsgálat tartalma személyre szabottan, az eredmé- nyek és feltárt kockázatok, illetve az orvosi javaslatok alap- xxx xxxxxxxxxxxx vagy módosulhat. A szűrővizsgálatok a jelen biztosítási feltételek keretében a következő elemeket tartalmazhatják:
51.1. Alap szűrővizsgálat: belgyógyászati szakvizsgálat (többek között: vérnyomás, pulzus, testmagasság, testsúly mérése, testtömeg-index meghatározása), nyugalmi EKG, szemészeti vizsgálat, laborvizsgálat (teljes vérkép, süllyedés, kreatinin, vércukor, kolesz- terin (LDL, HDL), triglicerid, GOT, GPT, GGT, teljes vi- zeletvizsgálat + üledék; legalább 50 éves korban széklet immun-vérteszt és legalább 40 éves korban férfiaknak PSA is).
51.2. Emelt szűrővizsgálat: belgyógyászati szakvizsgálat (többek között: vérnyomás, pulzus, testmagasság, testsúly mérése, testtömeg-index meghatározása), nyugalmi EKG, szemészeti szakvizsgálat, kétirányú mellkas-röntgen, nőgyógyászati vizsgálat (citológia, hüvelyi ultrahang, emlővizsgálat)/urológia, labor- vizsgálat (teljes vérkép, vörösvérsejt-süllyedés /We/, kreatinin, vércukor, összkoleszterin, HDL-koleszterin, LDL-koleszterin, triglicerid, májfunkció (GOT, GGT),
teljes vizeletvizsgálat + üledék, legalább 50 éves kor- ban széklet immun vérteszt és legalább 40 éves kor- ban férfiaknak PSA is.
52. Standard laborvizsgálatok: vérvizsgálat (így különösen: vérkép, vörösvérsejt-süllyedés (We), vércukor, koleszterin
/összkoleszterin, HDL, LDL/, triglicerid, véralvadás-vizsgá- lat, TSH, FT3, FT4, PSA); teljes vizeletvizsgálat; székletvizs- gálat: széklet bakteriológiai vizsgálata, széklet immun vér- teszt; fertőzésvizsgálat (kivéve STD-teszt, HIV-teszt), ter- hesség megállapítása. Nem tartoznak a standard laborvizs- gálatok körébe a következők: az említetteken túli hormon- vizsgálatok, immunológiai és szerológiai vizsgálatok, tu- mormarker-meghatározások, hematológiai vizsgálatok, PCR, toxikológiai vizsgálatok, genetikai vizsgálatok.
53. Kiszélesített laborvizsgálatok: a standard laborvizsgálato- kon túl hematológia, szerológia – immunológiai vizsgálat, PCR, hormonvizsgálat, tumor- és rákmarkerek, HIV-teszt, STD-teszt nemi úton terjedő betegségek kiszűrésére, toxi- kológiai és genetikai vizsgálatok.
54. Standard diagnosztikai vizsgálatok: standard laborvizs- gálatok, nőgyógyászati citológiai vizsgálat, EKG (nyugal- mi, terheléses, 24 órás Holter), 24-órás vérnyomás monitor (ABPM), ultrahangos vizsgálatok, röntgen (enterográfia is), mammográfia, szűrő audiometria (hallásvizsgálat), arteriog- ráfia, dermatoszkópia, Doppler, csontsűrűség-vizsgálat sa- rokcsont ultrahanggal, nyelésvizsgálat röntgennel, látótér- vizsgálat, allergiatesztek (Epicutan-teszt, életkortól függően: bőrpróbával /Prick-teszt/ vagy allergiateszt vérvétellel).
55. Fejlett (képalkotó és más jellegű) diagnosztikai vizsgála- tok: aspirációs citológia, biopszia, allergének kimutatása vérvizsgálattal, anoszkópia-rectoszkópia, gasztroszkópia, colonoszkópia, alvásvizsgálat, cysztoszkópia, MRI (mágne- ses rezonanciás képalkotás), CT (komputertomográfia), Cardio-CT (kardio-komputertomográfia), PET-CT (pozitron emissziós tomográfia és komputer tomográfia egyszerre és egymást kiegészítő alkalmazása), centrális csontsűrűség- vizsgálat, EEG, ENG, EMG, angiográfia, enterográfia, scin- tigráfia, izületpunkció, spirometria.
56. Ambuláns műtét: olyan – járóbeteg-ellátás keretében vég- zett – műtét, amely után, a beavatkozást követően az ellá- tott személy megfigyelés után még a beavatkozás napján otthonába bocsátható, és amely nem minősül sem kórházi fekvőbeteg-gyógykezelésnek, sem egynapos sebészeti be- avatkozásnak.
57. Egynapos sebészeti beavatkozás: jogszabályban meghatá- rozott olyan tervezhető és programozott sebészeti beavat- kozás, amelyet a jogszabálynak megfelelően, erre speciali- záltan működő egészségügyi szolgáltatónál végeznek, fel- téve, hogy az orvosi szakvélemény és a szakma szabályai szerint az ellátás indokolt, és elvégezhető az ellátást igénybe vevő választása és vizsgálati eredménye alapján, továbbá: amely elvégzését követően – függetlenül attól, hogy altatás- ban vagy anélkül végezték – az ellátott az intézménybe tör- ténő felvételét követő 24 órán belüli megfigyelés után, a saját lábán, kísérővel hagyja el az intézményt.
58. Kiemelt fekvőbeteg ellátás: sürgősségi, akut és tervezhető kórházi ellátás (vizsgálatok, beavatkozások, műtétek és ke- zelések), továbbá az itt felsorolt szakterületekhez tartozó egészségügyi ellátások, amennyiben az előbb felsoroltakat nem esztétikai, nem megelőző, nem rehabilitációs céllal végzik, és nem tartoznak a krónikus ellátás körébe.
58.1. A kiemelt fekvőbeteg-ellátás tartalma:
− külön e célra kialakított, igényesen berendezett, légkondicionált, fürdőszobás, egyágyas vagy két- ágyas szobában történő elhelyezés,
− 48 órán belüli kórházi elhelyezés a tervezhető ese- tekben,
− diszkrét, igényes gyógyítás és ápolás, kifogástalan higiénia,
− nővér, illetve orvos általi betegkíséret a felvételtől az elhelyezésig, valamint az időpontra egyeztetett kórházon belüli vizsgálatokra (labor, röntgen),
− korszerű nővérhívó rendszer,
− á la carte étkezés, igény esetén diétás is,
− hűtőszekrény, tv, telefon az ágy mellett (a beszél- getések díját az ügyfél fizeti).
58.2. A kiemelt fekvőbeteg ellátás bizonyos intézmények- ben, a következő szakterületeken vehető igénybe: aneszteziológiai és intenzív ellátás, képalkotó eljárá- sokkal vezérelt invazív terápiás intervenció, oxiológia és sürgősségi orvostan, patológia, sebészeti és társ- szakmák, toxikológia, transzfuziológia, traumatoló- gia, speciális betegségek diagnosztikája, fiziológia, klinikai genetika.
59. Műtét: minden olyan – orvos által – az orvosi szakma sza- bályai szerint orvosilag indokoltan végzett sebészeti be- avatkozás, amelyet gyógyítás vagy a betegség megállapí- tása céljából hajtottak végre.
60. Maradandó egészségkárosodás: a biztosított olyan egész- ségkárosodása, amely testi vagy szellemi teljesítőképessé- gének végleges csökkenésével vagy végleges anatómiai el- változással járó maradandó funkciókárosodásával jár.
61. Természetgyógyászati tanácsadás: orvos-természetgyó- gyász által végzett holisztikus szemléletű életmód- és élet- viteli tanácsadás az úgynevezett komplementer medicina (természetgyógyászat) szakmai elveinek megfelelően a bi- zonyítékokon alapuló orvoslás (evidence based medicine) kiegészítőjeként.
62. Szív- és érrendszeri kockázatbecslés: felmért rizikófaktorok (kockázati tényezők: vérnyomás, koleszterin, vércukorszint, testsúly és dohányzás) alapján annak a valószínűségnek a meghatározása, hogy a vizsgált személynél a kockázat- becsléstől számított 10 éven belül fatális szív- és érrend- szeri esemény fog történni.
63. Diétás szaktanácsadás: a szív- és érrendszeri rizikófaktorok (kockázati tényezők) optimális célértékének dietetikus által történő meghatározása és szaktanácsadás a szív- és ér- rendszeri megbetegedések kockázatának csökkentéséhez.
64. Fogászati ellenőrzés: a fogazat állapotának felmérést szol- gáló és szájüregi rákszűrést is tartalmazó fog-szakorvosi (szűrő)vizsgálat.
65. Fogtisztítás: lepedék- és fogkő eltávolítását szolgáló fogá- szati kezelés, melynek részeként az érdesen maradt fog- felszínt polírozzák, és ha szükséges a nyálkahártyát is ke- zelik.
66. Házivizit: bizonyos helységekben, területeken rendelke- zésre álló, a páciens lakhelyén, illetve tartózkodási helyén (otthonában) – a 7/24 órás egészségügyi tanácsadó szol- gáltatás telefonvonalán bejelentett akut ellátási esetek- ben – igénybe vehető egészségügyi szolgáltatás. A szolgál- tatás során a pácienshez háziorvosi szolgáltatással meg- egyező tartalmú ellátást nyújtó orvost küldenek orvosi vizs- gálat elvégzése és orvosi indikáció (javaslat, illetve tovább- küldés) céljából, hogy biztosítsák az egészségügyi ellátás- hoz való hozzáférést. A szolgáltatás feltétele, hogy:
• a házivizit – az annak igénybevételére vonatkozó előter- jesztés során jelzett panaszok és tünetek alapján – orvos- szakmai szempontból indokolt, és
• a páciensnek nehézséget okoz közvetlenül egészségügyi szolgáltatóhoz fordulni, valamint
• a 7/24 órás egészségügyi szolgáltatás vonalán erre a szolgáltatásra vonatkozó ellátási igényt terjesszenek elő.
67. Terhesgondozás: azon egészségügyi beavatkozások, vizs- gálatok, szolgáltatások összessége, amelyek járóbeteg-ellá- tásnak minősülnek, és közvetlenül kapcsolódnak terhesség egészségügyi ellátásához.
68. Szolgáltatási limitösszeg: a biztosító egyes szolgáltatások esetén eseti és/vagy éves összeghatárokat alkalmazhat, amelyek mértékét a biztosítási szerződés tartalmazza. Az éves limitösszegek az egyes biztosítási időszakokra (16. pont) vonatkoznak.
BIZTOSÍTÁSI ESEMÉNYEK ÉS A BIZTOSÍTÓ SZOLGÁLTATÁSAI
69. A Szerződő és a Biztosított a MediQa Group betegségbiz- tosítás biztosítási ajánlatán jelöli meg, hogy mely szol- gáltatások (továbbiakban együtt: szolgáltatási cso- mag) vonatkozzanak a Biztosítottra. A választható szol- gáltatási csomagokat a biztosítási szerződés elválaszthatat- lan részét képező 1. számú Függelék tartalmazza.
70. A biztosító szolgáltatásának feltétele, hogy:
70.1. az igényelt – 72–91. pontok szerinti – szolgáltatások a Biztosítottnak a kockázatviselés tartama alatt bekö- vetkezett balesete vagy a kockázatviselés tartama alatt diagnosztizált betegsége – mint biztosítási ese- mény – miatt váljanak szükségessé;
70.2. az EESZ a Biztosítottnak a 72–79., valamint a 85–91. pontok szerinti ellátásra vonatkozó igényét a je- len biztosítási feltételek alapján megalapozottnak minősítse, és a szolgáltatás igénybevétele rajta keresztül történjen.
71. A biztosító szolgáltatásai nem foglalják magukba a gyógy- szerek és gyógyászati segédeszközök árának térítését, ide nem értve a 80.3. pont szerinti rehabilitációs szolgáltatás keretében igénybe vett szolgáltatásokat.
72. Primer járóbeteg-ellátás szolgáltatás: a 70. pont alapján igénybe vett 49. pont szerinti szolgáltatás.
73. Kiszélesített járóbeteg-ellátás szolgáltatás: a 70. pont
alapján igénybe vett 50. pont szerinti szolgáltatás.
74. Standard labor és standard diagnosztikai vizsgálatok szolgáltatás: a 70. pont szerint a primer (49. pont) vagy kiszélesített járóbeteg-ellátás (50. pont) keretében elvég- zett orvosi vizsgálat alapján szakorvosi javaslatra igénybe vett, az 52. és 54. pontok szerinti szolgáltatás.
75. Kiszélesített laborvizsgálatok szolgáltatás: a 70. pont szerint a primer (49. pont) vagy kiszélesített járóbeteg-ellá- tás (50. pont) keretében elvégzett orvosi vizsgálat alapján szakorvosi javaslatra igénybe vett, az 53. pont szerinti szol- gáltatás.
76. Fejlett (képalkotó és más jellegű) diagnosztikai vizsgála- tok szolgáltatás: a biztosítotton a 70. pont szerint a pri- mer (49. pont) vagy kiszélesített járóbeteg-ellátás (50. pont) keretében elvégzett orvosi vizsgálat alapján, a kocká- zatviselés tartama alatt, szakorvosi javaslatra igénybe vett, az 55. pont szerinti szolgáltatás.
77. Ambuláns műtét szolgáltatás: a biztosítotton a 70. pont szerint a primer (49. pont) vagy kiszélesített járóbeteg-ellá- tás (50. pont) keretében elvégzett orvosi vizsgálat alapján, a kockázatviselés tartama alatt, szakorvosi javaslatra igénybe vett, az 56. pont szerinti szolgáltatás.
78. Egynapos sebészeti beavatkozás szolgáltatás: a biztosí- totton a 70. pont szerint a primer (49. pont) vagy kiszéle- sített járóbeteg-ellátás (50. pont) keretében elvégzett or- vosi vizsgálat alapján, a kockázatviselés tartama alatt,
szakorvosi javaslatra igénybe vett, az 57. pont szerinti szolgáltatás.
A biztosító az egynapos sebészeti beavatkozás szolgáltatás keretében megtéríti az EESZ-en keresztül igénybe vett bea- vatkozás számlával igazolt költségeit a biztosítási ajánlaton meghatározott éves forint-limit erejéig.
79. Kiemelt fekvőbeteg-ellátás szolgáltatás: a 70. pont szerint a primer (49. pont) vagy kiszélesített járóbeteg-ellátás (50. pont) keretében elvégzett orvosi vizsgálat alapján, a kocká- zatviselés tartama alatt, szakorvosi javaslatra igénybe vett,
58. pont szerinti szolgáltatás.
A biztosító a biztosítási időszakban legfeljebb 60 kórház- ban töltött napot finanszíroz a biztosítás terhére a Biztosí- tott vonatkozásában.
80. Baleseti eredetű, 50%-os mértéket elérő maradandó egész- ségkárosodás esetére járó szolgáltatás:
80.1. A biztosítási esemény a biztosítottat ért, a kockázat-
viselés tartama alatt bekövetkezett baleset (37. pont), amely a biztosítottnak a baleset napjától számított
2 éven belül megállapított, 50%-ot elérő mértékű maradandó egészségkárosodását okozza.
a) A kockázatviselés ideje alatt bekövetkezett bal- eset(ek)ből eredő, több szervet, testrészt érintő többszörös károsodások vagy funkciócsökkenések esetén a maradandó egészségkárosodások száza- lékos mértékei összeadódnak, de a biztosító a szerződés fennállása alatt a jelen szolgáltatás kere- tében legfeljebb egyszer térít.
b) A maradandó egészségkárosodás százalékos mér- téke az összes körülményt figyelembe vevő orvosi vizsgálat során, az alábbi táblázat iránymutató ér- tékei alapján kerül megállapításra:
c) Testrészek vagy érzékszervek részleges elvesztése vagy funkciócsökkenése esetén a biztosító a fenti táblázat megfelelően csökkentett értékeit veszi fi- gyelembe.
d) A táblázatban nem szereplő esetekben – a jelen biztosítás vonatkozásában – a biztosító orvos szak- értője állapítja meg, hogy a biztosított normál testi vagy szellemi teljesítőképessége milyen mér- tékben károsodott. A biztosító orvos szakértőjének megállapítása független más orvosi vagy társada- lombiztosítási szerv vagy testület, valamint más intézmények, orvos szakértők megállapításától.
e) Amennyiben a baleset során olyan funkciók, test- részek károsodnak, amelyek működőképessége már a baleset előtt csökkent volt, akkor a vonat- kozó százalék megállapításánál az előzetes egész- ségkárosodás százalékos mértéke levonásra kerül.
f) A biztosító a maradandó egészségkárosodás mér- tékét legkorábban a balesetet követő 15 nap eltel- tével, legkésőbb a balesetet követő 2 év elteltével állapítja meg.
g) Ha a baleset következtében a biztosított 30 napon belül meghal, a szolgáltatás nem igényelhető. Ha a biztosított 30 napon túl, de az előtt meghal, hogy a biztosító az egészségkárosodás mérté- két véglegesen megállapította volna, a térítési ösz- szeget a biztosító az addigi orvosi vizsgálatok ered- ményeként született iratok alapján állapítja meg.
Mindkét kar vagy kéz elvesztése | 100% |
Egyik kar vállízülettől való teljes elvesztése | |
vagy teljes működésképtelensége | 70% |
Egyik kar könyökízület fölött való teljes | |
elvesztése vagy teljes működésképtelensége | 65% |
Egyik kar könyökízület alatt való teljes | |
elvesztése vagy teljes működésképtelensége | 60% |
Egyik kéz teljes elvesztése | 55% |
Egyik hüvelykujj elvesztése | 20% |
Egyik mutatóujj elvesztése | 10% |
Más ujj elvesztése, egyenként | 5% |
Mindkét láb elvesztése combtól | 100% |
Mindkét lábszár elvesztése, protézisre | |
alkalmatlan módon | 100% |
Mindkét lábszár elvesztése, megmaradó | |
jó térdfunkcióval | 80% |
Egyik láb combközép fölött való teljes | |
elvesztése vagy teljes működésképtelensége | 70% |
Egyik láb combközépig való teljes | |
elvesztése vagy teljes működésképtelensége | 60% |
Egyik láb térdig elvesztése | 50% |
Egyik lábszár térd alatt történő elvesztése | 45% |
Egyik lábfej elvesztése | 40% |
Egyik nagyujj elvesztése | 5% |
Más lábujj elvesztése, egyenként | 2% |
Mindkét szem látóképességének teljes | |
elvesztése | 100% |
Egyik szem látóképességének teljes elvesztése | 50% |
Mindkét fül hallóképességének teljes | |
elvesztése | 60% |
Egyik fül hallóképességének teljes elvesztése | 30% |
Szaglóérzék teljes elvesztése | 10% |
Ízlelő képesség teljes elvesztése | 5% |
80.2. A biztosító a 80.1. pontban szereplő biztosítási ese- mény bekövetkezése esetén a szerződésben megha- tározott – a baleset időpontjában érvényes – biztosí- tási összeget fizeti ki a Biztosítottnak.
80.3. A Biztosított – a Biztosító szerződött szolgáltató part- nerén keresztül – továbbá jogosult a biztosítási ösz- szeggel megegyező összegig terjedő REHABILITÁCIÓS SZOLGÁLTATÁS igénybevételére is. A rehabilitációs szolgáltatás a következőket tartalmazza:
– Orvosi rehabilitáció költségeinek fedezése töb- bek között a következő esetekre: rehabilitáció fizi- kális és pszichológiai rehabilitációs kezelésekre szakosodott egészségügyi intézményekben, szük- séges gyógyászati segédeszközök, betegápolás.
– Szociális rehabilitáció költségeinek fedezése többek között a következő esetekre: lakás-átalakí- tás, hivatali információ-szerzés és ügyintézés, ház- tartási segítség.
A rehabilitációs szolgáltatás esetenkénti tartalmát a Biztosító szerződött partnerének rehabilitációs me- nedzsere egyezteti a Biztosítottal.
81. Csonttörés szolgáltatás:
81.1. A biztosítási esemény az a nem halálos kimenetelű baleset, amely a biztosítottra vonatkozó kockázatvi- selés ideje alatt következett be, és a biztosítottnál
a) csonttörést, csontrepedést, vagy
b) súlyos csonttörést okoz.
81.2. Jelen feltételek szempontjából súlyos csonttörésnek minősül a
a) koponyacsont törése lágyrész sérüléssel együtt,
b) gerinc törése gerincvelő sérüléssel együtt,
c) medencecsont törése,
d) lábszár- és/vagy combcsont nyílt törése,
e) alkar- és/vagy felkarcsont nyílt törése.
81.3. A biztosító a 81.1 a) pontban rögzített esemény be- következése esetén a biztosítottra vonatkozó, a bal- eset időpontjában érvényes biztosítási összeget,
81.4. A biztosító a 81.1 b) pontban rögzített esemény be- következése esetén a biztosítottra vonatkozó, a bal- eset időpontjában érvényes biztosítási összeg kétsze- resét téríti.
81.5. Ha ugyanazon balesetből eredően egy biztosított vo- natkozásában az 81.1 a)–b) pontokban felsoroltak közül több esemény is bekövetkezik, úgy a biztosító csak egy – a legmagasabb szolgáltatási összeghez tartozó – eseményre térít.
82. Folyamatos kórházi fekvőbeteg-gyógykezelés szolgáltatás:
82.1. A biztosítási esemény a biztosított baleseti vagy be- tegségi eredetű, folyamatos (megszakítás nélküli) kórházi fekvőbeteg gyógykezelése (47. pont), amely a kockázatviselés tartama alatt kezdődik, és amely- nek időtartama legalább 4 nap.
82.2. A folyamatos kórházi fekvőbeteg gyógykezelés idő- tartamának számításánál
a) minden érintett nap egész napnak számít, így a felvétel, az elbocsátás, valamint az esetleges halá- leset napja is;
b) a kockázatviselés tartamán esetlegesen túlnyúló napok nem kerülnek figyelembevételre.
82.3. Folyamatos kórházi fekvőbeteg-gyógykezelés ese- tén a szerződésben meghatározott napi térítési összeg annyiszorosa kerül kifizetésre, ahány napig a folyamatos kórházi fekvőbeteg gyógykezelés tartott.
82.4. A biztosító egy biztosítási időszakon belül biztosítot- tanként összesen legfeljebb 60 kórházi ápolási napra térít.
82.5. Folyamatos kórházi fekvőbeteg gyógykezelés esetén annak indokoltságát a biztosító 28 naponként felül- vizsgálhatja. A felülvizsgálatot követően a napi térí- tési összeg további folyósításáról a biztosító az indo- koltságtól függően dönt.
83. Műtéti térítés szolgáltatás:
83.1. A biztosítási esemény a biztosítotton a kockázatviselés tartama alatt végrehajtott olyan műtét (59. pont), amely a biztosítottnak a kockázatviselés tartama alatt bekövet- kezett balesete vagy először a kockázatviselés tartama alatt diagnosztizált betegsége miatt vált szükségessé.
83.2. A biztosítási esemény bekövetkezése esetén a bizto- sító a biztosítottra vonatkozó, a műtét időpontjában érvényes biztosítási összeget fizeti ki, amennyiben a szolgáltatási igény bejelentésekor a biztosított élet- ben van, feltéve, hogy a műtet a Magyar Biztosítók Szövetsége Orvosi Bizottságának 2005. január 1-jén érvényes 0-tol 4-ig terjedő osztályozása szerint a 3-tól 4-ig terjedő osztályokba tartozik.
83.3. Abban az esetben, ha egy műtét több szervet vagy testrészt érint, a műtéti beavatkozás egy biztosítási eseménynek minősül.
83.4. A jelen feltételekhez tartozó teljes körű műtéti lista a biztosító ügyfélszolgálati tevékenységet is folytató irodáiban, valamint a biztosító honlapján (xxx.xxxxx.xx) tekinthető meg, melyet kérésre a biztosító írásban is a szerződő rendelkezésére bocsát. Amennyiben az elvégzett beavatkozás a műtéti listán nem található meg, úgy a műtét besorolását a bizto- sító orvosa állapítja meg. Amennyiben a Magyar Biz- tosítók Szövetsége Orvosi Bizottsága a műtétek osz- tályozását megváltoztatja, a Biztosítónak jogában áll az új osztályozást figyelembe venni.
84. Kiemelt kockázatú betegségek szolgáltatás:
84.1. A biztosítási esemény az alábbiakban felsorolt és a
84.2–84.5. pontban részletesen definiált, a kockázat-
viselés tartama alatt diagnosztizált, a kockázatviselés kezdetéhez képest előzmény nélküli súlyos és várat- lan betegségek bekövetkezése:
− szívizomelhalás (szívinfarktus),
− rosszindulatú daganatos betegség,
− agyi érkatasztrófa,
− krónikus veseelégtelenség.
Jelen feltételek alkalmazásában a 86. pontban felso- rolt betegségek definíciói a következők:
84.2. A SZÍVIZOMELHALÁS: (szívinfarktus) a szívizomzat bizo- nyos részének elhalása, melynek oka az elhalt terület vérellátásának hirtelen kialakuló elégtelensége.
– Xxxxx feltételek szempontjából csak azok a kóros ál- lapotok tekinthetõk szívizomelhalásnak, ahol a sé- rült terület kiterjedése olyan mértékű, amely a szo- kásos EKG regisztrációs technikákkal is észlelhető kóros Q-hullám kialakulását okozza.
84.3. Rosszindulatú daganatos betegség: a szövettani atí- pia jeleit mutató sejtek (rosszindulatú sejtek) kontrol- lálatlan szaporodása, melynek során a rosszindulatú sejtek a szövethatárokat áttörve terjeszkednek (invá- zió), és fennáll a rosszindulatú sejtek távoli szervek- ben való megtelepedésének, szaporodásának és a szerv inváziójának lehetősége (metasztázis). Jelen fel- tételek szerint a rosszindulatú betegségek csoport- jába a vérképzõ szövetek rosszindulatú daganatai (le- ukémiák), a retikuloendoteliális és nyirokrendszerből kiinduló daganatok (limfómák), a rosszindulatú plaz- masejt-rendellenességek (plazmasejtes mieloma) is beletartoznak.
– Xxxxx feltételek szempontjából nem minősülnek biztosítási eseménynek:
a) a rákelőző (precarcinóma) állapotok,
b) a környezetet el nem árasztó (in situ) daganatok,
c) a bőrrákok, kivéve a festékes anyajegyek rosszin- dulatú daganatait (melanoma malignum),
d) a HIV pozitív diagnózis mellett fellépő bármely da- ganat.
84.4. Agyi érkatasztrófa: az a koponyán belüli érben kiala- kuló kóros állapot (érfal-szakadás, teljes vagy részle- ges érelzáródás trombózis vagy embólia következté- ben), melynek folytán a központi idegrendszernek az ér által ellátott területei elhalása, infarktusa és mara- dandó szervi, idegrendszeri károsodása (úgynevezett góctünet) alakul ki, azaz a károsodást jelző fizikális tünetek az érkatasztrófa fellépését követő 60 nap után is egyértelműen kimutathatók.
– Az érkatasztrófa tényét, a maradandó neurológiai deficit tényét és a kettő közötti okozati összefüg- gés tényét a biztosító orvosa vagy az általa kijelölt konziliárius állapítja meg.
84.5. Krónikus veseelégtelenség: mindkét vese működésé- nek visszafordíthatatlan csökkenése, amennyiben ez a csökkenés olyan mértékű, hogy az állapot művese- kezelés vagy veseátültetés nélkül az élettel nem ösz- szeegyeztethető, és a biztosított a dialízis kezdetétől számított legalább 60 napig dialízis-kezelésre szorul.
84.6. A biztosítási esemény bekövetkeztének időpontja a biztosítottnál fellépő egyes betegségek esetén a kö- vetkező:
a) szívinfarktus esetén a betegség bekövetkezésé- nek a kezelőorvos által megállapított időpontja,
b) rosszindulatú daganatos betegség esetén a be- tegség legkorábbi diagnosztizálásának időpontja,
c) agyi érkatasztrófa esetén az érkatasztrófa bekö-
vetkezésének időpontja, feltéve, hogy a mara- dandó szervi idegrendszeri károsodást jelző fiziká- lis tünetek a betegség fellépését követő 60 nap után is egyértelműen kimutathatók,
d) krónikus veseelégtelenség esetén a dialízis-keze- lés első napja, feltéve, hogy a biztosított a dialízis kezdetétől számított legalább 60 napig ténylege- sen dialízis-kezelésre szorult.
84.7. Kiemelt kockázatú betegségek bekövetkezése ese- tén a szerződésben meghatározott biztosítási összeg kerül kifizetésre.
84.8. A szolgáltatás kifizetésének feltétele, hogy a biztosí- tott a biztosítási esemény bekövetkezését követő be- jelentésekor életben legyen.
84.9. A biztosító a 84.2–84.5. pontok alatt meghatározott négy betegségcsoport valamelyikébe tartozó kiemelt kockázatú betegség esetében csak akkor nyújt szol- gáltatást, ha ugyanabba a csoportba tartozó kiemelt kockázatú betegségre az adott biztosított esetében még nem történt kifizetés.
EGYÉB SZOLGÁLTATÁSOK
85. SZŰRŐVIZSGÁLAT SZOLGÁLTATÁS: a Biztosított a jelen biztosí- tásra vonatkozó kockázatviselés tartama alatt az EESZ-en keresztül évente egyszer jogosult igénybe venni a rá vo- natkozó szolgáltatási csomagban szereplő, 51.1., illetve
51.2. pont szerinti szolgáltatást.
Amennyiben a biztosított az adott biztosítási időszakban a szűrővizsgálatot nem veszi igénybe, a jogosultság nem vi- hető át a következő biztosítási időszakra.
86. FOGÁSZATI SZŰRÉS ÉS FOGTISZTÍTÁS SZOLGÁLTATÁS: a Biztosított a jelen biztosításra vonatkozó kockázatviselés tartama alatt az EESZ-en keresztül évente egyszer jogosult igénybe venni a rá vonatkozó szolgáltatási csomagban szereplő, 64., illetve 65. pont szerinti szolgáltatást.
87. TERMÉSZETGYÓGYÁSZATI TANÁCSADÁS SZOLGÁLTATÁS: a biztosí- tott a rá vonatkozó kockázatviselés tartama alatt, orvosi vizsgálat után, a szakorvos javaslatára az EESZ-en ke- resztül korlátlanul igénybe veheti a 61. pont szerinti szol- gáltatást, melyet az EESZ e-mail-en keresztül nyújt.
88. SZÍV- ÉS ÉRRENDSZERI KOCKÁZATBECSLÉS SZOLGÁLTATÁS: a bizto- sított a rá vonatkozó kockázatviselés tartama alatt az EESZ- en keresztül korlátlanul igénybe veheti a 62. pont szerinti szolgáltatást.
89. DIÉTÁS SZAKTANÁCSADÁS SZOLGÁLTATÁS: a biztosított a rá vo- natkozó kockázatviselés tartama alatt az EESZ-en keresztül korlátlanul igénybe veheti a 63. pont szerinti szolgáltatást.
90. Házivizit szolgáltatás: a 70. pont alapján igénybe vett
66. pont szerinti szolgáltatás, amennyiben azt a biztosítási kötvény záradéka tartalmazza.
91. Terhesgondozás szolgáltatás: a 70. pont alapján igénybe vett 67. pont szerinti szolgáltatás, amennyiben azt a bizto- sítási kötvény záradéka tartalmazza.
A BIZTOSÍTÁSI DÍJ A BIZTOSÍTÁS DÍJA
92. A biztosító a biztosítási szerződésben szereplő kötelezettsé-
gek teljesítését a biztosítási díj ellenében vállalja.
93. A biztosítási díj meghatározása a szerződés tartalmának
– így többek között a csoportra jellemző veszélyességnek, a biztosítottak létszámának, a biztosítási eseményeknek, a szolgáltatás időbeli jellegének, az egyes biztosítottak korá- nak, foglalkozásának és egészségi állapotának, a biztosítási
összegeknek, a díjfizetés gyakoriságának – megfelelően történik.
A BIZTOSÍTÁSI DÍJ FIZETÉSE
94. A biztosítási szerződés kezdetére vonatkozóan a biztosító meghatározza a kezdeti biztosított létszámra számított KEZ- DETI, az első biztosítási időszakra vonatkozó biztosítási díjat, mely mindaddig érvényes marad, amíg azt az elszá- molás szabályai szerint (101–106. pont) módosítani nem kell.
95. A biztosítás FOLYAMATOS (rendszeres) díjfizetésű.
96. A folyamatos díjfizetésű szerződés első biztosítási idő- szakra vonatkozó díját, az ajánlattételkor kell megfizetni. A biztosító az első díjat, illetve az egyszeri díjat kamat- mentes díjelőlegként kezeli. Amennyiben a szerződés lét- rejön, a biztosító a díjelőleget – a biztosítás kötvény sze- rinti kezdeti naptól érvényesen – a biztosítási díjba beszá- mítja, az ajánlat elutasítása esetén pedig visszautalja a szerződőnek.
97. A folyamatos díjfizetésű biztosítás folytatólagos díjai éves díjak, amelyek a biztosítási időszakok első napján előre esedékesek.
98. A biztosító – pótdíj ellenében – hozzájárulhat az éves díj részletekben történő fizetéséhez. A pótdíj mértéke – többek között – a díjfizetés gyakoriságától és módjától függ, és a tartamon belül változhat. Részletfizetés esetén a díjak a megfelelő részletfizetési időszak első napján, előre esedékesek.
99. A díjfizetés gyakoriságát a szerződő a biztosítási évfordu- lókon megváltoztathatja, amennyiben erre irányuló kéré- sét a biztosítási évforduló előtti 45. napig írásban jelzi a biztosítónak, és a biztosító ahhoz hozzájárul.
100. Biztosítási esemény bekövetkezése esetén a biztosító a kö- vetkező biztosítási évfordulóig járó díj megfizetését köve- telheti.
A FELEK KÖZÖTTI ELSZÁMOLÁS, ADATKÖZLÉS, VÁLTOZÁSJELENTÉS
101. A felek közötti elszámolás, adatközlés és változás jelentés részletes szabályait, az írásbeliségre vonatkozó szabályo- kat, és a felek közötti egyéb egyezségeket a SZERZŐDŐ NYI- LATKOZATA tartalmazza.
102. A szerződő az adott időszak alatt bekövetkezett – a biztosí- tottakat érintő – változásokat a biztosító által rendelkezésére bocsátott változásjelentő lapon vagy egyéb, az együttmű- ködési megállapodásban rögzített (elektronikus) formában havonta, de legalább a biztosítottak körében történt bármely változást követő 5 munkanapon belül közli.
103. Ha a biztosítotti létszám megváltozása miatt valamely biz- tosítási időszakra vonatkozóan a megállapított díj legalább 10%-os mértékben módosul, úgy a szerződő vagy a bizto- sító kérheti az eltérésből fakadó díjkülönbözet soron kívüli elszámolását.
A felek az eltérés más százalékos mértékében is megálla- podhatnak.
104. Valamely biztosítási időszakra vonatkozó díj végleges elszá- molása:
104.1. A szerződő köteles a biztosítási időszak végét követő 30 napon belül havi részletezettségű adatközlőt kül- deni a biztosítónak. Az ADATKÖZLŐ tartalmát a szer- ződő felek a kockázatvállalás függvényében – az együttműködési megállapodás részeként – rögzítik.
104.2. A biztosító köteles az adatközlő beérkezésétől számí- tott 30 napon belül a megelőző időszakról készített végleges elszámolást a szerződőnek megküldeni.
105. Határozatlan tartamú biztosítás esetén a következő bizto- sítási időszakra vonatkozó díj előzetes megállapítása:
105.1. A biztosító a következő biztosítási időszak kezdetét legalább 30 nappal megelőzően a szerződő által addig közölt adatok, információk alapján megállapítja a következő biztosítási időszakra vonatkozó előzetes biztosítási díjat, és erről tájékoztatja a szerződőt.
105.2. A szerződő és a biztosító a lezáruló biztosítási időszak vége előtt véglegesítik a következő biztosítási idő- szakra vonatkozó biztosítási kockázatokat, szolgál- tatásokat és a biztosítotti csoportokat.
105.3. A biztosító az éppen lezárult biztosítási időszakról ké- szített végleges elszámolás megküldésével (104.2. pont) egyidejűleg – az addigi információk alapján – megküldi a szerződő részére a következő biztosítási időszakra vonatkozó, pontosított előzetes biztosí- tási díjat.
106. A biztosítási időszakra vonatkozó végleges elszámolás megküldését (104.2. pont) követő 15 napon belül – figye- lemmel az esetleges következő biztosítási időszakra vonat- kozó pontosított előzetes biztosítási díjra is – a szerződő felek az alábbiak szerint számolnak el egymással:
− ha a szerződőnek követelése van a biztosítóval szemben, és az nem haladja meg a következő díj(részlet) összegét, úgy a biztosító azt előre fizetett díjként kezeli;
− ha a szerződő követelése meghaladja a következő díj(részlet) összegét, úgy a biztosító a különbözetet 15 napon belül a szerződőnek átutalja;
− ha az elszámolás szerint a biztosítónak követelése van a szerződővel szemben, úgy a szerződő az elszámolás kéz- hez vételétől számított 15 napon belül a követelés össze- gét köteles a biztosítónak átutalni.
107. Amennyiben a szerződő a biztosítás folytatólagos díját az esedékességkor nem egyenlíti ki, és a díjfizetési halasztás- ban írásban sem állapodott meg a biztosítóval, a biztosító
– a következményekre történő figyelmeztetés mellett – a szerződő felet a felszólítás elküldésétől számított harminc napos póthatáridő tűzésével a teljesítésre írásban felhívja. A póthatáridő eredménytelen elteltével a szerződés az ese- dékesség napjára visszamenő hatállyal megszűnik, kivéve, ha a biztosító a díjkövetelést késedelem nélkül bírósági úton érvényesíti.
DÍJMÓDOSÍTÁS, ÉRTÉKKÖVETÉS
108. A biztosító a biztosítási időszak kezdetével jogosult a bizto- sítás díját a nyújtott szolgáltatások piaci árainak változása, továbbá a biztosítási események kockázatközösségen mért gyakorisága miatti felülvizsgálatára, és biztosításmatemati- kai alapon új díjtétel megállapítására.
109. Amennyiben a biztosítás kockázati viszonyai megváltoznak
– így többek között az átlagosan várható élettartam, a szolgáltatások igénybevételi gyakorisága vagy értéke –, akkor az egyes biztosítási időszakok kezdetével a biztosító- nak jogában áll a biztosítási díjat megfelelően módosítani. A díj módosításáról a biztosító a biztosítási időszakot meg- előző 45. napig értesítést küld a szerződőnek. Amennyiben a szerződő 30 napon belül írásban elutasítja a díjnak a koc- kázati viszonyok megváltozásából fakadó módosítását, il- letve nem az ennek megfelelően emelt díjat fizeti meg, a biztosító jogosult a szolgáltatásokat megfelelően csökken- teni, illetve módosítani vagy a szerződést felmondani
110. A szerződőnek jogában áll az emelést a módosított díj ér- vénybe lépését megelőző 30. napig írásban visszautasíta- nia. Amennyiben a szerződő visszautasítja a díjmódosítást,
úgy a biztosítási szerződés a módosított biztosítási díj ér- vénybe lépését megelőző napon megszűnik.
MARADÉKJOGOK
111. A jelen biztosítási feltételek alapján létrejött biztosítási szer- ződésben nincsenek a díjfizetés elmaradása, illetőleg a szerződésnek a biztosítási összeg kifizetése nélküli megszű- nése esetében fennmaradó maradékjogok (visszavásárlás, díjmentesítés), biztosítási kötvénykölcsön nem igényel- hető, és többlethozam-megosztásra nem kerül sor.
A BIZTOSÍTÁSI SZOLGÁLTATÁS TELJESÍTÉSE A BIZTOSÍTÁSI ESEMÉNY BEJELENTÉSE
112. A szerződőnek (2. pont) vagy a jogosultnak (4. pont) a biz-
tosítási eseményt a bekövetkeztétől számított 8 napon belül írásban be kell jelentenie a biztosítónak, a szüksé- ges felvilágosításokat meg kell adnia, és lehetővé kell ten- nie a bejelentés és felvilágosítások tartalmának ellenőrzé- sét.
A SZOLGÁLTATÁS TELJESÍTÉSÉNEK FELTÉTELEI
113. A biztosító a szolgáltatásokat a jogalap fennállása esetén, az igény elbírálásához szükséges összes irat beérkezésétől számított 15 napon belül teljesíti.
114. A biztosító a szolgáltatási igény, vagy az annak teljesítésé- hez szükséges iratok késedelmes benyújtása miatt elhú- zódó kifizetéseket kamatmentesen teljesíti.
115. A biztosító a szerződésben vállalt szolgáltatásokat a biztosí- tási esemény bekövetkezésekor érvényes szerződési feltéte- leknek megfelelően, a szolgáltatásra vonatkozóan rendel- kezésére álló legutolsó adatközlés tartalma szerint nyújtja. Az érintett biztosítottra vonatkozó kockázatviselés ellenőrzéséhez a biztosító bekéri a szerződő féltől a szüksé- ges adatokat, és kérheti a biztosítotti állomány adatainak visszamenőleges ellenőrzési lehetőségét is.
116.A biztosítási esemény bekövetkezésének napjától számí- tott 1 év elteltével a biztosításból eredő igények elévülnek.
117. A biztosító szolgáltatási kötelezettsége nem áll be, ameny- nyiben vis maior kizárja vagy korlátozza a teljesítést.
A TELJESÍTÉSHEZ SZÜKSÉGES DOKUMENTUMOK
118. A biztosítási szolgáltatások igénybevételéhez a szolgálta- tásra jogosultnak az alábbi iratokat kell bemutatnia, il- letve átadnia:
118.1. a szerződő igazolását a biztosított csoporttagságáról (többek között: munkaviszonyáról, foglalkoztatásá- ról, tagsági viszonyáról) és az érintett csoport létszá- máról a biztosítási esemény bekövetkeztekor;
118.2. az egészségügyi ellátás, a gyógyulási időszak orvosi dokumentációját, a kórházi zárójelentést;
118.3. baleseti eredet esetén a baleseti sérülést és annak kö- vetkezményeit dokumentáló orvosi és egyéb igazolá- sokat, jegyzőkönyveket;
118.4. elhalálozás esetén halotti anyakönyvi kivonatot és a halál okát igazoló orvosi vagy hatósági bizonyítványt;
118.5. hatósági eljárás esetén a nyomozást lezáró (vagy a nyomozás megtagadásáról szóló) határozatot;
118.6. a biztosítási esemény, a biztosítási összeg és a jogo- sultság (kedvezményezettség) megállapításához szük- séges egyéb okiratokat;
118.7. a biztosító kérésére a díjfizetés igazolását.
119. Szükség esetén a biztosító egyéb igazolásokat is bekérhet, és jogában áll a bejelentések és felvilágosítások tartalmá-
nak ellenőrzése, beleértve a biztosított személyes vizsgála- tának esetleges elrendelését is.
120. A biztosítási esemény igazolásával és érvényesítésével (pél- dául külföldre történő átutalás, dokumentumok fordítása) kapcsolatos költségeket annak kell viselnie, aki az igényt érvényesíteni kívánja.
121. A biztosító a biztosítási esemény bekövetkezése esetén azon okiratok bemutatását kérheti, amelyek alkalmasak a biztosítási esemény bizonyítására. A biztosító a szolgálta- tása teljesítésének esedékességét csak olyan okirat bemuta- tásától teheti függővé, amely a biztosítási esemény bekö- vetkezésének igazolásához, illetve a teljesítendő szolgálta- tás mértékének meghatározásához szükséges. A biztosítási esemény bekövetkezését a szerződőnek, biztosítottnak, kedvezményezettnek bizonyítani szükséges. A biztosítási esemény bekövetkezése esetén annak bizonyítására alkal- masak azon okiratok, hatósági, bírósági határozatok, jegy- zőkönyvek, tárgyi bizonyítékok, amelyek a biztosítási ese- mény jogalapját, valamint annak összegszerűségét bizo- nyítják. A felsoroltakon kívül a szerződőnek, biztosítottnak, kedvezményezettnek joga van a biztosítási esemény igazo- lására – a bizonyítás általános szabályai szerint – annak ér- dekében, hogy követelését érvényesíthesse.
122. Abban az esetben, ha a biztosító által kért dokumentumo- kat felhívás ellenére sem, vagy hiányosan nyújtják be, a biztosító a szolgáltatási igényt a rendelkezésre álló doku- mentumok alapján bírálja el, illetve a szolgáltatási igényt elutasíthatja.
A BIZTOSÍTÓ FELÜLBÍRÁLATI JOGAI
123. A biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához saját orvos- szakértőt vehet igénybe. A biztosító orvos-szakértőjének joga van a biztosítási események vonatkozásában – egye- bek mellett – felülbírálni:
123.1. a kórházi fekvőbeteg gyógykezelés (47. pont) szüksé- gességét és indokolt időtartamát,
123.2. a maradandó egészségkárosodás (60. pont) tényét és mértékét.
124. A biztosító orvos-szakértőjének megállapításai függetle- nek minden más orvosi, vagy társadalombiztosítási szerv vagy testület, valamint más orvos-szakértők megállapítása- itól, és az igény elbírálásánál a biztosító a saját orvos-szak- értőjének véleményét veszi alapul.
A BIZTOSÍTÓ MENTESÜLÉSE, KIZÁRÁSOK A BIZTOSÍTÓ MENTESÜLÉSE
125. A közlésre, illetőleg a változás bejelentésére irányuló kö-
telezettség megsértése esetében a Biztosító kötelezett- sége nem áll be, kivéve, ha bizonyítják, hogy az elhallgatott vagy be nem jelentett körülmény nem hatott közre a bizto- sítási esemény bekövetkeztében, illetőleg – életbiztosítási és betegségbiztosítási szolgáltatás esetében – ha a Biztosítottra vonatkozó kockázatviselés kezdetétől 5 év már eltelt.
Ha a szerződés több vagyontárgyra vagy személyre vonat- kozik, és a közlési vagy változásbejelentési kötelezettség megsértése ezek közül csak egyesekkel összefüggésben merül fel, a biztosító a közlésre vagy a változás bejelentés- ére irányuló kötelezettség megsértésére a többi vagyon- tárgy vagy személy esetén nem hivatkozhat.
A közlésre és változás bejelentésére irányuló kötelezettség egyaránt terheli a szerződő felet és a biztosítottat; egyikük sem hivatkozhat olyan körülményre, amelyet bármelyikük elmulasztott a biztosítóval közölni, noha arról tudnia kel- lett, és a közlésre vagy bejelentésre köteles lett volna.
126. A biztosító szolgáltatási kötelezettsége nem áll be, ameny- nyiben a biztosítási eseményt a megadott határidőn belül (112. pont) nem jelentik be, és emiatt lényeges kö- rülmények kideríthetetlenné válnak.
127. A szerződés a biztosítási összeg kifizetése és egyéb esetle- ges szolgáltatás teljesítése nélkül szűnik meg, ha a beteg- séget, balesetet, illetve egészségkárosodást a biztosított, a szerződő vagy a kedvezményezett, szándékos vagy súlyo- san gondatlan magatartása idézte elő.
127.1. SÚLYOSAN GONDATLANUL okozottnak minősül a biz- tosítási esemény, különösen, ha az a fent felsorolt személyek
a) szándékosan elkövetett bűncselekményével
b) súlyosan ittas (2,5 ezrelékes véralkohol szintet elérő) állapotával
c) bódító, kábító vagy más hasonló hatást kiváltó szerek fogyasztása miatti állapotával, vagy toxikus anyagok szedése miatti függőségével
d) érvényes jogosítvány nélküli vagy alkoholos álla- potban történő gépjárművezetésével
közvetlen összefüggésben következett be.
128. A biztosító mentesülése esetén a szerződőt a biztosítási díjból semmilyen visszatérítés nem illeti meg.
KIZÁRÁSOK
129. A biztosító kizárja kockázatviselési köréből azon esemé- nyeket, amelyek közvetlenül vagy közvetve összefüggés- ben állnak:
129.1. HIV fertőzéssel, továbbá a szexuális úton átvihető be- tegségekkel (STD);
129.2. radioaktív magenergia vagy ionizáló sugárzás hatásá- val (kivéve a terápiás célú orvosi kezelést);
129.3. öröklött és veleszületett rendellenességgel;
129.4. geriátriai, hospice, pszichológiai, pszichoterápiás és pszichiátriai kezelésekkel;
129.5. bennalvásos alvásvizsgálattal (somnographia, poly- somnographia);
129.6. művesekezeléssel, krónikus betegségek rehabilitáció- jával, gondozásával (különösen: gyógytorna, fiziko- terápia, fürdőkúra), kezelésével (ide értve a dagana- tos betegek rendszeres onkológiai kezelését), kivéve a krónikus betegségek kórismézését, a kezelésük első beállítását, az akut szakaszainak akut ellátását, a be- tegség kezelése részeként elrendelt gyógyszerek fel- írását.;
129.7. nem baleseti vagy nem betegségi ok miatti plasztikai műtéttel vagy esztétikai kezeléssel;
129.8. a kockázatviselés kezdete előtt megkezdett gyógyke- zeléssel;
129.9. a kockázatviselés kezdete előtt bekövetkezett bár- mely fizikai vagy mentális (idegi vagy elmebeli) be- tegséggel vagy állapottal, amellyel összefüggésben a Biztosítottat kezelték vagy kezelését javasolták;
129.10. olyan szubjektív panaszokra épülő betegségek, ame- lyek objektív orvosi módszerekkel nem igazolhatók, továbbá a migrén, a gerinc egyes degeneratív beteg- ségei /különösen a polidiszkopátia/ és azok közvetett és közvetlen következményei;
129.11. a nem megváltoztatásával;
129.12. a mesterséges megtermékenyítés valamennyi formá- jával (például in-vitro-fertilizációval illetve inszeminá- cióval), a művi terhesség-megszakítással, (kivéve az anya egészségének megőrzése, életének megmen- tése érdekében végrehajtott terhesség-megszakítá- sok eseteit, illetve a magzat olyan várható rendelle-
nességei miatti beavatkozásokat, melyek orvosi szempontból indokolják a terhesség megszakítását),
129.13. fogászati kezelésekkel, fogbeültetésekkel és az azok- kal okozati összefüggésben álló beavatkozásokkal és következményekkel, amennyiben azok nem baleseti következmények kiküszöbölését szolgálják,
129.14. gyógykezelés vagy gyógyászati beavatkozás miatt bekövetkező egészségkárosodásokkal (kivéve, ha a kezelés, illetve beavatkozás igénybevételére a szerző- dés kockázatviselési körébe tartozó biztosítási ese- ménnyel kapcsolatosan volt szükség);
129.15. a versenyszerű sportolás, edzés közben bekövetke- zett eseményekkel;
129.16. a biztosított öngyilkosságával vagy annak kísérleté- vel, valamint öncsonkításával összefüggésben bekö- vetkezett eseményekkel;
129.17. különösen kockázatos hobbi, sporttevékenység, ext- rém sport (többek között barlangászat, búvárkodás, szikla-, fal- és hegymászás, bungee jumping), vala- mint a motoros meghajtású szárazföldi-, vízi-, illetve motoros vagy motor nélküli légi járművek használa- tával járó, és egyéb rendkívüli felkészültséget és tu- dást feltételező sportágak űzése közben bekövetke- zett eseményekkel;
129.18. repüléshez kapcsolódó eseményekkel (többek között ejtőernyős ugrással, sárkányrepüléssel), kivéve az utasként, pilótaként, személyzetként való részvételt a szervezett légi utasforgalomban;
129.19. háborús, polgárháborús eseményekkel, terrorcselek- ményekkel, felkeléssel, lázadással, zavargással, tünte- téssel;
129.20. alkohol, drog vagy kábítószer illetve szenvedélybe- tegség miatti egészségügyi ellátással vagy szolgálta- tással, és elvonókúrákkal;
129.21. orvosi illetve egészségügyi végzettséggel és műkö- dési engedéllyel nem rendelkező személy által folyta- tott kezeléssel.
129.22. az alábbi fertőző betegségekkel: TBC, tetanusz, ve- szettség, poliovírusok, kanyaró, mumpsz, rubeola, hepatitis B, C vírusfertőzés, diftéria, pertussis, trópusi betegségek (többek között malária, sárgaláz, kolera, Dengue-láz), SARS, ember vagy állat által terjesztett bakteriális vagy vírusfertőzés, mely ellen a betegség diagnosztizálását megelőző 30. napon még nem rendelkeztek Magyarországon hatékony védőoltás- sal, antibiotikummal vagy más gyógyszerrel;
129.23. a szaruhártyán végzett látásjavító korrekciós műté- tekkel;
129.24. a biztosított szülésével, császármetszésével és terhes- ségével kapcsolatos eseményekkel (ide nem értve a terhesség-megállapítást), kivéve a terhesgondozási szolgáltatást, amennyiben a biztosítási szerződés zá- radéka azt tartalmazza;
129.25. a szerv- és szövetátültetés körébe tartozó egészség- ügyi szolgáltatásokkal;
129.26. a protézisek, mesterséges és korrekciós segédeszkö- zök beültetéseivel;
129.27. reumatológiai kezelések, kivéve, ha az akut állapot- rosszabbodás megszűntetésére irányulnak;
129.28. a járóbeteg-ellátás keretében beadott védőoltás vak- cinájának beszerzése és költségtérítése;
129.29. nem-konvencionális eljárások, alternatív gyógyászat, akupunktúra, természetgyógyászati kezelés, ide nem értve a természetgyógyászati tanácsadást;
129.30. a biztosított elme- vagy tudatzavarával okozati össze- függésben bekövetkező eseményeket;
129.31. szilárd, folyékony, légnemű anyagok szándékos be- vétele miatti mérgezéseket, sérüléseket; ideértve a drogok, kábítószerek által okozottakat is;
129.32. a biztosított fegyveres szolgálat teljesítése közben, il- letve a biztosított fegyverviselésének vagy fegyver- használatának során, azzal összefüggésben bekövet- kezett eseményeket.
130. A biztosító a balesetek, illetve a baleseti eredetű esemé- nyek köréből kizárja:
130.1. a megemelés összes formáját;
130.2. a porckorong sérüléseket, a rándulásokat, a ficamo- kat, zúzódásokat, horzsolásokat, húzódásokat, to- vábbá a nem baleseti eredetű vérzéseket.
VEGYES RENDELKEZÉSEK
AZ ADATOK NYILVÁNTARTÁSA
131. A jelen szerződéssel kapcsolatos adatokat a Biztosító az ügyfél hozzájárulása és a biztosítókról és a biztosítási tevé- kenységről szóló 2003. évi LX. törvény (a továbbiakban: Bit.) 154.§-a és 155.§-a alapján kezeli.
A biztosító jogosult a biztosítási szerződéssel, létrejöttével, nyilvántartásával és szolgáltatásával összefüggően tudomá- sára jutott személyes, egészségi és üzleti adatok – törvényi előírásoknak megfelelő – teljes körű kezelésére. A biztosító köteles a tudomására jutott adatokat biztosítási titokként kezelni, és e titkot időbeli korlátozás nélkül megtartani.
Az UNIQA Biztosító Zrt. részéről adatfeldolgozóként az UNIQA Software Service GmbH (A-0000 Xxxx, Xxxxxx Xxxxx Xxxxxxx 00.), a DRESCHER Magyarországi Direct Ma- iling Kft., az általa felkért orvosszakértő, továbbá a számára a biztosítási szerződéssel kapcsolatban mindenkor kiszerve- zett tevékenységet végző személyek, megbízottak járhatnak el. Az adatokat e személyek ismerhetik meg a vonatkozó jogszabályi feltételek szerint. Az ügyfél adatai kezeléséről az adatkezelőnél tájékoztatást kérhet, kérheti adatai helyesbí- tését, a kötelező adatkezelés kivételével adatai törlését, zá- rolását, törvényben meghatározott esetekben tiltakozhat adatai kezelése ellen, továbbá jogainak megsértése esetén az adatkezelő ellen bírósághoz fordulhat.
132. A biztosítási titok minden olyan – minősítetett adatot nem tartalmazó –, a biztosító, a viszontbiztosító, a biztosí- tásközvetítő, a biztosítási szaktanácsadó rendelkezésére álló adat, amely a biztosító, a viszontbiztosító, a biztosítás- közvetítő, a biztosítási szaktanácsadó egyes ügyfeleinek (ideértve a károsultat is) személyi körülményeire, vagyoni helyzetére, illetve gazdálkodására vagy a biztosítóval, il- letve a viszontbiztosítóval kötött szerződéseire vonatkozik. A biztosító az általa kezelt adatokat – jogszabály eltérő ren- delkezése hiányában – a biztosítási jogviszony fennállásá- nak idején, valamint azon időtartam alatt kezelheti, amed- dig a biztosítási jogviszonnyal kapcsolatban igény érvénye- síthető. A biztosító köteles törölni minden olyan, ügyfelei- vel, volt ügyfeleivel vagy létre nem jött szerződéssel kap- csolatos adatot, amelynek kezelése esetében az adatkeze- lési cél megszűnt, vagy amelynek kezeléséhez az érintett hozzájárulása nem áll rendelkezésre, illetve amelynek keze- léséhez nincs törvényi jogalap.
133. Az ügyfelek adatait a biztosító a biztosítási titok megsér- tése nélkül – a törvényben meghatározott esetekben – az alábbi szervekhez továbbíthatja: a feladatkörében el- járó Felügyelethez, nyomozóhatósághoz és ügyészség- hez, bírósághoz, a nyomozóhatóság, az ügyészség és bí-
róság által kirendelt szakértőhöz, bírósági végrehajtóhoz, hagyatéki ügyben eljáró közjegyzőhöz, a hagyatéki ügyben eljáró közjegyző által kirendelt szakértőhöz, adó- hatósághoz, nemzetbiztonsági szolgálathoz, Gazdasági Versenyhivatalhoz, gyámhatósághoz, egészségügyi ható- sághoz, titkosszolgálati eszközök alkalmazására, titkos in- formáció gyűjtésére felhatalmazott szervhez, viszontbiz- tosítóhoz, együttbiztosításban részt vállaló biztosítóhoz, állomány-átruházáskor az átvevő biztosítóhoz, fióktelep esetében a harmadik országbeli biztosítóhoz, biztosítás- közvetítőhöz, szaktanácsadóhoz, a biztosító által kiszer- vezett tevékenységet végző partnerhez, alapvető jogok biztosához, Nemzeti Adatvédelmi és Információszabad- ság Hatósághoz, a pénzmosás megelőzéséről és megaka- dályozásáról szóló törvényben meghatározott feladatkö- rével összefüggésben eljáró magyar bűnüldöző szervhez vagy nemzetközi kötelezettségvállalás alapján külföldi bű- nüldöző szervhez. A biztosítási titok megtartásának köte- lezettsége alól kivételt képez az Európai Unió által elren- delt pénzügyi és vagyoni korlátozó intézkedések végre- hajtásáról szóló törvényben meghatározott bejelentési kötelezettség is.
Nem jelenti a biztosítási titok és az üzleti titok sérelmét a felügyeleti ellenőrzési eljárás során az összevont alapú fel- ügyelet esetében a csoportvizsgálati jelentésnek a pénz- ügyi csoport irányító tagja részére történő átadása.
A Bit. 165.§-ában meghatározott esetben és időtartamot követően az üzleti titkot tartalmazó irat levéltári kutatá- sok céljára felhasználható. Üzleti- és biztosítási titok meg- tartására vonatkozó kötelezettség alól kivételt képez to- vábbá a közérdekű adatok nyilvánosságára és a közérdek- ből nyilvános adatra vonatkozó törvényben meghatáro- zott adatszolgáltatási kötelezettség is.
134. A szerződésre vonatkozó ajánlat aláírásával a szerződő és a biztosítottak hozzájárulnak, hogy adataikat a biztosító har- madik országbeli (viszont)biztosítóhoz, vagy harmadik or- szágbeli adatfeldolgozó szervezethez (harmadik országbeli adatkezelőhöz) továbbíthassa, valamint, hogy a jelen szer- ződéshez kapcsolódóan egészségügyi kezelése szempont- jából szóba jövő intézményeknek továbbítsa.
135. A biztosító – a veszélyközösség érdekeinek a megóvása ér- dekében – a jogszabályokban foglalt vagy a szerződésben vállalt kötelezettségének teljesítése során a szolgáltatások jogszabályoknak és szerződésnek megfelelő teljesítése, a biztosítási szerződésekkel kapcsolatos visszaélések megaka- dályozása céljából megkereséssel fordulhat más biztosító- hoz, továbbá más biztosító jogszabályoknak megfelelő megkeresésére a kért adatokat a megkeresésben meghatá- rozott megfelelő határidőben, ennek hiányában a megke- resés kézhezvételétől számított tizenöt napon belül köteles átadni a megkereső biztosítónak. A megkeresés és annak teljesítése nem minősül a biztosítási titok megsértésének. A megkeresés illetve az adatátadás a Bit. 161/A.§-ban rög- zített adatokra vonatkozhat. A biztosító a megkeresés eredményeként tudomására jutott adatokat a jogszabály- ban meghatározott időpontig kezelheti. A megkereső biz- tosító a megkeresésről, az abban szereplő adatokról, to- vábbá a megkeresés teljesítéséről az ügyfelet a biztosítási időszak alatt legalább egyszer értesíti, továbbá az ügyfél kérelmére az információs önrendelkezési jogról és az infor- mációszabadságról szóló 2011.évi CXII. törvényben szabá- lyozott módon tájékoztatja.
EGYÉB RENDELKEZÉSEK
136. A tényleges egészségügyi ellátást a 44. pont szerinti egész- ségügyi szolgáltató nyújtja, illetve szervezi, melynek tevé-
kenységére az egészségügyi törvény rendelkezései vonat- koznak. Az orvosi és egészségügyi tevékenység hibás telje- sítéséből adódó károkért a szolgáltató, és nem a biztosító tartozik helytállni. A biztosító az egészségügyi szolgáltatók által nyújtott szolgáltatások minőségével, a szolgáltatás színvonalával és az elkövetett orvosszakmai hibákkal kap- csolatos panaszokat az ellátást végző szervezethez továb- bítja, és közreműködik abban, hogy az egészségügyi szol- gáltató a panaszt kivizsgálja, és a kivizsgálás eredményéről a panaszost tájékoztassa.
PANASZOK BEJELENTÉSE
137. A fogyasztó(ügyfél) az UNIQA Biztosító Zrt. tevékenységé- vel összefüggő panaszát szóban (személyesen, vagy telefo- non) és írásban (e-mailben) egyaránt előterjesztheti az alábbiak szerint:
Szóbeli panaszát előadhatja – a biztosító székhelyén, vala- mint a cégnyilvántartásban szereplő fióktelepein működő ügyfélszolgálati irodákban – ügyfélfogadási időben, sze- mélyesen (meghatalmazottja útján); vagy telefonon, az alábbi telefonszámokon [+36 (1/20/30/70) 544-5555].
Írásbeli panaszát eljuttathatja:
a) a biztosító központi ügyfélszolgálatára [1134 Budapest, Xxxxxx Xxxxxx xxx. 70–74.],
b) a biztosító – cégnyilvántartásban szereplő – fióktelepein működő ügyfélszolgálati irodákhoz;
c) az a) pont szerinti levelezési címünkre postai úton, vagy telefaxon a x00 (0) 0000-000 fax számra, valamint elek- tronikus levélben xxxxxxxxxxx@xxxxx.xx e-mail címre.
A panaszbeadványokon címzettként kérjük feltüntetni a Panaszmenedzsment Osztály megnevezést is! A panaszke- zelési eljárás részletes szabályairól [Panaszkezelési Szabály- zat] a xxx.xxxxx.xx honlapunkon nyújtunk tájékoztatást, valamint a szabályzat szövege megtalálható a biztosító cégnyilvántartásban szereplő fióktelepein működő ügyfél- szolgálati irodáiban is.
Amennyiben a panaszban megfogalmazott igény a biztosí- tási szerződés létrejöttével, érvényességével, joghatásaival (pl. kártérítés összege, vagy annak elutasítása) és megszű- nésével kapcsolatosan került a biztosító által elutasításra, úgy a fogyasztó(ügyfél):
a) a Pénzügyi Békéltető Testületnél (továbbiakban: PBT) [H-1525 Budapest BKKP Pf.: 172,
telefon: x00 0 0000-000, e-mail: xxx@xxx.xx], vagy
b) az ügy eldöntésére hatáskörrel és illetékességgel rendel- kező bíróságnál
élhet jogorvoslattal.
Amennyiben a biztosító által elutasított panaszban az ügyfél a Magyar Nemzeti Bankról (a továbbiakban: MNB) szóló 2013. évi CXXXIX. törvény (MNBtv.) fogyasztóvé- delmi rendelkezéseinek megsértését sérelmezi, úgy az MNB [1534 Budapest BKKP Pf. 777, telefon: x00 0 0000-000, e-mail cím: xxxxxxxxxxxxxxx@xxx.xx] fogyasztóvédelmi el- járását kezdeményezheti.
A PBT és az MNB eljárás megindításának egyaránt felté- tele, hogy az ügyfél a(z) − MNBtv.-ben leírtak szerint – ha- tósági jogorvoslat kezdeményezését megelőzően, a bizto- sítónál közvetlenül megkísérelje a vitás ügy rendezését és az is, hogy a mindenkor hatályos jogszabályok szerint is fogyasztónak minősüljön!
138. A Biztosító Felügyeleti szerve: a Magyar Nemzeti Bank székhelye: 1054 Xxxxxxxx, Xxxxxxxxx xxx 0-0.; telephelye: 1013 Budapest, Krisztina krt. 39.
(1535 Budapest, 114. Pf. 777).
1. számú
Függelék
A MediQa Group betegségbiztosítás feltételeihez
A MediQa Group betegségbiztosítás szolgáltatási csomagjai
(Az egyes szolgáltatásokról további információk a MediQa Group betegségbiztosítás feltételeiben találhatók.)
Bázis | Standard | Optimum | Prémium | Prémium plusz | |
Call Center (ellátás-szervezés) + UNIQA Med forródrót1 | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ |
Szûrôvizsgálat (évente) | Alap | Alap | Emelt | Emelt | Emelt |
Éves fogászati ellenôrzés, fogtisztítás és kedvezmények | Éves fogászati ellenôrzés +15% kedvezmény2 | Éves fogászati ellenôrzés +15% kedvezmény3 | Éves fogászati ellenôr- zés és fogtisztítás + 15% kedvezmény4 | Éves fogászati ellenôr- zés és fogtisztítás + 15% kedvezmény4 | Éves fogászati ellenôr- zés és fogtisztítás + 20% kedvezmény5 |
Primer járóbeteg-ellátás | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ |
Kiszélesített járóbeteg-ellátás | – | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ |
Alap-labor és alap-diagnosztikai vizsgálatok | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ |
Kiszélesített laborvizsgálatok | – | – | ✓ | ✓ | ✓ |
Fejlett diagnosztika | – | – | ✓ | ✓ | ✓ |
Ambuláns mûtétek | – | – | ✓ | ✓ | ✓ |
Egynapos sebészet | – | – | Éves limit6: 300 ezer Ft | Éves limit6: 300 ezer Ft | Éves limit6: 300 ezer Ft |
Kiemelt fekvôbeteg-ellátás | – | – | – | – | Éves limit6: 3,5 millió Ft, maximum 60 nap |
Csonttörés | 10 ezer Ft | 10 ezer Ft | 10 ezer Ft | 10 ezer Ft | 10 ezer Ft |
50%-os baleseti maradandó egészségkárosodás esetén egyösszegû térítés és rehabilitációs támogatás | – | – | 1 millió Ft egyösszegû térítés + azonos értékû rehabilitációs támogatás | 3 millió Ft egyösszegû térítés + azonos értékû rehabilitációs támogatás | 3 millió Ft egyösszegû térítés + azonos értékû rehabilitációs támogatás |
Kiemelt kockázatú betegségek (4) | 200 ezer Ft | 300 ezer Ft | 400 ezer Ft | 500 ezer Ft | 500 ezer Ft |
Kórházi napi térítés (bármely okú) | – | – | – | 15 ezer Ft | – |
Mûtéti térítés (súlyos, azaz 3-4-es mûtét után) | – | – | – | 300 ezer Ft | 300 ezer Ft |
Szív és érrendszeri kockázatbecslés, diétás és természetgyógyászati tanácsadás | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ |
20% kedvezmény a Medicover Egészségközpontjaiban és Egészség Pontjain a biztosítással nem fedezett szolgáltatásokra | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ |
1 Az UNIQA Med forródrót telefonos tájékoztató szolgáltatása NEM helyettesíti a beteg személyes orvosi vizsgálatát, és így utóbbi elmaradása esetén az ebből fakadó bármely következményért, illetve kárért az UNIQA Biztosító Zrt. Semmilyen felelősséget nem vállal.
2 Éves fogászati ellenőrzés a Biztosítottnak és 15%-os kedvezmény a Biztosítottnak és családtagjainak az implantátumok és más felhasznált anya- gok költségéből a Medicover Dentalnál.
3 Éves fogászati ellenőrzés a Biztosítottnak és 15%-os kedvezmény a Biztosítottnak és családtagjainak a fogászati ellátások költségéből a Medico- ver Dentalnál.
4 Éves fogászati ellenőrzés és fogtisztítás a Biztosítottnak és 15%-os kedvezmény a Biztosítottnak és családtagjainak a fogászati ellátások költsé- géből a Medicover Dentalnál.
5 Éves fogászati ellenőrzés és fogtisztítás a Biztosítottnak és 20%-os kedvezmény a Biztosítottnak és családtagjainak a fogászati ellátások költsé- géből a Medicover Dentalnál.
6 Éves limit: a biztosító egyes szolgáltatások esetén az éves igénybevételek számát korlátozhatja és/vagy éves limitösszegeket alkalmazhat, ame- lyek mértékét a biztosítási szerződési feltételek szerint módosíthatja.
Családtagnak tekinthető: házastárs, élettárs, gyerek és házastárs/élettárs gyereke (gyerek, aki 24 évesnél nem idősebb), ha Biztosított személlyel egy lakcímre vannak bejelentve.
Érvényes: 2014. március 15-től visszavonásig.
2. számú
Függelék
A MediQa Group betegségbiztosítás feltételeihez
A MediQa Group betegségbiztosítási szerzôdéshez tartozó teljes körû mûtéti lista a biztosító ügyfél- szolgálati tevékenységet is folytató irodáiban, valamint a biztosító honlapján tekinthetô meg, melyet
– kérésre – a biztosító írásban is a szerzôdô rendelkezésére bocsát.
A biztosító által térített mûtétek csoportba sorolásának kivonatos tájékoztatója
3-4. CSOPORT
1. Koponyaüregi daganat vagy cysta eltávolítása
2. Üvegtest csere
3. Műtét a közép-, illetve a belsőfülben
4. Gége egy részének eltávolítása
5. Hangréstágító műtét külső feltárásból
6. Nyaki nyirokcsomók kiterjesztett eltávolítása
7. Nyaki csigolya műtéte
8. Gerinctörés csontdarab kiemelése a gerinccsatornából
9. Gerinc belső rögzítése
10. Felső tüdőlebeny eltávolítása
11. Tüdőátültetés
12. Szívátültetés
13. Billentyűplasztika aortabillentyűn
14. A jobb koszorúér áthidaló műtéte (bypass műtét)
15. Koszorúér-szűkület műtéti tágítása
16. Pitvari sérülés ellátása
17. Hasnyálmirigy-átültetés
18. Veseátültetés
19. Vastagbél teljes eltávolítása
20. Műanyag háló beépítése hasfali sérv műtétjéhez
21. Érpótlás a medencei- és combverőér között
22. Könyökprotézis
23. Csuklóprotézis
24. TEP, teljes csípőprotézis
25. Teljes térdprotézis beültetés
3. számú
Függelék
A MediQa Group betegségbiztosítás feltételeihez
Jelen Függelék a MediQa Group betegségbiztosítás keretein belül igénybe vehető néhány diagnosztikai vizsgálat és egynapos sebészeti beavatkozás átlagos költségeit tartalmazza tájékoztató jelleggel.
Felhívjuk a figyelmét, hogy az alábbi táblázatban szereplő költségek az egyes konkrét vizsgálatok esetén változhatnak.
Fejlett diagnosztikai vizsgálatok | |
MRI (gerinc, kontrasztos) | 58 300 Ft |
MRI (hasi, kontrasztos) | 48 000 Ft |
MRI (váll, natív) | 22 500 Ft |
MRI (gerinc, natív) | 15 000 Ft |
PET CT | 250 000 Ft |
CT (mellkasi) | 40 000 Ft |
CT (hasi) | 31 490 Ft |
CT (koponya) | 22 500 Ft |
CT (nyaki gerinc) | 17 500 Ft |
ENG | 50 000 Ft |
EEG | 13 515 Ft |
EMG | 9 750 Ft |
Csont-scintigráfia | 53 000 Ft |
Scintigráfia (terheléses szívizom) | 40 900 Ft |
Scintigráfia (vese, tüdő, csont, pajzsmirigy) | 12 500 Ft |
Vese biopszia | 36 300 Ft |
Angiográfia | 20 000 Ft |
Colonoscopia | 29 000 Ft |
Gastroscopia | 20 000 Ft |
Rectoscopia | 15 000 Ft |
Centrális csontsűrűség-vizsgálat | 18 500 Ft |
Aspirációs citológia | 10 000 Ft |
Spirometria | 3 000 Ft |
1 napos sebészeti beavatkozások | |
Kisebb 1 napos sebészeti beavatkozás | 125 000 Ft |
Szürkehályog műtét | 242 000 Ft |
Mandulaműtét | 142 000 Ft |
Visszér-tágulat kezelése | 165 300 Ft |
Laparoszkópos epekő-eltávolítás | 250 000 Ft |
Lágyéksérv-műtét | 146 200 Ft |
A jelen árlista csak egy kivonat, a teljes árlistáról kérjen tájékoztatást az UNIQA Med forródróton keresztül: x00 0 000-0000.
Érvényes: 2014. március 15-től visszavonásig
UNIQA Biztosító Zrt.
1134 Budapest, Xxxxxx X. xxx. 70–74.
Tel.: x00 0 0000-000, x00 00 0000-000, x00 00 0000-000, x00 00 0000-000
E-mail: xxxx@xxxxx.xx · Internet: xxx.xxxxx.xx
H 8876/ 2014. 12./ 354