Változásbejelentő lap
Változásbejelentő lap
Biztosítási szerződés díjmentes leszállításához
Szerződő neve: | Kötvényszám: |
Születési dátuma: | Telefonszám: |
Címe: | |
A fenti kötvényszámú biztosítási szerződés szerződője, kérem – az alábbi időponttól – a biztosítási szerződésem díjmentes leszállítását. Tudomásul ve- szem, hogy a kiegészítő biztosítások a díjmentesítést követően érvényüket vesztik.
év | hó | 1 | naptól |
Kelt: | ||
Szerződő aláírása: | Biztosított aláírása: | Átvette: |
SIG 4640
SIGNAL IDUNA Biztosító Zrt. Telefon: 00 0 000 0000 • Fax: 00 0 000 0000