KÉRELEM Gyógyszertámogatás megállapítására

KÉRELEM Gyógyszertámogatás megállapítására

Személyi adatok: Kérelmező: Név: ______________________________ Születési név:________________________ Szül.helye:___________________________ Szül.ideje: _____év___________hó___nap TAJ száma: _________________________ Anyja neve: _________________________ Állampolgársága:_____________________ Lakhelye: ___________________________ ___________________________________ Tartózkodási helye: ___________________ ___________________________________ Telefonszáma:________________________ E-mail cím :________________________ Családi állapota: ______________________ Jövedelem:_________________________Ft

Házastárs / élettárs: ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ _____ év___________________hó___nap ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ __________________________________ Ft

2. Nyilatkozom^, hogy érvényes közgyógyellátással nem rendelkezem, és közgyógyellátásra nem vagyok jogosult. 

3. A közeli hozzátartozókra és jövedelmükre vonatkozó adatok*

A kérelmező családi körülménye:

 egyedülálló /hajadon, nőtlen, özvegy, elvált vagy házastársától külön él, kivéve,

ha élettársa van/

 házastársával/élettársával él együtt

 egyedülélő /aki egy személyes háztartásban él/háztartás: az egy lakásban együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező személyek közössége/

4. A kérelmező családjában élő közeli hozzátartozók adatai

A kérelmező családjában élő közeli hozzátartozók száma: ......... fő.

Ebben táblázatban kell feltüntetni, ha

– a húszévesnél fiatalabb gyermek nem jár oktatási intézménybe, de önálló keresettel még nem rendelkezik, a huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytat, a huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytat,

– életkortól függetlenül a gyermek tartós betegségének vagy fogyatékosságának fennállását, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzőn is fennállt.

Közeli hozzátartozó neve (születési neve) Családi kapcsolat megnevezése Születési helye, év, hónap, nap TAJ szám

5. Jövedelmi adatok

A kérelmező, valamint a családban élő közeli hozzátartozóinak a havi jövedelme forintban:

A jövedelem típusa

Kérelmező

A családban élő közeli hozzátartozók

1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó

2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó

3. Táppénz, gyermekgondozási támogatások

4. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások

5. Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások

6. Egyéb jövedelem

7. Összes jövedelem

6. Kérem, hogy a részemre megállapított támogatást: *

 postai úton: lakóhelyemre / tartózkodási helyemre

 fizetési számlára szíveskedjenek utalni:

Pénzintézet neve:_________________________________________________

Számlaszáma: ^***___________________________________________________

A gyógyszertámogatás folyósítása igény szerint postai úton vagy folyószámlára havonta történik.

7. Nyilatkozom, hogy életvitelszerűen

lakóhelyemen / tartózkodási helyemen élek.^**

8. Kijelentem. hogy a családomban élő közeli hozzátartozóként feltüntetett személyek életvitelszerűen az enyémmel megegyező lakcímen élnek.

9. Kijelentem, hogy az ellátásra való jogosultság feltételeit érintő lényeges tények, körülmények megváltozásáról 15 napon belül értesítem az ellátást megállapító szervet.

10. A kérelemhez mellékelni kell a jövedelemnyilatkozat 1-6. pontjaiban feltüntetett jövedelmek valódiságának igazolására szolgáló iratokat. ^***

11. A gyógyszertámogatás kizárólag a közgyógyellátásra kiadható vényköteles gyógyszerekre vonatkozóan állapítható meg.

12. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Adataim statisztikai célú felhasználásához, kezeléséhez az igazgatási eljárásban történő felhasználásához hozzájárulok.

Budapest, _____év ____________hó ____nap

___________________________

kérelmező aláírása

^* A megfelelő részt „X” jellel lássa el!

^**Megfelelő rész aláhúzandó

^*** Másolat készítésére a kérelem leadásának helyén, az ügyfélszolgálati irodákban is van lehetőség.

Mellékletek:

• kérelmező és családtagjainak lakcímét igazoló hatósági bizonyítvány másolata

• jövedelemigazolás (kérelmet megelőző havi nettó igazolás)

• bankszámlakivonat másolat,

• a Nyugdíjfolyósító Igazgatóság által kiadott igazolást,

• amennyiben munkahellyel nem rendelkezik, úgy a Munkaügyi Központ igazolása az együttműködésről,

• Gyermekek részére bármilyen jogcímen folyósított ellátásról szóló igazolás (pl: családi pótlék, árvaellátás, gyermektartásdíj),

• a közgyógyellátásra kiadható legalább hat hónapon keresztül rendszeres szedendő gyógyszerszükségletről a kezelőorvos által kiállított igazolása

• kezelőorvos által kiállított igazolása alapján kiállított gyógyszerenkénti költségekről szóló gyógyszerköltségéről gyógyszertári igazolás,

• az iskolalátogatási igazolást a tanulói jogviszonyról.

IGAZOLÁS
gyógyszertámogatáshoz

(A háziorvos, vagy szakorvos állítja ki!)

A kérelmező személyre vonatkozó adatok:

Név:_______________________________________________________________________

Születési név:________________________________________________________________

Születési hely:_________________idő:______év_______________hónap_____________nap

Anyja születési neve:__________________________________________________________

Társadalombiztosítási Azonosító Jele (TAJ szám):___________________________________

Lakóhely:__________________________________________________________________

Tartózkodási hely:____________________________________________________________

háziorvos, szakorvos tölti ki		gyógyszertár tölti ki	háziorvos, szakorvos tölti ki			gyógyszertár tölti ki
gyógyszer neve (legalább hat hónapon keresztül havi rendszeresen szedendő gyógyszerek)	havi adag	Ft		gyógyszer neve (legalább hat hónapon keresztül rendszeresen szedendő gyógyszerek)	havi adag	Ft

Budapest, 20_____ év ________________ hó _______nap

PH.

____________________

orvos aláírása

Igazolom, hogy nevezett közgyógyellátásra kiadható legalább hat hónapon keresztül rendszeresen szedendő gyógyszerekre vonatkozó havi rendszeres gyógyszerköltsége az orvosi javaslatban szereplők szerint ______________________ Ft.

Ezt az igazolást nevezett kérelmére gyógyszertámogatás jogosultságának elbírálásához adtam ki.

Budapest, 20___ év _____________ hó________nap

PH.

____________________

gyógyszertár aláírása

VAGYONNYILATKOZAT

I. A kérelmező személyes adatai

Neve: ............................................................................................................................................

Születési neve: ..............................................................................................................................

Anyja neve: .................................................................................................................................

Születési xxxx, xx, xx, nap: ...........................................................................................................

Lakóhely: .....................................................................................................................................

Tartózkodási hely: .......................................................................................................................

Társadalombiztosítási Azonosító Jele: .........................................................................................

Állampolgársága: ………………………………………………………………………………..

II. A kérelmező és a vele együtt élő közeli hozzátartozójának vagyona

A. Ingatlanok

1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ................. város/község ................... út/utca.................... hsz. alapterülete: ........... m², tulajdoni hányad: ..........................., a szerzés ideje: ................ év

Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft

Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó)

2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ....................... város/község .................................. út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m², tulajdoni hányad: ...................., a szerzés ideje: ................ év

Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft

3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.): ............................ címe: ........................... város/község........................... út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m², tulajdoni hányad: ................, a szerzés ideje: ................ év

Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft

4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése: .......................... címe: ................................... város/község .............................. út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m², tulajdoni hányad: ...................., a szerzés ideje: ................ év

Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft

II. Egyéb vagyontárgyak

Gépjármű: 'a) személygépkocsi: .................................... típus .................. rendszám a szerzés ideje: ............

Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft b) tehergépjármű, autóbusz: ................................. típus .................. rendszám a szerzés ideje:..............................

Becsült forgalmi érték:** .................. Ft

III. Nyilatkozatok

1.) Felelősségem tudatában kijelentem [a megfelelő aláhúzandó, és a b) pont szerinti esetben kitöltendő], hogy

a) pénzforgalmi számlával nem rendelkezem, vagy

b) az alábbi pénzforgalmi számlával rendelkezem (valamennyi megjelölendő):

Pénzforgalmi szolgáltató neve:     …………………………………………………………….

pénzforgalmi számla száma:   ……………………………………………………………

pénzforgalmi számlán kezelt összeg:   ………………………………………………………..

2.) Felelősségem tudatában kijelentem [a megfelelő aláhúzandó, és a b) pont szerinti esetben kitöltendő], hogy a velem együtt élő közeli hozzátartozóm

a) pénzforgalmi számlával nem rendelkezik, vagy

b) az alábbi pénzforgalmi számlával rendelkezik (valamennyi megjelölendő):

Pénzforgalmi szolgáltató neve:     ……………………………………………………………

pénzforgalmi számla száma:     ………………………………………………………………

pénzforgalmi számlán kezelt összeg: ………………………………………………………..

3.    Tudomásul veszem, hogy az ellátásra való jogosultság feltételeinek megállapítása érdekében a hatóság a fentiekben megjelölt pénzforgalmi szolgáltató felé megkereséssel élhet a pénzforgalmi számlán kezelt összeg tekintetében.

4.    Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.

Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.

Kelt: .......... év .............................. hó ............ nap

...............................................

aláírás

Megjegyzés: Ha a kérelmező vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyar Köztársaság területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni.

* Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni.

** Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni.

Kitöltési útmutató

Vagyon (az Szt. 4. § (1) bekezdés b) pontja szerint):

ha e törvény másként nem rendelkezik, az a hasznosítható ingatlan, jármű, továbbá vagyoni értékű jog, amelynek

a) külön-külön számított forgalmi értéke, illetőleg összege a szociális vetítési alap összegének a harmincszorosát (855.000,-Ft), vagy

b) együttes forgalmi értéke a szociális vetítési alap összegének a nyolcvanszorosát (2.280.000,-Ft)

meghaladja, azzal, hogy a szociális rászorultságtól függő pénzbeli és természetbeni ellátások jogosultsági feltételeinek vizsgálatánál nem minősül vagyonnak az az ingatlan, amelyben az érintett személy életvitelszerűen lakik, az a vagyoni értékű jog, amely az általa lakott ingatlanon áll fenn, továbbá a mozgáskorlátozottságra tekintettel fenntartott gépjármű.

Jövedelem típusai:

1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási viszonyból származó jövedelem: különösen a munkaviszonyban, közalkalmazotti, közszolgálati jogviszonyban, bírósági, ügyészségi, igazságügyi szolgálati jogviszonyban, honvédség, rendvédelmi szervek, a NAV, polgári nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos és szerződéses szolgálati jogviszonyában folytatott munkavégzésre irányuló tevékenységből, továbbá szövetkezet tagjaként folytatott - személyes közreműködést igénylő - tevékenységből származó jövedelem.

2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem: itt kell feltüntetni a jogdíjat, továbbá a bérbeadó, a választott könyvvizsgáló tevékenységéből származó jövedelmet, a gazdasági társaság magánszemély tagja által külön szerződés szerint teljesített mellékszolgáltatást.

3. Táppénz, gyermekgondozási támogatások: táppénz, terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj, gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás, családi pótlék, gyermektartásdíj.

4. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások: öregségi, rokkantsági, baleseti rokkantsági nyugdíj, özvegyi és szülői nyugdíj, árvaellátás és baleseti hozzátartozói nyugellátások; rendszeres szociális járadék, átmeneti járadék, bányász dolgozók egészségkárosodási járadéka, rokkantsági járadék, rehabilitációs járadék, politikai rehabilitációs ellátások, házastársi pótlék, házastárs után járó jövedelempótlék.

5. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások: különösen az időskorúak járadéka, a rendszeres szociális segély, a foglalkoztatást helyettesítő támogatás, az ápolási díj, az adósságcsökkentési támogatás; munkanélküli járadék, álláskeresési járadék, álláskeresési segély, képzési támogatásként folyósított keresetpótló juttatás.

6. Egyéb jövedelem: például az ösztöndíj, szakképzéssel összefüggő pénzbeli juttatások, nevelőszülői díj, szociális gondozói díj, végkielégítés és állampapírból származó jövedelem, ingatlan és ingó tárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem, életjáradékból, föld és más ingatlan bérbeadásából származó jövedelem, illetve minden olyan jövedelem, amely az előző sorokban nem került feltüntetésre. A jövedelemről a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát a kérelemhez mellékelni szükséges.

Nem minősül jövedelemnek, így a jövedelembe sem kell beszámítani a rendkívüli települési támogatás, a lakásfenntartási támogatást, az adósságcsökkentési támogatást, valamint a lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadások viseléséhez, a gyógyszerkiadások viseléséhez és a lakhatási kiadásokhoz kapcsolódó hátralékot felhalmozó személyek részére nyújtott települési támogatás, a rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény keretében nyújtott pénzbeli támogatást, a kiegészítő gyermekvédelmi támogatás melletti pótlékot, a nevelőszülők számára fizetett nevelési díjat és külön ellátmányt, az anyasági támogatást, a tizenharmadik havi nyugdíjat, a szépkorúak jubileumi juttatását, a súlyos mozgáskorlátozott személyek pénzbeli közlekedési kedvezményeit, a vakok személyi járadékát és a fogyatékossági támogatást, a fogadó szervezet által az önkéntesnek külön törvény alapján biztosított juttatást, az alkalmi munkavállalói könyvvel történő munkavégzés, az egyszerűsített foglalkoztatás, valamint az adórendszeren kívüli keresettel járó háztartási munka havi ellenértékét, a házi segítségnyújtás keretében társadalmi gondozásért kapott tiszteletdíjat, az energiafelhasználáshoz nyújtott támogatást. A jövedelemszámításnál figyelmen kívül kell hagyni a közfoglalkoztatásból származó havi jövedelemnek az öregségi nyugdíj legkisebb összegét meghaladó részét.